UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAP PR-REITORIA DE PESQUISA E PS-GRADUAO DEPARTAMENTO DE PESQUISA

APNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Ttulo: aplicao do instrumento de avaliao de sade mental nos

estabelecimentos de sade no municpio de Macap/AP Eu,____________________________________________________,RG____________ _________, estou sendo convidado(a) a participar de um estudo denominado aplicao do instrumento de avaliao de sade mental nos estabelecimentos de sade no municpio de Macap/AP cujo objetivo principal : avaliar o tema Humanizao no assistncia dada na sade mental. A minha participao no referido estudo ser no sentido de disponibilizar-me responder a um questionrio e participar de uma entrevista. Tomei conhecimento dos possveis riscos, tais como de divulgao inadequada de minhas informaes pessoais, contidas no questionrio, ou mesmo da divulgao dos dados colhidos pelo avaliador. Mas estou ciente de que minha privacidade ser respeitada, ou seja, apenas os pesquisadores tero acesso a esses dados. Para que eu no me sinta constrangido (a) durante a pesquisa a interlocuo ocorrer em ambiente seguro e confortvel e fui informado (a) que minha identificao ser substituda por um cdigo. Por outro lado, tambm fui alertado (a) de que, da pesquisa a se realizar, posso esperar alguns benefcios, tais como: participao nas reflexes sobre o tema humanizao, posterior mudanas na estruturao das Polticas Pblicas de Sade Mental de modo a contemplar de forma mais efetiva o tema humanizao no atendimento. Meus dados sero de relevante importncia e por isso minha opinio est sendo coletada. Tambm fui informado(a) de que posso retirar-me da pesquisa a qualquer momento, cancelar o meu consentimento, sem precisar justificar, e se desejar sair, no terei qualquer prejuzo. Os pesquisadores envolvidos com o referido projeto so: Prof Dr. Jos Wagner Cavalcante Muniz, da Universidade Federal do Amap UNIFAP e Coordenador do projeto, que poder ser encontrado na Universidade Federal do Amap Campus Universitrio Marco Zero Rod. Juscelino Kubitschek, KM 02 Jardim Marco Zero, CEP 68.902-280 Macap/AP, alm da Prof. Daniela Pinheiro da Silva, que tambm est vinculada a UNIFAP e poder ser encontrada no perodo vespertino, todos no no mesmo endereo. E com elas poderei manter contato pelos telefones: Jos Wagner Muniz (8118-8337) e Daniela Pinheiro (8119-6215). garantido o meu livre acesso a todas as informaes e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequncias sobre a minha participao. Enfim, tendo sido orientado(a) quanto ao teor do aqui mencionado e compreendido a natureza e objetivo do j referido estudo, manifesto meu livre consentimento em participar, estando totalmente ciente de que no h nenhum valor econmico, a receber ou a pagar, por minha participao. De igual maneira, caso ocorra algum dano decorrente da minha participao no estudo, serei devidamente indenizado, conforme determina a lei.

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DECLARAO Declaro que compreendi as informaes do que li ou que me foram explicadas sobre a pesquisa, e que me sinto perfeitamente esclarecida sobre o contedo da mesma, assim como sobre seus riscos e benefcios. Ficou claro tambm que minha participao no tem despesas e que no receberei nenhum pagamento em troca. Ficou esclarecido tambm que se houverem danos posso legalmente solicitar indenizaes. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito participar deste estudo cooperando com as respostas do protocolo proposto e que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem necessidade de justificar o motivo da desistncia, sem penalidades ou prejuzos a minha pessoa. Macap/AP, ________de__________________de 20__. ______________________________________ Assinatura da participante _____________________________________ Prof. Dr. Jos Wagner Cavalcante Muniz ____________________________________ Prof. Daniela Pinheiro da Silva

____________________________________ Testemunha I ____________________________________ Testemunha II