Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS BEDAH ORTOPEDI BLOUNT DISEASE

Dokter Pembimbing : Dr. Nasir, Sp. OT

Disusun oleh: Didit Fajar Nugroho 01.209.5871

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO PURWODADI 2013

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Bangsal : An. Muhammad Kaysar Alim : 4 tahun : Laki-laki : Dibawah umur : Perumnas 2/10 Grobogan Grobogan : Teratai

I. DATA DASAR A. ANAMNESA Tangal 25 Mei 2013 Keluhan utama : Kedua kaki bengkok. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Purwodadi diantar orang tua dengan keluhan bengkok pada kedua kaki. Bengkok mulai terlihat sejak anak mulai berjalan dan mengalami kesusahan saat berjalan. Pasien mengeluh nyeri pada lutut bagian dalam. Riwayat jatuh disangkal, Kelainan ini belum diperiksakan ke dokter dan belum diobati sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengalami hal seperti ini sejak umur 10 bulan Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengeluh sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi Seluruh biaya RS ditanggung sendiri. Kesan: sosial ekonomi baik.

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran BB TB Tanda vital : baik : komposmentis : 35 kg : 125 cm : Nadi : 92 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR Suhu Kulit Kepala Mata

: 20 x / menit, reguler : 36,5C axiller

: sawo matang, turgor kulit cukup : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher Thorax Jantung I

: discharge -/: nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge (-) : bibir pucat (-), bibir kering (-) : faring hiperemis (-) : simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-) : : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial LMCS, tidak melebar, tidak kuat angkat Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : BJ I II murni, bising (-), gallop (-) Pulmo I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kiri = kanan Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen I : datar, gambaran gerak usus (-)

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, defans musculer (-) Pe : timpani, pekak hepar (+) N Au : bising usus (+) normal, metallic sound (-) Genitalia Eksterna Ekstremitas Edema Akral dingin Sianosis Cap. Refill : dbn : superior : : : -/-/-/inferior -/-/-/<2/<2

: <2/<2

Jejas Reflek fisiologis Reflek patologis Kekuatan otot Tonus Pembesaran nnll

-/-

-/+N/+N -/5/5 cukup -/-

: +N/+N : : -/5/5

: cukup : -/-

Status lokalis Ekstremitas Inferior : Inspeksi : Kaki kanan dan kiri tampak melengkung kedalam seperti huruf O, tidak ada perubahan warna kulit. Palpasi : nyeri tekan di sisi medial lutut (+), tidak ada krepitasi. Move : tangan kiri terasa nyeri jika digerakkan. Tidak tampak gerakan yang tidak normal, tampak kesusahan saat berjalan.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Diusulkan pemeriksaan radiologi anteroposterior dalam posisi berdiri dari kedua ekstremitas dan posisi lateral dari ekstremitas inferior. D. RESUME Pasien datang ke RSUD Purwodadi diantar orang tua dengan keluhan bengkok pada kedua kaki. Bengkok mulai terlihat sejak anak mulai berjalan dan mengalami kesusahan saat berjalan. Pasien mengeluh nyeri pada lutut bagian dalam. Riwayat jatuh disangkal, Kelainan ini belum diperiksakan ke dokter dan belum pernah diobati sebelumnya. Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Status Internus Kulit Muskuloskeletal : baik : komposmentis : dalam batas normal : dalam batas normal : turgor cukup : dalam batas normal

Status lokalis Ekstremitas Inferior : Inspeksi : Kaki kanan dan kiri tampak melengkung kedalam seperti huruf O, tidak ada perubahan warna kulit. Palpasi : nyeri tekan di sisi medial lutut (+), tidak ada krepitasi. Move : tangan kiri terasa nyeri jika digerakkan. Tidak tampak gerakan yang tidak normal, tampak kesusahan saat berjalan.

E. DIAGNOSIS SEMENTARA Blount Disease

F. INITIAL PLANS Blount Disease DD : - Genu Varum Fisiologis - Genu Varum Kongenital - Osteomielitis - Deformitas traumatik Dx : S : deformitas varus.

O : pemeriksaan radiologi Dari hasil radiologi didapatkan : Hasil :

Hasil : ditemukan angulasi varus di kedua kaki.

Tx : Operatif Non operatif

: Osteotomi : hip-knee-ankle-foot-orthosis (HKAFO), knee-ankle-foot-

orthosis (KAFO) 23 jam sehari. Mx : Pengawasan keadaan umum. Ex : Diet tinggi protein (telur dan daging), rendah lemak dan karbohidrat, menurunkan berat badan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Penyakit Blount adalah penyakit pada pertumbuhan tulang dimana berlakunya kelainan pada proses osifikasi di medial dari proximal tibia fisis, epifisis dan metafisis . Deformitas ini bersifat progresif, dimanifestasi dengan terjadinya angulasi varus dan rotasi interna pada tibia di regio proximal metafisis di bawah lutut. Penyakit ini menyebabkan perubahan patologik yang irreversible,selalunya terjadi gangguan pertumbuhan fisis pada epifisis medial proximal tibia. Blount disease diduga terjadi akibat kombinasi antara kompresi yang berlebihan dan pembentukan tulang endokondral yang terganggu.2 Displasia lokal dari bagian medial epifisis tibia proksimal mendasari kelainan ini. Kombinasi antara berhentinya pertumbuhan bagian medial epifisis dan pertumbuhan normal pada bagian lateral mengakibatkan kelainan yang berkelanjutan.

ANATOMI FISIOLOGI Tibia merupakan tulang medial tungkai bawah yang besar dan berfungsi menyangga berat badan. Tibia bersendi dengan condylus femoris dan caput fibula di atas, serta dengan talus dan ujung distal fibula di bawah. Tibia mempunyai ujung atas yang melebar dan ujung bawah yang lebih kecil, serta sebuah corpus. Pada ujung atas terdapat condylus lateralis dan medialis (kadang-kaadang disebut plateau tibia lateral dan medial), yang bersendi dengan condylus lateralis dan medialis femoris dan dipisahkan oleh meniscus lateralis dan medialis. Permukaan atas facies articulares condylorum tibia terbagi atas area intercondylus anterior dan posterior, di antara kedua area ini terdapat eminentia intercondylus. Pada aspek lateral condyles lateralis terdapat facies articularis fibularis circularis yang kecil, dan bersendi dengan caput fibula. Pada aspek posterior condylus medialis terdapat insertion m.semimembranosus. Corpus tibia berbentuk segitiga pada potongan melintangnya dan mempunyai tiga margin dan tiga facies. Margin anterior dan medial, serta facies medialis diantaranya terletak subkutan. Margo anterior menonjol dan membentuk tulang kering. Pada pertemuan antara margo anterior dan ujung atas tibia terdapat

tuberositas, yang merupakan tempat lekat ligamentum patella. Margo anterior di bawah membulat dan melanjutkan diri sebagai malleolus medialis. Margo lateral atau marggo interosseus memberikan tempat perlekatan untuk membrane interossea. Fascies posterior dan corpus tibia menunjukkan linea oblique yang disebut linea musculi solei, untuk tempat m.soleus. Proses Pertumbuhan Tulang Tulang memanjang oleh suatu proses (meliputi osifikasi endokondral) dan melebar oleh proses lainnya (meliputi osifikasi intramembranosa). Proses pertambahan panjang tulang terjadi oleh karena pertumbuhan interstisial pada kartilago diikuti dengan osifikasi endokondral. Oleh karena itu, ada 2 tempat yang memungkinkan untuk pertumbuhan kartilaginosa ini, yaitu kartilago artikular dan kartilago lempeng epifisis.

Gambar : Pertumbuhan tulang pada masa kanak-kanak

Kartilago artikular

Kartilago artikular pada tulang panjang merupakan satu-satunya lempeng pertumbuhan untuk epifisis, sedangkan pada tulang pendek, kartilago artikular merupakan satu-satunya lempeng pertumbuhan untuk seluruh tulang. Kartilago lempeng epifisis Lempeng epifisis merupakan lempeng pertumbuhan untuk metafisis dan diafisis pada tulang panjang. Pada tempat pertumbuhan ini, keseimbangan konstan dijaga antara 2 proses berikut (1) pertumbuhan interstisial dari sel-sel kartilago pada lempeng pertumbuhan (2) kalsifikasi, kematian dan penggantian pada permukaan metafisis oleh tulang melalui proses osifikasi endokondral. Empat zona pada lempeng epifisis dapat dibedakan, sebagai berikut: The zone of resting cartilage pada zona ini terdapat lapisan germinal yang merupakan daerah intertisial, yang melekat pada epifisis dengan sel-sel kondrosit muda serta pembuluh darah halus. The zone of young proliferating cartilage merupakan daerah intertisial yang paling aktif dalam zona ini dan lapisan palisade di sebelah dalam dari lapisan proliferasi.

The zone of maturing cartilage pada zona ini terdapat lapisan hipertrofi,

kalsifikasi dan degenerasi yang merupakan daerah tulang rawan yang mengalami maturasi. The zone of calcifying cartilage merupakan daerah yang tipis dengan sel-

sel kondrosit yang telah mati sebagai akibat kalsifikasi matriks.

Gambar : Histologi dari lempemg epifisis Proses pertambahan lebar tulang terjadi akibat pertumbuhan aposisional dari osteoblas pada bagian dalam periosteum dan merupakan proses osifikasi intramembranosa. Secara bersamaan, rongga medulla dari tulang juga semakin membesar melalui resorpsi osteoklas. Proses Remodelling Tulang Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodellling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anakanak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan yang positif sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negatif. Selain itu, proses remodelling tulang dapat terjadi akibat stress fisik. Tulang terdisposisi pada bagian yang mendapat stress fisik, dan teresoprsi pada bagian yang kurang mendapat stress fisik. Fenomena ini dikenal dengan nama Hukum Wolf.

DEFINISI Blount disease (tibia vara atau osteokondrosis deformans tibia) adalah suatu kondisi perkembangan, yang ditandai dengan gangguan osifikasi endokondral pada bagian medial fisis (lempeng epifisis) tibia proksimal sehingga mengakibatkan deformitas multiplanar dari ekstremitas bawah. Deformitas yang terjadi secara berkelanjutan ini memiliki manifestasi berupa angulasi varus, prokurvatum (konveksitas anterior), dan torsi interna dari tibia, juga dapat disertai dengan pemendekan ekstremitas pada kasus unilateral. Istilah tibia vara dirasakan kurang tepat karena memiliki implikasi hanya terjadi kelainan pada plana frontal. Istilah osteokondrosis deformans juga kurang tepat karena

menggambarkan kelainan dimana pusat osifikasi primer maupun sekunder terjadi avaskular nekrosis (sebagai penyebab terhentinya osifikasi), yang mana tidak ditemukan pada Blount disease.

EPIDEMIOLOGI Frekuensi bisa terjadinya penyakit ini untuk semua etnis masih belum diketahui, tetapi dapat meningkat sekiranya ada ahli keluarga yang didiagnosa dengan penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi pada setiap kelompok umur pada anak, diklasifikasikan sebagai infantil (1-3 tahun), juvenil (4-10 tahun), dan adolesece (11 tahun atau lebih tua).

ETIOLOGI Penyebab bagi penyakit Blount masih kontroversi sehingga saat ini, tetapi ada yang menyatakan ia adalah sekunder dari gabungan genetik dan pertumbuhan yang tidak seimbang. Tahanan biomekanik yang berlebihan di proximal tibial fisis yang disebabkan statik varus dan berat badan yang berlebihan menjadi etiologi kepada penyakit tibia vara yang infantil. Tahanan yang kompresif di aspek medial lutut menyebabkan pertumbuhannya di supresi.

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis Blount disease berbeda tergantung kepada onset. Pada onset awal (infantile type), anak mulai berjalan, biasanya pada usia 9-10 bulan. Pada onset tersebut, membedakan Blount disease dengan genu varum fisiologis tidaklah mudah. Genu varum fisiologis adalah deformitas torsional yang muncul akibat posisi in utero. Kapsul panggul posterior yang sempit menyebabkan rotasi eksterna paha pada sendi panggul. Ketika dikombinasikan dengan torsi interna tibia, menghasilkan gambaran deformitas varus. Deformitas fisiologis ini biasanya menghilang pada usia 2 tahun. Berbeda dengan genu varum fisiologis, Blount disease infantile type dapat berkembang menjadi deformitas yang lebih buruk. Bentuk infantil ini lebih sering terjadi pada perempuan, berkulit hitam, dan obesitas. Bentuk ini lebih sering terjadi secara bilateral pada 60% kasus. Bentuk ini berkaitan dengan paruh metafisis yang lebih menonjol, torsi interna tibia, dan

10

diskrepansi panjang kaki. Tonjolan metafisis, atau paruh dapat diraba pada aspek medial dari kondilus tibia proksimal. Pasien biasanya tidak mengeluhkan adanya nyeri. Namun begitu, kelainan dari ekstremitas bawahnya tampak jelas terlihat. Berbeda dengan Blount disease onset awal, pasien dengan Blount disease onset lanjut biasanya mengeluhkan nyeri pada sisi medial lutut. Pasien ini biasanya memiliki berat badan berlebih atau obesitas. Biasanya terjadi unilateral pada 80% kasus, kaki yang bersangkutan seringkali lebih pendek dibandingkan kaki yang normal sebesar 2-4 cm. Derajat deformitas varus biasanya tidak separah pasien dengan bentuk infantil dan biasanya tidak lebih dari 20.

PATOGENESIS Patogenesis dari kelainan tibia proksimal berkaitan dengan kompresi yang berlebihan sehingga menyebabkan inihibisi pertumbuhan, seperti yang dijelaskan oleh Prinsip Heuter- Volkmann. Tekanan yang berlebih pada bagian medial dari epifisis kartilago tibia proksimal menyebabkan gangguan struktur dan fungsi kondrosit, serta menghambat osifikasi dari epifisis. Obesitas menyebabkan peningkatan kompresi terutama di bagian medial sendi lutut pada anak dengan genu varum. Dengan menggunakan elemen analisis, Cook, dkk menghitung beban pada lempeng pertumbuhan tibia proksimal selama posisi berdiri pada satu kaki, dan mencatat bahwa, pada anak berusia 5 tahun dengan obesitas, kekuatan kompresi pada angulasi varus 10 melebihi kekuatan yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan. Diez, dkk meneliti hubungan antara berat tubuh dengan deformitas angular pada anak berusia 15 tahun dengan Blount disease. Mereka menemukan korelasi yang signifikan antara berat badan dengan sudut tibiofemoral (r=0.75) dan mencatat hubungan yang kuat antara berat badan dengan deformitas varus pada sembilan anak dengan obesitas yang diperiksa secara terpisah. Menggunakan analisis gaya berjalan (gait), Gushue, dkk mempelajari efek obesitas pada masa kanak-kanak dengan biomekanika sendi lutut tiga dimensi. Dibandingkan dengan anak dengan berat badan normal, anak-anak dengan berat badan berlebih menunjukkan puncak abduksi lutut interna, selama awal posisi berdiri, yang lebih tinggi. Sabharwal,

11

dkk melaporkan hubungan linear antara besarnya obesitas dengan deformitas radiografis biplanar pada anak dengan Blount disease onset awal dan pada pasien dengan body mass index (BMI) > 40 kg/m tanpa memandang usia terjadinya Blount disease. Meskipun memiliki BMI lebih rendah, anak dengan Blount disease onset awal memiliki kelainan varus dan prokurvatum dari tibia proksimal yang lebih berat daripada remaja dengan Blount disease. Wenger, dkk mengemukakan bahwa lempeng pertumbuhan tibia proksimal merespon secara berbeda pada berbagai stadium maturitas tulang, dengan peningkatan kelenturan pada epifisis yang belum terosifikasi pada pasien yang lebih muda menyebabkan inhibisi pertumbuhan lebih daripada remaja. Davids dkk, meneliti deviasi gaya berjalan dan hubungannya dengan meningkatnya lingkar panggul/ paha pada obesitas remaja. Anak obesitas dengan paha yang besar memiliki kesulitan dalam melakukan adduksi pinggul secara adekuat, dan hal ini berakibat pada fat- thigh gait dengan posisi varus pada lutut, sehingga meningkatkan tekanan pada bagian medial fisis tibia proksimal. Konsep ini mendukung penelitian bahwa kelainan varus yang telah ada sebelumnya tidak diperlukan untuk menginisiasi perubahan patologis pada pasien dengan Blount disease onset lanjut. Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa obesitas remaja menurunkan isi mineral tulang hingga pada tingkat yang dapat diprediksi dengan dasar berat badan. Penelitian biokimia yang dilakukan Giwa, dkk pada anak dengan Blount disease mengungkapkan adanya hipokalsemia dan hipofosfatemia ringan, serta peningkatan aktivitas alkaline fosfatase (seperti yang terjadi pada ricketsia). Selain itu, serum cooper dan zinc juga menurun 32% dan 48% dibawah rata-rata subjek kontrol. Faktor-faktor tersebut selanjutnya memberikan predisposisi anak-anak obesitas dengan Blount disease untuk menderita kelainan progresif dengan bertambahnya berat badan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak membantu dalam menegakkan diagnosis. Radiografi Radiografi sendi lutut penting dalam mengevaluasi dan menentukan derajat

12

keparahan deformitas. Radiografi anteroposterior dalam posisi berdiri dari kedua ekstremitas dan radiografi lateral dari ekstremitas yang terlibat, umumnya digunakan. Pada anak dengan tibia vara biasanya dilakukan foto rontgen AP pada kedua ekstremitas bawah dan posisi lateral pada ekstremitas yang terkena. Posisi anak berdiri dengan pembebanan memungkinkan terlihatnya deformitas klinis yang maksimal. Fragmentasi dengan deformitas tahap penonjolan dan penonjolan metafisis tibia medial proksimal merupakan tanda-tanda utama kelompok infantil. Perubahan dalam metafisis tibiale medialis kurang mencolok pada bentuk-bentuk mulai awal, yang ditandai oleh adanya baji bagian medial epifisis, depresi artikuler posteromedial ringan, fisis lengkung ke arah kepala serpiginosa, dan tidak ada fragmentasi atau ringan atau tonjolan metafisis medial proksimal. Radiografi anteroposterior dari kedua ekstremitas bawah dan lateral radiografi ekstremitas yang terlibat (lihat gambar di bawah).

Anteroposterior (AP) radiograf dari lutut menunjukkan depresi dataran medial dan beaking metaphyseal menonjol (Langenskild tahap II-III) khas genu varum infantil tanpa memandang usia presentasi.

13

Anteroposterior radiograf mewakili sudut penting untuk pementasan bentuk khas untuk remaja.Deformitas Varus jelas dalam tibia proksimal tanpa pembentukan miring atau bar hadir (bar tidak terjadi dalam bentuk remaja). A: sudut tibiofemoral.B: metaphysealdiaphyseal sudut.C: metaphyseal-epifisis sudut. Perubahan awal penyakit Blount infantil dapat dinilai dengan mengukur sudut metaphyseal-diaphyseal dari proksimal tibia, yaitu sudut yang dibentuk oleh perpotongan garis melalui bidang transversal dari metaphysis tibia proksimal dengan tegak lurus dengan sumbu panjang dari diaphysis tibialis (lihat gambar yang lebih rendah di atas). Tingkat keparahan deformitas Varus didasarkan pada sudut tibiofemoral yang diukur pada radiografi berdiri anteroposterior yang meliputi pergelangan kaki, lutut, dan sebagian besar femur, sudut-diaphyseal metaphyseal, dan sudut metaphyseal-epifisis, yaitu sudut yang dibentuk oleh perpotongan garis melalui bidang transversal tibia proksimal epiphysis dengan garis melalui bidang transversal metaphysis (lihat gambar yang lebih rendah di atas). Kadang-kadang, atrografi, foto resonansi magnetik, atau tomografi mungkin perlu untuk menilai meniskus, permukaan artikuler tibia proksimal, atau integritas fisis tibia proksimal. Ini biasanya dipakai untuk deformitas yang lebih berat.

Plain radiograph Perubahan klasik di tibia proksimal pada Blount disease onset awal meliputi angulasi varus dari metafisis, pelebaran dan iregularitas dari aspek medial lempeng pertumbuhan, ceruk medial dan osifikasi irregular pada epifisis, dan bentuk paruh (beak) pada bagian medial epifisis. Langenskiold mendeskripsikan 6 stadium radiografis perubahan epifisis dan metafisis tibia proksimal pada anak dengan Blount disease onset awal:

Stadium I : terjadi osifikasi metafisis ireguler disertai dengan protrusi dari metafisis medial. Stadium II, III, IV : terjadi progresi dari depresi ringan dari metafisis medial menjadi depresi berat (step-off). Stadium V : depresi pada sisi medial dari tibia proksimal menjadi lebih tajam dan

14

terbentuk cleft yang memisahkan kondilus medialis dan lateralis dari tibia. Stadium VI : terbentuk bony bridge yang melewati lempeng pertumbuhan.

Gambar : Diagram 6 stadium perubahan radiografis pada Blount disease onset awal menurut Langenskiold

Selain klasifikasi Langenskiold, ada parameter radiografi lain yaitu sudut metafisial-diafisial, yang dapat membantu membedakan genu varum fisiologis dengan Blount disease onset awal pada anak berusia kurang dari 2 tahun.3 Perubahan awal penyakit Blount infantil dapat dinilai dengan mengukur sudut metafisial-diafisial dari proksimal tibia, yaitu sudut yang dibentuk oleh perpotongan garis tegak lurus antara aksis batang tibia dengan garis tepi lateral dan medial metafisis tibia proksimal yang normalnya antara 11-14o.

15

Gambar : Indeks radiografis dalam mengevaluasi genu varum pada bayi dan anak (sudut tibiofemoral) DIAGNOSIS Diagnosis Blount disease ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit (anamnesis),

16

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, terutama radiografi. Diagnosis diferensial untuk Blount disease adalah: Genu varum fisiologis. Biasanya kondisi ini hilang dengan sendirinya (self-limited). Ditandai dengan kelengkungan ringan dari femur dan tibia yang pada umumnya membaik pada usia 18-24 bulan. Genu varum kongenital. Angulasi dapat terjadi pada bagian tengah tibia dengan femur distal dan tibia proksimal tampak normal. Osteomielitis. Gangguan lempeng pertumbuhan sekunder dari infeksi. Deformitas traumatik. Adanya riwayat trauma yang mencederai lempeng pertumbuhan dari tibia proksimal.

PENATALAKSANAAN Pengobatan tergantung pada usia anak dan tingkat keparahan varus.Pengamatan atau percobaan menggunkan brace paling sering digunakan untuk anak usia 2-5 tahun. Namun, deformitas yang progresif biasanya membutuhkan osteotomi. Pengobatan Non operatif Pada anak yang lebih tua dari 2 tahun, pengobatan orthotic dapat digunakan ketika deformitas meningkat atau jika anak tersebut memiliki sudut tibiofemoral lebih besar dari 15 , sudut metaphyseal-diaphyseal lebih besar dari 11 , dan metaphysealepifisis sudut 25-30 . Bracing Ambulatory harian yaitu menggunakan brace atas lutut dengan pergelangan kaki bebas dapat mengubah riwayat alami pasien dengan tibia vara yang lebih muda dari 3 tahun dan memiliki Langenskild stadium I atau II deformitas, karena kelainan ini sering reversibel pada tahap ini. Jika kelainan tersebut menetap atau meningkat menjadi stadium III atau IV dengan pengobatan brace siang hari, osteotomi diperlukan. Jika memungkinkan, adalah lebih baik untuk melakukan osteotomi sebelum anak berusia 4 tahun untuk mencegah kekambuhan . Jika deformitas parah (yaitu, Langenskild tahap V atau VI), koreksi operasi sangat penting.Perangkat orthotic tidak efektif dalam mengendalikan cacat Varus pada remaja, dan pengobatan bedah.

17

Penyakit Blount sebelum usia tiga digunakan orthosis pinggul-lutut-kaki-kaki (HKAFO) atau lutut-kaki-kaki orthosis (KAFO), digunakan 23 jam sehari. Tulang akan diluruskan dengan brace, orthotic diganti setiap dua bulan atau lebih untuk memperbaiki posisi bowlegged. Seorang ahli terapi fisik akan bekerja dengan keluarga untuk mengajarkan mereka bagaimana untuk mengenakan dan melepas orthosis. Inspeksi dan perawatan kulit sangat penting dan akan dimasukkan dalam instruksi. Anak mungkin butuh bantuan dengan gaya pelatihan (belajar bagaimana untuk berjalan dengan

benar). Terapis akan membantu anak belajar bagaimana menggunakan alat bantu (misalnya, alat bantu jalan, tongkat) yang mungkin diperlukan. Kegagalan untuk memperbaiki deformitas tibia vara awal sering mengakibatkan kerusakan permanen pada pertumbuhan piring dan tulang tumbuh. Kemudian, degenerasi sendi dapat terjadi. Pengobatan Operatif Jika deformitas tidak membaik dengan pengobatan orthotic dan penyakit berlangsung ke tahap II atau tahap III, koreksi bedah harus dilakukan. Operasi dianjurkan untuk cacat yang semakin parah dan bisa melumpuhkan anak, atau jika anak

18

tersebut memiliki sudut tibiofemoral lebih besar dari 15 , sudut metaphysealdiaphyseal lebih besar dari 14 , dan sudut metaphyseal-epifisis lebih besar dari 30 . Indikasi mutlak untuk operasi adalah depresi tibialis dataran tinggi, penutupan yang akan datang dari physis medial tibia atas (stadium IV), dan kelemahan ligamen lutut.

Osteotomi telah menjadi bentuk yang paling sering digunakan manajemen bedah. Osteotomi adalah operasi bedah dimana tulang dipotong untuk memperpendek, memperpanjang, atau mengubah keselarasan nya.

Dalam osteotomi, sepotong tulang berbentuk baji akan dihapus dari sisi medial femur (tulang paha). Ianya kemudian dimasukkan ke tibia untuk menggantikan tepi yang pecah dalam tulang. Pin dan screw dapat digunakan sebagai alat yang digunakan untuk memegang fiksasi. Jika fiksasi digunakan di dalam kaki, ini disebut Osteotomi fiksasi internal. Osteotomi fiksasi eksternal menggambarkan frame kawat khusus melingkar di bagian luar kaki dengan pin untuk memegang perangkat di tempat.

19

Pada beberapa pasien dengan penyakit Blount adolesence, kaki membungkuk lebih pendek dari sisi normal. Operasi sederhana untuk memperbaiki sudut yang cacat selalu tidak memungkinkan. Dalam kasus seperti ini perangkat fiksasi eksternal digunakan untuk menyediakan traksi bagi memperpanjang kaki dan mengoreksi deformitas secara bertahap. Operasi ini disebut osteogenesis distraksi. Frame ini memberikan stabilitas pada pasien dan membenarkan weight bearing. Untuk osteotomi pada aspek medial lutut atau fiksasi pin, ahli bedah harus menyadari lokasi cabang infrapatellar saraf safena. Di sisi lateral, jalannya saraf peroneal disekitar fibula patut mendapat perhatian. Harus disadari bahwa

memperpanjang atau memperpendek prosedur dapat menyebabkan cedera pada arteri tibialis anterior. Menghindari cedera pada struktur neurovaskular sangat penting untuk memperoleh hasil yang baik.

20

Osteotomi di daerah epifisis atau metaphyseal dari lutut proksimal harus menghindari lempeng epifisis pada anak yang sedang tumbuh untuk mencegah penutupan dini. Penting diingat bahwa lempeng epifisis sering berbentuk V, dengan apeks kearah inferior di tibia proksimal dan superior di tibia.

Kontraindikasi Intervensi bedah merupakan kontraindikasi pada anak yang lebih muda dari 2 tahun karena pada usia ini sulit untuk membedakan antara penyakit Blount, dan fisiologis bowleg yang dapat sembuh secara spontan. Pada pasien dengan penyakit Blount adolesence, intervensi bedah dianjurkan hanya bila pasien mengeluh nyeri berhubungan dengan deformitas. KOMPLIKASI Komplikasi yang berhubungan dengan pengobatan penyakit Blount termasuk kehilangan allignment, gangguan pembuluh darah,fraktur patologis, infeksi luka, dan malalignment.

21

HASIL DAN PROGNOSIS Dalam follow up jangka panjang dari Blount disease, Doyle et al menemukan bahawa keberhasilan pengobatan tergantung pada usia pasien dan tingkat keparahan deformitas pada waktu diintervensi. Pemahaman tentang riwayat alami penyakit Blount adalah penting untuk pengobatan . Prognosis dalam penyakit Blount infantil harus dipertimbangkan secara terpisah dari adolesence. Penyakit Blount Infantil yang tidak diobati akan bertambah buruk pronosisnya.

22

BAB III KESIMPULAN

Penyakit Blount adalah gangguan pertumbuhan tulang kering (tibia) di mana bagian kaki bawah berubah ke dalam, menyerupai sebuah bowleg. Berbeda dengan bowleg fisiologis, Penyakit Blount bisa menetap dan progresif sekiranya tidak diberi pengobatan yang seharusnya. Etiologi dari penyakit masih belum diketahui. Tetapi ada yang mengatakan respon terhadap tekanan yang abnormal. Sulit untuk dibuktikan, tapi memang secara tipikal Penyakit Blount terjadi pada anak obese yang kakinya telah mengalami pembengkokan sebelumnya dan berjalan lebih dahulu dibandingkan dengan anak-anak yang lain. Penyakit ini dinilai berdasarkan tingkat usia dan keparahan penyakit. Dibagi menjadi tipe infantile (1-3 tahun), juvenil (4-10 tahun), dan adolesence (11 tahun atau lebih tua). Pengamatan visual dengan melihat cara pasien berjalan adalah penting untuk diagnosis. Dilakukan pemeriksaan radiologi anteriorposterior (AP) dari lutut untuk melihat lebih jelas perubahan pada tulang. Ada enam tahap tibia varum dilihat pada rontgen dan diberi nama setelah Dr Langenskiold yang pertama kali

menggambarkannya. Tatalaksana pada umumnya, dengan tahap awal dengan usia infantil dapat dilakukan observasi dan evaluasi periodik, sekiranya tidak membaik dapat diberi bracing Orthotics, dan sekiranya semakin parah intervensi bedah Osteotomi adalah dianjurkan.

23

DAFTAR PUSTAKA DeOrio M.J, DeOrio J.K. Blount Disease. Updated; 25th Sept 2010. Accessed at Medscape on 12 Oct 2011. A Patients Guide to Blounts Disease in Children and Adolescents. Anatomy. Accessed at : http://www.concordortho.com on 12th Oct 2011 Kliegman R.M. et al. Nelson Text Book of Pediatrics. 18th ed. Blount disease. Saunders, Elseviers. USA. 2007 ; 2788-2790 De Pablos J, Alfaro J, Barrios C. Treatment of adolescent Blount disease by asymmetric physeal distraction. J Pediatr Orthop. Jan-Feb 1997;17(1):54-8. Bradway JK, Klassen RA, Peterson HA. Blount disease: a review of the English literature. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 1987;7(4):472-80. Behrman, Richard E, et al. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15. Jakarta : EGC. 2000 Doyle BS, Volk AG, Smith CF. Infantile Blount disease: long-term follow-up of surgically treated patients at skeletal maturity. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 1996;16(4):469-76. Canale ST. Osteochondrosis or epiphysitis and other miscellaneous affections. In: Canale ST, Beatty JH, eds. Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 29. Accessed at : http://www.umm.edu/ency/article/001584.htm Reviewed last on 11th Dec 2010 Tachdjian MO, ed. The foot and leg: tibia vara. In: Pediatric Orthopedics. Vol 4. Philadelphia:. WB Saunders Co;1990:2835-50.

24