BAB I Pendahuluan

Sinusitis adalah infeksi atau peradangan dari mukosa sinus paranasal. Sinusitis mungkin hanya terjadi pada beberapa hari (sinusitis akut) atau dapat berlanjut menjadi sinusitis kronis jika tanpa pengobatan yang adekuat.(1) Angka kejadian sinusitis akut mendekati 3 dalam 1000 orang. Sedangkan sinusitis kronis lebih jarang kira-kira 1 dalam 1000 orang. Bayi di bawah 1 tahun tidak menderita sinusitis karena pembentukan sinusnya belum sempurna, tetapi sinusitis dapat terjadi pada berbagai usia dengan cara lain.(2) Di Amerika diperkirakan lebih dari 30 juta pasien menderita sinusitis.(3) Sekitar 0,5 sampai dengan 2 persen kasus viral rhinosinusitis akan berkembang menjadi infeksi bakterial.(1) Sinusitis jarang mengancam jiwa, tetapi kadang dapat menimbulkan komplikasi yang serius.(3)

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Umumnya disertai atau dipicu oleh rintis sehingga sering disebut rinosinusitis. Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis. Sinusitis maksila dengan sinusitis etmoid adalah merupakan sinusitis yang paling sering ditemukan bila dibanding dengan sinusitis frontalis dan sinusitis spenoidalis, karena sinus maksila merupakan sinus paranasal yang paling besar, letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar sehingga aliran secret (drainase) sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia, ostium sinus maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga mudah tersumbat. Disamping itu dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris) sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila. II. Etiologi dan Faktor predisposisi Etiologi sinusitis dapat berupa : Virus Sinusitis virus biasanya terjadi selama infeksi saluran nafas atas. Virus yang lazim menyerang hidung dan nasofaring juga menyerang sinus. Mukosa sinus paranasalis berjalan kontinu dengan mukosa hidung dan penyakit virus yang menyerang hidung perlu dicurigai dapar meluas ke sinus. Bakteri Edema dan hilangnya fungsi silia normal pada infeksi virus menciptakan suatu lingkungan yang ideal untuk perkembangan infeksi bakteri. Infeksi ini seringkali melibatkan lebih dari satu bakteri. Bakteri aerob yang sering ditemukan dalam frekuensi yang makin menurun antara lain Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Haemophilus influenza, Neisseria flavus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, dan Escherichia coli. Bakteri anaerob termasuk Peptostreptococcus, Corynebacterium, Bacteroides dan Veillonella. Infeksi campuran antara organisme aerob dan anaerob seringkali terjadi. Jamur

Faktor predisposisi sinusitis antara lain deformitas rangka, alergi, gangguan gigi geligi, benda asing, neoplasma, paparan terhadap infeksi sebelumnya (misalnya common cold), lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok.

III. Klasifikasi Konsensus tahun 2004 membagi sinusitis sebagai berikut : 1. Sinusitis akut 3. Sinusitis Kronis : Bila infeksi beberapa hari sampai 4 minggu : Bila penyakit berlangusng lebih dari 3 bulan

2. Sinusitis subakut : Bila penyakit berlangsung 4 minggu sampai 3 bulan

Sedangkan berdasarkan penyebabnya sinusitis dibagi atas :

Rhinogenik (penyebab kelainan atau masalah di hidung), Segala sesuatu yang menyebabkan sumbatan pada hidung dapat menyebabkan sinusitis Dentogenik/Odontogenik (penyebabnya kelainan gigi), yang sering menyebabkan sinusitis infeksi pada gigi geraham atas (pre molar dan molar).

IV. Patofisiologi Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar di dalam KOM. Mukus juga mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernafasan. Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negative di dalam rongga sinus yang mneyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini bisa dianggap sebagai rinosinusitis non-bakterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan.

Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik. Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predisposisi), inflamasi berlanjut terjadi hipoksi dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid, atau pembengkakan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi. V. Gejala dan Diagnosis a. Sinusitis Akut Gejala Subyektif Dari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas (terutama pada anak kecil), berupa pilek dan batuk yang lama, lebih dari tujuh hari. Gejala subyektif terbagi atas gejala sistemik yaaitu demam dan rasa lesu, serta gejala lokal yaitu hidung tersumbat, ingus kental yang kadang berbau dan mengalir ke nasofaring (post nasal drip), halitosis, sakit kepala yang lebih berat pada pagi hari, nyeri di daerah sinus yang terkena, serta kadang nyeri alih ke tempat lain. 1 1. Sinusitis Maksilaris Sinus maksilaris disebut juga Antrum Highmore, merupakan sinus yang sering terinfeksi oleh karena (1) merupakan sinus paranasal yang terbesar, (2) letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, sehingga aliran sekret(drainase) dari sinus maksilaris hanya tergantung dari gerakan silia (3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (procesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis maksila, (4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius di sekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga mudah tersumbat. Pada peradangan aktif sinus maksila atau frontal, nyeri biasanya sesuai dengan daerah yang terkena. Pada sinusitis maksila nyeri terasa di bawah kelopak mata dan kadang menyebar ke alveolus sehingga terasa nyeri di gigi. Nyeri alih dirasakan di dahi dan depan telinga.

Wajah terasa bengkak, penuh dan gigi nyeri pada gerakan kepaala mendadak, misalnya sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Batuk iritatif non produktif seringkli ada. 2. Sinusitis Ethmoidalis Sinusitis ethmoidalis akut terisolasi lebih laim pada anak, seringkali bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Karena dinding lateral labirin ethmoidalis (lamina papirasea) seringkali merekah dan karena itu cenderung lebih sering menimbulkan selulitis orbita. Pada dewasa seringkali bersama-sama dengan sinus maksilaris serta dianggap sebagai penyerta sinusitis frontalis yang tidak dapat terelakkan. Gejala berupa nyeri yang dirasakan di pangkal hidung dan kantus medius, kadang-kadang nyeri di bola mata atau di belakangnya, terutama bila mata digerakkan. Nyeri alih di pelipis. Post nasal drip dan sumbatan hidung. 3. Sinusitis Frontalis Sinusitis frontalis akut hampir selalu bersama-sama dengan infeksi sinus ethmoidalis anterior. Gejala subyektif terdapat nyeri kepala yang khas, nyeri berlokasi di atas alis mata, biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari, kemudian perlahan-lahan mereda hingga menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri bila disentuh dan mungkin terdapat pembengkakan supra orbita. 4. Sinusitis Sfenoidalis Pada Sinusitis sfenoidalis rasa nyeri terlokalisasi di verteks, oksipital, di belakang bola mata dan di daerah mastoid. Namun, penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis, sehingga gejalanya sering menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya.

Gejala Obyektif

Jika sinus yang berbatasan dengan kulit (frontal, maskila dan ethmoid anterior) terkena secara akut dapat terjadi pembengkakan dan edema kulit yang ringan akibat periotitis. Palpasi dengan jari mendapati sensasi seperti ada penebalan ringan atau seperti meraba beludru. Pembengkakan pada sinus maksila terlihat di pipi dan kelopak mata bawah, pada sinusitis frontal terlihat di dahi dan kelopak mata atas, pada sinusitis ethmoid jarang timbul pembengkakan, kecuali bila ada komplikasi. Pada rhinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior tampak mukopus atau nanah di meatus medius, sedangkan pada sinusitis ethoid posterior dan sinusitis sfenoid nanah tampak keluar dari meatus superior. Pada sinusitis akut tidak ditemukan polip, tumor, maupun komplikasi sinusitis. Jika ditemukan maka kita harus melakukan penatalaksanaan yang sesuai. Pada rhinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip). Pada posisional test yakni pasien mengambil posisi sujud selama kurang lebih 5 menit dan provokasi test yakni suction dimasukkan pada hidung, pemeriksa memencet hidung pasien kemudian pasien disuruh menelan ludah dan menutup mulut dengan rapat, jika positif sinusitis maksilari maka akan keluar pus dari hidung. Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan transiluminasi bermakna bila salah satu sisi sinus yang sakit, sehingga tampak lebih suram dibanding sisi yang normal. Pemeriksaan radiologik yang dibuat adalah posisi waters, PA dan lateral. Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air fluid level) pada sinus yang sakit. Pemeriksaan mikrobiologik sebaiknya diambil sekret dari meatus medius atau meatus superior. Mungkin ditemukan bermacam-macam bakteri yang merupakan flora normal di hidung atau kuman patogen, seperti Pneumococcus, streptococcus, Staphylococcus dan Haemophylus influenzae. Selain itu mungkin juga ditemukan virus atau jamur. b. Sinusitis Sub Akut

Gejala klinisnya sama dengan sinusitis akut hanya tanda-tanda radang akutnya (demam, sakit kepala hebat, nyeri tekan) sudah reda. Pada rhinoskopi anterior tampak sekret di meatus medius atau superior. Pada rhinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring. Pada pemeriksaan transiluminasi tampak sinus yang sakit, suram atau gelap. c. Sinusitis Kronis Sinusitis kronis berbeda dengan sinusitis akut dalam berbagai aspek, umumnya sukar disembuhkan dengan pengobataan medikamentosa saja. Harus dicari faktor penyebab dan faktor predisposisinya. Polusi bahan kimia menyebabkan silia rusak, sehingga terjadi perubahan mukosa hidung. Perubahan tersebut juga dapat disebabkan oleh alergi dan defisiensi imunologik, sehingga mempermudah terjadinya infeksi, dan infeksi menjadi kronis apabila pengobatan sinusitis akut tidak sempurna. Gejala Subjektif Bervariasi dari ringan sampai berat, terdiri dari: 1 Gejala hidung dan nasofaring, berupa sekret pada hidung dan sekret pasca nasal (post nasal drip) yang seringkali mukopurulen dan hidung biasanya sedikit tersumbat. 2 3 4 5 6 7 Gejala laring dan faring yaitu rasa tidak nyaman dan gatal di tenggorokan. Gejala telinga berupa pendengaran terganggu oleh karena terjadi sumbatan tuba eustachius Ada nyeri atau sakit kepala. Gejala mata, karena penjalaran infeksi melalui ductus nasolakrimalis. Gejala saluran nafas berupa batuk dan komplikasi di paru berupa bronkhitis atau bronkhiektasis atau asma bronkhial. Gejala di saluran cerna mukopus tertelan sehingga terjadi gastroenteritis.

Gejala Objektif

Temuan pemeriksaan klinis tidak seberat sinusitis akut dan tidak terdapat pembengkakan pada wajah. Pada rhinoskopi anterior dapat ditemukan sekret kental, purulen dari meatus medius atau meatus superior, dapat juga ditemukan polip, tumor atau komplikasi sinusitis. Pada rhinoskopi posterior tampak sekret purulen di nasofaring atau turun ke tenggorok. Dari pemeriksaan endoskopi fungsional dan CT Scan dapat ditemukan etmoiditis kronis yang hampir selalu menyertai sinusitis frontalis atau maksilaris. Etmoiditis kronis ini dapat menyertai poliposis hidung kronis. Diagnosis Sinusitis Kronis Diagnosis sinusitis kronis dapat ditegakkan dengan : 1 2 3 4 1. Anamnesis yang cermat 2. Pemeriksaan rhinoskopi anterior dan posterior 3. Pemeriksaan transiluminasi untuk sinus maksila dan sinus frontal, yakni pada daerah sinus yang terinfeksi terlihat suram atau gelap. 4. Pemeriksaan radiologik, posisi rutin yang dipakai adalah posisi Water, PA dan Lateral. Posisi Waters, maksud posisi waters adalah untuk memproyeksikan tulang petrosus supaya terletak di bawah antrum maksila, yakni dengan cara menengadahkan kepala pasien sedemikian rupa sehingga dagu menyentuh permukaan meja. Posisi ini terutama untuk melihat adanya kelainan di sinus maksila, frontal dan etmoid. Posisi posteroanterior untuk melihat sinus frontal dan posisi lateral untuk melihat sinus frontal, spenoid dan etmoid. 1 5. Pungsi sinus maksilaris 6. Sinoskopi sinus maksilaris, dengan sinoskopi dapat dilihat keadaan dalaam sinus, apakah ada sekret, polip, jaringan granulasi, massa tumor atau kista dan bagaimana keadaan mukosa dan apakah osteum-nya terbuka. Pada sinusitis kronis akibat perlengketan akan menyebabkan osteum tertutup sehingga drainase menjadi terganggu. 1 2 7. Pemeriksaan histopatologi dari jaringan yang diambil pada waktu dilakukan sinoskopi. 8. Pemeriksaan meatus medius dan meatus superior dengan menggunakan nasoendoskopi.

9. Pemeriksaan CT-Scan, merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat dan sumber masalah pada sinusitis dengan komplikasi. CT-Scan pada sinusitis akan tampak : penebalan mukosa, air fluid level, perselubungan homogen atau tidak homogen pada satu atau lebih sinus paranasal, penebalan dinding sinus dengan sklerotik (pada kasus-kasus kronik)

4 Hal-hal yang mungkin ditemukan pada pemeriksaan CT-Scan : 1 a. Kista retensi yang luas, bentuknya konveks (bundar), licin, homogen, pada pemeriksaan CT-Scan tidak mengalami ehans. Kadang sukar dibedakan dengan polip yang terinfeksi, bila kista ini makin lama makin besar dapat menyebabkan gambaran air fluid level. 2 3 4 5 b. Polip yang mengisi ruang sinus. c. Polip antrokoanal d. Massa pada cavum nasi yang menyumbat sinus. e. Mukokel, penekanan, atrofi dan erosi tulang yang berangsur-angsur oleh massa jaringan lunak mukokel yang membesar dan gambaran pada CT-Scan sebagai perluasan yang berdensitas rendah dan kadang-kadang pengapuran perifer. f. Tumor.

Pemeriksakan Mikrobiologi
Merupakan infeksi campuran oleh bermacam-macam mikroba, seperti kuman aerob

S. aureus, S. viridans, H. influenzae dan kuman anaerob Pepto streptococcus dan fuso bakterium.

Penyebab lainnya Gejala Sinusitis

Alergi. Gejala dari kedua sinusitis dan rhinitis alergi termasuk obstruksi hidung dan kemacetan. Kondisi-kondisi yang sering terjadi bersama-sama. Orang dengan alergi dan tidak ada infeksi sinus mungkin memiliki:

Tipis, jelas, dan discharge hidung beringus Gatal hidung, mata, atau tenggorokan (tidak terjadi dengan bakteri sinusitis) Bersin berulang Gejala alergi muncul hanya pada saat paparan terhadap alergen Sakit kepala migrain dan lainnya. Banyak sakit kepala primer, terutama migrain atau

cluster, mungkin sangat mirip sinus sakit kepala. Migrain dan sakit kepala sinus bahkan mungkin hidup berdampingan dalam banyak kasus. Sakit kepala sinus biasanya lebih umum daripada migrain, namun seringkali sulit untuk membedakan mereka, terutama jika sakit kepala adalah satu-satunya gejala dari sinusitis. Neuralgia trigeminal. Dalam beberapa kasus, sakit kepala yang tetap ada setelah berhasil pengobatan sinusitis kronis mungkin disebabkan neuralgia (nyeri saraf yang berhubungan) di wajah. Kondisi lain. Sejumlah kondisi lain dapat menyerupai sinusitis, yaitu :

Masalah gigi Sebuah benda asing dalam hidung bagian Arteritis temporal (sakit kepala yang disebabkan oleh arteri meradang di kepala) Persistent infeksi saluran pernapasan bagian atas Temporomandibular disorders (masalah pada sendi dan otot-otot rahang engsel) Vasomotor rhinitis, suatu kondisi di mana bagian hidung menjadi sesak sebagai respons terhadap iritasi atau stres. Ini sering terjadi pada wanita hamil.

VI. Penatalaksanaan Sinusitis Tujuan terapi :

1. Mempercepat penyembuhan 2. Mencegah komplikasi 3. Mencegah perubahan menjadi kronik

Prinsip pengobatan : membuka sumbatan di KOM (kompleks ostio meatal) sehingga drainase dan ventilasi sinus sinus pulih secara alami A.Farmakologi 1. Antibiotik menghilangkan infeksi, pembengkakan mukosa dan membuka sumbatan ostium sinus Antibiotik pilihan : Golongan penisilin seperti amoksisilin Bila kuman telah resisten atau telah memproduksi beta-laktamase : Amoksisilin-klavulanat atau golongan sefalosporin generasi kedua Diberikan selama 10-14 hari meskipun gejala klinis sudah hilang 2. Dekongestan oral atau topikal 3. Obat-obatan lain : analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal, antihisistamin B. Tindakan operasi Indikasi :
1. sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat 2. sinusitis kronik disertai kista atau kelainan ireversibel : polip ekstensif 3. adanya komplikasi sinusitis 4. sinusitis jamur

Tindakan : Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/ FESS)