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Efeito da filtrao adicional nos exames videofluoroscpicos

Efeito da filtrao adicional nas doses de radiao e na qualidade das imagens nos exames videofluoroscpicos*
Effect of additional filtration on radiation doses and image quality in videofluoroscopic studies
Milton Melciades Barbosa Costa1, Joo Luiz Leocadio da Nova2, Luca Viviana Canevaro3

Resumo OBJETIVO: Investigar o efeito da adio de filtros de alumnio (1 mm) e cobre (0,4 mm) na reduo das
doses efetivas de radiao e na qualidade das imagens em exames videofluoroscpicos. MATERIAIS E MTODOS: Ao tubo de raios X adicionou-se cmara de ionizao conectada a um eletrmetro para medir o produto kerma-rea, com tcnica de 65 kVp e 0,7 mA, sem e com adio dos filtros. Foi medida resoluo espacial, a de baixo contraste e tons de cinza, utilizando os objetos de teste de Leeds. Quinze voluntrios tiveram o produto kerma-rea/minuto do estudo farngeo comparados, dez com filtrao e base e cinco com adio dos filtros associados. RESULTADOS: A adio dos filtros separados ou associados produziu expressiva reduo do produto kerma-rea, com ganho na qualidade das imagens videofluoroscpicas determinado pela maior separao dos tons de cinza e aumento da relao brilho/contraste da curva de cinza. CONCLUSO: A interposio adicional de filtros de alumnio e cobre, em especial quando associados, melhora a qualidade das imagens, com expressiva reduo das doses de radiao necessrias sua gerao. Unitermos: Videofluoroscopia; Produto kerma-rea; Raios X; Imagem radiolgica; Dose de radiao.

Abstract OBJECTIVE: The purpose of thys study was to investigate the effect of the addition of aluminum (1 mm)
and copper (0.4 mm) filters on effective radiation doses and image quality in videofluoroscopy. MATERIALS AND METHODS: An ionization chamber coupled with an electrometer was added to x-ray tube to measure the kerma area product with 65 kV and 0.7 mA technique, without and with additional filtration. Low contrast, gray scale and spatial resolution were measured utilizing Leeds test objects. Fifteen volunteers underwent pharynx study, ten without and five with aluminum and cooper filters associated, and had the kerma area product/minute compared. RESULTS: The specified filters addition, either separated or associated, allowed an expressive decrease in kerma area product besides an actual improvement in the videofluoroscopic images quality determined by a better gray tones differentiation and increased brightness contrast ratio in the gray curve. CONCLUSION: Additional aluminum and copper filters interposition, especially when associated, results in improved image quality with expressive reduction in the required radiation doses. Keywords: Videofluoroscopy; Kerma area product; X-ray; Radiological image; Radiation dose.
Costa MMB, Nova JLL, Canevaro LV. Efeito da filtrao adicional nas doses de radiao e na qualidade das imagens nos exames videofluoroscpicos. Radiol Bras. 2009;42(6):379387.

INTRODUO A fluoroscopia em televiso substituiu a fluoroscopia em sala escura(1,2). O uso do intensificador de imagens e da cmera de vdeo permitiu expressiva melhoria na qualidade das imagens e significativa reduo
* Trabalho realizado no Laboratrio de Motilidade Digestiva e Imagem do Instituto de Cincias Biomdicas do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ICB/ CCS-UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Suporte financeiro: Fundao Educacional Charles Darwin. 1. Doutor, Professor Titular Responsvel pelo Laboratrio de Motilidade Digestiva e Imagem do Instituto de Cincias Biomdicas do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio de Janeiro (ICB/CCS-UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2. Doutor em Cincias da Comunicao, Professor Adjunto da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri, RJ, Brasil. 3. Doutora, Fsica do Instituto de Radioproteo e Dosimetria/Comisso Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

de exposio radiao de tcnicos e pacientes(25). A passagem de uma viso em cran fluoroscpico, em sala totalmente escura, para uma viso em tela de televiso, alm da reduo de doses propiciou o surgimento da videofluoroscopia. A videofluoroscopia possibilita o registro das imagens da fluoroscopia em mdia magntica. Seu valor reside no fato de se poder analisar e reanalisar a dinmica registrada em tempo real, sem a necessidade de novas exposies. No estudo da degluEndereo para correspondncia: Dr. Milton M.B. Costa. Laboratrio de Motilidade Digestiva e Imagem, Departamento de Anatomia, ICB/CCS-UFRJ. Cidade Universitria, Ilha do Fundo. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 21941-590. E-mail: mcosta@acd. ufrj.br Recebido para publicao em 12/5/2009. Aceito, aps reviso, em 27/8/2009.

tio e suas disfunes, o mtodo considerado e aceito como o melhor entre os disponveis para o diagnstico e acompanhamento das disfagias(69). As doses de radiao empregadas para a realizao destes exames so consideradas baixas ou plenamente aceitveis, pelo tanto de informaes que o mtodo propicia. Contudo, fundamental conhecer as doses ministradas ao paciente e implementar mecanismos de otimizao da prtica(2,4,1012). Exames radiolgicos adequadamente indicados produzem informaes imprescindveis ao diagnstico e ao acompanhamento das doenas. No obstante, os benefcios do uso dos raios X no justificam subestimar seus riscos. A International Commission on Radiological Protection

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(ICRP Publication 103)(13) entende que, quando os benefcios do exame radiolgico esto clinicamente justificados, compensa o risco de exposio radiao a ele associado. Os fundamentos gerais da proteo radiolgica definem, como um de seus principais objetivos, determinar um grau apropriado de radiao a ser fornecido sem limitar, indevidamente, aes benficas que envolvam o uso da radiao X. No entanto, a magnitude destas doses deve ser mantida to baixa quanto razoavelmente exequvel. Limites de dose no so aplicveis nos casos de exposio mdica de pacientes; para estes indivduos so utilizados nveis de referncia de diagnstico. Nvel de referncia de dose deve ser um nvel de exposio o menor suficiente para obteno das informaes requeridas pela indicao e permitidas pelo exame radiolgico adequadamente proposto(1316). A videofluoroscopia utiliza, em razo da inexistncia de equipamento radiolgico especfico para este mtodo, aparelhos como serigrafos, angigrafos e arcos em C, equipamentos, a princpio, desenvolvidos para outros tipos de exames. Filtro de alumnio acoplado ao tubo de raios X destes aparelhos filtra a radiao de baixa intensidade e atenua a de intensidade mais alta, concentrando os nveis de intensidade do feixe primrio na faixa de radiao pretendida. Em casos especficos, um aumento da filtrao seria desejvel por eliminar ftons de baixa energia, o que no efetuado em equipamentos destinados a mltiplos exames. A recomendao que a filtrao total de um equipamento de radiologia diagnstica seja de pelo menos 2,5 mm de alumnio equivalente(17,18). A relevncia da filtrao adicional do feixe principal dos raios X foi destacada por Watanabe(19) como um dos principais meios de reduo da dose de exposio radiao para radiodiagnstico, e ele observa que com filtrao adicional produzida por 0,08 mm de cobre obtm-se imagens radiogrficas com dose de radiao 14% menor, com a mesma qualidade dos filmes que receberam radiao filtrada com 2,00 mm de alumnio. Nicholson et al.(20) obtiveram 7580% de reduo de dose na fluoroscopia com remoo da grade antiespalhamento e uso de filtrao adicional com 0,7 mm de ao.

Morrell et al.(21) observaram, em enema baritado, reduo mdia de dose na ordem de 57% (de 17,7 Gy.cm2 para 7,6 Gy.cm2) usando filtrao adicional com 0,3 mm de cobre. Referem, ainda, a no observao de degradao substancial das imagens analisadas usando o objeto de teste de Leeds TO10 e imagens radiolgicas analisadas por radiologista especializado. Haiter(22), usando filtros produzidos com liga de alumnio e zinco em aparelhos de raios X odontolgicos, obteve diminuio da taxa de kerma no ar em at 18,53%, sem alterao no contraste das radiografias. Gonalves(23), em radiografias dentrias, observou reduo da taxa de kerma no ar de at 47,33% em relao ao filtro de alumnio, com manuteno dos nveis de contraste das imagens obtidas. Nesta mesma linha, ainda com liga de cobre e alumnio, Bscolo et al.(24) observaram expressiva reduo da taxa de kerma no ar sem perda comparativa dos nveis de contraste das imagens. O objetivo desse trabalho foi o de investigar, na sequncia de imagens videofluoroscpicas, o efeito da adio de filtros de alumnio e de cobre, na sada do tubo de raios X, e avaliar a reduo da dose de radiao e a qualidade das imagens obtidas utilizando objetos de teste de Leeds e em voluntrios no estudo videofluoroscpico da regio cervical. MATERIAIS E MTODOS Foi utilizado, como base, um arco em C Philips BV-22 (Philips; Holanda) com ampola de 100 kV e 20 mA de intensidade mxima, intensificador Philips LR 24424 (Philips; Holanda), filtrao total nominal de 2,5 mm de alumnio equivalente e ponto focal de 2,4 mm, retificao de dois pulsos, anodo fixo em ngulo de 10. O sistema de televiso do equipamento em preto e branco, baseado no padro NTSC, composto por um monitor de vdeo preto e branco Philips (Philips; Holanda) de 20 polegadas e uma cmera preto e branco CCD Sony Mythos B/W (Sony; EUA) (0,1 lux; f = 3,6 mm; 400 linhas de resoluo) acoplada ao intensificador de imagem. Ao equipamento de base foram acoplados um gravador de vdeo VHS Panasonic NV-MV 40 (Panasonic; Brasil), um grava-

dor de DVD Philips DVDR 3455H (Philips; EUA) e um monitor de vdeo colorido 13 polegadas Panasonic CT-1383VY (Panasonic; Mxico). As imagens geradas pelo equipamento radiolgico so capturadas em uma sada de vdeo (BNC) do monitor preto e branco e dirigidas para registro, simultaneamente, em sistemas de gravao analgico (VHS) e digital (DVD) dispostos em srie, com imagem de controle exibida no monitor colorido. Ao cone de afastamento do tubo de raios X foi adicionada uma cmara de ionizao conectada Diamentor M2 PTW (PTW; Freiburg, Alemanha) que mede o produto kerma-rea (PKA), grandeza definida como o produto da quantidade de radiao emitida pelo tubo de raios X pela rea irradiada(25,26). Filtros adicionais de alumnio e cobre, antecedendo a cmara de ionizao, foram colocados alternadamente, com o objetivo de verificar o efeito das filtraes adicionais. Neste equipamento, o tamanho do campo de radiao foi mantido fixo pelo sistema de colimao (Figura 1). Do PKA e dos objetos de teste de Leeds Com tcnica de 65 kV (camada semirredutora de 2,4 mmAl) e 0,7 mA (nominal) foram efetuadas, alm da medio do PKA, avaliao da resoluo espacial, da resoluo de baixo contraste e escala de tons de cinza, utilizando os objetos de teste de Leeds TOR(TVF), TO10 e GS2(27). O espao livre entre o cone de afastamento e a superfcie externa do intensificador de imagens de 80 cm. Para medir o PKA, uma lmina de cobre de 1 mm de espessura foi fixada a 60 cm da superfcie externa do cone de afastamento, que foi modificado mantendo suas dimenses, para insero da cmara de ionizao. Esta lmina simula a atenuao que seria produzida por um adulto de 70 kg e serve, ainda, para proteger o intensificador de imagem. As medies do PKA e da qualidade da imagem foram efetuadas nas quatro situaes seguintes: a) filtrao prpria do equipamento radiolgico sem filtrao adicional; b) filtrao do equipamento + filtrao adicional de placa de alumnio com 1 mm de espessura; c) filtrao do equipamento + filtrao adicional de placa de cobre com 0,4 mm de espessura; d) filtrao do equiRadiol Bras. 2009 Nov/Dez;42(6):379387

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Figura 1. Ilustra procedimento no qual, em A, se identificam estojo metlico (1) onde se insere cmara de ionizao (2), filtro adicional de cobre (3) e tubo de raios X (4). Em B observa-se interposio de placa de cobre de 1 mm (5) entre o tubo de raios X (4) e o intensificador de imagens (7). Em C destacase placa de cobre de 1 mm (5) e um dos objetos de Leeds (6) fixado superfcie anterior do intensificador de imagens (7).

pamento + a placa de alumnio com 1 mm de espessura + a placa de cobre com 0,4 mm de espessura. Com o objetivo de comparar os valores de PKA obtidos, foi utilizado tempo de irradiao de (127 1) segundos para as quatro situaes (tempo contnuo e longo o suficiente para que os valores de PKA a serem obtidos fossem capazes de expressar diferenas ou semelhanas de modo confivel). Para avaliar a resoluo espacial e a resoluo de baixo contraste, fixamos na superfcie de entrada do intensificador de imagens, um a cada vez, os objetos de teste de Leeds TOR(TVF) e TO10. A resoluo espacial foi avaliada por identificao do grupo de pares de linhas at aonde as linhas do objeto de teste (Figura 2) se mostraram distintas(28). A resoluo de baixo contraste foi analisada pela identificao dos diferentes crculos passveis de distino em relao densidade da placa que os contm (fundo) (Figura 3). Em razo da avaliao da qualidade da imagem, em termos de resoluo espacial e de baixo contraste, serem realizadas com objetos de teste com caractersticas semiquantitativas, as observaes foram efetuadas por trs observadores simultaneamente.
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Figura 3. Objeto de teste de Leeds TO10 (moldura retocada) composto por discos com dimenses decrescentes e densidades cada vez menos distintas das do fundo, organizados em quatro grupos. Cada grupo apresenta trs linhas com nove discos que decrescem em dimenso na vertical e em diferenciao de contraste com o fundo na horizontal. Cada uma das linhas de nove discos do grupo (G1) identificada, literalmente, como A, B, C, da maior para a menor. O grupo (G2) deixa ver os discos decrescentes D, E, F; o grupo (G3), G, H, I; e o grupo (G4), no centro do campo, praticamente indistinguvel do fundo, os discos J, K, L. O nmero de discos identificados por linha nas imagens obtidas corresponde s correlaes percentuais, dadas por tabela, que define a relao de baixo contraste.

Figura 2. Parte do objeto de teste de Leeds TOR (TVF) para avaliao semiquantitativa da resoluo espacial. Em A, 21 distintos conjuntos de pares de linhas cujos valores de pares de linhas por milmetro (LP/mm) esto definidos em B. Pares de linhas em A e valores em B se correspondem quando vistos da esquerda para a direita e de cima para baixo. O nmero 8 inserido em A identifica o oitavo conjunto de pares de linhas, que corresponde ao limite que pudemos identificar e, em B, o correspondente nmero de pares de linhas por milmetro.

Os tons de cinza foram estudados a partir de imagens obtidas de escala de cinza retangular contida no centro do objeto de teste de Leeds GS2 (Figura 4). O objeto foi colocado na entrada do intensificador e irradiado com tcnica de 65 kV e 0,7 mA, obtendo-se uma imagem com diferentes tons de cinza para cada nvel de densidade numa escala de valores visualizada em degraus. Estes valores foram obtidos pela anlise do sinal de vdeo utilizando-se o programa Adobe Photoshop 5.5 (Adobe; EUA) em sua funo anlise de histograma da luminncia de reas determinadas. Foram realizadas medidas isoladas de cada um dos tons de cinza em amostras com 460 pontos (pixels) do sinal de vdeo, referente a cada densidade da barra retangular. Em cada histograma o programa calcula e fornece o desvio-padro da medida expressando a disperso em torno do nvel mdio. A anlise, de toda a barra, foi repetida para as quatro situaes de filtrao utilizada. Os dados obtidos foram tabelados em planilha Micosoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp.; California, EUA), permitindo a gerao de grficos em escala logartmica.

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Figura 4. Em A, objeto de Leeds GS2 (moldura retocada). Em B, imagens obtidas na funo pause de exames videofluoroscpicos resultantes das situaes de filtrao 1, 2, 3 e 4.

A anlise de luminncia do sinal de vdeo para reas determinadas tambm foi empregada para o conjunto dos dez degraus nas diversas condies de filtrao, em amostras com 17.995 pontos (pixels) do sinal de vdeo referente captura da totalidade da barra retangular. Para estimar o efeito das diversas filtraes, empregamos o programa Report 78 SRS-780 (Institute of Physics and Engineering in Medicine; UK)(29) na anlise de espectros de raios X com 65 keV de pico. Dos voluntrios Foram examinadas as faringes de 15 voluntrios do sexo masculino com idades entre 27 e 56 anos. Os indivduos, msicos profissionais instrumentistas de sopro, foram submetidos a estudo videofluoroscpico para anlise morfofuncional da dinmica farngea durante o esforo. Este um projeto aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio, em consonncia com as normas propostas pela World Medical Association (WMA Declarao de Helsinque, Finlndia, 1995, complementada pela 52 Assembleia Geral da WMA, Edimburgo, Reino Unido, 2000, com adies em Washington, 2002 e Tquio, 2004). As faringes dos msicos foram estudadas nas incidncias de perfil esquerdo e ntero-posterior utilizando-se o mesmo equipamento em que foram efetuados a medio do PKA e o estudo com os obje-

tos de teste de Leeds. As faringes de dez destes voluntrios j haviam sido estudadas nas condies de base do equipamento sem filtraes adicionais e tiveram seu tempo de exposio e o PKA registrados pelo eletrmetro PTW-Diamentor M2 (PTW; Freiburg, Alemanha) acoplado ao arco em C. Os cinco ltimos voluntrios tiveram seus exames efetuados com o mesmo protocolo, exceto pela adio dos filtros de alumnio (1 mm) e de cobre (0,4 mm) associados. Os tempos de exame na maioria dos casos foram semelhantes, mas para padronizao, consideramos o PKA por minuto de exame (taxa de PKA) para cada paciente. RESULTADOS Do PKA e dos objetos de teste Leeds A Tabela 1 relaciona a tcnica utilizada (65 kV, 0,7 mA) e o tempo (em segundos) de exposio radiao X com as quatro

condies de filtrao propostas, observando-se as variaes do PKA (cGy.cm2) e da resoluo espacial (objeto de Leeds TOR (TVF)). A Tabela 2 relaciona a tcnica utilizada, o tempo de exposio e as condies de filtrao para observao das variaes dos percentuais da relao de baixo contraste (objeto de Leeds TO10). O grfico da Figura 5 foi obtido com o programa Report 78 SRS-780(29) e deixa ver os distintos espectros resultantes de raios X com 65 keV de pico para as diversas filtraes. Observa-se a eliminao de ftons de raios X de baixas energias, assim como o endurecimento do feixe (deslocamento do pico do espectro para energias maiores, de maior penetrao). Os resultados dos valores de luminncia e seus desvios-padro, obtidos pelos histogramas das medidas isoladas de cada um dos tons de cinza, com 460 pontos (pixels) do sinal de vdeo, com o objeto de teste de

Tabela 1 PKA e resoluo espacial nas quatro condies de filtrao, com tcnica de 65 kV e 0,7 mA. Relaciona tempo de exposio para cada uma das quatro condies de filtrao, mostrando gradual e expressiva reduo do PKA e de seu percentual relativo considerando a filtrao de base com valor de 100%. Os dados da relao espacial deixam ver a no interferncia das distintas filtraes. Filtrao De base De base + 1 mmAl De base + 0,4 mmCu De base + 1 mmAl + 0,4 mmCu Tempo (s) 128 128 126 125 PKA (cGy.cm2) 532 346 271 205 Percentual relativo de PKA 100% 65% 51% 39% Resoluo espacial (grupo / pl/mm) 8 / 1,12 8 / 1,12 8 / 1,12 8 / 1,12

Al, alumnio; Cu, cobre; pl/mm, pares de linha por milmetro.

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Tabela 2 Resoluo de baixo contraste (expressa em porcentagem) obtida a partir da identificao dos discos (objetos) de distintos tamanhos em relao ao contraste de fundo. Este percentual obtido de tabela que correlaciona dimenso e densidade dos discos observados em cada linha de cada um dos grupos (objeto de teste de Leeds TO10). Observar que os percentuais obtidos para o baixo contraste ou no se altera ou melhora com a adio dos filtros. Filtrao De base Grupo (G1) % A B C A B C A B C A B C 4,5 3,2 3,2 4,5 3,2 3,2 4,5 4,5 4,5 6,6 4,5 6,6 Grupo (G2) % D E F D E F D E F D E F 4,5 4,5 6,6 4,5 4,5 4,5 4,5 4,5 6,6 4,5 6,6 8,6 Grupo (G3) % G H I G H I G H I G H I 12,3 12,3 8,6 12,3 8,6 16 12,3 23 Grupo (G4) % J K L J K L J K L J K L

De base + 1 mmAl

De base + 0,4 mmCu

De base + 1 mmAl + 0,4 mmCu

Al, alumnio; Cu, cobre.

Figura 5. Espectro de distribuio da energia dos ftons de raios X de 65 keV para as diferentes filtraes utilizadas mostra eliminao dos ftons de menor energia, acentuadamente com filtros de cobre e alumnio, e cobre associados. Observa-se ainda desvio para a direita do centro da curva, configurando seleo de feixe de maior penetrao.

Leeds GS2, esto expressos na Tabela 3, que ainda contm o clculo do percentual dos desvios-padro. O grfico da curva logartmica obtida desta tabela deixa ver acentuao da curva dos degraus de cinza, em especial quando da filtrao associada com cobre e alumnio. Destaque-se a maior contribuio do filtro de alumnio nos tons de cinza mais prximos ao preto (Figura 6). O histograma dos tons de cinza da barra retangular contida no objeto de teste de Leeds GS2 deixa ver, para cada uma das diferentes filtraes, a acentuao da separao entre os nveis de cinza de cada degrau quando se compara o histograma sem filtrao com o histograma com filtrao adicional, respectivamente esquerda e direita na Figura 7.

Tabela 3 Relaciona os valores mdios de luminncia e desvios-padro de cada um dos dez nveis de cinza (degraus) do objeto de teste de Leeds GS2, produzidos com tcnica de 65 kV e 0,7 mA, para os quatro distintos nveis de filtrao, obtidos pela anlise do histograma de uma mesma rea contendo 460 pontos em cada um dos degraus atravs do canal luminosidade do Adobe Photoshop 5.5. Luminncia Degraus de cinza 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Filtro de base 34,6 4,7 45,5 4,3 73,1 3,8 99,2 3,0 118,5 3,4 136,7 3,5 152,5 2,9 167,6 3,4 179,0 3,6 183,7 4,9 % DP 14% 9% 5% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 3% Filtro de base + 1 mmAl 38,1 4,9 53,2 3,8 82,0 4,7 106,1 3,8 126,3 4,1 145,6 3,1 160,6 3,8 177,3 3,3 189,7 3,8 195,9 3,8 % DP 13% 7% 6% 4% 3% 2% 2% 2% 2% 2% Filtro de base + 0,4 mmCu 36,1 4,8 50,6 3,4 78,3 3,3 104,9 3,5 124,4 4,0 143,3 2,9 160,2 3,5 177,4 4,1 189,7 3,3 195,5 3,5 % DP 13% 7% 4% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 2% Filtro de base + 1 mmAl + 0,4 mmCu 38,9 3,9 54,4 3,9 83,6 4,5 109,0 3,4 130,3 3,4 148,9 3,1 165,8 3,6 181,9 4,2 196,3 3,2 200,2 4,1 % DP 10% 7% 5% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 2%

Al, alumnio; Cu, cobre; DP , desvio-padro.

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Figura 6. Grfico da curva logartmica dos nveis de luminncia da escala de cinza, obtida da Tabela 2, mostra que a filtrao associada produzida com cobre e alumnio acentua a curva dos degraus de cinza. Esta aparente discreta modificao grfica representa significativo aumento e separao dos tons de cinza que passam a ser representados nas imagens obtidas. Mostra ainda que o filtro de alumnio contribui de modo mais acentuado para os tons de cinza prximos ao preto.

Figura 7. Histogramas das escalas de cinza sem filtrao adicional (esquerda) e com filtrao adicional (alumnio + cobre) direita, obtidos pela anlise do canal luminosidade do Adobe Photoshop 5.5, deixa ver qualitativa e quantitativamente a maior separao dos degraus de cinza contidos nos mesmos 17995 pixels da barra retangular central do objeto de teste de Leeds GS2. Tabela 4 PKA, total e por minuto, sem filtrao adicional. Registra o tempo despendido em estudo videofluoroscpico da faringe, com dosagem do PKA e respectivas taxas de PKA com filtrao de base sem o uso de filtros adicionais. Voluntrios 1 R.G.C. Tempo (min) 3,7 0,1 8,4 0,1 2,7 0,1 3,8 0,1 3,3 0,1 4,0 0,1 4,2 0,1 1,8 0,1 3,1 0,1 7,2 0,1 4,2 0,6 PKA (cGy.cm2) 1.897 57 4.514 135 1.554 47 2.543 76 1.627 49 1.814 54 2.877 86 1.171 35 1.632 49 3.027 91 2.265 315 Taxa de PKA (cGy.cm2/min) 512 20 537 17 575 29 669 27 493 20 453 18 685 27 650 39 526 21 420 13 522 29

Dos voluntrios As medidas de PKA, total e por minuto, obtidas no estudo de voluntrios submetidos a exame videofluoroscpico da faringe, sem filtrao adicional, esto expressas na Tabela 4, e com filtrao adicional (cobre + alumnio), na Tabela 5. DISCUSSO Os exames radiodiagnsticos representam a maior causa de exposio s fontes artificiais de radiaes ionizantes(30,31). Contudo, o convvio dirio com a fonte produtora de radiao faz com que os seus riscos sejam minimizados(32). Acresa-se a possibilidade, j observada, de altas doses geradas e fornecidas por equipamentos defeituosos(12,33). Embora se tenha a conscincia da necessidade de doses as mais baixas possveis, os exemplos de no aplicao do conceito se repetem(34,35). A videofluoroscopia o mtodo radiolgico mais adequado para o estudo dos processos biolgicos dinmicos. Permite o registro morfofuncional dos fenmenos de modo no invasivo e com baixas doses de radiao, quando comparada com a fluoroscopia usada por tempo longo para posterior registro radiogrfico, ou mesmo com a cinerradiografia, que exige doses expressivamente mais altas(2,12,36). Reduzir ainda

2 C.A.C. 3 A.S.S. 4 C.M.M. 5 R.M. 6 C.A. 7 E.R.L. 8 J.R. 9 J.L.O. 10 L.F. Mdia

Tabela 5 PKA, total e por minuto, com filtrao adicional de alumnio e cobre. Registra o tempo despendido em estudo videofluoroscpico da faringe, com dosagem do PKA e respectivas taxas de PKA com filtrao de base acrescida com a associao dos filtros de alumnio e cobre. Voluntrios 1 W.R.B. 2 M.S.M. 3 F.A.F. 4 H.L.F. 5 L.P .F. Mdia Tempo (min) 3,4 0,1 2,6 0,1 2,2 0,1 1,5 0,1 1,6 0,1 2,3 0,4 PKA (cGy.cm2) 347 10 237 7 233 7 139 4 209 6 233 33 Taxa de PKA (cGy.cm2/min) 102 4 91 4 105 6 92 7 130 9 104 5

mais as doses necessrias e fornecidas, mantendo-se a qualidade diagnstica, sem perda da qualidade das imagens, agrega valor ao mtodo e contribui para a definio de nveis de referncia para o estudo videofluoroscpico da deglutio(4,1012). Estes nveis, ainda em fase de definio, tendero a se estabelecer em nveis mais

baixos devido expressiva reduo de dose obtida com a utilizao de filtros atenuadores adicionais, como os que observamos e que tambm foi observado em outros trabalhos(1924). Tendo-se o mesmo objeto, os mesmos parmetros de tcnica (60 kV e 0,7 mA), tempos semelhantes, e variando os sisteRadiol Bras. 2009 Nov/Dez;42(6):379387

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mas de filtrao utilizados, obtivemos que, medida que acrescentvamos filtro de alumnio, filtro de cobre e a associao destes filtros, podamos obter expressiva reduo dos PKAs medidos. Com filtrao adicional de cobre (0,4 mm) e alumnio (1 mm) observou-se uma reduo que supera 60% do PKA em relao ao obtido sem filtrao adicional, sem perda da qualidade das imagens detectveis nas anlises semiquantitativas. As curvas de distribuio de energia obtidas permitiram observar um deslocamento para a direita do pico da curva, significando que, medida que se aumenta a filtrao, a quantidade de ftons de baixa energia do espectro diminui, reduzindo a dose total ministrada ao paciente sem prejuzo da qualidade das imagens. Este deslocamento do pico de energia dos ftons para valores maiores (endurecimento do feixe) faz com que o espectro remanescente seja mais penetrante. A interposio de placas atenuadoras poderia interferir no baixo contraste e na resoluo espacial das imagens, mas o que se observou foi que os valores medidos destes dois parmetros no se alteram com a interposio das filtraes adicionais. Contudo, baixos contraste e resoluo espacial, mais frequentemente explorados pela literatura, so testes semiquantitativos que apresentam certo grau de subjetividade. No raro, o profissional de sade associa qualidade da imagem com sua capacidade de ver e identificar normalidade e anormalidades contidas nas imagens. Assim, uma quantificao objetiva da qualidade da imagem pode ser mais bem definida pela anlise dos valores de luminncia e seus desvios-padro, obtidos pelos histogramas dos tons de cinza, contidos nos sinais de vdeo obtidos do objeto de teste de Leeds GS2. Luminncia e nveis de cinza so parmetros usados para identificar a melhor qualidade das imagens(3739). A escala de cinzas amplamente empregada no estudo de sistemas de vdeo e de televiso h mais de 60 anos, vindo a ser adotada por diversos servios de avaliao de sistemas de imagem radiolgica(40). Este padro, definido pela Electronic Industries Association (norma RS-189) e posteriormente adotada pela Society of Motion Picture of Television Engineering, permite
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avaliar o comportamento da curva de resposta entre preto e branco dos dispositivos de captao e exibio de vdeo. Deve-se ressaltar a importncia dessa avaliao, uma vez que os tubos de raios catdicos, utilizados nos monitores de vdeo, no tm resposta linear para essa excurso, de preto a branco, o que exige uma compensao, antecipada, no sistema de captao. A esse sistema de compensao define-se como parmetro ou fator gama, que medido pela curvatura da escala de cinzas em relao a uma hipottica reta para excurso de preto a branco. Quanto mais se aumenta o fator gama, mais a curva de preto a branco se afasta de uma reta linear. Importante observar que a variao do fator gama altera a resposta dos tons intermedirios de cinza, enquanto o ajuste de brilho e contraste atua prioritariamente nos limites de branco e preto da mesma escala. Embora sejam parmetros distintos, h forte interao entre o fator gama, brilho e contraste, motivo pelo qual deve-se avaliar a resposta de alto e baixo contraste em associao com a resposta dos tons intermedirios de cinza. A escala da Electronic Industries Association, para controle de qualidade de imagem em televiso profissional, e do instrumento de teste de Leeds, utilizado no nosso ensaio, apresentam os mesmos dez degraus de escala de cinza. Nesse padro h uma variao de 10% entre cada nvel (degrau), de modo a cobrir a excurso mxima entre preto e branco. Cada degrau tem um desvio mximo de valor, ou ganho diferencial, entre 2% e 4%, que foi avaliado pelo desvio-padro dos tons de cinza de cada degrau. Para fins prticos, a intensidade de corrente (mA) pode ser relacionada ao nvel preto e a diferena de potencial (kV), ao nvel branco. Por esta razo, quando h maior ou menor opacidade da imagem radiolgica em anlise, ajustes de kV e mA permitem melhorias da nitidez. A Tabela 2 e o grfico dela originado (Figura 6) mostram escala de cinza modificada por todos os filtros utilizados. Os tons mdios de cinza apresentam-se mais distintos. A separao de tons foi maior nos valores mdios da escala do que o observado nas extremidades da curva (valores de branco e preto). Tanto o filtro de cobre como o de alumnio diminuram o desvio-padro

de cada nvel de cinza, aumentando a separao de cada degrau da escala. A combinao dos dois filtros contribuiu ainda mais para a separao dos degraus, como pode ser evidenciado pelo percentual do desvio-padro de cada um dos nveis de cinza. A anlise dos histogramas do conjunto de tons de cinza de toda a barra nas diferentes situaes simuladas deixa ver de modo mais evidente a separao dos tons. Tons que em alguns casos encontravam-se encobertos pela disperso da medida de um determinado degrau, tornaram-se mais ntidos dentro da distribuio. A melhora da definio entre os diferentes degraus acentuou os picos de frequncia e os vales entre cada uma das medidas apresentadas no histograma da Figura 7. Todas as filtraes que foram adicionadas ao sistema produziram modificaes na curvatura da escala de cinza, aumentando o valor do fator gama e ampliando o espectro dos tons representados. O nvel mdio de cinza passou de 125,24 49,10 para 136,96 52,29. O alumnio que mais contribui para a expanso da curva, aumentando em dez tons de cinza a diferena entre o maior e o menor nvel representado na escala. Esta expanso da curva, com ampliao dos nveis representados, no caso da combinao das placas de alumnio e cobre, eleva para 161,23 a diferena obtida entre o maior nvel de branco e o menor nvel de preto representado pela escala do objeto de Leeds. Os tons mais prximos ao branco destacam-se com maior nitidez quando a filtrao feita pela interposio do filtro de cobre isoladamente ou em associao com o de alumnio. Esta filtrao evidencia as reas mais permeveis radiao X onde a separao de tons aumenta efetivamente a revelao de reas cuja transparncia era muito prxima. Esse aumento de contraste favorece a uma melhor avaliao da imagem videofluoroscpica. Os exames procedidos em todos os voluntrios tiveram um mesmo objetivo e o mesmo protocolo realizado nas incidncias ntero-posterior e perfil esquerdo. Para avaliar os resultados com independncia dos distintos tempos de radiao, calculamos, conforme demonstrado nas Tabelas 3 e 4, a taxa do PKA (cGy.cm2/min), o que

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permite normalizar o tempo de exposio radiao, independente do tempo total de exposio constatado ao final do exame de cada um dos voluntrios. Os dez primeiros voluntrios foram estudados sem qualquer filtrao alm daquela inerente ao equipamento, e a exposio deste grupo foi comparada quela do grupo com cinco voluntrios, em que filtrao adicional de alumnio e cobre, associados, foi acrescida filtrao inerente do equipamento. O tempo mdio de exposio radiao observado no primeiro grupo (4,2 minutos) est muito prximo do dobro do tempo de exposio (2,3 minutos) necessrio realizao do mesmo protocolo de avaliao realizado no segundo grupo. Como explicar esta discrepncia no tempo necessrio realizao de um mesmo protocolo? Trata-se de pesquisa videofluoroscpica que visa compreenso e ao registro da resposta estrutural da faringe ao aumento de presso gerado pela passagem de duas ou trs degluties de volumes conhecidos de soluo de sulfato de brio a 100% e, ainda, ao aumento da presso farngea gerada pela expirao forada contra resistncia em instrumentistas de sopro considerados sadios. O estabelecimento do protocolo de exame e anlise morfofuncional das imagens durante o seu registro terminou por gerar exposio acima da recomendada e/ou necessria para o cumprimento do protocolo, visto que em tempo expressivamente menor os eventos puderam ser registrados e analisados sem qualquer perda de informao. Certamente, esta reduo do tempo necessrio realizao do exame teve, como um de seus componentes, a maior experincia na execuo do protocolo, mas, sem duvida, o fato de se saber estar agora registrando a dose de radiao empregada na realizao dos exames trouxe um maior apuro no cumprimento do protocolo, com reduo de tempo e dose total de exposio radiao. A partir do clculo da taxa do PKA, observa-se que a exposio do segundo grupo 2,5 vezes menor do que a observada no primeiro grupo. Esta reduo no PKA pode agora ser atribuda filtrao adicional produzida pela associao das placas de alumnio e cobre. A reduo do

PKA de 2,5 vezes praticamente a mesma observada com a interposio da placa de 1 mm de cobre, que foi de 2,7 vezes menor quando se associam os filtros de cobre e alumnio em comparao com a filtrao de base inerente ao equipamento. No que se refere qualidade das imagens obtidas dos exames dos voluntrios com o uso das placas de alumnio e cobre associadas, fica a percepo de uma melhor resoluo dos nveis de cinza, com melhora da qualidade das imagens. Esta impresso subjetiva encontra amparo nos resultados dos testes semiquantitativos obtidos com o emprego dos objetos de teste de Leeds TOR (TVF) e TO10, e no estudo da luminncia da escala de cinza do objeto de Leeds GS2. Estes achados, alm de mostrar ganhos na qualidade de imagem, deixam ver que a permanente conscincia de estarmos mensurando a radiao e o uso das placas fator importante na determinao dos nveis de dose referncia a serem estabelecidos nos estudos videofluoroscpicos, e certamente nos demais estudos fluoroscpicos. CONCLUSES A interposio de filtros adicionais de alumnio e cobre, em especial quando associados, melhora a qualidade das imagens, com expressiva reduo das doses de radiao necessrias sua gerao. Estes fatos nos permitem admitir que a adio dos filtros ao sistema radiolgico seja importante fator a ser considerado na execuo dos exames videofluoroscpicos. Agradecimentos SJTR Equipamentos Mdico Hospitalar Ltda., na pessoa de seu tcnico responsvel Tadeu Jos Dias, pelo apoio na realizao das adaptaes e implementao das modoficaes necessrias gerao do novo desenho de equipamento adaptado ao estudo videofluoroscpico da deglutio, e a Leslie Silva Pereira, do Instituto de Radiodosimetria do Rio de Janeiro, pelo auxlio na utilizao do programa Report 78.
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