Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN

Nama pemeriksa Nim Tanggal Ujian Penguji

: Niluh Putu Maithryasari : 07-009 : : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan : Ny. Sumarni : 50 tahun : Jl. Raya Pekayon, Dusun Rawa, Bekasi : Ibu Rumah Tangga

Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah

II. ANAMNESIS

Keluhan utama

: rasa sakit pada mata kiri disertai penglihatan kabur sejak 4 hari yang lalu.

Keluhan tambahan : mata kiri merah dan berair,disertai silau jika melihat cahaya (fotofobia).

Perjalanan penyakit : Pasien, Ny. S datang ke Poli mata RSU UKI karena sejak 4 hari yang lalu pasien mengalami penglihatan yang kabur.Sejak 3 minggu yang lalu pasien merasa ada yang mengganjal di mata kirinya disertai merah dan perih. Pasien sudah mengobati dengan meminum Trisulfa dan meneteskan Insto tetapi tidak ada perubahan.Kemudian pasien membeli tetes mata Erla keluhan tidak berkurang bahkan kelopok mata pasien menjadi bengkak.Sekitar 7 hari yang lalu pasien berobat ke dokter,diberikan salep Erla dan obat minum(pasien lupa nama obatnya) setelah itu rasa nyeri sakit berkurang,mata merah berkurang. 1

Riwayat penyakit terdahulu

Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien pernah mengalami konjungtivitis sekitar 5 tahun yang lalu.Riwayat DM dan Hipertensi disangkal. Riwayat penyakit keluarga : Dalam keluarga tidak ada yang mengalami gejala penyakit seperti ini.

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran : Baik : Composmentis

Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan : Tidak ada

IV. STATUS OPHTALMOLOGI A : Pemeriksan umum OD Keadaan sekitar mata Keadaan umum mata Kedudukan bola mata Gerakan bola mata Tenang Tenang Simetris Normal OS Tenang Tenang Simetris Normal

B : Pemeriksaan sistemik OD Asies visus Koreksi Super silia Silia Palpebra sup/inf Margo palpebra sup/inf Konjugtiva tarsalis Konjugtiva bulbi Tenang Tenang Tenang Tenang Tenang Jernih Tenang Tenang Edem ringan Tenang Hiperemis Injeksi siliar OS

Kornea COA Iris

Jernih Normal Radier

Edema Dalam Suram,gambaran tidak nyata radier

Pupil

Bulat,reflek cahaya (+)

Ireguler, cahaya (-)

miosis,reflek

Lensa Tekanan Intra Okular

Jernih 10 mmHg

Jernih 11 mmHg

V. RESUME Pasien, Ny. S datang ke Poli Mata RSU UKI karena sejak 4 hari yang lalu pasien mengalami penglihatan yang kabur.Sejak 3 minggu yang lalu pasien merasa ada yang mengganjal di mata kirinya disertai merah dan perih. Pasien sudah mengobati dengan meminum Trisulfa dan meneteskan Insto tetapi tidak ada perubahan.Kemudian pasien membeli tetes mata Erla keluhan tidak berkurang bahkan kelopok mata pasien menjadi bengkak.Sekitar 7 hari yang lalu pasien berobat ke dokter,diberikan salep Erla dan obat minum(pasien lupa nama obatnya) setelah itu rasa nyeri sakit berkurang,mata merah berkurang. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik PEMERIKSAAN SISTEMIK MATA KIRI Asies visus Lensa Konjungtiva bulbi Pupil Tekanan Intra Okular Palpebra sup/inf Kornea Edema Edema Jernih Injeksi siliar Iregular,miosis

VI. DIAGNOSA KLINIK : Uveitis Anterior OS

VII. DIAGNOSA BANDING : 1. Konjungtivitis akut 2. Glaukoma akut

VIII. PENGOBATAN/ TINDAKAN Mata Kiri 1. Pilokarpin 2% 1 tetes/menit selama 5 menit, kemudian 1 tetes/jam sampai 6 jam 2. Timolol 0,5% 1 tetes 2x sehari 3. Azetazolamid 2x250mg disusul 1 tab setiap 4 jam selama 24 jam 4. Rujuk terapi sinar laser 5. Bila tidak berhasil indikasi untuk iridektomi perifer (TIO <21 mmHg atau konjungtiva tidak hiperemis lagi/ mata tenang) Mata Kanan 1. Pilokarpin 2% 1 tetes 3x sehari 2. Iridektomi perifer sebagai pencegahan 3. Pemeriksaan mata rutin setiap tahun

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Oftalmoskopi

X. PROGNOSIS OD Ad vitam Ad sanationum Ad fungsionum Bonam Bonam Bonam OS Bonam Dubia ad malam Dubia ad malam

XII. KOMPLIKASI 1. Glaukoma absolut OS