23 Diciembre 2010

EVALUACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

1. Exactitud

Sensibilidad Especificidad 2. Valor predictivo 3. Prueba basadas en variables continuas Curvas ROC
Dr. Josep Vaqu
Hospital Universitari Vall d dHebron. Hebron. Facultat de Medicina. Medicina. UAB

1. EXACTITUD
Capacidad de una prueba diagnstica para
clasificar correctamente los pacientes Los resultados de la prueba evaluada se comparan con los de una prueba diagnstica de referencia Se estima tanto para los resultados positivos de la prueba como para los negativos

Evaluacin de pruebas diagnsticas

Muestra de individuos

Prueba evaluada Prueba de referencia

Resultado: Positivo / Negativo Comparacin Enfermedad: Presente / Ausente

Evaluacin de pruebas diagnsticas

Enfermedad Resultado de la prueba evaluada Positivo Negativo Presente
Verdadero Positivo, VP Falso Negativo, FN

Ausente
Falso Positivo, FP Verdadero Negativo, VN

Total enfermos Total sanos (No enfermos)

Sensibilidad y Especificidad
Sensibilidad (S): Probabilidad de que, en individuos enfermos, el resultado de la prueba sea positivo Especificidad (E): Probabilidad de que, en no enfermos, el resultado de la prueba sea negativo

Exactitud
Resultado de la prueba estudiada Positiva Negativa Enfermedad Presente Ausente VP FN FP VN VP+FP FN+VN

VP+FN FP+VN (Total enfermos) (Total sanos)

VP Sensibilidad, S = VP + FN Especificidad, E =

VN VN + FP

Glucemia en ayunas y diabetes

Diabetes Si No 39 13 52
39 Sensibilidad = 52 = 83%

Punto de corte (mg/dl)

Glucemia 120 Glucemia < 120

31 191 222

70 204 274

191 Especificidad = = 86% 222

Diagnstico de Anemia Ferropnica

Anemia ferropnica Ferritina
Positiva (<65 mmol/l) Negativa (65 mmol/l) Presente 731 VP 78 FN 809 Ausente 270 FP 1500 VN 1770 1001 1578 2579

731 S= = 90,35% 809

1500 E= 1770

= 84,74%

VP = S Total enfermos = 0,9035 809 = 731 VN = E Total sanos = 0,8474 1770 = 1500
Font: DL Sackett. Epidemiologa clnica. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana, 1994

Sensibilidad y Especificidad: ejemplo de pruebas

Enfremedad
Infarto de miocardio Cncer de prstata

Prueba
CK ui Fosfatasa cida Examen rectal

Referencia

93% 88% ECG, curso clnico 56% 94% Biopsia transrectal 69% 89% Id.

Citologa aspiracin 55% 91% Id.

Cncer de pancreas Ultrasonidos Scanner Trombosis profunda Pletismografia Defectos neurales Colinesterasa l.a.

65% 82% Ciruga 90% 82% Id. 92% 92% Venografia 99% 66% Examen directo

Uso de pruebas sensibles

En primeras etapas del estudio de un enfermo Si una prueba tiene una sensibilidad alta, un
resultado negativo descarta el diagnstico

Cuando la probabilidad de la enfermedad es baja

y el objetivo es su deteccin (cribrado)

Cuando no detectar la enfermedad puede

comportar problemas importantes
Enfermedades graves pero tratables: tuberculosis, sfilis, enfermedad de Hodgkin y ciertos cnceres

Uso de pruebas especficas

Seran tiles cuando los posibles falsos positivos puedan ocasionar daos emocionales, fsicos o econmicos:
Antes de iniciar la quimioterapia de un cncer se debe confirmar el diagnstico con un examen histolgico

Si una prueba tiene una especificidad alta, un resultado positivo confirma el diagnstico

2. VALOR PREDICTIVO
Valor predictivo positivo. Probabilidad de tener la enfermedad cuando el resultado de la prueba diagnstica ha sido positivo Valor predictivo negativo. Probabilidad de no tener la enfermedad cuando el resultado de la prueba diagnstica ha sido negativo

Utilidad del valor predictivo

Tiene ms inters prctico el Valor Predictivo que la Sensibilidad y la Especificidad, puesto que permite conocer cul es probabilidad de que un sujeto con la prueba positiva tenga la enfermedad En cambio, conocer con qu probabilidad los individuos enfermos tienen la prueba positiva, proporciona escasa informacin para el diagnstico

Valor predictivo: ejemplo

Resultado de la prueba estudiada Positiva Negativa Enfermedad Presente Ausente VP FN FP VN VP+FP FN+VN

VP+FN FP+VN (Total enfermos) (Total sanos)

VP
VP+ =

VN
VP- =

VP + FP

FN +VN

Diagnstico de Anemia Ferropnica

Anemia ferropnica Ferritina
Positiva (<65 mmol/l) Negativa (65 mmol/l) Presente 731 78 809 Ausente 270 1500 1770 Total 1001 1578 2579

731 VP+ = 1001 = 73%

1500 VP- = 1578 = 95%

Font: DL Sackett. Epidemiologa clnica. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana, 1994

Diagnstico de Infeccin urinaria

Infeccin segn cultivo de orina

Tira reactiva
Positiva Negativa 86 106 86 519

Presente 86 20 106

Ausente 433 548 981

Total 519 568 1087

S=

= 81,1% (FN: 18,9%) = 16,6%

E= VP- =

548 981 548 568

= 55,9% (FP: 44,1%) = 96,5%

VP+ =

Si una prueba tiene una sensibilidad alta, un resultado negativo descarta el diagnstico
Si una prueba tiene una especificidad alta, un resultado positivo confirma el diagnstico
Latorre C, Noguero M, Mira A. Evaluacin de la tira reactiva para el diagnstico de infeccin urinaria en nios y adultos. Med Clin (Barc.) 2001; 116: 286-289.

Valor predictivo positivo, VP+

El valor predictivo positivo de una prueba depende:

De la especificidad de la prueba De la prevalencia de la enfermedad En menor grado, de la sensibilidad de la prueba

Si nos ofecen una prueba mejorada cuya Especificidad ha aumentado de 95% a 98% a expensas de la Sensibilidad, que ha caido de 95% a 80%. Ser til?. En realidad, comporta un elevado incremento del VP+ de 44,21% a 76,7%, mientras que la notable reduccin de la Sensibilidad disminuye el VP- solamente en un 0,6%.

Valor predictivo positivo, VP+, segn la prevalencia de la enfermedad

Valor predictivo positivo

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

Prevalencia

Para: Sensibilidad = 0,8 y Especificidad = 0,8

Aplicacin en una Clnica Nefrolgica y en un Centro de Atencin Primaria de la prueba de la N-acetil-D-glusoamina (NAG) en orina para diagnosticar la Insuficiencia renal
CL. NEFROLGICA Enfermedad NAG Si No Total Elevado 316 171 487 Normal 74 439 513 Total 390 610 1000 Sensibilidad = 316/390 = ATENCIN PRIMARIA Enfermedad Si No Total 34 268 302 8 690 698 42 958 1000 34/42 = 81%

Especificidad = 439/610 = 690/958 = 72% VP+ = 316/487 = 65% en la Clnica Nefrolgica 34/302 = 11% en Atencin Primaria

Efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo positivo, VP+

Para: Sensibilidad = 0,8 y Especificidad = 0,8
Prevalencia de la enfermedad Resultado de la prueba No enfermos Valor predictivo +

Enfermos

Totales

Positivo 10% Negativo Totales Positivo 20% Negativo Totales Positivo 50% Negativo Totales

800 200 1.000 1600 400 2.000 4000 1000 5.000

1800 7200 9.000 1600 6400 8.000 1000 4000 5.000

2600 7400 10.000 3200 6800 10.000 5000 5000 10.000 80,0% 50,0% 30,8%

3. PRUEBAS BASADAS EN VARIABLES CONTINUAS

Muchas pruebas diagnsticas se basan en una
variable continua

La distribucin de la variable en pacientes con

una enfermedad se puede dibujar de forma superpuesta a la de los pacientes sin la enfermedad Al usar una variable continua, debe decidirse que valor se utilizar para clasificar los individuos como sanos o enfermos (punto de corte)

Glucemia en ayunas y diabetes

Diabetes Si No 39 13 52
39 Sensibilidad = 52 = 83%

Punto de corte (mg/dl)

Glucemia 120 Glucemia < 120

31 191 222

70 204 274

191 Especificidad = = 86% 222

Glucemia en ayunas y diabetes

Punto de corte 80 mg/dl 100 120 140 160

Sensibilidad 100% 96% 83% 67% 46%

Especificidad 27% 65% 86% 97% 99%

Glucemia en ayunas y diabetes. El punto de corte que discrimina ms es el de mayor valor global
Punto de corte Sensibilidad Especificidad Valor global

80 mg/dl 100 120 140 160

100% 96% 83% 67% 46%

27% 65% 86% 97% 99%

63,5% 80,5% 84,5% 82% 72,5%

Valor global = (Sensibilidad + Especificidad) / 2

Variables continuas
Punto de corte para un resultado positivo

N o Proporcin

Sanos

Enfermos

VN

VP

FN FP Glucemia

PUNTO DE CORTE BAJO

No IAM

IAM

Elevada sensibilidad Muchos falsos positivos Baja especificidad

VN

VP

Falsos positivos, FP

PUNTO DE CORTE ALTO

N No IAM

IAM

Elevada especificidad Muchos falsos negativos Baja sensibilidad

VN

VP

Falsos negativos, FN

Eleccin del punto de corte

Debe conocerse la sensibilidad y especificidad de cada punto de corte Cuanto ms bajo sea el punto de corte: Aumentar la sensibilidad Disminuir la especificidad Cuanto ms alto sea el punto de corte: Disminuir la sensibilidad Aumentar la especificidad

Curva ROC
Una curva ROC es la representacin
grfica de la sensibilidad y especificidad de los diferentes puntos de corte de una prueba diagnstica basada en una variable continua

En abscisas se representa la
proporcin de falsos positivos (1especificidad) de cada punto y, en ordenadas, la sensibilidad

Receiver Operator Characteristic Curves

1

Sensibilidad
0 1

1 - Especificidad

Interpretacin de la curva ROC

La curva ROC informa del comportamiento de la variable en sanos y enfermos, segn diversos puntos de corte (PC) Cuanto ms se acerque la curva al vrtice superior izquierdo, los discriminar mejor Cuanto ms se acerque a la diagonal de la grfica, los discriminar peor Cuanto ms elevada sea el rea bajo la curva ROC, los discriminar mejor El rea bajo la curva ROC permite comparar dos o ms pruebas usadas para diagnosticar una enfermedad

Curva ROC de la Glucemia

[Punto de corte]
1,0 0,8 0,96; 0,35 [100] 1,0; 0,73 [80] 0,83; 0,14 [120] 0,67; 0,03 [140] 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,1 0,2 0,3 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 0,46; 0,01 [160]

Sensibilidad

1- Especificidad

Cambio del punto de corte cut point diagnstico. PSA y Cncer de Prstata
(92,35) (80,65) (60,90)

Gann PH, Hennekens CH, Stampfer MJ. A prospective evaluation of plasma prostate-specific antigen for detection of prostatic cancer. JAMA. 1995; 273 :289-294.

Por favor, preguntas y dudas