Anda di halaman 1dari 22

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Miopia adalah suatu keadaan mata dimana sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga, oleh mata dalam keadaan istirahat, di biaskan didepan retina, sehingga pada retina didapatkan lingkaran difuse dan bayangan kabur. Pasien dengan miopia akan menyatakan lebih jelas bila melihat dekat, sedangkan kabur bila melihat jauh atau rabun jauh. Derajat miopia dapat dikategorikan, yaitu : 1. Miopia ringan (0,25 3,00D) 2. Miopia sedang (3,00 6,00D) 3. Miopia berat / tinggi (>6,00D)

Epidemiologi Miopia memiliki insiden 2,1% di Amerika Serikat dan peringkat ke tujuh yang menyebabkan kebutaan, serta tampak memiliki predileksi tinggi pada keturunan Cina, Yahudi, dan Jepang. Angka kejadiannya lebih sering 2 kali lipat pada perempuan dibanding laki-laki. Keturunan kulit hitam biasanya bebas dari kelainan ini. Menurut National Eye Institute Study, miopia merupakan penyebab kelima tersering yang mengganggu penglihatan dan merupakan penyebab kutujuh yang tersering kebutaan di Amerika Serikat, sedangkan di Inggris merupakan penyebab kebutaan tersering .

Etiologi Miopia tinggi dapat diturunkan, baik secara autosomal dominan maupun autosomal resesif. Penurunan secara sex linked sangat jarang terjadi, biasanya terjadi pada miopia yang berhubungan dengan penyakit mata lain atau penyakit sistemik. Pada ras oriental, kebanyakan miopia tinggi diturunkan secara autosomal resesif.
1

Patogenesis Terjadinya elongasi sumbu yang berlebihan pada miopia patologi masih belum diketahui. Sama halnya terhadap hubungan antara elongasi dan komplikasi penyakit ini, seperti degenerasi chorioretina, ablasio retina dan glaucoma. Columbre dan rekannya,menjelaskan tentang penilaian perkembangan mata anak ayam yang di dalam pertumbuhan normalnya, tekanan intraokular meluas ke rongga mata dimana sklera berfungsi sebagai penahannya. Jika kekuatan yang berlawanan ini merupakan penentu pertumbuhan okular post natal pada mata manusia, dan tidak ada bukti yang menentangnya maka dapat pula disimpulkan dua mekanisme patogenesis terhadap elongasi berlebihan pada miopia, yaitu: 1. Menurut tahanan sklera mesadermal Abnormalitas mesodermal sklera secara kualitas maupun kuantitas dapat mengakibatkan elongasi sumbu mata. Percobaan Columbre dapat membuktikan hal ini, dimana pembuangan sebahagian masenkhim sklera dari perkembangan ayam menyebabkan ektasia daerah ini, karena perubahan tekanan dinding okular. Dalam keadaan normal sklera posterior merupakan jaringan terakhir yang berkembang. Keterlambatan pertumbuhan strategis ini menyebabkan kongenital ektasia pada area ini. Sklera normal terdiri dari pita luas padat dari bundle serat kolagen, hal ini terintegrasi baik, terjalin bebas, ukuran bervariasi tergantung pada lokasinya. Bundle serat terkecil terlihat menuju sklera bagian dalam dan pada zona ora equatorial. Bidang sklera anterior merupakan area crosectional yang kurang dapat diperluas perunitnya dari pada bidang lain. Pada test bidang ini ditekan sampai 7,5 g/mm2. Tekanan intraokular equivalen 100 mmHg, pada batas terendah dari stress ekstensi pada sklera posterior ditemukan 4 x dari pada bidang anterior dan equator. Pada batas lebih tinggi sklera posterior kirakira 2 x lebih diperluas. Perbedaan tekanan diantara bidang sklera normal tampak berhubungan dengan hilangnya luasnya bundle serat sudut jala yang terlihat pada sklera posterior. Struktur serat kolagen abnormal terlihat pada kulit pasien dengan Ehlers-Danlos yang merupakan penyakit kalogen sistematik yang berhubungan dengan miopia.

2. Ektodermal Mesodermal Vogt awalnya memperluasnya konsep bahwa miopia adalah hasil ketidak harmonisan pertumbuhan jaringan mata dimana pertumbuhan retina yang berlebihan dengan bersamaan ketinggian perkembangan baik koroid maupun sklera menghasilkan peregangan pasif jaringan. Meski alasan Vogt pada umumnya tidak dapat diterima, telah diteliti ulang dalam hubungannya dengan miopia bahwa pertumbuhan koroid dan pembentukan sklera dibawah pengaruh epitel pigmen retina. Pandangan baru ini menyatakan bahwa epitel pigmen abnormal menginduksi pembentukan koroid dan sklera subnormal. Hal ini yang mungkin menimbulkan defek ektodermal mesodermal umum pada segmen posterior terutama zona oraequatorial atau satu yang terlokalisir pada daerah tertentu dari pole posterior mata, dimana dapat dilihat pada miopia patologik (tipe stafiloma posterior). 3. Meningkatnya suatu kekuatan yang luas tekanan intraokular basal Contoh klasik miopia sekunder terhadap peningkatan tekanan basal terlihat pada glaucoma juvenil dimana bahwa peningkatan tekanan berperan besar pada peningkatan pemanjangan sumbu bola mata. 4. Susunan peningkatan tekanan Secara anatomis dan fisiologis sklera memberikan berbagai respon terhadap induksi deformasi. Secara konstan sklera mengalami perubahan pada stress. Kedipan kelopak mata yang sederhana dapat meningkatkan tekanan intraokular 10 mmHg, sama juga seperti konvergensi kuat dan pandangan ke lateral. Pada valsava manuver dapat meningkatkan tekanan intraokular 60 mmHg. Juga pada penutupan paksa kelopak mata meningkat sampai 70 mmHg -110 mmHg. Gosokan paksa pada mata merupakan kebiasaan jelek yang sangat sering diantara mata miopia, sehingga dapat meningkatkan tekanan intraokular. Jenis-Jenis Miopia 1. Miopia Axial Dalam hal ini, terjadinya miopia akibat panjang sumbu bola mata (diameter Anteroposterior), dengan kelengkungan kornea dan lensa normal, refraktif power normal dan tipe mata ini lebih besar dari normal.
3

2. Miopia Kurvatura Dalam hal ini terjadinya miopia diakibatkan oleh perubahan dari kelengkungan kornea atau perubahan kelengkungan dari pada lensa seperti yang terjadi pada katarak intumesen dimana lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat, dimana ukuran bola mata normal. 3. Perubahan Index Refraksi Perubahan indeks refraksi atau miopia refraktif, bertambahnya indeks bias media penglihatan seperti yang terjadi pada penderita Diabetes Melitus sehingga pembiasan lebih kuat. 4. Perubahan Posisi Lensa Pergerakan lensa yang lebih ke anterior setelah operasi glaukoma berhubungan dengan terjadinya miopia.

Gejala Klinik Gejala umum miopia antara lain: Mata kabur bila melihat jauh Sering sakit kepala Menyipitkan mata bila melihat jauh (squinting / narrowing lids) Lebih menyukai pekerjaan yang membutuhkan penglihatan dekat dibanding pekerjaan yang memerlukan penglihatan jauh. Pada mata didapatkan: Kamera Okuli Anterior lebih dalam Pupil biasanya lebih besar Sklera tipis

Vitreus lebih cair Fundus tigroid Miopi crescent pada pemeriksaan funduskopi

Diagnosis Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada penderita miopia antara lain adalah : a. Penglihatan kabur atau mata berkedip ketika mata mencoba melihat suatu objek dengan jarak jauh (anak-anak sering tidak dapat membaca tulisan di papan tulis, tetapi dapat dengan mudah membaca tulisan dalam sebuah buku). b. Kelelahan mata c. Sakit kepala Pengujian atau test yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan mata secara umum atau standar pemeriksaan mata, terdiri dari : a. Uji ketajaman penglihatan pada kedua mata dari jarak jauh (Snellen) dan jarak dekat (Jaeger). b. Uji pembiasan, untuk menentukan benarnya resep dokter dalam pemakaian kaca mata. c. Uji penglihatan terhadap warna, uji ini untuk meembuktikan kemungkinan ada atau tidaknya kebutaan. d. Uji gerakan otot-otot mata e. Pemeriksaan celah dan bentuk tepat di retina f. Mengukur tekanan cairan di dalam mata g. Pemeriksaan retina

Gejala-gejala miopia juga terdiri dari gejala subjektif dan objektif 1) Gejala subjektif : a. Kabur bila melihat jauh b. Membaca atau melihat benda kecil harus dari jarak dekat
5

c. Mata cepat lelah bila membaca (karena konvergensi yang tidak sesuai dengan akomodasi) d. Astenovergens

2) Gejala objektif : Miopia simpleks a. Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relatif lebar. Biasanya ditemukan bola mata yang agak menonjol. b. Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal, atau dapat disertai kresen miopia (miopic cresent) yang ringan di sekitar papil saraf optik. Miopia patologik a. Gambaran pada segmen anterior serupa dengan miopia simpleks b. Gambaran yang ditemukan pada semen posterior berupa kelainan-kelainan pada : c. Badan kaca, dapat ditemukan kekeruhan berupa pendarahan atau degenerasi yang terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yang mengapung dalam badan kaca. Kadang-kadang ditemukan ablasio badan kaca yang dianggap belum jelas hubungannya dengan keadaan miopia. d. Papil saraf optik : terlihat pigmentasi peripapil, cresent miopia, papil terlihat labih pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Cresent miopia dapat ke seluruh lingkaran papil sehingga seluruh papil dikelilingi oleh daerah koroid yang atrofi dan pigmentasi yang tidak teratur. e. Makula berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukan perdarahan subretina pada daerah makula. f. Retina bagian perifer berupa degenerasi kista retina bagian perifer.

Terapi Koreksi terhadap miopia dapat dilakukan diantaranya dengan : a. Kacamata


6

Kacamata masih merupakan metode paling aman untuk memperbaiki refraksi. b. Lensa kontak Lensa kontak yang biasanya digunakan ada 2 jenis yaitu, lensa kontak keras yang terbuat dari bahan plastik polimetilmetacrilat (PMMA) dan lensa kontak lunak terbuat dari bermacam-macam plastik hidrogen. Lensa kontak keras secara spesifik diindikasikan untuk koreksi astigmatisma ireguler, sedangkan lensa kontak lunak digunakan untuk mengobati gangguan permukaan kornea. Salah satu indikasi penggunaan lensa kontak adalah untuk koreksi miopia tinggi, dimana lensa ini menghasilkan kualitas bayangan lebih baik dari kacamata. Namun komplikasi dari penggunaan lensa kontak dapat mengakibatkan iritasi kornea, pembentukan pembuluh darah kornea atau melengkungkan permukaan kornea. Oleh karena itu, harus dilakukan pemeriksaan berkala pada pemakai lensa kontak. c. Bedah keratoretraktif Bedah keratoretraktif mencakup serangkaian metode untuk mengubah kelengkungan permukaan anterior bola mata diantaranya adalah keratotomy radial, keratomileusis, keratofakia, epikeratofakia. d. Lensa intraoculer Penanaman lensa intraokuler merupakan metode pilihan untk koreksi kesalahan refraksi pada afakia. e. Ekstraksi lensa jernih Ekstraksi lensa bening telah banyak dicobakan oleh ahli bedah di dunia pada pasien dengan miopia berat karena resiko tindakan yang minimal.

Intervensi Pencegahan Miopi Kebanyakan anak-anak miopia hanya dengan miopia tingkat rendah hingga menengah, tapi beberapa akan tumbuh secara progresif menjadi miopia tinggi. Faktor resiko terjadinya hal

tersebut antara lain faktor etnik, refraksi orangtua, dan tingkat progresi miopia. Pada anak-anak tersebut, intervensi harus diperhitungkan. Pengontrolan miopia antara lain dengan: a. Zat Sikloplegik Berdasarkan laporan penelitian, pemberian harian atropin dan cyclopentolate mengurangi tingkat progresi miopia pada anak-anak. Meskipun demikian, hal ini tidak sebanding dengan ketidaknyamanan, toksisitas dan resiko yang berkaitan dengan sikloplegia kronis. Selain itu, penambahan lensa plus ukuran tinggi (contoh: 2,50 D) diperlukan untuk melihat dekat karena inaktivasi otot silier. Meskipun progresi melambat selama terapi, efek jangka panjang tidak lebih dari 1-2 D. b. Lensa plus untuk melihat dekat Efektivitas pemakaian lensa bifokus untuk mengontrol miopia pada anak-anak masih kontroversial, beberapa penelitian tidak menunjukkan reduksi progresi miopia yang bermakna namun ada juga penelitian yang menemukan bahwa pemakaian lensa bifokus dapat mengontrol miopia. Ukuran adisi dekat yang efektif masih diperdebatkan. c. Lensa Kontak Rigid Lensa kontak Rigid gas-permeable (RGP) dilaporkan efektif memperlambat tingkat progresi miopia pada anak-anak. Pengontrolan miopia diyakini disebabkan karena perataan kornea. Selama 3 tahun pemberian lensa kontak, ruang vitreus masih lanjut memanjang, hingga kontrol miopia dengan RGP tidak mengurangi resiko berkembangnya sekuele miopia segmen posterior. Bila pemakaian lensa kontak dihentikan muncul efek rebound seperti curamnya kembali korenea (resteepening of the cornea) Orthokeratology adalah fitting terprogram dengan sejumlah seri lensa kontak selama periode beberapa minggu hingga beberapa bulan, kegunaannya untuk meratakan kornea dan mengurangi miopia. Kebanyakan pengurangan ini terjadi dalam 4-6 bulan. Namun, perubahan kelainan refraksi menuju keadaan awal terjadi bila pasien berhenti memakai lensa kontak. Mekanisme pasti pemakaian RGP untuk tujuan ini masih belum jelas.

d. Bila membaca atau melakukan kerja jarak dekat secara intensif, istirahatlah tiap 30 menit. Selama istirahat, berdirilah dan memandang ke luar jendela. e. Bila membaca, pertahankan jarak baca yang cukup dari buku. f. Pencahayaan yang cukup untuk membaca. g. Batasi waktu bila menonton televisi dan video game. Duduk 5-6 kaki dari televisi. h. Jenis-jenis intervensi lain seperti pemakaian vitamin, bedah sklera, obat penurun tekanan bola mata, teknik relaksasi mata, akupunktur. Namun, efektivitasnya belum teruji dalam penelitian.

Komplikasi Komplikasi miopia adalah : a. Abalasio retina Resiko untuk terjadinya ablasio retina pada 0D (- 4,75) D sekitar 1/6662. Sedangkan pada (- 5)D (-9,75) D resiko meningkat menjadi 1/1335. Lebih dari (-10) D resiko ini menjadi 1/148. Dengan kata lain penambahan factor resiko pada miopia rendah tiga kali sedangkan miopia tinggi meningkat menjadi 300 kali. b. Vitreal Liquefaction dan Detachment Badan vitreus yang berada di antara lensa dan retina mengandung 98% air dan 2% serat kolagen yang seiring pertumbuhan usia akan mencair secara perlahan-lahan, namun proses ini akan meningkat pada penderita miopia tinggi. Hal ini berhubungan denga hilangnya struktur normal kolagen. Pada tahap awal, penderita akan melihat bayanganbayangan kecil (floaters). Pada keadaan lanjut, dapat terjadi kolaps badan viterus sehingga kehilangan kontak dengan retina. Keadaan ini nantinya akan beresiko untuk terlepasnya retina dan menyebabkan kerusakan retina. Vitreus detachment pada miopia tinggi terjadi karena luasnya volume yang harus diisi akibat memanjangnya bola mata. c. Miopic makulopati Dapat terjadi penipisan koroid dan retina serta hilangnya pembuluh darah kapiler pada mata yang berakibat atrofi sel-sel retina sehingga lapanagn pandang berkurang. Dapat juga terjadi perdarahan retina dan koroid yang bisa menyebabkan kurangnya lapangan
9

pandang. Miop vaskular koroid/degenerasi makular miopic juga merupakan konsekuensi dari degenerasi makular normal, dan ini disebabkan oleh pembuluh darah yang abnormal yang tumbuh di bawah sentral retina. d. Glaukoma Resiko terjadinya glaukoma pada mata normal adalah 1,2%, pada miopia sedang 4,2%, dan pada miopia tinggi 4,4%. Glaukoma pada miopia terjadi dikarenakan stress akomodasi dan konvergensi serta kelainan struktur jaringan ikat penyambung pada trabekula. e. Katarak Lensa pada miopia kehilangan transparansi. Dilaporkan bahwa pada orang dengan miopia onset katarak muncul lebih cepat.

Prognosis Diagnosis awal pada penderita miopia adalah sangat penting karena seorang anak yang sudah positif miopia tidak mungkin dapat melihat dengan baik dalam jarak jauh.

JURNAL

10

PERKEMBANGAN MIOPIA PADA ANAK DENGAN EKSOTROPIA INTERMITEN


NOHA S. EKDAWI, KEVIN J. NUSZ, NANCY N. DIEHL, AND BRIAN G. MOHNEY

TUJUAN: Untuk menggambarkan perubahan kelainan refraksi jangka panjang pada anak-anak yang didiagnosis eksotropia intermiten (IXT) dalam populasi tertentu.

DESAIN: Retrospektif, studi observasi berbasis populasi. METODE: Menggunakan sumber dari Rochester Epidemiology Project, catatan medis dari semua anak (<19 tahun) yang didiagnosis dengan IXT sebagai penduduk wilayah Olmsted, Minnesota, dari 1 Januari 1975 sampai 31 Desember 1994, ditinjau untuk setiap perubahan dalam kelainan refraksi dari waktu ke waktu.

HASIL: Dari seratus delapan puluh empat anak-anak yang didiagnosis IXT selama masa studi 20 tahun; 135 (73,4%) memiliki 2 atau lebih kelainan refraksi yang terpisah dengan rata-rata 10 tahun (kisaran, 1-27 tahun). Laju Kaplan-Meier dalam perkembangan miopia pada populasi ini adalah 7,4% pada usia 5 tahun, 46,5% pada usia 10 tahun, dan 91,1% pada usia 20 tahun. Terdapat 106 pasien dengan 2 atau lebih kelainan refraksi yang terpisah setidaknya 1 tahun pada usia 21 tahun, dimana yang menjalani operasi sebanyak 43 pasien dan 63 pasien yang diobservasi. Perkembangan tahunan adalah -0,26 dioptri (SD + 0.24) tanpa perbedaan yang signifikan antara kelompok yang diobservasi dan yang menjalani operasi (P = .59).

KESIMPULAN: Dalam studi berbasis populasi pada anak- anak dengan eksotropia intermiten ini, miopia terjadi pada lebih dari 90% pasien pada usia 20 tahun. Observasi atau koreksi bedah tidak mengubah hasil refraksi tersebut.

Eksotropia intermiten, ditandai dengan eksodeviasi intermiten yang didapat, terjadi pada kira-kira 1% dari anak yang sehat di Amerika Serikat1 dan mengingat dominasi mereka atas
11

esodeviasi dibanding populasi di Asia2 mungkin menjadi bentuk yang paling umum dari strabismus di seluruh dunia. Meskipun esotropia telah dihubungkan dengan hiperopia dan anisometropia,3-8 kelainan refraksi anak dengan strabismus divergen belum ketat dipelajari. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan hasil kelainan refraksi dalam kohort berbasis populasi pada anak yang didiagnosis dengan eksotropia intermiten selama periode 20 tahun.

METODE

Rekam medis dari semua pasien berusia kurang dari 19 tahun yang merupakan penduduk wilayah Olmsted, Minnesota, yang didiagnosis oleh dokter mata memiliki eksotropia intermiten antara 1 Januari 1975 sampai 31 Desember 1994 ditinjau secara retrospektif. Kasus yang potensial dari eksotropia diidentifikasi melalui sumber dari Rochester Epidemiology Project, catatan medis yang berhubungan dengan sistem yang dirancang untuk menangkap data pada setiap pertemuan pasien-dokter di wilayah Olmsted, Minnesota.9 Distribusi ras warga Olmsted pada tahun 1990 adalah 95,7% Kaukasia, 3,0% Asia Amerika, 0,7% Afrika Amerika, dan 0,3% baik untuk penduduk asli Amerika dan lainnya. Populasi dari wilayah ini (106.470 pada tahun 1990) relatif terisolasi dari daerah perkotaan lainnya, dan hampir semua perawatan medis yang diberikan kepada warga adalah dari Mayo Klinik, Olmsted Medical Group, dan rumah sakit sekitar mereka. Pasien tidak bertempat tinggal di daerah Olmsted pada saat diagnosis mereka dikeluarkan. Eksotropia intermiten didefinisikan dalam penelitian ini sebagai jarak eksodeviasi intermiten minimal 10 dioptri prisma (PD) tanpa didasari atau terkait gangguan neurologis, lumpuh, atau gangguan anatomi. Data dari catatan medis termasuk jenis kelamin, riwayat keluarga strabismus, berat lahir, usia gestasi saat lahir, usia saat dilaporkannya onset, dan temuan okular. Sudut deviasi terutama ditentukan oleh prisma dan tekhnik menutup mata bergantian baik untuk jarak jauh maupun dekat, meskipun beberapa pasien yang lebih muda diukur dengan Hirschberg atau teknik Krimsky yang dimodifikasi untuk jarak dekat. Refraksi awal dan selanjutnya ditentukan pada mayoritas pasien setelah pemberian siklopentolat 1% secara topikal pada pasien yang lebih muda
12

dan sesuai dengan manifestasi refraksi bagi pasien yang lebih tua. Semua refraksi dikonversi menjadi setara dengan sferis mereka. Karena tidak ada pasien yang memiliki lebih dari 1 dioptri dari anisometropia, kelainan refraksi pada mata kanan dan kiri dirataratakan. Miopia dalam penelitian ini adalah lebih dari atau sama dengan 0,50 dioptri. Tindak lanjut dilakukan dari tanggal pemeriksaan refraksi awal sampai pemeriksaan terakhir di mana kelainan refraksi tersebut tercatat sampai dengan 31 Agustus 2007. Data kontinu disajikan rata-rata dengan standar deviasi dan data kategorikal disajikan dengan jumlah dan persentase. Perkembangan kelainan refraksi ditentukan dengan mengukur perbedaan antara refraksi awal dan akhir dibagi dengan waktu keseluruhan masing - masing pasien untuk tindak lanjut sampai usia 21 tahun. Perbandingan antara kelompok untuk variabel kontinu diselesaikan dengan menggunakan Wilcoxon rank sum test dan untuk variabel kategorikal menggunakan Fisher exact test. Semua uji statistik memiliki 2-sisi, dan ambang signifikansi yang ditetapkan sebesar P= .05. Laju perkembangan miopia diperkirakan menggunakan metode Kaplan-Meier.10

HASIL

Seratus delapan puluh emat pasien telah didiagnosis dengan eksotropia intermiten selama periode 20 tahun. Seratus tiga puluh lima dari 184 (73,4%) memiliki 2 atau lebih pengukuran kelainan refraksi terpisah setidaknya 1 tahun, temuan klinis ditunjukkan pada Tabel 1. Terdapat 44 (33%) laki-laki dan 91 (67%) pasien wanita. Usia rata-rata saat diagnosis dalam 135 pasien tersebut adalah 5,6 tahun (kisaran, 0,9-14,9 tahun). Ambliopia terdapat pada 4 pasien (3%). Sudut awal deviasi rata - rata adalah 20 prisma dioptri (kisaran, 10 sampai 40 PD) dan 14 PD (kisaran, 0-45 PD) masing masing pada jarak jauh dan dekat.
TABLE 1.Histori dan Karakteristik Klinik dari 135 Anak dengan Eksotropia Intermiten dengan 2 atau Lebih Penilaian Kelainan Refraksi Karakteristik Penemuan Jumlah laki laki (%) / jumlah perempuan (%) 44 (33%) / 91 (67%) Usia rata rata saat didiagnosis (range) 5.6 (0.9 14.9) Jumlah yang disertai amblyopia (%) 4 (3%) 13

Rata rata deviasi horizontal awal pada jarak di prisma dioptri (range) Rata rata deviasi horizontal awal pada jarak dekat di prisma dioptric (range) Jumlah yang disertai dengan disfungsi obliquus inferior Jumlah yang disertai dengan deviasi vertical Jumlah yang disertai dengan koreksi minus berlebih Jumlah yang dilakukan koreksi bedah Rata rata lamanya tindak lanjut dalam tahun (range)

20 (10 40) 14 (0 45) 19 (14%) 3 (2.2%) 6 (4.4%) 54 (40%) 10.1 (1.0 27.1)

Kelainan refraksi awal dari 135 anak ditunjukkan pada Gambar 1, dengan nilai rata-rata +0,26 (kisaran, -7,75 +3,13) pada usia rata-rata 5,6 tahun. Delapan puluh empat pasien (62,2%) pada awalnya hiperopia pada usia rata-rata 5,0 tahun, 56 dari mereka (67%) memiliki kurang dari 1 dioptri hyperopia. Tiga puluh sembilan dari 135 pasien (28,9%) pada awalnya mengalami miopia pada usia rata-rata saat diagnosis 7,6 tahun. Sisanya 12 pasien (8,9%) yang plano pada usia rata-rata 5,2 tahun.

GAMBAR 1. Kelainan refraksi awal sesuai usia pada 135 anak dengan eksotropia intermiten.

Para pasien diikuti selama rata-rata 10,1 tahun (kisaran, 1,0-27,1 tahun). Kelainan refraksi akhir dari 135 anak yaitu miopia pada 95 anak (70%), hiperopia pada 34 anak (25%), dan plano pada 6 anak (4,4%), pada usia rata-rata 15,9 tahun. Tingkat Kaplan-Meier untuk perkembangan miopia pada populasi ini adalah 7,4% pada usia 5 tahun, 46,5% pada usia 10 tahun, dan 91,1% pada usia 20 tahun (Gambar 2). Dari 135 anak, 54 (40%) menjalani koreksi bedah untuk IXT. Tingkat Kaplan-Meier untuk perkembangan miopia pada kelompok operasi
14

dengan kelompok observasi ditunjukkan pada Gambar 3. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat perkembangan miopia antara kedua kelompok (P 0,16). Hanya 6 pasien diobati dengan koreksi minus berlebih, tetapi kelompok ini terlalu kecil untuk setiap analisis statistik.

GAMBAR 2. Kaplan-Meier untuk perkembangan miopia sesuai usia (dengan 95% CI) pada 135 anak dengan eksotropia intermiten.

15

GAMBAR 3. Kaplan-Meier untuk perkembangan miopia antara 154 pasien eksotropia intermiten yang dilakukan operasi dan 81 yang hanya diobservasi (P= .16).

Untuk menghitung perkembangan miopia tahunan, pasien dengan 2 atau lebih pengukuran kelainan refraksi terpisah setidaknya 1 tahun dan diukur sebelum usia 21 tahun yang terakhir. Seratus enam pasien yang memenuhi kriteria ini dengan rata-rata tindak lanjut selama 8,2 tahun (kisaran, 1.0 sampai 18,8 tahun). Perkembangan miopia tahunan untuk 106 pasien adalah -0,26 dioptri (SD + 0,24). Dalam 54 pasien yang menjalani koreksi bedah, tingkat perkembangan adalah -0,25 dioptri (SD + 0,23) dibandingkan -0,27 (SD + 0,25) pada mereka yang hanya diobservasi (P = .59).

DISKUSI

Temuan dari studi berbasis populasi ini dengan 135 anak yang mengalami eksotropia intermiten (IXT) menunjukkan hasil yang signifikan terhadap miopia dari waktu ke waktu. Tingkat Kaplan-Meier untuk perkembangan miopia pada populasi ini adalah 7,4% pada usia 5 tahun, 46,5% pada usia 10 tahun, dan 91,1% pada usia 20 tahun. Koreksi bedah tampaknya tidak berdampak pada tingkat perkembangan miopia tersebut. Kelainan refraksi awal dari populasi anak-anak dengan eksotropia intermiten sebanding dengan laporan pasien dengan IXT (Tabel 2). Kushner melaporkan kelainan refraksi rata-rata plano untuk 62 anak eksotropia pada usia rata-rata 4,4 tahun.11 Caltrider dan Jampolsky melaporkan kelainan refraksi rata-rata -0,669 pada 15 anak pada usia rata-rata 6,9 tahun. 12 Walaupun mirip dengan laporan pada pasien dengan IXT, prevalensi miopia pada populasi kami adalah lebih tinggi dari laporan mengenai anak-anak yang disurvei dalam populasi umum (Tabel 3). Di Amerika Serikat, Preslan dan Novak melaporkan miopia (< 0,75 dioptri) memiliki prevalensi 3,1% pada populasi mereka pada usia 4 -7 tahun yang berada di Baltimore, Maryland.13 Zadnik dkk, menjelaskan populasi untuk usia 6 14 tahun, dimana ditemukan miopia (< 0,75 dioptri) dalam 7,5% dari pasiennya.14 Angle dan Wissmann melaporkan bahwa
16

31,8% dari populasi untuk usia 12 17 tahun yang diperiksa oleh US National Health Survey mengalami miopia (<1.0 dioptri).15 Seperti ditunjukkan dalam Gambar 4, kohort kami untuk pasien dengan eksotropia intermiten memiliki prevalensi yang jauh lebih besar untuk miopia dibandingkan dengan anak Amerika yang berusia sama yang dilaporkan oleh para penulis. Karena populasi di wilayah Olmsted memiliki banyak keturunan Skandinavia, kami juga memasukan populasi Swedia yang dilaporkan oleh Grn-lund dkk.16 pada Gambar 4.

TABEL 2. Laporan rata rata kelainan refraksi awal pada pasien dengan eksotropia intermiten. Pengarang Jumlah pasien Usia rata rata saat pemeriksaan awal 4.4 6.9 5.6 Rata rata deviasi horizontal awal dalam prisma dioptri 28 Tidak spesifik 21 Rata rata kelainan refraksi awal dalam dioptric Plano + 1.40 -0.669 ( -3 +1,75) +0.26 (-7.75 +3.13)

Kushner11 Caltrider dan Jampoisky12 Studi saat ini

62 15 135

TABEL 3. Laporan prevalensi miopia dalam kohort pada anak sesuai kisaran usia . Pengarang Negara penelitian Kisaran usia Ukuran sampel dalam t4 7ahun % dengan Tingkat Kaplan miopia Meier untuk prevalensi miopia (%) di populasi kami 3.1 7.5 2.9 24.4 8.8 43.0 57.3 36.1 17

Preslan Novak13

dan US US Vanuatu UK

6 14 6 19 8 10 8 14

680 716 788 1809

Zadnik dkk14 Grosvenor30 Cummings31

Auzemery dkk32 Lin dkk33

Madagaskar Taiwan

13 16 12 17 15 25

1081 2353 13 538 110 236

0.92 49.6 31.8 44.2

52.1 72.5 72.6 88.7

Angle dan US Wissmann15 Au Eong dkk 34 Singapur

Sejumlah faktor telah dikaitkan dengan perkembangan miopia, termasuk etnis, lahir pada musim panas, jenis kelamin perempuan, usia muda pada awal onset, nilai yang tinggi IQ, waktu belajar yang lama, dan orang tua mengalami miopia.17-22 Meskipun kami tidak memeriksa IQ pasien studi atau prevalensi miopia orangtua, dua-pertiga dari anak-anak dalam penelitian ini adalah perempuan,23 yang dapat menjelaskan tingginya tingkat perkembangan miopia. Namun, bulan kelahiran pasien penelitian kami tidak signifikan terkonsentrasi di musim panas. Risiko tinggi terkait dengan usia yang lebih muda pada awal onset dan etnis Asia juga tidak merupakan faktor bagi populasi kami. Meskipun diketahui bahwa miopia adalah umum pada populasi Asia (Tabel 3), merupakan hal menarik untuk diketahui bahwa eksotropia juga dua kali lebih sering daripada esotropia di Asia,2,24 sedangkan sebaliknya terjadi untuk populasi Barat. Namun, tidak diketahui mengapa anak-anak Kaukasia dengan IXT dalam penelitian ini, yang berarti kelainan refraksi awal adalah hyperopia, perkembangan miopia secepat atau lebih cepat dari yang dijelaskan untuk populasi Asia (Tabel 3).

18

GAMBAR 4. Perbandingan prevalensi miopia berdasarkan usia dari studi ini dengan laporan publik dari populasi normal di Amerika Serikat.

Terdapat beberapa penjelasan potensial untuk hubungan antara IXT dan miopia. Bisa dikatakan bahwa anak-anak yang tinggal di iklim yang lebih dingin dari Minnesota lebih mungkin untuk tinggal di dalam ruangan untuk melakukan pekerjaan, sehingga meningkatkan potensi mereka untuk perkembangan miopia. Namun, temuan ini tidak terlihat di antara anak yang tinggal di iklim dingin yang sama dengan Sweden.16 Anak-anak dengan IXT cenderung memiliki pemeriksaan mata lebih sering, berpotensi mengarah ke diagnosis dini dan koreksi miopia. Meningkatnya kebutuhan akomodasi pada anak dengan intermiten eksotropia mungkin merupakan faktor lain.27 Chua dkk telah menunjukkan bahwa pengurangan akomodasi dengan tetes mata atropin dapat memperlambat perkembangan miopia sedang dan elongasi aksial pada anak anak di Asia.28 Tetapi, pemeriksaan tambahan telah menunjukkan peningkatan perkembangan miopia setelah penghentian atropin. 29 Studi lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas hubungan antara miopia, akomodasi, dan IXT. Sementara kita tidak dapat menyatakan bahwa IXT menyebabkan miopia, mereka muncul secara signifikan terkait dan eksotropia intermiten dapat menjadi faktor risiko untuk perkembangan miopia. Terdapat beberapa keterbatasan temuan dalam penelitian ini. Sifat retrospektif dibatasi oleh kriteria inklusi yang tidak tepat dan tindak lanjut yang tidak seimbang. Kami berusaha untuk mengatasi kelemahan kedua dengan menyediakan metode Kaplan-Meier untuk memperkirakan laju perkembangan miopia. Kedua, tidak semua pemeriksaan refraksi ini dilakukan dengan agen siklopegik. Namun, usia rata-rata untuk pemeriksaan refraksi akhir untuk 135 pasien studi adalah 18 tahun, usia di mana refraksi siklopegik tidak umum dilakukan untuk pasien dengan miopia. Kami juga tidak bisa menentukan usia yang tepat pada onset miopia karena pasien sering memiliki gejala dengan berbagai derajat miopia. Untuk alasan ini, perkembangan miopia ditentukan dari tanggal didiagnosis bukan dari usia saat onset. Terlebih lagi meskipun pasien studi merupakan kohort berbasis populasi, kami tidak dapat mengidentifikasi perwakilan kelompok kontrol dari populasi yang sama untuk membandingkan temuan kelainan refraksi kami. Selain itu, meskipun wilayah tersebut relatif terisolasi, beberapa

19

warga eksotropia dari wilayah Olmsted mungkin telah mencari perawatan luar daerah, sehingga berpotensi membuat bias dari studi ini. Penelitian ini memberikan data berbasis populasi untuk kelainan refraksi pada 135 anak dengan eksotropia intermiten yang didiagnosis selama periode 20 tahun. Lebih dari 90% pasien didapatkan menjadi miopia pada awal masa dewasa, tingkat yang jauh lebih tinggi daripada populasi umum AS dan hampir dua kali lipat dari masyarakat Asia di mana miopia dan ekotropia yang terjadi lebih umum. Temuan ini, yang memerlukan konfirmasi di tempat lain, menunjukkan hubungan antara eksotropia intermiten dan miopia.

20

REFERENSI

1. Govindan M, Mohney BG, Diehl NN, Burke JP. Incidence and types of childhood exotropia: a population-based study. Ophthalmology 2005;112:104 108. 2. Chia A, Roy L, Seenyen L. Comitant horizontal strabismus: an Asian perspective. Br J Ophthalmol 2007;91:13371340. 3. Abrahamsson M, Fabian G, Sjostrand J. Refraction changes in children developing convergent or divergent strabismus. Br J Ophthalmol 1992;76:723727. 4. Donders FC. On the anomalies of accommodation and refraction of the eye with a preliminary essay on physiolog-ical dioptrics. London: The New Sydenham Society, 1864: 292. 5. Gwiazda J, Marsh-Tootle WL, Hyman L, Hussein M, Norton TT. Baseline refractive and ocular component measures of children enrolled in the correction of myopia evaluation trial (COMET). Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:314 321. 6. Ingram RM. Refraction as a basis for screening children for squint and amblyopia. Br J Ophthalmol 1977;61:8 15. 7. Ingram RM, Gill LE, Lambert TW. Emmetropisation in normal and strabismic children and the associated changes of anisometropia. Strabismus 2003;11:71 84. 8. Ip JM, Robaei D, Kifley A, Wang JJ, Rose KA, Mitchell P. Prevalence of hyperopia and associations with eye findings in 6- and 12-year-olds. Ophthalmology 2008;115:678 685 e1. 9. Kurland LT, Molgaard CA. The patient record in epidemi-ology. Sci Am 1981;245:54 63. 10.Kaplan E, Meier P. Nonparametric estimation from incom-plete observations. J Am Stat Assoc 1958;53:457 481. 11.Kushner BJ. Does overcorrecting minus lens therapy for intermittent exotropia cause myopia? Arch Ophthalmol 1999;117:638 642. 12.Caltrider N, Jampolsky A. Overcorrecting minus lens ther-apy for treatment of intermittent exotropia. Ophthalmology 1983;90:1160 1165. 13.Preslan MW, Novak A. Baltimore Vision Screening Project. Ophthalmology 1996;103:105 109. 14.Zadnik K, Satariano WA, Mutti DO, Sholtz RI, Adams AJ. The effect of parental history of myopia on childrens eye size. JAMA 1994;271:13231327. 15.Angle J, Wissmann DA. The epidemiology of myopia. Am J Epidemiol 1980;111:220 228. 16.Grnlund MA, Andersson S, Aring E, Hard AL, Hellstrom A. Ophthalmological findings in a sample of Swedish chil-dren aged 4-15 years. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:169 176. Hyman L, Gwiazda J, Hussein M, et al. Relationship of age, sex, and ethnicity with myopia progression and axial elon gation in the correction of myopia evaluation trial. Arch Ophthalmol 2005;123:977987.
21

18.Mandel Y, Grotto I, El-Yaniv R, et al. Season of birth, natural light, and myopia. Ophthalmology 2008;115:686 692. 19.Rose KA, Morgan IG, Ip J, et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology 2008;115:1279 1285. 20.Rose KA, Morgan IG, Smith W, Burlutsky G, Mitchell P, Saw SM. Myopia, lifestyle, and schooling in students of Chinese ethnicity in Singapore and Sydney. Arch Ophthal-mol 2008;126:527530. 21.Saw SM, Katz J, Schein OD, Chew SJ, Chan TK. Epidemi-ology of myopia. Epidemiol Rev 1996;18:175187. 22.Saw SM, Shankar A, Tan SB, et al. A cohort study of incident myopia in Singaporean children. Invest Ophthal-mol Vis Sci 2006;47:1839 1844. 23.Nusz KJ, Mohney BG, Diehl NN. Female predominance in intermittent exotropia. Am J Ophthalmol 2005;140:546 547. 24.Lambert SR. Are there more exotropes than esotropes in Hong Kong? Br J Ophthalmol 2002;86:835 836. 25.Dirani M, Tong L, Gazzard G, et al. Outdoor activity and myopia in Singapore teenage children. Br J Ophthalmol 2009;93:9971000. 26.Ip JM, Saw SM, Rose KA, et al. Role of near work in myopia: findings in a sample of Australian school children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:29032910. 27.Walsh LA, Laroche GR, Tremblay F. The use of binocular visual acuity in the assessment of intermittent exotropia. J AAPOS 2000;4:154 157. 28.Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology 2006;113: 22852291. 29.Tong L, Huang XL, Koh AL, Zhang X, Tan DT, Chua WH. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmol-ogy 2009;116:572579. 30.Grosvenor T. Myopia in Melanesian school children in Vanuatu. Acta Ophthalmol Suppl 1988;185:24 28. 31.Cummings GE. Vision screening in junior schools. Public Health 1996;110:369 372. 32.Auzemery A, Andriamanamihaja R, Boisier P. [A survey of the prevalence and causes of eye disorders in primary school children in Antananarivo]. Sante 1995;5:163166. 33.Lin LL, Hung PT, Ko LS, Hou PK. Study of myopia among aboriginal school children in Taiwan. Acta Ophthalmol Suppl 1988;185:34 36. 34.Au Eong KG, Tay TH, Lim MK. Race, culture and myopia in 110,236 young Singaporean males. Singapore Med J 1993; 34:29 32.

22