UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

COMITE DE HISTORIAS CLINICAS

FORMATOS HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA

CONTENIDO HISTORIA CLNICA GENERAL HOJA DE EVOLUCIN DE HISTORIA CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE HOJA DE INTERCONSULTA FORMATO DE REEVALUACIN HISTORIA CLNICA DE URGENCIAS ANEXOS: 1. CONTROL DE PLACA 2. TRATAMIENTO ENDODNTICO 3. EXMEN PERIODONTAL 4. EXAMEN RADIOGRFICO 5. EXAMEN CLNICO DE ATM 6. PRTESIS TOTAL 7. ODONTOPEDIATRA

MEDELLN 2003

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE ODONTOLOGIA HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA INSTRUCTIVOS DE DILIGENCIAMIENTO A. HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA GENERAL INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA GENERAL Objetivos: Registrar toda la informacin contemplada en la Historia Clnica relacionada con la identificacin, anamnesis, examen estomatolgico, diagnostico, plan de tratamiento y evolucin del tratamiento odontolgico. Nmero de historia: Se asumir como tal al nmero del documento de identificacin del paciente, por lo que se debe anotar, en forma clara, el nmero de la cdula de ciudadana o tarjeta de identidad. Si es menor de edad y no tiene tarjeta de identidad, se coloca el nmero del registro civil de nacimiento, seguido de un guin con el nmero de hijo que ocupa o el nmero de cdula de la madre. Fecha de ingreso: Anotar en nmeros arbigos y con dos dgitos, el da, mes y ao (ltimos dos dgitos) en que el paciente ingresa al servicio odontolgico. 1. IDENTIFICACIN: Nombre: Se debe anotar apellidos y nombre del paciente; si no tiene segundo apellido, trazar una lnea horizontal en la casilla que lo solicita . Nmero de identificacin: Registrar con letras en la casilla que corresponde el tipo de documento y anotar en forma clara el nmero de la cdula de ciudadana o tarjeta de identidad. Si es menor de edad y no tiene tarjeta de identidad, se coloca el nmero de la cdula de la madre o en ausencia de ella la del padre, haciendo la especificacin. Lugar y fecha de nacimiento: Anotar con letra clara el lugar de nacimiento (nombre del municipio o lugar especfico, separado por un guin del nombre del departamento correspondiente) y en nmeros arbigos con dos dgitos, el da, mes y ao (ltimos dos dgitos) de la fecha de nacimiento del paciente. Edad y sexo: Anotar en nmeros arbigos en la respectiva casilla, la edad del paciente en la unidad de medida que corresponda (aos, meses, das); y marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente el sexo, donde M = Masculino y F = Femenino.

Tipo de vinculacin: Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente el tipo de vinculacin del usuario de acuerdo a: Paciente cubierto por el rgimen subsidiado ( subsid ). Paciente identificado por el sisben. como vinculado ( vincul ). Paciente perteneciente al rgimen contributivo ( contrib ). Paciente con otro rgimen particular (otro)

Entidad: Anotar el nombre de la ARS, EPS o ESS a la cual pertenece el paciente. Si no est afiliado a ninguna entidad colocar como particular. Estado civil: Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente el tipo de vinculacin del usuario de acuerdo a: Soltero ( S ) Casado ( C ) Unin libre ( UL ) Viudo ( V )

Nombre del cnyuge: Anotar en forma clara el nombre completo del cnyuge del paciente si su estado civil es casado o en unin libre; de otra forma, trazar una lnea horizontal. Nombres de los padres: Anotar en forma clara los nombres de los padres del paciente si su estado civil es soltero; de otra forma, trazar una lnea horizontal. Direccin de residencia, barrio, municipio, departamento: Anotar en forma clara y completa la direccin del sitio donde vive el paciente con el cdigo correspondiente al municipio y departamento donde reside. Telfono de oficina y telfono de residencia : Anotar en nmeros arbigos en la respectiva casilla, el nmero telefnico del sitio donde vive el paciente y el de su lugar de trabajo. Ocupacin: Anotar con letra clara la profesin u oficio al cual se dedica el paciente. Procedencia: procedencia). Anotar con letra clara de donde viene el paciente (lugar de

Grado de escolaridad: Se debe anotar en forma clara el ltimo nivel de educacin formal cursado y aprobado por el paciente, o el que cursa al momento de la consulta si es estudiante. Ejemplos: 11 grado - Estudios universitarios completados en el programa de Sicologa - V semestre de contadura.

Fuente de informacin: Anotar el nombre de la persona que est proporcionando los datos y registrar entre parntesis ( ) el parentesco o afinidad con el paciente. 2. MOTIVO DE CONSULTA Anotar en forma legible la causa para asistir al servicio odontolgico referida por el paciente, colocando las palabras que ste utiliza entre comillas. Se utilizan frases breves sin anotar detalles descriptivos, antecedentes o diagnsticos. Ejemplo: Dolor de muela. 3. ENFERMEDAD ACTUAL Hacer una descripcin detallada y clara de la evolucin de la enfermedad que aqueja al paciente (cmo y cundo empez, qu tratamientos ha tenido) y de otros signos o sntomas que l relate en relacin con ella, en forma metdica, por sistemas comprometidos relacionados con el motivo de consulta. Es la versin del propio paciente, sin entrar a examinar an. 4. ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente a SI ,o NO, de acuerdo a la presencia o ausencia de cada uno de los antecedentes y situaciones mdicas enumeradas, o en la casilla correspondiente a NO SABE si no se recuerda o no hay certeza por parte del paciente de la presencia o ausencia de alguno. Anotar el nombre y nmero telefnico del ltimo mdico tratante en la casilla asignada para ello. Observaciones: En caso de ser afirmativa alguna respuesta, subrayar el antecedente mdico del paciente y ampliar el concepto en la casilla de observaciones anotando el nmero que corresponde al sistema alterado. Ejemplo: Si el paciente padece dolores de cabeza, subrayar esta entidad en la casilla donde se encuentra (1). Luego remitirse a la casilla de observaciones y registrar: 1. Dolores de cabeza: Relatar la historia de dolor. En caso de embarazo, se debe registrar en la casilla de observaciones, el trimestre en el que se encuentre. ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS PERSONALES Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente a SI o NO, de acuerdo a la

respuesta dada por el paciente a cada una de las situaciones odontolgicas enunciadas. Anotar el nombre y nmero telefnico del ltimo odontlogo tratante en la casilla asignada para ello. Observaciones: Si requiere ampliar conceptos, hacerlo en la casilla de observaciones anotando el nmero que corresponde. Anotar la cantidad de veces que se cepilla y usa la seda. HBITOS Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente a SI o NO, de acuerdo a la presencia o ausencia de cada uno de los hbitos enunciados. Observaciones: Si hay antecedentes de hbitos positivos, ampliar el concepto en observaciones especificando el numeral en el que se encuentra el hbito. 5. ANTECEDENTES MDICOS Y ODONTOLGICOS FAMILIARES Anotar en forma clara los aspectos que en este sentido tengan algn significado para la mejor comprensin de la entidad que afecta al paciente, as como aquellos que puedan afectar el plan de tratamiento. Se deben registrar enfermedades y/o sndromes con tendencia familiar o hereditaria, causas de muerte ms comunes a nivel familiar, patrones de crecimiento anormales y defectos del desarrollo repetitivos. 6. ESTADO SOCIOECONMICO ACTUAL Anotar en forma clara los aspectos relacionados con la conformacin del ncleo familiar, personas que dependen del paciente y condiciones de la vivienda. 7. EXAMEN FISICO GENERAL Determinar la salud general del paciente, pudiendo identificar, anotar claramente y relacionar los siguientes indicadores: Aspecto fsico del paciente: Describir la apariencia (salud general, marcha y habla, contextura corporal etc.) y actitud emocional en el momento de la consulta (tipo de comportamiento). Seales particulares: Registrar la presencia de seales muy notorias del paciente y describir su localizacin e historia de las mismas. Peso y talla: Anotar el peso en kilogramos y la talla en metros, para establecer una nocin global del desarrollo esqueltico y muscular y relacionarlos con la edad del paciente.

Signos vitales: Anotar en las casillas correspondientes el pulso, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presin arterial. EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO Anotar la condicin de cada una de las estructuras enlistadas en el examen extrabucal o de cabeza y cuello, marcando una (X) equis en la casilla que corresponda y registrando cifras numricas donde lo requiera. Observaciones: Si hay condiciones anormales o que por alguna razn llamen la atencin, ampliar el concepto en observaciones. ANLISIS FUNCIONAL Marcar una (X) equis en la casilla correspondiente, de acuerdo a si la funcin enlistada es normal o n. Observaciones: Si se encuentran anormalidades en alguna funcin, ampliar en observaciones especificando el signo y/o sntoma encontrado y registrando previamente el numeral al que corresponde la alteracin. 8. EXAMEN ESTOMATOLGICO Anotar la condicin de cada una de las estructuras enlistadas a revisar en la cavidad bucal, marcando una (X) equis en la casilla correspondiente, de acuerdo a si es o no normal. Observaciones: Si se encuentran anormalidades, ampliar especificando el signo y/o sntoma encontrado. Adems, anotar si es necesario hacer la remisin dentro de la misma historia a formatos especficos. Ejemplo: Ver anexo para tratamiento de prtesis total, Ver anexo para tratamiento endodntico. FICHADO DENTAL Consignar en cada diente la convencin correspondiente. Con el color rojo se marcan las actividades por realizar y con azul las actividades existentes. HISTORIA O PREVALENCIA DE CARIES C.O.P.: Este ndice ser diligenciado para todos los pacientes mayores de 5 aos y hace referencia a la unidad diente. Para su diligenciamiento, tome los datos numricos del fichado dental, teniendo en cuenta que los perdidos sern los extrados o con extraccin indicada solamente por caries; cuando la presencia de restauraciones no corresponda a tratamientos por caries, se consideran sanos.

c.e.o.: Este ndice se usar para pacientes menores de 5 aos. Tome los datos numricos del fichado dental, teniendo en cuenta que para extraccin indicada, se tomarn solamente aquellos afectados por caries. OTRAS CARACTERSTICAS DE LOS TEJIDOS DENTALES Marcar una (X) equis en la alternativa correcta para describir el tipo de denticin, la forma de los arcos y la simetra de los arcos. Si existen alteraciones dentales de color, tamao, forma, en la erupcin, del desarrollo, en la posicin o por trauma, anotar claramente y con nmeros arbigos, el o los dientes afectados en frente de la correspondiente alteracin; luego, con letra clara, describirla; de otra forma, trazar lneas horizontales en cada casilla. Observaciones: Si hay condiciones patolgicas o que por alguna razn llamen la atencin, ampliar el concepto en observaciones. EXAMEN PULPAR Anotar el diente o dientes con patologa pulpar y escribir en frente sus signos y sntomas con su respectivo diagnstico. Remitirse al anexo, si fuere necesario. EXAMEN PERIODONTAL Marcar una (X) equis en la casilla correspondiente, de acuerdo a la presencia de movilidad o bolsas en cada pieza dentaria. En caso de movilidad registrar el numero que corresponde a la clasificacin. Remitirse al ANEXO si es necesario. ATM Y MUSCULATURA Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente, de acuerdo a si es o no normal, o remitirse al ANEXO si es necesario. Observaciones: Si se encuentran anormalidades, ampliar especificando el signo y/o sntoma encontrado. Adems, si se hizo la remisin dentro de la misma historia al formato especfico para el anlisis clnico de ATM, justificar. EXMEN CLNICO DE OCLUSION Marcar con una equis (x) en la casilla escogida o el dato solicitado segn lo indicado. Observaciones: evaluable. Hacer aclaraciones en esta casilla cuando el dato no sea

9. DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS Registrar con su respectivo cdigo, los posibles diagnsticos del paciente.

10. AYUDAS DIAGNSTICAS EXAMENES RADIOGRAFICOS Marcar con una (x) equis en la casilla correspondiente segn el tipo de examen que requiere el paciente y ampliar en la casilla de observaciones o remitirse al anexo si fuere necesario. CREO QUE DEBERIAMOS DECIR EL NUMERO DEL ANEXO AL QUE REMITIRSE, NO CREES? ANALISIS DE MODELOS Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente de acuerdo a si son o no ordenados. EXMENES COMPLEMENTARIOS Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente de acuerdo a si son o no ordenados como apoyo diagnstico y/o complementacin teraputica en la atencin en el servicio odontolgico. Registrar en el espacio despus de la palabra CULES, la ayuda diagnstica solicitada. Si no se requieren rdenes, trazar una lnea horizontal en el espacio mencionado. Observaciones: Cuando haya prescripcin de medicamentos, colocar en el espacio para el nombre de la ayuda diagnstica la palabra FORMULACIN o PRESCRIPCIN y registrar en observaciones, el nombre genrico, presentacin cantidad, concentracin, dosis. 11. DIAGNSTICOS DEFINITIVOS Registrar la fecha en la que se determinaron los diagnsticos. Anotar los diagnsticos completos con su respectivo cdigo CUPS o los establecidos por la Facultad, por prioridades de tratamientos o segn el motivo de consulta. 12. PRONSTICOS Registrar los pronsticos de acuerdo a los diagnsticos individuales realizados, as como un pronstico general del caso. Registrar fecha. 13. PLAN DE TRATAMIENTO Registrar el cdigo del procedimiento a realizar y con criterio cientfico-lgico el orden de las actividades, haciendo una aproximacin del nmero de sesiones teniendo en cuenta los estndares establecidos por la institucin.

FIRMAS: De las personas involucradas en la atencin, es decir, del estudiante y del profesor, as como la del paciente, como requisito para dar valor legal a la historia clnica.

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE EVOLUCIN DE HISTORIA CLINICA Registrar en las hojas de notas de evolucin el seguimiento del estado de salud oral del paciente. As mismo, consignar en el odontograma y dems anexos, de acuerdo con la simbologa y convenciones establecidas en la institucin, el desarrollo del plan de tratamiento. EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO Nmero de historia: de esta. Anotar el mismo nmero de historia que se anot al inicio

Fecha: Registrar el da, mes y ao de la atencin brindada. Datos del paciente: Se debe anotar apellidos y nombre del paciente; si no tiene segundo apellido, trazar una lnea horizontal en la casilla que lo solicita; registrar su numero de identificacin y el nmero telefnico. Datos del profesor: Anotar en forma clara los nombres y apellidos del profesor, el nmero de su identificacin (cdula de ciudadana) y el nmero de su registro profesional. CREO QUE LA cc NO ES NECESARIA CON EL # DE REGISTRO ES SUFICIENTE Datos del estudiante: Anotar en forma clara los nombres y apellidos del estudiante, el nmero de su identificacin (cdula de ciudadana) y el semestre que se encuentra cursando (con letras primero y luego con nmeros romanos, por ejemplo: Dcimo X . Fecha del procedimiento: Registrar el da, mes y ao en que se efectu la actividad y escribir el nmero del cdigo Cdigo: Registrar el cdigo especfico CUPS O LOS HOMOLOGADOS POR LA fACULTAD de acuerdo al procedimiento. Evolucin: Describir todos los hallazgos, atenciones y novedades presentadas en el transcurso del tratamiento, respaldada con firma y registro del profesor y firma e identificacin del estudiante que es en compaa del docente, responsable de las acciones y diligenciamiento de este documento.

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA ATENCIN DE URGENCIAS Registrar toda la informacin contemplada en la Historia Clnica relacionada con la identificacin, anamnesis, diagnostico, los procedimientos y la conducta a seguir cuando la atencin corresponda a una urgencia odontolgica. Nmero de historia clnica: Anotar en forma clara el nmero de la historia clnica acorde al sistema utilizado por la institucin. Hora de entrada y hora de salida: anotar en forma clara y con nmeros arbigos la hora exacta en que el paciente ingresa al servicio odontolgico de urgencias, as como la hora exacta de su salida del mismo, registrando si es a.m o p.m.. Fecha: Anotar en nmeros arbigos los dos ltimos dgitos del ao, mes, da en que el paciente ingresa al servicio odontolgico de urgencias. Datos del paciente: Anotar en forma clara el nombre y apellidos del paciente, el nmero de su identificacin (cdula de ciudadana) y el nmero telefnico de su residencia. Datos del profesor: Anotar en forma clara el nombre y apellidos del profesor, el nmero de su identificacin (cdula de ciudadana) y el nmero de su registro profesional. NO LO CREO NECEASRIO CC Datos del estudiante: Anotar en forma clara el nombre y apellidos del estudiante, el nmero de su identificacin (cdula de ciudadana) y el semestre que se encuentra cursando (con letras primero y luego con nmeros romanos, por ejemplo: Dcimo X ). Lugar y fecha de nacimiento: Anotar con letra clara el lugar de nacimiento (nombre del municipio o lugar especfico, separado por un guin del nombre del departamento correspondiente) y en nmeros arbigos con dos dgitos, el da, mes y ao (ltimos dos dgitos) de la fecha de nacimiento del paciente. Edad, sexo: Anotar en nmeros arbigos en la respectiva casilla, la edad del paciente en aos cumplidos; si es menor de 10 aos, se debe anteponer el cero; y marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente el sexo, donde M = Masculino y F = Femenino. Tipo de vinculacin: Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente el tipo de vinculacin del usuario de acuerdo a: Paciente cubierto por el rgimen subsidiado ( subsid ). Paciente IDENTIFICADO POR EL SISBEN como vinculado (vincul). Paciente perteneciente al rgimen contributivo ( contrib ).

 Paciente particular (otro) Entidad: Anotar el nombre de la ARS, EPS o ESS a la cual pertenece el paciente. Si no est afiliado a ninguna entidad colocar como particular. Estado civil: Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente el tipo de vinculacin del usuario de acuerdo a: Soltero ( S ) Casado ( C ) Unin libre ( UL ) Viudo ( V )

Nombre y apellidos del cnyuge: Anotar en forma clara el nombre completo del cnyuge del paciente si su estado civil es casado o en unin libre; de otra forma, trazar una lnea horizontal. Nombres de los padres: Anotar en forma clara los nombres de los padres del paciente si su estado civil es soltero; de otra forma, trazar una lnea horizontal. Direccin de residencia, barrio, municipio: Anotar en forma clara y completa la direccin del sitio donde vive el paciente con el respectivo cdigo de la localidad. Telfono de oficina: Anotar en nmeros arbigos en la respectiva casilla, el nmero telefnico de su lugar de trabajo. Ocupacin: Anotar con letra clara la profesin u oficio al cual se dedica el paciente. Fuente de informacin: Anotar el nombre de la persona que est proporcionando los datos y registrar entre parntesis ( ) el parentesco o afinidad con el paciente. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL Anotar en forma legible la causa referida por el paciente (entre comillas), lo consignado en la hoja de remisin, su tiempo de evolucin, cmo y cundo empez, qu tratamientos ha tenido y otros signos o sntomas que l relate en relacin con ella, en forma metdica, por sistemas comprometidos relacionados con el motivo de consulta. ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente a SI ,o NO, de acuerdo a la presencia o ausencia de cada uno de los antecedentes y situaciones mdicas enumeradas, o en la casilla correspondiente a NO SABE si no se recuerda o no hay certeza por parte del paciente de la presencia o ausencia de alguno.

Anotar el nombre y nmero telefnico del ltimo mdico tratante en la casilla asignada para ello. Observaciones: En caso de ser afirmativa alguna respuesta, subrayar el antecedente mdico del paciente y ampliar el concepto en la casilla de observaciones anotando el nmero que corresponde al sistema alterado. Ejemplo: Si el paciente padece dolores de cabeza, subrayar esta entidad en la casilla donde se encuentra (1). Luego remitirse a la casilla de observaciones y registrar: 1. Dolores de cabeza: Relatar la historia de dolor. En caso de embarazo, se debe registrar en la casilla de observaciones, el trimestre en el que se encuentre. ANTECEDENTES ODONTOLGICOS Anotar si el paciente ha sido intervenido en ocasiones anteriores en odontologa y especificar las atenciones recibidas. Por ejemplo si fue atendido en prevencin, operatoria, prtesis, etc. HALLAZGOS CLNICOS Anotar qu hallazgos clnicos encuentra en el paciente, haciendo nfasis en lo relacionado con el motivo de consulta. AYUDAS DIAGNOSTICAS Registrar aquellas ayudas de carcter diagnstico, con la interpretacin de resultados. Si no se realizaron deben aparecer lneas horizontales en estos renglones. DIAGNOSTICO (S) Teniendo en cuenta el motivo de la consulta, los signos y sntomas al examen clnico y las ayudas diagnsticas, se deben definir el o los diagnsticos encontrados. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO TERAPUTICO Consignar en forma resumida y clara los procedimientos de atencin de urgencia realizados. En su ausencia, colocar lneas horizontales. Registrar si se ordenaron o no ayudas diagnsticas. Si se ordenaron o no medicamentos al paciente. Cuando haya prescripcin de medicamentos registrar nombre genrico, cantidad, concentracin y dosis. Si se remiti o no y a dnde.

 Si se dan o no instrucciones. En caso afirmativo describirlas. Si se dio o no una o ms citas posteriores en el mismo lugar donde se atendi, el intervalo de tiempo entre ellas y el propsito de cada una. RECOMENDACIONES AL PACIENTE Consignar en forma resumida y clara las recomendaciones realizadas al paciente segn la intervencin -sern especficas para cada caso en particularFIRMA E IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Solicitarle al paciente que, una vez explicada su situacin y los procedimientos a seguir para atenderle la urgencia, consigne su firma y nmero de cdula de ciudadana en la historia. Si es menor de edad lo har la persona responsable que lo llev al servicio. NOMBRE, FIRMA E IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE Anotar en forma clara los datos relativos al estudiante que realiz la atencin y diligenci la historia, teniendo en cuenta sus nombres, apellidos, nmero de cdula de ciudadana y firma. NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESOR Consignar en forma legible los datos relativos al profesional que asesor la atencin y diligenciamiento de la historia, teniendo en cuenta nombres, apellidos, nmero de registro y firma. NOTA: La consulta de urgencia debe ser registrada en la Historia clnica as: Si es paciente nuevo o la ultima consulta fue hace mas de un ao, se le debe diligenciar el formato de urgencias. Si el paciente esta en tratamiento odontolgico o su ultima evaluacin fue hace menos de un ao, la nota se consignar como nota de evolucin a continuacin de los procedimientos anteriores.

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL EXMEN Y PLAN DE TRATAMIENTO PARA PRTESIS TOTAL. Registrar en el anexo para prtesis total, la informacin obtenida en el examen extra e intra oral con el fin de realizar un anlisis de la misma, antes de la elaboracin de la prtesis lo cual permitir realizar un diagnstico protsico con un pronostico y un plan de tratamiento acertado. I. EXAMEN EXTRAORAL Paciente: Se deben anotar los nombres y apellidos en forma clara y completa. Fecha: Anotar en nmeros arbigos los dos ltimos dgitos del ao, mes, da en que el paciente es atendido para dicho fn. Nmero de historia clnica: Anotar en forma clara el nmero de la historia clnica acorde al sistema utilizado por la institucin. Colapso facial: Marcar con una X en la casilla correspondiente a SI (describir en la casilla de observaciones) o NO de acuerdo a la presencia o ausencia de este. Asimetra facial: Marcar con una X en la casilla correspondiente a SI o NO de acuerdo a la presencia o ausencia de esta y escribir su posible causa en las lneas asignadas para la etiologa. Ejemplo: si su origen es inflamatorio, funcional, infeccioso, etc. Tono muscular: Marcar con una (x) equis en la casilla que corresponda segn la velocidad con que el msculo responda a la traccin. Dominio muscular: Marcar con una (X) equis la casilla correspondiente segn la capacidad del paciente para ejecutar con sus msculos los movimientos que se le indiquen. Forma de la cara: Marcar con una (X) equis la alternativa correcta para describir la forma de la cara, vista en le plano frontal. Sealar si es cuadrada, triangular, ovoide, o si presenta. una combinacin de stas. Perfil: Sealar con una (X) equis la casilla correspondiente tomando como referencia los puntos glabela, base nasal y mentn, observndolos en el plano sagital. Articulacin temporomandibular: Patrn de apetura: Dibujarlo

Palpacin: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I segn corresponda, la presencia de signos y sntomas a la palpacin de la ATM. Describir en presencia de estos. Auscultacin: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I segn corresponda, la presencia de ruidos o brincos en la ATM y describir si el ruido es agudo, grave o crepitante, o si es nico o mltiple . Describir si fuere necesario. Palpacin de los msculos de la masticacin: Temporal: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I si encuentra signos y sntomas a la palpacin de dicho msculo en sus porciones anterior, media y posterior. Masetero: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I si encuentra signos y sntomas a la palpacin de dicho msculo. Pterigoideos externo e interno: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I si encuentra signos y sntomas a la palpacin de dicho msculo. Palpacin de vrtebras y msculos del cuello: Esternocleidomastoideo: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I si encuentra signos y sntomas a la palpacin de dicho msculo. Trapecio: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I si encuentra signos y sntomas a la palpacin de dicho msculo. C1: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I si encuentra signos y sntomas a la palpacin de dicha vrtebra. C2: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I si encuentra signos y sntomas a la palpacin de dicha vrtebra. C3: Sealar con una (X) equis en las casillas derecha =D o izquierda =I si encuentra signos y sntomas a la palpacin de dicha vrtebra. Observaciones: describir en las lneas las caractersticas de los signos y sntomas encontrados. Diagnstico de la ATM: Escribir el diagnostico establecido despus del anlisis de los signos y sntomas encontrados en el examen de la articulacin.

Labios: Espesor: Marcar con una (X) equis en la casilla que corresponda: S cuando evale el labio superior y en la casilla I cuando evale el labio inferior. El espesor se determina mediante la observacin del lmite externo o borde bermelln labial y del lmite interno o lnea humedoseca. Forma: Marcar con una (X) equis en la casilla que corresponda: S cuando evale el labio superior y en la casilla I cuando evale el labio inferior. Esta se determina relacionando la distancia intercomisural con la lnea bipupilar por medio de una perpendicular. Relacin labio reborde: Marcar con una (X) equis en la casilla que corresponda segn la relacin encontrada entre estos. En el plano sagital se relacionan la longitud vertical del labio superior con la del reborde residual. II. EXAMEN INTRAORAL: A. Reborde residual superior e inferior: Forma: Marcar con una (X) equis en la casilla que corresponda segn su amplitud tanto en el labio superior =Sup como el inferior =Inf. Altura: Marcar con una (X) equis en la casilla que corresponda tanto en el labio superior =S como el inferior =Inf. Amplitud: Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente, en sup: para el superir o en inf: para el inferior. Tipo de atrofia: Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente para indicar si la atrofia es parcial o si es total tanto Sup: superior como in Inf: inferior. B. Forma del reborde segn el grado de resorcin: Observar y analizar la forma y grado de resorcin de los rebordes superior e inferior y sealar para cada maxilar con una (x) en la casilla que corresponda. C. Paladar duro, blando y tuberosidades: Profundidad del paladar duro: Marcar con una (x) equis en la casilla correspondiente tomando como referencia la altura desde la lnea horizontal que une al reborde derecho con el izquierdo hasta el raf medio. Clases de unin entre el paladar duro y blando: Observar en sentido anteroposterior la unin del paladar duro con el blando y marcar con una (x) equis en la casilla correspondiente. Tuberosidades: Marcar con una acuerdo al tamao de estas. (x) equis en la casilla correspondiente de

D. Zonas de selle posterior, nivel de inserciones y consistencia de la mucosa. Zona de selle posterior: Compuesto por una lnea anterior depresible y la lnea del Ah!; observamos en esta su amplitud y realizamos una palpacin digital para evaluarla. Marcamos con una (x) en la casilla que corresponda. Inserciones musculares: Observar y palpar y marcar con una (x) en la casilla que corresponda. Consistencia de la mucosa: Marcar con una (x) en la casilla que corresponda, luego de hacer una palpacin de la misma. LENGUA Y SALIVA: Lengua: Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente clasificndola de acuerdo a su tamao y posicin. Saliva: Evaluar la calidad y cantidad de saliva y marcar con una (X)equis en la casilla que corresponda. III. RELACIN MAXILO-MANDIBULAR Relacin de los rebordes: En el plano sagital observar la velocidad y el grado de resorcin y sealar con una (x) equis en la casilla que corresponda: Normal: Reborde superior ligeramente por delante del inferior Prgnata: Reborde residual inferior por delante del superior Ortgnata: Coinciden los rebordes residuales superior e inferior. Cruzada: La amplitud del labio inferior, sobrepasa la del superior. Indicar si es uni o bilateral. Espacio maxilo-mandibular: Es la distancia entre los rebordes en posicin postural. Marcar con una (X) equis en la casilla que corresponda de acuerdo a su clasificacin. Posibilidad esttica: Marcar con una (X) equis en la casilla que corresponda segn anlisis de todos los datos antes registrados. ACTITUD MENTAL: Se clasifica al paciente segn la aceptacin psicolgica de su condicin de edentado y del manejo del manejo de un aparato artificial y se marca con una (X) equis en la casilla que corresponda. EXPERIENCIA PROTSICA: Se clasifica segn la experiencia previa del paciente con aparatologa o prtesis y marcar con una (X) equis en la casilla que corresponda.

Dibujar en diagrama los hallazgos ms importantes y sealar los que requieren de ciruga preprotsica. PRONSTICO: Enlistar los factores fsicos desfavorables para establecer un pronstico. y biolgicos favorables y

PLAN DE TRATAMIENTO: Organizar tratamiento segn prioridades. Seleccin de dientes artificiales: Se realiza teniendo en cuenta todos los aspectos evaluados con anterioridad.

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL ANEXO DE ATM Registrar toda la informacin obtenida del cuestionario y examen clnico de la articulacin temporomandibular tendientes a evaluar la existencia de desordenes temporomandibulares. 1. CUESTIONARIO GENERAL Marcar con una (X) equis en la casilla que corresponda negativa (NO) o afirmativamente (SI) a los interrogantes. En caso de que la respuesta sea afirmativa, marcar con una (X) equis en las casillas de: siempre, espordicamente, o a determinadas horas segn corresponda. En observaciones aclaratorias describa los aportes del paciente que aclaren las respuestas y otros comentarios adicionales. 2. EXAMEN CLINICO 2.1. AMPLITUD DEL MOVIMIENTO MANDIBULAR 2.1.1. Medir el rango de movimiento de apertura. Se mide con regla milimetrada desde el borde incisal del central superior al borde incisal del central inferior; al valor obtenido se le suma la sobremordida vertical o se le resta la distancia interincisal en caso de mordida abierta anterior. En pacientes con ausencia de dientes superiores o inferiores se toma la distancia de los rebordes alveolares superior e inferior y se le resta de 9 a 10 mm que corresponden al tamao inciso cervical de los dientes. El rango normal es 40 y 50 mm. Registre la ausencia o la presencia de dolor asociada al movimiento. El dolor se valora en escala de 0 a 3 as: 0 es ausencia de dolor, uno: es dolor leve, dos: dolor moderado, tres: es dolor severo. 2.1.2. Medir el rango del movimiento de lateralidad derecha e izquierda: Marcando en mxima intercuspidacin unas lneas verticales de referencia sobre un diente superior y un inferior, se le pide al paciente que desplace su mandbula hacia uno de los lados. Mide con una regla milimetrada la distancia entre las lneas de referencia. El rango normal de movimiento es de 7 mm +/- 2 mm. Registre la sintomatologa asociada al movimiento. 2.1.3. Medir el rango de movimiento protrusivo: se lleva la mandbula a mxima protrusin y se mide la distancia entre la cara vestibular del central superior y el borde incisal del central inferior; al valor obtenido se le suma la sobremordida horizontal. El rango normal es de 7 +/- 2 mm. Registre la sintomatologa asociada al momento.

2.2.

DIRECCIN DE APERTURA Y CIERRE:

Tomando como referencia la lnea media dentaria superior. La direccin de la apertura en normalidad es recta, es decir la relacin de la lnea media entre los incisivos superiores e inferiores no cambia durante la apertura. Si durante el desplazamiento mandibular la lnea media se desva en algn momento y no retorna nuevamente a la lnea media la terminar el movimiento, estara frente a una desviacin. Deflexin: Es el desplazamiento de la lnea media a uno de los lados que se incrementa a medida que ocurre el desplazamiento mandibular y no desaparece en la apertura mxima(sin retorno a la lnea media). 2.3. AUSCULTACIN.

Pueden presentarse las siguientes situaciones: Clic: Es un ruido nico de corta duracin. Es simple si slo ocurre una vez durante la apertura o el cierre y es recproco si ocurre en apertura y en cierre. Crepitacin: Es un ruido mltiple (como de gravilla). Salto o brinco: En la fase final de la apertura se produce un movimiento brusco del cndilo que se desplaza ms all de la cresta de la eminencia. Parece saltar hacia delante. 2.4 PALPACIN

2.4.1. Palpacin de los msculos: Se realiza con la superficie palmar del dedo medio, utilizando el ndice y anular para explorar las reas adyacentes. Se aplica una presin suave pero mantenida a los msculos examinados, de manera que los dedos compriman los tejidos adyacentes en un leve movimiento circular. Es mejor una nica palpacin de 1 o 2 segundos de duracin que varias presiones leves. Para una palpacin adecuada es esencial el conocimiento de la anatoma de los msculos, registre la ausencia o presencia de dolor utilizando la escala de 0 a 3 como se explic previamente. 2.4.2. Palpacin lateral de la ATM: Coloca las puntas de los dedos sobre la cara externa de ambas articulaciones; luego aplica una fuerza medial sobre las reas articulares. El paciente debe indicar la aparicin de cualquier sntoma y se registra utilizando el mismo cdigo numrico empleado para los msculos. Se registra en posicin de reposo y en movimiento. Nota: Una o ms respuestas positivas en el cuestionario, o hallazgos positivos en el examen fsico puede ser suficiente llevar a cabo una historia clnica ms amplia y procedimientos de examen fsico ms completo.