BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS A. PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Suku Bangsa 6. Agama 7. Pendidikkan 8. Masuk RS 9. Bangsal B. ORANG TUA/WALI 1. AYAH a) Nama b) Umur c) Suku Bangsa d) Agama e) Pendidikan f) Pekerjaan g) Alamat 2. IBU a) Nama b) Umur c) Suku Bangsa d) Agama e) Pendidikan f) Pekerjaan : Ny. Puji : 30 tahun : Jawa : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Tn. Susanto : 43 tahun : Jawa : Islam : SMA : PNS AL gol IIC : Pedurenan Timur RT 01/01 no.60 Ciledug Tangerang : An.Aldi : 2 tahun 9 bulan : laki-laki : Pedurenan Timur RT 01/01 no.60 Ciledug Tangerang : Jawa : Islam :: 11 Juli 2013 Jam 10.45 wib : Pulau Laut

g) Hubungan dengan orang tua : anak kandung

1

II.

ANAMNESIS Dilakukan Alloanamnesis pada tanggal 11 Juli 2013 jam 14.00 wib

A. Keluhan Utama Sesak napas sejak 1 hari SMRS B. Keluhan Tambahan Batuk, muntah sejak 1 hari SMRS C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien anak laki-laki datang diantar ibunya ke Poli anak RSAL dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin berat disertai batuk berdahak. Tidak ada bunyi ngik saat sesak. Tidak ada nyeri dada. Sesak bukan pertama kalinya dirasakan tetapi sering dirasakan pasien terutama jika ada batuk. Muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah setiap makan dan minum kurang lebih 10x. muntah berisi air tidak ada makanan. Pasien juga sulit makan dan minum. Berat badan sulit naik sejak kecil. Tidak ada demam dirasakan pasien, tidak ada keringat malam, tidak ada pilek. Pasien mempunyai alergi makanan yang berbau amis seperti seafood. D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, pernah dirawat saat umur 6 bulan dengan radang paru. Menurut ayahnya saat ini sedang berobat flek 1 bulan. E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1.Kehamilan a) Perawatan Antenatal : Rutin kontrol sesuai keterangan dokter kandungan, di imunisasi TT 2x b) Penyakit kehamilan 2.Kelahiran a) Tempat Kelahiran : RSAL dr.Mintohardjo : Tidak ada

b) Penolong Persalinan : Bidan c) Cara Persalinan d) Masa Gestasi : Normal, pervaginam : 38 minggu
2

e) Riwayat Kelahiran a. Berat Badan b. Panjang Badan c. Lingkar Kepala : 2800 gram : 49 cm : Tidak tahu

d. Langsung Menangis : Ya e. Kelainan Bawaan F. Riwayat Perkembangan 1.Pertumbuhan Gigi Pertama 2.Psikomotor a) Tengkurap b) Duduk c) Berdiri d) Berjalan e) Bicara : 3 bulan : 6 bulan : 11 bulan : 12 bulan : 11 bulan : belum : Pasien dapat bergaul dan bermain dengan : 7 bulan : Tidak ada

3.Perkembangan Pubertas 4.Perkembangan Sosial anak seusianya 5.Gangguan Perkembangan 6.Kesan Perkembangan G. Riwayat Imunisasi Vaksin BCG DPT/DT Polio Campak Hepatitis B MMR TIPA Donor (Umur) 1 bulan 2 bulan 0,2 bulan 10 bulan Saat lahir 1 bulan 4 bulan 4 bulan

: Tidak ada gangguan perkembangan : Baik sesuai usia

Ulangan (Umur)

6 bulan 6 bulan

6 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, belum imunisasi ulangan, dan ibu tidak mengetahui imunisasi tambahan

H. Riwayat Makanan UMUR ( Bulan ) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-Sekarang ASI+ PASI ASI + PASI ASI + PASI PASI PASI PASI PASI ASI/PASI BUAH BISKUIT + + + + + BUBUR SUSU + + + + + + + NASI TIM

Kesan : Pasien tidak mendapat ASI eksklusif , pasien sudah diberikan biskuit buah saat umur 4 bulan.

JENIS MAKANAN Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu

FREKUENSI DAN JUMLAH Nasi putih 1-2x/hari Sop / bayam/wortel 1-2x/hari Ayam 3-4 x/minggu 1-2x/hari 1-2x/minggu 1-2x/hari 1-2x/hari Bebelac , pagi 1x120cc, siang 1x 120 cc dan malam 2x120 cc

Kesan : Kualitas dan Kuantitas makan pasien baik. Jenis makanan bervariasi.

I. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita PENYAKIT Diare Otitis Radang Paru Tuberkulosis Kejang Ginjal UMUR 1 tahun 6 bulan PENYAKIT Morbili Parotitis Demam Berdarah Demam Tifoid Cacingan Alergi KETERANGAN Makanan seafood, dermatitis atopi (4bln), asma bronkiale Jantung Darah Difteri Kecelakaan Operasi Herpes di ketiak -

Kesan : pasien sering ke rumah sakit karena penyakit paru-parunya.

J. Riwayat Keluarga 1.Corak Produksi UMUR SEX HIDUP LAHIR MATI 10 tahun 2 tahun 6 bulan Perempuan Laki-laki Hidup Hidup Sehat Pasie n ABORTUS MENINGGAL KET

2.Data Keluarga AYAH/WALI Perkawinan keUmur saat menikah Kosanguinitas 1 30 IBU/WALI 1 20 -

Keadaan kesehatan/penyakit bila ada

Sehat

sehat

K. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang mempunyai asma, alergi makanan, dan batukbatuk lama di keluarga. Tidak ada yang mengalami hal serupa di keluarga.

L. Data Perumahan 1.Kepemilikan Rumah : Rumah milik sendiri 2.Keadaan Rumah Ukuran rumah kurang lebih 50 m2 , dengan jumlah penghuni 4 orang. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu/keluarga, 1 dapur dan ruang makan dan teras. Letak dapur tidak berdekatan dengan kamar mandi. Terdapat 2 buah jendela di ruang tamu dan 1 jendela di kamar utama. Ventilasi dirasakan agak kurang. Pencahayaan rumah dari lampu listrik. Sumber air bersih untuk mandi dan mencuci berasal dari PAM. Untuk menyiram tanaman dan mencuci baju dari sumur. Untuk minum dan memasak dari air aqua. Jarak sumur dengan septic tank sekitar 7 m dan tertutup. 3.Keadaan Lingkungan Jarak antara rumah pasien dengan tetangga berdempetan. Pada lingkungan sekitar rumah tidak terdapat tumpukan sampah. Tempat pembuangan sampah sekitar 20 m2 dari rumah.

Kesan : Kondisi rumah kurang baik karena ventilasi yang kurang sehingga udara masuk dan keluar tidak baik, jarak sumur dan septic tank kurang dalam dan kurang jauh.

III.

PEMERIKSAANN FISIK Tanggal Pukul : 11 Juli 2013 : 15:00 WIB

A. Pemeriksaan Umum 1.Keadaan Umum 2.Kesadaran 3.Vital Sign a) Nadi kiri sama b) Suhu c) RR d) TD 4.Data Antropometri 5.Lingkar Kepala 6.Lingkar Dada : 37 C : 80x/menit : 100/60 mmHg : BB 10,4 kg TB 92 cm ::: Tampak sakit berat : Compos Mentis : : 130x/m, regular, isi cukup, equalitas kanan dan

7.Lingkar Lengan Atas : 8.Status Gizi : Menurut kurva WHO NCHS BB dibandingkan

dengan umur , kesan status gizi kurang ringan.

B. Pemeriksaan Sistematis 1.Kepala a) Bentuk dan Ukuran : Normocephali b) Rambut dan Kulit Kepala : Warna hitam, distribusi merata,tidak mudah dicabut c) Mata : Konjungtiva hiperemis, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+. d) Telinga Normotia ,liang telinga lapang, secret -/-, serumen -/-, membrane timpani intak.
7

e) Hidung Normosepta, tidak ada deformitas, secret-/-, konka putih, nafas cuping hidung +. f) Bibir Warna merah muda, bibir lembab. g) Mulut Uvula letak tengah, warna merah muda, mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis. h) Gigi geligi Gigi geligi lengkap, tidak ada karies V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V i) Lidah Normoglosi , lembab, tidak ada papil atrofi, tidak kotor, tidak sianosis. j) Tonsil T1-T1 tenang. k) Faring Permukaan licin, tidak hiperemis, arcus faring simetris, tidak ada kripta, tidak ada lendir. l) Leher Tidak teraba kelenjar getah bening, tidak teraba kelenjar tiroid, trakea letak tengah. 2.Thorax a) Dinding Thorax : I : Bentuk dada datar, kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis, tidak ada bagian yang tertinggal b) Paru I : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tipe pernafasan

thorakoabdominal, tidak ada bagian tertinggal, ada retraksi suprasternal dan interkostal

P : Gerak napas simetris kanan kiri, tidak ada yang tertinggal, Vocal fremitus teraba sama kuat di kedua lapang paru. P : Sonor di seluruh lapang paru Batas paru kanan hepar : ICS V linea midklavikularis dextra, peranjakan 1 jari. Batas paru kiri- gaster : ICS VII linea axilaris anterior sinistra A : Suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus (+/+), wheezing (-/-) c) Jantung I : Ictus cordis terlihat pada ICS IV 1 cm medial linea midklavikularis sinistra P : Ictus cordis teraba pada ICS IV 1 cm medial linea midklavikularis sinistra P : Batas kanan jantung ICS III-V linea sternalis dextra Batas terkiri jantung ICS IV 1 cm medial linea midklavikularis dextra (sesuai ictus cordis ) Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra A : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) 3.Abdomen I : Perut datar, umbilicus normal, tidak tampak pelebaran vena, tidak tampak massa. A: Peristaltik usus kesan normal P : Lemas , turgor kulit baik,tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan. P : Timpani di seluruh kuadran abdomen 4.Anus Lubang anus (+), hiperemis (-), benjolan (-) 5.Genital Jenis kelamin laki-laki, belum circumcici, tidak ada fimosis, tidak ada epispadia, tidak ada hipospadia, kedua testis berada di skrotum 6.Anggota Gerak Akral hangat di keempat ekstremitas, tidak ada udem, CTR <2 detik
9

7.Kulit Warna sawo matang, tidak ada ruam bermakna. 8.Kelenjar Getah Bening Tidak teraba kelenjar getah bening pada preaurikuler, postaurikuler, occipital, submandibula, submental, post supraclavicula, infraclavicula, aksila dan

presternocleidomastoideus, inguinal. C. Pemeriksaan Neurologis

sternocleidomastoideus,

Reflex Fisiologis : Biceps +/+, Triceps +/+, Patella +/+, Achiles+/+, reflex superficialis + Reflek Patologis: Babinsky -/-, Chaddok -/-, Gordon -/-, Oppenheim -/Tanda Rangsang Meningeal (-)

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 11 Juli 2013 Jenis Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit LED Diff Count 13,4 43 6,7 30600 433000 10 -/2/3/74/10/11 gr/dl Vol % Juta /mm3 mm3 mm3 Mm/jam Mg/dl 12-16 38-46 4,5-5,5 5000-10000 150-400 0-15 Hasil Satuan Rujukan

Kesan : pada lab darah rutin diatas didapatkan leukositosis

Air Seni dan Tinja tidak dilakukan Pemeriksaan.

V.

RESUME Seorang anak laki-laki umur 2 tahun 6 bulan dengan BB 10,4 kg dating dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS. sesak semakin berat disertai batuk
10

berdahak.Sesak napas sering dirasakan. Muntah-muntah setiap makan dan minum kurang lebih 10x sejak 1 hai SMRS. Tidak ada demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis, TD 100/60 mmHg, Nadi 130x/m regular, isi cukup, Suhu 37C, dan RR 80x/m. Menurut WHO NCHS gizi kurang ringan. Didapatkan nafas cuping hidung, retraksi suprasternal dan intercostal, dan ronki basah halus di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan lab darah didapatkan leukositosis ( 30.600/mm).

VI.

DIAGNOSIS KERJA Bronkopneumoni

VII.

DIAGNOSIS BANDING Asma Bronkial Bronchitis Akut

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen thorax Analisa Gas Darah Darah rutin /24 jam

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanationam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN A. Medikamentosa O2 2 liter per menit IVFD RL 10 guttae permenit makrodrip Inhalasi fulmicort + 2cc Nacl Inhalasi ventolin +2cc Nacl
11

 Selang 4 jam Injeksi Meropenem 3x1/3 gram iv Injeksi Dexametason 4 x 1ampul iv

B. Non Medikamentosa Observasi keadaan umum dan tanda vital Tirah baring

XI.

RESUME TINDAK LANJUT

Pasien anak laki-laki umur 2 tahun 9 bulan BB 10,4 kg dirawat dengan diagnosis kerja bronkopneumoni. Diagnosis ini berdasarkan adanya sesak napas yang ditandai dengan Respiratory Rate 80x/m, nafas cuping hidung, dan retraksi suprasternal- interkostal, adanya batuk berdahak, ronki basah halus, dan leukositosis. Pada pasien ini diberikan oksigen 2 l/m, IVFD RL 10 tpm, injeksi meropenem 3x1/3 gram karena didapatkan leukosit 30600/mm3, injeksi dexametason untuk mengatasi inflamasi yang terjadi pada pasien dan inhalasi fulmicort dan ventolin selang 4 jam. Pada tanggal 11 Juli 2013 jam 19.00 pasien sudah membaik, sesak sudah berkurang, batuk+, pasien sudah bisa tenang dan tidur, sudah didapatkan hasil foto thorax cito dimana terlihat adanya bercak infiltrate. Pada tanggal 12 Juli sesak sudah berkurang tetapi RR masih meningkat, terdapat ronki basah halus dan hasil laboratorium darah leukosit sudah berkurang menjadi13900/mm3 dan terapi dilanjutkan. Pada tanggal 13 Juli 2013. Pada tanggal 14 Juli 2013 dan Pada tanggal 15 Juli 2013 keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis, tidak ada sesak napas, batuk sudah berkurang ada wheezing +/+ dan ronki +/+ sehingga diagnosis kerja mejadi bronkopneumoni dan asma bronkial. Pasien boleh rawat jalan dan diberi obat bromhexin 3x1cth.

12

FOLLOW UP 12 Juli 2013(19.00 WIB ) S 13 Juli 2013 14 Juli 2013 <<, batuk-

Sesak berkurang, demam-, Sesak berkurang, demam-, Sesak batuk+,muntahbatuk +, muntahKU : tampak sakit sedang Kes: Compos Mentis TD : 100/70 mmHg N : 98x/m,reg,isi cukup, S : 36 C

,muntah-,demamKU : tampak sakit

KU : tampak sakit sedang Kes: Compos Mentis TD : 100/60 mmHg N : 100x/m,reg,isi cukup, S : 36,8 C

sedang Kes: Compos Mentis TD : 100/70 mmHg N : 120x/m,reg,isi cukup, S : 37 C

RR: 48x/m Nafas cuping hidungRetraksi Ronki basah halus+/+ Rontgen thorax: Bercak infiltrat+

RR: 25x/m Nafas cuping hidungRetraksi Ronki basah halus+/+ Lab darah ; Leukosit 13900 Eritrosit 6,27 Hb 12,8 Ht 40 Trombosit 369000 LED 10 DC -/1/2/73/18/6

RR: 25x/m Nafas cuping hidungRetraksi Ronki +/+, wheezing+/+

A P

Bronkopneumoni IVFD RL 10gtt/m Inhalasi Fulmmicort

Bronkopneumoni IVFD RL 10gtt/m Inhalasi Fulmmicort

Bronkopneumoni Aff Infus Inhalasi Fulmmicort ventolin selang 4 jam meropenem

ventolin selang 4 jam Injeksi 3x1/3gram iv

ventolin selang 4 jam

meropenem Injeksi 3x1/3gram iv

meropenem Injeksi 3x1/3gram iv

Injeksi dexametason 4x1 Injeksi dexametason 4x1 Injeksi dexametason 3x1 ampul ampul ampul Bromhexin sach
13

camp

3x1

FOLLOW UP 15 Juli 2013 S O Sesak -, batuk+,demamKU : tampak sakit sedang Kes: Compos Mentis TD : 100/60 mmHg N : 90x/m,reg,isi cukup, S : 36,8 C

RR: 24x/m Nafas cuping hidungRetraksi Ronki +/+ wheezing+/+

A P

Bronkopneumoni Inhalasi ventolin Injeksi 3x1/3gram iv Injeksi 2x2mg Bromhexin camp 3x1 sach dexametason meropenem

14

ANALISA KASUS Pada kasus ini didiagnosis sebagai bronkopneumoni sesuai dengan literature dimana terdapat batuk berdahak, sesak napas, respiratory rate >40x/menit pada anak > 2 tahun, retraksi , ronki basah pada kedua lapang paru, leukositosis dan pada foto thorax terdapat gambaran infiltrate. Namun pada kasus ini tidak ada demam , dimana pada literature biasanya bronkopneumoni diikuti dengan demam yang tinggi. Pada awalnya asma bronchial dapat disingkirkan karena tidak terdengar bunyi ngik pada saat ekspirasi, tidak ada wheezing pada pasien, adanya leukositosis pada pasien, dan pada rontgen thorax tidak ada gambaran hiperlucent. Namun pada hari perawatan ke 4 dan 5 terdapat wheezing pada pasien dan kemungkinan pasien ada asma bronchial dimana pada riwayat penyakit terdahulu terdapat dermatitis atopic dan asma, dan adanya alergi terhadap makanan. Tatalaksana pasien sudah sesuai, diberikan oksigen 2 liter untuk mencegah hipoksia, injeksi meropenem 3x1/3 gram iv untuk eradikasi kuman dilihat dari leukosit 30600/mm3, injeksi dexametason untuk mengatasi inflamasi, dan inhalasi fulmicort dan ventolin untuk atasi penyempitan saluran napas.

15

16