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International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians

May 19 21 2006 Rimini, Italy

Next Congress : 62nd SCIVAC International Congress & 25th Anniversary of the SCIVAC Foundation May 29-31, 2009 - Rimini, Italy

Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers

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Diagnostica per immagini avanzata nei problemi vascolari intracranici

Laurent S. Garosi
Med Vet, Dipl ECVN, MRCVS, Higham Gobion, UK

Si definisce col termine di malattia cerebrovascolare qualsiasi anomalia dellencefalo che derivi da un processo patologico capace di comprometterne lapporto ematico. Da un punto di vista patologico, le lesioni che colpiscono i vasi sanguigni cerebrali vengono distinte in due ampie categorie: (1) ischemia con o senza infarto secondario a ostruzione dei vasi sanguigni e (2) emorragia causata dalla rottura della parete dei vasi stessi. Disponendo di limitate riserve, lencefalo si basa sullapporto permanente di glucosio ed ossigeno per mantenere la funzione di pompa ionica. Quando la pressione di perfusione cade a livelli critici, si sviluppa unischemia che, se persiste abbastanza a lungo, progredisce fino allinfarto. Un infarto unarea di compromissione del parenchima cerebrale dovuta ad unocclusione focale di uno o pi vasi sanguigni. Pu essere dovuta ad unostruzione vascolare che si sviluppa allinterno di vasi occlusi (trombosi), oppure ad un materiale ostruttivo che origina da un altro letto vascolare e procede sino allencefalo (tromboembolismo). A seconda delle dimensioni del vaso colpito, gli infarti si possono osservare come conseguenza di malattie di vasi piccoli (infarto lacunare) o grandi (infarto territoriale). Nellictus emorragico, il sangue passa dai vasi direttamente nellencefalo, formando un ematoma nel parenchima cerebrale o nello spazio subaracnoideo. La massa di sangue coagulato provoca la distruzione fisica del tessuto e la compressione dellencefalo circostante. Per escludere le altre cause di insorgenza acuta di segni neurologici e per confermare il sospetto di ictus necessario ricorrere allesame dellencefalo mediante tecniche di diagnostica per immagini. Queste metodiche vanno impiegate anche per definire il territorio vascolare coinvolto e lestensione della lesione e per distinguere fra ictus ischemico ed emorragico. La risonanza magnetica la tecnica di diagnostica per immagini pi sensibile per diagnosticare lictus ischemico, con alterazioni che si osservano entro unora dallinsorgenza.

ficili da identificare anche da parte di esaminatori molto esperti e sono rappresentati da ipodensit del parenchima, perdita di differenziazione fra sostanza grigia e bianca, lieve cancellazione dei solchi corticali ed effetto massa locale. Sino a non molto tempo fa, la tomografia computerizzata stata la tecnica di diagnostica per immagini delezione nelluomo per determinare la presenza di unemorragia nelle fasi iniziali dellictus, dato che questa lesione si presenta iperdensa negli stadi di esordio. I recenti sviluppi della risonanza magnetica hanno determinato un cambiamento della situazione, per cui e la tomografia computerizzata oggi non presenta pi alcuni vantaggio rispetto alla risonanza magnetica per la diagnosi dellictus ischemico.

Risonanza magnetica convenzionale

La risonanza magnetica convenzionale pu venire utilizzata per illustrare lictus ischemico entro 12-24 ore dallinsorgenza e per distinguere le lesioni emorragiche dallinfarto. Bench possano essere talvolta difficili da differenziare da altri processi patologici come le malattie infiammatorie, gli infarti tendono a presentare certe caratteristiche distintive nelle immagini ottenute con questa metodica. 1 Un aspetto diagnostico distintivo dellictus ischemico la sua localizzazione e distribuzione, che dipende dal territorio vascolare coinvolto. La conformit di unarea ischemica/infartuata rispetto ad un territorio vascolare un elemento importante per la diagnosi che contribuisce a distinguere queste lesioni da tumori encefalici, infiammazioni e traumi. Le ischemie/infarti sono causate da occlusione di un vaso sanguigno cerebrale. Di conseguenza, si verificano nella regione dellencefalo vascolarizzata dal vaso colpito e sono limitate ad essa e spesso si riscontra una netta demarcazione rispetto al tessuto cerebrale normale circostante, con un effetto massa minimo o assente. 2 Le ischemie/infarti sono causate da uninsufficienza della perfusione ematica e, quindi, da una deplezione energetica. La conseguenza per la cellula linsufficienza della pompa Na+/K+ e laccumulo di Na+ ed acqua allinterno della cellula, cio un edema citotossico. Le alterazioni della risonanza magnetica osservate nel parenchima ischemico si basano su un aumento del contenuto tissutale di acqua. Gradualmente, le immagini T2 pesate o FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) mostrano una maggiore iperintensit (prolungamento di T2 che produce segnali pi elevati in aree con un maggior contenuto idrico tissutale) nella regione ischemica, in particolare nellarco delle prime 24 ore.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLICTUS ISCHEMICO Tomografia computerizzata

La tomografia computerizzata (TC) risulta spesso normale nella fase acuta dellischemia; di conseguenza, la diagnosi di ictus ischemico con questo mezzo si basa sullesclusione di altre condizioni che simulano lictus stesso. I primi segni tomografici dellischemia possono essere sottili e dif-

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3 Le alterazioni della risonanza magnetica si apprezzano meglio nella sostanza grigia e sono ben visualizzate nelle strutture profonde formate da questultima, come il talamo ed i gangli basali, a causa della vulnerabilit selettiva allischemia. 4 Laccentuazione del contrasto (associata a riperfusione) di solito non si osserva prima che siano trascorsi almeno 7-10 giorni. Le immagini T2 pesate e FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) sono particolarmente utili per visualizzare lictus ischemico ed ottenere una rappresentazione pi anatomica dellencefalo ed evidenziare ledema, gli infarti vecchi, le alterazioni microangiopatiche, i tumori ed altre patologie. Con queste sequenze, linfarto ischemico si presenta come una lesione iperintensa. La differenziazione del core ischemico dal tessuto in penombra, tuttavia, non possibile. Le immagini T2*-pesate (gradient echo) vengono utilizzate per dimostrare la presenza di unemorragia intracranica o per escluderla.

li iperintensi T2-pesati noti come T2 shine through. Per differenziare fra lautentica restrizione della diffusione e la T2 shine through, le lesioni brillanti alla DWI devono essere sempre confermate con mappe di coefficiente di diffusione apparente, che misurano in modo esclusivo la diffusione. La mappa ADC contribuisce a rimuovere leffetto delliperintensit T2-pesata (associata alledema citotossico) che pu contribuire alliperintensit diffusione-pesata. Le immagini diffusion weighted possono essere utilizzate per migliorare la sensibilit e la specificit della diagnosi dellictus acuto. Questo tipo di studio consente anche di distinguere le lesioni acute da quelle croniche. Laspetto classico dellinfarto acuto dato da iperintensit nella DWI e riduzione dellADC. I valori di questultimo restano al di sotto della norma (riflettendo il rigonfiamento cellulare) per i primi 8-10 giorni e procedono verso valori pseudonormali e supernormali ai punti temporali cronici oltre i 10 giorni (a causa della necrosi o lisi cellulare). Valutazione della perfusione Perfusion images (PWI) Oltre alla tecnica diffusion weighted, per illustrare le regioni encefaliche con ipoperfusione e dedurne il tessuto a rischio confrontando i risultati con i riscontri della DWI si utilizza la tecnica della risonanza magnetica perfusion weighted. Questultima prevede la ripetuta e rapida acquisizione di immagini prima e dopo liniezione di un mezzo di contrasto utilizzando una sequenza Epi bidimensionale gradient echo o spin echo. Laccorciamento della velocit di rilassamento T1 nel tempo proporzionale alla concentrazione del mezzo di contrasto e, quindi, fornisce informazioni sulla perfusione tissutale. Le tecniche di risonanza magnetica mediante diffusione e perfusione (diffusion e perfusion imaging) hanno reso possibile distinguere fra due comparti (core centrale e penombra periferica) del tessuto ischemico. Nelle immagini perfusion weighted possibile monitorare lapporto ematico del tessuto e larea di ipoperfusione, mentre quelle diffusion weighted (DWI) riflettono approssimativamente il core infartuato irreversibilmente danneggiato. La differenza di volume fra le due, anche detta PWI/DWI-mismatch, presenta una certa correlazione con la penombra ischemica. Angiografia mediante risonanza magnetica (MRA) Oltre al suo impiego per la valutazione tissutale, la MRA pu consentire di giudicare in modo non invasivo lo status vascolare intracranico dei pazienti colpiti da ictus. Si possono utilizzare due tecniche: la MRA TOF (time of flight) e la MRA ad accentuazione di contrasto. Uno dei principali limiti della MRA la sua minore risoluzione in confronto allangiografia convenzionale. Questo problema si aggrava progressivamente man mano che le dimensioni del lume diminuiscono. Nelluomo, le tecniche angiografiche sono particolarmente utili per lo screening della stenosi dellarteria carotide, della malformazione vascolare (come la malformazione arterovenosa o langioma venoso) e dellaneurisma. Luso della MRA nel cane stato descritto e pu consentire lidentificazione di lesioni vascolari sottostanti in casi di ictus canino.

Risonanza magnetica funzionale

Per la diagnosi precoce dellictus ed il trattamento di follow-up nelluomo sono state sviluppate parecchie tecniche di risonanza magnetica funzionale (fMRI). Queste comprendono la visualizzazione per diffusione e perfusione e langiografia mediante risonanza magnetica (MRA). La risonanza magnetica per diffusione e perfusione sono nuove tecniche che consentono il monitoraggio del trasporto dellacqua nel microambiente a livello cellulare o capillare. Forniscono informazioni complementari circa i processi fisiopatologici che seguono allischemia cerebrale. Immagini diffusion weighted (DWI) La DWI viene utilizzata comunemente nelluomo per migliorare la sensibilit e la specificit della diagnosi dellictus acuto facendone una sequenza ideale per lidentificazione positiva dellictus iperacuto, escludendo le condizioni che lo simulano. Levoluzione temporale del segnale DWI consente anche di discriminare le lesioni acute da quelle croniche. Inoltre, la sequenza sensibile, dato che rileva lesioni di appena 4 mm di diametro. La risonanza magnetica DWI rileva il movimento molecolare casuale dellacqua in vivo. Il grado di questa mobilit pu essere quantificato attraverso un parametro fisico noto come coefficiente di diffusione apparente (ADC). Nei sistemi biologici, la libera diffusione limitata da barriere fisiche (ad es., membrane cellulari) ed interazioni chimiche (ad es., legame con macromolecole). Linfarto acuto porta allintrappolamento dellacqua allinterno delle cellule e determina una riduzione della diffusione. Questo fenomeno di minore diffusione ed edema citotossico provoca uniperintensit regionale alla DWI. Lintensit dellimmagine della DWI dipende dallADC nonch dal tempo di rilassamento trasversale (T2). Poich le DWI sono influenzate dal contrasto T1-T2, le lesioni dellictus diventano anche progressivamente pi luminose a causa del concomitante incremento del contenuto idrico dellencefalo, che porta ad un apporto aggiuntivo di segna-

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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLICTUS EMORRAGICO Tomografia computerizzata (TC)

La TC particolarmente sensibile per lidentificazione dellemorragia acuta. Questa risulta evidente sotto forma delliperdensit nelle immagini topografiche a causa delliperattenuazione dei raggi X da parte della porzione globinica del sangue. Lattenuazione diminuisce finch lematoma non diviene isodenso, a distanza di circa un mese dallinsorgenza. La periferia dellematoma accentua il contrasto per un periodo compreso fra 6 giorni e 6 settimane dopo linsorgenza, a causa della rivascolarizzazione.

pointensit rilevabile, indipendentemente dal tempo trascorso dallictus, dallorigine e dalla localizzazione dellemorragia o dal field strenght. Le ipointensit nelle immagini gradient echo, tuttavia, non sono specifiche per lemorragia e si possono anche osservare in caso di calcificazione, aria, ferro, corpi estranei e melanina. Aria, calcificazione ed altri corpi estranei, sono normalmente anche ipointensi anche in tutte le sequenze di impulsi.

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Risonanza magnetica convenzionale

Le due propriet biosifiche pi importanti nella generazione dei quadri di intensit del segnale della risonanza magnetica osservati negli ematomi intracranici in via di evoluzione sono gli effetti paramagnetici del ferro associati alla modificazione degli stati di ossigenazione dellemoglobina e lintegrit delle membrane eritrocitarie che, quando non sono danneggiate, determinano la compartimentalizzazione del ferro paramagnetico. Tuttavia, lintensit del segnale della risonanza magnetica dellemorragia intracranica anche influenzata da parecchi fattori intrinseci (tempo trascorso dallictus, origine, localizzazione e dimensione dellemorragia) ed estrinseci (sequenza del polso e field strength). Le cause di queste variazioni intrinseche ed estrinseche dellintensit dellematoma sono difficili da valutare con gli studi clinici, dal momento che spesso impossibile accertare con precisione lintervallo fra lemorragia e la risonanza magnetica. stato dimostrato che le sequenze gradient echo sono le pi accurate fra tutte quelle degli impulsi della MRI e sono pi accurate della tomografia computerizzata per prevedere lestensione dellemorragia nellesame patologico in un modello canino. In confronto ad altre sequenze, quelle gradient echo dimostrano facilmente li-

Indirizzo per la corrispondenza: Laurent S. Garosi

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