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Valoracin
Datos de identificacin:
Nombre y apellido: Mara xx Fecha de nacimiento: 15/04/49 Edad: 63 Lugar de nacimiento: xx Domicilio actual: xx Religin: Catlica Estado civil: Casada Ocupacin: Ama de casa Escolaridad: Secundario incompleto

Situacin actual de la persona:


Ingreso por guardia central el 4/9/2012 a las 16hs. Motivo: Refiere dolor en miembro inferior izquierdo Diagnostico mdico: Infeccin en miembro inferior izquierdo .Pie diabtico Se deriva de guardia a carillo sur, habitacin 10 A a las 22hs del mismo da Signos vitales

T/A: 130/90, Respiracin: 20, T: 36,7 C, Pulso: 75 Paciente lucida, vigil, OTE, ambulatoria, tranquila, colaboradora, de buen nimo. Taquifigmica y resto de signos vitales estables. Manifiesta inmovilidad de pie izquierdo por dolor Diuresis (+) en bao, catarsis (+).Presenta va perifrica permeable, buena tolerancia oral. Acompaada por familiares y amigos. Examen fsico:

Cabeza: Normocfalo Higiene eficiente

Cabello: Bien distribuido, abundante Color canoso Grueso, seco

Crdoba, Septiembre 2012

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Piel: Clida Bien hidratada Color uniforme

Cara: Tabique nasal simtrico Piel hidratada Tez normal Arrugas propias de la edad

Ojos: Simtricos Correcta coordinacin y alineamiento Pupilas isocricas normorreactivas No usa anteojos

Boca: Simtrica Piezas dentales incompletas Correcta higiene bucal Tono de voz suave No utiliza prtesis Labios rosados bien humectados

Cuello: Simtrico Sin aumento del volumen de ganglios.

Trax y abdomen: Simtricos Correcta dinmica respiratoria Abdomen blando Ruidos intestinales normales Vestimenta casual Correcta higiene

Brazos: Simtricos Vello fino Uso de perfume Hematomas por colocacin de vas

Manos: Correcta destreza Calmadas Con presencia de callos Crdoba, Septiembre 2012

Pgina |3 Humectadas Uas cortas, higienizadas, con esmalte

Piernas: Simtricas Sin vello Con varices Buena postura Andar normal Hematomas

Pies: Falta de cuidado en las uas Presencia de callos Mala hidratacin en talones Infeccin en dedos ndice y pulgar de pie izquierdo Inflamacin y eritema en pie izquierdo

Presenta dolor en su pie izquierdo, no presenta alergias Refiere una alimentacin sana, higiene diaria, sueo reparador y habitual de 8 a 10 hs. Es ama de casa, no tiene hbitos txicos y disfruta de salir a pasear y pasar tiempo con su familia. Es casada, tiene 7 hijos. Mantiene una relacin muy cercana, afectiva y de contencin con sus hijos y nietos Vive en una casa de su propiedad, con su marido y 3 hijos

Antecedentes
Siempre fue ama de casa, se encarga de mantener el cuidado de sus hijos y nietos y el mantenimiento de su casa y realiza trabajos de confeccin particulares. En 2001 se le diagnostica diabetes del tipo 2 y se le proporciona educacin sobre le cuidado necesario a partir de esta enfermedad. En 2012 se le diagnostica HTA y se le receta el consumo de medicamentos para controlar su tensin. La indicacin no es realizada con responsabilidad hasta que es hospitalizada, ahora se respeta la indicacin mdica y toma sus medicamentos correctamente. Manifiesta tener gastritis con regularidad Tiene 7 hijos, todos por parto normal. Y 21 nietos con los cuales tiene una muy buena relacin. Su padre y madre eran diabticos

Necesidades insatisfechas:
Movilidad adecuada Mantenimiento y cuidado de la higiene/ piel

Crdoba, Septiembre 2012

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Diagnstico:
Fecha Diagnostico de enfermera
18/09 Deterioro de la movilidad fsica relacionado con lesin manifestado por dolor

Objetivos
Restablecer movilidad completa de su pie izquierdo en 20 das

Acciones de enfermera
-Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos para recuperar movilidad de manera progresiva de su pie -Proporcionar ayuda para realizacin de actividades que influyan en la satisfaccin de sus necesidades - Proporcionar analgsicos, de ser indicados por el mdico a partir de la manifestacin de su dolor

Justificacin
Es necesario fomentar la movilizacin progresiva del pie para favorece una rpida recuperacin, para que los msculos no se entumezcan y para prevenir lesiones en la piel por falta de movilidad

Evaluacin
Se han logrado los objetivos en un 80% al cabo de 20 das, pero se espera realizarlo en su totalidad al finalizar el tratamiento y que el dolor se disminuya

18/09

Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con alteracin de la circulacin y sensibilidad

Conservar intacto el tejido cutneo Proporcionar ayuda y educacin para un correcto autocontrol

-Supervisar diariamente la piel -Ensear al paciente y allegados acerca de correctas medidas de higiene y seguridad cutnea como son: .Inspeccin diaria de la integridad de su piel (en especial en zona de miembros inferiores) buscando signos como eritemas, tumefaccin, aumento de la temperatura, edemas y abrasiones .Mantener la piel limpia y seca despus del lavado y controlar la temperatura del agua utilizada .Mantener la piel bien humectada .Uso de calzado y medias adecuadas .Correcto cuidado de uas

Es necesario controlar diariamente la piel ya que la perdida de sensibilidad y circulacin favorece a la produccin de lesiones y para que en el caso de que se encuentren anormalidades, poder proporcionar un cuidado adecuado para prevenir posibles lesiones. Que en el caso de pacientes diabticos, el tiempo de recuperacin de las mismas es mas prolongado y aumenta la probabilidad de infecciones

Se logran los objetivos deseados y se le proporciona la informacin necesaria al paciente y allegados para que pueda realizar los cuidados de manera independiente

Crdoba, Septiembre 2012

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Alumna: DNI:

Crdoba, Septiembre 2012