Anda di halaman 1dari 39

BAB III APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Rekaman Medik Diagnose Medis A. Pengkajian 1. Data Umum 2. Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/bangsa Pekerjaan Pendidikan Alamat : : : : : : : :

:070114 : ISK

Tanggal Masuk RS :25/07/ 2012 Tanggal Pengkajian :25/07/ 2012

Tn. H 57 thn Laki-laki Islam Bugis/Indonesia Tani SD Desa Bilo

1. Identitas penangggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Agama : : : : Tn.A 30 thn Laki-Laki islam

Pendidikan Pekerjaan Alamat

: : :

SD Tani Desa Bilo

Hub.dengan klien: Anak

1. 2. Riwayat Keperawatan 2. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama : Nyeri pada daerah perut bagian bawah

2) Riwayar keluhan utama Klien masuk rumah sakit pada tanggal 27 juli 2011 pukul 16.00 dengan keluhan nyeri pada daerah perut bawah. Dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum, susah untuk BAK. Klien mengatakan bahwa klien sebelum di bawah ke Rumah Sakit, klien di rawat di Puskesmas Bilo selama satu minggu, oleh karena tidak ada perubahan sehingga klien di rujuk ke Rumah Sakit keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu sebelum klien di rawat di Puskesmas Bilo. Klien juga mengatakan bahwa klien pernah mminum obat yang dijual di warung dan apotik, namun setelah minum obat tersebut klien merasakan tidak ada perubahan sehingga keluarga klien membawah klien ke Puskesmas Bilo.

3) Keluhan saat dikaji : Klien mengatakan susah saat BAK dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum klien masuk Rumah Sakit. Sering BAK tapi sedikit-sedikit, BAK berdarah 1 minggu yang lalu. Nyeri perut bagian bawah tembus ke bagian belakang, nyeri terus menerus, dengan skala nyeri 9, saat dikaji klien menangis dan meringis kesakitan, memegang perut bagian bawah. Klien menanyakan tentang penyakit yang dideritanya, oleh karena klien sudah tidak tahan dengan nyeri yang dirasakannya dan pada saat palpasi dirasakan adanya akumulasi cairan pada vesica urinarian, vesiva urinaria teraba keras. klien nampak gelisah klien dan keluarga menanyakan tentang penyakitnya, klien tegang serta klien menanyakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan. 4) Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit seperti yang diderita saat ini tapi hanya berobat ke Puskesmas tetapi belum pernah di rawat di Rumah Sakit.

5) Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien 6) Riwayat alergi Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

1. Data Demografi Genogram 3 generasi

Ket: = perempuan = penderita =bersaudara

= laki-laki

- - -= tinggal serumah x = meninggal

Gambar 1 : Genogram Tiga Generasi 1. Pola fungsi kesehatan

Table 3.1 : Tabel Pola fungsi kesehatan No 1 Kegiatan Nutrisi -Pola makan -frekuensi -nafsu makan -makanan kesukaan -makanan pantangan Nasi,sayur, ikan 3 x 1 sehari Baik Nasi putih Tidak ada Bubur,sayur, ikan 2 x 1 sehari Baik Nasi putih Tidak ada Di rumah Dirumah sakit

Cairan ( minum ) Frekuensi volume minuman yang disukai Setiap haus 7 8 gelas/ hari Air putih Setiap haus 5 6 gelas/hari Air putih

Eliminasi 1. BAB Frekuensi Konsisten Warna bau 1. BAK Frekuensi 3 4 x sehari Sedikit tapi sering dan nyeri pada saat BAK Kuning campur darah Warna Kuning Pesing 2 x sehari Lunak Kuning Khas makanan -

Bau

Pesing Hanya dilap

Personal hygiene Mandi Cuci rambut Memotong kuku 2 x sehari 1 minggu 3x 1 kali seminggu

Tidak perna Tidak perna Kusut. Tidak rapi

Penampilan

Cukup bersih

11.00 -12.00 21.0 -24.00

Pola istrahat tidur Tidur siang Tidur malam 13.00 15.00 21.00 05.00

1. Pemeriksaan fisik dan Diagnostik

Keadaan umum Tingkat kesadaran Vital sign 1. 3.

: Lemah : Composmentis :TD : 130 / 60 mmHg, ND : 88 x/mnt, SB : 37,5oc, RR : 20 x/mnt

Pemeriksaan head to toe 1. System integument Keadan kulit kering,kulit tidak bersisik,dan tidak ada lesi Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa/benjolan

Inspeksi Palpasi

1. Kepala dan rambut Inspeksi Bentuk kepala branchiosepalus,warna rambut putih, kotora, tidak ada benjolan,penyebaran rambut merata, tidak teraba lesi. Palpasi 1. Wajah Inspeksi Bentuk wajah oval,simetris kiri dan kanan,tidak ada edema, wajah meringis pada saat dilakukan palpasi di bagian abdomen, klen gelisah dan tegang Palpasi 1. Mata Tidak terba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya massa atau benjolan. Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan

Inspeksi anemis Palpasi 1. Telinga

Mata kiri dan kana simetris,gerak bola mata normal,konjungtiva tidak

Tidak ada nyeri tekan,tidak teraba adanya massa

Inspeksi Bentuk telinga kira dan kanan simetris,tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik, bersih Palpasi 1. Hidung Inspeksi Hidung simetris kira dan kanan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik, septum deviasi (-), pasase udara kuat Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada sinus Tidak teraba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya massa atau benjolan

1. Mulut dan tenggorokan Inspeksi Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak ada peradangan pada gusi, terdapat banyak karang gigi Palpasi 1. Leher Inspeksi Tidak ada pembengkakan pada vena jungularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Palpasi 1. Dada Inspeksi Bentuk dada simetri kiri dan kanan,tidak ada pembesaran dada,tidak ada lesi,frekuensi pernapasan teratur 20 x /mnt. Palpasi Auskultasi Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan Tidak ada suara tambahan pada dinding Tidak teraba nyeri tekan,teraba denyut nadi arteri carotis Tidak teraba adanya massa,tidak teraba nyeri tekan

Perkusi tidak terdengar adanya suara pekak 1. Jantung Inspeksi Palpasi Tidak ada pembesaran pada jantung,tidak ada lesi Tidak teraba adanya nyeri tekan atau benjolan

Perkusi Auskultasi

Tidak terdengar suara pekak BJ 1 terdengar di ICS 5 dan 6,BJ 2 terdengar di ICS 2dan3

1. Abdomen Inspeksi Bentuk permukaan abdomen datar,tidak ada lesi

Palpasi Teraba nyeri tekan dengan skala 9, nyeri yang dirasakan seprti tertusuk-tusuk jarum di daerah supra pubis tembus kebagian belakang, teraba adanya cairan divesica urinaria, tidak ada lesi Auskultasi Peristaltic usus terdengar 12x/mnt

1. Ekstermitas Superior Inspeksi Kulit kering, tangan kiri terpasang infuse RL 28tts/tpm,tidak ada lesi, tangan kana memegang abdomen yang sakit Palpasi Tidak ada nyeri tekan,kekuatan oto skala 5 yaitu dapat melakukan gerakan kesegala arah Inferior Inspeksi Palpasi Simetris kiri dan kanan,kulit kering,tidak ada lesi Kekuatan tonus otot skala 5,yaitu dapat melakukan gerakan kesegala arah

1. 4.

Pemeriksaan Diagnostik :

Table 3.2 emeriksaan laboratorium Ny. A Di Ruang Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli Tanggal 28 Juli 2012 Jenis pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH Hasil 8,3 H 3,95 13,1 H 38,3 37,0 H 33,2 H Satuan 103/ml 106/ml g/dl % Fl p/g Nilai normal 5,0 10,0 4,00 5,50 12,0 15,0 40,0 48,0 80,0 95,0 25,0 34,0

MCHC PLT Ly MO GR RDW PCT MPV PDW

34,2 2,2 (%) F2 F2 F4 12,2 4,5 H

g/dl 103/ml (103/ml) 2,5 0,6 10,8 % % PL %

32,0 36,0 150 400 (%) 11,0 49,0 0,0 9,0 42,0 85,0 10,0 16,5 0,10 1,00 5,0 10,0 12,0 18,0

1. 5.

Data pengobatan

Tanggal 26 28 Juli 2012 RL 28 tetes/menit Cotrimokcacol 2 x 2 Asam Mefenamat 3 x 1

1. 6. Klasifikasi Data 1. Data Subjektif : 1) 2) 3) 4) Klien mengatakan sakit di perut bagian bawah Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus kebagian belakang Klien mengatakan skala nyeri 9 Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dirasakan sejak satu minggu yang lalu

5) Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK keluar darah campur urin 6) 7) Klien dan keluarga menanyakan penyakit yang diderita Klien mengatakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan

1. Data Objektif : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Klien meringis Klien memegang bagian bawah perut yang sakit Klien lemah Klien gelisah Klien tegang Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya

7) Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 8) Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml 9) S Observasi vital sign :TD = 37oc = 130 / 60 mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt,

10) Hematuri (+)

1. 7.

Analisa Data

Tabel 3. 3 :Analisa Data Keperawatan Tanggal 26 Juli 2012 Pada Tn.H Di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli Tgl/Jam Pengelompokan Data 1 2 26/07/2012 1. Data Subjektif 09.00 a. klien mengatakan sakit di perut bagian bawah b.Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuktusuk dan tembus kebagian belakang c.Klien mengatakan skala nyeri 9 Etiologi Problem 3 4 Peradangan Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya

2. Data Objektif a.Klien meringis b.Klien memegang bagian bawah perut yang sakit c.Klien lemah d.Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya d.Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria e.Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, HCT= e. Observasi vital sign : TD = 130 / 60 mmHg ND = 88 x/mnt RR = 20 x/mnt SB = 37oc 26/07/2012 1. Data Subjektif : 09.10 a.Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dirasakan sejak satu minggu yang lalu b.Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK keluar darah campur urin

Peradangan

Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria

2. Data Objektif : a. Hematuri (+) b.Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 26/07/2012 1. Data Subjektif : 09.20

Penggunaan Resiko tinggi kateter terjadinya infeksi a. klien mengatakan jika minggu BAK terasa dalam

nyeri di rasakan sejak satu yang lalu.

waktu yang lama & b. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk keluarnya cairan terus RS pada saat klien BAK keluar menerus dari c.Klien mengatakan sakit perut kemaluan bagian darah campur urin bawah. 2.Data Objektif : 1. Hematuria 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 3. Klien meringis 4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml 5. Observasi vital sign : ND RR S 26/07/2012 09.20 = 88 x/mnt = 20 x/mnt

sekunder

= 37oc 1. Data Subjektif : kuranganya Kurang 1. Klien dan keluarga onformasi pengetahuan menanyakan penyakit yang tentang diderita penyakit, 2. Klien mengatakan sudah perawatan dan pernah berobat tetapi tidak ada pengobatannya perubahan 3. Data Objektif 1. Klien nampak gelisah 2. Klien tegang

1. 8.

Diagnosa Keperawatan Prioritas

Setelah melakukan analisis terhadap data subjektif dan data objektif, dan dampak masalah keperawatan klien terhadap kesehatan pasien, maka penulis melakukan prioritas terhadap

masalah actual dan mengancam kehidupan klien serta masalah yang nanti akan mengancam kesehatan klien (resiko tinggi). Adapun susunan diagnose prioritas tersebut adalah sebagai berikut :

1 Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya berhubungan dengan Inflamasi. Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria berhubungan 2 dengan Inflamasi Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya berhubungan dengan kuranganya onformasi 3 Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan Penggunaan kateter dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus menerus dari kemaluan 4

1. 9.

Rencana Tindakan

Tabel 3.5 : Rencana Tindakan Pada Tn. H,Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli Diagnose Keperawata Tujuan n 1 2 Nyeri pada Rasa nyaman pasien meningkat daerah uterus ditandai dengan : dan sekitarnya Rasa nyeri berkurang berhubungan dengan 1. Pasien tenang Inflamasi. 2. Ekspresi wajah cerah 3. Pasien dapat . menyebutkan penyebab dan cara mengatasi . nyeri 4. Nilai laboratorium normal : 1. a. HCT = 80,0

Intervensi 3

Rasional 4 1. Penjelasan tentang penyebab rasa nyeri dapat memberikan informasi positif kepada klien dan keluarga sehingga dapat menurunkan kecemasan dan turut aktif dalam tindakan pengobatan

95,0% b. MPV = 5,0 10,0 PL c. PLT = 150 400 103/ml 1. Observasi vital sign : 1. TD = 110 / 90 mmHg 2. ND = 80 x/mnt 3. RR = 16 x/mnt 4. SB = 36oc 5. Beri penjelasan tentang penyebab rasa nyeri.

1. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan

2. Akan mengurangi nyeri dan meningkatkan keinginan tidur pasien. 3. Tehnik relaksasi dapat megalihkan perhatian pasien dari perasaan nyeri sehingga klien merasa nyaman 4. Kompres hangat dapat meningkatkan vasodilatasi pembuluh darah

1. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri (relaksasi ) dan memberikan kegiatan positif.

1. Memberikan kompres hangat pada daerah yang terasa nyeri dan Menganjurkan untuk meminum air hangat 2. Massage daerah pinggang untuk mengurangi

1. Untuk mengurangi impuls nyeri melalui medulla spinalis sehingga nyeri yang dirasakan berkurang. 2. Lingkungan terapeutik yang tenang dan nyaman dapat mengurangi stress sehingga hormone cortisol tidak disekresikan yang mana jika cortisol tersekresi maka akan meningkatkann yeri 3. Analgetik dapat

nyeri

mengurangi nyeri dan antibiotic mengurangi dan menghilangkan factor penyebab

1. Ciptakan lingkungan terapiutik yang nyaman

1. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan antibiotic: 2. Asam

mefenamat 3 x 1 b. Cotrimokcacol 2 x 3

Perubahan Pola eliminasi urine kembali normal, pola dengan criteria : eliminasi urine 1. Disuria (-) disuria & 2. Hematuria (-) hematuria 3. Pada palpasi daerah abdomen : berhubunga Tidak teraba adanya akulumulasi n dengan cairan di bagian vesica urinaria Inflamasi 4. Frekuensi BAK 4 5 kali sehari 5. Nilai laboratorium normal : 1. HCT = 80,0 95,0% 2. MPV = 5,0 10,0 PL 3. PLT = 150 400 103/ml

1. Kaji keluhan buang air kacil

Untuk rehidrasi cairan dan untuk pengeluaran bakteri dan mikroorganisme lainnya 1. Mencegah perkembang an bakteri 2. Untuk mengetahui agen penyebab gangguan ISK

1. Jelaskan penyebab perubahan pola eliminasi

1. Mencegah terjadinya komplikasi

1. Anjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi

1. Kosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam

1. Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaa n dan kaji pengeluara n urine ( jmulah, waran, bau)

1. Observasi sedini mungkun tandatanda gagal ginjal 2. Untuk mengetahu i masalah eliminasi dan menentuka n tindakan yang tepat 3. Mengurang i kecemasan klien Kurang Kurang pengetahuan teratasi dengan pengetahua criteria : n tentang 1. Kaji kemampua n belajar

1. Meningkatk

penyakit, perawatan dan pengobatan nya berhubunga n dengan kuranganya onformasi

1. Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit 2. Melakukan perilaku/perubahan pola hidup untuk memperbaiki kesehatan umum 3. Mengidentifikasi gejala yang memerlukan evaluasi/intervensi. 4. Menerima perawatan kesehatan adekuat.

pasien misalnya : tingkat kecemasan , perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahua n, media, orang yang dipercaya.

an partisipasi pasien mematuhi aturan terapi dan perawatan yang sedang dijalani

1. Untuk mengurangi kecemasan klien & meningkatka n partisipasi klien & keluarga dalam tindakan pengobatan

1. Jelaskan penatalsan aan obat : dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama.

1. Pengetahuan yang cukup dapat membantu pasien dalam tindakan pengobatan serta meningkatka n kesehatan klien

1. Anjurkan keluarga untuk berpartisip

asi aktif dalam proses pemberian informasi yang actual bagi kien

1. Review pengetahua n pasien & keluarga tentang penyakit ISK. 2. Kemampua n belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik, keberhasila n tergantung pada kemampua n pasien. Resiko Tidak terjadi infeksi sekunder dengan tinggi criteria : terjadinya infeksi 1. Tidak ditemukan tanda tanda 1. Untuk mengetahu adanya infeksi serta

sekunder berhubunga n dengan Penggunaa n kateter dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus menerus dari kemaluan

radang 2. Tanda vital stabil 1. TD = 110 / 90 mmHg 2. ND = 80 x/mnt 3. RR = 16 x/mnt 4. S = 36oc 5. Nilai laboratorium normal : 1. HCT = 80,0 95,0% 2. MPV = 5,0 10,0 PL 3. WBC=5,0 10,0 103/m 4. RBC=4,00 5,50 106/ml 5. HGB=12,0 15,0 g/dl 6. HCT = 40,0 48,0 7. MCV = 80,0 95,0FI 8. MCH = 25,0 34,0 d/g 9. MCHC= 32,0 36,0 gr/dl, 10. PLT=150 400 103/ml 11. Kaji tanda tanda radang

2.

3. 1. Monitor suhu tubuh 4.

5. 1. Beri penjelasan tentang kebersihan diri / genetalia

mempermud ah dalam pemberian tindakan selanjutnya Infeksi dapat menunjukan peningkatan suhu tubuh Mencegah penyebaran infeksi dan perkembang an debris bakteri Untuk mencegah terjadinya infeksi nasokomial Untuk mengurangi penyebaran kuman penyakit

1. Bekerjalah dengan prinsip aseptic dan antiseptic

1. Laksanaka n program pengobatan : Antibiotik Kotrimokc acol 2 x 3

1. 10. mplementasi Tabel 3.6 : Implementasi Keperawatan Tn.M tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli No Diagnose Tgl/Jam Dx Keperawatan 1 2 3 26/07/2012 1 Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya 09.00 09.15 wita berhubungan dengan 09,15 09.17 wita Inflamasi. 09,17 10.00 wita Tindakan 4 1. Menjelasan tentang penyebab rasa nyeri.

10,00 11.00 wita

11.00 11. 30 wita 11.30 11.35 wita

12.00 12.15 wita

1. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan : posisi semi fowler 2. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri (relaksasi ) dengan: Tarik nafas dalam 3 kali kemudian dihembuskan secara langsung 3. Memberikan kompres hangat pada daerah yang terasa nyeri dan menganjurkan untuk meminum air hangat 4. Melakukan massage daerah pinggang untuk mengurangi nyeri 5. Menciptakan lingkungan terapiutik yang nyaman dengan cara : Membatasi pengunjung & mengurangi kebisingan 6. Memberikan obat asam mefenamat 1 tab dan cotrimokcacol 2 tab. 1. Mengkaji keluhan buang air kacil : Klien mengeluh disuria & hematuria

2 Perubahan pola eliminasi urine disuria &

26/07/12

hematuria berhubungan dengan Inflamasi

09.00 09.15 wita 09,15 09.17 wita 09,17 10.00 wita 10,00 11.00 wita 14.00 wita 1. Menjelaskan penyebab perubahan pola eliminasi 2. Menganjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi 3. Mengosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam 4. Menampung urine 24 jam untuk pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau) : 250 cc urine tamping, warna kemerahan, bau pesing 1. Mengkaji kemampuan belajar pasien misalnya : tingkat kecemasan : Kecemasan ringan, perhatian : Klien perhatian terhadap lingkungan & terhadap penyakitnya, kelelahan (+), tingkat partisipasi : Klien & keluarga bertnya kepada perawat tentang penyakit yang di derita, lingkungan belajar : tenang, tingkat pengetahuan : Cukup, media : (-), orang yang dipercaya : Keluarga/ anak & suami klien. 2. Menjelaskan penatalaksanaan obat : dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. 3. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam proses pemberian informasi yang actual bagi kien 4. Mereview pengetahuan pasien & keluarga tentang penyakit ISK. 1. Mengkaji tanda tanda radang : Color, Dolor, Rubor, Tumor & Fungsio laesa

3 Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya berhubungan dengan kuranganya onformasi

26/07/12 09.00 09.15 wita 09,15 09.17 wita 09,17 10.00 wita 10,00 11.00 wita

4 Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan Penggunaan kateter dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus menerus dari

26/07/12 09.00 09.15 wita

09,15 09.17 wita 09,17 10.00 wita

1. Memonitoring suhu tubuh : 360 C

1. Memberi penjelasan tentang kebersihan diri / genetalia

kemaluan

10,00 11.00 wita 1. Memberikan tindakan dengan prinsip aseptic dan antiseptic : Menggunakan heandscoen dalam membersihkan kateter, bethadin dan alat-alat yang steril lainnya

12.00 12.15 wita

1. Laksanakan program pengobatan :Antibiotik Kotrimocacol

1. 11.

Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.7 : Evaluasi Keperawatan Tn.M Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli No Diagnose Dx Keperawatan 1 2 1 Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya berhubungan dengan Inflamasi. Tgl/Jam 3 26/07/2012 09.00 wita S: 1. klien mengatakan sakit di perut bagian bawah 2. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus kebagian belakang 3. Klien mengatakan skala nyeri 9 O: 1. Klien meringis 2. Klien memegang bagian bawah perut yang sakit 3. Klien lemah 4. Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya 5. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 6. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml. Evaluasi 4

7. Observasi vital sign :TD = 130 / 60 mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37oc A: Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya P: 1. Beri penjelasan tentang penyebab rasa nyeri. 2. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan 3. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri (relaksasi ) dan memberikan kegiatan positif. 4. Memberikan kompres hangat pada daerah yang terasa nyeri dan Menganjurkan untuk meminum air hangat 5. Massage daerah pinggang untuk mengurangi nyeri 6. Ciptakan lingkungan terapiutik yang nyaman 7. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan antibiotic:Asam mefenamat 3 x 1, Antibiotik Kotrimoksasol 22 2 Resiko tinggi pola eliminasi urine disuria & hematuria berhubungan dengan Inflamasi 26/07/12 09.0 wita S: 1. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dirasakan sejak satu minggu yang lalu 2. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK keluar darah campur urin O: 1. Hematuri (+) 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria A: Perubahan pola eliminasi urine disuria &

hematuria P: 1. Kaji keluhan buang air kacil 2. Jelaskan penyebab perubahan pola eliminasi 3. Anjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi 4. Kosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam 5. Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau) 6. Observasi sedini mungkun tandatanda gagal ginjal 3 Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya berhubungan dengan kuranganya onformasi 26/07/12 09.20 10.00 Wita S: 1. Klien dan keluarga menanyakan penyakit yang diderita b. Klien mengatakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan O: 1. Klien nampak gelisah 2. Klien menanyakan tentang penyakitnya 3. Klien tegang A: Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya P: 1. Kaji kemampuan belajar pasien misalnya : tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang yang dipercaya. 2. Jelaskan penatalsanaan obat : dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. 3. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam proses

pemberian informasi yang actual bagi kien 4. Review pengetahuan pasien & keluarga tentang penyakit ISK. 4 Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan Penggunaan kateter dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus menerus dari kemaluan 26/07/12 09.20 10.00 Wita S: 1. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri di rasakan sejak 1 minggu yang lalu. 2. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat BAK keluar darah campur urin. 3. Klien mengatakan sakit perut bagian bawah O: 1. Hematuria 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 3. Klien meringis 4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml 5. Observasi vital sign :ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt S A: Potensial terjadinya infeksi sekunder P: 1. Kaji tanda tanda radang 2. Monitor suhu tubuh 3. Beri penjelasan tentang kebersihan diri / genetalia 4. Bekerjalah dengan prinsip aseptic dan antiseptic 5. Laksanakan program pengobatan : = 37oc

Antibiotik Kotrimoksasol 2 x 3.

1. 12. Catatan Perkembangan Tabel 3.8 : Catatan Perkembangan Tn.M Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli No Diagnose Tgl/Jam Evaluasi Dx Keperawatan 1 2 3 4 26/07/2012 1 Nyeri pada S: daerah uterus dan sekitarnya 10,00 11.00 wita 1. Klien mengatakan sakit di perut berhubungan bagian bawah dengan 2. Klien mengatakan nyerinya seperti Inflamasi. tertusuk-tusuk dan tembus kebagian belakang 09.00 09.15wita 3. Klien mengatakan skala nyeri 9 09,15 09.17 wita O: 12.00 12.15 wita 1. Klien meringis 2. Klien memegang bagian bawah perut yang sakit 3. Klien lemah 4. Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya 5. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 6. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml. 7. Observasi vital sign :TD = 130 / 60 mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37oc A: Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya

P: 1. Beri penjelasan tentang penyebab rasa nyeri. 2. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan 3. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1, Antibiotik Kotrimoksasol 23 I: 1. Menjelasan tentang penyebab rasa nyeri. 2. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan : posisi semi fowler 3. Memberikan obat asam mefenamat 1 tab, Kotrimokcacol 2 tab E: Masalah belum teratasi R: 1. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri (relaksasi ) dengan: Tarik nafas dalam 3 kali kemudian dihembuskan secara langsung 2. Memberikan kompres hangat pada daerah yang terasa nyeri dan menganjurkan untuk meminum air hangat 3. Melakukan massage daerah pinggang untuk mengurangi nyeri 4. Menciptakan lingkungan terapiutik yang nyaman dengan cara : Membatasi pengunjung & mengurangi kebisingan 5. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1, Antibiotik Kotrimokcacol 2 x 3 2 Perubahan pola 26/07/12 S: eliminasi urine disuria & 10,00 11.00 wita 1. Klien mengatakan jika BAK terasa hematuria nyeri dirasakan sejak satu minggu berhubungan yang lalu

dengan Inflamasi

2. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK keluar darah campur urin O: 1. Hematuri (+) 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria A: Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria 09.00 09.15 wita P : 09,15 09.17 wita 14.00 wita 1. Kaji keluhan buang air kacil 2. Jelaskan penyebab perubahan pola eliminasi 3. Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau) I: 1. Mengkaji keluhan buang air kacil : Klien mengeluh disuria & hematuria 2. Menjelaskan penyebab perubahan pola eliminasi 3. Menampung urine 24 jam untuk pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau) : 250 cc urine tamping, warna kemerahan, bau pesing E: Masalah belum teratasi R: 1. Menganjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi 2. Mengosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam

Kurang pengetahuan

26/07/12

S:

tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya berhubungan dengan kuranganya onformasi

10,00 11.00 wita a. Klien dan keluarga menanyakan penyakit 09.00 09.15 wita yang diderita 09,15 09.17 wita b. Klien mengatakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan 09,17 10.00 wita O: 10,00 11.00 wita 1. Klien nampak gelisah 2. Klien tegang A: Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya P: 1. Kaji kemampuan belajar pasien misalnya : tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang yang dipercaya. 2. Jelaskan penatalsanaan obat : dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. 3. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam proses pemberian informasi yang actual bagi kien 4. Review pengetahuan pasien & keluarga tentang penyakit ISK. I: 1. Mengkaji kemampuan belajar pasien misalnya : tingkat kecemasan : Kecemasan ringan, perhatian : Klien perhatian terhadap lingkungan & terhadap penyakitnya, kelelahan (+), tingkat partisipasi : Klien & keluarga bertnya kepada perawat tentang penyakit yang di derita, lingkungan belajar : tenang, tingkat pengetahuan : Cukup, media : (-), orang yang dipercaya : Keluarga/ anak & suami klien. 2. Menjelaskan penatalaksanaan obat :

dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. 3. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam proses pemberian informasi yang actual bagi kien 4. Mereview pengetahuan pasien & keluarga tentang penyakit ISK. E: Masalah belum teratasi R: 1. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam proses pemberian informasi yang actual bagi kien 2. Review pengetahuan pasien & keluarga tentang penyakit ISK 4 Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan Penggunaan kateter dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus menerus dari kemaluan 26/07/12 10,00 11.00 wita S: 1. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri di rasakan sejak 1 minggu yang lalu. 2. Klien mengatakan sejak 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK kelur darah campur urin. 3. Klien mengatakan sakit perut bagian bawah.

O: 1. Hematuria 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 3. Klien meringis 4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml

09.00 09.15wita

09,15 09.17 wita

12.00 12.15 wita

5. Observasi vital sign :ND x/mnt, RR = 20 x/mnt S = 37oc A:

= 88

Potensial terjadinya infeksi sekunder P: 1. Kaji tanda tanda radang 2. Monitor suhu tubuh 3. Laksanakan program pengobatan : Antibiotik Kotrimoksasol 22. I: 1. Mengkaji tanda tanda radang : Color, Dolor, Rubor, Tumor & fungsio laesa 2. Memonitoring suhu tubuh : 360C 3. Memberikan Kotrimocacol 2 tab E: Masalah belum teratasi R: 1. Memberi penjelasan tentang kebersihan diri / genetalia 2. Memberikan tindakan dengan prinsip aseptic dan antiseptic

Tabel 3.8 : Catatan Perkembangan Tn.M Tanggal 26 Juli 2012 di Ruang Teratai Interna Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli No Diagnose Dx Keperawatan 1 2 1 Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya berhubungan dengan Tgl/Jam 3 27/07/2012 10,00 11.00 wita S: 1. Klien mengatakan sakit di perut bagian bawah 2. Klien mengatakan nyerinya seperti Evaluasi 4

Inflamasi.

tertusuk-tusuk dan tembus kebagian belakang 3. Klien mengatakan skala nyeri 9 O: 1. Klien meringis 2. Klien memegang bagian bawah perut yang sakit 3. Klien lemah 4. Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya 5. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 6. Observasi vital sign :TD = 130 / 60 mmHg, ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt, S = 37oc A: Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya P: 09.00 09.15wita 09,15 09.17 wita 09,17 10.00 wita 12.00 12.15 wita 1. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan 2. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri (relaksasi ) dan memberikan kegiatan positif. 3. Memberikan kompres hangat pada daerah yang terasa nyeri dan Menganjurkan untuk meminum air hangat 4. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1, Antibiotik Kotrimoksasol 23 I: 1. Mengatur posisi tidur yang menyenangkan : posisi semi fowler 2. Mengajarkan cara mengurangi rasa nyeri (relaksasi ) dengan: Tarik nafas dalam 3 kali kemudian dihembuskan secara langsung 3. Memberikan kompres hangat pada daerah yang terasa nyeri dan menganjurkan untuk meminum air

hangat 4. Memberikan obat: Asam Mefenamat 1tab, Kotrimokcacol 2 tab E: Masalah belum teratasi R: 1. Melakukan massage daerah pinggang untuk mengurangi nyeri 2. Menciptakan lingkungan terapiutik yang nyaman dengan cara : Membatasi pengunjung & mengurangi kebisingan 3. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1, Antibiotik Kotrimokcacol 2 x 3 2 Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria berhubungan dengan Inflamasi 27/07/12 10,00 11.00 wita S: 1. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dirasakan sejak satu minggu yang lalu 2. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK keluar darah campur urin O: 1. Hematuri (+) 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria A: Perubahan pola eliminasi urine disuria & 09.00 09.15 hematuria wita P: 14.00 wita 1. Anjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi 2. Kaji urine ( jumulah, warna, bau) I:

1. Menganjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi 2. Menampung urine 24 jam untuk pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau) : 250 cc urine tamping, warna kemerahan, bau pesing E: Masalah belum teratasi R: 1. Anjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi 2. Kosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam 3. Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau) 3 Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya berhubungan dengan kuranganya onformasi 26/07/12 10,00 11.00 wita S: 1. Klien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyakit yang diderita anaknya 2. Klien mengatakan sudah menerima keadaanya

09.00 09.15 wita O: 1. Klien rileks 2. Klien dapat istirahat tidur 09,15 09.17 wita A: Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya P: 1. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam proses pemberian informasi yang actual bagi kien 2. Review pengetahuan pasien & keluarga tentang penyakit ISK.

I: 1. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam proses pemberian informasi yang actual bagi kien 2. Mereview pengetahuan pasien & keluarga tentang penyakit ISK. E: Masalah teratasi R:S: 1. klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pad saat BAK keluar darah campur urin 2. klien mengatakan sakit di perut bagian bawah. 3. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk tembus belakang O: 1. Hematuria 2. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 3. Klien meringis 4. Observasi vital sign :ND = 88 x/mnt, RR = 20 x/mnt 09.00 09.15wita SB = 37oc A: 09,15 09.17 Potensial terjadinya infeksi sekunder wita P: 09,17 10.00 1. Kaji tanda tanda radang wita 2. Monitor suhu tubuh 3. Bekerjalah dengan prinsip aseptic 12.00 12.15 dan antiseptic wita 4. Laksanakan program pengobatan : Antibiotik Kotrimoksasol 22.

Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan Penggunaan kateter dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus menerus dari kemaluan

27/07/12 10,00 11.00 wita

I: 1. Mengkaji tanda tanda radang : Color, Dolor, Rubor, Tumor dan fungtiolaesa 2. Memonitoring suhu tubuh : 360 C 3. Memberikan tindakan dengan prinsip aseptic dan antiseptic : Menggunakan heandschoen pada saat membersihkan kateter dan menggunakan bethadin 4. Memberikan obat Kotrimocacol 2 tab E: Masalah belum teratasi R: 1. Beri penjelasan tentang kebersihan diri / genetalia 2. Laksanakan program pengobatan : Antibiotik Kotrimoksasol 23.

Tabel 3.8 : Catatan Perkembangan Tn.M Tanggal 28 Juli 2012 di Ruang Rawat Teratai Interna RSUD Mokopido Tolitoli No Diagnose Dx Keperawatan 1 2 1 Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya berhubungan dengan Inflamasi. Tgl/Jam 3 28/07/2012 09.00 wita S: 1. Klien mengatakan sakit di perut bagian bawah berkurang 2. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus kebagian belakang masih ada tetapi tidak terus menerus 3. Klien mengatakan skala nyeri 7 Evaluasi 4

09.00 09.15wita 09,15 09.17 O: wita

1. Klien meringis

12.00 12.15 wita

2. Klien memegang bagian bawah perut yang sakit 3. Klien lemah 4. Klien tenang : sudah bisa tidur & melakukan aktivitas lainnya 5. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 6. Observasi vital sign :TD = 140 / 70 mmHg, ND = 84 x/mnt, RR = 22 x/mnt, S = 36oc A: Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya P: 1. Massage daerah pinggang untuk mengurangi nyeri 2. Ciptakan lingkungan terapiutik yang nyaman 3. Melaksanakn program terapi : Analgetik dan antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1, Antibiotik Kotrimoksasol 23 I: 1. Melakukan massage daerah pinggang untuk mengurangi nyeri 2. Menciptakan lingkungan terapiutik yang nyaman dengan cara : Membatasi pengunjung & mengurangi kebisingan 3. Memberikan obat Asam Mefenamat 1 tab, Antibiotik Kotrimokcacol 2 tab E: Masalah sudah teratasi sebahagian R:S: 1. Klien mengatakan nyeri nerkurang jika BAK 2. Klien mengatakan pada saat klien BAK darah campur urin (-)

Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria berhubungan dengan Inflamasi

28/07/12 10,00 11.00 wita

09.00 09.15 O : wita 09,15 09.17 wita 14.00 wita A: Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria P: 1. Anjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi 2. Kosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam 3. Tampung urine 24 jam untuk pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau) I: 1. Menganjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi 2. Mengosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam 1. Menampung urine 24 jam untuk pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau) : 250 cc urine tamping, warna kemerahan, bau pesing E: Masalah sebahagian teratasi R:S: 1. 1. O: 1. Hematuria (-) 2. Pada palpasi daerah abdomen : Tidak teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria 1. Hematuri (-) 2. Pada palpasi daerah abdomen : Tidak teraba adanya akulumulasi cairan di bagian vesica urinaria

Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan Penggunaan kateter dalam waktu yang lama &

28/07/12 10,00 11.00 wita

keluarnya cairan terus menerus dari kemaluan

3. Klien meringis 4. Observasi vital sign :ND x/mnt, RR = 22 x/mnt S = 36oc A: 09.00 09.15wita 09,15 09.17 wita

= 84

Potensial terjadinya infeksi sekunder P: 1. Beri penjelasan tentang kebersihan diri / genetalia 2. Laksanakan program pengobatan : Antibiotik Kotrimoksasol 23. I: 1. Memberi penjelasan tentang kebersihan diri / genetalia 2. Laksanakan program pengobatan :Antibiotik Kotrimocacol E: Masalah tidak terjadi R:-