Anda di halaman 1dari 26

1

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Mammae merupakan suatu kelenjar yang terdiri atas lemak, kelenjar, dan jaringan ikat, yang terdapat di bawah kulit dan di atas otot dada. Tiap payudara terdiri atas 15-30 lobus. Lobus-lobus tersebut dipisahkan oleh septa fibrosa yang berjalan dari fasia profunda menuju ke kulit atas dan membentuk struktur payudara. 1 Kelainan payudara perempuan jauh lebih sering daripada kelainan payudara laki-laki. Kelainan ini biasanya mengambil bentuk massa atau nodus yang dapat diraba dan kadang-kadang nyeri. Untungnya, sebagian besar lesi bersifat jinak, tetapi seperti telah diketahui, kanker payudara adalah penyebab terpenting kematian akibat kanker pada perempuan sampai tahun 1986, saat posisinya diganti oleh kanker paru. 2 Pemeriksaan tumor payudara dengan USG mulai dikembangkan oleh Wild dan Reid pada tahun 1952 dan saat ini pemeriksaan dengan USG sudah semakin popular dan berkembang dengan pesat. 3

Keuntungan pemeriksaan USG ialah: 3

1. Tidak menggunakan sinar pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi 2. Pemeriksaannya bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan, cepat dan dapat dipakai berulang-ulang serta biayanya relatif rendah. USG terutama berperan pada payudara yang padat yang biasanya ditemui pada wanita muda, dimana jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai oleh mammografi. USG juga sangat bermanfaat untuk membedakan apakah tumor itu solid atau kistik, dimana gambarannya pada mammografi hampir sama, tetapi mikrokalsifikasi tak dapat dikenal dengan USG. 4 Pembesaran kelenjar aksiler yang dapat merubah pengobatan dan prognosis penderita juga dapat dikenali dengan pemeriksaan USG, terutama pembesaran kelenjar aksiler yang sulit teraba secara klinis. 3 Pembahasan berikut terutama membicarakan kelainan di payudara perempuan. Kelainan yang akan dijelaskan berikut ini seyogianya dipertimbangkan dalam kaitannya dengan kemungkinan kemiripan kelainan secara klinis dengan keganasan. 2

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI A. ANATOMI MAMMAE Mammae adalah sebuah organ yang berisi kelenjar untuk reproduksi sekunder serta berasal dari lapisan ektodermal. Kelenjar ini dinamakan sebagai kelenjar mammae dan merupakan modifikasi dari kelenjar keringat. Mammae terletak di bagian superior dari dinding dada. Pada wanita, mammae adalah organ yang berperan dalam proses laktasi, sedangkan pada pria organ ini tidak berkembang dan tidak memiliki fungsi dalam proses laktasi seperti pada wanita. 5 Proses perkembangan mammae dimulai pada janin berumur 6 minggu dimana terjadi penebalan lapisan epidermis pada bagian ventral, superfisial dari fasia pektoralis serta otot-otot pektoralis mayor dan minor. Penebalan yang terjadi pada venteromedial dari regio aksila sampai ke regio inguinal menjadi milk lines dan selanjutnya pada bagian superior berkembang menjadi puting susu dan bagian lain menjadi atrofi. 3 Mammae lazimnya terletak di antara tulang sternum bagian lateral dan lipatan ketiak, serta terbentang dari iga ke 2 sampai iga ke 6 atau 7. Pada bagian puncak dari mammae terdapat struktur berpigmen dengan diameter 2-6 cm yang dinamakan areola. Warna areola itu sendiri

bervariasi mulai dari merah muda sampai coklat tua. Warna areoala ini bergantung pada umur, jumlah paritas dan pigmentasi kulit. 3

Gambar 2.1. Potongan sagital mammae

Mammae adalah organ yang kaya akan suplai pembuluh darah yang berasal dari arteri dan vena. Cabang dari arteri torakalis interna menembus ruang antara iga 2, 3 dan 4 untuk memperdarahi setengah dari bagian medial mammae. Arteri ini menembus sampai otot-otot interkostalis dan membrane interkostalis anterior untuk mensuplai otot-otot pektoralis mayor dan pektoralis minor di kedua mammae. Cabang-cabang kecil dari arteri interkostalis anterior juga mensuplai darah untuk mammae di bagian medial. Di daerah lateral, mammae disuplai oleh cabang dari

arteri aksilaris dan arteri torakalis lateral. Cabang dari arteri aksilaris adalah arteri arteri torakoakromial, kemudian bercabang lagi menjadi arteri pektoralis. Sementara cabang dari arteri torakalis lateral adalah arteri mamari eksternal yang menyusuri otot pektoralis memperdarahi setengah mammae bagian lateral. 4 mayor untuk

Gambar 2.2 Perdarahan pada mammae

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. 5

Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n. torakodorsalis yang mengurus m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. 5 Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam fosa supraklavikuler. 5

Gambar 2.3 Aliran limfe kelenjar mammae

B. FISIOLOGI MAMMAE Perkembangan mammae dan fungsinya dipengaruhi oleh

bermacam stimulus, diantaranya stimulus dari estrogen, progesterone, prolaktin, oksitosin, hormone tiroid, kortisol dan growth hormone. Terutama estrogen, progesterone dan prolaktin telah dibuktikan memiliki efek yang esensial dalam perkembangan dan fungsi mammae normal. Estrogen mempengaruhi perkembangan duktus, sedangkan progesterone berperan dalam perubahan perkembangan epitel dan lobular. Prolaktin adalah hormone primer yang menstimulus laktogenesis pada akhir kehamilan dan periode post partum. Prolaktin meningkatkan regulasi reseptor hormon dan menstimulasi perkembangan epitel. 4 Sekresi dari hormon neurotropik dari hipotalamus, berperan dalam regulasi sekresi dari hormone yang berefek terhadap jaringan mammae. Luteinizing Hormone (LH) dan Folicle Stimulating Hormone (FSH) berperan dalam pelepasan estrogen dan progesterone dari ovarium. Pelepasan LH dan FSH dari sel basofil pada bagian hipofise anterior dipengaruhi oleh sekresi dari Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) dari hipotalamus. Efek umpan balik baik positif maupun negative dari sirkulasi estrogen dan progesterone ini berperan terhadap sekresi LH, FSH dan GnRH. 4 Mammae mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormone, perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, masa klimacterium, sampai masa

menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang. Perubahan kedua adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi, sekitar hari ke delapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi, tidak dilakukan. 2

C. Ultrasonografi (USG) USG payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan gelombang suara. USG dapat membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista. USG biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang tampak pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita usia muda (di bawah 30 tahun). Pemeriksaan USG saja tanpa mammografi tidak direkomendasikan untuk deteksi kanker payudara. Tetapi dengan kombinasi USG dan mammografi, kelainan pada payudara dapat ditentukan dengan lebih akurat.

Gambar A. Pemeriksaan USG

Gambar B. Hasil pemeriksaan USG

Untuk usia di bawah 30 tahun USG direkomendasikan lebih dahulu dilakukan sebelum mammografi karena pada usia muda (di bawah 30 tahun) cukup sulit untuk menginterpretasikan hasil mammogram. Hal ini dikarenakan payudara di usia muda lebih padat dan kelenjar susunya lebih banyak daripada usia tua yang payudaranya lebih tersusun oleh lemak sehingga lebih muda dideteksi dengan mammogram. USG saat ini cukup banyak dilakukan karena tidak bersifat invasif dan tidak semahal pemeriksaan lainnya. Tetapi, efektifitas pemeriksaan USG sangat tergantung dari pengalaman dan keahlian operator.

Tanda-tanda tumor ganas secara USG, ialah: 6 a. Lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur b. Struktur echo internal lemah dan heterogen

10

c. Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tak ada (posterior acoustic shadow) d. Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara USG Sedangkan tanda tumor jinak, ialah: 6 a. Lesi dengan batas tegas, licin dan teratur b. Struktur echo internal biasa: i. Tak ada (sonolusen), misalnya kista ii. Lemah sampai menengah tetapi homogeny, misalnya pada

fibroadenoma c. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau menengah d. Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral (tedpole sign)

11

Gambar 3.1 USG mammae normal

Gambar 3.2 Tempat patologis mammae

12

Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar). 7 Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), coreneedle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm. 7 A. Ca Mammae Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami

pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker

13

payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.7

Gambar 3.3 USG Ca mammae Gambar USG ini mengungkapkan, gambaran hypoechoic dan massa yang pada payudara. Ada juga bukti akustik membayangi posterior. Temuan pada USG ini menunjukkan massa ganas payudara. 7

B. Kista Mammae ( fibrocystic disease of the breast)

14

Kista mammae adalah benjolan yang sifatnya jinak berbentuk kantung bulat dan terasa kenyal seperti balon berisi cairan. 8 Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. 8

Gambar 3.4 USG Kista mammae Hasil USG kista mammae menunjukkan terdapat lubang lubang hitam di sebelah kiri yang merupakan kista mammae. 8

C. Perubahan Fibrokistik Mammae

15

Fibrokistik mammae juga dikenal sebagai mamary displasia. Ragam kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. 5 Hampir sama dengan fibroadenoma, fibrokistik ini merupakan benjolan pada payudara yang sering dialami sebagian besar wanita. 5 Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) Ultrasonografi payudara memberikan bayangan payudara yang jelas dan membedakan dengan tegas antara kista dengan masa yang padat. Pemeriksaan USG dianjurkan pada wanita usia kurang dari 30 tahun. 5

Gambar 3.5 USG Fibrokistik mammae

D. Galactocele Mammae

16

Saat tumor terbentuk akibat tersumbatnya saluran kelenjar susu pada ibu yang sedang menyusui atau baru saja selesai masa laktasi. Gejalanya, tumor berbatas tegas, bulat, berisi ASI yang kental berupa kantong. 7

Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)

Gambar 3.6 USG Galactocele mammae

17

Gambar 3.7 Galactocele dengan air fluid level

USG payudara menunjukkan 3 cm berukuran hypoechoic (hampir kistik) lesi dengan melalui transmisi. Warna doppler gambar payudara tidak menunjukkan peningkatan signficant dari vaskularisasi. Dibentuk oleh dilatasi kistik dari saluran-saluran laktiferus. 7

E. Tumor Filoides Tumor filoides merupakan sebuah tipe neoplasma jaringan ikat yang timbul dari stroma intralobular mammae. Ditandai dengan pembesaran yang cepat massa mobile, dengan konsistensi keras serta asimetris. Secara histologis tampak seperti celah stroma seperti daun yang dibatasi oleh sel-sel epitel. 9

18

Tumor ini termasuk neoplasma jinak, namun kadangkala dapat menjadi ganas. Tumor ini bersifat agresif local dan dapat bermetastasis. Umumnya, tumor ini berdiamater 3-4 cm, namun dapat tumbuh hingga berukuran besar. Sebagian mengalami lobulasi dan menjadi kistik. 9 Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) USG dan MRI mammae dari tumor filoides melaporkan bahwa MRI memberikan gambaran yang paling akurat dan ini membantu ahli bedah tumor dalam menjalankan rencana operasi mereka. Bahkan jika tumor itu cukup dekat dengan otot-otot dinding dada, MRI bisa memberikan gambaran yang lebih baik dari tumor filoides daripada mammogram atau USG. 9

Gambar 3.8 USG tumor filoides

19

Gambar 3.9 USG tumor filoides dengan color Doppler

F. Mastitis Mastitis adalah peradangan pada payudara. Infeksi pada kelenjar payudara wanita yang sedang menyusui. Namun tidak jarang mastitis juga dijumpai pada ibu-ibu yang sudah bertahun-tahun selesai menyusui, terutama dengan riwayat ASI yang kurang lancar dari salah satu payudara.6 Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) Pada USG atau mammografi akan tampak massa yang sedikit hiperdense dengan batas yang undefined, tidak jarang di diagnosis banding dengan proses keganasan. 6

20

Gambar 3. 10. USG Mastitis

G. Lipoma Lipoma merupakan nodul dari jaringan adiposa matang. Terletak di dalam lemak subkutan tetapi dapat ditemukan di mana saja dalam payudara. 4 Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)

21

Gambar 3.11 USG Lipoma Tiga penampilan USG dari lipoma: 4 (1) isoechoic ke sekitar lobulus lemak normal (2) agak hyperechoic ke dekat lobulus lemak normal (3) isoechoic dibandingkan dengan lobulus lemak yang berdekatan dan banyak serta tipis

H. Nekrosis Lemak Nekrosis lemak adalah proses inflamesi non-supuratif yang biasa terjadi sebagai suatu kecelakaan atau karena penyebab iatrogenic yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, sukar dibedakan dengan tumor ganas. 8 Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)

22

Gambar 3.12 USG Nekrosis Lemak

I. Abses Mammae Abses mammae adalah komplikasi tersering mastitis atau kista yang terinfeksi. Bisa terjadi akibat trauma atau infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh gangguan kulit dengan perkembangan inflamasi retrograde. 8 Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) Pada pemeriksaan USG, menunjukkan batas irregular, massa yang komplek di retroaerolar payudara kanan. 8

23

Gambar 3.13 USG Abses Mammae

Gambar 3.14 USG Abses Mammae Dextra

24

J. Fibroadenoma mammae Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebut sebagai tumor campur (mix tumor), tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau oval, bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya tidak nyeri. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya FAM tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan. Pertumbuhan FAM bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi. 9 Pemeriksaan USG (Ultrasonografi) Pada wanita usia muda tidak digunakan mammography, sebagai gantinya digunakan USG, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan

mammography. Dengan pemeriksaan USG hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. 9 Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas, berbentuk bulat, oval atau berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya. Internal echogenicnya homogen dan ditemukan gambaran dari isoechoic sampai hypoechoic. Gambaran echogenic kapsul yang tipis, merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma

25

tidak memiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat pada pemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang disebabkan oleh penekanan dari jaringan di sekitarnya. 9

Gambar 3.15 USG Fibroadenoma Mammae Tampak massa hipoechoic yang rata, batas tegas pada sebagian lobus merupakan khas dari fibroadenoma. 9

26

DAFTAR PUSTAKA 1. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005. 2. Sjahriar Rasad. Radiologi Diagnostik. Departemen Radiologi FK UIRSCM. Jakarta. 2005 3. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.2003 4. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta. 5. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 6. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD. 7. Kumar, Cotran dan Robbins. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Volume 2. EGC. Jakarta. 2007 8. Swart, 2010. Breast Cancer. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/283561-overview. 9. Pass HA. Disease of the Breast. In : Norton JA (Editor). Essential practice of surgery: basic science and clinical evidence. New York : Springer, 2002. p. 655-68