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Fiebre Tifoidea
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Introduccin Etiologa y epidemiologa Anatoma patolgica Patogenia Manifestaciones clnicas Datos de laboratorio Diagnstico diferencial Tratamiento Complicaciones Prevencin Pronstico Vacuna contra la fiebre tifoidea Bibliografa

INTRODUCCIN La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda, febril, que se conoce tambin con el nombre de fiebre entrica, es producida por Salmonella typhi, se adquiere al ingerir agua o alimentos contaminados, es de curso prolongado, puede tener complicaciones graves como la perforacin intestinal, se dispone de varios paraclnicos para el diagnstico como el hemocultivo y mielocultivo. ETIOLOGA La S. Typhi es un bacilo gramnegativo, flagelado, no encapsulado, no esporulado y aerbico (anaerobio facultativo), cuenta con el antgeno O (somtico), H (flagelar) y el antgeno Vi. EPIDEMIOLOGA La fiebre tifoidea se observa ms en edad escolar y adolescentes, es excepcional en lactantes y poco frecuente en preescolares. Debido a que los seres humanos son el nico reservorio natural de S. Typhi, es necesario el contacto directo o indirecto con una persona infectada (enferma, o portadora crnica) para que se produzca la infeccin. La forma ms frecuente de transmisin es la ingestin de alimentos o de agua contaminada por heces humanas; se observan brotes transmitidos por el agua debidos a saneamiento deficiente y a transmisin fecal-oral directa por la mala higiene personal, especialmente en pases en vas de desarrollo. La incidencia ha disminuido notablemente en los pases desarrollados; en USA aproximadamente el 65% de los casos son el resultado de viajes internacionales habitualmente implicados los viajes a Asia, Amrica Central y del Sur (especialmente Mxico).

ANATOMA PATOLGICA Es tpica la hiperplasia de las placas de Peyer con necrosis y descamacin del epitelio que las recubre y produccin de lceras. Puede haber hemorragias; perforacin, ya que la lesin inflamatoria penetra hasta la muscular y la serosa del intestino. Los ganglios linfticos

mesentricos, el hgado y el bazo estn hipermicos y generalmente muestran reas de necrosis focal. El hallazgo predominante es la hiperplasia del tejido reticuloendotelial con proliferacin de mononucleares. Tambin puede observarse inflamacin en forma de abscesos localizados, neumona, artritis sptica, osteomielitis, pielonefritis y meningitis. PATOGENIA Para producir el sndrome de fiebre tifoidea es necesaria la invasin de la sangre por S. Typhi, el tamao del inculo necesario para causar la enfermedad es de entre 10 5 y 109 bacterias. La Salmonela typhi penetra por la boca, se multiplica en el intestino delgado durante 3-4 das, tras anclarse a las microvellosidades del ribete en cepillo del ileon, las bacterias invaden el epitelio intestinal, aparentemente a travs de las placas de Peyer. Los grmenes son transportados a los folculos linfoides intestinales, en donde se multiplican en el interior de las clulas mononucleares. Los monocitos transportan estos microorganismos a los ganglios linfticos mesentricos. Los grmenes alcanzan despus el torrente sanguneo a travs del conducto torcico, causando una bacteriemia transitoria. Las bacterias circulantes penetran en las clulas reticuloendoteliales del hgado, bazo y mdula sea. La vescula biliar es especialmente susceptible a la infeccin, tanto a travs de torrente sanguneo, como por la va biliar. Se cree que la endotoxina circulante, un componente lipopolisacrido de la pared celular bacteriana, causa la fiebre prolongada y los sntomas txicos de la fiebre. MANIFESTACIONES CLNICAS El periodo de incubacin suele ser de 7-14 das, pero puede variar entre 3-30 das, dependiendo de la magnitud del inculo ingerido. Las manifestaciones clnicas de la fiebre dependen de la edad: Nios de edad escolar y adolescente: El comienzo de los sntomas es insidioso, a lo largo de 2-3 das se presentan los sntomas iniciales de fiebre, malestar, anorexia, mialgias, cefalea y dolor abdominal, puede haber una diarrea de la consistencia del pur de guisantes, en fases posteriores se hace ms llamativo un estreimiento. Las nuseas y los vmitos son infrecuentes y sugieren la existencia de una complicacin, en especial si aparece en la segunda o tercera semana. Puede haber tos y epistaxis . la fiebre que asciende en escalera se hace continua y elevada en el plazo de una semana, alcanzando con frecuencia los 40C. Durante la segunda semana de la enfermedad, existe fiebre elevada mantenida y la fatiga, anorexia, tos y los sntomas abdominales aumentan de intensidad. El paciente acude con una enfermedad aguda, desorientado y aletargado, puede haber delirium y estupor. En la exploracin puede detectarse bradicardia, hepatomegalia, esplenomegalia y distensin abdominal con dolor difuso a la palpacin. Aproximadamente en el 50% de los pacientes aparece un exantema maculoso (rosola) o maculopapuloso hacia el 7 10 da. Las lesiones son habitualmente discretas, eritematosas, de 1 a 5 mm de dimetro, estn discretamente elevadas y palidecen con la presin; aparecen en brotes en la parte inferior del trax y el abdomen y duran 2-3 das, al curarse dejan un ligero color marrn en la piel. En la auscultacin del trax pueden escucharse roncus y estertores dispersos. Lactantes y nios pequeos (<5 aos): En este grupo de edad es rara la fiebre entrica, aunque puede haber clnica de sepsis, la enfermedad es sorprendentemente leve en el momento de la presentacin, lo que hace difcil el diagnstico y que sea posible infradiagnosticarla. En lactantes con fiebre tifoidea demostrada por cultivo se observan cuadros de fiebre ligera y malestar, que se atribuye errneamente a un sndrome viral. La diarrea es ms comn en nios pequeos con fiebre tifoidea que en los adultos, lo que conduce al diagnstico de gastroenteritis aguda. Otros pueden presentarse con signos y sntomas de infeccin de vas respiratorias inferiores. Recin nacidos: Adems de su capacidad de causar aborto y parto prematuro, la fiebre entrica al final de la gestacin puede transmitirse verticalmente. La enfermedad comienza habitualmente en el recin nacido a los 3 das siguientes del parto. Son frecuentes los vmitos, la diarrea y la distensin abdominal. La temperatura es variable pero puede alcanzar 40.5C. Puede haber convulsiones, la hepatomegalia, la ictericia, la anorexia y la prdida de peso pueden ser llamativas.

DATOS DE LABORATORIO En el diagnstico de fiebre tifoidea son tiles los siguientes estudios paraclnicos: Biometra Hemtica: Con frecuencia se observa anemia normoctica y normocrmica tras varias semanas de enfermedad y esta relacionada con prdida de sangre por el intestino o con depresin de la mdula sea. Los recuentos leucocitarios son frecuentemente bajos en relacin con la fiebre y con la toxicidad, pero los lmites son muy variables: con frecuencia se observa leucopenia, habitualmente no inferior a 2 500 clulas/mm3, tras una o dos semanas de enfermedad. Cuando se producen abscesos pigenos, los leucocitos pueden alcanzar 20 00025 000 clulas/mm3. La trombocitopenia puede ser llamativa y persistir durante un periodo de hasta una semana. Frecuentemente estn alteradas las pruebas de funcin heptica. Es comn la proteinuria, muy frecuente la presencia de leucocitos y sangre en heces. Reaccin de Widal: Es til en la segunda semana y tercera de enfermedad, por que es cuando se encuentran los ttulos elevados de anticuerpos, arriba de 1:160 son ttulos significativos, el antgeno O se encuentra elevado durante la fase aguda de la enfermedad, mientras que el antgeno H permanece elevado por varios meses, esta prueba debe tomarse con reserva para el diagnstico por que los anticuerpos O y H de S. Typhi no son nicos para este serotipo ni tampoco para la salmonelosis. Reaccin de fijacin de superficie: Es considerada de un amayor susceptibilidad y especificidad que la reaccin de Widal, tiene una sensibilidad del 90% y falsas negativas menores de 15%. Henocultivo: Positivo durante la primera semana de enfermedad en el 80% de los casos. Mielocultivo: Le atribuye mayor porcentaje de positividad que el anterior (90%). Coprocultivo: Empieza a ser positivo al final de la primera semana con mayor frecuencia en la segunda y tercera, es til en portadores sinstomticos. Urocultivo; Es positivo en la primera semana. Cultivo de aspirado de rosola: Se presenta en el 2530% en los nios, permite la identificacin del germen en el 90% de los casos. Cultivo de lquido duodenal: Se aprecia en individuos con sospechas de ser portadores. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Durante la etapa inicial de la fiebre puede confundirse clnicamente con una gastroenteritis, un sndrome viral, bronquiolitis o bronconeumona. Posteriormente el diagnstico comprende la sepsis por otras bacterias patgenas. TRATAMIENTO La teraputica antimicrobiana es esencial para el tratamiento de la fiebre tifoidea, sin embargo debido al incremento de la resistencia bacteriana, la eleccin del tratamiento emprico adecuado es problemtica. La mayora de las pautas de tratamiento antibitico se asocian a un riesgo de recidiva del 5-20%. Han demostrado su eficacia clnica los siguientes antimicrobianos: Coranfenicol 100mg/kg/24 hrs VO IV, dividida en 4 aplicaciones durante 10-14 das. Ampicilina 200 mg/g/24 hrs IV repartido en cuatro dosis. Amoxicilina 100 mg/kg/24 hrs VO por 14 das. Trimetoprim 8 mg/kg/24 hrs y Sulfametoxazol 40 mg/kg/24 hrs en dos aplicaciones durante 10-15 das. Ceftriaxone 100 mg/kg/24 hrs por cinco das IM. Quinolonas: Ciprofloxacina, Ofloxacina y Perfloxacina, logran el 100% de curacin con 7 das de tratamiento, se utilizan en mayores de 18 aos. En el tratamiento de los portadores se puede utilizar Amoxicilina a dosis de 2 gr/da repartidos en 3 tomas por 4 semanas. COMPLICACIONES

La perforacin intestinal, la miocarditis y las manifestaciones del sistema nervioso central son complicaciones frecuentes. Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del 0.5 al 3% sufre perforacin intestinal. Estas y la mayora de las complicacipones restantes aparecen despus de la primera semana. La hemorragia que habitualmente precede a la perforacin, se manifiesta por un descenso de la temperatura y de la presin <arterial y por un aumento de la frecuencia cardiaca. Las perforaciones que habitualmente son de tamao puntiforme pero que pueden alcanzar varios centmetros , se producen tpicamente en el leon distal y se acompaan de un notable aumento del dolor abdominal, de dolor a la palpacin, vmitos y signos de peritonitis. Puede producirse sepsis por varios tipos de bacilos aerobios gramnegativos entricos. La neumona a menudo causada por sobreinfeccin por grmenes diferentes a Salmonella, se observa ms frecuentemente en los nios que en los adultos. Entre las complicaciones neurolgicas figura el aumento de la presin intracraneal, la trombosis cerebral, sordera, ataxia cerebelosa aguda. PREVENCIN En zonas endmicas la mejora del saneamiento y el agua corriente limpia son esenciales para el control de la fiebre tifoidea. Para reducir al mnimo la transmisin de persona a persona y la contaminacin de alimentos son necesarias medidas de higiene personal, el lavado de manos y prestar atencin a los hbitos de elaboracin de los alimentos. Se recomiendan los esfuerzos por erradicar S. Typhi de los portadores, pues los seres humanos son el nico reservorio. Se dispone de varias vacunas contra S.typhi. Una vacuna parenteral de grmenes inactivados con calor y acetona brinda una proteccin limitada y se asocia a efectos adversos como fiebre, reacciones locales y cefalea. Se administra a dosis de 0.5 ml por va subcutnea a mayores de 10 aos y 0.25 ml a menores de 10 aos, se aplican dos dosis con intervalo de un mes. Se obtiene inmunidad por 3 aos. La efectividad de las vacunas depende de los programas de vacunacin y de factores que tienen influencia en la inmunidad. Estos factores incluyen distribucin demogrfica, susceptibilidad e inmunidad de la poblacin, grado de cobertura de la vacunacin, duracin de la inmunidad asociada a la vacuna. La vacuna ms indicada para ser aplicada a los viajeros es la Vi, ya que es igualmente efectiva y mucho menos txica que las dems. La vacuna de clulas es la ms efectiva que la Ty21 y Vi pero se asocia ms con eventos adversos3. PRONSTICO Es usualmente grave, depende de varios factores como la edad del paciente, se ven ms afectados los lactantes que los nios mayores. La presencia de enfermedades debilitantes agravan al nio. Las complicaciones como perforacin intestinal, hemorragia grave, meningitis o endocarditis tienen elevada mortalidad.

Eric A Engels, research fellow,a Matthew E Falagas, research fellow,b. Typhoid fever vaccines: a meta-analysis of studies on efficacy and toxicity . BMJ 1998;316:110-116 (10 January)

VACUNA CONTRA LA FIEBRE TIFOIDEA: UNA META-ANLISIS DE ESTUDIOS SOBRE LA EFICACIA Y LA TOXICIDAD Eric A Engels, research fellow,a Matthew E Falagas, research fellow,b Joseph Lau, associate professor,c Michael L Bennish, associate professor b Objetivos: Estimar la efectividad y la toxicidad de la vacuna contra la tifoidea. Tipo de Estudio: Meta-anlisis de estudios sobre la eficacia y sobre la toxicidad de la vacuna de clulas aplicadas parenteralmente, Ty21 va oral y Vi parenteral. Sujetos: 1 866 951 personas en 17 estudios sobre efectividad y 11 204 personas en 20 estudios sobre toxicidad. Material y Mtodos: La vacuna de clulas aplicadas por va parenteral consiste en una preparacin cruda de clulas de Salmonella, es muy efectiva pero tiene una alta incidencia de

efectos adversos. Las ltimas dos vacunas desarrolladas Ty21 y Vi se ha visto que tienen menos efectos adversos y tienen igual eficacia. Ningn estudio ha comparado la vacuna de clulas parenterales con las nuevas vacunas. Se ha observado que existen varios factores que influyen en la eficacia de las vacunas, como son la edad de la vacunacin y riesgos de adquirir la enfermedad en reas endmicas. En la actualidad la vacuna ha sido aplicada a los viajeros que visitan reas endmicas por tiempos prolongados. Este estudio obtuvo su informacin apoyndose en Medline, Index Medicus, The Cochrane Library. Los datos que se extrajeron fue el nmero de dosis que se aplicaron, la edad del paciente, duracin y seguimiento, nmero de personas y nmero de casos de fiebre tifoidea. La aislamiento de la Salmonella fue hecha en cultivos de lquido doudenal y en hemocultivos. Los regmenes que se escogieron fue el de 2.5-3 aos con 3 dosis de la vacuna Ty21, una dosis de Vi y dos dosis de la vacuna de clulas por va parenteral. Se escogieron estos regmenes por ser los ms frecuentemente utilizados. La eficacia de las vacunas fue evaluada segn la proteccin que brindaban cada ao, as como las dosis que se haban aplicado de tal vacuna. A la vez se registro la incidencia de aparicin de fiebre, edema en el sitio de la aplicacin, vmito y diarrea. La eficacia de la vacuna de clulas durante 3 aos con la aplicacin de dos dosis fue de 73%; la eficacia de la vacuna Ty21 aplicando tres dosis fue de 51% y de la vacuna Vi fue de 55%. Se concluy que la vacuna de clulas dando una dosis, dio proteccin significativa en los primeros 2 aos; cuando se daban 2 dosis se obtena proteccin por 5 aos. La vacuna Ty21 aplicada 2 y 3 dosis protege en los primeros 2 aos; con tres dosis se obtiene proteccin por 3-4 aos, pero no en el 5to ao. La vacuna Vi da proteccin en los primeros 2 aos. Se identificaron 20 estudios en los que informaban efectos txicos. La fiebre se present ms despus de la administracin de la vacuna de clulas que en la vacuna Ty21 y Vi. El edema en el sitio de la aplicacin tambin ocurri ms con la vacuna de clulas que con la Ty21 y Vi. La vacuna Ty21 se asoci con vmito y diarrea. Conclusin y Discusin: La efectividad de las vacunas depende de los programas de vacunacin y de factores que tienen influencia en la inmunidad. Estos factores incluyen distribucin demogrfica, susceptibilidad e inmunidad de la poblacin, grado de cobertura de la vacunacin, duracin de la inmunidad asociada a la vacuna. Se concluy que la vacuna ms indicada para ser aplicada a los viajeros es a Vi, ya que es igualmente efectiva y mucho menos txica. La vacuna de clulas es la ms efectiva que la Ty21 y Vi pero se asocia ms con eventos adversos. BIBLIOGRAFIA Behrman, Kliegman, Harbin. TRATADO DE PEDIATRIA: NELSON. MacGraw-Hill. Ed. 2000. Paginas: 867, 989, 922, 1904. Abraham, M. Rudolph, Julien. RUDOLPHS PEDIATRICS. Twentieth Edition, 1996. R. Martnez y Martnez. LA SALUD DEL NIO Y EL ADOLSCENTE. Cuarta edicin, 2001. Manual Moderno. Paginas: 630, 648, 985. Jess Kumate, Onofre Muoz. MANUAL DE INFECTOLOGA CLNICA.. Decimosexta edicin, 2001. Mndez Editores. Pginas 59-65. James Larcombe.Urinary Tract Infection In Children. Clinical review. Clinical evidence. BMJ 1999;319:1173-1175 ( 30 October ) Syed M. Ahmed, M.D, M.P.H. Evaluation and Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Amerycan Family Physician. April 1. 1998. Molly A. Hughes MD, PhD, William A. Petri Jr MD, PhD. Amebic Liver Abscess. Volume 14 Number 3 September 2000. MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC.. Evaluation and Management of Infants and Young Children with Fever. Amerycan Family Physician. Octuber 1, 2001. Eric A Engelsa Matthew E Falagas,b Joseph Lau,c Michael L Bennish. Typhoid fever vaccines: a meta-analysis of studies on efficacy and toxicity. BMJ 1998;316:110-116 (10 January). Imgenes de: www.google.com

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