Anda di halaman 1dari 28

Referat

Demensia Vaskular

Anthony Christanto 11-2012-169 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pembimbing / Penguji : DR. dr. Fenny L. Yudiarto Sp.S (K)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

BAB I Pendahuluan Demensia merupakan suatu sindrom akibat penyakit otak, biasanya bersifat kronik atau progresif serta terdapat gangguan fungsi luhur (fungsi kortikal yang multipel), termasuk daya ingat, daya pikir, daya orientasi, daya pemahaman, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa, dan daya kemampuan menilai. Kesadaran tidak berkabut, dan biasanya disertai hendaya fungsi kognitif, ada kalanya diawali oleh kemerosotan (deterioration) dalam pengendalian emosi, perilaku sosial atau motivasi. Sindrom ini terjadi pada penyakit Alzheimer, pada penyakit serebrovaskuler, dan pada kondisi lain yang secara primer atau sekunder mengenai otak.13 Prevalensi demensia semakin meningkat dengan bertambahnya usia. Prevalensi demensia sedang hingga berat bervariasi pada tiap kelompok usia. Pada kelompok usia diatas 65 tahun prevalensi demensia sedang hingga berat mencapai5 persen, sedangkan pada kelompok usia diatas 85 tahun prevalensinya mencapai 20%-40%. Dari seluruh pasien yang menderita demensia, 50%-60% diantaranya menderita jenis demensia yang paling sering dijumpai, yaitu demensia tipe Alzheimer (Alzheimers diseases). Prevalensi demensia tipe Alzheimer meningkat seiring bertambahnya usia. Untuk seseorang yang berusia 65 tahun prevalensinya adalah 0,6 persen pada pria dan 0,8 persen pada wanita. Pada usia 90 tahun, prevalensinya mencapai 21 persen. Pasien dengan demensia tipe Alzheimer membutuhkan lebih dari 50 persen perawatan rumah (nursinghome bed). Jenis demensia yang paling lazim ditemui berikutnya adalah demensia vaskuler, yang secara kausatif dikaitkan dengan penyakit serebrovaskuler. Hipertensi merupakan faktor predisposisi bagi seseorang untuk menderita demensia. Demensia vaskuler meliputi 15%-30% dari seluruh kasus demensia. Demensia vaskuler paling sering ditemui pada seseorang yang berusia antara 60-70 tahun dan lebih sering pada laki-laki dari pada wanita. Sekitar 10 hingga 15 persen pasien menderita kedua jenis demensia tersebut.13

Bab II Pembahasan

A. Definisi Demensia vaskular adalah penurunan kognitif dan kemunduran fungsional yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya stroke hemoragik dan iskemik, juga disebabkan oleh penyakit substansia alba iskemik atau sekuale dari hipotensi atau hipoksia serebri. Pada abad ke 20, demensia pada orang lanjut usia diduga berasal dari vaskular. Tetapi penelitian autopsi dan neuroimaging modern menunjukkan banyak kasus demensia pada orang lanjut usia di Eropa dan Amerika Utara adalah dampak dari penyakit Alzheimer. Walaupun begitu, beberapa individu mengalami gangguan kognitif sebagai akibat dari stroke. Kebanyakan dari pasien ini menunjukkan tanda klinis seperti afasia atau disfungsi visual dan defisit neurologis ini jarang dikelirukan dengan penurunan kognitif karena demensia. Banyak orang lanjut usia dengan penurunan kognitif yang progresif mempunyai patologi vaskular dan perubahan yang berhubungan dengan Alzheimer secara bersamaan. Pada pasien seperti ini, terdapat kombinasi patologi penyakit Alzheimer dan Vaskular sehingga sukar untuk menentukan penyebab sebenarnya dari demensianya.1,2

B.Epidemiologi Demensia vascular adalah penyebab paling sering nomor dua dari demensia di AS dan eropa, tapi paling sering di beberapa Negara di Asia. Prevalensinya adalah 1.5% di Negara Barat dan 2.2% di jepang. Di Jepang, demensia vaskular mencakup 50% dari semua demensia yang terjadi pada orang berusia di atas 65 tahun. Di eropa, demensia vascular dan demensia tipe campuran berturut-turut 20% dan 40% merupakan penyebab seluruh kasus. Prevalensi demensia 9 kali lebih tinggi pada pasien yang pernah mengalami stroke. Satu tahun setelah stroke, 25% pasien mengalami demensia.4

C.Etiologi Penyebab demensia vascular adalah penyakit vaskuler serebral yang multipel. Ditemukan umumnya pada laki-laki, khususnya dengan riwayat hipertensi dan factor risiko kardiovaskuler
3

lainnya.Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang yang mengalami infark dan menghasilkan lesi parenkim multiple yang menyebar luas pada otak. Penyebab infark berupa oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat lain (misalnya katup jantung). Pada pemeriksaan akan ditemukan bruit karotis, hasil funduskopi yang tidak normal, atau pembesaran jantung.1 Penyebab lain dari demensia vascular berupa kelainan genetik yang lebih jarang muncul adalah:1

Penyakit Cerebral Dominant Autosomal Arteriopathy

Gen

Keterangan Merupakan bentuk stroke herediter terbanyak; khas dikenali dari gejala migrain dengan aura,

with Subcortical Infarct and Leukoencephalopathy (CADASIL)

Notch3

pada TIA/stroke lakunar, atau gangguan mood diikuti dementia yang disertai pseudobulbar palsy dan inkontinesia urin pada usia 35-55 tahun

kromosom 19

Protein Cerebral Amyloid prekursoramyloid (APP)

Penimbunan amiloid pada pembuluh darah serebral yang membuat pembuluh darah rentan terhadap terjadinya ruptur dan perdarahan.

Angiopathy (CAA)

pada kromosom Selain itu pula dapat menyebabkan deposit 21 yang dapat menghambat aliran darah otak. Disertai gejala nyeri otot dan episode-episode tRNA
Leu(UUR)

Mitochondrial encephalomyopathy with Lactic Acidosis and episode

hemiparesis, pada

penurunan

kesadaran,

nyeri

kepala berat yang mirip migraine, dan kejang. Onset gejala mungkin terjadi pada kanakkanak, namun gejala mirip stroke biasanya muncul sebelum usia 40 tahun

Stroke-like (MELAS)

kromosom mitokondrial

D. Patogenesis Patogenesis terjadinya sebuah demensia vaskular berbeda-beda tergantung dari subtipe demensia vaskular itu sendiri. Banyak teori yang dikemukakan tentang bagaimana dementia

vaskular dapat terjadi, tetapi Merritt dkk telah merangkum mekanisme tentang dementia vaskular sebagai berikut: Mekanisme Demensia Vaskular5 1. Infark Tunggal di Lokasi yang Strategis a. Afasia berat dengan gangguan kognitif (a. cerebri media) b. Amnesia dengan kerusakan thalamus atau temporal inferomedial bilateral (a. cerebri posterior) c. Abulia, gangguan memori, atau gangguan bahasa dengan kerusakan frontal inferomedial (a. cerebri anterior) d. Konfusi akut atau psikosis dengan kerusakan lobus parietal yang tidak dominan bahasa (a.cerebri media) 2. Demensia multi-infark : infark besar yang multipel, tidak di lokasi yang strategis namun cukup besar menghancurkan volume otak. 3. Penyakit pembuluh darah kecil : Bervariasi mulai dari infark kecil multipel dalam (lacuna) hingga lesi iskemik substansia alba serebri dalam yang difus atau menyebar luas. Yang disebut terakhir, penyakit Binswanger, menghasilkan gejala abulia, perilaku abnormal, pseudobulbar palsy, tanda piramidal, gangguan gait, dan inkontinesia urin. CT scan memperlihatkan lusensi di periventrikular atau subkortikal (leukoaraiosis), dan MRI memperlihatkan alterasi signal di lokasi yang sama. Bagaimanapun penemuan demikian tidak spesifik terhadap baik penyakit serebrovaskular maupun demensia.

Semua bentuk demensia adalah dampak dari kematian sel saraf dan/atau hilangnya komunikasi antara sel-sel ini. Otak manusia sangat kompleks dan banyak faktor yang dapat mengganggu fungsinya. Beberapa penelitian telah menemukan faktor-faktor ini namun tidak dapat menggabungkan faktor ini untuk mendapatkan gambaran yang jelas bagaimana demensia terjadi.

Pada demensia vaskular, penyakit vaskular menghasilkan efek fokal atau difus pada otak dan menyebabkan penurunan kognitif. Penyakit serebrovaskular fokal terjadi sekunder dari oklusi
5

vaskular emboli atau trombotik. Area otak yang berhubungan dengan penurunan kognitif adalah substansia alba dari hemisfera serebral dan nuklei abu-abu dalam, terutama striatum dan thalamus. Alzheimers society membagi demensia vaskular menurut apa yang menyebabkan kerusakan di otak dan bagian mana dari otak yang mengalami kerusakan. Tipe Demensia Vaskular menurut Alzheimers society 5 Demensia terkait-Stroke Tipe yang paling sering muncul, terjadi akibat infark dari bagian tertentu di otak. Yang paling sering disebut demensia multi-infark, yang disebabkan oleh stroke-stroke kecil yang terjadi dalam waktu lama. Stroke ini dapat sangat kecil bahkan hingga pasien tidak merasakan gejala, atau gejalanya bersifat sementara. Ketika demensia vaskular terjadi akibat stroke yang jelas, maka disebut demensia post-stroke (atau demensia infark tunggal). Demensia Vaskular Sub-kortikal (Penyakit pembuluh darah kecil atau penyakit Binswanger) Demensia sub-kortikal kadangkala dihubungkan dengan penyakit pembuluh darah kecil (Small vessel disesase). Ada pula bentuk spesifik dari demensia subkortikal yang disebut penyakit Binwanger. Demensia vaskular subkortikal disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah kecil yang terletak jauh di dalam otak. Gejala dapat berupa kesulitan berjalan, hilangnya ekspresi wajah, dan kesulitan berbicara. Kehilangan kontrol berkemih pada awal perjalanan penyakit juga sering dikeluhkan. Gejala ini tidak selalu ada dan biasanya hilang timbul Demensia Campuran (Vaskular + Alzheimer) Sekitar 10 persen pasien dengan demensia memiliki tipe campuran. Diagnosis demensia tipe campuran berarti bahwa penyakit Alzheimer, sama seperti stroke atau penyakit pembuluh darah kecil, dapat mengakibatkan kerusakan pada otak. Gejalanya dapat sama dengan gejala penyakit Alzheimer, demensia vaskular, atau kombinasi keduanya.

E. Manifestasi klinis Tanda dan gejala kognitif pada demensia vaskular hampir semuanya bersifat subkortikal, bervariasi dan biasanya menggambarkan peningkatan kesulitan dalam menjalankan aktivitas harian seperti makan, berpakaian, berbelanja dan sebagainya. Hampir semua kasus demensia vaskular menunjukkan tanda dan simptom motorik.1,4,11 Tanda dan gejala fisik:1,4,11 Kehilangan memori, pelupa Lambat berpikir (bradifrenia) Pusing Kelemahan fokal atau diskoordinasi satu atau lebih ekstremitas Inersia Langkah abnormal Konsentrasi berkurang Perubahan visuospasial Defisit pada fungsi eksekutif Sering atau Inkontinensia urin dan alvi

Tanda dan gejala perilaku: Perbicaraan tidak jelas Gangguan bahasa Depresi Berhalusinasi Berjalan tanpa arah yang jelas Menangis dan tertawa yang tidak sesuai. Disfungsi serebral bilateral menyebabkan inkontinensi emosional (juga dikenal sebagai afek pseudobulbar) Sukar menuruti perintah

Riwayat pasien yang mendukung demensia vaskular adalah kerusakan bertahap seperti tangga (stepwise), kekeliruan nokturnal, depresi. Contoh kerusakan bertahap adalah kehilangan

memori dan kesukaran membuat keputusan diikuti oleh periode yang stabil dan kemudian akan menurun lagi. Awitan dapat perlahan atau mendadak. Didapatkan bahwa TIA yang lama dapat menyebabkan penurunan memori yang perlahan sedangkan stroke menyebabkan gejala yang cepat.1,4,11 Vascular dementia (VaD) adalah salah satu dari tiga spektrum gangguan kognitif akibat berbagai tipe penyakit serebrovaskular yang terjadi akibat interaksi berbagai faktor resiko vaskular seperti hipertensi, obesitas, dyslipidemia, DM, dan stroke. Termasuk dalam gangguan dalam spectrum ini adalah VCI (Vascular Cognitive Impairment) dan MVCI (Mild Vascular Cognitive Impairment). Vascular Cognitive Impairment19 Merupakan gangguan memori yang ditunjukkan oleh adanya gangguan vaskular namun fungsi kognitif lainnya secara umum masih baik. Pasien masih dapat melakukan aktivitas dasar sehari-hari, namun aktivitas yang kompleks mulai terganggu. Tes fungsi kognisi dan memori juga memberikan hasil di bawah rata-rata. Patologisnya adalah adanya gangguan di hipokampus, bagian yang mengurus memori. Di korteks terdapat bercak-bercak amyloid difus.

Kriteria diagnosis VCI 1. Pasien melapor sendiri atau orang lain yg menyaksikan kemunduran memori/kognitif, dibanding keadaan sebelumnya 2. a. Aktvitas hidup sehari-hari (Activity Daily Living = ADL) masih baik

b. ADL yg kompleks (Instrumental Activity Daily Living = IADL) mulai terbatas 3. Mini Mental Status Examination (MMSE) tidak terganggu, sesuai pendidikan dan umur 4. Adanya gangguan memori atau kognitif lainnya harus dibuktikan dengan skor yang sudah baku 5. Belum ada gangguan untuk didiagnosis sebagai demensia

ADL yang dimaksud adalah Aktivitas Dasar (basic ADL) : berpakaian, perawatan diri, makan minum, toilet, berpakaian, jalan, mandi, mobilitas, dll Aktivitas Instrumental (IADL) : mengurus keuangan pribadi, memasak, menelepon, berbelanja ke pasar, bepergian, berobat F. Pemeriksaan2,6

Langkah pertama dalam diagnosis demensia vaskular adalah dengan memberikan penyuluhan bagi masyarakat agar segera mengunjungi dokter umum atau dokter keluarga begitu ada gejala dementia. Semakin awal diagnosis ditegakkan, semakin baik kesempatan pengobatan akan berhasil memperlambat progresivitas penyakit. Dokter umum perlu mencari tahu gejala pasien, riwayat penyakitnya, juga gaya hidup dan keluarga.

Jika penyebab lain dari gejala pasien tidak dapat dicari, dokter harus merujuk pasien ke spesialis untuk pemeriksaan kognitif untuk mengecek atensi, konsep perencanaan dan kecepatan pemikiran. Spesialis dapat melakukan pemeriksaan scan otak untuk membantu diagnosis. Peeriksaan juga bertujuan untuk mengenali kondisi yang berkaitan dengan progresifitas dari demensia vaskular. Kondisi demikian termasuk tekanan darah tinggi, maslah jantung, diabetes dan kolesterol yang tinggi. Anamnesis2,6 Anamnesis pada penderita yang dicurigai demensia vaskular memiliki tujuan utama untuk menentukan tiga faktor: a. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan mencakup faktor risiko dementia vaskular seperti hipertensi, DM dan hyperlipidemia serta stroke dan infeksi SSP sebelumnya. b. Riwayat obat-obatan dan alkohol Riwayat penderita yang adalah seorang peminum alkohol atau pengkonsumsi obat-obatan dapat memberikan kesan penurunan fungsi kognitif, misalnya obat tidur atau antidepresan golongan trisiklik.
9

i.

c. Riwayat keluarga Demensia pada keluarga atau bahkan riwayat penyakit serebrovaskular dapat membantu diagnosis demensia vaskular. Pemeriksaan fisik2,6 Pada demensia, jika daerah motorik, piramidal dan ekstrapiramidal ikut terlibat secara difus, maka hemiparesis, monoparesis dan diplegia dapat menyertai demensia. Apabila manifestasi gangguan korteks piramidal dan ekstrapiramidal tidak nyata, tanda-tanda lesi organik yang mencerminkan gangguan pada korteks premotorik atau prefrontal dapat membangkitkan refleks-refleks primitif dan/atau patologis. Refleks tersebut merupakan petanda regresi atau kemunduran kualitas fungsi.

ii.

a. Refleks memegang (grasp reflex). Jari telunjuk dan tengah si pemeriksa diletakkan pada telapak tangan si penderita. Refleks memegang adalah positif apabila jari si pemeriksa dipegang oleh tangan penderita

b. Refleks glabela. Orang dengan demensia akan memejamkan matanya tiap kali glabelanya diketuk. Pada orang sehat, pemejaman mata pada ketukan berkali-kali pada glabela hanya timbul dua tiga kali saja dan selanjutnya tidak akan memejam lagi

c. Refleks palmomental. Goresan pada kulit tenar membangkitkan kontraksi otot mentalis ipsilateral pada penderita dengan demensia

d. Refleks

korneomandibular.

Goresan

kornea

pada

pasien

dengan

demensia

membangkitkan pemejaman mata ipsilateral yang disertai oleh gerakan mandibula ke sisi kontralateral

e. Snout reflex. Pada penderita dengan demensia setiap kali bibir atas atau bawah diketuk m. orbikularis oris berkontraksi

10

f. Refleks menetek (suck reflex). Refleks menetek adalah positif apabila bibir penderita dicucurkan secara reflektorik seolah-olah mau menetek jika bibirnya tersentuh oleh sesuatu misalnya sebatang pensil

g. Refleks kaki tonik. Pada demensia, penggoresan pada telapak kaki membangkitkan kontraksi tonik dari kaki berikut jari-jarinya. Pemeriksaan MMSE14 Alat skrining kognitif yang biasa digunakan adalah pemeriksaan status mental mini atau Mini-Mental State Examination (MMSE). Pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui kemampuan orientasi, registrasi, perhatian, daya ingat, kemampuan bahasa dan berhitung. Defisit lokal ditemukan pada demensia vaskular sedangkan defisit global pada penyakit Alzheimer.

iii.

MMSE Folstein Pertanyaan Pertama, tanya pasien tanggal, hari, bulan, tahun dan Orientasi musim. Kedua ditanyakan lokasi sekarang seperti fasilitas, lantai, bandar, provinsi dan negara. Registrasi Namakan 3 objek (seperti bola, bendera, pintu) dan minta pasien untuk mengulanginya Minta pasien untuk mengeja perkataan dunia secara Atensi terbalik atau menolak 7 dari 100 secara berurutan (berhenti setelah 5 jawaban). Daya ingat Minta pasien untuk mengingat 3 objek dari bagian registrasi tes ini Minta pasien untuk mengidentifikasi pensil dan arloji Bahasa Minta pasien untuk mengulang frasa tidak jika, dan, tetapi
11

Skor maksimum 5

2 1

Minta pasien untuk mengikut arahan sebanyak 3langkah Minta pasien untuk membaca dan mematuhi frasa tutup mata anda Minta pasien untuk menulis satu ayat Minta pasien untuk mengkopi satu set pentagon yang saling bertindih. Skor

1 1

30

Skoring: skor maksimum yang mungkin adalah 30. Umumnya skor yang kurang dari 23 dianggap normal. Namun nilai batas tergantung pada tingkat edukasi seseorang pasien. Oleh karena hasil untuk pemeriksaan ini dapat berubah mengikut waktu, dan untuk beberapa inidividu dapat berubah pada siang hari, rekamlah tanggal dan waktu pemeriksaan ini dilakukan. Pemeriksaan ADAS-Cog15 Pemeriksaan ADAS (Alzheimers Disease Assessment Scale) dirancang untuk mengukur keparahan dari pada gejala paling penting dari penyakit Alzheimer. Salah satu cabangnya yakni ADAS-cog adalah media pengujian paling populer untuk menguji kognitif. Termasuk di dalamnya adalah 11 tugas yang mengukur adanya gangguan daripada ingatan, bahasa, praksis, atensi dan kemampuan kognitif lainnya yang kadang merupakan gejala inti dari penyakit Alzheimer. Pemeriksaan CERAD16 CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease) dibuat pada tahun 1986 oleh National Institute on Aging (NIA) untuk menjadikan standar prosedur untuk evaluasi dan diagnosis pasien dengan penyakit Alzheimer. Instrumen ini kemudian dipakai oleh banyak pusat penelitian penyakit Alzheimer. Selain memfokuskan kepada standarisasi instrumen dan metode, CERAD dapat menarik informasi dari riwayat perjalanan penyakit, gejala klinisnya, neurofisiologismua, dan hubungannya dengan neuropatologi;riwayat keluarga, perilaku dan perubahan kepribadian yang terkait.
12

iv.

v.

vi.

Pemindaian otak2,6 Deteksi karakter yang abnormal pada pencitraan struktural (CT Scan dan MRI) dan pencitraan fungsional seperti SPECT dan PET dapat membantu dalam menentukan diagnosis diferensial. a. CT-Scan Dapat mengidentifikasi lesi otak (tumor), infark serebri, hematoma subdural atau ekstradura, abses serebral, penyakit serebrovaskular dan atrofi kortikal. b. MRI Hasil MRI dapat mengidentifikasi mengindikasikan demensia vaskular.

lesi

pada

penyakit

serebrovaskular

yang

Kriteria diagnostik Terdapat beberapa kriteria diagnostik yang melibatkan tes kognitif dan neurofisiologi pasien yang digunakan untuk diagnosis demensia vaskular. Diantaranya adalah:

Kriteria Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR)4,6 Kriteria ini mempunyai sensitiviti yang baik tetapi spesifitas yang rendah. Rumusan dari kriteria diagnostik DSM-IV-TR adalah seperti berikut: Perkembangan defisit kognitif multipel terdiri dari: Gangguan memori (gangguan kemampuan dalam mempelajari informasi baru atau mengingat informasi yang sudah dipelajari)

Salah satu atau lebih gangguan kognitif berikut: Afasia (gangguan berbahasa) Apraksia (gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas motorik dalam keadaan fungsi otot yang normal) Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau menamai objek) Gangguan fungsi berfikir abstrak (eg merencanakan, berorganisasi)

13

Gangguan kognitif di atas menyebabkan gangguan yang berat pada fungsi sosial dan pekerjaan penderita Kelainan ini ditandai dengan proses yang bertahap dan penurunan fungsi kognitif yang berkelanjutan Gangguan kognitif di atas tidak disebabkan oleh hal-hal berikut: Kelainan SSP lain yang menyebabkan gangguan memori yang progresif (misalnya gangguan peredaran darah otak, Parkinson dan tumor otak) Kelainan sistemik yang dapat menyebabkan demensia (misalnya hipotiroidisme, defisiensi vitamin B dan asam folat, defisiensi niasin, hiperkalemi, neurosifilis dan infeksi HIV)

Kelainan pasien tidak disebabkan oleh delirium Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan aksis 1 (misalnya gangguan depresi dan skizofrenia)

Kriteria the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association International pour la Recherch at L'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)4,6 Kriteria untuk kemungkinan diagnosis vascular dementia:4,6 A. Demensia Didefinisikan dengan penurunan kognitif dan dimanifestasikan dengan kemunduran memori dan dua atau lebih domain kognitif (orientasi, atensi, bahasa, fungsi visuospasial, fungsi eksekutif, kontrol motor, praksis), ditemukan dengan pemeriksaan klinis dan tes neuropsikologi, defisit harus cukup berat sehingga mengganggu aktivitas harian dan tidak disebablan oleh efek stroke saja. Kriteria eksklusi: kasus dengan penurunan kesadaran, delirium, psikosis, aphasia berat atau kemunduran sensorimotor major. Juga gangguan sistemik / penyakit lain yang menyebabkan defisit memori dan kognisi.

14

B. Penyakit serebrovaskular Adanya tanda fokal pada pemeriksaan neurologi seperti hemiparesis, kelemahan fasial bawah, tanda Babinski, defisit sensori, hemianopia, dan disartria yang konsisten dengan stroke (dengan atau tanpa riwayat stroke) dan bukti penyakit serebrovaskular yang relevan dengan pencitraan otak (CT Scan atau MRI) seperti infark pembuluh darah multipel atau infark strategi single (girus angular, thalamus, basal forebrain), lakuna ganglia basal multipel dan substansia alba atau lesi substansia alba periventrikular yang ekstensif, atau kombinasi dari yang di atas.

C. Hubungan antara dua kelainan di atas Awitan demensia 3 bulan pasca stroke Deteriorasi fungsi kognitif mendadak atau progresi defisit kognitif yang fluktuasi atau stepwise Gambaran klinis konsisten dengan kemungkinan diagnosis vascular dementia4,6 A. Adanya gangguan langkah dini (langkah kecil marche a petits pas, atau langkah magnetik, apraksi-ataxic atau Parkinson) B. Riwayat unsteadiness dan jatuh tanpa sebab C. Urgensi dan frekuensi miksi dini serta keluhan berkemih yang lain bukan disebabkan oleh kelainan urologi D. Pseudobulbar palsy E. Perubahan personaliti dan suasana hati, abulia, depresi, inkontinensi emosi, atau defisit subkortikal lain seperti retardasi psikomotor dan fungsi eksekutif abnormal.

Gambaran klinis yang tidak mendukung demensia vaskular4,6 A. Awitan dini defisit memori dan perburukan memori dan fungsi kognitif lain seperti bahasa (aphasia sensori transkortikal), ketrampilan motor (apraksia) dan persepri (agnosia) yang progresif tanpa disertai lesi fokal otak yang sesuai pada pencitraan B. Tidak ada konsekuensi neurologi fokal selain dari gangguan kognitif

15

C. Tidak ada kerusakan serebrovaskular pada CT Scan atau MRI otak Diagnosis klinikal untuk kemungkinan vescular dementia4,6 A. Adanya demensia dengan tanda neurologi fokal pada pasien tanpa pencitraan otak/tiada hubungan antara demensia dengan stroke. B. Pasien dengan defisit kognitif yang variasi dan bukti penyakit serebrovaskular yang relevan Kriteria untuk diagnosis definitif vascular dementia4,6 A. Kriteria klinis untuk probable vascular dementia B. Bukti histopatologi penyakit serebrovaskular dari biopsi atau autopsi C. Tidak ada neurofibrillary tangles dan plak neuritik D. Tidak ada kelainan patologi atau klinikal yang dapat menyebabkan demensia Klasifikasi demensia vaskular untuk tujuan penelitian4,6 Demensia diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinikal, radiologi dan

neuropatologi, kepada demensia vaskular kortikal dan subkortikal, demensia thalamik. Istilah penyakit Alzheimer dengan penyakit serebrovaskular digunakan untuk pasien dengan Alzheimer dan pencitraan yang sesuai dengan penyakit serebrovaskular. Dalam penelitian epidemiologi, pasien ini termasuk dalam kelompok demensia vaskular. Istilah demensia campur sebaiknya tidak digunakan.

G. Diagnosis banding - Penyakit Alzheimer1,2,3,10 Demensia akibat Alzheimer memiliki gejala klinis yang sangat mirip dengan demensia vaskular, bahkan pada beberapa kasus demensia vaskular disertai patologi daripada penyakit Alzheimer. Biasanya demensia vaskular telah dibedakan dari demensia tipe Alzheimer dengan pemburukan yang mungkin menyertai penyakit serebrovaskular selama satu periode waktu. Walaupun pemburukan yang jelas dan bertahap mungkin tidak ditemukan pada semua kasus, gejala neurologis fokal adalah lebih sering pada demensia vaskular
16

dibandingkan pada demensia tipe Alzheimer, demikian juga faktor risiko standar untuk penyakit serebrovaskular.

Gejala klinik Riwayat penyakit atherosklerosis Onset Progresivitas Pemeriksaan neurologi Langkah Memori Fungsi eksekutif Skor iskemik Hachinski Neuroimaging

Demensia vaskular TIA, stroke, faktor risiko aterosklerosis seperti Diabetes melitus, hipertensi Mandadak atau bertahap Perlahan atau bertahap seperti tangga Defisit neurologi Selalu terganggu Kemunduran ringan pada fase awal Dini dan kemunduran yang nyata 7 Infark atau lesi substansia alba

Penyakit Alzheimer Kurang

Bertahap Penurunan perlahan dan progresif Normal Biasanya normal Prominen pada fase awal Kemunduran lambat 4 Normal atau atrofi hipokampus

Skor iskemik Hachinski merupakan sebuah alat klinis yang sangat membantu untuk membedakan tipe-tipe dementia secara bedside terutama dua tipe demensia yang paling sering terjadi yaitu Demensia Alzheimer dan Demensia vaskular. Hachinski Ischaemic Score7
Item No. 1 2 3 4 Abrupt onset Stepwise deterioration Fluctuating course Nocturnal confusion Description Value 2 1 2 1

17

5 6 7 8 9 10 11 12 13

Preservation of personality Depression Somatic complaints Emotional incontinence History of hypertension History of stroke Associated atherosclerosis Focal neurological symptoms Focal neurological signs

1 1 1 1 1 2 1 2 2

Depresi2 Biasanya orang yang depresi akan pasif dan tidak berespon. Kadang-kadang keliru dan pelupa. Gejala-gejala berikut mirip dengan gejala penurunan memori akibat dementia. Fronto-Temporal Dementia (FTD)1,2,6 Sindroma demensia bisa diakibatkan oleh suatu proses degeneratif di regio korteks anterior otak, yang secara neuropatologis berbeda dengan dementia Alzheimer, dementia karena penyakit pick dan dementia akibat penyakit motorneuron. Pencitraan neurologik fungsional menunjukkan penurunan metabolism otak didaerah lobus temporal anterior dan frontal. Gambaran klinis menggambarkan distribusi topografik daerah korteks temporal yang terkena,bisa unilateral maupun bilateral. Secara klinis menunjukkan gambaran gangguan perilaku yang luas dengan awitan yang menyelinap dan biasanya terjadi antara usia 40-70 tahun (rata-rata lebih muda dibanding dengan usia AD).Sindroma ini merupakan suatu keadaan yang sangat heterogen, yang namanya lebih menunjukkan lokasi lesi ketimbang kelainan patologinya. Dementia dengan badan Lewy1,2,6 Saat ini penyakit yang ditandai dengan adanya badan Lewy dikatakan meliputi suatu spektrum yang luas, mulai dari keadaan preklinik dengan gejala ringan akibat adanya badan
18

Lewy di subkorteks serebri, penyakit Parkinson sampai dengan terjadinya dementia dengan badan Lewy yang ada di batang otak dan neokorteks. Hal ini terakhir sering disebut sebagai penyakit dengan dementia senilis tipe badan Lewy (dementia Lewy Bodies/DLB). Pada dementia jenis ini patologinya seringkali juga mempunyai gambaran campuran dengan dementia Alzheimer dan sangat jarang (<1%) gambaran patologis yang hanya menunjukkan neuropatologi dementia badan Lewy. Gambaran klinik bervariasi, tetapi selalu terdapat gambaran 2 dari 3 keadaan yaitu: fluktuasi kognisi, halusinasi visual dan parkinsonisme. Dapatan yang mendukung diantaranya adalah: jatuh,sinkope,hilang kesadaran sepintas,sensivitas neuroleptik,delusi dan halusinasi. Adanya stroke harus disingkirkan, juga penyakit lain yang mempunyai gambaran yang mirip. Gambaran klinik khas dementia (penurunan menyeluruh fungsi kognitif yang menggangu fungsi sosial dan okupasional) haruslah juga didapati. Dibandingkan dengan AD, maka gangguan memori pada DBL didapatkan lebih ringan, sedang dengan demensia vascular, profil neuropsikologiknya hampir serupa, akan tetapi untuk memori yang baru pada DLB lebih ringan ketimbang dementia vascular.

H. Terapi2,4 Tujuan penatalaksanaan demensia vaskular adalah: Mencegah terjadinya serangan stroke baru Menjaga dan memaksimalkan fungsi Mengurangi gangguan tingkah laku Meringankan beban pengasuh Menunda progresifitas ke tingkat selanjutnya

Penatalaksanaan terdiri dari non-medikamentosa dan medikamentosa: 1. Non-Medikamentosa a. Memperbaiki memori The Heart and Stroke Foundation of Canada mengusulkan beberapa cara untuk mengatasi defisit memori dengan lebih baik. Membawa nota untuk mencatat nama, tanggal, dan tugas yang perlu dilakukan. Dengan ini stres dapat dikurangkan.

19

Melatih otak dengan mengingat kembali kegiatan sepanjang hari sebelum tidur. Menjauhi distraksi seperti Tv/Radio jika mencoba berkonsentrasi. Tidak tergesa-gesa mengerjakan sesuatu hal baru.

b. Diet Penelitian di Rotterdam mendapati terdapat peningkatan risiko demensia vaskular berhubungan dengan konsumsi lemak total. Tingkat folat, vitamin B6 dan vitamin B12 yang rendah juga berhubungan dengan peningkatan homosisteine yang merupakan faktor risiko stroke. i. Diet DASH17 Beberapa studi intervensi gizi, the Trials of Hypertension Prevention (TOHP) dan Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) mendemostrasikan keberhasilan pencegahan hipertensi dan menurunkan tekanan darah orang dengan tekanan darah normal-tinggi. Pada studi TOHP, ditargetkan berat badan berkurang 4,5 kg atau juga dengan pembatasan sodium (target harian 80 mmol atau 80 mEq) menurunkan insidensi hipertensi. Akan tetapi, perubahan perilaku tidak dikaji lebih lanjut. Sementara penelitian dengan DASH menunjukkan bahwa diet tinggi buah-buahan, sayuran, dan produk susu nonlemak serta rendah rendah lemak total, dapat menurunkan SBP rata-rata 611 mm Hg. Diet secara total lebih efektif daripada hanya diet dengan penambahan sayur dan buah. Faktor hipertensi merupakan salah satu penyebab VaD yang signifikan, sehinga memodifikasi hipertensi dapat memberikan efek yang cukup drastis bagi penurunan insidensi demensia vaskular. Contoh tabel diet DASH17

20

Kelompok Makanan Serealia dan produk olahan

Porsi sehari 76

Ukuran saji 1 ptg Roti 1 ckr Sereal kering ckr nasi, pasta

Sayuran

45

Buah

45

Susu dan produk susu rendah lemak atau tanpa lemak Daging, unggas dan ikan

23

1 ckr sayur berdaun segar ckr sayur matang 6 oz jus sayur 6 oz es jus 1 ptg sedang buah ckr buah kering ckr buah segar, beku, atau kalengan 8 oz susu 1 ckr yoghurt 1 oz keju

Contoh dan catatan Roti gandum penuh, muffin, roti, sereal, oatmeal, kraker, pretzel tawar dan popcorn Tomat, kentang, wortel, kacang polong, brokoli, bayam, buncis Pisang, kurma, anggur, jeruk, jus jeruk, jus anggur, mangga, melon, peach, nanas, strawberry.

Signifikansi setiap kelompok Sumber utama energi dan serat

Sumber kaya potasium, magnesium, dan serat. Sumber utama potasium, magnesium, dan serat.

2 atau kurang

3 oz daging, unggas, atau ikan yang matang

Kacangkacangan, bijibijan, dan kacang kering

4 5 / minggu

1/3 ckr atau 1 oz kacangkacangan 2 sdm atau oz bijian

Susu, yoghurt dan keju tanpa lemak (skim) atau rendah lemak (1%) Buang lemak yang terlihat pada daging; bakar, panggang, atau rebus sebagai pengganti goreng; buang kulit unggas Almond, kacang campuran, kacang tanah, walnuts, biji bunga matahari,

Sumber utama kalsium dan protein

Sumber kaya protein dan magnesium

Sumber kaya energi, magnesium, potasium, protein dan serat

21

Lemak dan minyak

23

ckr kacang kering 1 sdt margarin rendah lemak 1 sdm mayonnaise rendah lemak 2 sdm saus salad ringan

Gula

5 / minggu

1 sdm gula 1 sdm jelly atau selai jam oz jelly beans 8 oz air limun

lentil, dan kacang polong Margarin rendah lemak, mayonnaise rendah lemak, saus salad ringan, minyak sayur (minyak zaitun, minyak jagung) Syrup, gula, jelly, selai jam, gelatin rasa buah, permen, fruit punch, sorbet, es krim

Selain lemak yang ditambahkan, perlu dipilih juga bahan makanan yang rendah lemak

Pemanis termasuk bahan rendah lemak

ii. Diet Mediteranian Pola makan ala Mediterania bukan hanya mencegah penyakit kardiovaskular dan kanker tetapi juga bisa mempertahankan fungsi daya ingat dan mengurangi risiko penyakit demensia yang menyebabkan pikun.Pola makan ala Mediterania lebih mengutamakan makanan nabati, minyak zaitun, serta asam lemak omega-3. Pola makan ini juga rendah lemak jenuh seperti yang banyak ditemukan pada produk susu dan daging merah. Dalam studi yang dipimpin oleh Dr.Georgios Tsivgoulis dari Universitas Alabama di Birmingham, AS dan tim dari Universitas Athens, Yunani, disimpulkan manfaat diet Mediterania untuk mencegah penurunan kognitif. Penelitian tersebut diikuti 17 ribu peserta dari 11 negara bagian di Amerika Serikat, antara lain Tennesse. Para peserta rata-rata berumur di
22

atas 64 tahun. Dalam penelitian ini, partisipan yang pernah mengalami stroke tidak diikutkan. Studi ini diklaim sebagai yang terbesar dalam menghubungkan pola makan dan kemampuan kognitif. Kemampuan kognitif para responden secara berkala diteliti menggunakan Six-Item Sceener. Para responden juga harus mengisi kuasioner untuk emngukur kemampuan mereka mengingat tanggal dan kata sederhana setelah perhatian mereka dialihkan.Hasil penelitian menunjukkan peserta diet mediterania berisiko 13 persen lebih rendah menderita kemunduran daya ingat. Mereka yang mengadopsi diet ini juga mampu mempertahankan kemampuan kognitif para peserta berusia 70 tahun yang sudah mengalami demensia (pikun).Meski begitu, para partisipan yang mengidap diabetes tidak mendapatkan manfaat dari pola diet ini.18 2. Medikamentosa2,6 a. Mencegah demensia vaskular memburuk Progresifitas demensia vaskular dapat diperlambat jika faktor risiko vaskular seperti hipertensi, hiperkolesterolemia dan diabetes diobati. Agen anti platlet berguna untuk mencegah stroke berulang. Pada demensia vaskular, aspirin mempunyai efek positif pada defisit kognitif. Agen antiplatelet yang lain adalah tioclodipine dan clopidogrel. Aspirin: mencegah platelet-aggregating thromboxane A2 dengan memblokir aksi prostaglandin sintetase yang seterusnya mencegah sintesis prostaglandin Tioclodipine: digunakan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap terapi aspirin atau gagal dengan terapi aspirin. Clopidogrel bisulfate: obat antiplatlet yang menginhibisi ikatan ADP ke reseptor platlet secara direk.

Agen hemorheologik meningkatkan kualitas darah dengan menurunkan viskositas, meningkatkan fleksibilitas eritrosit, menghambat agregasi platelet dan formasi trombus serta supresi adhesi leukosit.

23

b. Memperbaiki fungsi kognitif dan simptom perilaku Obat untuk penyakit Alzheimer yang memperbaiki fungsi kognitif dan gejala perilaku dapat juga digunakan untuk pasien demensia vaskular.

Obat-obat demensia adalah seperti berikut: Nama obat Golongan Indikasi Dosis Efek samping Donepezil Penghambat kolinesterase Demensia ringansedang Dosis awal 5 mg/hr, setelah 4-6 minggu menjadi 10 mg/hr Mual, muntah, diare, insomnia Galantamine Penghambat kolinesterase Demensia ringansedang Dosis awal 8 mg/hr, setiap bulan dinaikkan 8 mg/hr sehingga dosis maksimal 24 mg/hr Rivastigmine Penghambat kolinesterase Demensia ringansedang Mual, muntah, diare, anoreksia

Dosis awal 2 x 1.5 mg/hr. Mual, Setiap bulan dinaikkan 2 x 1.5 mg/hr hingga maksimal 2 x6mg/hr muntah, pusing, diare, anoreksia

Memantine

Penghambat reseptor NMDA

Demensia sedangberat

Dosis awal 5 mg/hr, stelah 1 minggu dosis dinaikkan menjadi 2x5 mg/hr hingga maksimal 2 x 10 mg/hr

Pusing, nyeri kepala, konstipasi

24

Obat-obat untuk gangguan psikiatrik dan perilaku pada demensia adalah: Gangguan perilaku Depresi Sitalopram 10-40 mg/hr Mual, mengantuk, nyeri Nama obat Dosis Efek samping

kepala, tremor Esitalopram 5-20 mg/hr Insomnia, diare, mual, mulut kering, mengantuk Sertralin 25-100 mg/hr Mual, diare, mengantuk, mulut kering, disfungsi seksual Agitasi, ansietas, perilaku obsesif Risperidon 0,5-1 mg, 3x/hr Olanzapin 2,5-10 mg/hr Quetiapin 25-300 mg/hr Mengantuk, pusing, mulut

kering, dispepsia Meningkat berat badan, mulut kering, pusing, tremor Mengantuk, tremor, insomnia, pandangan kabur, nyeri kepala

Insomnia

Zolpidem

5-10 mg malam hari

Diare, mengantuk

Trazodon

25-100 mg malam hari

Pusing, nyeri kepala, mulut kering, konstipasi

J. Prognosis6
-

Prognosis demensia vaskular lebih bervariasi dari penyakit Alzheimer Beberapa pasien dapat mengalami beberapa siri stroke dan kemudian bebas stroke selama beberapa tahun jika diterapi untuk modifikasi faktor risiko dari stroke.

Berdasarkan beberapa penelitian, demensia vaskular dapat memperpendek jangka hayat sebanyak 50% pada lelaki, individu dengan tingkat edukasi yang rendah dan pada individu dengan hasil uji neurologi yang memburuk

Penyebab kematian adalah komplikasi dari demensia, penyakit kardiovaskular dan berbagai lagi faktor seperti keganasan.

25

BAB III Kesimpulan

1. Dementia vaskular adalah sindrom mental organik yang ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual secara menyeluruh yang mencakup gangguan mengingat, penilaian, dan pemikiran abstrak demikian juga dengan perubahan perilaku yang penyebabnya adalah pembuluh darah serebral. 2. Dementia vaskular diklasifikasikan menjadi infark multipal, infark lakunar dan infark tunggal di daerah strategis. 3. Penyebab dementia vaskular adalah penyakit vaskuler serebral yang multipel yang menimbulkan gejala berpola demensi dan infark berupa oklusi pembuluh darah oleh plaq arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat lain ( misalnya katup jantung). 4. Diagnosis dementia vaskular ditegakkan berdasarkan kriteria-kriteria yang telah ditetapkan oleh PPDGJ III dan DSM IV.

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Brust, J.C.M. (2008). Current Diagnosis & Treatment: Neurology. McGraw-Hill Companies, Inc. Singapore 2. Dewanto, G. dkk (2009). Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 170-184 3. Thomas D, Bruce L. Vascular Dementia. In Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser Longo, Jameson, Loscalzo. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18 th Edition. New York: McGraw Hill. 2543-4. 4. Alagiakrishnan, K., Masaki, K. (2010 Apr 2). eMedicine from WebMD: Vascular Dementia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/292105-overview 5. Alzheimers society.What is vascular dementia?. Diunduh dari www.alzheimers.org.uk 6. L Mardjono, M., Sidharta, P. (2006). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat. Jakarta. Hal 211-214 7. Moroney, J.T., Meta-analysis of the Hachinski Ischaemic Score in pathologically verified dementias. Neurology, 49, 1096 1105. 8. Walker, H.K. dkk, (1990). Clinical Methods: The History, Physical and Laboratory Examinations, Third Edition. Diunduh dari

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=cm&part=A1506 9. Shiel, W.C. (2009 November). RxList the Internet Drug Index: Dementia. Diunduh dari http://www.rxlist.com/dementia_slideshow/article.htm Reviewed by 10. Dorsey, J., White, M., Barston, S. (2007 December). Vascular Dementia: Signs, Symptoms, Treatment, and Support. Diunduh dari

http://helpguide.org/elder/vascular_dementia.htm 11. Anonymous. (2007). Medscape from WebMD today: Clinical Differences Among Four Common Dementia Syndromes: Vascular Dementia. Diunduh dari

http://www.medscape.com/viewarticle/564627_3 12. Kannayiram Alagia krishnan. 2012. Vascular Dementia. Diakses dari

http://emedicine.medscape.com 13. Kaplan, Harold I., Benjamin J. Sadock, Jack A. Grebb. 2010. Kaplan Sadock Sinopsis Psikitari Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid 2 Tangerang: Binarupa Aksara 14. MMSE examination. Diunduh dari gem.rgp.toronto.on.ca
27

15. Kolibas E, Korinkova V, Novotny V, Vajdickova K, Hunakova D. ADAS-cog validation of the Slovak version. Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11218956 16. Center for the Study of Aging and Human Development, Duke University Medical Center. CERAD An overview. Diunduh dari http://cerad.mc.duke.edu/ 17. National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI): The DASH diet, US Department of Health and Human Services, Public Health Services, NIH Publication No 99-4082, 1999. Diunduh dari

http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf 18. Widyani R. Cegah pikun dengan diet mediteranian. Diunduh dari

http://health.kompas.com/read/2013/05/01/16223931/Cegah.Pikun.dengan.Diet.Meditera nia 19. Yuliarni S. Penurunan Fungsi Kognitif pada Usia Lanjut. Diunduh dari

http://fkunand2010.files.wordpress.com/2011/07/demensiablok-1-6.ppt.

28