Anda di halaman 1dari 10

Journal Reading

SINDROM STEVEN JOHNSON DAN NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK DI SARAWAK : TINJAUAN 4 TAHUN

Oleh :
PRADITA DIAH PERMATASARI REVI RILLIANI PUTRA SETIAWAN Preseptor : dr. Hj. Sri Lestari, SpKK (K) 05120107 05120054 05120132

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M. DJAMIL PADANG 2010

SINDROM STEVEN JOHNSON DAN NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK DI SARAWAK : TINJAUAN 4 TAHUN

Abstrak : Latar belakang dan tujuan : Suatu studi retrospektif telah dilakukan di Sarawak General Hospital terhadap penyakit Steven Johnson Syndrome (SJS), Toxic Epidermal Necrolysis (NET), dan SJS-TEN Overlap dari Januari 2004 sampai Desember 2007 dengan tujuan untuk menentukan penyebab dan hasil tatalaksana kasus-kasus tersebut. Metode dan hasil penelitian : Dua puluh empat kasus yang masuk dengan 54,2% menderita SJS,

25% menderita SJS-TEN Overlap, dan 20,8% menderita TEN. 79% kasus yang dipengaruhi oleh obat. Antikonvulsan merupakan penyebab utama diikuti Allopurinol. Dari penelitian ini tercatat 12,5% angka kematian. Semua kasus yang diberikan immunoglobulin intravena (IVIG) dapat bertahan hidup. Kesimpulan: Disimpulkan bahwa SJS, SJS-TEN Overlap, dan TEN paling banyak dipengaruhi oleh obat dan memiliki angka kematian yang tinggi. Pengobatan dengan IVIG terlihat menjanjikan untuk penyakit-penyakit ini. Penggunaan obat yang bijaksana sangat diperlukan. Pengenalan dini terhadap penyakit ini sangat penting. Perawatan optimal di institusi dengan pelayanan dermatologi dapat menjadi pilihan.

PENDAHULUAN

Steven Johnson Syndrome (SJS), Toxic Epidermal

Necrolysis (NET )

adalah penyakit bulosa yang mengenai kulit dan mukosa yang jarang terjadi. Walaupun jarang dengan insidensi 0,05-2 orang per 1.000.000 populasi pertahun, penyakit ini memiliki dampak yang signifikan terhadap kesehatan masyarakat karena angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Sebagian besar kasus dicetuskan oleh obat. Kasus-kasus ini juga secara kasar jarang dilaporkan di seluruh dunia. Hanya sedikit studi mengenai SJS dan TEN yang dilakukan di Malaysia karena kasusnya yang jarang. Tidak ada studi yang dilaporkan dari Malaysia Timur. Karena itu, studi kami bertujuan untuk menentukan penyebab dan hasil penatalaksanaan dari kasus SJS, SJS-TEN overlap, dan TEN yang dilakukan di Sarawak General Hospital selama 4 tahun dari Januari 2004 sampai Desember 2007. Material dan Metode : Suatu studi kasus retrospektif dilakukan di Sarawak General Hospital dengan SJS, SJS-TEN Overlap, dan TEN selama periode 4 tahun dari Januari 2004 sampai Desember 2007. Data didapatkan dari data klinis di instalasi rekam medis. Diagnosis klinis dari SJS, SJS-TEN Overlap, dan TEN dibuat berdasarkan tampilan klinis. Tidak ada biopsi kulit yang dilakukan. Kasus-kasus ini diklasifikasikan sebagai SJS, SJS-TEN Overlap, dan TEN berdasarkan BastujiGarin dkk. SJS ditandai dengan lepuh kecil yang tersebar dan derajat pengelupasan kulit yang kurang dari 10% luas permukaan tubuh, SJS-TEN Overlap berdasarkan derajat pengelupasan kulit antara 10-29% luas permukaan tubuh, dan TEN berdasarkan derajat pengelupasan kulit yang lebih dari 30% luas permukaan tubuh. Data klinis dipelajari berdasarkan demografi, obat-obat yang menjadi penyebab, pelayanan klinis dan hasil
3

penatalaksanaan.

Data

yang

dikumpulkan dimasukkan ke dalam Microsoft Excel dan dimasukkan ke dalam analisis statistik deskriptif. Hasil : Tabel 1 menunjukkan demografi pasien di Sarawak General Hospital dari Januar 2004-Desember 2007. Total didapatkan 24 kasus dengan 54,2% SJS, 25% SJS-TEN overlap, 20,8% TEN. Terdapat kecendrungan pada jenis kelamin pria sebanyak 58%. Usia rata-rata kasus dengan TEN adalah 23,3, SJS-TEN overlap 44,5, dan SJS 40,3 tahun.Rentang usianya adalah 8-73 tahun. Tabel 1: Data Demografik Pasien SJS Cases Male Female Mean Age (Years) Range Age (Years) RACE Chinese Malay Iban Bidayuh 4 3 4 2 2 3 0 1 1 2 1 1 13 SEX 10 3 AGE 40,3 13-70 44,5 8-73 25,4 10-42 2 4 2 3 SJS-TEN Overlap 6 TEN 5

Tujuh

puluh

sembilan

persen

kasus

disebabkan

oleh

obat.

Antikonvulsan dan allopurinol adalah penyebab utama yang berperan dalam 7 dan 5 kasus. Pengobatan tradisional didapatkan pada 2 kasus. Obat-obat lain termasuk antibiotik, OAINS, golongan sulfa, dan antihelmintik. Tabel 2 : Obat-obat penyebab
4

SJS (n=11)

SJS-TEN Overlap

TEN (n=3)

(n=5) ANTICONVULSANT Carbamazepine 2 2 Phenytoin 2 0 NON STEROID ANTI INLAMMATORY DRUGS Ibuprofen 0 1 Mefenamic Acid 0 0 TRADITIONAL MEDICATIONS Asam urat 0 1 Chinese Herbs 0 0 ANTI GOUT Allopurinol 4 1 OTHERS Sulfasalazine 1 0 Amoxycillin 1 0 Albendazole 1 0

1 0 0 1 0 1 0 0 0 0

Empat kasus diberikan antikonvulsan untuk gangguan nyeri, dimana dua kasus diberikan untuk profilaksis kejang pada perdarahan intracranial. Hanya 1 kasus yang diberikan antikonvulsan untuk epilepsy. Semua kasus yang dengan Allopurinol diberikan untuk hiperurisemia asimtomatik. Tabel 3 menggambarkan masa inkubasi rata-rata (dimulai sejak pasien minum obat sampai gejala penyakit timbul) adalah 4,7 hari pada TEN dan 21,6 hari pada SJS. Lama rawatan di Rumah Sakit pada kasus TEN lebih lama (rata-rata 12,4 hari) dibanding dengan lama rawatan 8,9 hari pada kasus SJS.

Tabel 3 : Masa inkubasi obat


5

SJS Mean (Days) Range (Days) 21,6 2-40

SJS-TEN Overlap 12,4 1-21

TEN 4,7 2-10

Tabel 4 : Lama rawatan di rumah sakit SJS Mean (Days) Range (Days) 8,9 2-46 SJS-TEN Overlap 9,2 2-23 TEN 12,4 7-19

Tabel 5 menggambarkan pengobatan yang diberikan. Semua pasien dengan SJS, dan 2/3 kasus dengan SJS-TEN overlap diberikan kortikosteroid. 80% kasus dengan TEN diberikan immunoglobulin intravena. Tabel 5 : Hasil pengobatan SJS (n=13) Corticosteroids IVIG Cyclosporine Nursing care Only Outcome Survive Succumb 13 0 4 2 4 1 13 0 0 0 SJS-TEN Overlap (n=6) 4 0 1 1 TEN (n=5) 1 4 0 0

Hanya 3 kematian yang tercatat dengan angka kematian 12,5%. Pasien-pasien ini mengalami Acute Respiratory Distress Syndrome dan sepsis. Dalam satu kasus ditemukan obat penyebabnya adalah jamu asam urat yang berisi fenilbutazon (golongan OAINS), sedangkan pada dua kasus lainnya tidak ditemukan obat penyebab. Mereka diberikan kortikosteroid dan
6

siklosporin dengan pengawasan. Semua kasus TEN yang diberikan IVIG bertahan hidup. Penyakit tampak sebagai dispigmentasi kulit (52%), distrofi kuku (10%), dan komplikasi mata (10%). Dua pasien mengalami gangguan penglihatan akibat keratitis berat.

Diskusi Spektrum penyakit dari SJS hingga TEN dipengaruhi oleh obat. Kami menemukan bahwa hampir 4 dari 5 kasus yang masuk ke rumah sakit kami disebabkan karena pengaruh obat. Studi regional dan internasional menunjukkan tingkat kejadian 50% sampai 90%. Antikonvulsan merupakan salah satu obat penyebab yang paling sering. Angka kejadian pada 10 ribu orang pengguna baru antikonvulsan diperkirakan 1-10 kasus tergantung pada obat yang digunakan. Reaksi obat lebih sering tampak pada obat-obat yang dimetabolisme lambat, disebabkan karena polimorfisme genetik. Pada kasus hipersensitifitas karbamazepine, polimorfisme berada pada posisi 308 dan 328 di region promoter dari gen TNF-. SJS dan TEN terjadi karena adanya gangguan yang diperantarai sel T dimana terjadi aktivasi limfosit T CD-8 yang mengakibatkan destruksi dan apoptosis keratinosit. Obat dapat mengaktifkan sel T dengan bekerja sebagai hapten, sebagai pro hapten atau dengan interaksi farmakologi langsung antara obat, molekul MHC (major Histocomaptibility Complex) dan reseptor sel TEN. T. Carbamazepine dalam bentuk inert secara kimia dapat berikatan dengan MHC dan reseptor sel T yang dapat menimbulkan SJS dan

Kami menemukan bahwa 36% dari kasus yang kami terima disebabkan karena antikonvulsan. Di antara obat-obat antikonvulsan sebagian besar kasus (71%) disebabkan karena karbamazepin. Trend ini juga ditemukan di India, Taiwan, dan di Timur Laut Malaysia. peningkatan penggunaan anti konvulsan dalam tatalaksana nyeri dan sebagai profilak pada pasien bedah saraf dapat menjelaskan hal ini. Keuntungan penggunaan antikonvulsan sebagai profilaksis pada kasus gawat neurologi masih controversial dan sering tidak sesuai dengan pengobatan berbasis bukti. SJS dan TEN yang disebabkan karbamazepine juga lebih sering ditemukan pada warga Cina suku Han dengan fenotipe HLA-B1502 di Taiwan. Hal ini dapat menjelaskan trend yang terjadi di Singapore dan di beberapa kasus yang kami temukan walaupun tidak dilakukan pemeriksaan phenotype. Pada kasus dimana terjadi reaksi obat yang tidak diinginkan dari karbamazepine sebaiknya tidak diberikan antikonvulsan aromatic lainnya seperti fenitoin dan fenobarbiton karena dapat terjadi reaksi silang antara obat-obat tersebut. Mockenhaupt dkk menemukan bahwa SJS dan TEN terjadi pada 1-10 dari 1000 pengguna baru antikonvulsan aromatic dan 2,5 dari 1000 pengguna baru lamotrigine, suatu antikonvulsan golongan baru. Sodium valproat dan antikonvulsan baru lainnya jarang menimbulkan reaksi obat yang tidak diinginkan pada kulit. Karena itu, kami menyarankan bahwa penggunaan antikonvulsan aromatic harus lebih hati-hati. Obat-obat ini juga harus digunakan dengan hati-hati pada keturunan warga Cina yang memiliki suku Han. Allopurinol berperan pada 26% kasus yang kami temukan. Halevy dkk menemukan bahwa di Eropa dan Israel, allopurinol merupakan penyebab utama SJS dan TEN. Mereka menemukan peningkatan resiko pada pemberian dosis 200 mg/hari atau lebih. Dari seluruh kasus yang kami temukan, mereka mengkonsumsi 300 mg/hari, karena hanya bentuk sediaan ini yang tersedia di Malaysia. Hallevy dkk tidak menemukan peningkatan resiko SJS dan TEN pada pemakaian allopurinol yang digabung dengan diuretic,
8

aminopenicillin, ACE inhibitor, OAINS dan aspirin. Pada warga cina suku Han, alel HLA-B5801 sangat berhubungan dengan timbulnya reaksi kulit yang tidak diinginkan pada pemakaian allopurinol. Allopurinol diberikan pada semua kasus hiperurisemia asimtomatik. studi lain mendapatkan indikasi penggunaan allopurinol yang tidak sesuai pada hampir 86% pasien. Jadi kami menyarankan peresepan mencegah mengurangi allopurinol. Resiko tertinggi timbulnya SJS dan TEN akibat obat timbul dalam 2 bulan setelah pemakaian obat dimulai. Kami juga mencatat trend yang serupa dengan masa inkubasi terlama hanya 40 hari. Kami juga mengamati bahwa masa inkubasi yang lebih pendek berhubungan dengan gambaran klinis yang lebih berat. Hasil pengamatan ini harus diklarifikasi dengan penelitian selanjutnya karena ini penting untuk prognosis. Angka kematian yang kami catat secara keseluruhan sebesar 12,5 % dimana 33% disebabkan SJS-TEN overlap dan 20% akibat TEN. Angka kematian yang dilaporkan bervariasi, mulai dari 5-40%. 2 dari 3 kematian pada kasus kami adalah anak-anak dimana tidak ditemukan obat sebagai penyebabnya. Kami menyimpulkan bahwa pada kasus ini terjadi infeksi virus yang sangat berat dan kemungkinan adanya sepsis bakterial sekunder. Imunitas pasien ini tertekan karena penggunaan kortikosteroid dan siklosporin yang menyebabkan kematian. Oleh karena itu, obat-obat imunosupresif harus digunakan secara hati-hati terutama pada pasien yang diduga menderita infeksi. Kortikosteroid sistemik tidak terbukti memiliki manfaat pada kasus SJS dan TEN bentuk dini dan bersifat merugikan pada bentuk lanjut. penggunaan reaksi obat yang yang allopurinol dengan bijaksana. Panduan tidak tepat. Hal ini diharapkan akibat dapat penggunaan Allopurinol yang tepat harus diterbitkan di Malaysia untuk mengancam jiwa penggunaan

Kami mencatat angka ketahanan hidup 100% pada kasus TEN yang diberikan immunoglobulin interavena (IVIG). IVIG berasal dari pool plasma dari ribuan pendonor dan terutama terdiri dari IgG. interaksi antara ikatan IgG mempengaruhi Fas-Fas dengan menghambat pengikatan Fas

sehingga memblok apoptosis dari keratinosit. Stella dkk di Turin mencatat penurunan angka kematian dari 75% menjadi 26% dengan penggunaan IVIG. Dalam sebuah tinjauan terhadap 8 studi mengenai manfaat IVIG pada SJS dan TEN, French dkk menemukan bahwa 6 studi menunjukkan manfaat IVIG terhadap angka kematian pada TEN. Karena itu, penggunaan IVIG pada TEN sangat menjanjikan. Studi prospektif harus dilakukan di Malaysia untuk menentukan efisiensi IVIG sebagai terapi lini pertama pada TEN. Kesimpulan Kami menyimpulkan bahwa obat-obatan terutama antikonvulsan dan allopurinol merupakan penyebab utama SJS dan TEN. Dengan demikian,pencatatan penggunaan obat anti epileptik dan allopurinol dapat membantu menentukan angka kejadian SJS dan TEN secara nasional pada penggunaan obat-obat tersebut. Hal ini dapat lebih meningkatkan pengetahuan kita mengenai reaksi ini. Angka kematian akibat SJS dan TEN masih tinggi meskipun sudah ada kemajuan di bidang medis. Penggunaan immunoglobulin intravena pada TEN sangat menjanjikan. Suatu studi prospektif pada penggunaan immunoglobulin intravena pada SJS dan TEN dapat membantu dalam menentukan manfaatya di populasi kami. Hal ini juga dapat membantu dibentuknya suatu panduan penggunaan immunoglobulin intravena. Akhirnya kami merekomendasikan penggunaan obat-obat secara bijaksana untuk mencegah erupsi obat iatrogenik dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi.

10