TINJAUAN PUSTAKA

1.Pengertian Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Syamsuhidayat. 2004: 840). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (Brunner & Suddarth. 2001 : 2357). Untuk memperbaiki posisi fragmen tulang pada fraktur terbuka yang tidak dapat di reposisi tapi sulit dipertahankan dan untuk memberikan hasil yang lebih baik maka perlu dilakukan tindakan operasierasi ORIF (Operasien Reduction With Internal Fixation). ORIF adalah suatu tindakan untuk melihat fraktur langsung dengan tehnik pembedahan yang mencakup di dalamnya pemasangan pen, skrup, logam atau protesa untuk memobilisasi fraktur selama penyembuhan (Depkes, 1995: 95). 2.Anatomi fisiologi a.Tulang Tulang adalah jaringan ikat yang bersifat kaku dan membentuk bagian terbesar kerangka, serta merupakan jaringan penunjang tubuh utama. (Keith L. Moore, 2002:8) Tulang berguna untuk : a)Melindungi struktur vital b)Menopang tubuh c)Mendasari gerak secara mekanis d)Membentuk sel darah (sumsum tulang merah adalah tempat dibentuknya sel darah merah, beberapa limfosit, sel darah putih granulosit dsan trombosit) e)Menimbun berbagai mineral (kalsium, fosfor dan magnesium)

b.Sendi Sendi adalah suatu ruangan, tempat satu atau dua tulang berada saling berdekatan. Fungsi utama sendi adalah memberi pergerakan dan fleksibilitas dalam tubuh.

c.Otot Otot ialah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dan dengan jalan demikian maka gerakan terlaksana. Otot dibagi dalam tiga kelompok, dengan fungsi utama untuk kontraksi dan menghasilkan pergerakan sebagain atau seluruh tubuh.

d.Ligamen Ligamen adalah sekumpulan jaringan fibrosa yang tebal yang merupakan akhir dari suatu otot dan berfungsi mengikat suatu tulang.

e.Tendon Tendon adalah suatu perpanjangan dari pembungkus fibrosa yang membungkus setiap otot dan berkatian dengan periosteum jaringan penyambung yang mengelilingi tendon, khususnya pada pergelanan tangan dan tumit.

f.Fasia Fasia adalah suatu permukaan jaringan penyambung longgar yang didapatkan langsung di bawah kulit sebagai fasia superfisial (sebagai pembungkus tebal) jaringan penyambung fibrosa yang membungkus otot, saraf dan pembuluh darah.

g.Bursae Bursae adalah suatu kantong kecil dari jaringan penyambung, yang digunakan di atas bagian yang bergerak.

3. Etiologi a. Trauma langsung: benturan pada tulang mengakibatkan fraktur ditempat tersebut. b. Trauma tidak langsung: tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari area benturan. c. Fraktur patologis: fraktur yang disebabkan trauma yamg minimal atau tanpa trauma. Contoh fraktur patologis: Osteoporosis, penyakit metabolik, infeksi tulang dan tumor tulang. 4. Manifestasi Klinis a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai tulang dimobilisasi. b. Deformitas disebabkan karena pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai. c. Pemendekan tulang terjadi karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. d. Krepitasi, teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. e. Pembengkakan lokal dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan gangguan sirkulasi yang mengikuti fraktur. (Smeltzer,2002) 5. Klasifikasi Fraktur a. Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran. (bergeser dari posisi normal). b. Fraktur tidak komplit adalah patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang. c. Fraktur tertutup tidak menyebabkan robeknya kulit. d. Fraktur terbuka merupakan fraktur dengan luka pada kulit atau membrana mukosa sampai kepatahan tulang, fraktur terbuka digradasi menjadi: 1) Grade 1 dengan luka bersih panjangnya kurang dari 1 cm

2) Grade II luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif 3) Grade III luka yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif, merupakan yang paling berat e. Fraktur juga digolongkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang:

1) Greenstick: fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok 2) Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang 3) Obllik: fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang (lebih tidak stabil dibanding transversal) 4) Spiral: fraktur memuntir sepanjang batang tulang 5) Komunitif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen 6) Depresi: fraktur dengan pragmen patahan terdorong kedalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah) 7) Kompresi: fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang)

8) Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit paget, metastasis tulang, tumor) 9) Avulsi: tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendo pada perlakatannya 10) Epifiseal: fraktur melalui epifisis 11) Impaksi: fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lainnya.

6. Proses Penyembuhan tulang

a. Fase hematoma: Proses terjadinya hematoma dalam 24 jam. Apabila terjadi fraktur pada tulang panunjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem haversian mengalami robekan pada daerah luka dan akan membentuk hematoma diantar kedua sisi fraktur. b. Fase proliferasi/ fibrosa: terjadi dalam waktu sekitar 5 hari. Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan, karena adanya sel-sel osteogenik yang berpoliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksternal serta pada daerah endosteum membentuk kalus internal sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.

c. Fase Pembentukkan Kalus: Waktu pembentukan kalus 3-4 minggu. Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. d. Fase Osifikasi: Pembentukan halus mulai mengalami perulangan dalam 2-3 minggu, patah tulang melalui proses penulangan endokondrol, mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. e. Fase Remodeling: Waktu pembentukan 4-6 bulan. Pada fase ini perlahan-lahan terjadi reabsorbsi secara eosteoklastik dan tetap terjadi prosesosteoblastik pada tulang dan kalus eksternal secara perlahan-lahan menghilang (Rasjad, 1998 : 400 ). 7. PATOFISIOLOGI Proses Terjadinya Fraktur Fraktur terjadi bila tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan kontraksi otot esktrem. Meskipun tulang patah dan jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah (Brunner dan Suddarth, 2001: 2357). Fraktur sering terjadi pada tulang rawan, jika tulang mengalami fraktur, maka periosteum darah dari korteks marrow dan jaringan sekitarnya rusak, terjadi perdarahan dan kerusakan jaringan di ujung tulang. Terbentuklah hematoma di kanal medulla, jaringan ini merangsang kecenderungan untuk terjadi peradangan yang ditandai dengan vasodilatasi, pengeluaran plasma dan leukosit dan infiltrasi dari sel-sel darah putih yang lain (Corwin, 2000: 299).

8. Komplikasi Komplikasi awal a. Syok: Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan eksternal kejaringan yang rusak. b. Sindrom emboli lemak: Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah.

c. Sindrom kompartemen: merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal : iskemi, cidera remuk). Komplikasi lambat a. Delayed union: proses penyembuhan tulang yang berjalan dalam waktu yang lebih lama dari perkiraan (tidak sembuh setelah 3-5 bulan) b. Non union: kegagalan penyambungan tulang setelah 6-9 bulan. c. Mal union: proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. 9. Faktor yang mempercepat penyembuhan tulang a. Immobilisasi fragmen tulang b. Kontak fragmen tulang maksimal c. Asupan darah yang memadai d. Nutrisi yang baik e. Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang f. Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid, kalsitonin, vitamin D, g. Potensial listrik pada patahan tulang

10. Faktor yang menghambat penyembuhan tulang a. Trauma berulang b. Kehilangan massa tulang c. Immobilisasi yang tak memadai d. Rongga atau jaringan diantar fragmen tulang e. Infeksi f. Radiasi tulang (nekrosis tulang) g. Usia h. Kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan) 11. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik a. Pemeriksaan rontgen: Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur b. Scan tulang, tomogram, CT-scan/ MRI: Memperlihatkan frakur dan mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak c. Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel), Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma. d. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

12. Penatalaksanaan medik Empat prinsip penanganan fraktur menurut Chaeruddin Rasjad tahun 1988,adalah: a. Recognition: mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: lokasi, bentuk fraktur, menentukan teknnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan. b. Reduction: reduksi fraktur apabila perlu, restorasi fragment fraktur sehingga didapat posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis dikemudian hari. Posisi yang baik adalah: alignment yang sempurna dan aposisi yang sempurna. Fraktur yang tidak memerlukan reduksi seperti fraktur klavikula, iga, fraktur impaksi dari humerus, angulasi <5> c. Retention, immobilisasi fraktur: mempertahankan posisi reduksi dan memfasilitasi union sehingga terjadi penyatuan, immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna meliputi pembalut gips, bidai, traksi, dan fiksasi interna meliputi inplan logam seperti screw. d. Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

Klasifikasi fraktur klavikula 1. Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula) paling banyak ditemui terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral) mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral bahu) 2. Fraktur 1/3 lateral klavikula fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi:

type 1: undisplaced jika ligament intak type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture. type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis. Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu. 3. Fraktur 1/3 medial klavikula

Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi. Pemeriksaan Klinis Fraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadangkadang fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah klavikula. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto tambahan pada bahu.

Indikasi Operasi Fraktur terbuka. Fraktur dengan gangguan vaskularisasi Fraktur dengan scapulothorcic dissociation (floating shoulder) Fraktur dengan displaced glenoid neck fraktur. Patofisiologi Pada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik fragmen ragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini. Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingg membentuk benjolan dibawah kulit. Teknik penanganan terapi konserfatif dan operasi Penatalaksanaan Fraktur Klavikula Fraktur 1/3 tengah Undisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri. Displaced fraktur fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat dari tubular stockinet, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia <10 tahun.

1. 2. 3. 4.

Pemakaian strap yang baik: menarik kedua bahu, melawan tekanan dipusat, dan daerah interscapula selama penarikan fraktur. tidak menutupi aksila, untik kenyamanan dan hygiene. menggunakan bantalan yang bagus. tidak mengganggu sirkulasi dan persyarafan kedua lengan. Plating Clavikula

Gunakan insisi sesuai garis Langer untuk mengekspos permukaan superior clavikula. Hindari flap kulit undermining dan kerusakan saraf supraklavikula. Hindari juga diseksi subperiosteal pada fracture site. Lakukan reduksi fragmen fraktur jika memungkinkan pasang lag screw melintasi fraktur. Plate diletakkan di sisi superior clavikula dengan 3 screw pada masing-masing sisi fraktur untuk mencapai fiksasi yang solid. Jika diperlukan diletakan subkutaneus drain, luka operasi ditutup dengan jahitan subcuticular. Fraktur lateral Undisplaced fraktur dapat diterapi dengan sling. Displaced fraktur dapat diterapi dengan sling atau dengan open reduction dan internal fiksasi. Jika pergeseran lebih dan setengah diameter klavikula harus direduksi dan internal fiksasi. Bila dibiarkan tanpa terapi akan terjadi deformitas dan dalam beberapa kasus rasa tidak enak dan kelemahan pada bahu karena itu terapi diindikasikan melalui insisi supraklavikular, fragmen diaposisi dan dipertahankan dengan pen yang halus, yang menembus kearah lateral melalui fragmen sebelah luar dan akromion dan kemudian kembali ke batang klavikula. Lengan ditahan dengan kain gendongan selama 6 minggu dan sesudah itu dianjurkan melakukan pergerakan penuh. Komplikasi operasi Komplikasi dini kerusakan pada pembuluh darah atau saraf ( jarang terjadi) Komplikasi lanjut non-union : jarang terjadi dapat diterapi dengan fiksasi interna dan pencangkokan tulang yang aman. mal-union : 1. meninggalkan suatu benjolan, yang biasanya hilang pada waktunya. 2. untuk memperoleh basil kosmetik yang baik dan cepat dapat menjalani terapi yang lebih drastis yaitu fraktur direduksi dibawah anastesi dan dipertahankan reduksinya dengan menggunakan gips yang mengelilingi dada ( wirass) kekakuan bahu sering ditemukan, hanya sementara, akibat rasa takut untuk menggerakkan fraktur. Jari juga akan kaku dan membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk memperoleh kembali gerakan, kecuali kalau dilatih. Mortalitas Pada umumnya kecil Perawatan Pascabedah Rehabilitasi Commersial strap yang berbentuk angka 8, harus di follow up apakah sudah cukup kencang. Strap ini harus dikencangkan secara teratur. Anak anak <10 tahun menggunakan strap atau splint selama 3-4 minggu sampai bebas nyeri, sedangkan orang dewasa biasanya membutuhkan waktu 4-6 minggu. Pasien dianjurkan untuk melakukan pergerakan seperti biasa begitu nyeri berkurang (strap/splint/sling sudah dilepas).

Pada fraktur cruris 1/3 distal dextra disebabkan karena adanya trauma pada tungkai bawah kanan akibat benturan dengan benda yang keras, baik secara langsung maupun tidak langsung.

Dalam kasus fraktur cruris 1/3 distal dextra, tindakan yang biasa dilakukan untuk reposisi antar fragmen adalah dengan reduksi terbuka atau operasi. Ini dilakukan karena pada kasus ini memerlukan pemasangan internal fiksasi untuk mencegah pergeseran antar fragmen pada waktu proses penyambungan tulang (Apley, 1995).

Sumber: http://id.shvoong.com/medicine-and-health/orthopedic-surgery/1993247-fraktur-cruris/#ixzz1MPMjG8wz

Pada operasi ini dilakukan incisi untuk pemasangan internal fiksasi yang dapat berupa intra medullary nail sehingga akan terjadi kerusakan pada kulit, jaringan lunak dan luka pada otot yang menyebabkan terjadinya oedema, nyeri, keterbatasan lingkup gerak sendi serta gangguan fungsional pada tungkai bawah.

Setelah fraktur dapat terjadi kerusakan pada sumsum tulang, endosteum dan jaringan otot. Pada fraktur cruris 1/3 distal dextra upaya penanganan dilakukan tindakan operasi dengan menggunakan internal fiksasi. Pada kasus ini, hal pertama yang dapat dilakukan adalah dengan incisi. Dengan incisi maka akan terjadi kerusakan pada jaringan lunak dan saraf sensoris. Apabila pembuluh darah terpotong dan rusak maka cairan dalam sel akan menuju jaringan dan menyebabkan oedema. Oedema ini akan menekan saraf sensoris sehingga akan menimbulkan nyeri pada sekitar luka incisi. Bila terasa nyeri biasanya pasien cenderung untuk malas bergerak. Hal ini akan menimbulkan perlengketan jaringan otot sehingga terjadi fibrotik dan menyebabkan penurunan lingkup gerak sendi (LGS) yang dekat dengan perpatahan dan penurunan nilai kekuatan otot.

Sumber: http://id.shvoong.com/medicine-and-health/orthopedic-surgery/1993247-fraktur-cruris/#ixzz1MPNGFNGf

penatalaksanaan a.NonOperatif Untuk fraktur yang tidak mengalami dislokasi dapat ditanggulangi dengan beberapa cara, antara lain;

1)Perban elastic (Teknik Robert Jones) 2)Memasang gips (Long leg plaster) 3) Traksi skeletal menurut cara Appley, klientidur terlentang, pada tibia 1/3 proximal dipasang Steinmann pin, langsug ditarik dengan beban yang cukup (> 6 Kg) sementara dilakukan tarksi, lutut klienyang cidera dapat digerakkan. b.Operatif Apabila terjadi dislokasi yang cukup lebar atau permukaan sendi tibia amblas lebih dari2 mm, dilakukan reduksi terbuka dan dipasangfiksasi internal dengan batressplate dan cancellous screw