Anda di halaman 1dari 38

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Eleusis Ranconi Nazareno Departamento de Sade Comunitria UFPR Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

DEFINIO Cincia que estuda o processo sade-doena em coletividades humanas, analisando a distribuio e os fatores determinantes das enfermidades, danos sade e eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de preveno, controle, ou erradicao de doenas, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliao das aes de sade. (Rouquayrol e Goldbaum, 1999). Outros autores, ao longo do tempo, conceituaram a epidemiologia de diversas formas, contudo podemos dividir a definio da epidemiologia em trs formas pensamento: a do senso comum; a do senso amplo e a do senso etimolgico. Senso comum: Doutrina das epidemias Senso amplo: Cincia dos fenmenos de massa Etimolgico: epi = sobre; demos = povo e logos = estudo Historicamente, a epidemiologia est relacionada idia de grupo, de coletivo. Sendo a populao seu objeto de estudo. Contrastando com a metodologia mdica, mais voltada para a doena do que para a sade em si, a epidemiologia e seus conceitos evoluram especialmente no ltimo sculo. Frost, em 1927, a definia como cincia das doenas infecciosas enquanto fenmenos de massas ou de grupos (populaes). Maxcy, 1951, ramo da medicina que estuda a relao entre os diversos fatores que determinam a extenso e propagao em uma coletividade humana de uma doena infecciosa ou de um estado fisiolgico definido. Percebe-se que j existe uma aproximao do conceito atual e h um avano referente relao entre os determinantes de adoecimento. MacMahon e Pugh, posteriormente, a definem em estudo das distribuies da doena no homem dos fatores que determinam sua freqncia; EIA, 1974, o estudo dos fatores que determinam a freqncia e distribuio do processo sade-doena em populaes humanas. PRINCIPAIS USOS DA EPIDEMIOLOGIA Diagnstico da situao de sade Planejamento e organizao dos servios Avaliao das tecnologias, programas ou servios Aprimoramento na descrio do quadro clnico das doenas Identificao de sndromes e classificao de doenas Investigao etiolgica Determinao de riscos Determinao de prognsticos Verificao do valor de procedimentos diagnsticos Anlise crtica de trabalhos cientficos

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

HISTRICO E IMPORTNCIA A epidemiologia teve origem na idia de que fatores ambientais podem influenciar a ocorrncia das doenas. Porm a medida das doenas de ocorrncia comum nos grupos populacionais s passou a ser feita no sculo XIX. O exemplo clssico e marcante do incio desta cincia foi um estudo realizado por John Snow, em Londres no sculo 19 e 20. Neste estudo ele constatou que o risco de adquirir clera estava intimamente relacionado ao consumo de gua fornecida por determinada companhia. Na meticulosa investigao, Snow construiu uma teoria sobre a transmisso das doenas infecciosas em geral e sugeriu que a clera era disseminada atravs da gua contaminada, mesmo antes da descoberta do bacilo causador do clera. Pode, dessa forma sugerir alteraes na forma em que a gua era distribuda e na forma de saneamento da cidade. Seguindo este exemplo, a epidemiologia tem sugerido medidas sade pblica apropriadas ao combate de doenas de alcance amplo. Na atualidade, as doenas transmissveis permanecem como desafio s aes em sade. Pases em desenvolvimento onde a malria, esquistossomose e hansenase so endmicas, tornamse o desafio da epidemiologia, principalmente na deteco dos ndices de eficincia de programas implementados. O comportamento e o estilo de vida so tambm de grande importncia hoje. As doenas relacionadas a causas cardiovasculares, pulmonares, renais etc, tm levado a medidas de preveno e de promoo de sade importantes. A aplicao de mtodos epidemiolgicos no manejo dos problemas encontrados na prtica clnica, traz informaes importantes para decises mdico-curativas tambm. Enfim, a importncia da epidemiologia pode ser constatada em diversas reas da sade, tornando-a cada vez mais imprescindvel ao cotidiano do profissional de sade, seja no contexto da sade pblica, da gerncia em sade ou na prtica clnica. LEITURA OBRIGATRIA Almeida Filho, N. Uma breve histria da Epidemiologia. In: Rouquayrol,M.Z.; Almeida Filho,N. Epidemiologia e Sade. 6a..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003: 1-16. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T.; Epidemiologia Bsica. 1.ed., So Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. p.1-4.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Eleusis Ranconi Nazareno Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

MEDIO DA SADE E DOENA Sempre existiu uma grande dificuldade na mensurao da sade por parte da epidemiologia. O seu amplo significado, exposto pela ambiciosa definio da Organizao Mundial de Sade como ...estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a mera ausncia de doenas... levou aos epidemiologistas a definirem conceitos mais prticos e mais fceis de medir. Os aspectos da sade, para a epidemiologia, concentram-se, portanto, em aspectos de sade que so relativamente concretos e prioritrios para alguma ao. Esta simplificao retoma a noo dicotmica da sade em doena presente e doena ausente; que, embora reducionistas, so prticas. Geralmente utilizam-se critrios para a determinao da presena ou ausncia da doena, chamados de critrios diagnsticos, que so baseados em sinais, sintomas e resultados de exames. Um exemplo claro de utilizao destes critrios est no diagnstico de febre reumtica, onde alguns sinais so mais importantes do que os outros, porm sempre auxiliados pela utilizao de recursos laboratoriais. Os critrios utilizados em epidemiologia devem, portanto, ser de fcil uso e de mensurao simples, padronizada e cientificamente embasada. J os critrios para avaliao clnica, as utilizadas na prtica, no so to rigidamente especficas, sendo o julgamento clnico mais importante para determinar a ausncia ou presena de doena. MEDIDAS DE OCORRNCIA DE DOENA

Prevalncia e Incidncia
A prevalncia de uma doena o nmero de casos em uma populao definida em um certo ponto no tempo, enquanto incidncia o nmero de casos novos que ocorrem em um certo perodo em uma populao especfica (Beaglehole, 1 a ed.). Ambas so maneiras diferentes de medir a ocorrncia de doenas em uma populao, envolvendo basicamente a contagem dos casos em uma populao. A simples mensurao do nmero de casos de uma doena til, porm, sem fazer referncia populao de onde esses casos provm, h prejuzos na compreenso do problema em termos da sua magnitude e do seu comportamento ao longo do tempo. No adequado utilizar os nmeros absolutos de casos em comparaes entre lugares, pases, estados, regies ou cidades diferentes com populaes de tamanhos diferentes. Tambm no apropriado fazer-se acompanhamento da tendncia de uma doena por longos perodos de tempo em que a populao varia muito de tamanho. Enfim, o nmero absoluto de casos no expressam riscos. PREVALNCIA Taxa de Prevalncia Pode ser entendido como a medida do que prevalece na populao. considerado um indicador esttico por pouco se alterar no decorrer do tempo. Sendo til no planejamento em sade e em programas e servios prestados populao. 3

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Geralmente, os estudos de prevalncia no fornecem elementos de causalidade de determinada doena. So mais apropriados para doenas de longa durao, crnicas e aquelas cujo incio gradual e no bem caracterizado, por exemplo: diabetes, artrite reumatide, hipertenso arterial, tuberculose, hansenase, AIDS etc.
*Clculo: P = (no de casos existentes (novos + antigos curas,altas ou bitos)/populao exposta ) x 10 n.

Prevalncia Pontual: calculada para um ponto determinado no tempo. Prevalncia no perodo: calculada com o nmero total de pessoas que tiveram a doena (casos novos+ antigos) durante um perodo de tempo dividido pela populao no meio do perodo em risco de ocorrer a doena. Principais Fatores que Influenciam a Prevalncia Gravidade da doena se muitas pessoas adoecem e conseqentemente morrem, a taxa de prevalncia diminui. Durao da doena quanto menor o tempo de durao da doena, menor ser sua taxa de prevalncia e vice-versa. Nmero de casos novos - determina um aumento da taxa de prevalncia. Segue abaixo alguns dos principais fatores de aumento e diminuio da taxa de prevalncia: Aumento da Prevalncia Imigrao de pessoas susceptveis (ex.: ndios assimilados populao branca) Melhora dos recursos diagnsticos ou de notificao. Aumento da incidncia; Imigrao de casos; Emigrao de pessoas sadias; Maior durao da doena Aumento da sobrevida sem a cura; INCIDNCIA E A TAXA DE INCIDNCIA A incidncia refere-se ao nmero absoluto e a taxa de incidncia refere-se ao valor relativizado em funo do tamanho da populao. Pode ser considerada a medida mais importante em epidemiologia, pois reflete a dinmica com que os casos novos aparecem na populao, a fora de morbidade. No clculo da taxa de incidncia, o numerador o nmero de casos novos que ocorreram em um perodo definido de tempo e o denominador a populao em risco de contrair uma doena neste perodo.
*Clculo: I = (No de casos novos no perodo / populao exposta no perodo) x 10 n.

Diminuio da Prevalncia Diminuio da durao da doena (ex.: preveno secundria) Aumento da letalidade (menos pessoas se concentram na faixa de clculo da prevalncia); Diminuio da incidncia (ex.: preveno primria) Imigrao de pessoas sadias; Emigrao de casos; Aumento da taxa de cura da doena.

Outra medida mais precisa da taxa de incidncia pode ser calculada pela taxa de incidncia de pessoa-tempo em risco ou Densidade de incidncia . Significa um ajuste do nmero de pessoas de acordo com o tempo de estudo. Onde a pessoa-tempo em risco representa o tempo durante o qual a mesma pessoa permaneceu livre da doena e, portanto, em risco de desenvolv-la. O denominador a soma de todos os 4

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

perodos livres da doena para todas as pessoas, logo, como exemplo, para cada ano de observao e at que desenvolva a doena ou seja perdida do acompanhamento, cada pessoa na populao em estudo contribui com uma pessoa-ano no denominador.
*Clculo: I = (no de pessoas que ficaram doentes no perodo / pessoa-tempo em risco) x 10 n.

Taxa de Incidncia Cumulativa ou Risco a maneira mais simples de medir o risco de ocorrncia de uma doena. O nmero de pessoas em risco de adoecer estipulado no incio do estudo, ao contrrio da densidade de incidncia. O perodo de estudo pode ser de qualquer durao, geralmente vrios anos, ou at a vida toda. O conceito de incidncia cumulativa similar ao de risco de morte usado nas tbuas de vida e nos clculos de atuariais. a probabilidade ou risco de um indivduo da populao desenvolver a doena durante um perodo especfico.
*Clculo: IC = (no de pessoas que desenvolveram a doena no perodo / n o de pessoas sem a doena no incio do perodo) x 10n.

Nos casos dos clculos de taxas de incidncia anuais de uma doena os conceitos de densidade de incidncia e taxa de incidncia cumulativa se aproximam. Populao em Risco chamada de populao em risco uma frao da populao susceptvel a alguma doena. Muitas medidas de ocorrncia de doenas so baseadas nos conceitos de incidncia e prevalncia. Porm, antes de definir tais conceitos fundamentais para a prtica epidemiolgica importante salientar que o clculo destas medidas deve obedecer a certos critrios, como: incluir apenas pessoas potencialmente susceptveis ou expostas doena (ex.: homens no devem ser includos nos clculos de freqncia de carcinoma de colo uterino); calcular com base em fatores demogrficos ou ambientais (ex.: acidentes de trabalho ocorrem somente entre os trabalhadores LETALIDADE Mede a severidade que uma determinada doena possui, ou seja, quantas mortes causaram dentre aqueles que possuam a doena em um certo perodo de tempo. Neste sentido, o clculo da letalidade determina uma proporo.
*Clculo: Letalidade = (no de mortes por determinada doena / nmero de casos da doena no perodo) x 10 n.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T.; Epidemiologia Bsica. 1.ed., So Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. 175p. PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999, 596p.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

CONCEITO Indicadores so parmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitrio, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsdios aos planejadores de sade, permitindo o acompanhamento das flutuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades consideradas mesma poca ou da mesma coletividade em diversos perodos de tempo. (Rouquayrol, 4. ed.) Resumidamente, os indicadores permitem o conhecimento de uma determinada situao por meio da caracterizao diagnstica da realidade. Possibilita uma comparao individual ou coletiva, subsidiando, dessa forma, a tomada de decises em sade. No plano coletivo, de forma mais abrangente, os indicadores auxiliam na metodologia do planejamento, gerenciamento e avaliao dos servios de sade. No plano individual, no contato com o paciente, se consagram no auxlio do diagnstico, por oferecer informaes sobre determinadas doenas na populao e na escolha da melhor conduta teraputica. O conceito de sade, no entanto, muito amplo e complexo para se reproduzir fielmente, por exemplo, um diagnstico populacional, sendo necessrio o uso de vrios indicadores para permitir a anlise do contexto. CARACTERSTICAS NECESSRIAS PARA A ELEIO DE INDICADORES Validade a adequao do indicador para representar ou medir corretamente o fenmeno considerado. Um bom exemplo de validade pode ser compreendido quando se quer estudar a incidncia de faringite estreptoccica num determinado servio de pediatria. Se utilizarmos apenas o exame da orofaringe como recurso diagnstico para tal, provavelmente, estaremos superestimando a incidncia de faringite devido bactria S. pyogenes. Enquanto se usarmos a cultura das secrees para isolar o agente causal, estaremos atestando maior validade deste teste em relao ao anterior. Confiabilidade (reprodutibilidade ou fidedignidade) Significa obter resultados semelhantes quando a medida repetida. ser reprodutvel. Um indicador de baixa confiabilidade no tem utilidade, enquanto que um de alta confiabilidade s bom se for de alta validade. Representatividade (cobertura) Representa a rea de cobertura do indicador, o seu alcance na populao estudada. Um indicador sanitrio, por exemplo, ser tanto melhor quanto maior a cobertura populacional alcanar ou abranger uma amostra representativa da populao. Obedincia a preceitos ticos Significa no acarretar prejuzo aos investigados. Um claro exemplo o de no utilizar indicadores para avaliar uma populao se no h possibilidade de interveno na mesma ou quando o sigilo dos dados individuais no preservado. 6

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Oportunidade, simplicidade, facilidade de obteno e custo operacional Embora no seja imperativa a existncia de todas estas caractersticas em cada um dos indicadores, so fundamentais em condies habituais de funcionamento dos servios. No devem causar perturbaes ou inconvenientes no andamento das rotinas dirias para a obteno do indicador. CLASSIFICAO Segundo a Expresso dos seus Resultados So classificados dessa forma quando sua expresso representa uma contagem de unidades ou medio de alguma caracterstica. Freqncia Absoluta a forma mais fcil de expressar um resultado, pois no se apiam em pontos de referncia que permitiriam melhor interpretao dos resultados, como no caso da relativizao pelo tamanho da populao. Causa, portanto, limitaes na sua interpretao. geralmente aplicado contagem de sries temporais de uma mesma localidade. Por exemplo: nmero de bitos ocorridos por trauma em um ano; nmero de casos de tuberculose no ano/local; nmero de leitos obsttricos no ano; nmero de vacinas utilizadas na campanha. Freqncia Relativa a expresso em nmeros de um determinado evento (mortalidade, morbidade) com um referencial fixo ou determinado. Isto significa que deve haver um denominador fidedigno para que o clculo expresse o que estamos querendo avaliar. No podemos calcular a mortalidade materna, por exemplo, usando como denominador uma populao inteira, neste caso usamos apenas as pessoas que esto em risco de falecer, as mes (nmero de nascidos vivos como nmero aproximado de mulheres grvidas). Outra caracterstica a de facilitar a interpretao dos resultados por relacionar dois valores absolutos que guardam entre si alguma forma de coerncia: por exemplo, mortalidade materna a razo entre o nmero de bitos de mulheres ligados aos fatores gestacionais, do parto e o puerprio e o nmero de nascidos vivos na mesma poca. Exemplos: N. de casos de tuberculose/populao de Curitiba N. de leitos obsttricos/nmero total de leitos N. de vacinas/Nmero de crianas < 1 ano Medidas de Freqncia Relativa Coeficiente ou Taxa (Nmero de casos / populao em risco x constante) Este tipo de medida de freqncia relativa possui como denominador apenas dados daqueles que podem vir a se tornar casos, ou seja, a populao em risco. Neste caso, o coeficiente ou taxa passa a ser denominado tambm de expresso de risco. Exemplos: TAXA DE MORTALIDADE GERAL TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL TAXA DE MORTALIDADE MATERNA TAXA DE INCIDNCIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Proporo (Nmero de Casos / Nmero Total) Neste caso no h representao de risco pois essa medida apenas dimensiona o quanto a parte (numerador) corresponde ao todo (denominador). Os casos no esto diretamente relacionados populao da qual procedem. Embora seja freqentemente utilizada, a sua interpretao limitada quando se deseja realizar comparaes temporais e entre diferentes localidades. Exemplos: Proporo de bitos Neonatal Precoce, Tardio e Ps-Neonatal, por Regies. Razo (Nmero de Casos de um Evento / Nmero de Casos de Outro Evento) Nesta medida de freqncia, os valores utilizados representam eventos distintos que esto sendo comparados. Exemplo: Razo de Masculinidade para portadores de HIV 1985 = 40/1 1988 = 5/1 1991 = 4/1 1994 = 3/1 Segundo a Relao com o Bem-Estar Este tipo de classificao qualifica os indicadores em positivos ou negativos, tentando traduzir alguns aspectos da qualidade de vida populacional. O uso dessas expresses geralmente difcil de ser obtido, pois nas avaliaes da condio de sade , so as caractersticas negativas, como a morbidade e a mortalidade, que so mais perceptveis na comunidade. Segundo a Natureza das Informaes H um nmero grande de indicadores em uso atualmente devido existncia de inmeras dimenses a serem aferidas numa populao. Entre eles esto os que podem ser classificados quanto s condies de sade das pessoas, s condies ambientais e s dos servios prestados a populao, bem como aspectos demogrficos, sociais e econmicos. Abaixo, seguem alguns exemplos de indicadores utilizados na prtica epidemiolgica, segundo a Matriz de Indicadores Bsicos (IDB-2000, DataSUS www.datasus.gov.br), dividido em grupos conforme a natureza das informaes: Indicadores Demogrficos
DENOMINAO Taxa de crescimento da populao Taxa de fecundidade total CONCEITUAO Percentual de incremento mdio anual da populao residente em determinado espao geogrfico, no perodo considerado. Nmero mdio de filhos nascidos vivos, tidos por uma mulher ao final do seu perodo reprodutivo, na populao residente em determinado espao geogrfico. MTODO DE CLCULO As estimativas de crescimento da populao so realizadas pelo mtodo geomtrico. A taxa de fecundidade total obtida pelo somatrio das taxas especficas* de fecundidade para as mulheres residentes de 15-49 anos. *taxa de fecundidade especfica: no de nascidos vivos de mulheres de determinada faixa etria sobre populao feminina total na faixa etria determinada. Nmero total de nascidos vivos residentes, sobre a populao total residente (x 1000) Nmero de bitos de residentes, por faixa etria, sobre o nmero total de bitos de residentes, excludos os de idade ignorada (x100). Nmero total de bitos de residentes, sobre a populao total residente (x mil). Utilizao direta da base de dados, expressando-se os resultados em nmeros absolutos e percentuais.

Taxa bruta de natalidade Mortalidade proporcional por idade Taxa bruta de mortalidade Razo de sexos

Nmero de nascidos vivos por mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Distribuio percentual dos bitos, por faixa etria, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nmero de bitos, por mil habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano. Nmero total de pessoas residentes em determinado espao geogrfico, no ano considerado.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Indicadores Socioeconmicos
DENOMINAO Taxa de analfabetismo CONCEITUAO Percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que no sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem, na populao total residente da mesma faixa etria, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Distribuio percentual da populao residente de 15 anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Percentual da populao residente economicamente ativa que se encontra sem trabalho, na semana de referncia, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. MTODO DE CLCULO Nmero de pessoas residentes de 15 anos e mais de idade que no sabem ler e escrever um bilhete simples, no idioma que conhecem, sobre a populao total residente, dessa faixa etria (x100). Nmero de pessoas residentes de 15 anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, sobre a populao total residente, dessa faixa etria (x100). Nmero residentes de 10 anos e mais de idade que se encontram desocupados e procurando trabalho, na semana de referncia, sobre o nmero de residentes economicamente ativos (PEA), dessa faixa etria (x100).

Nveis de escolaridade Taxa de desemprego

Indicadores de Mortalidade
DENOMINAO Taxa de mortalidade infantil Taxa de mortalidade materna Taxa de mortalidade neonatal precoce CONCEITUAO Nmero de bitos de crianas menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nmero de bitos femininos por causas maternas, por 100 mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. MTODO DE CLCULO Direto: nmero de bitos de residentes com menos de um ano de idade, sobre o nmero total de nascidos vivos de mes residentes (x 1mil). Nmero de bitos de mulheres residentes, por causas e condies consideradas de bito materno, sobre o nmero de nascidos vivos de mes residentes (x100mil). Direto: nmero de bitos de residentes de 0 a 6 dias de vida completos, sobre o nmero total de nascidos vivos de mes residentes (x1mil). Direto: nmero de bitos de residentes de 7 a 27 dias de vida completos, sobre o nmero total de nascidos vivos de mes residentes (x1mil). Direto: nmero de bitos de residentes de 28 a 364 dias de vida completos, sobre o nmero total de nascidos vivos de mes residentes (x1mil). Soma do nmero de bitos fetais (22 semanas de gestao e mais) e de bitos de crianas de 0-6 dias de vida completos, de mes residentes, sobre o nmero de nascimentos totais de mes residentes (nascidos vivos mais bitos fetais de 22 semanas e mais de gestao) (x1mil). Nmero de bitos de residentes, por grupos de causas definidas, sobre o nmero total de bitos de residentes, excludas causas mal definidas. (x100) Nmero de bitos residentes por doenas do aparelho circulatrio, sobre a populao total residente ajustada ao meio do ano (x100mil).

Nmero de bitos de crianas de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Taxa de Nmero de bitos de crianas de 7 a 27 dias de vida mortalidade completos, por mil nascidos vivos, na populao neonatal tardia residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Taxa de Nmero de bitos de crianas de 28 a 364 dias de vida mortalidade ps- completos, por mil nascidos vivos, na populao neonatal residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Taxa de Nmero de bitos fetais (a partir de 22 semanas mortalidade completas de gestao, ou 154 dias) acrescido dos perinatal bitos neonatais precoces (0 a 6 dias) por mil nascimentos totais (bitos fetais mais nascidos vivos), em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Todos os valores referem-se populao residente. Mortalidade Distribuio percentual de bitos por grupos de causas proporcional por definidas, na populao residente em determinado grupos de causas espao geogrfico, no ano considerado. Grupos de causas: captulos da CID-10 Taxa de Nmero de bitos por doenas do aparelho circulatrio mortalidade por (cdigos I-00 a I-99 da CID-10), por 100mil habitantes, na doenas do populao residente em determinado espao geogrfico, aparelho no ano considerado. circulatrio* * exemplo de taxa de mortalidade por grupo de causa especfico.

Indicadores de Morbidade e Fatores de Risco


CONCEITUAO Nmero absoluto de casos novos confirmados da doena, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Distribuio percentual das internaes hospitalares pagas pelo SUS, por grupos de causas selecionadas (captulos da CID) na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Percentual de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 2500 gramas, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. MTODO DE CLCULO Somatrio anual do nmero de casos novos da doena confirmados em residentes. Nmero de internaes de residentes, por grupo de causas, pagas pelo SUS, sobre o nmero total de internaes de residentes, pagas pelo SUS (x100). Nmero de nascidos vivos de mes residentes, com peso ao nascer inferior a 2500g, sobre o nmero total de nascidos vivos de mes residentes (x100).

DENOMINAO Incidncia de doenas transmissveis Proporo de internaes hospitalares (SUS) por grupos de causas Proporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Indicadores de Recursos
CONCEITUAO Nmero de profissionais de sade por mil habitantes, segundo categorias, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nmero de leitos hospitalres conveniados ou contratados pelo Sistema nico de Sade (SUS), por mil habitantes residentes, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. MTODO DE CLCULO Nmero de profissionais da categoria de sade especfica, sobre a populao total residente, ajustada para o meio do ano (xmil). Nmero mdio anual de leitos hospitalares conveniados ou contratados pelo SUS, segundo vnculo (pblico, privado ou universitrio), sobre a populao total residente, ajustada para o meio do ano (x1mil).

DENOMINAO Nmeros de profissionais de sade por habitante Nmero de leitos hospitalares (SUS) por habitante

Indicadores de Cobertura
DENOMINAO Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante Nmero de internaes hospitalares (SUS) por habitante Proporo de Partos cesreos (SUS) Cobertura vacinal no primeiro ano de vida CONCEITUAO Nmero mdio de consultas mdicas apresentadas ao SUS por habitante, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nmero mdio de internaes hospitalares pagas pelo SUS, por 100 habitantes, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Percentual de partos cesreos pagos pelo SUS, segundo vnculo, em relao ao total de partos hospitalares pagos pelo SUS, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Percentual de crianas menores de um ano de idade imunizadas com vacinas especficas, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. MTODO DE CLCULO Nmero total de consultas mdicas apresentadas ao SUS, sobre a populao total residente. Nmero total de internaes hospitalares de residentes, pagas pelo SUS, sobre a populao total residentes (x100). Nmero de partos cesreos de residentes, pegos pelo SUS, em determinada categoria de vnculo, sobre o total de partos hospitalares de residentes, do mesmo vnculo, pagos pelo SUS (x100). Nmero de crianas menores de um ano de idade com esquema bsico completo para determinado tipo de vacina, sobre a populao da faixa etria de menores de um ano (x100).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ROUQUAYROL, M. Z.; Epidemiologia e Sade. 6a..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999, 596p. IDB-2002. www.datasus.gov.br

10

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Professora do Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

INTRODUO E CONCEITO Sistemas de Informao em Sade (SIS) so um conjunto de componentes (estruturas administrativas e unidades de produo) que atuam de forma integrada e articulada com o propsito de obter e selecionar dados e transform-los em informao. Possuem mecanismos e prticas prprias para a coleta, registro, processamento, anlise e transmisso da informao . (Moraes, 1994). A informao essencial para a tomada de decises e portanto, a instituio de um sistema de informao se trata de uma atividade meio e no fim. O funcionamento de um sistema de informao lembra as caractersticas de uma engrenagem: uma atividade complexa, com diversas etapas que se realizam de forma simultnea (coleta, registro, processamento, divulgao etc.), integrada e que apresentam um propsito comum. Nesse contexto, importante diferenciar o significado entre dado e informao (termos muito utilizados). O dado o nmero ou valor que no sofreu qualquer detalhamento estatstico, ou seja, pea fundamental ou a matria prima para a produo de informao. Portanto, a informao o dado depurado ou interpretado, podendo ser resultado da combinao de vrios dados. Um dos objetivos bsicos dos SIS na concepo do SUS possibilitar a anlise da situao de sade no nvel local, regional e nacional. Dessa forma, deve-se ressaltar a necessidade de integrao das diversas formas de coleta e interpretao de dados em todos estes nveis, de acordo com as informaes obtidas. Neste sentido foram desenvolvidos esforos para que se operacionalizasse amplos sistemas de informao especficos (SIM, SINASC, SINAN, etc) . ESTRUTURAO BSICA DOS SISTEMAS DE INFORMAES EM SADE
INCIO: DEFINIO DE PRIORIDADES (objetivos e propsitos) PROBLEMAS DE SADE / FATORES DE RISCO ALVOS DE INTERVENES UTILIZAO DA INFORMAO : PLANEJAMENTO DAS AES MONITORAMENTO COLETA DE DADOS (abrangncia e representatividade) UTILIZAO DE FORMULRIOS PADRONIZADOS REGISTROS PROCESSAMENTO UTILIZAO DA INFORMTICA E REDES DE COMUNICAO ELETRNICA

DIVULGAO : DIFUSO DA INFORMAO

ANLISE E COMPARAO PRODUO DE INFORMAO: DESCRIO DE UMA SITUAO REAL ASSOCIADA A UM REFERENCIAL EXPLICATIVO (podem ser de natureza quantitativa ou qualitativa)

11

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

SISTEMAS DE INFORMAO Nacionais Mortalidade (SIM) Formulrio de coleta de dados: Declarao de bito (preenchida pelo mdico). Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes mortalidade.
FIGURA 1: Fluxo da Declarao de bito (formulrio de coleta de dados para o SIM)

Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de Curitiba: alta mortalidade por doenas respiratrias na infncia Programa Crescendo com Sade).

12

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Nascidos Vivos (SINASC) Formulrio de coleta de dados : Declarao de nascidos vivos (preenchida por qualquer profissional que assistiu ao parto). Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes aos nascidos vivos.
FIGURA 2: Fluxo da Declarao de Nascido Vivos (formulrio de coleta de dados para o SINASC)

Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de Curitiba com alto ndice de prematuridade e baixo peso ao nascer Programa Nascer em Curitiba/ Programa Me Curitibana). Morbidade Hospitalar (SIH SUS) Formulrio de coleta de dados: Autorizao de internao hospitalar (preenchida pelo mdico que indicou a internao). Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de 13

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes morbidade hospitalar. Utilizao da informao: planejamento (exemplo: no municpio de Curitiba: alto ndice de internao por doenas cardio-vasculares Programa de Controle da Hipertenso Arterial). Vigilncia Epidemiolgica (SINAN) Formulrio de coleta de dados : especfico para cada tipo de doena (exemplo: clera, sarampo, meningites, difteria, hepatites, etc). preenchida pela equipe de sade aps notificao pelo mdico que diagnosticou a doena. Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes s doenas de notificao obrigatria.
FIGURA 3: Fluxo da Vigilncia Epidemiolgica

14

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Utilizao da informao: planejamento (exemplo: no municpio de Curitiba: surto de sarampo Bloqueios e Vacinao precoce da populao infantil). - Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT) Formulrio de coleta de dados: CAT Processamento: ao encargo do INSS. Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de Curitiba: monitoramento dos acidentes de trabalho de acordo com o tipo de atividade e fiscalizao nas empresas Vigilncia Sanitria). Fatores que contribuem para a garantia da qualidade dos sistemas de informao 1. Motivao 2. Facilidade da coleta dos dados 3. Preciso dos dados 4. Periodicidade da coleta 5. Abrangncia Fatores que comprometem a qualidade dos sistemas de informao 1. Formulrios complexos e mal planejados 2. Preenchimento inadequado (profissionais no habilitados) 3. Lentido na anlise 4. Falta de retorno da informao aos envolvidos na gerao e coleta dos dados 5. Excesso de dados no essenciais DIVULGAO DAS INFORMAES A retroalimentao dos sistemas dever ser considerada como um dos aspectos fundamentais para o processo continuado de aperfeioamento, gerncia e controle da qualidade dos dados. Deve ocorrer em diversos nveis, de modo sistemtico, com periodicidade previamente definida, permitindo sua utilizao em atividades de planejamento, alocamento e avaliao de programas desenvolvidos. Muitos estados e municpios j possuem instrumentos peridicos de divulgao de informao. Sendo um dos objetivos do SUS dispor estes peridicos em todos os Sistemas Locais de Sade. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS GUIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Sistemas de Informao em Sade e a Vigilncia Epidemiolgica. Ministrio da Sade. Braslia

15

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA Introduo Alm de diagnosticar e tratar adequadamente um paciente, o mdico deve evitar que essa pessoa adoea novamente. Para isso, as ferramentas de que dispomos so a educao em sade, orientaes para medidas de preveno individual e intervenes na comunidade, reduzindo o risco coletivo de adquirir determinadas doenas. Intervir na comunidade requer um conhecimento das reais necessidades dessa populao, de modo que o primeiro passo coletar informaes que permitam definir quais sero os focos de atuao. A escolha de um agravo como foco para a interveno, depende no apenas de sua prevalncia na regio, mas tambm da sua gravidade, morbidade e da possibilidade de obteno de resultados com a interveno. Para descobrir se existem medidas capazes de diminuir a incidncia do agravo e para escolher as melhores, necessrio entender o processo sade-doena. Conhecendo os fatores etiolgicos e desencadeantes da doena e a sua evoluo, possvel planejar aes de preveno e controle de ocorrncia da doena. Trs formas de atuao podem resultar do entendimento das causas de uma doena: podem ser adotadas medidas individuais como o isolamento e quarentena para um paciente, ou podem ser adotadas medidas coletivas, como a vacinao. E a terceira forma uma medida que no interfere diretamente com o indivduo, como o controle de vetores e o saneamento ambiental. Quando se encontra uma medida eficaz na reduo do problema, necessrio ainda avaliar se o sistema capaz de implantar a medida, avaliando o custo-benefcio, e avaliar se haver aderncia da populao medida (caso seja necessria participao ativa da populao). Uma vez implantada a ao, deve-se verificar o impacto que ela causa, se atinge ou no o objetivo inicial. Se bem-sucedido, o plano pode ser ampliado, estendido a outras comunidades ou, no havendo necessidade de mant-lo, pode ser concludo. Se no foi concretizado o objetivo, deve-se prosseguir com a reestruturao do plano, adequando-o a sua finalidade. A retroalimentao das informaes a etapa final e consiste em devolver aos servios de sade e comunidade, as informaes coletadas e trabalhadas, um exemplo dessa ao a divulgao do Boletim epidemiolgico.
1 2 3 4 5 6 Vigilncia Epidemiolgica - Etapas Identificar o problema de sade pblica e detectar epidemias Estimar a magnitude morbidade e mortalidade do agravo Identificar fatores de risco e agentes etiolgicos Recomendar medidas necessrias para prevenir ou controlar o agravo Avaliar as medidas de interveno Divulgao de informaes pertinentes

Definio A vigilncia epidemiolgica o instrumento que permite intervir na populao visando uma melhoria de seu perfil de sade. A definio brasileira oficial para o termo : O conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou

16

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

coletiva, com finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle de doenas ou agravos. Atributos do sistema de vigilncia Em 1988, os Centers for Disease Control and Prevention desenvolveram um mtodo de avaliao dos sistemas de vigilncia para que pudessem ser feitas comparaes entre avaliaes realizadas em diferentes lugares. A avaliao do evento em pesquisa se baseia em magnitude, transcendncia e vulnerabilidade, j o sistema avaliado segundo sua utilidade e qualidade (que abrange sensibilidade, especificidade, representatividade, oportunidade, simplicidade, flexibilidade, confiabilidade e aceitabilidade). a) Do evento: Doenas de grande magnitude so aquelas com elevada freqncia, que afetam grandes contingentes populacionais e se traduzem pela incidncia, prevalncia, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos. O potencial de disseminao de uma doena se expressa pela sua transmissibilidade atravs de vetores ou outras fontes de infeco, colocando em risco outros indivduos. Transcendncia o conjunto de caractersticas do agravo que justificam medidas de preveno ou controle, como severidade (medida pelas taxas de letalidade, hospitalizaes e seqelas), relevncia social (estigmatizao, medo, indignao), relevncia econmica (restries comerciais, perdas de vidas, absentesmo ao trabalho, custo de diagnstico e tratamento). Doenas de vulnerabilidade so aquelas que respondem s aes de preveno, permitindo a atuao efetiva dos servios de sade sobre a populao. b) Do sistema: A utilidade do sistema a sua capacidade de cumprir seu objetivo de preveno e controle de agravos. E, quanto qualidade do sistema: Sensibilidade: a capacidade de detectar casos verdadeiros do evento. Especificidade: capacidade de excluir aqueles que no so casos. Representatividade: capacidade de detectar o evento dentro da populao, permite observar se o sistema no capta apenas determinadas parcelas da populao, produzindo vieses de seleo. Oportunidade: a capacidade do sistema de agir no momento adequado, no momento correto para atingir o objetivo ou impacto desejado. Simplicidade: deve ser utilizada como princpio orientador, sem desprezar a importncia de obter informaes de qualidade. Flexibilidade: capacidade de se adaptar s mudanas na realidade da populao. Confiabilidade: acurcia de informao. Aceitabilidade: capacidade de obter a participao dos envolvidos. Tipos de Dados A obteno de dados essencial para subsidiar o desencadeamento de aes de preveno e controle, e sua qualidade depende do local de coleta. (Rosngela Gaze In: Epidemiologia, 1ed, 2003) Dados Demogrficos e Ambientais: permitem quantificar a populao (nmero de habitantes e caractersticas de sua distribuio, condies de saneamento, climticas, ecolgicas, habitacionais e culturais). Dados de Morbidade: podem ser obtidos atravs de notificao de casos e surtos, de produo de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigao epidemiolgica, de busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos. Dados de Mortalidade: obtidos atravs das declaraes de bitos (Sistema de Informaes sobre Mortalidade). 17

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Notificao de Surtos e Epidemias: possibilita a constatao de elevao da incidncia de uma patologia, ou a introduo de outras doenas na regio, identificando epidemias, para a adoo imediata das medidas de controle. Fonte de dados Busca Ativa quando o pesquisador vai a busca da informao nos locais: Sistema de informao de pacientes: unidade de internao Laboratrio Arquivos mdicos: diagnstico de alta Exames enviados para laboratrio da sade pblica regional Farmcia: a prescrio de rifampicina, por exemplo, controlada Ambulatrios Sistema de notificao de doenas Busca Passiva o pesquisador recebe informao de: Profissionais da sade (enfermeiros, mdicos) Funcionrios Outros (populao, imprensa)
Sistemas de notificao de doenas Notificao imediata por telefone Fontes de dados - Por telefone, aerograma, ficha de notificao, - Notificao semanal negativa (informar a no-ocorrncia de casos), - Doenas de notificao obrigatria. - Casos suspeitos de meningite, pois a rifampicina evita casos secundrios; - Sarampo, pois deve ser administrada vacina aos contactantes em 24 a 48h; - PFA (paralisia flcida assimtrica), pelo risco de reintroduo da doena.

Definio de caso Caso a manifestao individual de uma doena, e para a vigilncia epidemiolgica o exemplo de ocorrncia do problema de sade pblica que o objeto do estudo. A definio de um evento como caso suspeito, caso confirmado ou como no sendo um caso feita por critrios padronizados, clnicos ou laboratoriais. A sensibilidade desses critrios se refere capacidade de detectar todos os casos verdadeiros, e a especificidade, capacidade de no incluir como casos os indivduos que no apresentam a doena. SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (SNVE) O SNVE abrange o conjunto integrado de instituies do SUS, que direta ou indiretamente, notificam ou orientam condutas para o controle de doenas. Esse sistema est centrado no desencadeamento de aes a partir de notificao compulsria de agravos sade. Alguns modelos especiais so empregados para complementar e aprimorar as informaes da vigilncia epidemiolgica, como exemplos temos a Vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis, a vigilncia de infeces hospitalares, e a vigilncia sentinela (aplicada a infeces crnicas e silenciosas como a infeco pelo HIV). REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Epidemiologia, de Roberto Medronho http://www.funasa.gov.br

18

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

MTODO EPIDEMIOLGICO Definio A pesquisa em epidemiologia objetiva compreender ou explicar fenmenos relacionados sade em populaes e intervir, modificando o padro de sade dessas populaes. A pesquisa realizada atravs da coleta sistemtica de informaes sobre um evento e da quantificao desse evento, analisando e interpretando dados segundo um mtodo cientfico que garanta a qualidade de formulao do problema e da conduo do estudo. Samaja (1994), epistemlogo, atribui duas concepes metodologia, a define como a srie de atos que permitem a aquisio de novas informaes e como o processo que valida um estudo, conferindo sua cientificidade. Etapas O mtodo cientfico consiste em etapas de investigao que so a observao de um fato, sua tabulao e comparao, a elaborao de uma hiptese, experimentao da hiptese e, finalmente, a formulao de uma lei. Mrio Bunge (1980), filsofo, prope alguns passos para que o processo de investigao seja realizado satisfatoriamente. Segundo ele, aps a definio do problema que ser o foco de estudo, deve-se enunciar esse problema de forma clara e precisa e buscar conhecimentos e instrumentos j disponveis, para a resoluo do problema, ou seja, buscar dados empricos, modelos tericos relacionados e tcnicas de clculo adequadas. Nesse processo, so necessrias novas hipteses, teorias e tcnicas, at que se formule uma soluo. Segue-se a investigao das conseqncias da soluo obtida, identificando predies e prognsticos e examinando implicaes para outras teorias. Prova-se a soluo atravs do confronto com teorias e informaes empricas pertinentes. Se a soluo encontrada incorreta, a pesquisa prossegue, com a correo das hipteses e dos procedimentos empregados antes, para elaborao de uma nova soluo.
Etapas do mtodo epidemiolgico segundo Bunge 1. Descobrimento do problema; 2. Colocao do problema; 3. Procura de conhecimentos; 4. Soluo, e se esta no for alcanada: 5. Invento de novas idias; 6. Obteno da soluo; 7. Investigao das conseqncias da soluo obtida; 8. Prova da soluo, e se estiver incorreta: 9. Correo das hipteses, teorias ou dados empregados.

PROBLEMATIZAO NA PESQUISA EPIDEMIOLGICA O problema cientfico surge quando doenas ou agravos sade de qualquer natureza acometem grupos humanos; O propsito de resolver o problema se constitui um problema cientfico; A etapa inicial do processo de pesquisa enunciar o problema. DESENHOS DE ESTUDOS 19

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Classificao Existem vrios modelos de estudo aplicveis na epidemiologia, diferindo entre si na forma como selecionam as unidades de observao, mensuram os fatores de risco e consideram as hipteses. Os modelos podem ser classificados de vrias maneiras: segundo seu propsito so divididos em descritivos e analticos; segundo a interveno, em observacionais e experimentais; segundo o seguimento, em transversais e longitudinais; e segundo o sentido no tempo, em prospectivos e retrospectivos. A maioria dos estudos compreende uma etapa descritiva e outra analtica, a primeira se caracteriza pela necessidade de conhecer o problema, uma fase exploratria em que se buscam informaes sobre uma doena, grupos de risco e fatores envolvidos. A segunda a continuao da investigao, que parte de uma hiptese sobre a causalidade de uma doena, sobre a eficcia de medidas de preveno, controle e teraputica ou sobre a preciso de mtodos diagnsticos. Outra forma de classificao relativa a posio do pesquisador no estudo: nos estudos experimentais, h controle do fator em estudo pelo pesquisador, nos observacionais, pesquisador no controla nem a exposio ao fator de interesse nem a alocao dos indivduos, partindo de uma situao existente e observando os resultados. O seguimento de um estudo pode consistir em uma nica observao da populao no estudo seccional ou transversal, ou consistir em mais de uma observao, caracterizando um acompanhamento da populao no estudo longitudinal. O acompanhamento em que a mensurao da exposio e da doena feita na ordem em que esses eventos ocorreram e simultaneamente ocorrncia chamado de prospectivo ou concorrente. Se a exposio e a doena so mensuradas aps j terem ocorrido, atravs de relatos ou registros, o acompanhamento retrospectivo ou histrico. ESTUDOS OBSERVACIONAIS Caractersticas Estes estudos apresentam algumas caractersticas de cumprimento: a estratgia de observao, a de seleo e a forma de anlise. A observao pode ser seccional, em que observado somente um momento no tempo, no permitindo relao temporal entre as caractersticas presentes no grupo nem inferncias causais; e pode ser longitudinal, quando pelo menos duas observaes so realizadas em momentos diferentes, de modo que se pode perceber uma dinmica populacional. A populao que est sendo acompanhada no tempo chamada de coorte fixa se no permitir entrada de novos indivduos e se a entrada for aceita a populao dinmica. A seleo um esquema completo ou censo quando todos os indivduos de uma populao so acompanhados no estudo, se apenas uma frao acompanhada o esquema incompleto. A unidade de anlise o nvel em que as informaes so coletadas e analisadas. No nvel individual os dados so obtidos para os indivduos da populao em estudo e no nvel agregado ou ecolgico os dados so obtidos para vrios indivduos. Tipos de estudo observacionais Relato de casos fundamentalmente um estudo descritvo de um pequeno nmero de casos, com ausncia de grupos de comparao. longitudinal e pode ser prospectivo ou retrospectivo. A unidade de anlise individual. Srie de casos Semelhante ao anterior, compreendendo um nmero maior de casos. Estudo transversal 20

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

um estudo com estratgia de observao seccional e analisado no nvel individual. Os participantes selecionados podem compreender toda a populao (censo) ou uma frao dela. indicado para estimativas populacionais como mdias e prevalncias, mas no adequado para investigaes causais. Estudo ecolgico um estudo seccional, descritivo e seus dados so obtidos e analisados no nvel agregado. No se conhece a distribuio conjunta da exposio e da doena no nvel individual. Estudo de coorte um estudo com etapas descritiva e analtica. Separam-se indivduos em dois grupos, segundo a exposio a um fator de risco, e observa-se a ocorrncia do desfecho em cada um deles. longitudinal, podendo ser prospectivo ou histrico. o estudo ideal para avaliar fatores de risco, mas no adequado para estudos de doenas raras, pois demandaria uma amostra muito grande para evidenciar os casos. Estudo de caso-controle um estudo em que se formam dois grupos, um deles com casos da doena e outro com uma amostra populacional sem a doena e posteriormente so classificados segundo a exposio a fatores de risco. As informaes so coletadas no nvel individual, o estudo longitudinal retrospectivo. ESTUDOS DE INTERVENO Definio So estudos em que o observador maneja o fator de exposio, atravs da introduo de um plano profiltico ou teraputico. Esses estudos devem ter um grupo controle e referem-se ou a indivduos ou a comunidades. Tipos de estudos de interveno Os estudos de interveno podem ser divididos de duas maneiras: segundo a forma de interveno: em teraputicos e profilticos; segundo a unidade de pesquisa: em ensaios clnicos (quando a unidade de anlise o indivduo) e ensaios de comunidade (quando faz referncia a toda uma comunidade, a uma cidade por exemplo). ESTUDOS TRANSVERSAIS Definio Estudos Seccionais ou Transversais so estudos epidemiolgicos caracterizados pela observao direta, em uma nica oportunidade, das unidades de observao. Estas so selecionadas aleatoriamente, dentre todos os indivduos que compem uma populao. Os termos seccional e transversal so relacionados com a temporalidade, isto , com a poca de coleta de dados do estudo. Tambm utilizado o termo estudo de prevalncia, porque muito freqente que o resultado que se quer alcanar seja uma prevalncia. Porm, comum a obteno de outras informaes dos indivduos examinados, que permitem estabelecer relaes de associao entre as caractersticas investigadas. A utilizao de questionrios com um conjunto variado de perguntas o principal modo de aquisio de dados nesse tipo de estudo. Objeto de estudo 21

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

A populao alvo de um estudo seccional descrita por critrios geogrficos, polticos e administrativos, que a limitam em termos espaciais. Mas uma populao tambm pode ser descrita em funo de outras caractersticas, como sexo, faixa etria ou ocupao. Portanto, os objetivos de um estudo seccional estaro sempre relacionados com certos indivduos, em local e poca demarcados. Em geral, a populao de um estudo seccional muito numerosa, de modo que a seleo de apenas uma amostra para anlise reduz custos e propicia exames individuais de melhor qualidade. Por trabalhar com amostras, esse estudo utiliza a inferncia, ou seja, julga a populao a partir dos resultados observados na amostra. Finalidade Estudos transversais tm sido usados na investigao de problemas de sade pblica, para estabelecer de que maneira uma ou mais caractersticas ( variveis), individuais ou coletivas, se distribuem em determinada populao. um excelente mtodo para descrever caractersticas de uma populao em uma determinada poca, possibilitando medidas para o planejamento e administrao de aes voltadas para preveno, tratamento e reabilitao. Podem-se testar hipteses sobre vnculos causais entre eventos, ainda que no seja o estudo mais recomendado para isso, atravs da identificao de quatro grupos de indivduos da amostra, analisando a associao entre exposio e doena. Os grupos podem ser representados como no organograma a seguir ou sob a forma de tabela:
Organograma 1. Estrutura do estudo transversal

Freqncias de doena e de exposio observadas em um estudo seccional


Freqncias Expostos No expostos Total Doentes a c a+c No doentes b d b+d Total a+b c+d n

A partir da tabela determinam-se os seguintes dados: a prevalncia da doena na populao, dada por: (a+c)/n; razo de prevalncia (RP), comparando a prevalncia de doena dos expostos, a/ (a+b), com a prevalncia entre os no expostos, c/(c+d): se a prevalncia entre os expostos maior, ento diz-se que a associao positiva; se a prevalncia maior entre os no expostos, ento a associao negativa. Fases do estudo - seleo da populao de acordo com os objetivos do estudo; - definio do tamanho da amostra, garantindo a chance igual de incluso de todos os indivduos para que a amostra seja representativa; - avaliao da doena e da exposio: obteno da Prevalncia e Razo de prevalncia. Vantagens e desvantagens 22

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Nos estudos transversais todas as observaes so feitas em cada indivduo simultaneamente, por isto, ainda que a construo do questionrio procure revelar dados sobre momentos diferentes, as informaes relativas ao passado so obtidas indiretamente, de modo que nem sempre possvel estabelecer relao temporal entre causa e efeito. Pela mesma razo h dificuldade na incluso de doenas com evoluo rpida (cura ou morte), de doenas com perodos de exacerbao e remisso e de doenas raras. Entretanto, um estudo simples, rpido e de baixo custo, pois no h seguimento da populao. adequado para descrever situaes de sade, fornecendo informaes para planejamento de servios e programas de sade e subsidiando um estudo etiolgico mais complexo (coorte/ caso-controle). REFERNCIAS Introduo epidemiologia, de Naomar de Almeida Filho e Maria Zlia Rouquayrol; Epidemiologia, de Roberto Medronho.

23

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

ESTUDOS DE COORTE Definio So estudos observacionais em que o pesquisador define dois grupos para acompanhar em um perodo de tempo. Os grupos diferem entre si quanto exposio a um fator, que pode ser biolgico (por exemplo: presso arterial), ambiental (ex: radiao), comportamental (ex: tabagismo) ou scio-econmico (ex: escolaridade). O acompanhamento no tempo visa encontrar uma associao entre a incidncia de desfechos em cada grupo, que permita inferncia etiolgica (causal), desencadeante, agravante ou protetora entre a exposio e o desfecho. As datas de incio e fim do estudo so previamente marcadas e correspondem a dois momentos distintos no tempo, caracterizando um estudo longitudinal. Se a coleta de dados simultnea a ocorrncia dos fatos, ento o estudo de coorte prospectivo ou concorrente, e se a coleta de dados posterior ocorrncia dos fatos, retrospectivo ou coorte histrico.
Organograma 1. Estrutura de um estudo de Coorte

Tipo de populao de estudo A populao fixa quando o grupo exposto e o no exposto so definidos no princpio do estudo e no sofrem alteraes no decorrer do tempo. Nem sempre a exposio uma caracterstica permanente, nesse caso, o indivduo pode mudar de grupo, alterando o seu fator de exposio, sendo a populao considerada dinmica. Uma populao dinmica pode constantemente incorporar ou perder membros durante o seu seguimento. Assim, neste estudo no necessrio que todos os indivduos tenham o mesmo tempo de seguimento, desde que esse fator seja considerado para a anlise dos dados. Etapas do estudo Inicialmente, faz-se a seleo da populao, pode ser realizada uma amostra de uma populao definida geogrfica ou administrativamente, ou seleciona-se um grupo especfico (grupos restritos, como os trabalhadores de uma empresa ou grupos de exposio especial, como pacientes expostos radioterapia). A seguir, classifica-se a amostra em dois grupos: expostos e no expostos, faz-se o seguimento dos grupos e finalmente, a anlise, comparando a incidncia de desfecho entre os grupos. Fontes de informao em estudos de coorte - Dados de registro; - Questionrios de autopreenchimento; - Entrevistas por telefone; - Exame fsico e testes mdicos. 24

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

O pesquisador deve escolher fontes de informao da melhor qualidade possvel e que permitam recolher dados de todos os participantes, ao longo de todo o perodo de seguimento. Muitas vezes so utilizadas mais de uma fonte de dados. Os dados de registro so os mais baratos, especialmente se o sistema informatizado. mais indicado usar dados de registros mdicos do que entrevistas ou autoquestionrios, pois aqueles geralmente fornecem dados mais detalhados e precisos e reduzem o vis de memria, uma vez que os dados so registrados no momento de sua ocorrncia. Anlise de dados A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo a comparao da incidncia de desfecho entre indivduos expostos (IE) e no expostos (I), a partir do clculo de medidas de associao baseadas em diferena de incidncias (I E - I) ou em razo de incidncias (IE/ I). (Roberto Medronho In: Epidemiologia, 1ed, 2003).
Tabela de dupla contingncia para anlise dos dados em estudo de coorte Doena presente Doena ausente Expostos a b No expostos c d Total a+c b+d Total a+b c+d n

A partir da tabela calcula-se: Risco relativo: RR = a / (a+b) Se maior que 1 indica que a exposio fator de risco. c / (c+d) Se menor que 1 indica que a exposio fator protetor. Se igual a 1 indica que no h associao entre as variveis. Risco atribuvel (diferena de risco): expressa a incidncia que devida exposio. RA = IE - I Risco atribuvel na populao: expressa a incidncia da doena na populao que se associa com a ocorrncia de um fator de risco. RAP = RA x P onde P = prevalncia do fator de risco na populao Frao atribuvel na populao: expressa a frao da doena em uma populao que atribuvel exposio a um fator de risco. FAP = RAP/ IT onde IT = incidncia total (expostos e no expostos) Vieses Existem duas formas principais de erros cometidos na pesquisa epidemiolgica, so eles o erro sistemtico e o erro aleatrio. O erro sistemtico compreende erros na conduo do estudo, so vcios instalados durante a coleta de dados que prejudicam a interpretao final, podendo conduzir a falsas inferncias causais e falsas associaes de risco entre exposio e doena. So evitados com a anlise estratificada e anlise multivariada dos dados. O erro sistemtico se divide em: vis de seleo, decorrente de falhas nos critrios como idade, sexo, gravidade da doena no momento da definio da base populacional; vis de aferio ou de informao, resultante da diferena de relatos, falta de informaes em registros, falhas de memria; vis de confuso, em que se admite um fator indicador de um fator de risco, como sendo o fator de risco. 25

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

O erro aleatrio advm do trabalho com amostras e depende do acaso. Para evitar esse erro define-se uma amostra significativa da populao, com tamanho suficiente e avalia-se a significncia estatstica, ou seja, a chance de erro. O estudo de Coorte histrico tende a incorrer em vis de informao, pois depende da qualidade do registro em pronturios ou da memria do entrevistado. O estudo de Coorte prospectivo incorre mais em erros de confuso, durante o seguimento dos indivduos. VANTAGENS DO ESTUDO DE COORTE - dados da exposio so conhecidos antes da ocorrncia do desfecho, o que permite estabelecer relao causal entre eles. - permite acompanhar vrios desfechos - a cronologia facilmente determinada - os resultados so expressos em coeficientes de incidncia, permitindo avaliao de risco. o estudo ideal para avaliar fatores de risco. DESVANTAGENS DO ESTUDO DE COORTE - requer grande nmero de indivduos e longo tempo para realizao; - suscetvel a perdas de seguimento e a mudanas de categoria de exposio; - no adequado para analisar doenas raras, seria preciso uma amostra muito grande; - alto custo. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Epidemiologia, de Roberto Medronho.

26

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Eliane Mara Cesrio Pereira Maluf Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES Os estudos de casos e controles envolvem a seleo de duas populaes diferentes, uma com e outra sem o efeito clnico. A seguir pesquisa-se a presena ou no do fator em estudo no passado (eixo temporal invertido ) nas duas populaes. Isto torna a identificao dos fatores de risco para doenas raras mais fcil e barata. FONTES DE CASOS Fontes de base populacional a) registro de mortalidade b) registro de morbidade exemplo: cncer, doenas infecciosas, malformaes Fontes ligadas a servios mdicos a) hospitais b) centros de sade ESCOLHA DOS CONTROLES Objetivo: obter informaes sobre a freqncia de exposio na populao onde originam os casos. Dois mandamentos bsicos para a seleo dos controles: 1) A probabilidade de incluir um controle (ou caso) no pode estar associada com os fatores de risco em estudo (vis de seleo) Exemplo: estudo sobre fatores de risco para anemia aplstica incluindo como controle pacientes com cncer. 2) Os controles, se desenvolvessem a doena, deveriam ser detectados pelo estudo e entrar como casos. Exemplo: estudo em hospital privado com controles comunitrios aleatrios (onde procuraria assistncia se ficasse doente ?) FONTES DE CONTROLES a) controles hospitalares (ou de servios de sade): - definio: pessoas selecionadas dos mesmos hospitais que os casos mas com outros diagnsticos. Diagnsticos elegveis: doenas no associadas com fatores de risco em questo. Exemplo: estudo sobre o fumo e cncer de pulmo (cncer de bexiga como controles) - recomendvel ter vrias categorias diagnsticas entre os controles, nenhuma delas excedendo 10% do total de controles (comparar a exposio nos diversos grupos de controles) b) Controles Comunitrios ou Populacionais : pessoas selecionadas das mesmas comunidades de onde se originam os casos (quando esta populao est bem definida); - discagem telefnica aleatria tem sido muito usada em outros pases: seria vlido us-la em nosso meio ? 27

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

CONTROLES HOSPITALARES VERSUS COMUNITRIOS Vantagens dos controles hospitalares: a) se se tornassem casos, provavelmente iriam procurar o mesmo hospital e entrariam no estudo b) so entrevistados na mesma situao em que os casos c) recusas so raras e a cooperao boa d) so logisticamente fcil de obter a) b) c) Vantagens dos controles domiciliares: no necessrio preocupar-se com a excluso de diagnsticos associados doena existem em maior nmero constituem o melhor tipo de controle quando os casos so uma srie populacional

Quando for factvel, uma boa idia ter dois grupos-controle, um hospitalar e outro domiciliar; se as freqncias de exposio so semelhantes nos dois grupos controle, o estudo fica fortalecido. DEFINICO DAS EXPOSIES - Que exposies vo ser estudadas ? - Que indicadores sero utilizados para estud-las ? - Em que poca no passado sero investigadas as exposies (lembrar do tempo da induo) ? - Como sero medidos os indicadores (como variveis quantitativas, categricas ou contnuas) ? DESENHO DO ESTUDO DE CASOS E CONTROLES Caso controle: resultados obtidos rapidamente. Fundamental importncia: Escolha dos casos Escolha dos controles Obteno de dados comparveis sobre a exposio em casos e controles Anulao do efeito de variveis de confundimento
cF

Desenho P1 p1 = Cc
sF cF P2 p2 = sC sF

P= populao alvo p= populao em estudo ou amostra cF= indivduos com o fator em estudo sF= indivduos sem o fator em estudo cC= indivduos com o efeito clnico em estudo sC= indivduos sem o efeito clnico em estudo

28

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

CARACTERSTICAS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES Invertido Controlado Observacional Utilizado em etiologia, prognstico e diagnstico. EXEMPLO Um estudo foi conduzido em So Paulo, de setembro de 1978 a dezembro de 1980, a fim de investigar fatores de risco associados ao cncer de esfago. As variveis selecionadas para anlise foram escolaridade, local de nascimento, hbito de fumar, consumo de bebida alcolica , de frutas, de carne bovina, de leite e de pimenta ardida. A amostra inicial foi composta de 100 pacientes com cncer de esfago e pares segundo sexo e idade, identificados nos hospitais de origem dos casos, admitidos por uma grande variedade de doenas. Consumo de leite e de frutas aparecem como fatores de proteo (OR 0,19 e 0,36) e fumar de alguma forma e beber pinga como fatores de risco (OR 4,03 e 5,09).
CASO BEBE PINGA SIM NO a c CONTROLE b d

EMPARELHAMENTO (MATCHING) Definio a escolha de um ou mais controles por caso de forma a que possuam algumas caractersticas em comum com aquele determinado caso. utilizado para selecionar grupos-controle de modo a anular determinadas variveis de confundimento. Os grupos tornam-se assim mais homogneos, fazendo desaparecer ou diminuir as diferenas de caractersticas, entre os grupos, sem modificar a varivel principal que est sendo investigada Objetivos Controlar fatores de confuso, fazendo com que esses fiquem igualmente distribudos nos casos e controles Aumentar a preciso Critrios As variveis de emparelhamento devem estar associadas com a exposio e com a doena (causalmente ou no, independente de sua associao com a exposio). SOBRE-EMPARELHAMENTO (OVERMATCHING) Definio Ocorre quando o pesquisador acaba emparelhando tambm involuntariamente a exposio (isto ocorre freqentemente com controles naturais). Exemplo: controles de vizinhana em estudos sobre poluio do ar e infeces respiratrias. O sobre-emparelhamento pode resultar em vis no odds ratio (aproximando-se da unidade). Quando se emparelha para um fator, no se pode investigar seu efeito. Por que ? Outra dificuldade no emparelhamento so as dificuldades logsticas. Exemplo: pareamento por idade, sexo e procedncia no estudo da anemia aplstica 29

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

QUESTES METODOLGICAS A interpretao dos resultados de qualquer estudo depende da avaliao de possveis vieses que poderiam influenciar as associaes encontradas. Os vieses identificados em estudos epidemiolgicos podem ser classificados em: vis de seleo, vis de informao, vis de aferio e vis de confundimento . VIS DE SELEO Quando so includos doentes com outros diagnsticos (falso positivos) ou ser excludos casos entre pacientes que realmente tm o diagnstico que est sendo estudado, ficando, por exemplo, na amostra, somente os casos hospitalares, ou os casos mais graves, muitas vezes com maior possibilidade de elucidao do diagnstico. Quando so includos entre os casos, doentes cujo diagnstico equivocado no de fato o da doena estudada, ao serem comparados com os controles, pode-se no detectar associaes que possam verdadeiramente existir. VIS DE INFORMAO Esse tipo de vis ocorre quando cometido erro na classificao do indivduo que est sendo estudado, em relao exposio. Erros na classificao podem superestimar ou subestimar um evento estudado. Para informao sobre exposio, obtida por meio dos questionrios, existem duas fontes de vis, do entrevistador e do respondedor. Vis do entrevistador Ocorre quando o encarregado da coleta de dados interroga ou examina, mais intensamente, os casos que os controles, com a idia pr-concebida da relao entre a exposio e a doena. Esse problema pode ser evitado quando o entrevistador no conhece a hiptese que est sendo testada (estudo cego para o entrevistador). Vis do respondedor Vis de ruminao: freqente o caso (doente) lembrar, com mais propriedade, de certas exposies por estar ruminando as causas de sua doena mais do que os controles. Visando reduzir esse tipo de vis, utilizaram-se neste estudo, listas especificando nomes de medicamentos, pesticidas, solventes etc., o que facilitou tambm a resposta dos controles. Quando a doena grave e pode ser causada por drogas, por exemplo, muitas vezes quando a entrevista realizada depois da consulta mdica, na qual o profissional aborda a questo, isso pode influenciar nas respostas do caso no momento da coleta dos dados para o estudo. Esse comportamento provavelmente ser diferente em relao aos controles. Esse um exemplo de vis de informao, que pode levar a superestimar as associaes, pois o caso estar estimulado a enfatizar o relato sobre uso de drogas. O uso de questionrios padronizados com listas de medicamentos ajuda a minimizar esse tipo problema. Vis de memria: quando se pede informaes sobre um passado distante mais difcil a obteno de informaes precisas. Nesta investigao foram limitadas as perguntas referentes a exposies ocorridas no ltimo ano, fato que provavelmente minimizou a possibilidade de ocorrncia desse tipo de vis. Vis em relao compreenso e/ou interesse do informante : ocorre quando o entrevistado no compreende os conceitos e perguntas; ou quando no tem interesse em dar respostas corretas, o que pode gerar tendenciosidades nos resultados. A realizao de estudo-piloto pode ajudar na identificao e correo desse vis. Vis em relao ao instrumento de coleta de dados : quando o instrumento inapropriado pode implicar resultados, sistematicamente, com valores mais altos ou mais baixos, o que produz um quadro distorcido da realidade. 30

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

VIIS DE CONFUNDIMENTO Diz-se que h vis de confundimento ou de confuso de variveis quando um resultado pode ser imputado, total ou parcialmente, a algum fator no levado em considerao no decorrer do estudo. O que caracteriza o confundimento a mistura de efeitos provocados por pelo menos duas variveis sobre o desenvolvimento de uma doena ou de um outro efeito objeto de estudo. Ex.: paciente magro e estressado e risco de enfarte. VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES Vantagens a) so altamente informativos: - permitem testar vrias hipteses sobre: exposies fatores de confuso b) so relativamente rpidos (permitem testar hipteses recentes) c) so (relativamente) baratos d) servem para doenas raras e comuns e) servem para doenas raras e comuns f) se tiverem base populacional, permitem descrever a incidncia e caractersticas da doena em uma coorte dinmica Desvantagens a) no medem a freqncia da doena (a no ser que tenham base populacional) b) so suscetveis a uma srie de vieses PRINCPIOS LGICOS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES expostos no expostos Total odds ratio: ad/bc casos a c a+c b d b+d

31

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Denise Siqueira Carvalho Departamento de Sade Comunitria UFPR Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

ESTUDOS DE INTERVENO Definio So estudos em que o observador maneja o fator de exposio, alterando intencionalmente a sade dos indivduos, atravs da introduo de um plano profiltico ou teraputico. Seu objetivo investigar os efeitos da alterao provocada. Esses estudos devem ter um grupo controle e referem-se ou a indivduos ou a comunidades. Classificao Os estudos de interveno podem ser divididos segundo: a forma de interveno - em teraputicos e profilticos; a unidade de pesquisa - em ensaios clnicos (quando a unidade de anlise o indivduo) e ensaios de comunidade (quando faz referncia a toda uma comunidade, a uma cidade por exemplo). Ensaio clnico Estudo de interveno eminentemente teraputico que tem como unidade de anlise o indivduo. estudo analtico, longitudinal e prospectivo. So controlados, ou seja, o grupo tratado com uma droga nova comparado com um outro grupo tratado com a droga convencional ou com um grupo no tratado. A alocao aos grupos tratado e controle aleatria, realizada por randomizao. O ensaio clnico controlado randomizado o padro de referncia dos mtodos de pesquisa epidemiolgica. So experimentos planejados, prospectivos, envolvendo pacientes com uma condio de interesse (doentes), submetidos a um determinado tipo de interveno (drogas novas, outras modalidades teraputicas, tcnicas cirrgicas, etc) e comparado a um grupo controle (placebo ou interveno clssica ou nenhuma interveno), a partir de onde se avaliar o desfecho da doena, com elucidao do tratamento mais adequado para futuros pacientes com uma mesma condio de sade. Ensaio clnico preventivo Semelhante ao ensaio clnico, com a diferena de ser profiltico. Ensaio de comunidade Estudo de interveno semelhante ao ensaio clnico profiltico, com a diferena de que unidade de alocao a receber a medida preventiva a comunidade inteira. ENSAIOS CLNICOS Caractersticas experimentais prospectivos controlados randomizados

32

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Fases de experimentao em humanos Os ensaios clnicos compreendem a fase III abaixo descrita, mas antes de sua realizao so necessrias as etapas I e II, que investigam o potencial benfico da droga (ou do novo procedimento). Fase I: relacionada ao teste de segurana da droga, para determinar uma dose aceitvel. Estuda-se farmacologia, toxicidade, metabolismo e biodisponibilidade da droga no homem, em cerca de 20 a 80 voluntrios sadios e pacientes; Fase II: investigao em pequena escala sobre a eficcia e segurana da droga, em cerca de 100 a 200 pacientes; Fase III: avaliao em larga escala do tratamento, comparando com o tratamento padro da doena; Fase IV: fase de vigilncia aps a comercializao da droga, com monitoramento dos efeitos adversos e estudos de morbidade e mortalidade em larga escala. Questes ticas A investigao precisa ser justificada; Deve ser usado o menor tamanho de amostra adequado para a investigao; necessrio o consentimento informado do paciente; inaceitvel deixar de administrar ao paciente um medicamento de eficcia comprovada e que lhe trar benefcios; Todos os tratamentos devem ser igualmente aceitveis, considerando-se o conhecimento atual; O estudo deve ser interrompido assim que se obtenha a evidncia definitiva do e benefcio ou da ausncia de benefcio do tratamento; Tamanho da amostra O ensaio deve abranger um nmero suficiente de pacientes para conseguir uma boa estimativa da resposta ao tratamento, isto depende do objetivo do estudo, do desfecho (se raro so necessrios muitos indivduos), da diferena esperada nos resultados do tratamento (quanto maior a diferena, maior o grupo necessrio), de que tipos de resultados so antecipados com o tratamento padro e de qual a menor diferena de tratamento considerada importante. No clculo do tamanho da amostra considera-se: o nvel de significncia desejado para diferenciar a diferena de tratamento. O erro , ou tipo I, a probabilidade de detectar uma diferena que na realidade no exista, o falso positivo. o poder do estudo, isto , o grau de certeza de que, se houver diferena, ela ser detectada; o erro , ou tipo II, a probabilidade de no detectar uma diferena que exista, o falso negativo. Randomizao a tcnica mais adequada para arranjar aleatoriamente os indivduos nos grupos controle e tratado, e permite que determinantes conhecidos e desconhecidos do desfecho sejam distribudos de forma semelhante entre os grupos. importante para evitar vis de seleo e para reduzir vis de confuso. Tipos de anlises Somente entre os indivduos que completaram o tratamento em cada um dos grupos; Incluindo todos os que foram randomizados para formar os grupos, independente de terem concludo o tratamento. Esta forma evita vis de seleo, pois mantm a aleatoriedade dos grupos. 33

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Administrao cega e uso de placebos A avaliao cega (mascaramento) evita que os participantes do ensaio saibam a que tipo de tratamento esto submetidos, se ao convencional, droga em teste ou ao placebo. O mascaramento pode referir-se ao paciente, ao mdico e ao pesquisador. Os resultados da pesquisa podem ser alterados pelo fato do paciente ou do mdico saberem qual o tratamento institudo porque isto pode ter efeitos benficos ou malficos no quadro clnico ou na avaliao deste. Portanto, o mascaramento importante para evitar o efeito Hawthorne, ou seja, a tendncia das pessoas mudarem seu comportamento por serem atendidas e acolhidas, no importando que tratamento recebem. No estudo duplo-cego tanto o paciente, quanto o responsvel pela assistncia e avaliao sabem do tratamento. Quando no h tentativa de mascaramento o ensaio dito aberto. O placebo uma substncia com a mesma aparncia, forma e administrao do medicamento em teste mas sem o seu princpio ativo. usado para que a atitude de todos no estudo sejam semelhantes independente de terem recebido a droga ou no. O efeito placebo uma resposta interveno medica em que se observa uma melhora no quadro clnico que no devida ao medicamento, mas ao efeito Hawthorne, relao mdico-paciente ou evoluo natural da doena. Estudos cruzados Cada paciente recebe mais de um tratamento, de forma alternada, permitindo comparaes para cada participante, de modo que cada um age como seu prprio controle. Apresenta a vantagem de precisar de menor nmero de participantes que um estudo paralelo (no-cruzado) e a desvantagem do efeito da primeira droga poder ocorrer tardiamente, na vigncia do segundo tratamento, o que distorceria os dados. Anlise Dos Resultados Tabela de distribuio de possveis efeitos nos grupos tratado e controle
Grupo Tratado Controle Evento de interesse Presente Ausente a b c d Risco do evento RT = a/(a+b) RC = c/(c+d)

Principais medidas Risco relativo: a razo entre o risco no grupo tratado e o risco no grupo controle. RR = RT/RC Reduo relativa de risco: a reduo percentual de eventos no grupo tratado em relao aos controles. RRR = 1 - RR Reduo absoluta de risco: a diferena de risco entre o grupo controle e o tratado. RAR = RC - RT REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Epidemiologia, de Roberto Medronho

34

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Prof. Dr. Eleusis Ranconi Nazareno Professora do Departamento de Sade Comunitria UFPR Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina da UFPR (2000-2005)

VALIDADE DOS TESTES DIAGNSTICOS A validade refere-se a quanto o resultado final reflete a real situao, ou seja, se o resultado pode ser aceito como expresso da verdade, ou o quanto dele se afasta. Nos testes diagnsticos, a validade remete capacidade de discriminar corretamente doentes de no-doentes.

DOENA
doentes

no doentes

c
exames negativos

b
exames positivos

Quadro ou Tabela de Conteno


DOENA TESTE DIAGNSTICO + + A C A+C B D B+D A+B C+D N=A+B+C+D

A aplicao de um teste, separadamente, a um grupo de doentes e de sadios, permite atestar o seu nvel de validade. Conhecendo-se a proporo de acertos (verdadeiros positivos e verdadeiros negativos) e erros (falso positivos e falso negativos), pode se estabelecer os diversos ngulos pelos quais a validade expressa: sensibilidade, especificidade e valores preditivos. EXEMPLO 1: TESTE DIAGNSTICO + DOENA PRESENTE AUSENTE Verdadeiro positivo Falso positivo Falso negativo Verdadeiro negativo

35

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

DOENA TESTE + DIAGNSTICO PRESENTE 300 100 400 AUSENTE 60 540 600 360 640 1000

SENSIBILIDADE = 300 X 100 = 75% 400 ESPECIFICIDADE = 540 X 100 = 90% 600 Sensibilidade a capacidade de identificar corretamente em uma populao os indivduos que apresentam a doena estudada, ou seja, os verdadeiramente positivos.

S=

a a+c

Pode ser considerado tambm da seguinte forma: S = p (+T/+D) Probabilidade de o teste dar positivo, dado que o paciente doente. Especificidade a capacidade de identificar corretamente em uma populao os indivduos que no apresentam a doena estudada, ou seja, os verdadeiramente negativos .

E=

d b+d

Pode ser considerado tambm da seguinte forma: E = p (-T/-D) Probabilidade de o teste dar negativo, dado que o paciente sadio. EXEMPLO 2: EXAME CLNICO Sensibilidade AMIGDALITE STREPTOCCCICA (por cultura) SIM NO + 27 35 10 77 37 112 = 27/37 x 100 = 73% 62 87 149

Especificidade = 77/112 x 100 = 69% Valor preditivo positivo = 27/62 x 100 = 44% Valor preditivo negativo = 77/87 x 100 = 88,5%

36

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Valor Preditivo Positivo a capacidade de identificar os doentes em um grupo de indivduos considerados como positivos.

VPP = p (+T/+D) Probabilidade do indivduo ser doente dado que o teste positivo.

a a+ b forma: Pode ser considerado tambm da seguinte VPP =

Valor Preditivo Negativo a capacidade de identificar os no doentes em um grupo de indivduos considerados como negativos.

VPN =

d c+ d

Pode ser considerado tambm da seguinte forma: VPN = p (-T/-D) Probabilidade de o indivduo no ser doente dado que o teste negativo

O ideal seria utilizar um teste em que ambas as propriedades, sensibilidade e especificidade, fossem 100%. Na prtica isto raramente possvel, pois elas esto relacionadas de maneira inversa. A tentativa de melhorar a sensibilidade resulta em piora da especificidade. Decorre do fato de os resultados serem expressos em variveis contnuas, no havendo separao clara em e inquestionvel entre o que normal e anormal. VALOR PREDITIVO E PREVALNCIA Sensibilidade e especificidade so propriedades inerentes ao teste e no variam substancialmente a no ser por mudanas na tcnica ou por erros na sua aplicao. O mesmo no ocorre com os valores preditivos do teste, pois dependem da prevalncia do evento em questo. A importncia deste dado para a prtica clnica fundamental. Quando se depara com o resultado de um teste, seja positivo ou negativo, a tarefa interpretar se est se tratando de um resultado de uma pessoa sadia ou de uma pessoa doente. Somente a prevalncia da determinada doena poder indicar ao clnico o quanto se pode predizer que determinada pessoa ou no doente. Enfim, um valor preditivo. Quando uma doena rara (baixa prevalncia) o valor preditivo positivo muito baixo, logo, a maior parte dos exames positivos pertence a sadios, ou seja, representa falsos-positivos; e o valor preditivo negativo elevado, os exames negativos sero quase todos de pessoas sadias.

37

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

Conseqentemente, testes em massa s se justificam em populaes com alta prevalncia da doena. LEVANTAMENTO envolve a medida de caractersticas demogrficas, sociais, comportamentais e biolgicas em amostras representativas da populao o objetivo obter conhecimento novo no est implcito nenhum benefcio direto para a sade dos indivduos mede prevalncia e incidncia

TRIAGEM screening envolve o exame de voluntrios aparentemente sadios o objetivo separar pessoas expostas a alto risco de algo, para efeito de diagnstico precoce no mede prevalncia no h preocupao direta com a sade da comunidade implica em benefcio para os indivduos (follow up e tratamento)

ACHADO DE CASOS case finding envolve o exame de pacientes que procuram ateno mdica por qualquer razo o objetivo proporcionar uma avaliao mais abrangente das condies de sade no implica em garantia de que o paciente ser beneficiado diretamente

DIAGNSTICO envolve a aplicao de uma variedade de perguntas e exames a pacientes que ativamente procuram os servios de sade, com a finalidade de identificar a causa exata das queixas

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1999, 596p.

38