LIMFOMA MALIGNA

Pembimbing : dr Pirma Hutauruk SpB

Penyusun : Nurul Hidayah 0918011014

SMF BEDAH RSUD.dr.Hj.Abdul Muluk Bandar Lampung Juli 2013

LIMFOMA MALIGNA Limfoma merupakan Proliferasi dari sel-sel asal jaringan Lymphoid yaitu limfosit, histiosit, sel retikulum dll, Tumor yang bersifat monoclonal, Dapat diketahui dengan isoenzim marker gene rearrangement. Dibagi atas 2 type : 1. Non Hodgkin Lymphoma 2. Hodgkin Lymphoma

NON HODGKIN LIMFOMA Dapat bersifat indolen(low grade), hingga progresif(high grade). Pada LNH indolen, gejalanya dapat berupa: pembesaran KGB, tidak nyeri, dapat terlokalisir atau meluas, dan bisa melibatkan sum-sum tulang. Pada LNH progresif, terdapat pembesaran KGB baik intra maupun extranodal, menimbulkan gejala "konstitusional" berupa : penurunan berat badan, febris, dan keringat malam, serta pada limfoma burkitt, dapat menyebabkan rasa penuh di perut. Stadium limfoma maligna Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut. 1.Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening. 2.Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut. 3.Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut. 4.Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak Stadium ini dapat di bagi A atau B berdasarkan ada tidaknya gejala konstitusional berupa penurunan berat badan, febris, dan keringat malam. A = tanpa gejala konstitusional B = dengan gejala konstitsional Staging ini penting untuk penatalaksanaan, Klasifikasi Non Hodgkin Limfoma : Rappaport Lukes and Collins Kiel WHO DORTMAN

National Lymphoma Investigation Working Formulation (International Formulation)

LOW GRADE Small Lymphocytic Lymphoma (SLL) - 4 % dari seluruh NHL - Stratum folikel (-) - Asal dari sel B - Mengandung Ig M, Ig G, dan pan B cell ag CD 19 Morfologi : Sel-sel padat kecil, inti gelap bulat, sitoplasma sedikit. Mitosis jarang Penyebaran ke BM hampir 100 %. 40 % menyebar ke darah perifer CLL.

INSIDENSI Umur tua Lymphadenopaty generalisata Hepatosplenomegali

GAMBARAN HISTOLOGI Kadang-kadang ia menunjukkan IgM pada serum, tampak beberapa plasma sel atau plasmacytoid lymphocytes.

FOLIKULAR LIMFOMA : Follicular Small Cleaved Cell Lymphoma Sel neoplastik B sel dengan normal

Sedikit lebih besar, sitoplasma sedikit Inti iregular, terdapat lekukan, lipatan linier Kromatin kasar, padat, nukleoli tidak jelas Mitosis jarang Kadang-kadang terdapat sel Large Cleaved atau Noncleaved tidak lebih dari 20 %. Bila sel > 20 % tetapi < 50 % Follicular Mixed Small Cleaved and Large Cell.

Mempunyai Ig permukaan dan Pan B ag CD 19. Follicular lymphoma 40 % merupakan kasus NHL pada dewasa, ditandai : - Mengenai umur tua (jarang < 20 th) - Lymphadenopati tak nyeri, generalisata - Pria = Wanita - BM 75 % - 85 % penderita menunjukkan translokasi t (14;18) pada kromosom 18 18 q 21 - Median survival rate 7-8 th dan dapat menjadi progresif : diffuse high grade median surv. < 1 tahun

INTERMIDIATE GRADE Follicular, predominantly Large Cell Lymphoma - Tumor yg jarang, < 15 % dari seluruh Fol.NHL. - Sel-sel besar, inti cleaved/noncleaved. - Mitotik banyak. - Dapat menjadi Diffuse Lymphoma.

Diffuse Small Cleaved Cell Lymphoma - dg follicular small cleaved. - Ratio Pria > Wanita. - Median surv. 2 - 4 tahun. - Insidensi tinggi di Eropa terutama Italy.

Diffuse Mixed Small & Large Cell Lymphoma Terdiri dari campuran sel small cleaved dan large cleaved/non cleaved. Sel Large Cleaved : - Inti iregular - Berlekuk, ukuran lebih besar dari normal histiosit atau sel endotel. - Kromatin tersebar, anak inti tidak jelas. - Sitoplasma sedikit & pucat.

Diffuse Large Cell Lymphoma - Sel besar predominan cleaved/non cleaved. - Sulit dibedakan dengan diffuse mixed. - High grade large cell immunoblastic lymphoma.

HIGH GRADE Large Cell Immunoblastic Lymphoma - Morfologi sangat bervariasi. - Kadang-kadang memberi gambaran plasmacytoid B immunoblast. - Sel-sel 4 - 5 x normal lymphosit. - Inti bulat/oval - Chromatin dipinggir (pada membran nukleus)

- Anak inti ditengan (1 - 2) - Sitoplasma terwarna amphophilic dan pyroninophylic. - Kadang-kadang sel mengandung inti yang multilobulated, sitoplasma cerah. Sel-sel adalah B dan T immunoblast. - 50 % B immunoblastic lymphoma berhubungan dengan Syorgen Syndrome, Hashimoto thyroiditis, Renal allograft recipient dan AIDS. Large Cell Immunoblastic dan Diffuse Large cell serta mixed lymphoma mempunyai beberapa gambaran klinikopatologi yang sama. - Perbedaan utama dengan follicular lymphoma adalah : - Tumor ini berasal dari T?B sel sebagian besar B sel. - Merupakan 40 -50 % dari NHL. - Lebih sering pria daripada wanita. - Umur 60 tahun. - KGB cepat membesar. - Lokasi nodal/ekstranodal. - Ekstranodal lebih sering daripada folicular lymphoma termasuk GIT, kulit, tulang, otak. - 50 % kasus pada jaringan oropharynx (Waldeyers ring). - Hepatosplenomegali jarang ditemukan pada saat diagnosa, Ig BM. - Diffus lymphoma sangat agresif Kemoterapi 60 - 80 % remisi 50 % bebas dalam bbrp tahun.

LIMFOBLASTIK LIMFOMA Berhubungan dengan T cell lymphoblastic leukemia (T ALL). Sel tumor mirip limphoblast pada ALL. Sitoplasma sedikit. Chromatin nukleus jelas dan anak inti (-). Mitosis banyak. Starry sky (+). Insidensi : - Pria : Wanita = 2 : 1 - < 20 tahun - + 40 % terdapat pada anak-anak. - Terdapat massa pada mediastinal sebanyak 50 -70 % kasus. - Phenotype sel mirip T sel intrathymic. - CD2 +, CD5 +, CD7 + - Penyebaran cepat ke BM dan darah jaringan meningen.

SMALL NON CLEAVED CELL LIMFOMA Termasuk Burkitts lymphoma dan tumor yg mirip dan terdapat diluar Afrika. Sel pada tumor ini adalah sel intermediate antara ukuran small lymphosit dan large noncleaved. BURKIT LIMFOMA Endemik di Afrika EB Virus. Terjadi sporadic di luar Afrika (c/ USA) Tumor tdd sel-sel monomorf 10 - 25 m, inti bulat/oval mengandung 2 - 5 nucleoli. Sitoplasma basofil/ amphofilic dg vacual lipid.

Mitosis banyak. Macrofag dg debris starry sky Insidensi :

Terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. + 30 % dari NHL pada anak. Sering pada maxilla dan mandibula di Afrika. Pada abdomen (usus, retroperitoneum, ovarium) pada orang Amerika. Transformasi menjadi leukemia jarang terutama pada Afrika. Respon baik pada kemoterapi. Sering relaps.

MISCELLANOUS Mycosis fungoides dan Sezary Syndrome * Cutaneus T Cell Lymphoma terdapat infiltrasi pada epidermis dan dermis oleh T cell. Adult T Cell Leukemia/Lymphoma - Berhubungan dg Human T Cell Leukemia imu Virus - 1 (HTLV - 1) - Sifat agresif, med. Surv. 8 bulan. - CD4 + - Virus dapat ditransmisi melalui sexual intercourse, kontak dg darah, jarum suntik.

Epidemiologi Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit. Etiologi Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr yang ditemukan pada limfoma Burkitt. Adanya peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin pada kelompok penderita AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) pengidap virus HIV, tampaknya mendukung teori yang menganggap bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus. Awal pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder (seperti kelenjar limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang dan jaringan lain. Klasifikasi Dua kategori besar limfoma dilakukan atas dasar histopatologi mikroskopik dari kelenjar limfe yang terlibat. Kategori tersebut adalah limfoma penyakit Hodgkin dan nonHodgkin. Gejala Klinis 1. Pembengkakan kelenjar getah bening Pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar getah bening leher, kelenjar ini tidak lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada limfoma non-Hodgkin, dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada traktus digestivus atau pada organ-organ parenkim. 2. Demam tipe pel Ebstein 3. Gatal-gatal 4. Keringat malam 5. Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya. 6. Nafsu makan menurun. 7. Daya kerja menurun 8. Terkadang disertai sesak nafas 9. Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-20%)

10. Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis secara sentripetal dan relatif lebih lambat, sedangkan pola perluasan pada limfoma non-Hodgkin tidak sistematis dan relatif lebih cepat bermetastasis ke tempat yang jauh.

Diagnosis 1. Ananmnesis Keluhan terbanyak pada penderita adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila, ataupun lipat paha. Berat badan semakin menurun, dan terkadang disertai dengan demam, sering berkeringat dan gatal-gatal. 2. Pemeriksaan Fisik Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikuler aksila dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin Weldeyer ikut terlibat. Apabila area ini terlibat perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlibat bersama-sama. 3. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah yaitu hemogran dan trombosit. LED sering meninggi dan kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. Keterlibatan hati dapat diketahui dari meningkatnya alkali fosfatase, SGOT, dan SGPT. 4. Sitologi biopsi aspirasi Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) sering dipergunakan pada diagnosis pendahuluan limfadenopati jadi untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma, dan limfoma maligna. Ciri khas sitologi biopsi aspirasi limfoma Hodgkin yaitu populasi limfosit yang banyak aspek serta pleomorfik dan adanya sel Reed-Sternberg. Apabila sel Reed-Sternberg sulit ditemukan adanya sel Hodgkin berinti satu atau dua yang berukuran besar dapat dipertimbangkan sebagai parameter sitologi Limfoma Hodgkin. Penyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada Limfoma non-Hodgkin adalah kurang sensitif dalam membedakan Limfoma non-Hodgkin folikel dan difus. Pada Limfoma nonHodgkin yang hanya mempunyai subtipe difus, sitologi, biopsi aspirasi dapat dipergunakan sebagai diagnosis definitif.

Penyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi Limfoma Hodgkin ataupun Limfoma non-Hodgkin adalah adanya negatif palsu termasuk di dalamnya inkonklusif. Untuk menekan jumlah negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multipel hole di beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi. 5. Histopatologi Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtipe histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas limfoma Hodgkin ataupun Limfoma nonHodgkin. 6. Radiologi a. Foto thoraks b. Limfangiografi c. USG d. CT scan 7. Laparotomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar getah bening pada iliaka, para aorta dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium. Terapi Sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyakit dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakan faktor penting dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. Akhir-akhir ini angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada penatalaksanaan limfoma maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan laparotomi splenektomi bila ada indikasi. 1. Radiasi a. Untuk stadium I dan II secara mantel radikal b. Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi c. Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation d. Untuk stadium IV secara total body irradiation 2. Kemoterapi untuk stadium III dan IV

Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca radiasi. Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi. COP (Untuk limfoma non Hodgkin) C : Cyilopkosphamide 800 mg/m2 hari I O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari I P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tapering off MOPP (untuk Limfoma Hodgkin) M : Nitrogen Mustrad 6 mg/m2 hari 1 dan 8 O : Oncovin 1,4 mg/m2 hari I dan VIII P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d XIV P : Procarbazin 100 mg/m2 hari I s/d XIV LIMFOMA HODGKIN Primer mengenai jaringan lymphoid Beda dengan NHL: 1. Morfologi terdapat Reed Sternberg Sel (RS sel) bercampur dengan sel radang 2. Gejala klinik: panas (sistemik) khas Klasifikasi Rye: 1. Lymphocyte predominance 2. Mixed cellularity 3. Lynphocyte depletion 4. Nodular sclerosis

Reed Sternberg Sel (RS sel) sel besar (15-45 m) binucleated/ bilobed kadang nuclei multiple Nucleolus besar (owl eyed) dikelilingi halo yang cerah

variasi lain Lacunar Cell sering pada nodular sclerosis Sel-sel seperti RS dapat ditemukan pada: - mononucleosis infectiosa - mycosis fungoides dll Jadi sel RS penting tapi tidak cukup untuk diagnosis HD

Etiologi & Patogenesis: Asal belum diketahui RS sel memberikan Ag spesifik untuk Tsel (CD3, CD5, dan CD2) kadang spesifik untuk Bsel (CD19 dan CD22) Perjalanan Klinis: Lymphadenopati tidak nyeri Stage I-II manifestasi sistemik (-) Stage III-IV: fever, weight loss, pruritus, anemia 5 ysr stage I dan IIA 100% , stage IVA dan IVB 50%

PERBEDAAN KLINIS Hodgkins mengenai 1 kelompokan KGB (cervical, mediastinum/ paraaortic Penyebaran menjalar Kgb mesenterial dan Waldeyers ring jarang dikenai Jarang extranodal

Non Hodgkins Seringkali terjadi pada KGB perifer dan multipel tidak seringkali sering

LIMFOSIT PREDOMINAN Terdiri sel-sel lymphosit matur bercampur dengan histiosit. RS sel (+) akan tetapi jumlahnya sedikit Eosinofil, neutrofil, plasma sel sedikit/ (-), necrosis/ fibrosis (-) Penderita terutama laki-laki, 35 th Prognosa sangat baik Apabila RS se (-), dikelirukan dengan NHL Lymphocytic

MIXED CELLULER HODGKIN DISSEASE Suatu tipe antara limphocyt predominan dan lymphocyt depletion RS sel banyak Lymphocyt tidak sebanyak pada bentuk lymphocyt predominan Tampak banyak eosinofil, plasma sel, histiosit area-area nekrosis/ fibrosis kadang ada sering pada laki-laki

LIMFOSIT DEPLETION HODGKIN Limfosit sedikit RS sel/ variasinya (+) Terdapat 2 bentuk: - diffuse fibrosis - reticular variant

Diffuse Fibrosis:

node hyposelular terdapat material fibrilar pada jaringan ikat histiosit yang pleomorf limfosit yang tersebar

Reticular Variant: lebih seluler RS sel sedikit Penderita: tua, penyakit agresif

Nodular Sclerosis : Terdapat variant RS sel - Lacunar sel Jaringan ikat kolagen yang membagi jaringan lymphoid menjadi nodule-nodule

Lacunar Cell: sel besar inti satu dengan anak inti banyak sitoplasma pucat Dengan formalin fixasi, sitoplasma tampak retraksi Lacunae

Pada jenis ini: fibrosis (+) RS sel jarang

Klinis: Sering pada wanita Pada cervical, supraclavicula, mediastinal Dewasa Prognosis baik tu stage I/II