1

Circulation & Respiration

foetale
Ph. Bonnin
Les circulations maternelles et ftale
pp 223-249 In LEmbryon chez lhomme
et lanimal. Ed J. Martal.
INSERM-INRA Editions,
collection Science Update, 2002.
G. Germain, Ph. Bonnin,
Physiologie de lutrus gravide et vascularisation, in
trait dObsttrique, D.Cabrol, JC.Pons, F.Coffinet,
Mdecine Sciences Flamarion, 2003, pp 25-40.
2
Ventilation pulmonaire maternelle
Diffusion gazeuse pulmonaire maternelle
Circulation maternelle
Diffusion gazeuse placentaire
Circulation foetale
Diffusion gazeuse capillaire
Respiration cellulaire foetale
Rappel : Respiration
3
Dveloppement
cardiocirculatoire
foetal
4
CIRCULATIONS MATERNELLES ET FTALES (Plan)
RAPPELS ANATOMIQUES
CIRCULATION UTERINE
Anatomie
Grandeurs Physiologiques
CIRCULATION OMBILICALE
Anatomie
Dbit Ombilical
ADAPTATION DU NOUVEAU-NE A LA VIE AERIENNE
Modifications subies par le circuit arien
Modifications subies par le circuit vasculaire pulmonaire
Suppression de la circulation ombilicale
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES DES CIRCULATIONS FOETO-MATERNELLE
(applications en clinique humaine)
Circulation ombilicale
Circulation utrine
Circulation crbrale ftale
Circulation au niveau de l isthme de l aorte
Echographie cardiaque foetale
CIRCULATION FTALE
Caractristique
Rgulation
TRANSFERT DES GAZ RESPIRATOIRES
Transfert de l oxygne
Transfert du gaz carbonique
5
CIRCULATIONS PLACENTAIRES ET FTALES
RAPPELS ANATOMIQUES
Placenta et
Membranes ftales
8me - 11me semaines
Villosits choriales
caduque basale
cavit amniotique
caduque rflchie
cavit utrine
caduque paritale
Schma de l'uf vers la 10
me
semaine d'amnorrhe.
6
16me - 20me semaine
Accolement des caduques (disparition cavit utrine)
Villosits choriales
Nombres diminue (18 30)
arborisation
implantation la plaque basale
dveloppement dans la cavit intervilleuse
CIRCULATIONS PLACENTAIRES ET FTALES
4me mois
Cavit intervilleuse divise en 18
30 (22) chambres
intervilleuses
A chaque chambre intervilleuse
(Cotyldon maternel)
correspond une arborisation
villositaire
(Villosit choriale)
Placenta humain de type
hmochorial
Surface d change de
plusieurs m
2
Lieu des changes
-gazeux et mtaboliques
- substrats et dchets
- scrtion d hormones.
Veine ombilicale
Artre ombilicale
Cavit amniotique
Plaque choriale
Vaisseaux villositaires
Chambre intervilleuse
Septa
Sinus veineux
Artres spirales
Plaque choriale
Myomtre
7
ANATOMIE
Aorte
+Artres Iliaques Primitives
(artres ovariennes)
+ Artre Hypogastriques
+ Artres Utrines
+ Artres -Arques
- Radies
- Spirales (80 mmHg)
Espace intervilleux (10 mmHg)
+ Sinus marginaux (10 mmHg)
+ Orifices veineux ( 8 mmHg)
+ Veines hypogastriques
+ Veines iliaques primitives
+ Veine Cave infrieure
Artre arque
Artres radie
Artre droite
Artre spirale
Aorte
Artre
ovarienne
Artre
iliaque primitive
Artre
iliaque interne
Artre utrine
Artre
iliaque externe
Artre
fmorale commune
CIRCULATION UTERINE
8
Cathtrisme slectif
de lartre et de la
veine utrines gauches
chez la brebis.
aborde l'utrus dans la
partie mdiane du corps
monte le long de la face
latrale de l'utrus vers la
corne
donne de nombreuses
branches collatrales qui
irriguent lorgane ralisant
ici un vritable
parenchymogramme.
La veine est plus large et
parallle, son trajet est ici
indiqu par le cathter
pouss le plus loin.
CIRCULATION UTERINE
9
Artre ovarienne
chez la brebis.
injecte partir de son ostium au
niveau de laorte abdominale
trajet oblique vers lovaire et son
peloton au contact de la veine
utro-ovarienne non visible ici.
10
CIRCULATION UTERINE
Veine ombilicale
Artre ombilicale
Cavit amniotique
Plaque choriale
Vaisseaux villositaires
Chambre intervilleuse
Septa
Sinus veineux
Artres spirales
Plaque choriale
Myomtre
GRANDEURS PHYSIOLOGIQUES
Volume sanguin : 150 200 ml dans
l espace intervilleux
Vitesses circulatoires :
Au centre du cotyldon : 10 mm/s
En priphrie : 0,1mm/s
Dbit : Dbit utrin total
(caduques + placenta + myomtre) :
500 700 ml/min
Circulation en vasodilatation maximale
non sensible aux variations des
gaz du sang
Oestrognes - Endothline - NO -
Prostaglandies PGE PGI
2
Adrnaline diminution du dbit
utrin
11
80 mmHg
8 mmHg
10 mmHg
T
T
P
10 mmHg
Modifications lors des contractions utrines
12
1
10
0
P ut (mmHg) Ut. Art. Velocities (m.s
-1
)
50
0
1
2
Effet waterfall : effect de
laugmentation de la tension utrine
laugmentation de la PA maternelle
1
2
13
CIRCULATION OMBILICALE
OG
VG
OD
VD
ANATOMIE
Aorte foetale
(+/-) Artres Iliaques Primitives
Artres Ombilicales (x2)
+ Cordon ombilical, arborisation sur la plaque
choriale
pntration dans chaque arbre
villositaires
(capillaires villositaires)
Contact avec le sang maternel contenu dans
l espace intervilleux au travers de la
barrire placentaire
retour veineux parallle dans les
villosits
drainage par une Veine Ombilicale
cordon ombilical
Canal d Arantius (ductus veinosus) (lobe gauche
du foie)
Veine cave infrieure ftale
14
DEBIT OMBILICAL
110 120 ml/min/kg (poids ftal)
Rgulation passive (pas d innervation)
Reprsente 30 % du dbit cardiaque ftal (DCC)
DCC dpend :
VES invariable
Fc
(intrt de l enregistrement des RCF en clinique)
Veine ombilicale
Artre ombilicale
Cavit amniotique
Plaque choriale
Vaisseaux villositaires
Chambre intervilleuse
Septa
Sinus veineux
Artres spirales
Plaque choriale
Myomtre
15
CIRCULATION FTALE
REGULATION
Fcf et Paf varient en fonction de
Mouvements somatiques
Mouvements respiratoires
Etat de veille-sommeil
Diffrences fonctionneles par rapport l adulte
DCC lev (500 ml/min.kg, Fcf) ;
PA basse (PAM # 40 mmHg)
Fcf leve (120-160 bpm) ;
Rh syst basses
CARACTERISTIQUES
un circuit extracorporel (circulation ombilicale)
2 shunts droit-gauche (foramen ovale, canal artriel)
2 ventricules en parallles (dbit Cardiaque Combin)
16
FOIE POUMONS
Viscres abdomino-pelv.
15% DCC
MI
Cerveau (
10% DCC
)
MS
VCS
VCI
Placenta
V.Omb
Isthme
CAr
Art Omb
CA
AP
60%
Ao
40%
Ao
120ml/kg
30%DCC
4 6% DCC
20% RVT
75% RVT
DCC = 500 ml/min.kg
55% DVG
45%
DVG
55% D Plact
45% D Plact
coronaire 5% DCC
CIRCULATION FTALE NORMALE
DCC : dbit cardiaque combin, DVG : dbit
ventriculaire gauche,
Ao : aorte, AP : artre pulmonaire, Car : canal
dArantius,
CA: canal artriel,
VCI : veine cave infrieure,
VCS : veine cave suprieure,
RVT : retour veineux total,
MI : membres infrieurs,
MS : membres suprieurs.
DCC = dbit VG (40%) + dbit VD (60%),
DCC = dbit systmique (70%)
+ dbit placentaire (30%),
DCC = dbit coronaire (5%)
+ dbit crbral (10%)
+ dbit pulm. (4 6%)
+ dbit viscres (15%)
+ dbit placentaire (30%)
+ dbit squelette, muscles (35%),
RVT = dbit VCI (75%) +
dbit VCS (20%) +
dbit sinus coronaire (5%).
17
Dveloppement pulmonaire foetal
18
Dveloppement pulmonaire foetal
Origine
Endoderme : Epithlium tracho-bronchique et alvolaire
Glandes annexes
Msoderme : Cartilage
Muscles lisse bronchique
Vaisseaux pulmonaires
Vaisseaux lymphatiques
Tissu interstitiel
19
Origine
Endoderme
mis au contact du
Msoderme
dveloppement in vitro
d un arbre bronchique
20
Stade
Embryonnaire : Trache, Bronches souches, bronches lobaires J25 J50
Glandulaire : Division par dichotomie bourgeons terminaux J50 S16
jusqu 15 - 20 gnrations
Canaliculaire :MISE EN PLACE DE L UNITE FONCTIONNELLES16 S26
ACINUS PULMONAIRE, dlimitation, invasion capillaire
diffrentiation cellulaire (Type I et type II),
apparition du liquide pulmonaire, du surfactant.
ACINUS : bronchiole respiratoire,
2-4 gnrations de bronchioles respiratoires
6-7 gnrations de bourgeons Saccules resp.
Sacculaire : dveloppement des saccules terminales
(alvoles aprs la naissance)
Dveloppement pulmonaire foetal
21
22
Longueur de l embryon (mm) 5 5
ge de l embryon (jours) 27 30
Longueur de l embryon (mm) 13 17
ge de l embryon (jours) 34 37
Longueur de l embryon (mm) 20
ge de l embryon (jours) 40
Stade embryonnaire
23
24
25
ZONE DE CONDUCTION
ZONE DE TRANSITION
ZONE RESPIRATOIRE
17
18
19
20
21
22
23
trache 0
bronches 1
souches
2
3
4
Gnrations
Arborition bronchique
26
Stade
glandulaire
Stade
sacculaire
Stade
canaliculaire
1
2
3
27
28
29
30
Grossesse normale
Semaines de gestation
Concentrations de phospholipides
dans le liquide amniotique (mg.ml-1)
12
10
8
6
4
2
0
12 16 20 24 28 32 36 40
Lecithine
Sphingomyline
Les concentrations de lipides
prcipitables (surface active)
de lcithine et de
sphyngomyline sont
comparables dans le liquide
amniotique jusqu 30-32 SG.
Aprs 32 SG, la concentration
de lcithine augmente
considrablement alors que
celle de la sphyngomyline
diminue jusqu au terme.
Les poumons sont matures
lorsque la concentration de
lcithine est suprieure
10 mg %
Grossesse normale
31
32
33
34
35
Diagramme Volume / pression des poumons
d un nouveau-n normal et d un nouveau-n en dtresse respiratoire.
3
2
1
0
5 10 15 20 25 30 35
Volume
(ml/gm)
Pression (cmH2O) CRF
Nouveau-n normal
Dtresse respiratoire
36
37
Transfert
des gaz respiratoires
38
TRANSFERT DE L OXYGENE
Valeurs des PO
2
maternelles et ftales (tab.)
Le gradient de pression partielle est favorable tout le long de la surface
d change
Courbe de dissociation de l oxyhmoglobine maternelle et ftale (fig.)
Double effet Bhr au niveau du placenta
Le sang maternel se charge en CO
2
et H+ : pH baisse
affinit diminue
Le sang ftal inversement : pH augmente
affinit augmente
de plus : (Hb f) = 17 g/100ml
(Hb m) = 11 g/100 ml
Malgr des pressions partielles en oxugne ftales basses, le contenu en oxygne
dans le sang artriel ombilical (16 ml/100 ml) (veine ombilicale) est plus grand que
dans le sang artriel maternel (15 ml/100 ml) (en dehors de la grossesse : 19 20
ml/100 ml, hmodilution physiologique).
TRANSFERT DES GAZ RESPIRATOIRES
39
TRANSFERT DES GAZ RESPIRATOIRES
TRANSFERT DU GAZ CARBONIQUE
Le CO
2
est trs diffusible, suit le gradient de pression partielle
(Ftus Mre)
Transfert facilit du ftus vers la mre par :
sa transformation en COOH - par l anhydrase carbonique
sa combinaison l Hb m (effet Haldane) (baisse de Hb m O
2
)
40
Cascade de l'oxygne .
Mre Foetus
PCO
2
(mmHg)
PO
2
(mmHg)
Air
Alvole
Artres
utrines
Veines
utrines
Veine
ombilicale Artres
ombilicales
Tissus
(PCO2)
(PO2)
Placenta
140
120
100
80
60
40
20
20
40
60
41
Sang maternel Sang ombilical foetal
artre veine veine artre
PO2 (mmHg) 95 38 35 22
Hmoglobinmie (g/100 ml) 12 12 16,5 16,5
Capacit en O2 (ml/100 ml) 16,5 16,5 21,5 21,5
Saturation en O2 (%) 98 72 75 50
Contenu en O2 (ml/100ml) 15,5 11,5 16 10
PCO2 (mmHg) 32 40 43 48
pH 7,42 7,35 7,38 7,34
capacit en O
2
de l'Hb = pouvoir oxyphorique de l'Hb x hmoglobinmie
pouvoir oxyphorique de l'Hb = quantit d'O
2
fixe par 1 g d'Hb (1,34 ml/g)
saturation en oxygne de l'Hb = contenu rel en O
2
/ capacit en O
2
,
: contenu en O
2
= capacit en O
2
x saturation de l'Hb pour la PO
2
locale
Cascade de l'oxygne .
42
20 40 60 80 100
2
0








4
0









6
0








8
0







1
0
0
PO
2
(mmHg)
Saturation de l Hb (%)
Hb Foetale
Hb maternelle
Courbes de dissociation de
l hmoglobine ftale et maternelle
les courbes dessines ici sont acquises
pour une temprature de 37C
et un pH de 7.4
la P50 de l hmoglobine ftale est de 20
mmHg,
la P50 de l hmoglobine maternelle est de
25 mmHg.
L hmoglobine ftale a donc plus
d affinit pour l oxygne que
l hmoglobine maternelle dans les mmes
conditions de temprature et de pH.
TRANSFERT DES GAZ
RESPIRATOIRES
43
20 40 60 80 100
2
0








4
0








6
0








8
0








1
0
0
PO
2
(mmHg)
Saturation de l Hb (%)
Hb Foetale
Hb maternelle
pH H
acidification du
sang veineux utrin
pH -car oxygnation et CO
2
Double effet Bohr :
L acidit du sang ftal (CO2, ion H+, )
passe du sang ftal vers le sang maternel
suivant un gradient de pression.
Le pH sanguin ftal s lve, dcalant
la courbe de dissociation de l hmoglobine
ftale
vers la gauche : l hmoglobine ftale a
ainsi plus d affinit pour l oxygne.
Le pH sanguin maternel s abaisse,
dcalant la courbe de dissociation de
l hmoglobine
maternelle vers la droite : l hmoglobine
maternelle perd une part de son affinit
pour
l oxygne.
+ Ce double effet Bohr favorise le
transfert de l oxygne de la mre au
ftus dans le placenta.
TRANSFERT DES GAZ RESPIRATOIRES
44
20 40 60 80 100
5







1
0







1
5







2
0








2
5
PO
2
(mmHg)
Contenu en O
2
(ml/100ml)
Foetus
Mre
a
art utrines
v
veines utrines
art
ombilicales
v
veine ombilicale
a
Grce la polyglobulie
ftale, malgr des
PO2 ftales basses le
contenu en oxygne
artriel dans le sang
ftal est lev.
TRANSFERT DES GAZ
RESPIRATOIRES
45
L Adaptation Cardiaque
et Respiratoire
la Vie Arienne
est une Urgence vitale
La Naissance
46
ADAPTATION DU NOUVEAU-NE A LA VIE AERIENNE
PREMIERE URGENCE : ADAPTATION CARDIO-PULMONAIRE
MODIFICATIONS SUBIES PAR LE CIRCUIT AERIEN
= PASSAGE DU DEFILE GENITAL
(compression thoracique, expression du liquide)
= PREMIERE GOULEE D AIR PASSIVE (compliance thoracique)
= REFLEXE RESPIRATOIRE (origine ?)
= 1re INSPIRATION (-15 20 cm H2O : opening pressure)
= 1re EXPIRATION (+90 cm H2O)
LIQUIDE PULMONAIRE = INTERSTITIUM = LYMPHE
CREATION D UNE CRF (25 30 ml/kg)
1
MODIFICATIONS SUBIES PAR LE CIRCUIT VASCULAIRE PULMONAIRE
2
SUPPRESSION DE LA CIRCULATION OMBILICALE 3
47
Premire inspiration : diffrents stade du dplacement du
liquide pulmonaire dans les voies ariennes.
48
Cycles suivants, inspiration
CRF
Premier cycle, pression
d ouverture
Premier cycle, expiration
Alvole et capillaire pulmonaire Diagramme Volume / Pression
In utero
Premier cycle, inspiration Cycles suivants, expiration
CRF
49
ADAPTATION DU NOUVEAU-NE A LA VIE AERIENNE
PREMIERE URGENCE : ADAPTATION CARDIO-PULMONAIRE
MODIFICATIONS SUBIES PAR LE CIRCUIT VASCULAIRE
PULMONAIRE
= VENTILATION PULMONAIRE
BAISSE pCO2
AUGMENTATION p02
= VASODILATATION
= BAISSE Rh PULMONAIRE
= AUGMENTATION Q PULMONAIRE
2
SUPPRESSION DE LA CIRCULATION OMBILICALE
= BRUSQUE AUGMENTATION DES Rh SYST.
SANS AUGMENTATION DE LA PRESSION ARTERIELLE
3
50
= BAISSE Pression OD
= AUGMENTATION Pression OG
= FERMETURE FORAMENT OVALE
=(fermeture du 1er shunt)
2
3
= BAISSE DES Rh PULM
= AUGMENTATION DES Rh SYST.
= INVERSION DU GRADIENT DE PRESSION DANS CANAL ARTERIEL
= SHUNT GAUCHE - DROIT (PAROI SENSIBLE A pO2 ELEVEE)
= VASOCONSTRICTION = (fermeture du 2me shunt)
LES DEUX VENTRICULE SONT EN SERIE
2
3
ADAPTATION DU NOUVEAU-NE A LA VIE AERIENNE
PREMIERE URGENCE : ADAPTATION CARDIO-PULMONAIRE
AU TOTAL
51
Ltablissement dune
ventilation pulmonaire
et la fermeture des trois
shunts :
canal dArantius (1),
foramen ovale (2)
et canal artriel (3),
aboutissent la constitution
dune circulation de type
adulte avec :
une circulation pulmonaire en
srie avec une circulation
systmique,
un cur droit en srie avec un
cur gauche.
ADAPTATION DU NOUVEAU-NE A LA VIE AERIENNE
PREMIERE URGENCE : ADAPTATION CARDIO-PULMONAIRE
FOIE
POUMONS
Viscres abdomino-pelv.
MI
Cerveau
MS
VCS
VCI
Crosse Ao
AP
Ao
Ao
55% DVG
3
2
1
52
EXPLORATIONS
ECHO-DOPPLER
DES CIRCULATIONS FOETOMATERNELLES
(applications en clinique humaine)
CIRCULATION OMBILICALE
CIRCULATION UTERINE
CIRCULATION CEREBRALE FOETALE
CIRCULATION AU NIVEAU DE L ISTHME DE L AORTE
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE FOETALE
53
Coupe chographique
biparitale de la tte dun
ftus
de 28 semaines de grossesse
:
mise en vidence en mode
Doppler nergie
de la circulation crbrale
(polygne de Willis).
Dr Ph. Bonnin
Explorations
Fonctionnelles
Hpital Lariboisire
Crbrale moyenne Crbrale postrieure
Crbrale antrieure
Carotide interne
Tronc basilaire
Communicante postrieure
Pdoncules crbraux
54
Dr Ph. Bonnin
Explorations
Fonctionnelles
Hpital Lariboisire
Coupe chographique
passant par la cavit
amniotique:
mise en vidence en mode
Doppler couleur
de la circulation
ombilicale.
Placenta
Cordon ombilical
Foetus
Artres ombilicales
Veine ombilicale
55
Ces diffrentes artres prsentent une
modulation systolo-diastolique avec un
maximum systolique (S) contemporain de la
contraction cardiaque et un minimum en fin de
diastole ou tldiastolique (D).
Avec ces vitesses, on peut calculer des indices
de rsistance ou de pulsatilit qui permettent
dapprcier la normalit de ces circulations
CIRCULATIONS
FOETO-MATERNELLES
a
S
D
Par effet Doppler, on peut enregistrer les
vitesses circulatoires (courbe vlocimtrique)
dans les artres crbrales (a),
S
D
b
les artres ombilicales (b)
S
D
c
et les artres utrines (c).
56
a) Evolution de l'indice de rsistance crbral ftal au
cours de la grossesse (SA: semaines damnorrhe), la
zone pathologique situe au-dessous de la zone
physiologique regroupe les indices bas traduisant une
vasodilatation anormale de la circulation crbrale
ftale.
b) Evolution de l'indice de rsistance ombilical, la zone
pathologique situe au-dessus de la zone physiologique
regroupe les indices pathologiques traduisant une
perturbation circulatoire ombilicale. Lassociation dune
anomalie sur les circulations crbrale ftale et
ombilicale traduit une souffrance ftale.
c) Evolution de l'indice de rsistance utro-placentaire, la
zone pathologique situe au-dessus de la zone
physiologique regroupe les indices pathologiques
traduisant une perturbation circulatoire utrine, une
insuffisance daugmentation du flux diastolique donc du
dbit.
57
VG
OG
OD
Ao
Valve du foramen ovale
VD
Colonne vertbrale
Echocardiographie ftale.
Coupe quatre cavits
montrant le cur droit avec
son ventricule, charnu, et son
oreille, le cur gauche avec
son ventricule et son
oreillette o bat la valve du
foramen ovale ou trou de
Botal. En arrire de
loreillette gauche, on visualise
laorte descendante en coupe
transversale.
58
Ao
TABC
S Clav G
CPG
Echocardiographie ftale.
Arc aortique ftal.
On visualise lmergence
des trois troncs supra-
aortiques : tronc artriel
brachio-cphalique,
carotide primitive gauche
et artre sous-clavire
gauche
59
60
61
62
Souffrance ftale
d origine placentaire
Redistribution
vasculaire ftale
Toxmie gravidique
63
REDISTRIBUTION VASCULAIRE
Lorsque le dbit sanguin ombilical
diminue devant laugmentation des
rsistances placentaires, on observe
une baisse du dbit cardiaque combin
(DCC) et une modification de sa
distribution dans lorganisme ftal.
(Les valeurs chiffres sont
indicatives et donnes partir de
la littrature).
DCC = dbit VG (50%) +
dbit VG (50%),
DCC = dbit systmique (60%)
+ dbit placentaire (40%),
DCC = dbit coronaire (10%) +
dbit crbral (20%) +
dbit pulmonaire (2,5%) +
dbit viscres (5%) +
dbit placentaire (40%) +
dbit squelette, muscles (22,5%).
RVT = dbit VCI (60%) +
dbit VCS (30%) +
dbit sinus coronaire (10%).
FOIE
POUMONS
2,5% DCC
Visc.abd. Rh (5% DCC)
MI Rh
Cerveau Rh4 (20% DCC)
MS Rh
Placenta Rh et
D Pla 4 (50%) (40% DCC)
V.Omb
Isthme
CAr
Art Omb
CA
Ao 50%
Ao
25%D Plact
75% D Plact
DCC 4 de 40%
85 % DVG
15% DVG
coronaire 10% DCC
30% RVT VCS
60%RVT VCI
AP 50%
64
En situation normale, les rsistances
hmodynamiques ombilicales sont
basses et pendant le temps diastolique,
les vitesses restent antrogrades,
cest--dire diriges vers le placenta.
En prsence d'une insuffisance
placentaire entranant une rduction
du dbit ombilical et une hypoxie
ftale on observe une modification du
sens des flux au niveau de l'isthme de
l'aorte. Pendant le temps diastolique,
le flux isthmique devient rtrograde,
car l'quilibre des rsistances
hmodynamiques de part et d'autre de
l'isthme sont modifies.
Les rsistances crbrales et
myocardiques s'abaissent, les
rsistances ombilicales s'lvent. Le
flux net isthmique peut ainsi devenir
nul
Modification du sens des flux au niveau de l'isthme de l'aorte.
65
EXPLORATIONS ULTRASONORES DES
CIRCULATIONS FOETO-MATERNELLES
reverse flow umbilical artery