CASO CLNICO 7 Agosto del 2013

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Joaqun Llorente Garca R3 Medicina Interna Complejo Asistencial Universitario de Len

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ANTECEDENTES PERSONALES HTA DMT2. No hbitos txicos. En tratamiento con: Xarelto 20 mg/da Metformina (1/2-1/2-1/2), Seguril (1-0-0) Irbesartn-HTZ 300/12.5 (1-0-0), Seretide 25/250 (1-0-0), Neurontin 300 (0-0-1).

ENFERMEDAD ACTUAL Varn de 75 aos de edad que ingresa por deterioro general, debilidad en piernas y expectoracin hemoptoica ocasional los ltimos 4 meses. En este tiempo ha tenido cadas repetidas, la ltima el da previo al ingreso. No refiere disnea.

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HISTORIAL RECIENTE EN CENTRO CONCERTADO Cuatro meses y medio antes del ingreso actual haba ingresado en un Centro Concertado por disnea y dolor en piernas, siendo diagnosticado de IC y posible neuropata de EEII. La analtica, Ecocardio, ECO abdomen y valoracin por C. Vascular se informan de normales. Se inicia tratamiento con Seguril 210. Quince das ms tarde aparece FA con RVM de 83 lpm., iniciando tratamiento con Xarelto. Se realiza EMG que se informa de miopata txica vs. inflamatoria. Se aade Seretide por roncus y sibilancias. Dos meses antes del ingreso actual se realiza RM lumbosacra que informan de deshidratacin discal, prdida de altura de cuerpos vertebrales y alteraciones degenerativas leves. En analtica presenta 9,7gr. de Hb, VCM 94, 12.800 leucos (75% ne, 4% cay), 437.000 plaquetas, VSG 72, Urea 166, creatinina 2.21, alb 3.6, Ca 8.78, PFH, CK, LDH, flico, B12 normales. Proteinograma con hipergammaglobulinemia. Orina: 810 leu/c, 1015 Ht/c. Se practica biopsia del cuadriceps que muestra leve fibrosis y mnimos cambios inespecficos.

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EXPLORACIN 36,9C, TA 135/75. Consciente, orientado, taquipneico. CC: no pltora. AC: rtmica a 70 lpm. AP: crepitantes bibasales. Abdomen: globo vesical. EE: edemas leves en piernas. Moviliza EEII, con sensibilidad conservada y Babinski (-). PRUEBAS INICIALES Hemograma: 7.7gr. de Hb, VCM 105.6, HCM 33.5, CHCM 31.7, ADE 20%. Resto series y frmula normales. Coagulacin: Razn Tromboplastina 0.95, Tasa Protrombina 53%, INR 1.7, Fibringeno Derivado 444, PDF <5 (05). GAB: PO2 58.8, PCO2 32.8, pH 7.314, bicarbonato 17.3, EB 8.6, Sat O2 84.1%. Bioqumica: glucosa 140, Urea 216, creatinina 5.31, Ac. rico 11.83, Na 145, K 5.8, Cl 112, Ca 7.8, Proteinas totales 5.8, Pro BNP >35.000, Procalcitonina 2.58, PCR 91.2. Pruebas hepticas, CK, LDH, serie frrica, flico, B12, T4 libre, TSH, CEA, PSA, CA 19.9, CA 72.4, alfa feto proteina, NSC: normales y/o negativas. Orina: hematuria moderada, 60-80 leucocitos/c, precipitados amorfos de uratos. ECG: flter auricular con bloqueo AV 3:1.

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RESUMEN
AP: HTA. DM-II TTO: Xarelto, Metformina, Seguril, Irbesartn+HCTZ, Seretide, Neurontin HISTORIA EN CC: Hace 4 meses disnea y dolor en piernas: ICC + neuropata en MMII. Se tarto con Seguril 2-1-0. A/S, Ecocardio, ECO abdomen y valoracin C.Vascular Hace 3 meses y medio FA a 83lpm, anticoagulada con Ribaroxabn EMG miopata txica e inflamatoria con biopsia cuadrceps normal Hace 2 meses RMN lumbosacra alteraciones degenerativas leves. Hb 9,7, VCM 94, 12.800 leucocitos con DI, VSG 72, Urea 166, Cr 2,21. Hipergammaglobulinemia en proteinograma. Orina con 8-10 leucocitos y 10-15 hemates /campo. EA: Varn 75 aos. Deterioro general, debilidad en MMII, expectoracin hemoptica, en los ltimos 4 meses. Cadas repetidas. No disnea. EXP: Taquipneico. AP: crepitantes bibasales. Globo vesical. Edemas leves piernas. PC: HEM: Hb 7,7. VCM 1056. ADE 20%. COAG: TP 53%. INR 1,7 GAB: ph 7,31, pO2 58,8, pCO2 32,8, Bic 17,3, BE 8,6, Sat o2 84,1% BQ: Urea 216, Cr 5,31, K 5,8, proBNP > 35.000, PCT 2,58, PCR 91,2 Orina: 60-80 leucocitos/campo. Hematuria moderada. Precipitados de uratos ECG: Fltter auricular con conduccin 3:1 RxT: patrn alveolo-intersticial bilateral

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HEMOPTISIS COAGULOPATA

HEMATURIA EDEMAS

FLUTTER AURICULAR

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

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ANEMIA ITU INFILTRADO ALVEOLAR TAQUIPNEA

DM HTA

S/S patolgico PCT 2,58 Coagulopata

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Enfermedad Renal Crnica + Insuficiencia Cardaca + Anemia de trastorno crnico

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Taquipnea Crepitantes bibasales Edemas en MMII proBNP>35000 Flutter auricular 3:1

EAP

SEPSIS ITU

ENFERMEDAD RENAL CRNICA REAGUDIZADA

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ECOCARDIO NORMAL

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RESUMEN
AP: HTA. DM-II TTO: Xarelto, Metformina, Seguril, Irbesartn+HCTZ, Seretide, Neurontin HISTORIA EN CC: Hace 4 meses disnea y dolor en piernas: ICC + neuropata en MMII. Se tarto con Seguril 2-1-0. A/S, Ecocardio, ECO abdomen y valoracin C.Vascular Hace 3 meses y medio FA a 83lpm, anticoagulada con Ribaroxabn EMG miopata txica e inflamatoria con biopsia cuadrceps normal Hace 2 meses RMN lumbosacra alteraciones degenerativas leves. Hb 9,7, VCM 94, 12.800 leucocitos con DI, VSG 72, Urea 166, Cr 2,21. Hipergammaglobulinemia en proteinograma. Orina con 8-10 leucocitos y 10-15 hemates /campo. EA: Varn 75 aos. Deterioro general, debilidad en MMII, expectoracin hemoptica, en los ltimos 4 meses. Cadas repetidas. No disnea. EXP: Taquipneico. AP: crepitantes bibasales. Globo vesical. Edemas leves piernas. PC: HEM: Hb 7,7. VCM 1056. ADE 20%. COAG: TP 53%. INR 1,7 GAB: ph 7,31, pO2 58,8, pCO2 32,8, Bic 17,3, BE 8,6, Sat o2 84,1% BQ: Urea 216, Cr 5,31, K 5,8, proBNP > 35.000, PCT 2,58, PCR 91,2 Orina: 60-80 leucocitos/campo. Hematuria moderada. Precipitados de uratos ECG: Fltter auricular con conduccin 3:1 RxT: patrn alveolo-intersticial bilateral

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ECOABD NORMAL

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Enfermedad Renal Crnica Agudizada Hematuria Leucocituria Hiperpotasemia

RENAL

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Nefropata DM/HTA/Senil + ITU

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RESUMEN
AP: HTA. DM-II TTO: Xarelto, Metformina, Seguril, Irbesartn+HCTZ, Seretide, Neurontin HISTORIA EN CC: Hace 4 meses disnea y dolor en piernas: ICC + neuropata en MMII. Se tarto con Seguril 2-1-0. A/S, Ecocardio, ECO abdomen y valoracin C.Vascular Hace 3 meses y medio FA a 83lpm, anticoagulada con Ribaroxabn EMG miopata txica e inflamatoria con biopsia cuadrceps normal Hace 2 meses RMN lumbosacra alteraciones degenerativas leves. Hb 9,7, VCM 94, 12.800 leucocitos con DI, VSG 72, Urea 166, Cr 2,21. Hipergammaglobulinemia en proteinograma. Orina con 8-10 leucocitos y 10-15 hemates /campo. EA: Varn 75 aos. Deterioro general, debilidad en MMII, expectoracin hemoptica, en los ltimos 4 meses. Cadas repetidas. No disnea. EXP: Taquipneico. AP: crepitantes bibasales. Globo vesical. Edemas leves piernas. PC: HEM: Hb 7,7. VCM 1056. ADE 20%. COAG: TP 53%. INR 1,7 GAB: ph 7,31, pO2 58,8, pCO2 32,8, Bic 17,3, BE 8,6, Sat o2 84,1% BQ: Urea 216, Cr 5,31, K 5,8, proBNP > 35.000, PCT 2,58, PCR 91,2 Orina: 60-80 leucocitos/campo. Hematuria moderada. Precipitados de uratos ECG: Fltter auricular con conduccin 3:1 RxT: patrn alveolo-intersticial bilateral

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Hemoptisis Taquipnea Crepitantes bibasales Edemas en MMII Insuficiencia Respiratoria Parcial Patrn alveolo-intersticial bilateral

PULMONAR

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CARCINOMA BRONCOALVEOLAR

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RESUMEN
AP: HTA. DM-II TTO: Xarelto, Metformina, Seguril, Irbesartn+HCTZ, Seretide, Neurontin HISTORIA EN CC: Hace 4 meses disnea y dolor en piernas: ICC + neuropata en MMII. Se tarto con Seguril 2-1-0. A/S, Ecocardio, ECO abdomen y valoracin C.Vascular Hace 3 meses y medio FA a 83lpm, anticoagulada con Ribaroxabn EMG miopata txica e inflamatoria con biopsia cuadrceps normal Hace 2 meses RMN lumbosacra alteraciones degenerativas leves. Hb 9,7, VCM 94, 12.800 leucocitos con DI, VSG 72, Urea 166, Cr 2,21. Hipergammaglobulinemia en proteinograma. Orina con 8-10 leucocitos y 10-15 hemates /campo. EA: Varn 75 aos. Deterioro general, debilidad en MMII, expectoracin hemoptica, en los ltimos 4 meses. Cadas repetidas. No disnea. EXP: Taquipneico. AP: crepitantes bibasales. Globo vesical. Edemas leves piernas. PC: HEM: Hb 7,7. VCM 1056. ADE 20%. COAG: TP 53%. INR 1,7 GAB: ph 7,31, pO2 58,8, pCO2 32,8, Bic 17,3, BE 8,6, Sat o2 84,1% BQ: Urea 216, Cr 5,31, K 5,8, proBNP > 35.000, PCT 2,58, PCR 91,2 Orina: 60-80 leucocitos/campo. Hematuria moderada. Precipitados de uratos ECG: Fltter auricular con conduccin 3:1 RxT: patrn alveolo-intersticial bilateral

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ANEMIA

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CAUSA NICA

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ENFERMEDADES SISTMICAS

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RESUMEN
AP: HTA. DM-II TTO: Xarelto, Metformina, Seguril, Irbesartn+HCTZ, Seretide, Neurontin HISTORIA EN CC: Hace 4 meses disnea y dolor en piernas: ICC + neuropata en MMII. Se tarto con Seguril 2-1-0. A/S, Ecocardio, ECO abdomen y valoracin C.Vascular Hace 3 meses y medio FA a 83lpm, anticoagulada con Ribaroxabn EMG miopata txica e inflamatoria con biopsia cuadrceps normal Hace 2 meses RMN lumbosacra alteraciones degenerativas leves. Hb 9,7, VCM 94, 12.800 leucocitos con DI, VSG 72, Urea 166, Cr 2,21. Hipergammaglobulinemia en proteinograma. Orina con 8-10 leucocitos y 10-15 hemates /campo. EA: Varn 75 aos. Deterioro general, debilidad en MMII, expectoracin hemoptica, en los ltimos 4 meses. Cadas repetidas. No disnea. EXP: Taquipneico. AP: crepitantes bibasales. Globo vesical. Edemas leves piernas. PC: HEM: Hb 7,7. VCM 1056. ADE 20%. COAG: TP 53%. INR 1,7 GAB: ph 7,31, pO2 58,8, pCO2 32,8, Bic 17,3, BE 8,6, Sat o2 84,1% BQ: Urea 216, Cr 5,31, K 5,8, proBNP > 35.000, PCT 2,58, PCR 91,2 Orina: 60-80 leucocitos/campo. Hematuria moderada. Precipitados de uratos ECG: Fltter auricular con conduccin 3:1 RxT: patrn alveolo-intersticial bilateral

Hemoptisis Taquipnea Crepitantes bibasales Edemas en MMII Insuficiencia Respiratoria Parcial Patrn alveolo-intersticial bilateral

PULMONAR

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Enfermedad Renal Crnica Hematuria Leucocituria Hiperpotasemia Acidosis metablica

RENAL

ANEMIA
Cuadro subagudo

SNDROMES RENO-PULMONARES

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GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Vasculitis necrotizante sistmica granulomatosa Mujeres = Hombres Edad media de la vida

Clnica: ORL (90%): epistaxis, congestin nasal, rinorrea purulenta, sinusitis, otitis media serosa, mastoiditis Pulmn (80%): infiltrados pulmonares y ndulos nicos o mltiples cavitados + frec. hemorragia alveolar, disnea, esputos hemoptoicos Glomerulonefritis (75%): Insuficiencia Renal Rpidamente Progresiva Artralgias / artritis (65%) Astenia Mononeuritis mlitple Laboratorio: VSG elevada Anemia de trastorno crnico Hipergammaglobulinemia Orina: proteinuria y hematuria C-ANCA

Diagnstico: Clnica + C-ANCA + Confirmacin histolgica (biopsia + rentable pulmn)

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POLIANGEITIS MICROSCPICA

Vasculitis necrotizante sistmica Ms frecuente en varones Edad avanzada

Clnica: Cutnea: prpura palpable Glomerulonefritis: Insuficiencia Renal Rpidamente Progresiva Pulmn : infiltrados pulmonares, hemorragia alveolar, disnea, esputos hemoptoicos Laboratorio: VSG elevada Anemia de trastorno crnico Leucocitosis Trombopenia P-ANCA antimieloperoxidasa Diagnstico: Clnica + P-ANCA + Confirmacin histolgica

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SNDROME DE CHURG-STRAUSS
Vasculitis necrotizante sistmica granulomatosa

Ms frecuente en varones 1,3:1 Edad media

Clnica: Respiratoria: rinitis alrgica, crisis asmticas, infiltrados pulmonares migratorios no cavitados. Antecedente de atopia. Cutnea Dolor abdominal por isquemia digestiva Insuficiencia Renal HTA y mononeuritis mltiple Laboratorio: Eosinofilia intensa perifrica Aumento de Ig E Anemia de trastorno crnico Crioglobulinas Leucocitosis P-ANCA Diagnstico: Clnica y laboratorio Confirmacin histolgica

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SNDROME DE GOOD-PASTURE

Hemorragia pulmonar y glomerulonefritis secundaria a anticuerpos anti-membrana basal de capilares alveolares y glomerulares Ms frecuente en varones Edad media

Clnica: Respiratoria: hemoptisis de repeticin, disnea, tos, crepitantes pulmonares Insuficiencia Renal Astenia Pruebas complementarias: Anemia ferropnica Hipoxemia Hematuria, proteinuria y cilindros hemticos en orina Aumento de la DLCO

Diagnstico: Clnica Deteccin mediante ELISA o RIA de anticuerpos circulantes antimembrana basal Espirometra Confirmacin histolgica (biopsia renal)

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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Enfermedad de etiologa desconocida por depsito de autoanticuerpos e inmunocomplejos Ms frecuente en mujeres 9:1 Jvenes

Para decir que una persona tiene LES se requiere que rena 4 ms de estos 11 criterios en serie o simultneamente, durante cualquiera de los periodos de observacin. RASH MALAR. Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia a respetar los pliegues nasolabiales. RASH DISCOIDE. Placas eritematosas elevadas con escamas queratsicas adherentes y tapones foliculares; a veces retraccin en las lesiones antiguas. FOTOSENSIBILIDAD. Rash cutneo como resultado de reaccin anormal a la luz solar, segn historia clnica o examen fsico. ULCERAS ORALES. Ulceracin oral o nasofaringea, habitualmente indolora, observada por un mdico. ARTRITIS. No erosiva en 2 ms articulaciones perifricas. Caracterizada por: hipersensibilidad al tacto dolor a la presin hinchazn derrame articular. SEROSITIS. Pleuritis: Historia de dolor pleurtico, o roce pleural, o derrame pleural. Pericarditis: Documentada por EKG, o roce pericrdico, o derrame pericrdico. TRASTORNOS RENALES. Proteinuria persistente. Mayor de 0,5 grs/da o mayor de 3 + si no se cuantifica, o Cilindros celulares: Eritrocitos, Hb, granulares, tubulares o mixtos. TRASTORNOS NEUROLOGICOS. Convulsiones. En ausencia de toxicidad medicamentosa y alteraciones metablicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolticas, o Psicosis. En ausencia de todos los factores descritos en prrafo anterior. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS.Anemia hemoltica con reticulocitosis, o Leucopenia menor de 4000 en 2 ms ocasiones, o Linfopenia menor de 1500 en 2 ms ocasiones, o Trombocitopenia menor de 100.000 en ausencia de toxicidad medicamentosa. TRASTORNOS INMUNOLOGICOS.Clulas LE positivas, o Anticuerpos anti DNA nativo, o Anticuerpos anti Sm, o Pruebas serolgicas falsas positivas para sfilis: por lo menos 6 meses consecutivos. confirmadas por: inmovilizacin Treponema; FTA abs. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES. Un ttulo anormal de Acs. Antinucleares por inmunofluorescencia o por una prueba equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos implicados en Sndrome Lupus inducido.

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POLIMIOSITIS
Proceso infiltrativo no supurativo que afecta el sistema msculo-esqueltico Ms frecuente en mujeres Se asocia a otras enfermedades: AR, LES, Clnica: Afectacin muscular: debilidad muscular aguda/subaguda simtrica y difusa Afectacin cutnea Articulares Respiratoria (rara) fibrosis Insuficiencia Renal Cardaca : arritmias Pruebas complementarias: CPK , GOT, LDH elevada VSG elevavdo Mioglobinuria

Diagnstico: Clnica EMG Biopsia cutnea (20% normal)

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ESCLERODERMIA
Trastorno multisistmico de etiologa desconocida caracterizado por fibrosis de la piel, vasos sanguneos y rganos internos

Su incidencia aumenta con la edad

Se dice que una persona tiene Esclerosis Sistmica si rene el criterio mayor 2 ms criterios menores. CRITERIO MAYOR Esclerodermia proximal. Engrosamiento, retraccin e induracin simtrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalngicas. Los cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (trax y abdomen). CRITERIOS MENORES. Esclerodactilia. Los cambios arriba indicados pero limitados a los dedos de las manos. Cicatrices digitales o prdida de sustancia de los pulpejos de los dedos: reas deprimidas en las puntas de los dedos o prdida de tejido en los pulpejos, como resultado de isquemia. Fibrosis pulmonar basal bilateral. Patrn reticular de densidades lineales o lineonodulares bilaterales, ms pronunciado en las porciones basales de ambos pulmones en un estudio radiolgico de rutina, puede tener la apariencia de moteado difuso o pulmn "en panal de abeja". Estos cambios no deben ser atribuibles a enfermedad pulmonar primaria.

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PRPURA DE SCHOLEIN-HENOCH

Vasculitis caracterizada por la triada: prpura, afectacin articular y dolor abdominal Slo 1/3 casos en edad adulta. Pico de edad 6 aos Clnica: Piel (100%) Afectacin articular (70%) Gastrointestinal (50-70%): dolor anginoso, naseas, vmitos, Renal (20%): sndrome nefrtico, nefrtico, insuficiencia renal, Pulmonar: muy raro y subclnica Pruebas complementarias: IgA elevada en el 50% Leucocitosis FR negativo ANA negativo ANCA negativo

Diagnstico: Clnica Confirmacin histolgica

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CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL

Vasculitis secundaria a Ig plasmticas que precipitan por el fro Mujeres en sexta dcada de la vida Idioptica o secundaria (VHC, trastornos linfoproliferativos, mieloma, LES, infecciones,) Clnica: Piel : vasculitis leucocitoclstica Artralgias Hepatoesplenomegalia Renal : proteinuria, hematuria, insuficiencia renal Pulmonar: muy raro Pruebas complementarias: Crioglobulinas Leucocitosis FR positivo ANCA negativo Anemia VSG elevada

Diagnstico: Clnica Confirmacin histolgica

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NEFROPATA POR IgA

Glomerulonefritis que cursa con depsito de IgA a nivel mesangial Relacionada con Prpura de Schonlein-Henoch Ms frecuente en jvenes varones

Forma clnica macrohematrica-sinfaringtica en la cul se produce hematuria intensa secundaria a proceso infeccioso

Trastorno de mltiples rganos que se carazteriza por presentar lceras en la boca y genitales

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ENFERMEDAD DE BEHCET Ulceras orales recurrentes.- - Aftosis mayor. - Aftosis menor. - Ulceras herpetiformes. Han de ser observadas por el mdico o por el paciente y haber recurrido al menos 3 veces en un perodo de 12 meses. Deben existir 2 ms de los siguientes criterios, adems de la Aftosis oral indicada, en ausencia de otras enfermedades que los justifiquen. Ulceras genitales recurrentes (lceras aftosas observadas por el mdico o por el paciente). Afectacin ocular: uvetis (anterior, posterior, clulas en el humor vitreo con lmpara de hendidura o bien Vasculitis retiniana diagnosticada por un oftalmlogo). Lesiones cutneas: Eritema nodoso observado por un mdico o por el paciente, Pseudofoliculitis o lesiones papulopustulosas, o Ndulos Acneiformes observados por un mdico en un postadolescentes sin tratamiento esteroideo. Test de "Patergia" positivo: ledo por un mdico entre las 24-48 horas.

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ENFERMEDAD DE BEHCET

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PRESUNCIN DIAGNSTICA

SNDROME DE GOOD-PASTURE GRANULOMATOSIS DE WEGENER

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SEPSIS DE FOCO URINARIO

INSUFICIENCIA CARDACA?

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PRUEBAS DIAGNSTICAS INICIALES

Autoinmunidad + FR + Complemento + Anticuerpos antimembrana basal

Crioglobulinas
Perfil frrico

Marcadores tumorales

Cultivo de esputo + BKx3

Cultivo de orina TACAR Trax

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BIBLIOGRAFA

Harrison: Principios de Medicina Interna 17ed Manual de Diagnostico y Teraputica Mdica 7 ed Hospital Universitario 12 de Octubre

Up to date Pubmed

Google y sus recursos

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FIN

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