T. Lupacu Noiuni de anatomie pe viu pentru lucrrile de laborator cu studenii din anul II (facultatea de medicin general).

Elementele de anatomie pe viu la temele Organul vzului. Structura globului ocular. Aparatul auxiliar al ochiului i Nervii cranieni III, IV, VI. Nervul optic. Calea conductoare a analizatorului vizual. Explorarea pleoapelor (somatoscopia). Pot fi observate: poziia pleoapelor, poriunea orbital i poriunea palpebral (ocular) a pleoapelor, anul, care le desparte anul palpebral superior i anul palpebral inferior, fanta palpebral, poriunile lacrimal i ciliar ale marginilor palpebrale libere, tuberculul lacrimal, punctele lacrimale, caruncula lacrimal, plica semilunar sacul lacrimal i glanda lacrimal (n patologie), conjunctiva. Explorarea polului anterior al globului ocular. Sunt cercetate: poziia globului ocular (exoftalmie sau enoftalmie), sclerotica, cornea, irisul, pupila, conjunctiva, fundurile de sac conjunctivale. Examenul fundului de ochi. (A se vedea descrierea dup manual). Explorarea elementar a integritii nervilor II, III, IV, VI. Examinarea vederii, acuitii vizuale, cmpului vizual, poziiei globului i a pleoapelor, activitii motorii a globului ocular motilitii (realizate de muchii striai ai globului ocular, n dereglarea inervaiei crora apar exoftalmia, strabismul divergent i ptoza palpebrei superioare) i a motilitii intrinseci (realizate de muchii netezi, de activitatea crora depind dimensiunile pupilei midriaz sau mioz, reacia pupilei la lumin - reflexul pupilar, acomodarea cristalinului n raport cu vederea de aproape i la distan). Literatura: 1. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III. Bucureti, 1985. 2. N. Diaconescu i coaut. Ghid de anatomie practic. Timioara, 1988. 3. , . Elementele de explorare pe viu la temele: Organul vestibulocohlear. Urechea extern, medie i intern i Perechea VIII de nervi cranieni. Calea conductoare a analizatorilor auditiv i vestibular. Analizatorul olfactiv. Nervul cranian I. calea conductoare a analizatorului olfactiv. Investigaia analizatorului auditiv include examinarea urechii externe (pavilionului urechii, conductului auditiv extern i a timpanului) prin inspecie, palpare i otoscopie, a apofizei mastoidiene prin palpare. Pentru aprecierea modificrilor stncii temporalului, apofizei mastoidiene, conductului auditiv intern, ale cohleei i ale canalelor semicirculare sunt utilizate investigaiile radiologice. Funcia analizatorului acustic i integritatea cii lui conductoare sunt cercetate cu ajutorul anumitor teste de explorare a acuitii auditive, iar cea a analizatorului vestibular prin probe vestibulare clinice i metode instrumentale (cupulografie, electronistagmografie, fonistagmografie etc.). Explorarea funciei analizatorului olfactiv se efectueaz utilizndu-se anumite substane odorante, cunoscute pacientului (flori, parfumuri, condimente etc.), dar care nu excit ali nervi cranieni dect terminaiile olfactive (amoniacul, acidul acetic, mentolul, cloroformul). Ct privete depistarea cauzelor disosmiilor (dereglrilor mirosului) de natur rinologic aceasta poate fi realizat prin rinoscopie (examinarea ad oculus a cavitii nazale cu ajutorul rinoscopului unui instrument special, care se introduce n fosele nazale). Literatura: 1. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III. Bucureti, 1985. 2. I. Albu, R. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrrii practice. Bucureti, 1996. 3. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979. 4. C. Arseni, L. Popoviciu. Semiologie neurologic. Bucureti, 1981. 5. . . . . ., 1989.

Elementele de anatomie pe viu la tema nr 7 Nervul trigemen. Ramura I i II a nervului trigemen i tema nr 8 Ramura III a nervului trigemen. Calea conductoare a nervului trigemen. Cunoaterea topografiei nucleilor, rdcinilor, trunchiului, ganglionului, ramurilor nervului trigemen precum i a distribuirii lor, zonelor de inervaie, conexiunilor cu ali nervi cranieni i ganglioni vegetativi devine extrem de important n diagnosticul afeciunilor att a trigemenului ct i a altor formaiuni anatomice, legate de el. Leziunile nervului trigemen sau a ramurilor lui provoac tulburri ale sensibilitii (hipoestezie sau anestezie): modificri ale tonusului muchilor masticatori, diminuarea sau abolirea unor reflexe (corneean, maseterin). Din aceste motive explorarea integritii nervului trigemen se realizeaz prin cercetarea: sensibilitii (tactile, doloroase i termice) pielii din regiunea feei i a mucoasei bucale; reflexului corneean (la excitarea poriunii ct mai laterale a corneei cu o bucat subire de vat se produce clipire bilateral); punctelor dureroase (compresiunea punctelor supraorbitar, suborbitar i mentonier, aflate la nivelul incizurii (sau orificiului) i orificiilor respective provoac durere); tonusului muchilor masticatori (la ncletarea dinilor de ctre cel cercecat i se palpeaz muchii maseter i temporal din ambele pri: din partea bolnav contracia lor nu se simte; la deschiderea gurii aceasta are a configuraie simetric iar n caz de paralizie unilateral are loc o deviere a ei spre partea sntoas; n paraliziile bilaterale mandibula cade, micrile ei de propulsie, retropulsie, ridicare, coborre i lateralitate fiind dereglate); reflexului maseterin (percuia mandibulei la nivelul zonei mentoniere sau a spatulei, sprijinite pe dinii inferiori la pacientul cu gura ntredeschis provoac contracia muchilor maseteri i ridicarea mandibulei; n caz de paralizie unilateral a trigemenului ca rspuns apare contracia maseterului din partea sntoas. n practica stomatologic o deosebit importan prezint reperele anatomice pentru cile de acces i anestezie a nervului trigemen (scobitura sau gaura supraorbitar, gaura suborbitar, canalul palatin mare, canalul incisiv, orificiul de ptrundere n canalul dentar inferior, gaura mentonier etc.). Literatura: 1. 1. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979. 2. Al. ofletea. Neurologia. Bucureti, 1962. 3. C. Arseni, L. Popoviciu. Semiologie neurologic. Bucureti, 1981. 4. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III. Bucureti, 1985. 5. . . . . ., 1989. Elementele de anatomie clinic i explorare pe viu la temele nr 9 Nervii cranieni VII i IX i nr 10 Nervul vag Explorarea integritii nervului facial poate fi realizat prin inspecia i cercetarea tonusului i a funciilor muchilor mimici ai feei i a sensibilitii gustative. n caz de paralizie facial se constat o asimetrie a feei. ncreiturile frunii i pliul nazolabial din partea afectat sunt terse, fanta palpebral e mai larg, faa e nemicat, amimic, unghiul gurii e plasat mai jos n raport cu partea sntoas. La ncercarea bolnavului de a ncrei fruntea, de a ncrunta sprncenele, de a nchide strns ochii, precum i n vorbire i rs asimetria devine mai accentuat, se remarc imposibilitatea suflatului i a flueratului, la artarea dinilor are loc devierea gurii spre partea sntoas. La solicitarea de a nchide ochii ochiul din partea suferind nu poate fi inchis complet (lagoftalmie), se constat devierea globului ocular n sus i lateral sau medial (semnul lui Charles Bell). Manifestrile menionate mai pot fi nsoite i de o lacrimaie abudent (sindromul lacrimilor de crocodil). Examenul sensibilitii gustative se obine prin aplicarea pe mucoasa jumtii respective a limbii de pe cele 2/3 anterioare a unor substane cu gust diferit (clorur de sodiu, acid citric, glucoz, chinin etc.); n unele leziuni ale facialului se constat abolirea gustului la acru i srat. Integritatea nervilor glosofaringian i vag se examineaz concomitent. Se apreciaz poziia simetric sau asimetric a uvulei i a vlului palatin n stare de repaus precum i la pronunarea de ctre bolnav a fonemului A innd gura larg deschis vlul palatin din partea lezat rmne nemicat. De asemenea se recurge la cercetarea vorbirii (vorbirea nazonat, afonia), a deglutiiei, a reflexelor faringian i velopalatin, a sensibilitii gustative. n caz de leziuni ale nervilor menionai deglutiia pentru solide i lichide va fi dereglat, reflexele diminuate sau abolite, sensibilitatea gustativ (la amar i srat) de pe mucoasa 1/3 posterioar a limbii pierdut. La lezarea izolat a nervului glosofaringian pe lng pierderea gustului se
2

constat lipsa sensibilitii mucoasei din partea superioar a faringelui i dereglarea deglutiiei la solide. Leziunile bilaterale ale nervului X provoac dereglri serioase ale deglutiiei, fonaiei, respiraiei, ale funciilor sistemului cardiovascular. Literatura: 1. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III, Bucureti, 1985. 2. D. Gherman. Curs de neurologie. Chiinu, 1992. 3. . . . . ., 1989. Elementele de anatomie clinic la temele nr 11 Analizatorul gustativ i nr 12 Nervii cranieni XI i XII. 1. Exist patru submodaliti gustative distincte: dulce, srat, amar i acru sau acid. Senzaiile complexe, provocate de stimuli gustativi de o intensitate mic constituie o fuziune a acestor patru modaliti primare, la care se adaug diferite componente somatosenzoriale i olfactive. Diversele arii ale limbii nu sunt sensibile n mod egal la toate cele patru tipuri de stimuli gustativi primari. Aplicndu-se unele soluii pure n diferite regiuni ale limbii se constat, c vrful ei este sensibil la toate cele patru submodaliti gustative, dar n special la dulce i srat; regiunile laterale sunt mai sensibile la acru (acid), dar rspund i la srat; mucoasa de pe treimea posterioar a limbii e sensibil la stimuli amari dar i srai, care de fapt excit receptorii de pe ntreaga suprafaa a limbii. n scop de explorare a gustului sunt utilizate soluii n ap a unor substane care provoac senzaiile gustative simple de dulce, acru (acid), srat, amar, inndu-se cont de pragul lor de percepie (0,01 M pentru clorur de sodiu i zaharoz, 0,0009 M pentru acidul clorhidric, 0,000008 M pentru chinin). Soluiile se aplic pe arii simetrice ale limbii cu ajutorul unei pipete, beior de sticl, hrtie de filtru sau tampoane (de vat sau de tifon) mbibate cu soluiile respective. Sensibilitatea gustativ se examineaz separat pentru 2/3 anterioare i 1/3 posterioar ale limbii. ntre excitaii se fac pauze, n care bolnavul i cltete gura cu ap. Senzaiile gustative pot fi diminuate (hipoguezie), abolite (aguezie), confuze (disguezie), false (paraguezie). 2. inndu-se cont de zonele de distribuire a ramurilor intern i extern a nervului accesor (nervului spinal, sau n. Willisii) investigaia integritii acestuia implic un examen clinic separat pentru ramura intern (comun cu cel practicat pentru componentul motor al vagusului) i pentru ramura extern. n leziunile unilaterale ale nervului recurent (prin care fibrele ramurii interne trec spre muchii laringelui) au loc tulburri de fonaie (voce rguit, sau bitonal) i pareza ipsilateral a corzii vocale, constatate prin examen laringoscopic. Leziunea ambilor nervi recureni provoac afonie i tulburri respiratorii foarte grave. Diagnosticul afeciunilor aparatului fonator poate fi stabilit i prin examenul electromiografic al muchilor laringieni. Leziunea ramurii externe a accesorului duce la paralizia muchilor trapez i sternocleidomastoidian. Relieful lor devine ters, iar ei hipotoni i hipotrofici. n leziuni unilaterale capul e ntors ipsilateral, ntoarcerea activ a capului spre partea sntoas e limitat, e dereglat micarea de ridicare a umerilor. n leziuni bilaterale capul e lsat pe piept, micrile de lateralitate, extensie i rotaie a capului sunt dificile. 3. n paralizia unilateral a nervului hipoglos se constat o deviaie a vrfului limbei aflate in situ spre partea sntoas; la protruzia ei vrful deviaz spre partea bolnav (aciunea muchiului genioglos de partea opus); de partea paralizat limba este atrofiat i zbrcit; n caz c leziunea se afl la nivelul nucleului pe hemilimba afectat se pot remarca fasciculaii musculare, precum i o dereglare uoar a funciei m. orbicularis oris (v. M. G. Prives, 1985). n paralizia bilateral a hipoglosului limba e aproape imobil (glosoplegie) ea nu poate fi micat nici nuntru, nici n afara gurii. Se constat o atrofie bilateral, fasciculaii musculare, tulburri de masticaie, deglutiie, pronunare a consoanelor. n leziunile extracraniene a nervului hipoglos au de suferit i muchii, inervai de ansa cervicalis - n deglutiie laringele e deviat spre partea sntoas. Literatura: 1. T. Rush, T. Fulton. Fiziologie medical i biofizic. Bucureti, 1963. 2. L. Popoviciu, Berdj Agian. Bazele semiologice ale practicei neurologice i neuro-chirurgicale, v. I, Bucureti, 1991. 3. G. Arseni, L. Popoviciu. Semiologie neurologic. Bucureti, 1981.
3

4. 5. 6. 7. 8.

9.

A. ofletea. Neurologia. Bucureti, 1962. D. Gherman i coaut. Curs de neurologie. Chiinu, 1992. I. Baciu. Fiziologie. Bucureti, 1977. . . . . ., 1989. . . . . ., 1985. . . . . . II, ., 1949.

Elementele de anatomie clinic la tema nr 14 Pachetul vasculonervos al gtului. Artera carotid comun. Artera carotid extern i ramurile ei. 1. Pachetul vasculonervos al gtului se proiecteaz n profunzimea anului delimitat, pe de o parte, de marginea anterioar a muchiului sternacleidomastoidian, iar pe de alte de proeminena viscerelor mediane ale gtului (laringelui cu glanda tiroid i a traheei), denumit i an jugular sau carotidian. Acest pachet conine artera carotid comun, vena jugular intern i nervul vag i e separat de formaiunile vecine prin propria lui teac fascial (din fascia endocervical). 2. Artera carotid comun e palpabil pe tot lungul anului jugular. La acest nivel de pe ea poate fi luat pulsul sau auscultate unele zgomote cardiace, tot aici artera poate fi comprimat n scop de suspendare a hemoragiei. Comprimarea arterei carotide comune e indicat n caz de hemoragie abundent din plgile regiunilor medii i superioare ale gtului, a regiunii submandibulare sau a feei i se efectueaz cu policele sau degetele II IV, orientate de-a lungul anului jugular, cu care se exercit presiune n direcia apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale inferioare. De obicei artera se comprim pe tuberculul anterior al vertebrei cervicale VI (tuberculul carotidian sau tuberculul lui Chassaignac). Tuberculul carotidian reprezint reperul cel mai important n abordarea arterei carotide comune n scop de palpare, comprimare sau ligaturare. La nivelul lui se suprapun arterele carotid comun, tiroidian inferioar i vertebral. Artera carotid comun mai poate fi palpat i deasupra claviculei, n spaiul triunghiular, delimitat de ultima i ambele fascicule (sternal i clavicular) ale sternocleidomastoidianului, denumit i fos supraclavicular mic. 3. Din ramurile arterei carotide externe pe viu pot fi explorate prin metode simple doar arterele temporal superficial, facial, occipital, auricular posterioar. La subiecii vrstnici artera temporal superficial i ramurile ei, avnd un traiect sinuos, pot fi observate prin tegumentul regiunii temporale. Artera temporal superficial se palpeaz imediat naintea tragusului (n anul preauricular), unde i se simt pulsaiile i poate fi comprimat pe arcada zigomatic. Artera facial se poate palpa pe marginea inferioar a mandibulei n locul, unde aceasta e intretiat de marginea anterioar a muchiului maseter. Aici ea poate fi comprimat pentru hemostaz; pulsul de pe artera facial poate fi luat la acest nivel sau pe traiectul ei (uneori chiar de pe artera angular). Artera occipital se palpeaz posterior de apofiza mastoidian i lateral de protuberana occipital extern (inion), sub linia nucal superioar, ntre muchii trapez i sternocleidomastoidian, iar artera auricular posterioar poate fi palpat pe faa extern a apofizei mastoidiene, posterior de pavilionul urechii. 4. Ramurile pieloase ale plexului cervical (nervii cervicali superficiali) ies de sub muchiul sternocleidomastoidian prin punctum nervosum, aflat n dreptul mijlocului marginei posterioare a acestui muchi; aici ele pot fi abordate pentru anestezie. n afeciunile nn. occipitalis minor, auricularis magnus, supraclaviculares pot aprea parestezii (senzaii subiective anormale, ca furnicturi, nepturi, amoreli) n zonele lor de inervaie, iar de-a lungul marginei posterioare a sternocleidomastoidianului pot fi depistate puncte dureroase. Lezarea nervilor supraclaviculari poate fi nsoit de dureri n regiunea gtului. Nervul frenic poate fi abordat prin fosa supraclavicular mic (fossa supraclavicularis minor) dup o prealabil relaxare a m. sternocleidomastoideus. Aici poate fi cutat punctul frenic foarte dureros la presiune n nevralgiile frenice (semnul frenicului, frenicus-simptom). Nevralgiile frenicului nsoesc uneori traumele sau maladiile acute ale organelor toracice i abdominale. Din dreapta acest simptom poate fi depistat n colecistit acut, ulcerul penetrant (gastric sau duodenal), abces subdiafragmatic; din stnga n pancreatit, ruptur a splinei, hemoragie n cavitatea peritoneului; din ambele pri n caz de pneumonie lobar inferioar, pleurezie diafragmatic.
4

Literatura: 1. I. Albu, R. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrri practice. Bucureti, 1996. 2. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979. 3. C. Cerbulescu i coaut. Atlas de anatomie uman, v. I, Bucureti, 1983. 4. A. ofletea. Neurologie. Bucureti, 1962. 5. . . . . ., 1989. 6. . . . , . 2, 3, ., 1989 1990. Elementele de anatomie clinic la temele nr 15 Artera carotid intern. Vasele sangvine ale creierului i nr 16 Venele i limfaticele capului i gtului. 1. Cunoaterea proieciei principalelor artere intracraniene permite determinarea locului de trepanaie n vederea efecturii unor intervenii chirurgicale. n atare scop e utilizat schema topografiei cranio-cerebrale propus de Krnlein i completat de Briusova. Ea const n trasarea pe tegumentele capului a unor linii verticale i orizontale i anume: liniei verticale anterioare prin mijlocul arcadei zigomatice; liniei verticale mijlocii prin mijlocul condilului mandibular; liniei verticale posterioare prin marginea posterioar a apofizei mastoidiene; liniei orizontale inferioare, care unete cel mai inferior punct de pe marginea infraorbitar cu marginea superioar a conductului auditiv extern (orizontala Frankfurt); liniei orizontale medii, paralel cu precedenta prin marginea supraorbitar; liniei orizontale superioare din punctul de ntretiere pe linia vertical posterioar a liniei de proiecie a scizurii laterale (Sylvius) spre linia vertical anterioar i paralel la linia orizontal medie. Linia de proiecie a scizurii laterale mparte n dou unghiul format de linia orizontal medie i linia scizurii centrale; ultima unete punctul de ntretiere dintre linia orizontal medie i linia vertical anterioar cu punctul cel mai nalt de pe linia vertical posterioar. Fa de aceast schem arterele se plaseaz n felul urmtor: trunchiul a. meningea media se afl la ntretierea marginii superioare a arcadei zigomatice cu linia vertical anterioar; ramurile anterioar i posterioar ale a. meningea media se afl pe linia orizontal medie, n locurile unde aceasta ntretaie respectiv linia vertical anterioar i linia vertical posterioar; sinuozitile arterei carotide interne, la ieirea ei din sinusul cavernos se proiecteaz n patratul anteroinferior; artera cerebral anterioar la nivelul liniei orizontale superioare; locul de diviziune a arterei cerebrale mijlocii corespunde punctului de ntretiere a liniei verticale anterioare cu linia orizontal mijlocie; artera cerebral posterioar se proiecteaz deasupra liniei orizontale mijlocii, n partea sa posterioar. Metoda paraclinic cea mai important pentru explorarea vaselor sangvine ale creierului este arteriografia, care const n injectarea n artera carotid comun (carotid intern) a unei substane de contrast i efectuarea concomitent a unor cliee radiologice n serie. n dependen de faza de distribuire a substanei de contrast se evideniaz reeaua arterial sau cea venoas (flebograma) cu venele cerebrale i sinusurile pahimeningelui (vezi M. Ifrim i coaut., 1985, pp. 118 119). 2. Vena jugular intern se proiecteaz ca i artera carotid comun (de a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian), iar vena jugular extern pe linia, care unete gonionul (unghiul mandibulei) cu jumtatea claviculei. La subiecii cu esutul celuloadipos redus prin pielea gtului poate fi observat nu numai vena jugular extern, ci i cea jugular anterioar, precum i afluenii lor mai ales n cazul cnd persoana examinat realizeaz un efort fizic greu sau dup o inspiraie adnc efectueaz o expiraie cu glota inchis (manevra Valsalva); destul de frecvent ns vena jugular extern se reliefeaz destul de bine sub piele i n urma unor eforturi mai mici. Proiecia extern a sinusului sagital superior corespunde liniei sagitale, care unete rdcina nasului cu protuberana occipital extern. La copii acest sinus poate fi puncionat n regiunea fontanelei anterioare sau pe linia suturii sagitale superioare, care nc nu s-a nchis.
5

Sinusul transvers se proiecteaz pe linia curbat n sus, care leag protuberana occipital extern cu partea posterosuperioar a apofizei mastoidiene i coincide, n mare, cu linia nucal superioar. Confluens sinuum se proiecteaz n regiunea protuberanei occipitale externe. Venele esuturilor moi ale capului se proiecteaz n zonele de proiecie ale arterelor pe care le nsoesc. mpreun cu arterele i nervii venele satelite formeaz grupuri, care n regiunea calvariei converg spre centru. Prin urmare n caz de intervenii chirurgicale la acest nivel inciziile vor fi orientate vertical pentru a nu leza vasele sangvine i nervii. Deoarece n regiunea capului vasele sangvine se anastomozeaz larg ntre ele, iar arterele ader la traveele fibroase din esutul celular subcutanat i la secionarea lor rmn deschise plgile esuturilor moi pot fi nsoite de hemoragii prelungite, iar n regiunea gtului, unde aderena esutului perivenos la cel aponevrotic face ca venele s nu colabeze exist pericolul ptrunderii aerului n sistemul venei cave superioare. Anastomozele venoase bogate ntre reele exo- i endocraniene fac posibil propagarea infeciei din venele externe la sistemul sinusal al pahimeningelui, prin ce se explic complicaia foarte grav flebita sau tromboza sinusurilor venoase n unele cazuri de furuncul al buzei superioare sau a aripei nasului. 3. Nodulii limfatici ai capului i gtului nu totdeauna pot fi supui palprii; ei devin mult mai accesibili n unele cazuri patologice, nsoite de creterea lor n dimensiuni. Nodulii limfatici occipitali se pot palpa posterior de nivelul de inserie a muchiului sternocleidomastoidian. Nodulii limfatici mastoidieni (retroauriculari) se palpeaz posterior de pavilionul urechii, n regiunea apofizei mastoidiene. Din grupul parotidian de noduli limfatici se pot palpa doar cei superficiali preauriculari, aflai n apropierea tragusului. De-a lungul marginii inferioare a mandibulei se palpeaz nodulii mandibulari, iar sub menton, ntre venterele anterioare ale ambilor muchi digastrici nodulii limfatici submentali. Nodulii limfatici cervicali superficiali pot fi palpai (dac exist) de a lungul venelor jugulare anterioar i extern. Uneori pot fi palpai i nodulii limfatici cervicali profunzi anteriori (prelaringieni, pretraheali) i nodulii cervicali profunzi laterali, situai dea lungul venei jugulare interne (n anul jugular). Literatura: 1. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979. 2. M. Ifrim, Gh. Niculescu. Compendiu de anatomie. Bucureti, 1988. 3. M. Ifrim i coaut. Atlas de anatomie uman, v. III, Bucureti, 1985. 4. . . . . ., 1972. 5. . . , . . . . ., 1977. Elementele de anatomie pe viu la tema nr 17 Artera subclavicular i ramurile ei. Vena subclavicular. Artera subclavicular poate fi abortat n fosa supraclavicular mare o depresiune triunghiular, conturat prin reliefarea sub piele a claviculei, marginii anterioare a muchiului trapez i marginii posterioare (laterale) a sternocleidomastoidianului. Ea devine mai evident cnd subiectul ridic umrul i nclin capul spre el, faa rotind-o spre partea opus. Artera subclavicular trece napoia claviculei, arucandu-se peste coasta I (posterior de tuberculul Lisfrank); ea se proiecteaz la mijlocul claviculei. Pulsaiile arterei subclaviculare se simt imediat lateral de tuberculul Lisfrank, mai ales dac artera e comprimat uor pe coasta I n unghiul, format de clavicul i marginea extern a muchiului sternocleidomastoidian. Pentru aceasta, aflndu-se n faa pacientului, examinatorul ptrunde cu indexul de la mna opus prii cercetate n unghiul menionat n direcie inferioar i medial. Tot aici poate fi exercitat presiunea asupra arterei n scop de hemostaz provizorie, indicat n caz de scurgeri de snge din plgile din regiunea supraclavicular, a umrului, axilar sau de pe treimea superioar a braului. Artera se comprim pe coasta I de sus n jos, cu policele sau cu degetele II IV; pentru ca presiunea s fie mai puternic degetul care comprim vasul poate fi apsat cu policele celeilalte mini. Vena subclavicular. Din cauza aderrii intime la formaiunile anatomice vecine (coasta I, clavicula, noduri fasciale) vena subclavicular nu colabeaz nicicnd, chiar dac alte vene mari (femural, jugular) au lumenul nchis i e folosit pentru puncionare n scop de hemotransfuzie, injectare a soluiilor medicamentoase etc. Vena se puncioneaz n fosa subclavicular, ntre clavicul i coasta I (articulaia condrocostal I).
6

Literatura: 1. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979. 2. I. Albu, E. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrri practice. Bucureti, 1996. 3. M. Ifrim, Gh. Niculescu. Compendiu de anatomie. Bucureti, 1988. 4. C. Cerbulescu i coaut. Atlas de anatomie uman, v. I, Bucureti, 1983. 5. . . . , .II, ., 1989. Elementele de anatomie pe viu la temele nr 22 Vasele i nervii regiunii axilare i al braului, nr 23 Vasele i nervii antebraului i ai minii i nr. 24 Vasele i ganglionii limfatici ai membrului superior. Venele membrului superior. Artera axilar. Exist mai multe metode de trasare a liniei de proiecie a arterei axilare pe tegument. Dup N. I. Pirogov linia de proiecie a arterei axilare trece prin marginea anterioar a zonei piloase din fosa axilar, iar n conformitate cu alt metod ea trece de-a lungul marginii mediale a muchiului coracobrahial. Printr-un al treilea procedeu proiecia arterei axilare coincide cu linia, paralel cu marginea inferioar a muchiului pectoral mare, trasat prin punctul, aflat la limita dintre treimea anterioar i cea medie a diametrului anteroposterior al fosei axilare. Dup P. Broca artera axilar e divizat n segmentele proximal claviaxilar i distal axilobrahial, avnd drept limit ntre ele nivelul desprinderii arterelor circumflexe humerale. Linia de proiecie a segmentului proximal coincide cu dreapta, trasat paralel i la 1 cm medial de marginea anterioar a muchiului deltoid din punctul de la mijlocul marginii inferioare a claviculei pn la plica axilar anterioar, iar a segmentului distal cu linia, care trece din vrful fosei axilare spre marginea medial a tendonului radial al bicepsului. Cnd braul se afl n abducie artera axilar poate fi palpat pe traiectul menionat sau pe marginea medial a m. coracobrachialis, n caz c se exploreaz segmentul distal. Acest segment poate fi comprimat pe humerus n scop de oprire a hemoragiei. Artera brahial. Proiecia arterei brahiale (i a pachetului neurovascular principal al braului) corespunde liniei, care leag punctul, aflat la limita dintre treimile anterioar i medie a diametrului anteroposterior al fosei axilare cu mijlocul plicei cubitale. Practic aceast linie de proiecie a pachetului rspunde anului bicipital medial. Nivelul divizrii arterei brahiale n arterele radial i ulnar se proiecteaz cu o lime de deget mai distal de mijlocul plicei cubitale. Artera poate fi palpat pe faa medial a braului n abducie (n anul bicipital medial). Pulsaiile arterei brahiale se simt n poriunea medie a anului bicipital medial i la nivelul epicondilului medial al humerusului, imediat medial de tendonul m. bicipitis brachii, unde artera e auscultat n caz de msurare a tensiunii arteriale. Compresia vasului pe humerus n scop de suspendare provizorie a hemoragiei din plgile treimii medii i inferioare a braului sau a antebraului i minii se efectueaz cu degetele II IV, medial de bicepsul brahial. Artera radial se proiecteaz pe linia, care pornete de la mijlocul plicei cubitale spre marginea medial a apofizei stiloide a radiusului, ce corespunde anului radial sau pe linia, care leag un punct proximal, aflat la marginea medial a tendonului radial al bicepsului cu un punct distal situat n anul radial puin mai sus de baza apofizei stiloide a radiusului. La nivelul tabacherei anatomice artera radial se proiecteaz pe o linie transversal fa de axul acesteia. Artera radial poate fi lesne palpat n treimile medie i distal a antebraului, n anul radial (anul pulsului) i n tabachera anatomic. Pentru explorarea pulsului n partea distal a anului radial artera e comprimat cu 2 3 degete pe radius cu o for, care permite evaluarea palpatoric a calitilor lui. Pulsaiile arterei radiale mai pot fi simite i n tabachera anatomic. n caz de hemoragie artera radial poate fi uor comprimat pe radius (n anul pulsului) sau pe scafoid (n tabachera anatomic). Artera ulnar. n cele dou treimi distale ale antebraului artera se proiecteaz pe o linie, trasat ntre vrful epicondilului medial al humerusului i marginea radial a osului pisiform. Ea poate fi palpat n jumtatea distal a
7

antebraului, pe faa lui anterioar, ntre tendoanele flexorului ulnar al carpului i al flexorului superficial al degetelor. Arcadele palmare. Arcada palmar superficial se proiecteaz pe linia, tangent la marginea medial a eminenei tenare i pulpa policelui n abducie maxim (linia Boecke). Ea se afl la 1,7 cm proximal de plica palmar mijlocie (linia minii). Arcada palmar profund se proiecteaz pe o linie, care unete punctul proximal dintre eminenele tenar i hipotenar cu mijlocul spaiului interdigital II sau la 2,5 cm proximal de plica palmar mijlocie (pe mijlocul distanei dintre plica inferioar a gtului minii i linia Boecke). Ambele arcade sunt ncruciate de poriunea vertical a plicei palmare proximale (linia vieii) pe o distan de cca 1 cm; cea superficial trece la 5,5 cm proximal de plica digitopalmar a degetului mijlociu, cea profund la 4,5 cm distal de plica distal a gtului minii. Arcadele palmare nu pot fi explorate prin palpaie cu excepia unor persoane cu aponevroza palmar subdezvoltat, la care e palpabil arcada superficial. Venele membrului superior. Venele profunde pot fi explorate pe cile, folosite pentru arterele pe care le nsoesc. Venele superficiale se pot explora prin inspecie i palpaie. O simpl inspecie poate remarca reliefurile albstrui ale venelor, ce constituie reeaua venoas dorsal a minii, ale venelor din regiunea eminenelor tenar i hipotenar, de sub pielea fin de pe faa anterioar a regiunii cotului (M ul format de venele cefalic, bazilic i median a cotului), al venei cefalice din anul bicipital lateral i anul deltopectoral, al venei bazilice din anul bicipital medial. Dup aplicarea unui garou venele superficiale (mai ales ale antebraului i minii) pot fi palpate i abordate chirurgical (n scop de injecii intravenoase, recoltare de snge, descoperire). Limfaticele membrului superior. Prin palpaie pot fi explorai nodulii limfatici cubitali (se palpeaz pe faa medial, la 3 cm mai sus de epicondilul medial, pe traiectul venei bazilice) precum i o serie de noduli mici (din anul deltopectoral, mai sus de clavicul, pe marginea inferioar a pectoralului mare) i mai ales toate cele cinci grupuri (lateral, central, pectoral, subscapular i apical) de noduli axilari, dintre care cei pectorali sunt primii invadai n caz de cancer mamar. Palparea nodulilor limfatici axilari se face prin fosa axilar, cu braul n adducie (pentru grupurile central, subscapular i pectoral) sau n abducie (pentru cei laterali i apicali). Plexul brahial. Trunchiurile plexului brahial se proiecteaz n fosa supraclavicular mare, pe o linie, care leag mijlocul marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian cu mijlocul marginii superioare a claviculei; tot n aceast fos ele pot fi palpate, pentru care fapt subiectul examinat ine capul n extensie i ntors spre partea opus, iar umrul lsat n jos. Rdcinile superioare ale plexului pot fi explorate ntr-un punct, aflat la 1 2 cm mai sus de clavicul, puin mai lateral de marginea posterioar a sternocleidomastoidianului (punctul lui Erb). Nu toate ramurile plexului brahial pot fi explorate n mod direct (prin palpaie, de exemplu); despre integritatea lor putem judeca cercetnd zonele lor de inervaie senzitiv i motorie. Nervul axilar poate fi lezat n fracturile de col chirurgical al humerusului, luxaiile humerale, etc. n asemenea cazuri vor surveni tulburri n teritoriul senzitiv al nervului (pielea umrului i a poriunii superioare a feei laterale a braului i articulaia scapulohumeral) hipoestezie sau anestezie, i n teritoriul motor (muchii deltoid, rotund mic i subscapular) braul va atrna flasc i balant de-a lungul corpului, umrul va fi czut cu aspect n epolet, abducia i ridicarea braului imposibile de realizat (nervul axilar fiind nervul abduciei braului). Nervul radial. Proiecia posterioar a nervului pe bra coincide cu o linie spiralat, care pornete de la marginea inferioar a tendonului m. latissimus dorsi spre linia limitrof dintre treimile medie i inferioar a proieciei septului intermuscular lateral, iar proiecia anterioar exist doar n treimea inferioar a braului i corespunde sulcus bicipitalis lateralis. Pe antebra nervul se proiecteaz de-a lungul marginii mediale a m. brahioradialis. Dup M. Ifrim i Gh. Niculescu (1988) proiecia nervului radial pe bra corespunde liniei care unete olecranonul cu cel mai inferior punct de fixare a muchiului deltoid de humerus.

Nervul radial este nervul extensiei antebraului, minii i degetelor i al supinaiei. El poate fi lezat n fracturile diafizare de humerus, de radius, de uln, asociate cu luxaia capului radial, precum i n traume ale esuturilor moi din regiunile respective. n leziunile nervului radial au loc tulburri de sensibilitate n zonele senzitive ale nervului, antebraul este uor flectat, mna czut n hiperflexie i pronaie uoar, cu degetele puin flectate. Subiectul nu poate extinde mna i antebraul, nu poate ntinde i abduce policele. Nervul musculocutanat. n leziunile acestui nerv se constat tulburri senzitive pe pielea de pe faa anteroextern a antebraului, antebraul atrn i nu se mai afl n semiflexie fiziologic, flexia lui pe bra este diminuat. Nervul median. n regiunea braului proiecia nervului median coincide cu cea a pachetului neurovascular brahial, iar pe antebra cu linia, trasat din jumtatea distanei dintre epicondilul medial i tendonul bicepsului brahial (sau din mijlocul plicei cotului) spre jumtatea distanei dintre apofizele stiloide ale radiusului i ulnei. Nervul median poate fi palpat la nivelul anului bicipital medial i n treimea distal a antebraului, pe faa lui anterioar, ntre muchii flexor radial al carpului i flexor superficial al degetelor. Nervul are un vast teritoriu (senzitiv i motor) de distribuire a ramurilor sale i este nervul pronator, flexor al minii i al degetelor (mpreun cu nervul ulnar), asigurnd totodat micrile de opoziie, flexie i abducie a degetului mare. n leziunile nervului median au loc tulburri de sensibilitate n zona cutanat respectiv, prehensiunea se face cu greu, fr putere. Policele nu particip la nchiderea pumnului, el nu poate fi flectat, nu se poate efectua micarea lui de opoziie. Nervul ulnar. n treimea proximal a braului proiecia lui corespunde proieciei pachetului neurovascular, iar ncepnd cu treimea medie ea coincide cu linia, care unete mijlocul anului bicipital medial cu epicondilul medial i trece distal prin anul cubital posteromedial (dintre olecranon i epicondilul medial). Pe antebra linia de proiecie a nervului ulnar trece de la baza epicondilului medial spre marginea lateral a osului pisiform. Nervul ulnar poate fi palpat n partea posterioar a cotului, n anul cubital posterior medial i n partea distal a antebraului, pe faa lui anterioar, lateral de flexorul ulnar al carpului. Este nervul flexiei minii i al degetelor (mpreun cu nervul median). n leziunile nervului ulnar se constat anestezia pielii de pe marginea medial a minii, degetul mic i marginea medial a inelarului, mna n poziie de ghear (falangele proximale aflndu-se n extensie, iar celelalte dou n flexie), dereglri de prehensiune, imposibilitatea executrii abduciei i adduciei degetelor, jenarea micrilor fine i precise (la scris, ncheierea nasturilor, etc.). Literatura: 1. M. Ifrim, Gh. Niculescu. Compendiu de anatomie. Bucureti, 1988. 2. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979. 3. I. Albu, E. Georgia. Anatomia omului. Ghid pentru lucrri practice. Bucureti, 1996. 4. A. ofletea. Neurologia. Bucureti, 1962. 5. . . . . ., 1985. Elemente de anatomie pe viu la tema nr 26 Aorta abdominal i ramurile ei. Pe peretele anterior al abdomenului aorta abdominal se proiecteaz n regiunile epigastric i ombilical, puin mai la stnga de linia median. Pe coloana vertebral aorta abdominal se proiecteaz de la orificiul aortic al diafragmei, situat la nivelul discului intervertebral dintre vertebrele toracic XII i lombar I pn la nivelul corpului vertebrei lombare IV (de cele mai multe ori). Nivelul bifurcaiei aortei poate varia o aort abdominal scurt se mparte la nivelul vertebrei lombare III, iar una lung la nivelul vertebrei lombare V. Pe peretele anterior al abdomenului locul de bifurcare al aortei se proiecteaz la nivelul ombilicului, sau mai precis cu 2 cm mai jos i puin mai la stnga de acesta, n punctul de intersecie a liniei mediane cu linia cristar (care leag punctele cele mai proeminente de pe ambele creste iliace). Pe coloana vertebral ramurile aortei abdominale se proiecteaz n felul urmtor: punctul de pornire al trunchiului celiac se afl la nivelul marginii inferioare a vertebrei toracice XII sau a marginii superioare a vertebrei lombare I; al arterei mezenterice superioare la nivelul cartilajului dintre vertebrele toracic XII i lombar I sau la nivelul corpului uneia din ele; al arterei mezenterice inferioare la nivelul marginii inferioare a

vertebrei lombare III; al arterelor renale la nivelul vertebrei lombare I sau a cartilajului dintre vertebrele lombare I i II; al arterei sacrale mediane la nivelul vertebrelor lombare III IV V. Pe peretele anterior al abdomenului emergena tr. celiacus se proiecteaz pe linie median, imediat mai jos de vrful apendicelui xifoid, iar a arterelor renale cu aproximativ 5 cm mai jos de acesta. Explorarea pe viu a aortei abdominale i a ramurilor sale poate fi efectuat radiologic prin injectarea substanelor de contrast radiopace (aortografia). Pentru aceasta e utilizat tehnica Soldinger (era student n medicin cnd o elaborase), care const n puncionarea percutanat a arterei femurale (sau a altei artere periferice) i introducerea unui cateter special, prin care la nivelul dorit al aortei se injecteaz substana de contrast. n felul acesta se poate obine vizualizarea aortei i a tuturor ramurilor sale, sau a unor ramuri aparte. n caz c aceast tehnic nu poate fi aplicat injectarea n aorta abdominal a substanei de contrast se efectueaz prin puncie direct a aortei la nivelul vertebrelor toracic XII sau lombar I ori pe marginea inferioar a coastei XII (aortografie translumbal). La indivizii mai slabi putem observa transmiterea pulsaiilor aortei abdominale (i a inimii) n spaiul epigastric. Literatura: 1. M. Ifrim, Gh. Niculescu. Compediu de anatomie. Bucureti, 1988. 2. N. Diaconescu i coaut. Noiuni de anatomie practic. Timioara, 1979. 3. . . . , . II, 1974. 4. . . . . ., 1953. 5. . . . . ., 1985. Elementele de anatomie pe viu la tema nr 27 Sistemul venei cave inferioare i al venei porte. Anastomozele venoase ale cavitii abdominale. Pe peretele anterior al abdomenului vena cav inferioar se proiecteaz n regiunile epigastric i ombiical, puin mai la dreapta de linia median; locul de formare a ei prin confluerea celor dou vene iliace comune corespunde ombilicului. Din punct de vedere al practicii medicale la vena cav inferioar se disting trei segmente infrarenal, renal i hepatic. Ea poate fi explorat prin radiografie, utilizndu-se substane radioopace. Metoda poart denumirea de cavografie inferioar i poate fi realizat prin injectare anterograd (prin vena femural) sau retrograd (cu ajutorul unui cateter, ntrodus n vena cav inferioar prin venele subclavicular, brahiocefalic, cav superioar i atriul drept) a substanei de conrast. n caz de obstruare a venei cave inferioare exist ci colaterale, prin care sngele venos trece n atriul drept (anastomozele din pelvis i abdomen cu trecerea sngelui prin venele epigastrice superficial i inferioar n venele epigastric superioar i toracic intern, anastomozele tributarelor venei cave inferioare cu sistemul venos vertebral, anastomozele venelor iliace circumflexe cu vena toracic lateral, care transport sngele n vena axilar). Stabilindu-se o circulaie venoas colateral vasele devin turgescente (umflate) i printr-o simpl inspecie poate fi observat dilatarea sub piele a anastomozelor intercave de pe peretele anterior al abdomenului i a venelor de pe prile laterale ale trunchiului (aspectul de dilatare venoas n H), specific pentru circulaia colateral cavocav. Vena port se proiecteaz n regiunea epigastric, din partea dreapt. Locul ei de origine se afl din partea dreapt a corpului vertebrei lombare II (uneori I), iar cel de ramificare la nivelul vertebrei toracice XI sau XII. n scop de explorare morfologic a ntregului sistem venos port pe lng inspecie i palpaie sunt utilizate metodele radiologice portografia i splenoportografia. Inspecia i palpaia sunt utile doar n cazurile de hipertensiune portal provocat de ciroz hepatic sau de obstrucie a venei porte, cnd anastomozele portosistemice (portocave) de pe peretele anterior al abdomenului se dilat, devin varicoase i apare aspectul de cap de meduz (avndu-se n vedere asemnarea venelor dilatate cu erpii de pe capul Meduzei, una din cele trei Gorgone din mitologia greac). Prin metode clinice se constat i dilatarea venelor rectale. Portografia reprezint explorarea radiologic a venei porte i a tributatelor ei prin injectarea substanelor radioopace. Ea poate fi efectuat direct n vena port sau n unul din afluenii ei i indirect prin una din ramurile impare ale aortei abdominale (trunchiul celiac, arterele mezenteric superioar sau lienal). Datorit faptului c vena ombilical la adult se oblitereaz pe o distan de
10

doar 4 6 cm de la ombilic ea poate fi recanalizat i folosit pentru injectarea substanei de contrast n portografie (portografie transombilical) sau n scop de tratament a unor afeciuni hepatice. Splenoportografia reprezint explorarea vaselor sistemului port cu contrastarea concomitent a splinei i a venei lienale. Substanele radiopace sunt injectate prin trunchiul celiac, artera lienal sau prin puncionarea splinei. Elemente de anatomie pe viu la tema nr 28 Plexul lombar. Dat fiind faptul, c nervii din peretele anterolateral al abdomenului au o oblicitate asemntoare, n scop de trasare a proieciei nervilor iliohipogastric i ilioinghinal se ine cont de proiecia nervului intercostal XII, care coincide cu o linie, trasat de la nivelul coastei XII spre tuberculul pubian din partea opus. Ambii nervi se proiecteaz pe linii paralele cu ligamentul inghinal: nervul iliohipogastric pe linia, care trece dintr-un punct aflat cu 2,5 cm anterior de spina iliac anterosuperioar spre alt punct, situat cu 2,5 cm mai sus de orificiul extern al canalului unghinal, iar nervul ilioinghinal la un lat de deget mai sus de ligamentul inhinal. Nervul genitofemoral se proiecteaz n mod similar cu cel al cordonului spermatic pe bisectoarea unghiului dintre marginea lateral a muchiului drept abdominal i ligamentul inghinal. Lezarea acestor nervi poate avea loc n unele intervenii chirurgicale pe viscerele abdominale sau pelvine, n herniotomii, precum i n consecina aciunilor mecanice asupra lor la trecerea prin formaiunile aponevrotice ale regiunii i se asociaz cu dureri sau dereglri de sensibilitate n zonele de inervaie. N. cutaneus femoris lateralis strpunge fascia lat a coapsei puin mai distal i medial de spina iliac anterioar superioar. n lezarea sau afeciunile acestui nerv se constat parestezii sau anestezie n zona lui de inervaie. N. obturator trece mpreun cu vasele obturatoare prin canalul obturator (subpubian). Ramura pieloas a nervului apare sub piele la mijlocul coapsei; zona ei de inervaie se clistinge printr-o variabilitate individual pronunat i cuprinde faa medial a membrului inferior de la treimea superioar a coapsei pn la mijlocul gambei. n leziunile nervului obturator se constat dereglri de sensibilitate n zona respectiv a pielii i paralizia muchilor adductori, dereglri de echilibru (n ortostatism i n mers); n caz de excitare a nervului au loc dureri n zonele de inervaie, micrile coapsei devin limitate i dureroase. Starea funcional a nervului poate fi controlat prin testarea muchilor adductori scurt, lung i mare i a m. gracilis. Nervul femural se proiecteaz pe coaps lateral de proiecia arterei femurale, la 1 2cm mai lateral de jumtatea ligamentului inghinal. Ramurile lui cutanate nn. cutanei femoris anteriores penetreaz fascia lat n puncte aflate pe o linie aproximativ dreapt, care leag spina iliac anterioar superioar cu epicondilul medial al tibiei. Proiecia orificiului de ieire a nervului safen prin peretele anterior al canalului adductor coincide cu un punct, aflat cu aproximativ 10 cm mai sus de condilul medial al femurului. Pentru a comprima nervul (simptomul compresiunii digitale) degetele examinatorului de pe faa anteromedial a vastului medial alunec n sens posterior, pn ce nu simt marginea croitorului. Starea funcional a nervului poate fi controlat realizndu-se testarea muchilor iliac, psoas mare i mic, croitor, cvadriceps femural. n afeciunile nervului femural bolnavul ia n pat o poziie antalgic - culcat pe partea suferind, cu segmentul lombar al coloanei vertebrale ndoit i coapsa i gamba n flexie. n caz de leziuni ale nervului staiunea vertical, mersul, urcarea scrilor devin anevoioase, bolnavul demonstreaz un mers specific (extinde genunchiul apsnd rotula cu mna).

Elementele de anatomie pe viu la tema nr 30 Vasele sangvine ale bazinului. Plexul sacral. Plexul sacral.

11

Explorarea ramurilor scurte ale plexului sacral (nn. obturatorius internus, piriformis, quadratus femoris), care inerveaz muchii, participani la rotirea extern a coapsei poate fi realizat prin testarea forei de contracie a muchilor piriform, obturator intern, gemeni, ptrat femural. N. gluteus superior apare n regiunea fesei prin orificiul suprapiriform; trecerea lui, prin acest orificiu corespunde la exterior unui punct, aflat pe mijlocul liniei dintre trohanterul mare i spina iliac posterosuperioar. Integritatea nervului poate fi cercetat testnd fora de contracie a muchilor glutei mediu i mic. n afeciunile nervului abducia membrului pelvin devine dificil; n caz de paralizie a muchilor inervai de nervul gluteu superior (mm. glutei medius et minimus, m. tensor fasciae latae) se constat o rotaie uoar a coapsei spre exterior, mai ales cnd bolnavul se afl n decubit dorsal. Leziunea bilateral a nervului se manifest prin ortostatism instabil i mers legnat (mers de ra). inndu-se cont de distribuirea ramurilor nervului gluteu superior i a vaselor sangvine, care-l nsoesc, injeciile intramusculare se fac n partea lateral a sectorului oldului, aflat mai sus de linia, care leag spina iliac posterioar superioar cu spina iliac anterosuperioar. N. gluteus inferior ptrunde n regiunea fesei prin orificiul infrapiriform. Ieirea lui se proiecteaz pe tegument la mijlocul liniei, trasate ntre tuberul ischiatic i spina iliac posterosuperioar; integritatea lui poate fi controlat prin testarea m. gluteus maximus, pe care-l inerveaz. Lezarea nervului face extensia coapsei anevoioas, bolnavul urc cu greu scrile; mersul, fuga, sriturile, ridicarea de pe scaun devin dificile. N. pudendus i face apariia prin orificiul infrapiriform i ptrunde n fosa ischiorectal. Lezarea lui provoac dereglri de miciune i defecaie. N. cutaneus femoris posterior la nivelul fesei i coapsei are o proiecie similar cu cea a nervului sciatic cu excepia c e situat mai superficial. Leziunea nervului se manifest prin dureri, mai ales n timpul mersului i n poziia eznd i prin parestezii n regiunile fesier i cea a perineului i pe faa posterioar a coapsei. N. ischiadicus la trecerea sa prin orificiul infrapiriform ocup cea mai lateral poziie. Nivelul apariiei sale de sub muchiul piriform se proiecteaz pe jumtatea distanei dintre tuberul ischiatic i spina iliac posterioar superioar. Poriunea nervului acoperit de m. gluteus maximus se afl n jumtatea medial a triunghiului, format de liniile, trasate ntre spina iliac posterosuperioar, tuberul ischiatic i trohanterul mare. Pe faa posterioar a coapsei proiecia nervului sciatic coincide cu linia, care unete mijlocul distanei dintre trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic cu unghiul superior al rombului popliteu (sau mijlocul distanei dintre condilii femurali). Aceast linie trece prin jgheabul dintre muchii grupului posterior a coapsei zon dureroas n caz de afeciuni ale sciaticului (sciatic, lombosciatit). N. peroneus (fibularis) communis se proiecteaz la nivelul colului fibulei, unde poate fi palpat. N. peroneus (fibularis) superficialis penetreaz fascia la nivelul limitei dintre treimile medie i distal a gambei i se proiecteaz pe linia, care unete capul fibulei cu un punct, situat la 2 cm anterior de maleola lateral. N. peroneus (fibularis) profundus se proiecteaz pe linia care trece prin mijlocul distanei dintre maleolele medial i lateral (linia bimaleolar) i mijlocul distanei dintre corpul fibulei i tuberculul Gerdy (proeminen de pe condilul lateral al tibiei, unde se fixeaz tractul iliotibial). Integritatea nervilor poate fi examinat controlnd sensibilitatea n zonele de inervaie i fora de contracie a muchilor peronieri lung i scurt (pentru n. peroneus superficialis) i a muchilor tibial anterior, extensor lung al degetelor i extensor lung al halucelui (pentru n. peroneus profundus). n leziunile nervului peronier comun micrile de extensie, abducie i pronaie a piciorului precum i de extensie a degetelor devin imposibile, iar piciorul atrn i e rotit nuntru. Bolnavul demonstreaz un mers caracteristic: pentru a nu se mpiedica el ridic genunchiul mai sus ca de obicei, iar cnd las piciorul n jos acesta atinge solul mai nti cu degetele, apoi cu toat talpa, fapt care amintete mersul de cal sau coco, din care motiv se numete mers galinaceu, mers n buiestru, mers stepat sau stepaj. n afeciunile nervului peronier profund piciorul atrn i e uor abdus, micrile de extensie i ridicare a marginii mediale a piciorului sunt compromise, iar n caz de leziuni ale nervului peronier superficial piciorul e ntors puin medial, cu marginea lateral n jos (pes varus); abducia i pronaia lui sunt anevoioase. N. tibialis n poriunea sa proximal reprezint cea mai superficial component a pachetului vasculonervos popliteu i se proiecteaz pe axul longitudinal al fosei poplitee, unde poate fi palpat cnd genunchiul se afl n flexie de 900. n limitele canalului cruropopliteu traiectul nervului se proiecteaz ntre orificiile superior i inferior

12

ale acestuia, iar n etajul superior al canalului tarsal (calcanean intern) din anul retromaleolar medial pe mijlocul distanei dintre tendonul lui Achille i marginea posterioar a maleolei mediale. Integritatea nervului tibial i starea lui funcional pot fi controlate examinndu-se sensibilitatea din teritoriul lui senzitiv i supunnd testrii unii din muchii, pe care i inerveaz (gastrocnemian, solear, tibial posterior, flexor lung al degetelor, flexor lung al halucelui). n leziunile nervului tibial la nivelul fosei poplitee survine paralizia muchilor posteriori ai gambei, e compromis flexia plantar a piciorului i degetelor, piciorul se afl n extensie (pes calcaneus, poziie de talus paralitic), n mers bolnavul se sprijin pe clci (mersul talonat), el nu se poate ridica n vrful degetelor. N. suralis trece prin canalul lui Pirogov mpeun cu v. saphena parva i n intervenii chirurgicale asupra ei poate fi lezat. n afeciunile lui apar parestezii, hiperstezie sau anestezie pe marginea lateral a piciorului i n regiunea degetului V, sau dureri, care se intensific cnd nervul e comprimat cu degetele (posterior i mai jos de maleola lateral). Elemente de anatomie pe viu la temele nr 30, 31, 32 i 33 Arterele, venele i limfaticele bazinului i membrului inferior. Din motive lesne de neles arterele iliace comun, intern i extern, precum i cele mai multe din ramurile lor nu pot fi explorate pe viu n mod direct, de aceea ne vom referi doar la proiecia unora din ele. Trunchiul scurt al a. glutea superior se proiecteaz n punctul, care coincide cu limita dintre treimea proximal i cea medie a liniei iliotrohanteriene (unete spina iliac posterosuperioar cu trohanterul mare), iar a. glutea inferior pe mijlocul liniei ilioschiatice posterioare (leag spina iliac posterosuperioar cu tuberul ischiatic). Artera epigastric inferioar se proiecteaz pe linia, care unete punctul dintre treimile medial i medie a ligamentului inghinal cu ombilicul. Cunoaterea proieciei vaselor epigastrice inferioare e de o importan deosebit n caz de puncie a peretelui abdominal n scop de evacuare a lichidului ascitic, care se efectueaz lateral de linia dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar (linia Monro-Richter). O proiecie similar are i artera epigastric superficial cu venele care o nsoesc; lateral de ea se afl doar nite ramusculi din a. circumflexa ilium superficialis. Artera circumflex iliac profund se proiecteaz n imediat apropiere i paralel cu ligamentul inghinal. Proiecia arterei femurale poate fi trasat n mod diferit. Conform unor surse (V. V. Kovanov, 1985) ea coincide cu linia, care unete mijlocul ligamentului inghinal cu epicondilul medial al femurului cnd coapsa e puin abdus iar genunchiul se afl n flexie uoar. Dup D. N. Luboki (1953) linia de proiecie a arterei femurale leag mijlocul distanei dintre spina iliac anterosuperioar i simfiza pubian cu epicondilul medial al femurului i coincide cu traiectul vasului doar n cazul cnd mebrul inferior e uor flectat n old i genunchi i e rotit n afar. ntr-o poziie similar a mebrului pelvin (decubit dorsal, coapsa n uoar flexie, abducie i rotaie lateral) dup N. Diaconescu i a. (1979) punctul proximal din care pornete linia de proiecie a arterei femurale i afl la 1 cm medial de jumtate arcadei femurale (lig. inghinal) iar punctul distal coincide cu inelul adductorului mare, aflat la 4 cm cranial de condilul medial al femurului. Artera femural poate fi palpat n treimea sa proximal; luarea pulsului i auscultaia se pot realiza mai lesne imediat mai jos de ligamentul inghinal, n partea proximal a triunghiului femural (Scarpa). Tot aici artera poate fi comprimat pe ramura superioar a osului pubis n caz de hemoragie din plgile membrului inferior. Comprimarea se face cu policele, pulpele degetelor II IV sau pumnul, care pot fi ajutate de cealalt mna. n caz de comprimare a arterei cu pumnul liniile de flexie a articulaiilor interfalangiene trebuie s fie orientate de-a lungul proieciei, perpendicular pe ligamentul inghinal. De asemenea n triunghil Scarpa se efectueaz puncia arterei n cateterismul cardiac, aplicarea injeciilor i transfuziilor infraarteriale. Artera poplitee se proiecteaz de-a lungul axului longitudinal al fosei poplitee. Aici ea poate fi palpat cnd persoana examinat se afl n poziie eznd cu genunchiul n flexie de 900. Artera se palpeaz cu degetele II IV ale ambelor minii, policele fiind aplicate pe rotul. n hemoragii comprimarea arterei pe planul popliteu al femurului sau flexia maximal a gambei pe coaps nu totdeauna d rezultatul scontat. Artera tibial anterioar se proiecteaz pe linia, care trece din mijlocul distanei dintre tuberculul Gerdy i corpul fibulei (sau dintre tuberozitatea tibiei i capul fibulei) spre mijlocul distanei dintre maleolele medial i lateral (linia bimaleolar). n partea sa inferioar ea poate fi palpat.

13

Artera dorsal a piciorului se proiecteaz pe linia, care trece din mijlocul distanei intermaleolare (liniei bimaleolare) spre spaiul intermetatarsin I. Artera este accesibil pe ntreg traiectul su i poate fi palpat pentru luarea pulsului sau n scop de apreciere a gradului de permeabilitate a sectorului distal al vasului n caz de endarterit obliterant (sau trombangeit). Se palpeaz din poziie eznd sau decubit dorsal cu pulpele degetelor II V, orientate de-a lungul liniei de proiecie a arterei; tot aici poate fi comprimat pentru a suspenda hemoragia. Artera tibial posterioar se proiecteaz pe linia, trasat din mijlocul fosei poplitee spre mijlocul distanei dintre maleola medial (marginea ei posterioar) i tendonul lui Achille. Se palpeaz bine n anul retromaleolar medial, unde poate fi comprimat pe os pentru o opri hemoragia. Arterele fibular (peronier) i plantare (medial i lateral) nu sunt palpabile; ele pot fi explorate prin metode paraclinice (arteriografie). Dintre venele membrului inferior cele mai accesibile explorrii clinice sunt venele superficiale, mai ales la persoanele usctive, la care n ortostatism sau prin compresiune la diverse niveluri (aplicarea garoului) ele devin pline, reliefate i vizibile la suprafaa. Pe faa dorsal a piciorului pot fi vzute i palpate venele, care constituie arcade venoas dorsal a piciorului, precum i venele superficiale care pornesc din ea venele safene mare i mic. Vena safena mare se proiecteaz pe linia, care trece de la baza halucelui prin punctul, situat la 0,5 1 cm anterior de maleola median, prin marginea dorsal a condilului femural medial spre punctul de pe ligamentul inghinal, aflat la 4 5 cm lateral de tuberculul pubian (sau spre limita dintre treimile medie i medial a ligamentului); unde la 4 5 cm mai jos de ligament se vars n vena femural. Pe tegument poate fi observat relieful albstrui al vasului. Palparea venei este posibil mai ales la nivelul gambei i ndeosebi a gtului piciorului, naintea maleolei mediale, unde poate fi puncionat i descoperit n scop de aplicare a perfuziilor sau transfuziilor intravenoase. Vena safen mic se proiecteaz pe linia, ce trece sin mijlocul fosei poplitee (sau a pliului popliteu) spre mijlocul distanei dintre maleola lateral i tendonul lui Achille. Vena poplitee se proiecteaz la fel ca artera omonim i nervul fibial fiind situat n spatele arterei (formula mnemotehnic Neva). Poate deveni accesibil pentru palpare cnd genunchiul e flectat sub 900, dar se palpeaz cu greu. Vena femural poate fi explorat la nivelul triunghiului femural (Scarpa); se palpeaz medial de pulsaiile arterei, la 1 2 cm medial de mijlocul ligamentului inghinal. Venele membrului inferior mai pot fi explorate prin flebografie, care const n injectarea n una din venele dorsale a piciorului a substanelor radiopace i efectuare de cliee radiologice la anumite intervale de timp. Limfaticele membrului inferior sunt mai puin accesibile explorrii clinice Limfonodulii poplitei pot fi palpai cu mult dificultate doar n caz de infecii grave; pentru aceasta genunchiul trebuie s fie flectat la 900. Cel mai uor se palpeaz limfonodulii inghinali superficiali; palparea lor se efectueaz din decubit dorsal, cu coapsele flectate, n uoar abducie i rotaie extern. Pentru o explorare mai minuioas a limfaticelor membrului inferior poate fi utilizat limfografia (radiografierea formaiunilor limfatice cu ajutorul substanelor de contrast).

14