Parece Resc TV 1

PARECERES SELECIONADOS
C m a r a s T c n i c a s do Cr e m e r s
C755p
Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul Pareceres selecionados : cmaras tcnicas do Cremers / Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul. 1. ed. Porto Alegre : Stampa, 2006. 304 p. ; 21 cm. 1. Medicina tica. 2. Medicina Legislao. I. Ttulo. II. Ttulo: Cmaras tcnicas do Cremers. CDU 614.25
Catalogao na publicao: Jlia Angst Coelho CRB 10/1712
Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul
PARECERES SELECIONADOS
C m a r a s T c n i c a s do Cr e m e r s
Porto Alegre 1a Edio - 2006
2006, Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul Direitos Reservados 1a Edio: 2.000 exemplares Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul Av. Princesa Isabel, 921 - Bairro Santana CEP 90620-001 - Porto Alegre - RS Fone (51) 3219.7544 Fax (51) 3217.1968 E-mail: cremers@cremers.org.br Site: www.cremers.org.br Projeto e Produo Grfica Editora Stampa Direo Eliane Casassola Editorao Leandro Camia Thiago Pinheiro Capa Leandro Camia Reviso: Lucia Righi
Ilustrao da Capa Autor: Thomas Eakins ( 25/07/1844 25//06/1916) Ttulo: The Agnew Clinic Ano: 1889 Tcnica: leo Localizao: University of Pennsylvania Art Collection, Philadelphia, PA
Fone: (51) 3023.4866 Av. Getlio Vargas, 774 conj. 402 Site: www.stampadesign.com.br E-mail: stampa@stampadesign.com.br 90150-002 - Porto Alegre/RS
Gesto 2003/2008
Diretoria
Junho 2005/Janeiro 2007
PRESIDENTE Luiz Augusto Pereira VICE-PRESIDENTE Fernando Weber Matos 1o SECRETRIO Joaquim Jos Xavier 2o SECRETRIO Flvio Jos Mombr Job TESOUREIRO Marco Antnio Becker CORREGEDOR Martinho Reis lvares da Silva
Conselheiros
Antnio Celso Koehler Ayub Carlos Antnio Mascia Gottschall Co Paranhos de Lima Cludio Balduino Souto Franzen rcio Amaro de Oliveira Filho Fernando Weber Matos Flvio Jos Mombr Job Isaias Levy Ismael Maguilnik Ivan de Mello Chemale Joo Pedro Escobar Marques Pereira Joaquim Jos Xavier Jos de Jesus Peixoto Camargo Jos Pio Rodrigues Furtado Luiz Augusto Pereira Marco Antnio Becker Marineide Melo Rocha Martinho Reis lvares da Silva Newton Barros Regis de Freitas Porto Rogrio Wolf de Aguiar Alberi Nascimento Grando Cludio Andr Klein Clber Ribeiro lvares da Silva Douglas Pedroso Enio Rotta Euclides Virssimo Santos Pires Fernando Antnio Lucchese Geraldo Druck Sant Anna Ibrahim El Ammar Iseu Milman Izaias Ortiz Pinto Jefferson Pedro Piva Jos Pedro Lauda Luciano Bauer Grhs Magno Jos Spadari Marco Antnio Oliveira de Azevedo Maria Lcia da Rocha Oppermann Mrio Antnio Fedrizzi Moacir Assein Ars Silvio Pereira Coelho Tomaz Barbosa Isolan
Cmaras Tcnicas do Cremers

Acupuntura
Dr. Cludio Luiz Mendes Couto Dr. Joo Elias Toscani Cabrera Dr. Slvio Siqueira Harres Dr. Victor Hugo Canto da Fonseca
Cancerologia
Dr. Jos Pio Rodrigues Furtado Dr. Ailzo Jos da Costa Dr. Hernani Robin Jnior Dr. James Freitas Fleck Dr. Jos Luiz Miranda Guimares Dr. Srgio Lago
Alergia e Imunopatologia
Dr. Ciro Benito Poglia Barbiero Dr. Gasto Nachtigall Dr. Giovanni Siqueira Di Gesu Dr. Luiz Antonio Guerra Bernd Dr. Regina S. Watanabe Di Gesu
Cardiologia
Dr. Alfeu Roberto Rombaldi Dr. Flvio Veras Aquino Dr. Gustavo Glotz de Lima Dr. Joo Paulo Zouvi Dr. Roberto Schuster Dr. Srgio Vasconcellos Dornelles
Anestesiologia
Dr. Martinho Alexandre Reis lvares da Silva Dr. Luiz Angelo Bortolon Dr. Fernando Squeff Nora Dr. Mrcio Pizzato Dr. Marcos Sperb Bicca da Silveira
Cirurgia Cardiovascular
Dra. Co Paranhos de Lima Dr. Gilberto Venossi Barbosa Dr. Joo Ricardo Michielin SantAnna Dr. Jos Airton Baro Ceratti Dr. Rubens Lorentz de Arajo Dr. Wagner Michael Pereira
Angiologia e Cirurgia Vascular

Dr. Moacir Assein Ars Dr. Airton Delduque Frankini Dr. Clvio Moraes Varela Dr. Gilberto Gonalves de Souza Dr. Pedro Pablo Komls
Cirurgia Geral
Dr. Antnio Carlos Weston Dr. Jarbas Marinho B. Cavalheiro Dr. Leandro Totti Cavazzola Dr. Luiz Alberto De Carli Dr. Marcelo Garcia Toneto
Auditoria em Sade
Dr. Antnio Gilberto Cardoso Dr. Csar Augusto Trinta Weber Dr. Danilo Gonalves Coelho Dr. Eduardo Dias Lopes Dr. Israel Berger
Cirurgia Peditrica
Dr. Janurio Vitola Dr. Joo Vicente Bassols Dra. Sandra Fonseca Calefi
Dr. Srgio Lus Amanta
Endocrinologia e Metabologia
Dr. Arton Golbert Dr. Marcos Rovinski Dr. Rogrio Friedman Dr. Srgio Lerias de Almeida
Cirurgia Plstica
Dr. Alexis Lemos Pacheco Dr. Everton F. Oliveira Cezar Dr. Jos Francisco Wechsler Dr. Lo Francisco Doncatto Dr. Rinaldo De Angeli Pinto
tica Mdica e Biotica

Dr. Luiz Augusto Pereira Dr. Dlio Jos Kipper Dr. Marco Antnio O de Azevedo Dr. Marcos Nestrovski Dr. Mrio Roberto da Silveira Dr. Moacir Assein Arus
Cirurgia Torcica
Dr. Airton Schneider Dr. Alberto Kaemmerer Dr. Darcy Ribeiro Pinto Filho Dr. Jayme Oliveira Rios Dr. Jos de Jesus Peixoto Camargo
Fisiatria
Dr. Cludio Balduno Souto Franzen Dr. Andr Franzen Moll Dr. Carlos Alberto Issa Musse Dra. Luciane Fachin Balbinot Dr. Paulo Henrique Gomes Mulazzani Dra. Rosane Boger Stelzer
Clnica Mdica
Dr. Alexandre Moretto Dr. dison Pizzato Dr. Flvio Jos Mombr Job Dr. Jorge Luiz Fregapani Dr. Marcelo Basso Gazzana
Gastoenterologia
Dr. Ismael Maguilnik Dra. Dvora Joveleviths Dr. Jorge Olavo Pitta Pinheiro Dr. Jos Renato Guterres Hauck Dr. Luiz Carlos Sperb Dr. Sabino Vieira Loguercio
Dermatologia
Dr. Csar Bimbi Dr. Jos Carlos Riccardi Guimares Dra. Maria de Lourdes P . Barradas Dra. Miriam Pargendler Peres
Emergncias
Dr. Antnio Rogrio P . Tavares Crespo Dr. Charly Fernando Genro Camargo Dr. Joo Albino Potrich Dr. Luiz Alexandre Alegretti Borges
Geriatria e Gerontologia
Dr. Joo Senger Dra. Marianela Flores de Hekman Dr. Renato de Oliveira Santos
Ginecologia e Obstetrcia
Dr. Antnio Celso Koehler Ayub Dr. Fernando Ferreira Bernd Dr. Gustavo Py Gomes da Silveira Dr. Joo da Rosa Michelon Dr. Plnio Vicente Medaglia Filho Dr. Srgio H. de Almeida Martins Costa
Medicina de Famlia e Comunidade Medicina Desportiva

Dr. Cludio Balduno Souto Franzen Dr. Alexandre Jos Vianna Dra. Ctia Boeira Severo Dr. Geraldo Gomes da Silveira Dr. Lus Fernando Varela Brenes Dra. Marta Goldman Feder
Hematologia
Dra. Almeri Marlene Balsan Dr. Hiram de Azambuja Schuh Dra. Ins Guterres Dra. Lcia Mariano da Rocha Silla Dr. Joo Pedro Escobar Marques Pereira
Medicina do Trabalho
Dr. Iseu Milman Dr. Antnio Mrio de Carvalho Guimares Dr. Arthur da Motta Lima Netto Dr. Cludio Schmitt Dr. Dirceu Francisco de Arajo Rodrigues Dr. Joo Alberto Maeso Montes Dr. Srgio Francisco Xavier Costa
Homeopatia
Dra. ngela Augusta Lanner Vieira Dr. Ben-Hur Cassol Dalla Porta Dr. Erico Dornelles Dra. Universina N. de Oliveira Ramos
Medicina Intensiva Infectologia

Dr. Clber Ribeiro lvares da Silva Dr. Breno Riegel Santos Dr. Eduardo Sprinz Dr. Gabriel Azambuja Narvaez Dra. Girgia Torresini Ribeiro Dra. Marineide Melo Rocha Dr. Jefferson Pedro Piva Dr. Edemar M. Costa Pereira Dr. Jairo Constante B. Othero Dr. Mauro Luiz Kaufmann Dra. Tnia Maria Rohde Maia
Nefrologia
Dra. Clotilde Druck Garcia Dr. Domingos Otvio L. Dvila Dr. Ivan Carlos Ferreira Antonello Dr. Joo Jos Andreuchetti d Freitas
Informtica em Sade
Dr. Gerson Martins Pereira Dr. Luiz Augusto Pereira Dr. Marcelo Garcia da Rocha Dra. Mariza Machado Klck Dr. Paulo Marcelo Zimmer Dra. Sandra Abrantes Krug Seabra
Neurologia e Neurocirurgia
Dr. Ivan de Mello Chemale Dr. Eduardo Beck Paglioli Dr. Jaderson Costa da Costa
Dr. Mario Ferreira Coutinho Dr. Nelson Pires Ferreira Dr. Srgio Roberto Haussen
Percias Mdicas
Dra. Dbora Maria Vargas de Lima Dr. Gerson Petrillo Nunes Dr. Nelson Antnio Tombini Dr. Paulo Ricardo Fabris Dra. Tatiana Della Giustina
Nutrologia
Dra. Elza Daniel de Mello Dr. Luiz Jos Varo Duarte Dr. Paulo Francisco Henkin
Perinatologia
Dr. Antnio Celso K. Ayub Dr. nio Rotta Dr. Ignozy Dorneles Jornada Jnior Dra. Ivete Cristina Teixeira Canti
Oftalmologia
Dr. Joaquim Jos Xavier Dr. Afonso Reichel Pereira Dr. Marco Antnio M. Oliveira Dr. Vitor Saalfeld
Psiquiatria
Dr. Rogrio Wolf de Aguiar Dra. Las Knijnik Dr. Rudyard Emerson Sordi
Ortopedia e Traumatologia
Dr. Afrane Serdeira Dr. Slvio Pereira Coelho Dr. Ivo Schmiedt Dr. Isaias Levy Dr. Lauro Machado Neto
Radiologia
Dr. Antnio Carlos Maciel Dr. Flvio Franciosi Aesse Dr. Paulo Csar Sanvitto
Otorrinolaringologia
Dr. Geraldo Druck SantAnna Dr. Alberto Alencar Nudelmann Dra. Berenice Dias Ramos Dr. Gerson Schulz Maahs Dr. Jos Seligman Dr. Marcelo Zanini Correa
Urologia
Dr. Alcides Diniz Carvalhal Dr. Carlos Eurico Dornelles Cairoli Dr. Henrique Sarmento Barata Dr. Isidoro D.Papadopol Dr. Renato Scaletscky
Pediatria
Dr. nio Rotta Dr. Alfredo Floro Cantalice Neto Dr. Carlos Eduardo Nery Paes Dr. rcio Amaro de Oliveira Filho Dr. Luiz Fernando Loch
Apresentao
A presente publicao rene pareceres selecionados emitidos pelas Cmaras Tcnicas do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul e tem como principal objetivo colaborar para esclarecer as dvidas que surgem no exerccio da profisso. Este trabalho foi concretizado graas ao empenho de muitos colaboradores, e representa na prtica o xito da Instituio das Cmaras Tcnicas no mbito do Cremers. Luiz Augusto Pereira
Presidente
Esclarecimentos
O Cremers tem em suas Cmaras Tcnicas um importante mecanismo de qualificar decises e de fornecer orientaes aos mdicos. De carter opinativo, aps aprovados, seus pareceres adquirem fora normativa. Muitos dos pareceres contidos nesta obra necessitam de consulta a Resolues do Cremers e do CFM que podem ser obtidas no Manual Tcnico Disciplinar do Cremers ou diretamente no site www.portalmedico.org.br ou www.cremers.com.br. A Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas, no atual perodo da Diretoria, feita pelos conselheiros: Luiz Augusto Pereira, Fernando Weber Matos e Joaquim Jos Xavier, respectivamente, presidente, vice-presidente e primeiro-secretrio do Cremers. A funcionria Fabiane Salazar responsvel pelo gerenciamento das Cmaras Tcnicas (ct@cremers.com.br).
Sumrio
CAPTULO I Cmara Tcnica de Acupuntura

Ttulo de Especialista em Acupuntura (n 01/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Questionamento sobre Especialidade (n 32/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
CAPTULO II Cmara Tcnica de Alergia e Imunopatologia

Ligustrum Japonicum (n 07/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Medicamento Plusvac (n 44/2005). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
CAPTULO III Cmara Tcnica de Anestesiologia

xido Nitroso (n 02/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Responsabilidade do anestesista na sala de recuperao (n 45/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Equipamentos adequados para clnica que faz analgesia (n 57/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Ato Anestsico (n 71/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Obrigatoriedade de permanecer mdico de planto durante a recuperao (n 08/2006) . . . . 45
CAPTULO IV Cmara Tcnica de Angiologia e Cirurgia Vascular

Tratamento de Estenose Carotdea por Placa de Ateroma (n 03/2002) . . . . . . . . . . . . . . 48 Prteses Arteriais de Dacron (n 60/2004). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
CAPTULO V Cmara Tcnica de Auditoria em Sade

Sistema de Auditoria Presencial (n 04/2006). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
CAPTULO VI Cmara Tcnica de Cancerologia

Realizao de Quimioterapia por Mastologista (n 44/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Terapia Fotodinmica (n 26/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
CAPTULO VII Cmara Tcnica de Cardiologia

Interpretao de laudos de Eletrocardiogramas de Repouso (n 28/2002). . . . . . . . . . . . . 60 Hipertenso Arterial Sistmica (n 18/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Marca-passo Cardaco (n 20/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Stent (n 24/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Obrigatoriedade do Exame ECG antes dos Testes Ergomtricos (n 28/2004) . . . . . . . . . 67 Procedimentos Angioplastia Coronria com Stent Clnico ou Cirrgico (n 13/2005) . . . . 68
CAPTULO VIII Cmara Tcnica de Cirurgia Cardiovascular

Percentual de mortalidade em pacientes submetidos s Cirurgias Cardacas (n 42/2005) . . . . 70
CAPTULO VIX Cmara Tcnica de Cirurgia Geral

Atuao da Unimed no Exerccio Profissional (n 07/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Definio de Cirurgia Eletiva e Cirurgia de Urgncia (n 10/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Qualificao Mdica: Primeiro Auxiliar de Procedimento Cirrgico Eletivo (n 22/2004). . . . . . 77
CAPTULO X Cmara Tcnica de Cirurgia Plstica

Tcnica de Implante de Cabelo com Laser (n 26/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Bioplastia e Fio Russo (n 49/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Reconstruo Facial (n 26/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
CAPTULO XI Cmara Tcnica de Cirurgia Torcica

Aneurisma de Aorta Torcica (Correo da Cirrgica) (n 08/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
CAPTULO XII Cmara Tcnica de Clnica Mdica

Legislao que estabelece faixa etria para atendimento clnico (n 89/2004) . . . . . . . . . . 86 Uso de Fitoterpicos (n 27/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Como devem ser fornecidas as informaes dos exames realizados? (n 85/2005) . . . . . . 88
CAPTULO XIII Cmara Tcnica de Dermatologia

Tratamento com cido Gliclico para estrias (n 06/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Prtica Mdica Superficial com RX de Baixa Voltagem (n 73/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Tratamento de Vitiligo e Fototerapia (n 09/2005). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
CAPTULO XIV Cmara Tcnica de Emergncias

Perfil Mdico Plantonistas de Pronto Atendimento (n 63/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Exigncia Legal de Pronturio Mdico em Pronto Atendimento (n 39/2004) . . . . . . . . . 102 Equipamentos mnimos nas salas de Emergncias (n 20/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Utilizao de gua Destilada ou Soro Fisiolgico (n 76/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
CAPTULO XV Cmara Tcnica de Endocrinologia e Metabologia

Anlise do fio de cabelo (n 32/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Bioimpednciometria (n 58/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Insulina Lantus (n 09/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
CAPTULO XVI Cmara Tcnica de tica Mdica e Biotica

Banco de Tecidos (n 15/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Auditoria Mdica (n 16/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
CAPTULO XVII Cmara Tcnica de Fisiatria

Quiropraxia (n 07/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Quem pode atuar sob orientao do Fisiatra (n 19/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Procedimentos Fisioterpicos (n 14/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Questionamento sobre a Fisiatria (n 29/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
CAPTULO XVIII Cmara Tcnica de Gastroenterologia

Hepatopatia Grave (n 16/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Endoscopia Digestiva (n 17/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Colonoscopia, Polisectomia e Endoscopia Digestiva (n 18/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
CAPTULO XIX Cmara Tcnica de Geriatria e Gerontologia

Tratamento de Revitalizao (n 14/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Medicina Ortomolecular (n 71/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
CAPTULO XX Cmara Tcnica de Ginecologia e Obstetrcia

Percentual de Cesarianas Considerado Normal (n 20/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Realizao de Histerossalpingografia aps Ligadura Tubria (n 74/2004) . . . . . . . . . . . . . 148 Utilizao de exames para deteco precoce de Cncer de Colo de tero (n 52/2006). . . . 150 Gestao de Substituio (n 89/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
CAPTULO XXI Cmara Tcnica de Hematologia

Doadores de Sangue e a Acupuntura (n 14/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Dosagem de drogas em amostra de fio de cabelo (n 01/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Transfuso de Sangue sem Prova de Compatibilidade e a Responsabilidade Mdica (n 16/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
CAPTULO XXII Cmara Tcnica de Homeopatia

A Homeopatia e o Currculo da Faculdade de Medicina (n 18/2004) . . . . . . . . . . . . . . . 160 Tratamento de Revitalizao (n 06/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
CAPTULO XXIII Cmara Tcnica de Infectologia

Autorizao de Exames anti-HIV/anti-HCV (n 10/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Solicitao de receitas/atestados sem a presena do paciente (n 76/2003) . . . . . . . . . . . 166 Uso de Antibiticos nas Unidades Hospitalares (n 19/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
CAPTULO XXIV Cmara Tcnica de Informtica em Sade

A Prescrio Mdica e a forma de execuo (n 11/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Utilizao de Pronturio Eletrnico como nica Forma de Guardar Informaes (n 78/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Software de Pronturios Mdicos com Selo de Qualidade (n 15/2006) . . . . . . . . . . . . . 175
CAPTULO XXV Cmara Tcnica de Medicina Desportiva

Associao de Bebida Alcolica com o Esporte (n 35/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
CAPTULO XXVI Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho

PCMSO (n 15/2002). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Perfil do Profissional Previdencirio (n 30/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Elaborao de Programa de Preveno de Risco Ambiental (n 10/2004) . . . . . . . . . . . . 187 Habilitao do Mdico para Elaborar PPRA/LTCAT (n 28/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Responsabilidade Legal do Mdico do Trabalho na Contratao de Menores (n 37/2005) . . . 189 Obrigatoriedade da Entrega dos Pronturios a outra Empresa (n 34/2006) . . . . . . . . . . 191
CAPTULO XXVII Cmara Tcnica de Medicina Intensiva

Utilizao de UTI por Pacientes Cirrgicos (n 25/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Pacientes Graves em UTIs Lotadas (n 46/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 A quem cabe a responsabilidade pela colocao de cateter de Hemodilise (n 60/2003). . . . 199 Quem est habilitado a coletar Sangue Arterial para Gasometria (n 19/2004) . . . . . . . . 201 Capacitao do Intensivista para execuo e superviso de mtodos Dialticos em UTIs (n 18/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
CAPTULO XXVIII Cmara Tcnica de Nefrologia

Enxerto Artificial para Acesso Vascular Definitivo (n 47/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Exames Complementares (n 02/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Responsabilidade pela passagem de Cateter Central Duplo Lumen (n 27/2006) . . . . . . 209
CAPTULO XXIX Cmara Tcnica de Neurologia e Neurocirurgia

Critrios para Morte Ceflica (n 18/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Especialistas que tratam de Insnia (n 38/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Colocao de Prteses em pacientes ortopdicos e neurolgicos (n 51/2004) . . . . . . . 214 Mdico que presta Consultoria para fabricante de Implantes (n 05/2006) . . . . . . . . . . . 126
CAPTULO XXX Cmara Tcnica de Nutrologia

Bioimpedanciometria (n 69/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Dieta Cozida versus Dieta Fervida (n 23/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
CAPTULO XXXI Cmara Tcnica de Oftalmologia

Catarata (n 27/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Tcnica Lasek (n 37/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Tcnica de Ptergio (n 43/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Emisso e Validade de Atestado por No Oftalmologistas (n 17/2004). . . . . . . . . . . . . . 231 Tonometria e Lentes de Contato (n 78/2004). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Tratamento Cirrgico de Estrabismo (n 54/2005). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
CAPTULO XXXII Cmara Tcnica de Ortopedia e Traumatologia

Implantes Ortopdicos e os Planos de Sade (n 71/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Artrodese/Pacientes Ortopdicos e Neurolgicos (n 57/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Prescrio e Indicao de Prteses a pacientes amputados (n 77/2004) . . . . . . . . . . . . . 243 Nucleoplastia para tratamento de Hrnia de Disco (n 85/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Vantagem e Desvantagem do material Importado em Relao ao Nacional (n 14/2005). . .245 LER/Dort (n 46/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
CAPTULO XXXIII Cmara Tcnica de Otorrinolaringologia

Prteses Auditivas e Prescrio Mdica (n 04/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Questionamentos sobre Septoplastia e Desvio de Septo Nasal (n 26/2005). . . . . . . . . . 249
CAPTULO XXXIV Cmara Tcnica de Pediatria

Alta Hospitalar Consentimento Informado (n 17/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Faixa etria que o Pediatra atende (n 83/2004). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Responsabilidade Civil de Mdico Frente Ressuscitao Cardiorrespiratria (n 24/2006) . . 255 Assistncia ao Parto e ao Recm-Nascido (n 25/2006). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
CAPTULO XXXV Cmara Tcnica de Percias Mdicas

Valor Mnimo para Percias Mdicas (n 28/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Assistncia Judiciria Gratuita (n 42/2006). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Avaliao de Sida (n 43/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Incapacidade Laborativa (Mdico Assistencial x Mdico Perito) (n 72/2006). . . . . . . . . . 263
CAPTULO XXXVI Cmara Tcnica de Perinatologia

Situao dos Mdicos Pediatras (n 15/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Presena de pediatra na Sala de Parto (n 22/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
CAPTULO XXXVII Cmara Tcnica de Psiquiatria

Atividade Psicanaltica (n 21/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Publicidade Mdica (n 48/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Conteno Mecnica de paciente ao leito ou no Ato Mdico (n 75/2003). . . . . . . . . 273
CAPTULO XXXVIII Cmara Tcnica de Radiologia

Formao em Radiologia (n 21/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 A quem compete a Responsabilidade pelos Exames em Intensificador de Imagem (n 31/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Recomendao do Radiologista junto ao Laudo Exame (n 23/2005) . . . . . . . . . . . . . . . . 279
CAPTULO XXXIX Cmara Tcnica de Urologia

Mtodo de Alongamento do Pnis (n 24/2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Sondagem Visical de Alvio (n 06/2004). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Colocao de Duplo J (n 33/2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Pareceres Conjuntos das Cmaras Tcnicas

CAPTULO XXXX Cmaras Tcnicas: Cirurgia Plstica e Dermatologia
Mesoterapia e Endermologia (n 30/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
CAPTULO XXXXI Cmaras Tcnicas: Anestesiologia e Cirurgia Geral

Conduta Profissional diante da Discordncia de Diagnstico (n 56/2003). . . . . . . . . . . . 290
CAPTULO XXXXII Cmaras Tcnicas: Ginecologia e Obstetrcia, Pediatria e Perinatologia

Parto Domiciliar (n 58/2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
CAPTULO XXXXIII Cmaras Tcnicas: Neurologia e Neurocirurgia e Ortopedia e Traumatologia

Colocao de Prtese em pacientes ortopdicos e neurolgicos (n 84/2004) . . . . . . . . 293
CAPTULO XXXXIV Cmaras Tcnicas: Cancerologia, tica Mdica e Biotica, Medicina Intensiva, Pediatria e Perinatologia
Terminalidade da Vida (n 68/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Cmara Tcnica de
Acupuntura
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Cludio Luiz Mendes Couto Dr. Joo Elias Toscani Cabrera Dr. Slvio Siqueira Harres Dr. Victor Hugo Canto da Fonseca (Presidente)
pareceres selecionados - cmaras tcnicas do cremers
Parecer n 01/2002 Assunto: Ttulo
de Especialista em Acupuntura
Da Consulta Publicado no Jornal Zero Hora: Acupuntura Mdica Esto abertas as inscries para a 8 turma do curso de Acupuntura Mdica promovido pela Sociedade Mdica de Acupuntura do RS, pelo fone 3315.0149. O curso ocorre na Associao Mdica do Rio Grande do Sul Amrigs e no Centro de Sade de Porto Alegre SMS/Porto Alegre. Informamos aos colegas mdicos que este curso o nico que habilita para inscrio no concurso para o Ttulo de Especialista em Acupuntura pela Associao Mdica Brasileira. Alertamos ainda que os mdicos envolvidos com o ensino e a prtica da Acupuntura em Cursos de acupuntura para no-mdicos so passveis de processo tico no Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul Cremers. Sociedade Mdica Brasileira de Acupuntura. 1) verdadeiro que o curso citado acima o nico no Rio Grande do Sul que habilita para inscrio no curso para o ttulo de Especialista em Acupuntura pela Associao Mdica Brasileira? 2) Se eu freqentar outro curso, como, por exemplo, o do Instituto Politcnico de Sade-Soharu, estarei passvel de processo tico no Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul - Cremers?
Do Parecer Em resposta primeira pergunta referente ao curso oferecido no Jornal Zero Hora, se ele era o nico no RS que habilitaria para inscrio no concurso para o ttulo de especialista em Acupuntura pela Associao Mdica Brasileira, informamos que, no mbito da Associao Mdica Brasileira, quem promove concursos para ttulos de especialista em Acupuntura o
26
Colgio Mdico de Acupuntura, e em seus editais para concursos o nico curso habilitado o citado pelo Jornal Zero Hora, o de Acupuntura Mdica promovido pela Sociedade Mdica de Acupuntura do RS. Respondendo segunda pergunta referente participao em outro curso, por exemplo, o do Instituto Politcnico de Sade Soharu , se seria passvel de processo tico no Conselho Regional de Medicina do RS, informamos que, princpio, no infrao tica freqentar quaisquer cursos, ressalvado o que consta no Art. 38 do Cdigo de tica Mdica, que diz: "Acumpliciar-se com os que exercem ilegalmente a Medicina, ou com profissionais ou instituies mdicas que pratiquem atos ilcitos.
27
Parecer n 32/2003 Assunto: Questionamento Da Consulta 1) Qual a posio do Cremers quanto prtica da Acupuntura? 2) Vocs concordam com esse mtodo? 3) Quais os profissionais que esto aptos para faz-la? 4) A medicina tradicional adotou a acupuntura como uma forma de tratamento? 5) Os profissionais no mdicos que a praticam so considerados como exerccio ilegal da profisso? H algum tipo de controle quanto a isso?
sobre Especialidade
Do Parecer Respondendo primeira pergunta informamos que uma especialidade reconhecida pelo CFM desde 11 de agosto de 1995. Portanto, a prtica mdica da acupuntura tem o aval do Conselho Regional. Quanto segunda pergunta, no que diz respeito aos profissionais que esto aptos a exerc-la, respondemos que apenas o mdico pode praticar a acupuntura uma especialidade mdica. Respondendo terceira indagao a medicina tradicional adotou a acupuntura como uma forma de tratamento , informamos que a acupuntura est integrada prtica da medicina oficial. O termo medicina tradicional, includo na pergunta, dbio, pois tambm utilizado no contexto histrico da acupuntura. Por ltimo, quanto ao exerccio ilegal quando praticada por profissionais no mdicos e se h controle da prtica, informamos que os profissionais no mdicos que praticam a acupuntura, atividade reconhecida como especialidade mdica, pode ser considerada como incursos no exerccio ilegal da medicina. Mdicos, veterinrios e cirurgies dentistas podem exercer a acupuntura em sua rea de atuao. Alguns conselhos profissionais reconheceram e autorizaram a prtica da acupuntura para seus profissionais (fisioterapeutas, enfermeiros), mas essas decises esto
28
sendo questionadas judicialmente pela Sociedade da Especialidade e Conselho Federal de Medicina CFM. Quanto ao controle da prtica mdica, feito atravs da Vigilncia Sanitria (ou seja, uma atribuio do poder pblico) e secretarias da Sade.
29
Cmara Tcnica de
Alergia e Imunopatologia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Ciro Benito Poglia Barbiero Dr. Gasto Nachtigall Dr. Giovanni Siqueira Di Gesu Dr. Luiz Antnio Guerra Bernd (Presidente) Dra. Regina Sumiko Watanabe Di Gesu
Parecer n 07/2005 Assunto: Ligustrum
Japonicum
Da Consulta Trata-se da solicitao de informaes acerca da planta Ligustrum Japonicum. Gostaramos de elaborar uma justificativa para o municpio para cortar e substituir todas as plantas Ligustrum Japonicum da cidade. Para tanto, precisamos da opinio tcnica de um especialista em alergia sobre essa planta, especificamente, no estado do RS, j que na literatura no h quase nada a respeito. A inteno substituir o ligustro por rvores brasileiras, ornamentais e de suporte para a fauna, formando um ambiente melhor. O fato que o ligustro foi plantado e disseminado em nosso municpio por ser muito agressivo e propiciar sombra em pouco tempo. Porm, sabe-se do enorme potencial alrgeno e dos poucos benefcios fauna e ao meio ambiente, bem como seu baixo valor ornamental e esttico.
Do Parecer O Ligustrum Japonicum rvore com potencial alergnico j demonstrado. A presena de numerosas unidades de ligustros numa determinada rea urbana favorece a sensibilizao alrgica (formao de anticorpos para os plens) e o surgimento de sintomas de rinite, conjuntivite e asma nos indivduos suscetveis. Desta forma, se este for o caso no municpio em questo, recomendamos a substituio dessas rvores por outro tipo de planta.
32
Parecer n 44/2005 Assunto: Medicamento
Plusvac SC
Da Consulta 1) Quanto ao uso da medicao Plusvac SC em programa de preveno e tratamento de crianas portadoras de asma brnquica. 2) Quanto eficcia do uso desta medicao em programas de preveno de doenas respiratrias a serem desenvolvidos pelo municpio.
Do Parecer A Cmara Tcnica no recomenda o uso do medicamento Plusvac SC em programa de preveno e tratamento de crianas com asma. A imunoterapia deve ser precedida de avaliao alergolgica, e o tratamento formulado deve corresponder s necessidades individuais do alrgico. A utilizao de dessensibilizantes polivalentes como o Plusvac SC, ou similares, pode induzir sensibilizao (alergia) ou at mesmo reaes adversas graves (anafilaxia).
33
Cmara Tcnica de
Anestesiologia
Coordenao: Dr. Martinho Alexandre Reis lvares da Silva Componentes: Dr. Luiz Angelo Bortolon Dr. Fernando Squeff Nora Dr. Mrcio Pizzato Dr. Marcos Sperb Bicca da Silveira Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dr. Clovis Basso Dr. Jos Vicente Prado Pereira Dr. Luiz Angelo Bortolon (como Coordenador)
Parecer n 02/2002 Assunto: xido
Nitroso
Da Consulta Circula em Porto Alegre um folder de propaganda de um curso para viabilizar o uso de xido nitroso como agente anestsico para uso em consultrios de odontlogos. Tal prtica tem sido veiculada na televiso. Houve tambm uma publicao em jornal que constava uma entrevista de uma paciente. A Sargs solicita providncias sobre tais fatos, pois entende que o uso de um agente anestsico inalatrio um ato mdico e que tal prtica est expondo a populao a riscos.
Do Parecer 1) O xido nitroso um gs utilizado em anestesia geral e que, em altas concentraes, pode levar hipxia e conseqentemente parada cardiorrespiratria. 2) O xido nitroso causa efeitos danosos sobre o organismo, tais como: a) sem efeito depressor sobre o miocrdio; b) produo de hipxia difusional devido a sua utilizao que feita sempre em altas concentraes (em baixas concentraes inexiste o efeito analgsico do gs), c) possibilidade de produo de toxicidade hematolgica e neurotoxicidade; d) a exposio de trs a cinco horas por dia, em mulheres, est associada reduo da fertilidade e aumento da freqncia de abortamento espontneo. 3) A administrao do xido nitroso requer treinamento especializado e o uso de monitores que detectem o surgimento de hipxia. Exige, ainda,
36
a existncia de suporte instrumental adequado para eventual ventilao e reanimao cardiorrespiratria. Com base nas concluses da Cmara Tcnica de Anestesiologia deste Conselho Regional de Medicina, fixamos posio no sentido de que o xido nitroso somente poder ser utilizado pelo profissional mdico e especialista em anestesiologia.
37
Parecer n 45/2003 Assunto: Responsabilidade
do Anestesista na Sala de Recuperao
Da Consulta Os membros da Cmara Tcnica de Anestesiologia, por unanimidade, decidiram que o assunto mais importante, no momento, do ponto de vista tico e de responsabilidade profissional, modificar parcialmente a Resoluo 1.363/93, no que se refere ao Art. 2, pargrafo VIII: Os critrios de alta do paciente no perodo de recuperao ps-anestsica so de responsabilidade intransfervel do anestesista.
Do Parecer Considerando que as tcnicas anestsicas evoluram muito desde a data da edio da Resoluo citada, desde o perodo de internao do paciente at as tcnicas de analgesia empregadas, passando pela multiplicao de procedimentos fora do Bloco Cirrgico, a Cmara solicita editar nova Resoluo, em que sejam contemplados os seguintes itens: 1) Monitorizao com oxmetro de pulso em todos os pacientes internados nas salas de recuperao. 2) Determinar aos hospitais que disponibilizem mdicos de planto contnuo nas salas de recuperao normais e nas salas de recuperao intermedirias. Isto se deve freqncia em que so aperfeioadas tcnicas de analgesia residual prolongada no ps-operatrio para melhor conforto do paciente, o que obriga vigilncia mdica continuada, impossvel de ser realizada pelo anestesista. 3) Existe uma tendncia mundial de aumento do nmero de cirurgias ambulatoriais e, em certos hospitais, 60% dos pacientes no chegam a internar-se nas enfermarias. Admitidos na Clnica, dirigem-se direta38
mente ao Bloco Cirrgico, de onde so transferidos para as salas de recuperao, obtendo, posteriormente, alta hospitalar. impossvel ao anestesista determinar o momento da alta nestes casos, que deve ser individualizada pelo plantonista. 4) Ainda como fatores que podem aumentar o risco de acidentes, chamamos a ateno para o uso cada vez mais intenso de tcnicas chamadas fast track, ou seja, rpido despertar e recuperao, o que pode gerar um desequilbrio entre as cirurgias realizadas no Bloco Cirrgico e a capacidade da sala de recuperao em acolher os pacientes com segurana. 5) Somam-se a estes fatos as anestesias realizadas fora do Bloco Cirrgico, com os pacientes encaminhados para a mesma sala de recuperao daqueles provenientes do bloco. 6) No existem critrios universais que se adaptem a todos os pacientes, da a necessidade da avaliao individual do mdico plantonista para coordenar as altas das salas de recuperao.
39
Parecer n 57/2003 Assunto: Equipamentos
Adequados para Clnica que Faz Analgesia
Da Consulta Considerando a Resoluo CFM n 1.670 de junho de 2003. 1) Para clnicas mdicas que desenvolvam procedimentos de analgesia pergunta-se, em relao ao item I do Art.1, quais so os equipamentos adequados para a manuteno da via area permevel? 2) Em relao ao Anexo II da referida resoluo: Os tcnicos do Setor de Servios de Sade da Vigilncia Sanitria entendem que todos os equipamentos de emergncia e reanimao constantes no mesmo (Anexo II) se aplicam a todos os nveis de sedao/analgesia para o tratamento da dor, porm profissionais mdicos que atuam em clnicas da dor entendem que tais exigncias no se aplicariam para os procedimentos relacionados a seguir: Bloqueio analgsico via peridural com anestsico e corticosteride. Bloqueio analgsico de gnglio estrelado com anestsico local e/ou clonidina. Inflitrao de ponto gatilho muscular com anestsico local associado ou no a corticosteride. Bloqueio simptico venoso com anestsico local. Bloqueio venoso regional com guanetidina e anestsico local. Bloqueio analgsico com implante de cateter via peridural com anestsico local, corticosteride e/ou morfina. Bloqueio intra-articular de ombro e joelho. Bloqueio de nervos perifricos.
40
Pergunta-se: Qual o entendimento desse Conselho a respeito da questo? 3) Considerando que a empresa esteja situada em unidade hospitalar (terceirizada), estaria essa desobrigada de cumprir a Resoluo CFM 1.670/03, ou seja, dispor de equipamentos prprios? Em caso de parecer favorvel empresa, desobrigando-a de dispor desses equipamentos, pergunta-se: Para fins de reanimao, os equipamentos no deveriam estar locados no ambiente do procedimento?
Do Parecer Respondendo primeira pergunta quanto aos equipamentos adequados para a manuteno da via area permevel para clnicas mdicas que fazem procedimentos de analgesia: 1) laringoscopia. 2) cnulas de Guedel. 3) tubos endotraqueais de vrios tamanhos. 4) circuito para administrar ativamente oxignio, tal como ambu, fonte de oxignio, mscara facial e, idealmente, relaxantes musculares para facilitar a intubao. 5) se possvel, monitorizaes com ECG, oxmetro de pulso e aparelho para medir a presso arterial. 6) aspirador. Em relao ao segundo questionamento - se todos os equipamentos de emergncia e reanimao constantes no Anexo II da Resoluo CFM n 1.670/03 se aplicam ou no a todos os nveis de sedao/analgesia para o tratamento da dor -, esta Cmara Tcnica entende que a realizao de bloqueios analgsicos via peridural com anestsicos, corticides e morfina deve necessariamente contar com os equipamentos relacionados no Anexo II da referida resoluo, tendo em vista a possibilidade de injetarem as drogas, por falha, no espao subaracnideo ou em uma veia. Altas doses de anestsi41
co local ou opilceos devem sempre ser administradas com equipamento de reanimao no local do procedimento, seja qual for a via de administrao. Quanto terceira pergunta se a empresa (prestadora de servio) estiver dentro das dependncias hospitalares, estaria desobrigada de cumprir a Resoluo CFM n 1.670/03, ou seja, dispor de equipamentos prprios , entendemos que, se o hospital disponibilizar o equipamento de reanimao para a empresa, ficar desobrigada de adquirir equipamentos prprios. Para fins de reanimao, os equipamentos devem estar localizados no ambiente do procedimento.
42
Parecer n 71/2004 Assunto: Ato
Anestsico
Da Consulta 1) O ato anestsico pode ser executado somente pelo especialista ou por qualquer mdico? 2) O mdico que opera pode, ao mesmo tempo, proceder ato anestsico deste porte? 3) Se o hospital disponibiliza sala cirrgica e permite agendamento de cirurgias em nmero definido para um dado horrio, no se obriga a disponibilizar tambm anestesistas para todas as salas naquele horrio? 4) Havendo anestesista na localidade e credenciado no Corpo Clnico mas indisponvel para o procedimento eletivo agendado, pode o cirurgio proceder este ato anestsico? 5) Havendo cirurgia de urgncia em outra sala exigindo a presena do anestesista naquele ato em horrio concomitante, pode ser justificativa para o cirurgio proceder, devido a demora e a seu critrio, a raquianestesia do paciente?
Do Parecer A primeira pergunta se o ato anestsico pode ser executado somente pelo especialista ou por qualquer mdico. A Cmara responde que qualquer ato mdico pode ser exercido por profissional mdico legalmente habilitado. Quanto segunda pergunta se o mdico que opera pode, ao mesmo tempo, proceder a ato anestsico deste porte , a Cmara informa que a realizao simultnea de anestesia e cirurgia pelo mesmo profissional, exceto em procedimentos mnimos, considerada antitica. Respondendo ao terceiro questionamento se o hospital, ao disponibilizar sala cirrgica e permitir agendamento de cirurgias em nmero definido para um dado horrio , no se obriga a disponibilizar tambm anes43
tesistas para todas as salas naquele horrio, a Resoluo CFM n 1.363/93 clara a respeito, no Art. 1, pargrafo IV: ato atentatrio tica Mdica a realizao simultnea de anestesias em pacientes distintos pelo mesmo profissional, ainda que seja no mesmo ambiente cirrgico. Referente ao quarto quesito se, havendo anestesista na localidade e credenciado no Corpo Clnico, mas indisponvel para o procedimento eletivo agendado, pode o cirurgio proceder a este ato anestsico , a Cmara Tcnica responde que, em princpio, no pode, exceto em caso de urgncia com risco de vida. Quanto quinta e ltima pergunta havendo cirurgia de urgncia em outra sala exigindo a presena do anestesista naquele ato em horrio concomitante , pode ser justificativa para o cirurgio proceder, devido demora e a seu critrio, raquianestesia de seu paciente, esta Cmara Tcnica afirma no existir a justificativa pretendida.
44
Parecer n 08/2006
de Permanecer Mdico de Planto Durante a Recuperao

Da Consulta Trata-se do questionamento abaixo: Solicito informaes quanto s legislaes existentes, se houver, de clnica de cirurgia plstica, onde a paciente permanece em regime de recuperao anestsica por um perodo de 24h, apenas com atendimento de equipe de enfermagem (tcnica de enfermagem), no tendo mdico de planto. H obrigatoriedade de permanecer mdico de planto durante a recuperao? Ou apenas sobreaviso o suficiente?
Assunto: Obrigatoriedade
Do Parecer Considerando as condies mnimas de segurana para a prtica da anestesia, previstas na Resoluo do CFM n 1.363, de 12 de maro de 1993. Considerando a tendncia da realizao de procedimentos clnicocirrgicos fora de o ambiente hospitalar, buscando a racionalizao de custos, a humanizao da assistncia mdica e a demanda crescente por este tipo de estabelecimento. A Cmara Tcnica de Anestesiologia informa que, conforme a Resoluo do CFM n 1.409/94 (Anexo I), a responsabilidade do Anestesiologista extingue-se quando da completa recuperao anestsica do paciente, conforme critrios listados por essa Resoluo (1.409/94) no seu Art. 1, pargrafo III. Conforme reza a Resoluo Cremerj n 180/01 (Anexo II), ora utilizada para corroborar o pensamento desta Cmara Tcnica de Anestesiologia, em seu anexo, item 6.2: As Unidades do tipo II, III e IV estaro obrigadas a garantir, durante todo o perodo de permanncia do paciente em suas dependncias, superviso contnua realizada por pessoal de enfermagem e mdico capacitado para atendimento de urgncias e emergncias.
45
Cmara Tcnica de
Angiologia e Cirurgia Vascular
Coordenao: Dr. Moacir Assein Ars Componentes: Dr. Airton Delduque Frankini Dr. Clvio Moraes Varela Dr. Gilberto Gonalves de Souza Dr. Pedro Pablo Komls (Presidente) Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dr. Luiz Francisco Machado da Costa
Parecer n 03/2002
de Estenose Carotdea por Placa de Ateroma
Assunto: Tratamento
Da Consulta A Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, atravs de sua Regional do Rio Grande do Sul, alerta os mdicos para fatos relacionados ao tratamento cirrgico convencional da patologia da artria cartida. O tratamento tem por objetivo a remoo da placa ateromatosa com a conseqente preveno do acidente vascular cerebral (AVC).
Do Parecer A Cmara Tcnica de Angiologia e Cirurgia Vascular informa que este procedimento cirrgico tem as seguintes caractersticas: 1) Est respaldado pela experincia de mais de 40 anos com bons resultados a curto, mdio e longo prazos. 2) Os trabalhos cooperativos da Amrica do Norte e da Europa, respectivamente Nascet (N Engl J Med 1991; 325:445-453) e ECST (Lancet 1991; 337: 1235-1243) definiram claramente as indicaes para a cirurgia carotdea, quais sejam, estenoses iguais ou superiores a 70% em pacientes sintomticos. 3) Trata-se de um procedimento cirrgico aceito pela comunidade mdica e pelos pacientes h muitos anos, sendo acessvel do ponto de vista econmico para as instituies financiadoras de planos de sade. Por outro lado, considerando que:
48
1) H uma ampla divulgao, atravs de congressos, encontros mdicos e fruns, da oportunidade de tratamento endovascular pelo fato de ser aparentemente menos invasivo. 2) Foi constatado que a maior experincia numrica com a angioplastia carotidiana, relatada por Gary Roubin e empregada em 48% de pessoas assintomticas, portanto sem indicaes de tratamento cirrgico, apresentou 8,1% de complicaes nos primeiros 30 dias de seguimento (bito e AVC). 3) desconhecido o percentual de estenoses ps-operatria, pois geralmente so mostrados somente resultados imediatos, com imagem melhorada. Poucos trabalhos mostram o percentual de reestenose aps 12 meses, que pode chegar a 62% dos casos com estenose acima de 60% e 37% dos casos com estenose acima de 80%, segundo o trabalho de Leger, Neale e Harris (J Vasc Surg 2001; 33: 1008-1014). 4) No trabalho conhecido como Cavatas (Lancet 2001; 357:1729-1737), nos casos tratados pela tcnica endovascular, 10% dos procedimentos no foram concludos por impossibilidade tcnica de transpor a leso, alternativa esta que inexiste na cirurgia convencional. Alm disso, no mesmo trabalho, todos os bitos ocorridos onde foi empregada a tcnica endovascular, oito pacientes, foram causados por AVC, enquanto que dos quatro bitos registrados no grupo de pacientes submetidos cirurgia convencional, apenas um caso teve como causa o AVC. Com base nessas afirmaes, a SBACV-Regional RS ressalta que a anlise independente demonstra supremacia significativa dos resultados obtidos pela cirurgia convencional em relao tcnica endovascular, como foi bem demonstrado na metanlise realizada pela equipe do prof. Roger Greenhalgh, na Inglaterra, e publicada recentemente (Stroke 200; 31:1439-1443). Nesta metanlise as diferenas foram de 4% de bitos e AVC com a cirurgia convencional e de 8% com a tcnica endovascular. Assim sendo, recomenda-se prudncia aos mdicos ao indicar ou aceitar a indicao de um novo procedimento que esteja fora dos protocolos de pesquisa, que no tenha comprovado sua eficcia de forma incontestvel e que ainda no tenha sido autorizado pela FDA dos Estados Unidos.
49
Parecer n 60/2004 Assunto: Prteses
Arteriais de Dacron
Da Consulta Em realizao de cirurgias vasculares maiores (cirurgia da aorta e de artria femoral), so necessrias prteses arteriais, de alto custo. Havendo dois tipos de prteses, uma de Dacron outra de PTFE, com custo econmico muito diferenciado, solicitamos esclarecimentos quanto: 1) Qual a real indicao de uma ou outra? 2) So sempre equivalentes ou uma delas tem indicao em situao clnica especial? 3) Mdico que utiliza a mais econmica (prtese de Dacron), tem respaldo cientfico para manter a sua utilizao?
Do Parecer Pode-se responder aos trs quesitos com o texto abaixo: As prteses de dacron tm indicao preferencial, classicamente, conforme dados da literatura pertinente. No setor infra-inguinal, a primeira escolha deve ser um enxerto venoso, por se tratar de material autlogo. Em relao escolha do tipo de prtese sinttica (dacron ou PTFE), quando no houver veia disponvel, o dacron a escolha adequada, exceto em casos em que h necessidade de cruzar a articulao do joelho. Sugere-se, para maiores esclarecimentos, consulta aos livros-texto: Doenas Vasculares Perifricas Editora Medsi; Maffei et al (editores) 2002 Cirurgia Vascular Editora Revinter; Brito et al (editores) 2002
50
Cmara Tcnica de
Auditoria em Sade
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Antnio Gilberto Cardoso Dr. Csar Augusto Trinta Weber Dr. Danilo Gonalves Coelho Dr. Eduardo Dias Lopes Dr. Israel Berger
Parecer n 04/2006 Assunto: Sistema
de Auditoria Presencial
Da Consulta possvel um plano de sade implantar um sistema de auditoria presencial que tem o intuito de revisar documentos, entrevistar clientes e visitar as unidades de tratamento para coleta de dados atravs de: 1) Pesquisa de satisfao do cliente. 2) Anlise da qualidade dos servios prestados. 3) Aferimento de compatibilidade entre medicamentos, procedimentos e insumos prescritos e efetivados. 4) Entendimento do estudo da compatibilidade dos medicamentos, procedimentos e insumos com anlise dos custos finais das contas hospitalares. 5) Observao do correto preenchimento dos formulrios necessrios aos processos do plano em todos os nveis de procedimentos hospitalares. O objetivo o acompanhamento de toda internao hospitalar do paciente, analisando in loco, luz do pronturio e da vista tcnica, a pertinncia e adequao da cobrana das contas hospitalares e qualidade da assistncia prestada.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Auditoria em Sade informa que possvel um plano de sade implantar um sistema de auditoria presencial, devendo, contudo, serem observados os preceitos ticos e legais que norteiam o exerccio desta rea de atuao da medicina e garantir ao mdico assistente a sua autonomia para o exerccio profissional.
52
Com relao aos dois primeiros itens, entendemos, salvo melhor juzo, que a pesquisa de satisfao do cliente e a anlise da qualidade dos servios prestados so atividades mais afetas rea administrativa, o que no significa negar que os relatrios de auditoria podero trazer resultados que auxiliem esta rea. Analisando o terceiro item, que trata do aferimento de compatibilidade entre medicamentos, procedimentos e insumos prescritos e efetivados, entendemos que pertinente atuao do auditor. Com relao ao quarto item, informamos que no funo do auditor gerenciar custos e, sim, observar os aspectos tcnicos. Salientamos, ainda, que observar o correto preenchimento dos formulrios necessrios aos processos do plano em todos os nveis de procedimentos hospitalares pertinente atuao do auditor. Entendemos, entretanto, que o zelo de tais documentos de competncia da equipe mdica e do diretor mdico do hospital.
53
Cmara Tcnica de
Cancerologia
Coordenao: Dr. Jos Pio Rodrigues Furtado Componentes: Dr. Ailzo Jos da Costa Dr. Hernani Robin Jnior Dr. James Freitas Fleck Dr. Jos Luiz Miranda Guimares Dr. Srgio Lago
Parecer n 44/2003 Assunto: Realizao
de Quimioterapia por Mastologista

Da Consulta Um mdico mastologista titulado pela Sociedade Brasileira de Mastologia e Conselho Federal de Medicina, gostaria de saber se h impedimento quanto realizao de quimioterapia para o tratamento do cncer de mama, visto que sua especialidade permite o tratamento das patologias mamrias (benignas e malignas), assim como a realizao de cirurgias de reconstruo mamria e dos procedimentos de quimioterapia para o tratamento de neoplasias mamrias malignas.
Do Parecer Pelo artigo 135 do Cdigo de tica Mdica, que veda anunciar ttulos cientficos que no possa comprovar ou especialidade para a qual no esteja qualificado, entendemos que o mdico mastologista no poder anunciar a especialidade de quimioterapia (oncologia clnica) se no possuir tal especializao. A especialidade de Mastologia no habilita realizao de procedimentos na rea de Oncologia Clnica, tais como: quimioterapia, imunoterapia, transplante de medula ssea e terapia molecular. Entretanto, qualquer mdico no habilitado que as pratique dever assumir toda a responsabilidade tica e legal pelos seus atos, conforme dispe o Cdigo de tica Mdica. Neste sentido, a Cmara Tcnica entende que, para fazer quimioterapia, h de se comprovar habilitao especfica para tal, conferida pela Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
56
Parecer n 26/2004 Assunto: Terapia
Fotodinmica
Da Consulta Trata-se do questionamento acerca do procedimento terapia fotodinmica com utilizao de visudyne. Precisamos saber se o procedimento j reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina, ou se ainda um tratamento experimental.
Dos Pareceres Do ponto de vista oncolgico, o procedimento terapia fotodinmica com objetivos teraputicos meramente experimental. O procedimento acima reconhecido pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, no sendo um ato experimental. Sua indicao muito precisa, com resultados limitados, j tendo sido, inclusive, aprovado pela FDA (Food and Drugs Administration). Conforme o exposto acima, entende-se que para a rea da cancerologia ele experimental, no entanto, para a especialidade da oftalmologia, o procedimento pode ser usado.
57
Cmara Tcnica de
Cardiologia
Coordenao: Dra. Co Paranhos de Lima Componentes: Dr. Alfeu Roberto Rombaldi Dr. Flvio Veras Aquino Dr. Gustavo Glotz de Lima Dr. Joo Paulo Zouvi Dr. Roberto Schuster (Presidente) Dr. Srgio Vasconcellos Dornelles Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dr. Luiz Carlos Van Der Sand
Parecer n 28/2002
de Laudos de Eletrocardiogramas de Repouso
Assunto: Interpretao
Da Consulta A realizao do eletrocardiograma de repouso e sua interpretao.
Do Parecer 1) O eletrocardiograma de repouso no pode ser dissociado do laudo mdico. 2) Sua realizao pode ser compartilhada com outros profissionais da rea mdica, mas sua solicitao, laudos ou interpretao so atos privativos do mdico. 3) Na ausncia do mdico interpretador, em hospitais e clnicas, o laudo de eletrocardiograma pode ser feito pelo mdico solicitante quando habilitado, devendo este ser o beneficiado na relao econmica com o agente financiador. 4) O mdico interpretador de eletrocardiograma deve estar ciente da sua responsabilidade, respondendo pelos danos e prejuzos decorrentes de impercia, imprudncia ou negligncia. 5) O laudo eletrnico no pode ser considerado devido, entre outras limitaes, a no prever a responsabilidade tcnica do ato mdico inerente.
60
Parecer n 18/2003 Assunto: Hipertenso
Arterial Sistmica
Da Consulta Qual a especialidade que trata os hipertensos? Nem mesmo nos postos de sade e hospitais tem-se conseguido uma resposta. Existe um jogo entre clnicos gerais e cardiologistas, acabando sempre com o clnico geral.
Do Parecer A hipertenso arterial sistmica uma patologia que pode ser tratada por qualquer profissional mdico. Na diviso por especialidades, foco do questionamento, os mdicos que mais freqentemente tratam a hipertenso so os clnicos (internistas), cardiologistas e nefrologistas.
61
Parecer n 20/2003 Assunto: Marca-passo
Cardaco
Da Consulta A Unimed Porto Alegre opera hoje com diferentes contratos assistenciais que apresentam mdulos de cobertura contratuais igualmente diferenciados (contratos antigos ainda vigentes). Em vrios destes contratos existem clusulas de excluso contratual para rteses, prteses ou ambas. H dificuldades em caracterizar algumas excluses. A dvida neste campo a seguinte: 1) Marca-passo cardaco considerado rtese ou prtese? 2) Podemos considerar a instalao do marca-passo uma cirurgia cardaca? Visto que o corao propriamente dito no abordado diretamente, o implante realizado por puno e o gerado instalado no subcutneo da parede torcica e atualmente o mesmo tambm instalado por hemodinamicistas, cardiologistas e intensivistas.
Do Parecer O marca-passo definitivo implantvel constitui-se numa prtese, uma vez que substitui artificialmente uma funo do organismo humano danificada por doena ou acidente. O ato de implante do marca-passo definitivo configura um procedimento cirrgico de pequeno porte, cuja realizao compete ao cirurgio cardaco e ao cardiologista, quando capacitados. Quanto ao implante do marca-passo temporrio, implantado em situaes de urgncia, realizado por cardiologistas, cirurgies ou intensivistas habilitados na rea. Cabe lembrar que todo profissional mdico tem liberdade para executar qualquer ato privativo da sua profisso. Deve, para isto, estar adequadamente preparado e devidamente habilitado, uma vez que assume a responsabilidade pelo ato e responde, em contrapartida, pelos danos e prejuzos eventualmente provocados por impercia, imprudncia ou negligncia.
62
Parecer n 24/2003 Assunto: Stent
Da Consulta 1) Qual a definio do stent? 2) considerada uma prtese. Se positivo, qual a sua necessidade? 3) A partir de quando o stent foi utilizado no Brasil? 4) O stent considerado um procedimento de vida ou morte quando no colocado no paciente?
Do Parecer As indicaes para implante do stent so classificadas em: Classe I: Situaes em que existe concordncia geral para o uso da endoprtese. Ao lado de cada indicao classe I segue, entre parnteses, o estudo randomizado que lhe serve de fundamento, se houver. Classe II: Situaes em que freqentemente h indicao para o implante do stent, mas no existe concordncia geral quanto necessidade absoluta de seu emprego. Nessas condies, o senso clnico, a experincia e a individualizao de cada deciso podero incluir ou excluir certo nmero de casos. Classe III: Situaes em que h concordncia geral de que o implante no deve ser praticado. 1) Indicaes - Classe I a) situaes eletivas Pacientes com angina estvel ou assintomticos apresentando testes funcionais positivos, doena uniarterial, vaso-alvo natural ou ponte de safena 2,5mm, leso primria ou reestentica 50%, com extenso 30mm, com ou sem presena de clcio ou trombo, em presena de msculo vivel (Benestent I e II, Stress I e II, Rest, Saved).
63
Pacientes com angina estvel ou assintomticos, com testes funcionais positivos e doena multiarterial, com leses prprias para o implante de stents, em vasos naturais ou enxertos 3,0mm, leses primrias ou reestenticas 50%, extenso das leses 20mm, em presena de msculo vivel (revascularizao anatmica completa) Arts. b) situaes de emergncia Pacientes portadores de angina instvel (recente comeo, em repouso, progressiva, ps-infarto), com leso-alvo em vaso natural ou ponte de safena 2,5mm, leso 50%, com ou sem trombo, com ou sem comprometimento do fluxo, extenso 20mm, independentemente das repercusses sobre a funo ventricular esquerda. Nos casos com comprometimento multiarterial, o operador pode tratar a leso culpada e as demais num s procedimento ou de forma estagiada, ou ento, somente a leso culpada, se as demais no forem adequadas para o implante de stents nesta circunstncia, a revascularizao poder ser completada com cirurgia eletiva Frisc II. Pacientes em vigncia de infarto agudo do miocrdio, nas primeiras 12 horas, com ou sem choque cardiognico, sem o uso prvio de fibrinolticos, vaso culpado com leso 50%, independentemente da qualidade do fluxo coronrio (stent primrio), (stent pami, cadillac, shock). Entre 12 e 24 horas de retardo, o stent primrio pode ser empregado, se houver evidncias de msculo vivel (dor persistente, ST supra-desnivelado). Pacientes com infarto agudo no miocrdio, aps o uso bem-sucedido de fibrinolticos, com leso 50%, independentemente da qualidade de fluxo (o momento do emprego do stent fica, fase hospitalar ou at 30 dias ps-IAM, a critrio clnico, baseado na evoluo e na estabilidade hemodinmica). Pacientes com infarto agudo do miocrdio, aps insucesso do fibrinoltico, com retardo de 24 horas, em presena de sinais de msculo vivel (persistncia da dor e de alteraes do segmento ST), com leso 50%, independentemente da qualidade do fluxo (stent de resgate) Rescue. Pacientes que apresentem risco de ocluso aguda do vaso alvo ou ocluso aguda estabelecida, decorrentes de grave dano vascular, devido a manipulaes com cateteres diagnsticos coronrios (cinecoronariografia) ou ps-ao
64
do balo, laser ou ateromas, com ou sem instabilidade clnica-hemodinmica (Stent-by, Tasc I e II). 2) Indicaes Classe II a) situaes eletivas ou de emergncia Leses-alvo com extenso 30mm, em pacientes com doena uniarterial e vaso com dimetro de referncia 2,5mm. Leses-alvo aorto-ostiais e no-aorto-ostiais (em leito natural ou enxertos venosos). Ocluso crnica, com perodo estimado de ocorrncia de 3 meses, com aspecto em funil e presena de msculo vivel, dor anginosa persistente e/ou isquemia miocrdica detectvel pelos testes funcionais, com ou sem circulao colateral demonstrvel angiograficamente. Leso-alvo em vaso de dimetro de referncia menor a 2,5mm, irrigando importante massa miocrdica, com presena de isquemia demonstrvel funcionalmente e/ou de angina. Tronco de coronria esquerda no protegido por circulao colateral ou cirurgia de revascularizao prvia, em pacientes com contra-indicao operatria, desde que haja sistema de suporte cardiocirculatrio (esta indicao passar a classe III caso no haja suporte cardiocirculatrio no laboratrio de cateterismo cardaco). Pontes de safena degeneradas, com bom leito distal, em qualquer perodo de evoluo ps-operatria. Doena multiarterial, em que no se possa promover revascularizao anatmica completa, contudo as leses-alvo que irrigam os maiores territrios em risco possam ser tratadas com stents (revascularizao completa funcional). 3) Indicaes Classe III a) situaes eletivas ou de emergncia Leses difusas, em vaso-alvo menor 2,5mm, em um ou mltiplos territrios. Ocluses crnicas, com anatomia desfavorvel, sem presena de msculo vivel ou com evoluo apreciada em trs meses. Leso-alvo em vaso derradeiro 2,5mm, de fcil acesso, adequada para o implante de stent, mas em hospitais que no disponham de sistema de suporte cardiocirculatrio (esta indicao passar a classe
65
II, caso haja suporte cardiocirculatrio disposio, no laboratrio de cateterismo cardaco). O stent foi utilizado primeiramente no Brasil em 1987, com carter pioneiro em plano mundial, e a disseminao de seu uso ocorreu alguns anos mais tarde. No h dvidas de que o emprego crescente do stent, hoje utilizado na grande maioria dos procedimentos de coronarioplastia percutnea, constitui o maior avano da cardiologia intervencionista. O implante do stent aperfeioa os resultados imediatos, minimizando os riscos da ocluso coronariana aguda e subaguda, com seus potenciais e expressivas conseqncias vinculadas morbimortalidade. Adicionalmente, o stent qualifica os resultados tardios com reduo da reestenose e da necessidade de reinterveno na obstruo coronariana tratada.
66
Parecer n 28/2004
do Exame ECG Antes dos Testes Ergomtricos
Assunto: Obrigatoriedade
Da Consulta Solicitao de parecer acerca da obrigatoriedade ou no da realizao de ECG de repouso de rotina, antes da realizao de teste ergomtrico, tanto solicitado pelo cardiologista que realiza o exame como por outro colega.
Do Parecer 1) obrigatria a realizao de ECG prvio ao teste, imediatamente antes de sua execuo. ECG de dia anterior ou mesmo horas antes do exame no deve ser usado como prvio ao teste. 2) No importa se o teste ser ou no realizado pelo mdico que solicitou o exame ergomtrico e se ou no cardiologista. 3) De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o ECG prvio faz parte do exame e, portanto, desta forma deve proceder o laboratrio de ergometria. 4) A cobrana de ECG prvio controversa e deve ser acertada entre as partes. 5) O mdico que realizar o teste deve receber o valor de uma consulta alm do teste, pois tem que fazer uma anamnese e um exame clnico dirigido antes da realizao do mesmo, pois este um exame de risco.
67
Parecer n 13/2005
Angioplastia Coronria com Stent Clnico ou Cirurgico

Da Consulta Procedimento de Angioplastia Coronria com colocao de stent considerado procedimento clnico ou cirrgico?
Assunto: Procedimento
Do Parecer Em resposta, endossamos o parecer da Sociedade Brasileira de Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista Departamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia, firmado por seu presidente, Dr. Ronaldo da Rocha Loures Bueno: Em ateno ao ofcio CGCT n 262/04 sobre esclarecimento quanto os procedimentos de cardiologia intervencionista serem classificados na categoria clnico ou cirrgico, esclarecemos o seguinte: 1) Historicamente, a angiologia coronria com colocao de stent tem sido considerada procedimento cirrgico, para efeitos burocrticos, tanto no sistema pblico como privado de sade. No nosso entendimento, com certeza, no se enquadra como procedimento clnico. 2) Todos os procedimentos intervencionistas realizados pela rea de Atuao em Hemodinmica e Cardiologia Intervencionista, como a prpria denominao diz, so procedimentos intervencionistas. 3) Entendemos que os procedimentos intervencionistas realizados no s na cardiologia intervencionista, mas tambm por outras especialidades, so alternativos cirurgia. As suas indicaes so feitas nas mesmas bases da indicao de um procedimento cirrgico, porm realizados a cu fechado.
68
Cmara Tcnica de
Cirurgia Cardiovascular
Coordenao: Dr. Fernando Antnio Lucchese Componentes: Dr. Gilberto Venossi Barbosa (Presidente) Dr. Joo Ricardo Michielin SantAnna Dr. Jos Airton Baro Ceratti Dr. Rubens Lorentz de Arajo Dr. Wagner Michael Pereira
Parecer n 42/2005
de Mortalidade em Pacientes Submetidos s Cirurgias Cardacas.
Assunto: Percentual
Da Consulta Questionamento sobre o percentual de mortalidade nos pacientes submetidos ao procedimento cirrgico em determinado municpio com relao aos percentuais estadual e nacional.
Do Parecer No referente ao percentual de mortalidade de pacientes submetidos s cirurgias cardacas, usual estabelecer este valor em funo das caractersticas dos pacientes (e que em ltima anlise definem sua gravidade), das condies em que as cirurgias foram realizadas e da experincia da equipe cirrgica. Assim, no apenas o tipo de cirurgia define um percentual de mortalidade aceitvel. Desta maneira se posiciona a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, quando consultada pelo Cremers. Apenas referida uma mortalidade geral de 1 a 10%, no especfica aos procedimentos citados. Contudo, se identifica em publicaes nacionais e se reconhece da experincia cirrgica de equipes a que pertencem membros desta Cmara Tcnica que percentuais de mortalidade para cirurgias cardacas rotineiras podem ser assim definidos: Revascularizao miocrdica sem uso de CEC: at 8% Revascularizao miocrdica com uso de CEC: at 6% Troca valvar associada a revascularizao miocrdica: 5 a 15% Plstica valvar mltipla: 4 a 8% Implante de prtese valvar: 4 a 12%
70
Uma anlise dos dados apresentados, superficial na medida em que no houve estratificao dos grupos de pacientes, permite revelar: 1) O nmero de pacientes operados a cada perodo reduzido, o que pode ter contribudo para a mortalidade uma vez que se pressupe como um dos fatores capazes de fornecer resultados em medicina de alta complexidade, a experincia e atuao seguida da equipe de atendimento. 2) O percentual de mortalidade elevado nos procedimentos de revascularizao miocrdica com uso de CEC, na troca valvar com revascularizao miocrdica e na plstica valvar mltipla. 3) O percentual de mortalidade limitado ao observado na experincia nacional e estadual quanto ao implante de prtese valvar. 4) O percentual de mortalidade favorvel tanto quanto experincia nacional e estadual como quanto cirurgia de revascularizao miocrdica sem CEC.
71
Cmara Tcnica de
Cirurgia Geral
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Antnio Carlos Weston Dr. Jarbas Marinho Branco Cavalheiro Dr. Leandro Totti Cavazzola Dr. Luiz Alberto De Carli (Presidente) Dr. Marcelo Garcia Toneto
Parecer n 07/2003 Assunto: Atuao
da Unimed no Exerccio Profissional
Da Consulta Pode um convnio impedir o livre exerccio do mdico ao negar o direito do paciente de resolver mais de uma patologia no mesmo ato cirrgico, quando os procedimentos no so todos autorizados ou contratualmente contemplados? E quando o paciente tem hrnia apenas ou refluxo sem hrnia tem-se cobrado do plano o procedimento de hrnia ou de refluxo, porm, quando h concomitncia das duas patologias entende-se que os dois procedimentos deveriam ser pagos. O revisor do plano justifica o no-pagamento, a atuao em mesma regio e mesmos rgos e, em conduta autoritria e restritora, emite parecer de sala com ar-condicionado, a meu ver fazendo pouco caso da complexidade que envolve muitas vezes uma volumosa hrnia de hiato associado a leses esofgicas.
Do Parecer As assertivas e concluses exaradas nas diferentes instncias deste Conselho esto todas em convergncia e amplamente consubstanciadas pelos princpios bioticos da beneficncia (resolver as patologias do paciente no mesmo ato cirrgico e anestsico), da no-maleficncia (desde que no aumente o risco cirrgico) e, principalmente da autonomia (visto que o paciente deve ter o arbtrio de submeter-se ou no a vrios procedimentos no mesmo momento, ainda que por patologias que desconheciam e foram diagnosticadas pelo cirurgio ao exame fsico pr-operatrio). A Cmara Tcnica de Cirurgia Geral emitiu seu parecer concluindo que quando houver indicao cirrgica evidente e no houver aumento do risco operatrio para o paciente, parece-nos preferencial a resoluo das diferentes patologias cirrgicas no mesmo ato.
74
Aps solicitao de manifestao sobre o assunto, do ponto de vista jurdico, os contratos vinculados aos planos de sade ou seguro-sade devem ter suas clusulas interpretadas de modo a concluir que, sem aumento de riscos para o paciente, mesmo que os procedimentos no sejam autorizados (ou contemplados), direito do paciente resolver mais de uma patologia no mesmo ato cirrgico. Assim sendo, do ponto de vista tico, e, como vimos, tambm pela ptica jurdica, a resposta oferecida pela Cmara Tcnica de Cirurgia Geral, em tese, est completamente justificada. Quanto relao contratual, as cirurgias devem ser hierarquizadas, como, por exemplo, j praxe de todos os convnios para o pagamento de cirurgias mltiplas. Isto , cirurgia principal so pagos 100% dos honorrios mdicos e s secundrias, valores sucessivamente menores. Somente uma hierarquizao poder determinar cabalmente o risco maior ou a precedncia da beneficncia ou da no-maleficncia em relao autonomia. Assim sendo, exemplificamos que no de todo aceitvel valer-se de uma colecistectomia (autorizada por qualquer convnio) para justificar a realizao, no mesmo tempo, de uma cirurgia baritrica (no autorizada ou no contemplada no contrato), pois, no caso, tem precedncia o princpio da no-maleficncia. Significa dizer que obviamente a cirurgia baritrica aumenta, e muito, o risco de uma colecistectomia, embora o contrrio possa ser possvel. H, portanto, que se ter priorizao das patologias a serem tratadas cirurgicamente. As demais ou concomitantes tm que ter o carter secundrio para aquele momento da vida do paciente. Nesse passo, norma que regule a realizao de cirurgias mltiplas deve considerar esta hierarquizao de cada procedimento, hierarquizao (ou priorizao) essa definida luz dos princpios bioticos da beneficncia e no-maleficncia.
75
Parecer n 10/2003 Assunto: Definio
de Cirurgia Eletiva e Cirurgia de Urgncia
Da Consulta Existe alguma resoluo (ou coisa parecida) que defina cirurgia eletiva e cirurgia de urgncia. Como saber se uma cirurgia traumatolgica ou neurolgica urgente e quando deixa de ser urgente?
Do Parecer De acordo com a Resoluo CFM n 1.451/95, as cirurgias de urgncia e de emergncia so definidas no Art. 1, pargrafos 1 e 2, respectivamente: 1o Define-se por urgncia a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. 2o Define-se por emergncia a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. As situaes que no preencham os critrios acima, e na qual o procedimento pode ser marcado com certa antecedncia ou programao entre mdico e paciente, devem ser definidas como cirurgias eletivas.
76
Parecer n 22/2004
Mdica: Primeiro Auxiliar de Procedimento Cirrgico Eletivo.
Assunto: Qualificao
Da Consulta Definio e qualificao do mdico primeiro auxiliar de procedimentos cirrgicos eletivos: 1) Deve ser cirurgio? 2) Pode ser mdico no especializado em cirurgia?
Do Parecer A Resoluo CFM n 1.490/98 normatiza a formao da equipe cirrgica, determinando em seu artigo 1 que a composio da equipe de responsabilidade direta do cirurgio titular e deve incluir profissionais de sade devidamente qualificados.
77
Cmara Tcnica de
Cirurgia Plstica
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Alexis Lemos Pacheco Dr. Everton Figueiredo Oliveira Cezar Dr. Jos Francisco Wechsler (Presidente) Dr. Lo Francisco Doncatto Dr. Rinaldo De Angeli Pinto Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dr. Jos Citrin (como Coordenador)
Parecer n 26/2003 Assunto: Tcnica
de Implante de Cabelo com Laser
Da Consulta Questionamento sobre a tcnica denominada implante de cabelo fio a fio com laser - se recomendada, segura, e quais so seus resultados e riscos.
Do Parecer A tcnica denominada implante de cabelo um procedimento reconhecido e aceito, mundialmente, nos meios cientficos. Todos os demais questionamentos devem ser elucidados quando da consulta ao mdico, sendo avaliadas as particularidades de cada caso.
80
Parecer n 49/2003 Assunto: Bioplastia
e Fio Russo
Da Consulta Trata-se de trs anncios publicados no Jornal Zero Hora, um deles respondendo o que bioplastia e os demais anunciando a bioplastia e o fio russo.
Do Parecer Com relao bioplastia, trata-se de um neologismo que, at o presente momento, no encontrado na literatura mdica especializada. Quanto ao fio russo, produto novo que est sendo utilizado ainda sem publicao cientfica que justifique sua utilizao, no figura na literatura especializada atual, nem em livros recentes e revistas da especialidade. A Cmara Tcnica considera os anncios avaliados neste expediente propaganda imoderada.
81
Parecer n 26/2006 Assunto: Reconstruo
Facial
Da Consulta Pode um mdico, que est na rea de microcirurgia reparadora e reconstruo facial, confeccionar rteses faciais (externas aos tecidos mucocutneos) para tratamento complementar reconstrutivo? A rtese facial, que proporciona uma melhora no perfil da reintegrao social com o disfarce facial obtido, e a possibilidade da visualizao pronta da rea afetada removendo-se a rtese, mostram-se de grande valia na conduo dos casos afetados.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Cirurgia Plstica manifesta que a confeco de rtese facial (leia-se prtese) pode ser realizada por profissional mdico.
82
Cmara Tcnica de
Cirurgia Torcica
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Airton Schneider Dr. Alberto Kaemmerer Dr. Darcy Ribeiro Pinto Filho Dr. Jayme Oliveira Rios Dr. Jos de Jesus Peixoto Camargo (Presidente)
Parecer n 08/2004 Assunto: Aneurisma
de Aorta Torcica (Correo da Cirrgica)
Da Consulta Trata-se do questionamento acerca da divergncia de interpretao contratual, no que diz respeito ao Aneurisma de Aorta Torcica correo cirrgica, cdigo Tabela AMB/92 40.04.001-1: est enquadrado na Cirurgia Cardaca ou Torcica?
Do Parecer Aps anlise do Protocolo Cremers n 2.424/04, esta Cmara Tcnica entende que o aneurisma de Aorta Torcica, correo cirrgica, est fora da esfera de atuao do cirurgio torcico, estando a cargo do cirurgio cardaco e/ou vascular.
84
Cmara Tcnica de
Clnica Mdica
Coordenao: Dr. Flvio Jos Mombr Job Componentes: Dr. Alexandre Moretto Dr. dison Pizzato (Presidente) Dr. Jorge Luiz Fregapani Dr. Marcelo Basso Gazzana Desde a sua instituio tambm fizeram parte desta Cmara Tcnica os colegas: Dr. Luciano Castro Gomes de Mello Dr. Newton Monteiro de Barros
Parecer n 89/2004
que Estabelece Faixa Etria para Atendimento Clnico

Da Consulta Trata-se do questionamento acerca da existncia ou no de legislao e/ou literatura quanto ao estabelecimento das faixas etrias atendidas pelo mdico clnico.
Assunto: Legislao
Do Parecer Em resposta ao questionamento sobre as faixas etrias atendidas pelo clnico, no existe uma legislao clara e objetiva, tanto da parte do Conselho Federal de Medicina como dos rgos pblicos reguladores. Porm, baseados na legislao e na literatura, podemos afirmar o seguinte: 1) No Sistema nico de Sade (SUS) como nos hospitais privados, existe um limite fixado em 12 anos para que o pediatra preste assistncia. 2) Quanto legislao municipal de Porto Alegre, o Conselho Municipal de Sade considera a adolescncia dos 10 aos 20 anos, o Conselho Tutelar, dos 12 aos 18 anos incompletos e em situaes especiais at os 21 anos de idade. 3) Pelos critrios da Academia Americana de Pediatria, definida a adolescncia dos 13 aos 21 anos. 4) Na literatura brasileira, segundo Marcondes, Pediatria Bsica, Tomo I, a adolescncia divide-se em trs perodos: pr-puberal, puberal e ps-puberal, numa faixa etria de 10 aos 20 anos. Concluindo, esta Cmara Tcnica entende que existe um limite de idade at os 12 anos para prestao da assistncia em Pediatria. At os 21 anos, a assistncia pode ser prestada tanto pelo mdico clnico como pelo pediatra. Acima dos 21 anos de idade, o atendimento realizado pelo mdico clnico.
86
Parecer n 27/2005 Assunto: Uso
de Fitoterpicos
Da Consulta A Prefeitura de Trs Passos, conjuntamente com a Unijui, possui um programa de produo de leos e plantas medicinais. Como prope-se ao uso dessas plantas nos postos de sade locais, gostaria de saber a posio tica e cientfica dessa Cmara Tcnica sobre o assunto.
Do Parecer Conforme a Resoluo RDC n 48, de 16 de maro de 2004, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), os medicamentos fitoterpicos apresentam regulamentao especfica e seu uso deve seguir princpios da farmacologia clnica. Isto , demonstrar em ensaios randomizados, controlados, duplos-cegos, de tamanho amostral adequado e rigorosa metodologia cientfica que apresentem segurana teraputica e eficcia clnica, no contexto para o qual so indicados no respectivo bulrio. Existem, no mercado brasileiro, diversos fitoterpicos comercializados. Muitos de seus princpios ativos no foram testados, conforme as recomendaes acima e, conseqentemente, no podem ser tcnica e eticamente recomendados. Cabe ressaltar que a produo artesanal de fitoterpicos deve ser testada atravs de estudos de bioequivalncia, mesmo que o seu princpio ativo tenha demonstrado eficcia e segurana, visando que o paciente obtenha o benefcio esperado.
87
Parecer n 85/2005
devem ser fornecidas as informaes dos exames realizados?

Da Consulta O parecer do eminente Conselheiro Federal, com relao consulta do CRM-DF, aprovado em sesso plenria de 07/08/03 bem claro no sentido da no-diviso do comando da assistncia mdica prestada ao paciente ao mesmo tempo em que no veda qualquer contribuio que lhe seja benfica. Tal opinio endossada no parecer emitido pela Consultoria Jurdica do Cremers, em 02/03/04. Fao, entretanto, uma observao que a meu juzo pertinente. Como deve esta sugesto ser encaminhada ao assistente? Penso que a comunicao no corpo do laudo no seja o veculo adequado, pois pode gerar uma situao desconfortvel na relao mdico-paciente se o assistente conhece em sua totalidade e no apenas o observado quando da realizao do exame e pode entender no ser necessrio o prosseguimento da investigao, mas existindo a sugesto no laudo h de modo claro, se no interferncia no trabalho, um possvel ponto inicial de eventual atrito. O contato deveria ser telefnico? Por escrito, mas em outro envelope? Do Parecer Com base na solicitao acima, a Cmara Tcnica de Clnica Mdica concorda com os pareceres do Conselheiro do Conselho Federal de Medicina e do Consultor Jurdico do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul. As informaes dos exames realizados devem ser fornecidas diretamente ao mdico assistente, j que as suas concluses podem ser danosas ao paciente, infringindo o artigo 59 do CEM. Ressaltamos que a comunicao final do processo diagnstico deve ser de responsabilidade do mdico assistente do paciente.
88
Assunto: Como
Cmara Tcnica de
Dermatologia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Csar Bimbi Dr. Jos Carlos Riccardi Guimares Dra. Maria de Lourdes Pereira Barradas Dra. Miriam Pargendler Peres (Presidente) Desde a sua instituio tambm fizeram parte desta Cmara Tcnica os colegas: Dr. Antnio Carlos Bastos Gomes (como Coordenador) Dra. Magda Blessmann Weber
Parecer n 06/2003 Assunto: Tratamento
com cido Gliclico para Estrias
Da Consulta Esclarecimentos sobre como feito o tratamento com cido gliclico, para estrias, em regio gltea.
Do Parecer O cido gliclico (alfa-hidroxicido), devido a suas propriedades de esfoliao qumica, estmulo renovao celular e sntese de colgeno, pode ser usado para o tratamento de estrias visando melhoria do aspecto esttico da pele acometida, no que tange a sua cor e textura. O cido gliclico pode ser usado em terapias associado a outros qumicos, como ATA (cido tricloroactico), antioxidantes, cido retinlico, etc. As formulaes utilizadas devem respeitar as seguintes diretrizes: 1) Concentraes at 10%, com Ph maior ou igual a 3,5%, podem ser usadas em regime domiciliar, de uso contnuo, inclusive em preparados cosmticos. 2) Concentraes maiores, at 70% (com Ph cido), podem ser usadas em peelings seriados e devem ter prescrio mdica, pois induzem maior esfoliao e, conseqentemente, maior risco de efeitos colaterais (irritao, eritema, discromias, etc.), devendo ter seu uso monitorado por mdico. Quanto aos peelings, importante salientar: 1) cido gliclico deve ser neutralizado em tempo hbil.
90
2) Paciente deve ser orientado e seguir, rigorosamente, os cuidados ps-peeling (no exposio solar, higiene adequada, evitar traumatismos, etc.). 3) Procedimentos de esfoliao qumica com objetivos de renovao tecidual via ativao da funo de fibroblastos e aumento nas taxas de proliferao celular envolvem inevitavelmente graus variados de eritema, descamao, prurido ou ardncia no local aplicado. O surgimento desses sinais normal no procedimento, sendo sua intensidade varivel conforme as caractersticas individuais.
91
Parecer n 73/03
Mdica Superficial com RX de Baixa Voltagem
Assunto: Prtica
Da Consulta Questionamento acerca da prtica mdica superficial com RX de baixa kilovoltagem (50 KVP) em consultrio de dermatologia. A seguir o solicitado: 1) O Cremers reconhece tal prtica em consultrios? 2) Qualquer mdico pode operar este tipo de equipamento (RX de 50 KVP) para fins de tratamento de cncer de pele e de outras afeces de menor gravidade? O questionamento surge do no enquadramento desta prtica em servios de radiodiagnstico (Portaria 453/98-MS) e de breves aluses desta prtica nas normas da CNEM visto que o equipamento de raios X e de baixa energia. Do Parecer A Portaria da Secretaria de Vigilncia Sanitria n 453, de 1 de junho de 1998, com referncia s Diretrizes de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, no item qualificao profissional, preconiza: 3.32 Nenhum indivduo pode administrar, intencionalmente, radiaes ionizantes em seres humanos, a menos que: a) Tal indivduo seja um mdico ou odontlogo qualificado para a prtica, ou seja um tcnico, enfermeiro ou outro profissional de sade treinado e que esteja sob a superviso de um mdico ou odontlogo. b) Possua certificao de qualificao que inclua os aspectos de proteo radiolgica, exceto para indivduos que estejam realizando treinamento autorizado.
92
3.33 Para responder pela solicitao ou prescrio de um procedimento radiolgico necessrio possuir formao em medicina ou odontologia, no caso de radiologia odontolgica. 3.34 Para responder pela funo de RT necessrio possuir: a) Formao em medicina ou odontologia, no caso de radiologia odontolgica. b) Certificao de qualificao para a prtica, emitida por rgo de reconhecida competncia ou colegiados profissionais, cujo sistema de certificao avalie tambm o conhecimento necessrio em fsica de radiodiagnstico, incluindo proteo radiolgica, e esteja homologado no Ministrio da Sade para tal fim. Segundo o Dr. Luiz Karpovas, diretor de Defesa Profissional do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem, na medicina, o nico profissional que tem qualificao e certificao em Higiene das Radiaes e Proteo Radiolgica o mdico portador do ttulo de especialista em Radiologia e Diagnstico por Imagem, obtido atravs de exame de qualificao elaborado e realizado por comisso especfica de titulao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem e homologado pela Associao Mdica Brasileira. Portanto o nico profissional a quem compete a responsabilidade de exames realizados em intensificador de imagem.
93
de Vitiligo e Fototerapia
Da Consulta Questionamento acerca da fototerapia e o tratamento de vitiligo: Tive no incio de 2003, um diagnstico de vitiligo com o determinado mdico que me encaminhou para a realizao de um tratamento de fototerapia. Conforme orientao do meu plano de sade, seria necessrio apresentar com cada nota fiscal: laudo mdico, carimbos, assinaturas, etc. Sempre segui as orientaes e sempre fui reembolsada. H alguns dias eles negaram o reembolso com o seguinte argumento: Sem cobertura para servios de puvaterapia por diagnstico de vitiligo, tratamento sem carter funcional de rgo. Em outra devoluo consta: Conforme relatrio mdico e diagnstico apresentado, o procedimento se refere a tratamento esttico, portanto sem cobertura. Eles argumentam que o tratamento, embora eficaz, somente busca o escurecimento da pele, que de carter cosmtico e no-funcional. Gostaria de saber se este tipo de doena est arrolado na Lei 9.656/98 e se esse tipo de tratamento compatvel. Como proceder para receber o que me de direito? A informao que tive com o mdico que meu tratamento no esttico.
Do Parecer Aps reunio conjunta, a Cmara Tcnica de Dermatologia e a Comisso de Planos de Sade decidiram de comum acordo acatar o Parecer n 64/04, abaixo transcrito, com a ressalva de que necessrio que o Cremers encaminhe a resposta solicitante citando que o tratamento tem indicaes precisas e protocolos assistenciais que devem ser respeitados. O vitiligo uma doena dermatolgica em que ocorre disfuno dos melancitos, manifestando-se clinicamente com a perda da pigmentao da pele.
94
Alm da desfigurao que provoca esta patologia, na maioria das vezes, acompanha-se de problemas de ordem psicoemocional, os quais repercutem profundamente no bem-estar fsico e social de seu portador, impondo-se medidas teraputicas que objetivem restaurar este equilbrio perdido. A fototerapia um tratamento eficaz, de comprovao cientfica internacional, que muito tem beneficiado os pacientes a ela submetidos. Sua indicao somente dever ser feita por mdico dermatologista.
95
Cmara Tcnica de
Emergncia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Antnio Rogrio Proena Tavares Crespo Dr. Charly Fernando Genro Camargo Dr. Joo Albino Potrich Dr. Luiz Alexandre Alegretti Borges (Presidente) Dr. Srgio Luis Amanta Desde a sua instituio tambm fizeram parte desta Cmara Tcnica os colegas: Dr. Paulo de Tarso Roth Dalcin Dr. Roberto Pelegrini Coral
Parecer n 63/2003 Assunto: Perfil
Mdico Plantonista de Pronto Atendimento
Da Consulta Questionamento sobre o perfil do mdico plantonista de ProntoAtendimento de hospital geral.
Do Parecer Definio de Medicina de Emergncia Medicina de Emergncia a prtica da medicina que abrange o diagnstico e tratamento de qualquer paciente que necessite cuidados diante de uma situao imprevista, sem agendamento prvio, com uma doena ou leso aguda. A razo da existncia da Medicina de Emergncia limitar a morbidade e a mortalidade nesses pacientes. A sua prtica abrange desde os cuidados pr-hospitalares at o atendimento hospitalar, cuidados que requerem conhecimentos de todas as especialidades intimamente relacionadas a ela. A prtica da Medicina de Emergncia requer um conhecimento e reconhecimento adequados de leses e doenas agudas, com ou sem risco de vida, seguidas de imediato tratamento e estabilizao. Ela permite solicitar consultorias adequadas, encaminhar, transportar ou liberar o paciente com critrios e cuidados bem estabelecidos.
Definio do Mdico Emergencista O emergencista aquele que pratica a medicina de emergncia. Um emergencista tem o aprendizado, o treino, a experincia e o compro98
metimento tico necessrios para praticar a medicina de emergncia de forma eficiente, fazendo desse modo a diferena entre a vida e a morte. Um mdico com amplo aprendizado bsico, treinamento e experincia clnica dirigidos prtica da medicina de emergncia e que fazem dele um mdico emergencista. O mdico emergencista atua nas zonas rurais, suburbanas e urbanas. Atua de maneira autnoma ou em grupos, sendo empregado por hospitais ou clnicas, seja pelo Estado, iniciativa privada ou por faculdades de Medicina, tanto com funo assistencial como acadmica. Os mdicos emergencistas so unidos pelo comprometimento comum de prover atendimento imediato populao 24 horas por dia.
Qualificaes do Mdico Emergencista O Mdico Emergencialista deve ter licena para praticar medicina e uma combinao de educao mdica, treinamento e prtica clnica requeridas para praticar a medicina de emergncia, tendo total dedicao e alta qualidade na assistncia do paciente. Ter nos cursos como ACLS, ATLS, PALS, BLS, uma excelente fonte de reviso e atualizao, sendo o conhecimento oferecido por esses cursos um componente da formao bsica do mdico emergencista. Deve ser de domnio do emergencista no s o manejo de todas as prticas de emergncia, mas sim todo o conhecimento terico que fundamenta a medicina de emergncia. Deve estar atualizado de maneira contnua e permanente com o desenvolvimento da medicina no que diz respeito emergncia, assim como ter o conhecimento sobre estruturao e dinmica de um Servio de Emergncia, bem como Servios de Resgate Pr-Hospitalar e Transporte de Pacientes Crticos. Deve ser parte integrante da formao do emergencista a capacidade de organizao de atendimento a mltiplas vtimas e catstrofes.
Habilidades do Emergencista O mdico emergencista deve ter conhecimentos e habilidades tcnicas para:
99
1) Manejo da via area Ter domnio de todas as tcnicas de manuteno da via area, desde o reposicionamento do paciente, passando por todos os mtodos de intubao, at a obteno da via area cirrgica como a cricotireoidostomia. 2) Manejo da insuficincia respiratria Ter domnio das tcnicas de manejo de pneumotrax e hemotrax, assim como iniciar o suporte ventilatrio (ventilao mecnica invasiva e no-invasiva). Ter o domnio das tcnicas para desobstruo da via area, como fibrobroncoscopia para a retirada de corpo estranho ou secrees. 3) Manejo da instabilidade hemodinmica Dominar as tcnicas de acesso venoso (perifrico, central ou flebotomia), saber escolher o tipo de reposio volumtrica (cristalides, colides e derivados de sangue) mais adequada, realizar pericardiocentese e dominar o conhecimento sobre drogas vasoativas. Deve ser capaz de realizar e interpretar adequadamente os mtodos de diagnstico nessas situaes, como ecografia abdominal, lavado peritoneal, eletrocardiograma e radiografias no mbito da emergncia. 4) Manejo do trauma Ser capacitado para o atendimento global do paciente politraumatizado, dominando as tcnicas de imobilizao, assim como as indicaes de retirada das mesmas. 5) Sedar e analgesiar o paciente de emergncia, tendo domnio da farmacologia e indicaes das drogas usadas para esse fim. 6) Organizar e realizar o transporte de pacientes graves, tendo o conhecimento sobre o manejo dos equipamentos necessrios para o transporte. 7) Realizar manobras de Reanimao Cardio-Crebro-Respiratria (PCCR), embasadas em protocolos atualizados e recomendados pela comunidade cientfica especializada. 8) Realizar procedimentos diagnsticos invasivos, tais como puno lombar, paracentese, toracocentese, drenagem pleural para pneumotrax, hemotrax e derrame pleural, puno e disseco de artria para monitorar PAM, flebotomia para infuso de lquidos e drogas. 9) Executar procedimentos invasivos teraputicos como cardioverso eltrica de urgncia nas arritmias com instabilidades hemodinmicas, drenagem pericrdica quando de tamponamento cardaco e bloqueios intercostais para alvio de dor aguda.
100
10) Executar manobras de reanimao em casos de afogamento com disfuno respiratria, aspirao e/ou edema agudo de pulmo. 11) Atender paciente vtima de choque eltrico com comprometimento neurolgico (convulses), renal (insuficincia renal aguda), cardiolgico (PCCR, arritmia) e respiratrio (insuficincia respiratria aguda). 12) Atender pacientes com intoxicaes exgenas por medicamentos, venenos, produtos qumicos, com esvaziamento gstrico, utilizao de quelantes e antdotos. 13) Manejar o grande queimado na fase inicial com cuidados e manobras de via area e vigorosa hidratao para preveno de insuficincia renal. 14) Hipotermia grave com suporte cardiolgico e respiratrio utilizando tcnicas de aquecimento interno e externo. 15) Tratar crises agudas ameaadoras da vida tais como: estado de mal asmtico, mal convulsivo, crise hipertensiva, edema agudo de pulmo e descompensao diabtica. 16) Tratar e diagnosticar a dor aguda do IAM, da clica renal, da pancreatite aguda e perfurao de vscera ca.
101
Parecer n 39/2004 Assunto: Exigncia
Legal de Pronturio Mdico em Pronto Atendimento
Da Consulta Formalizar o pedido de parecer da Cmara Tcnica de Emergncia do Cremers quanto ao que concerne exigncia legal de existncia de Pronturio Mdico em locais de Pronto Atendimento e Emergncia. Cabe salientar que os pacientes que aqui permanecem esto em trnsito, aguardando evoluo do quadro clnico e provvel alta ou internao hospitalar. O Boletim de Atendimento nosso local de registro e neste encontra-se todas as intercorrncias. A primeira via deste boletim, aps a alta do paciente guardada, identificando-se o lote pela data. A segunda via entregue ao paciente juntamente com os resultados dos exames laboratoriais e radiolgicos aqui efetuados. Nossa dvida quanto ao que reza a Resoluo CFM n 1.638/02, a qual define pronturio mdico e torna obrigatrio a criao da Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de sade. Gostaramos de esclarecimento quanto exigncia mnima legal, haja vista a caracterstica do nosso servio.
Do Parecer Respondendo questo da obrigatoriedade da criao da Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de sade, informamos que a sua exigncia para estabelecimentos ou instituies de sade que prestam assistncia mdica completa, com internao. Com relao ao Pronto Atendimento, temos a dizer que o perodo de atendimento na emergncia com registro em boletim de 24 horas, conforme Portaria n 312/02 do Ministrio da Sade. Ultrapassado este tempo, o servio dever abrir um pronturio mdico para o paciente no qual constaro registros tais como: prescrio diria, evolues, registro de solicitao e resultados de exames, entre outros.
102
Lembramos que o pronturio um documento valioso para o paciente, para o mdico e para a instituio de sade, bem como um instrumento de defesa legal.
103
Parecer n 20/2004 Assunto: Equipamentos
Mnimos nas Salas de Emergncias
Da Consulta Apreciao do pedido de normatizao da Cmara Tcnica de Pediatria sobre Equipamento peditrico mnimo para atendimento de suporte de vida nas salas de emergncias.
Do Parecer A rea de urgncia e emergncia constitui-se em importante componente da assistncia sade. Abrange questes relativas a uma demanda crescente, morbimortalidade, aos custos, necessidade de qualificao da assistncia e uma complexa estruturao de rede e servios. O Ministrio da Sade, em 5 de novembro de 2002, publicou no Dirio Oficial da Unio, Portaria/MS sob o no 2.048, com anexo denominado Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. Regulamento de carter nacional, que aborda de maneira ampla critrios e normas de funcionamento, classificao, regulao e questes especficas de atendimento. Fundamentados em tal normativa reproduzimos os quesitos relativos a equipamento mnimo para atendimento das emergncias, dentro de trs nveis de assistncia: Atendimento Pr-Hospitalar Fixo Unidades No-Hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias Unidades Hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias
104
1. Atendimento Pr-Hospitalar Fixo Assistncia prestada, num primeiro nvel de ateno, aos pacientes portadores de quadros agudos, de natureza clnica, traumtica ou ainda psiquitrica, que possam levar a sofrimento, seqelas ou mesmo morte, provendo um atendimento e/ou transporte adequado a um servio de sade hierarquizado. Todas estas unidades envolvidas na ateno primria e no Programa de Sade da Famlia devem ter espao devidamente abastecido com medicamentos e materiais essenciais ao primeiro atendimento/estabilizao de urgncias que ocorram nas proximidades da unidade ou em sua rea de abrangncia e/ou sejam para elas encaminhadas, at a viabilizao da transferncia para unidade de maior porte, quando necessrio. Materiais: Bolsa auto-inflvel de reanimao (Ambu) com reservatrio adulto e infantil com mscaras. A bolsa auto-inflvel de ventilao deve possuir reservatrio mnimo de 450 ml, mas no mais do que 750 ml. Para utilizao em adultos deve ter reservatrio mnimo de 1000 ml, jogo de cnulas de Guedel (lactente, infantil e adulto), sondas de aspirao (ponta arredondada 8F a 12F), oxignio, aspirador porttil ou fixo, material para puno venosa, material para curativo, material para pequenas suturas, material para imobilizaes (colares, talas e pranchas). Medicamentos: Adrenalina, gua destilada, aminofilina, amiodarona, atropina, brometo de ipratropium, cloreto de potssio, cloreto de sdio, deslanosdio, dexametasona, diazepam, diclofenaco de sdio, dipirona, dobutamina, dopamina, epinefrina, escopolamina (hioscina), fenitona, fenobarbital, furosemida, glicose, haloperidol, hidantona, hidrocortisona, insulina, isossorbida, lidocana, meperidina, midazolan, ringer lactato, soro glicofisiolgico, soro glicosado. 2. Unidades No-Hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias Estas Unidades devem funcionar 24 horas e devem estar habilitadas a prestar assistncia correspondente ao primeiro nvel de atendimento de mdia complexidade.
105
Materiais e Equipamentos: Estetoscpio (adulto/infantil), esfigmomanmetro (adulto/infantil), otoscpio com espculos (adulto/infantil), oftalmoscpio, espelho larngeo, bolsa auto-inflvel (Ambu adulto/infantil). A bolsa auto-inflvel de ventilao deve possuir reservatrio mnimo de 450 ml, mas no mais do que 750 ml. Para utilizao em adultos, a mesma deve ter reservatrio mnimo de 1000 ml. Mscara para bolsa de ressuscitao auto-inflvel (tamanhos variados: P, M,G). Desfibrilador com marcapasso externo, monitor cardaco, oxmetro de pulso, eletrocardigrafo, glicosmetro, aspirador de secrees, bomba de infuso com bateria e equipo universal, cilindro de oxignio porttil e rede canalizada de gases ou torpedo de O2 (de acordo com o porte da unidade). Maca com rodas e grades, respirador mecnico adulto/infantil, foco cirrgico porttil, foco cirrgico com bateria, negatoscpio nos consultrios, serra de gesso, mscaras larngeas (n 2-4) e cnulas endotraqueais de vrios tamanhos (sem balonete de n 2,5 a 6,0 e com balonete de n 6,0 a 7,0). As cnulas endotraqueais, utilizadas em pacientes adultos, de numerao n 8,0 e n 9,0; cateteres de aspirao (ponta arredondada 8F a 12F), adaptadores para cnulas, cateteres nasais (vrios tamanhos: lactente, criana e adulto), sondas de aspirao traqueal de vrios tamanhos (4F, 6F, 8F e 10F), luvas de procedimentos (vrios tamanhos), cadaros para fixao de cnula, laringoscpio infantil/adulto com conjunto de lminas: lminas retas (n 0, 1, 2) e lminas curvas (n 2 e 3). Cnulas orofarngeas (Guedel) de vrios tamanhos: lactente, infantil e adulto (0 a 5). Jogos de pinas de retirada de corpos estranhos de nariz, ouvido e garganta, fios cirrgicos, fios-guia para intubao, pina de Magyll, bisturi (cabo e lmina), material para cricotiroidostomia, drenos para trax (12F a 40F), pacotes de gaze estril, pacotes de compressa estril, esparadrapo, material para puno de vrios tamanhos incluindo agulhas metlicas e plsticas, agulhas especiais para puno ssea, garrote, equipos de macro e microgotas, cateteres especficos para disseco de veias (tamanhos adulto/infantil), tesoura, seringas de vrios tamanhos, torneiras de trs vias, frascos de soluo salina, caixa completa de pequena cirurgia, frascos de drenagem de trax, extenses para drenos torcicos, sondas vesicais, coletores de urina, esptulas de madeira, sondas nasogstricas (14F a 18F), eletro106
dos descartveis, equipamentos de proteo individual para equipe de atendimento, cobertor para conservao do calor do corpo, travesseiros e lenis, pacote de roupas para pequena cirurgia, conjunto de colares cervicais (Tamanho P, M e G), prancha longa para imobilizao da vtima em caso de trauma, prancha curta para massagem cardaca, gerador de energia eltrica compatvel com o consumo da Unidade, sistema de telefonia e de comunicao.
Medicamentos Deve contemplar medicamentos a serem utilizados na primeira abordagem dos pacientes graves e tambm sintomticos, antibiticos e anticonvulsivantes, uma vez que alguns pacientes podero permanecer nestas Unidades por perodo de at 24 horas ou mais (se dificuldade para internao hospitalar). Adrenalina, gua destilada, aminofilina, amiodarona, amitriptilina, ampicilina, atropina, bicarbonato de sdio, biperideno, brometo de ipratropium, bupivacana, captotril, carbamazepina, carvo ativado, cefalexina, cefalotina, cetoprofeno, clister glicerinado, clordiazepxido, cloridrato de clonidina, cloridrato de hidralazina, cloreto de potssio, cloreto de sdio, clorpromazina, cloranfenicol, codena, complexo B injetvel, deslanosdeo, dexametasona, diazepam, diclofenaco de sdio, digoxina, dipirona, enalapril, escopolamina (hioscina), fenitona, fenobarbital, fenoterol, flumazenil, furosemida, gentamicina, glicose isotnica, glicose hipertnica, gluconato de clcio, haloperidol, hidrocortisona, insulina, isossorbida, lidocana, manitol, meperidina, metildopa, metilergometrina, metilprednisolona, metoclopramida, metropolol, midazolan, nifedipina, nistatina, nitropussiato de sdio, leo mineral, omeprazol, oxacilina, paracetamol, penicilina, prometazina, propranolol, ranitidina, ringer lactato, sais para reidratao oral, salbutamol, soro glicofisiolgico, soro fisiolgico, soro glicosado, sulfadiazina de prata, sulfametoxazol + trimetroprim, sulfato de magnsio, tiamina (vitamina B1), tramadol, tobramicina colrio, verapamil, vitamina K.
107
3. Unidades Hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias Contemplam unidades classificadas como: Gerais (Tipo I e II) Referncia (Tipo I, II e III) Os recursos mnimos para o funcionamento das Unidades Gerais e de Referncia devem ser aqueles disponveis e descritos para as Unidades No-Hospitalares de Atendimento s Urgncias. Diferenas esto atreladas a recursos humanos, servios de suporte, recursos tecnolgicos de apoio, entre outros.
108
Parecer n 76/2005
de gua Destilada ou Soro Fisiolgico
Assunto: Utilizao
Da Consulta Informaes sobre a legalidade e licitude tica de utilizar como meio diagnstico gua destilada ou soro fisiolgico 10ml endovenoso. comum na Clnica de Urgncia atender-se pessoas com o diagnstico de sndrome conversiva com toda a sua corte sintomatolgica e para tanto utilizamos o recurso acima descrito para comprovarmos o diagnstico, bem como avaliarmos e mensurarmos outras queixas concomitantes. Pergunta-se: 1) permitido utilizar este mtodo propedutico? 2) Pode a enfermagem no obedecer ao mdico, recusando-se injetar gua destilada, alegando orientao superior? 3) um procedimento tico este ato mdico?
Do Parecer Com relao ao primeiro questionamento permitido utilizar este mtodo propedutico? -, a Cmara Tcnica de Emergncias informa que Quitkin tem demonstrado que o emprego de placebos pode levar a um efeito psicolgico real e de considervel magnitude. A utilizao de placebo em estudos nos quais mtodos comparativos se impem comum para elucidao da eficcia. Portanto, permitido utilizar gua destilada ou soro fisiolgico no caso citado, uma vez que o uso demonstra elucidao diagnstica, evitando assim condutas errneas e, por outro lado, no acarreta sofrimento ou prejuzo ao paciente, ao contrrio, podendo acalm-lo e tir-lo da crise.
109
Respondendo ao segundo questionamento Pode a enfermagem no obedecer ao mdico, recusando-se injetar gua destilada, alegando orientao superior? -, quanto ao fato de no obedecer ao mdico, informamos que se trata de uma infrao profissional, pois se o procedimento legal, no incorrendo em m prtica mdica, no h justificativa para a recusa de realizar o procedimento. Em resposta ao terceiro questionamento um procedimento tico este ato mdico? -, entendemos que do ponto de vista tico, o uso de placebo em ensaios clnicos estava condicionado verso de 1964 da Declarao de Helsinque, adotada pela Associao Mdica Mundial, que afirmava: Em todo estudo mdico, cada paciente mesmo aquele que pertence ao grupo de controle, se houver deve ter acesso aos mtodos diagnsticos e teraputicos que demonstram eficcia comprovada. Tal diretriz estaria em franco conflito com ponto de vista atual de organismos tais como a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, segundo o qual, para serem aprovados, novos medicamentos devem mostrar superioridade em relao ao placebo. No entando, esse item foi revisado em 1996, sendo a ele acrescentado um adendo: Isto no exclui o uso do placebo inerte onde no existe diagnstico ou tratamento eficaz. No Brasil, a Resoluo n 196 (10/10/1996) do Conselho Nacional de Sade observa, no seu item III.3, que o estudo deve obedecer metodologia adequada (alnea d) e que deve ter plenamente justificada, quando for o caso, a utilizao de placebo, em termos de no maleficncia e necessidade metodolgica (alnea f). Em outras palavras, alm de sua justificativa tica, estudos com placebo so amplamente justificados do ponto de vista metodolgico. Portanto, no havendo maleficincia e sim elucidao diagnstica e ganhos teraputicos, consideramos um procedimento tico. Por outro lado, salientamos que no h no Conselho Federal de Medicina uma legislao clara a respeito.
110
Cmara Tcnica de
Endocrinologia e Metabologia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Arton Golbert Dr. Marcos Rovinski Dr. Rogrio Friedman Dr. Srgio Lerias de Almeida Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dr. Paulo Roberto Weinert
Parecer n 32/2002 Assunto: Anlise
do Fio de Cabelo
Da Consulta Informaes sobre a validade cientifica de anlise do fio de cabelo.
Do Parecer A anlise do fio de cabelo reconhecida como exame complementar na rea de toxicologia onde tem lugar na busca de drogas, venenos, metais txicos. Afora estas indicaes, seu uso controverso. Na rea endocrinolgica no tem aplicaes prticas.
112
58/2005 Assunto: Bioimpedanciometria

Parecer n Da Consulta 1) Qual a finalidade do exame de bioimpedanciometria? 2) Quais as especialidades mdicas que podem utiliz-lo? 3) Qual a importncia da solicitao do exame de bioimpedanciometria, para melhor diagnstico e prescrio, nas respectivas especialidades?
Do Parecer Respondendo primeira pergunta, a Cmara Tcnica informa que se trata de um auxlio na avaliao da composio corporal. Quanto ao segundo questionamento, respondemos: todas as especialidades que necessitarem da avaliao da composio corporal. Por ltimo, em relao ao terceiro questionamento: Sob o ponto de vista epidemiolgico, o aumento de peso s custas do tecido adiposo correlacionado com uma maior prevalncia de doenas crnico-degenerativas. O melhor ndice, epidemiologicamente, para avaliao do peso ideal de um indivduo o ndice de Massa Corporal (IMC). No um mtodo perfeito, gerando em algumas situaes a dvida sobre se o seu aumento deve-se massa magra ou massa gorda. Muitos mtodos tm sido desenvolvidos para a medio mais acurada da composio corporal. A maioria deles por exemplo, Ressonncia Magntica e Pesagem Hidrosttica apesar de muito precisos, apresenta uma relao custobenefcio inadequada. A bioimpedanciometria, mtodo que mede o gradiente entre correntes eltricas que atravessam o corpo humano, via massa magra e massa gorda, tem contribudo para melhor elucidar o percentual de gordura na composio corporal de um indivduo. Por ser de simples realizao e um mtodo relativamente barato, preconizada a sua utilizao nas situaes em que o IMC no preencher os requisitos para um diagnstico nutricional adequado.
113
Parecer n 09/2006 Assunto: Insulina
Lantus
Da Consulta H diferena no tratamento realizado com a Insulina Lantus em relao a outros tipos de insulinas (Lispro, Regular), e ainda acerca das indicaes e benefcios comprovados na utilizao da Insulina Lantus em detrimento das outras opes existentes e de menor custo.
Do Parecer Em resposta ao questionamento acima, a Cmara Tcnica de Endocrinologia informa que a insulina glargina (Lantus) tem um perfil farmacocintico extremamente diferente das insulinas Lispro e Regular. Tem uma durao de ao entre 20 e 24 horas, teoricamente sem picos e indicada para a manuteno de nveis basais de insulina srica, no agindo sobre as excurses prandiais da glicemia, papel das insulinas rpidas (Regular) ou ultra-rpidas (Lispro ou Aspart). O benefcio comprovado da insulina glargina na reduo do nmero de episdios de hipoglicemia grave, especialmente noturna ou no percebida, em pacientes tratados com insulinas de ao intermediria (NPH, Lenta) e que sofrem esta reao com freqncia tal que compromete a qualidade de vida. A Sociedade Brasileira de Diabetes publicou um posicionamento oficial acerca do tema, em 2005.
114
Cmara Tcnica de
tica Mdica e Biotica
Coordenao: Dr. Luiz Augusto Pereira Componentes: Dr. Dlio Jos Kipper Dr. Marco Antnio Oliveira de Azevedo Dr. Marcos Nestrovski Dr. Mrio Roberto da Silveira Dr. Moacir Assein Ars
Parecer n 15/2004 Assunto: Banco
de Tecidos
Da Consulta Solicitao de emisso de parecer sobre Banco de Tecidos, especificamente de ejaculado (dirigido fertilizao futura prpria e eventualmente como doao a outrem) e uretra, no que tange atuao mdica: propriedade, gerenciamento, comercializao. Obs.: No foi considerada a palavra "uretra" porque nos pareceu fora do contexto.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Urologia considerou o assunto da consulta como de foro tico e o encaminhou a esta Cmara Tcnica. Para bem entender-se a consulta e, portanto, para nos orientar corretamente quanto resposta, ser feita, inicialmente, uma anlise do que perguntado: trata-se de preservao de smen, previamente coletado, pertencente a paciente submetido a vasectomia (contracepo cirrgica definitiva) e/ou infertilidade prevista em tratamento cirrgico, quimioterpico e radioterpico; o smen s ser usado em situaes de infertilidade do prprio doador e durante a vida do mesmo. A consulta se refere, portanto, a homens que, pelos motivos expostos, tornar-se-o infrteis mas desejam preservar seu smen para possvel uso futuro, enquanto vivos. A reproduo assistida foi desenvolvida tendo como fim ltimo o bem-estar da pessoa humana, a sua dignidade, e garantir, a cada pessoa, o
116
direito de procriao. A impossibilidade de procriar pode se constituir em motivo de sofrimento e em dificuldades na construo de um projeto de vida de muitas pessoas. O smen preservado servir s tcnicas de reproduo assistida, nas seguintes modalidades: 1) Inseminao Artificial: Introduo do esperma no aparelho reprodutor da mulher. A inseminao artificial poder ser: Homloga: o smen do marido/companheiro estvel ser colocado no aparelho reprodutor da esposa/companheira estvel. Trata-se de inseminao artificial intraconjugal. Heterloga: o smen ser doado a uma terceira pessoa (mulher), que no esposa, nem companheira estvel. Trata-se de inseminao artificial com doador de esperma. 2) Fertilizao in vitro: os vulos so fecundados pelos espermatozides em tubo de proveta e os embries resultantes so implantados no aparelho reprodutor da mulher. A fertilizao in vitro tambm pode ser homloga (espermatozides e vulos provm do casal interessado) ou heterloga (um deles ou ambos provm de terceiros). Da forma como foi feita a consulta, depreende-se que, por se referir o consulente doao de smen, em situao de uso prprio..., trataremos apenas de inseminao artificial homloga e fertilizao in vitro homloga.
Legislao A Lei n 9.434, de 04/02/1997 (Lei dos Transplantes de rgos e Tecidos), no pargrafo nico do artigo 1 exclui o sangue, o esperma e o vulo dessas regulamentaes, porque estes materiais biolgicos exigem normatizao especfica:
117
Art. 1 A disposio gratuita de tecidos, rgos e partes do corpo humano, em vida ou post-mortem para fins de transplantes e tratamento, permitida na forma desta Lei. Pargrafo nico: Para os efeitos desta Lei, no esto compreendidos entre os tecidos a que se refere este artigo o sangue, o esperma e vulo. A Lei n 8974, de 05/01/1995 (Lei da Engenharia Gentica), no pargrafo nico do Art. 3, tambm se refere fecundao in vitro. Art. 3 Para os efeitos desta Lei define-se: Pargrafo nico: No so considerados como organismos geneticamente modificados aqueles resultantes de tcnicas que impliquem a introduo direta, num organismo, de material hereditrio, desde que no envolvam a utilizao de molculas de ADN/ARN recombinante ou OGM, tais como: fecundao in vitro, conjugao, transduo, transformao, induo, poliplide e qualquer outro processo natural. A doao de sangue, devido ao longo tempo em que utilizada, bem como s doenas que pode transmitir e sua intensa utilizao, j possui legislao prpria. A doao de esperma e de vulo, bem como sua utilizao em reproduo assistida, tm como nica normatizao a Resoluo CFM n 1.358/92, anexa a este parecer. Na consulta em discusso, a coleta do esperma est dentro da unidade familiar e a sua utilizao mdica ser atravs da introduo artificial e in natura do smen no tero da esposa/companheira estvel (inseminao artificial homloga) ou de pr-embries obtidos in vitro, com smen e vulos do casal interessado (fertilizao in vitro autloga). No caso em tela, no h doao sob sigilo, j que doador de smen e receptora constituem casal legalmente institudo (casamento/unio estvel) e no h carter lucrativo e/ou comercial. Persistem, porm, outras obrigaes estabelecidas pela Resoluo CFM n 1.358/92, tais como: Exigncia do consentimento informado de doador e receptora. Proibio de relacionamento de caractersticas biolgicas do futuro filho, exceto para evitar doenas.
118
Proibio do uso destes materiais biolgicos (smen, vulo, pr-embries) em experimentos, ou seja, fora da procriao humana. Exigncia de declarao do doador sobre o destino a ser dado ao material criopreservado no utilizado. Manuteno de registros comprobatrios do cumprimento das cautelas e de todos os deveres discriminados na Resoluo. Em caso de doao do smen para terceiros (fecundao in vitro heterloga) deve ser a Resoluo CFM n 1358/92 seguida inteiramente, inclusive quanto aos aspectos de sigilo, de modo que o doador no conhea a receptora e vice-versa. A propriedade do smen, no caso em discusso, do prprio doador. O gerenciamento da criopreservao de responsabilidade da Clnica/ Banco de Smen em seus aspectos tcnicos, ticos e jurdicos, cabendolhes a cobrana de taxas referentes aos servios prestados, semelhana do que ocorre nos casos de doao/transfuso de sangue. A Resoluo CFM n 1358/92 estabelece, em seu item IV Doao de Gametas ou pr-embries, que a doao nunca ser de carter lucrativo ou comercial.
119
Parecer n 16/2004 Assunto: Auditoria Da Consulta Sou mdico auditor exercendo atividades em Porto Alegre. Tenho sido freqentemente convidado para ministrar aulas ou treinamento acerca de atividades de auditoria. Em uma palestra recente, foi questionado se no existe problema tico em solicitao de bibliografia mdica para garantir sustentao cientfica para tratamentos de alta complexidade (no caso especfico, tratamento oncolgico). No meu entendimento que no infrao tica, bem pelo contrrio, obrigao do auditor, garantir que o paciente seja submetido a tratamentos com reconhecimento cientfico. Utilizei alguns dados para minha argumentao, mas apreciaria a opinio de nosso Conselho, antes de emitir uma opinio ao colega que me fez a pergunta. adequada a solicitao de informaes tais como bibliografia mdica sustentvel para que se possa fazer uma anlise de termos contratuais? Pode esta prtica ser entendida como obstruo da prtica mdica?
Mdica
Do Parecer Consideraes ticas O artigo 21 do CEM estabelece que todo mdico tem o direito de "indicar o procedimento adequado ao paciente", porm, "desde que observadas as prticas reconhecidamente aceitas e as normas legais vigentes", o artigo 42, no entanto, probe ao mdico "praticar ou indicar atos mdicos desnecessrios ou proibidos pela legislao do pas". Logo, ambos os artigos restringem a liberdade de prescrever do mdico, limitando-a: a) Ao que adequado. b) s prticas reconhecidamente aceitas. c) s normas legais vigentes, proibindo, com efeito, a prescrio de atos desnecessrios e os legalmente proibidos.
120
Empregamos aqui o termo "adequado" como tendo o mesmo sentido que "apropriado". Embora nosso Cdigo de tica parea restringir o sentido do termo "adequado" ao que "reconhecidamente aceito" entre os mdicos, os estudiosos da tica mdica (e do que se consagrou como sendo mbito da biotica) consideram que h uma mudana fundamental nos critrios de avaliao dos tipos de atos mdicos considerados apropriados. De fato, essa mudana opera-se em dois nveis: num primeiro nvel, trata-se de uma mudana no pensamento dos prprios mdicos acerca do que correto e apropriado em termos clnicos, isto , de uma mudana no prprio juzo mdico sobre o que dita os padres de diligncia, percia e prudncia em medicina. A tendncia atual considerar que o mdico, quando indica algum procedimento ou conduta a seu paciente, deve respeitar certos cnones da moderna prtica clnica baseada em provas, isto , que decises corretas so decises que interpretam os dados clnicos em conformidade com as melhores provas ou bases evidencirias encontradas na literatura mdica. No obstante, num segundo nvel, trata-se de uma mudana com implicaes que vo alm do prprio juzo clnico. Atualmente, no mais apenas o juzo clnico do mdico o que define uma conduta apropriada. Segundo Faden e Sharpe, a crena tradicional de que toda a autoridade da deciso clnica repousa apenas no juzo tcnico do mdico vem sendo substituda pela crena de que h outros fatores e juzos a serem considerados. De fato, a mudana de pensamento entre os prprios mdicos em favor da idia de que preciso amparar decises clnicas em pesquisas apropriadas surgiu num momento em que "outros valores, em particular aqueles do paciente e das terceiras partes pagadoras, passaram a ocupar um papel central no processo de deciso sobre cuidados em sade". Assim, "somando-se a questes em torno de justificativas evidencirias, determinaes de apropriabilidade agora tocam inevitavelmente em questes sobre a desejabilidade e sobre o custo-benefcio do tratamento. tendo-se em vista essas consideraes que os artigos 21 e 42 do CEM devem ser interpretados. Em especial, visando esses dois nveis de entendimento acerca do que apropriado em termos mdicos que devemos interpretar a expresso contida no artigo 21, de que a liberdade de prescrio do mdico deve dar ateno "s prticas reconhecidamente aceitas". Com efeito, prticas mdicas reconhecidas hoje so prticas que, primeiro, resultam de juzos clnicos que tm em vista as melhores provas
121
clnico-epidemiolgicas existentes e disponveis na literatura mdica, e, segundo, que, dentro desses limites, resultam igualmente do respeito s preferncias dos pacientes, e atendem ao requisito do melhor ndice de custo-benefcio, considerado no s a sade, mas tambm o custo financeiro para o paciente e para as terceiras partes. Esse o caso dos chamados tratamentos de alta complexidade. So, em regra geral, formas de tratamento recentes, ou em estudo, que empregam ou exigem alta complexidade tcnico-cientfica, e que implicam custos elevados, seja para o paciente, seja para as terceiras partes. Ora, tendo-se em vista isso, correto admitir que tanto pacientes como empresas gerenciadoras de planos de sade esto, portanto, eticamente autorizadas a aproximar a prtica mdica desses padres ticos, e que est dentro de sua esfera tica de competncia tanto a proteo da liberdade de prescrio mdica quanto, ainda que excepcionalmente, a sua restrio, desde que em benefcio do paciente, desde que respeitadas as prticas reconhecidamente aceitas (isto , as melhores recomendaes derivadas de anlises epidemiolgico-clnicas bem conduzidas), e desde que para evitar o abuso, isto , a realizao de atos mdicos desnecessrios, considerando no s o risco de dano decorrente, como tambm o nus financeiro desnecessrio (sem falar na inteno legtima de coibir a execuo de atos ilegais).
Concluso Considerando isso, e a legitimidade da funo de auditor mdico, conclui-se que um direito do auditor solicitar ao mdico que apresente justificativas embasadas em literatura mdica adequada para fundamentar decises teraputicas que no figuram, primeira vista, dentro do que usual e dentro dos protocolos clnicos e assistenciais existentes ou regularmente conhecidos. Isso no implica, todavia, que a ausncia de resposta do mdico autoriza o auditor a invalidar, muito menos a modificar, a prescrio do mdico assistente. O auditor no pode, sob qualquer hiptese, "intervir nos atos profissionais de outro mdico", reservando suas observaes para o relatrio (Art. 121 do CEM).
122
Cmara Tcnica de
Fisiatria
Coordenao: Dr. Cludio Balduno Souto Franzen Componentes: Dr. Andr Franzen Moll Dr. Carlos Alberto Issa Musse Dr. Luciane Fachin Balbinot Dr. Paulo Henrique Gomes Mulazzani Dra. Rosane Boger Stelzer Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dr. Alexandre Angelo Zereu
Parecer n 07/2002 Assunto: Quiropraxia
Da Consulta Informaes sobre as prticas de Quiropraxia e Osteopatia, realizadas pelos mdicos. 1) So reconhecidas? 2) Se no so, como poderemos limitar ou impedir sua divulgao e realizao por mdicos? 3) Outros dados julgados teis.
Do Parecer A manipulao ou quiropraxia da coluna vertebral realizada por um amplo espectro de profissionais mdicos e no mdicos. Est associada a uma srie de efeitos adversos, principalmente quando realizada na regio cervical. Esta preocupao j existe h mais de 20 anos. Os dados da literatura cientfica atual permitem-nos considerar: a) Os pacientes submetidos a manipulao cervical tm cinco vezes mais riscos de fenmeno vascular cerebral do sistema vrtebro-basilar que a populao em geral. b) A manipulao pode provocar desconforto, dor local, cefalia, dor irradiada aps o procedimento. c) Vrios casos reportados na literatura de leso grave do sistema vrtebro-basilar, infarto medular, disseco cartida interna com bito, infarto cerebral, sndrome de Wallenberg. d) H mnimas evidncias de que a manipulao tenha efeito especfico. e) discutvel a afirmao que a manipulao esteja isenta de riscos. f) Existem diversas tcnicas de realizao da manipulao sem haver estudo comparativo de efetividade entre elas ou com tratamentos mdicos cientificamente avaliados.
124
g) Existem doenas em que contra-indicada a realizao de manipulao. Estas s podem ser diagnosticadas por avaliao mdica. At que surjam evidncias clnicas ntidas de seu benefcio, os mdicos devem adotar cautela, orientando seus pacientes para no se submeterem a manipulao forada com elementos de rotao, pois assim estaro se sujeitando a um risco pelo menos no completamente avaliado, embora freqentemente descrito. A indicao e a contra-indicao do procedimento cabem ao mdico, a quem igualmente competem, por formao, o diagnstico e orientao do tratamento do paciente.
125
Parecer n 19/2005
pode atuar sob orientao do fisiatra?

Da Consulta
Assunto: Quem
1) As clnicas de fisiatria ou fisioterapia podem oferecer servios de outros profissionais que no os fisioterapeutas e fisiatras, mesmo que sob suas orientaes? Em caso afirmativo, que categoria de profissionais estaria habilitada? 2) De quem a atribuio de fiscalizar este tipo de atividade e autuao do servio por este motivo, da Vigilncia Sanitria ou dos respectivos Conselhos de Fisioterapia e de Medicina? 3) Caberia Vigilncia Sanitria comunicar aos Conselhos citados a verificao desta prtica? Do Parecer A tarefa de diagnosticar, prescrever, realizar ou supervisionar o tratamento e dar alta ao paciente, na rea da Medicina Fsica e Reabilitao, cabe ao mdico especialista fisiatra (deciso do STF n 1056). A execuo das tcnicas e mtodos fisioterpicos cabe ao fisioterapeuta (Decreto Lei n 938/69). As atividades de preparao do paciente para a aplicao dos meios fsicos teraputicos podem ser realizadas por auxiliares especialmente treinados para este fim (Portaria 818/GM, de 05.06.01, Anexo I). inarredvel a presena do mdico em qualquer tipo de tratamento fisioterpico, pois ele quem tem a responsabilidade pelo tratamento como um todo. 1) A competncia legal de fiscalizao dos profissionais e das pessoas jurdicas na rea da sade dos Conselhos Regionais de fiscalizao profissional.
126
2) As empresas devero estar inscritas no Conselho Regional em que seu Diretor Tcnico inscrito como profissional, bem como sua atividade bsica. 3) No cabe Vigilncia Sanitria a fiscalizao das profisses regulamentadas e sim aos Conselhos Regionais, conforme suas respectivas leis.
127
Parecer n 14/2006 Assunto: Procedimentos
Fisioterpicos
Da Consulta Requisio de procedimentos fisioterpicos ato exclusivo de mdico especialista em fisiatria ou podem ser solicitados por mdico de outra especialidade como, por exemplo, traumatologista? Do Parecer Em resposta ao questionamento acima, a Cmara Tcnica de Fisiatria informa que a requisio de procedimentos fisioterpicos no ato exclusivo de mdico especialista em fisiatria, sendo, entretanto, ato exclusivamente de mdico.
128
Parecer n 29/2006 Assunto: Questionamento
sobre a Fisiatria
Da Consulta 1) Quais os cursos (habilitao) exigidos para os auxiliares de servios mdicos que exercem suas funes em clnicas de fisiatria, a qual possui um mdico como responsvel tcnico e um fisioterapeuta como supervisor dos procedimentos? 2) Uma pessoa que possui Ensino Mdio em outra rea pode exercer a funo de auxiliar mdico numa clnica de fisiatria? 3) Uma pessoa que possui certificado de curso de atendente de enfermagem pode exercer a funo de auxiliar de servios mdicos em uma clnica de fisiatria? 4) Outros dados julgados teis.
Do Parecer Quanto ao primeiro questionamento, a Cmara Tcnica de Fisiatria informa que a funo de auxiliar de servios mdicos no profisso regulamentada, logo, qualquer profissional ligado ou no rea da sade pode ser auxiliar de servios mdicos. Em relao ao segundo e terceiro questionamentos, entendemos que uma pessoa pode exercer a funo de auxiliar mdico, desde que devidamente treinada para a funo sob superviso do mdico responsvel.
129
Cmara Tcnica de
Gastroenterologia
Coordenao: Dr. Ismael Maguilnik Componentes: Dra. Dvora Joveleviths Dr. Jorge Olavo Pitta Pinheiro Dr. Jos Renato Guterres Hauck Dr. Luiz Carlos Sperb Dr. Sabino Vieira Loguercio (Presidente)
Parecer n 16/2006 Assunto: Hepatopatia
Grave
Da Consulta Por lhe ter sido negado pedido de iseno de imposto de renda uma vez que portadora de Hepatite C, a consulente questiona um posicionamento do Cremers sobre o conceito de "Hepatopatia Grave". A Lei 11.052 de 20 de dezembro de 2004 isentou as pessoas que esto nessa condio de sade. A consulente informou que o estado do Rio de Janeiro tem concedido benefcio aos seus servidores estaduais e prometeu encaminhar ao Conselho cpia dessas decises.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Gastroenterologia avaliou as normas emanadas da Sociedade Brasileira de Hepatologia, abaixo, avalizando-as como procedimento a ser utilizado nesta questo.
Posio da Sociedade Brasileira de Hepatologia A SBH recebeu, recentemente, consulta a respeito do conceito de hepatopatia grave. Segundo a Lei n 11.052 de 29/12/2004, a hepatopatia grave foi includa entre as doenas que isentam do imposto de renda os rendimentos provenientes de aposentadoria e penso. A Sociedade Brasileira de Hepatologia considera que, pelo princpio democrtico, todo direito deve ser universal e igualmente distribudo. Direito no universal torna-se privilgio. Por outro lado, tratar de maneira idntica indivduos incapacitados passa a ser injustia e conceder-lhe um benefcio pode ser a maneira de restaurar-lhes o direito.
132
Para definir de maneira exata e objetiva a dimenso desta incapacidade em doenas do fgado, o benefcio da lei deve ser concedido apenas aos hepatopatas crnicos que apresentem reduo da capacidade produtiva e da qualidade de vida, com perspectiva inexorvel desta reduo. Assim, a nica forma segura, passvel de auditoria e, portanto, imune a fraudes a aplicao de qualquer uma dentre as duas classificaes de gravidade de doenas hepticas amplamente conhecidas e utilizadas na medicina hepatolgica, citadas abaixo: 1) Modelo matemtico Meld, o qual utiliza trs parmetros laboratoriais, que se obtm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crnica. A equao para calcular o escore Meld = 9,57 x loge creatinina mg/dL + 3,78 x loge bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x loge INR + 6,42, arredondando-se o resultado para o prximo nmero inteiro. O valor mximo de creatinina vai at quatro. A frmula do Meld pode ser calculada, rapidamente, na Internet. Para conceituao de hepatopatia grave, se aceita atualmente o valor do Meld igual ou maior que 15. 2) Classificao prognstica de Child-Pugh, que utiliza trs variveis laboratoriais, igualmente rotineiras em qualquer hepatopatia crnica e duas variveis de avaliao subjetiva, a saber ascite e encefalopatia heptica. Desta forma, considera-se como inquestionavelmente graves os pacientes da classe C (maior ou igual a 10 pontos), conforme a frmula acima. Obs. 1: Casos raros, eventualmente no contemplados pelas classificaes referidas, podero ser reavaliados por Comisso formada por 3 (trs) especialistas em hepatologia. Obs. 2: Pacientes includos em lista de transplante de fgado passaram por avaliao de especialistas em Hepatologia, preenchendo assim os critrios estipulados.
133
Critrio Hepatopatia Grave

CLASSIFICAO DE CHILD-PUGH Dados clnicos e laboratoriais Encefalopatia (grau) Ascite Tempo de Protrombina (segundos alm do controle) Ou INR Ou Atividade Albumina (EFP) (g/dL) Bilirrubinas (mg/dL) 1 PONTO Ausente Ausente 2 PONTOS 1-2 Discreta (ou controlada com diurticos) 4-6 1.7-2.3 40-50% 2.8-3.5 2-3 3 PONTOS 3-4 Ao menos moderada apesar do uso de diurticos >6 >2.3 <40% <2.8 >3
<4 <1.7 >50% >3.5 <2
(A): 5-6, (B): 7-9, (C): 10-15
Meld=
9,57 x loge creatinina mg/dL + 3,78 x loge bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x loge INR + 6,42
134
Parecer n 17/2006 Assunto: Endoscopia
Digestiva
Da Consulta
1) Ttulo de rea de atuao em endoscopia digestiva pertence especialidade gastroenterologia? 2) Mdico que tem um ttulo de rea de atuao em endoscopia Digestiva pode realizar outros tipos de Endoscopia (respiratria, ginecolgica, etc.)? 3) Ttulo de Endoscopia (conforme Resoluo CFM n 1.763/05) uma Especialidade ou continua sendo rea de Atuao de outra especialidade?
Do Parecer Respondendo ao primeiro questionamento, a Cmara Tcnica de Gastroenterologia informa que o ttulo endoscopia digestiva pertence especialidade de endoscopia, conforme a resoluo do CFM n 1.763/05. Quanto ao segundo questionamento, entendemos que a habilitao endoscopia digestiva restrita mesma. Em relao ao terceiro a endoscopia uma especialidade, tendo essa duas reas de atuao: Endoscopia Digestiva e Endoscopia Respiratria.
135
Parecer n 18/2006 Assunto: Colonoscopia,
Polisectomia e Endoscopia Digestiva
Da Consulta 1) O procedimento de colonoscopia pode ser realizado com paciente acordado e sem anestesia? 2) Pode uma pessoa no habilitada poliposectomia ou mucosectomia proceder ao exame? 3) A endoscopia digestiva pode ser realizada com aplicao apenas de xilocana?
Do Parecer Em relao ao primeiro questionamento, a Cmara Tcnica de Gastroenterologia considera que a resposta sim, desde que haja concordncia e tolerncia por parte do paciente. Quanto ao segundo item, informamos que para a realizao dos procedimentos relacionados recomenda-se que a pessoa tenha habilitao na rea de atuao ou especialidade. Ao terceiro item, a resposta sim, desde que haja tolerncia e concordncia por parte do paciente.
136
Cmara Tcnica de
Geriatria e Gerontologia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Joo Senger (Presidente) Dr. Marianela Flores de Hekman Dr. Renato de Oliveira Santos
de Revitalizao
Da Consulta Anlise do mtodo sobre Tratamento de Revitalizao.
Do Parecer O Instituto Nacional de Sade dos EUA tem, entre suas divises, o National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM http://nccam.nih.gov) que o ramo denominado Medicina Alternativa e Complementar, sendo definido como "um conjunto diferente de sistemas de produtos e prticas mdicas e de ateno sade que no so consideradas, no presente momento, parte da medicina convencional".
Considere-se: 1) Medicina convencional como a medicina que praticada pelos portadores dos ttulos de M.D. (Medical Doctors) ou D.O. (Doctor of Osteopathy) e seus profissionais associados, tais como fisioterapeutas, psiclogos e enfermeiros. Outros termos para a medicina convencional incluem alopatia, medicina regular, ortodoxa, corrente, ocidental e biomedicina. 2) Outros termos para a medicina alternativa e complementar incluem medicina ou cuidado de sade irregular, no-provado, no-convencional. Embora exista alguma evidncia cientfica sobre as terapias da medicina alternativa e complementar, para a maioria ainda existem questes que necessitam ser respondidas atravs de estudos cientficos bem desenhados, tais como se elas so seguras e se elas trabalham para as condies mdicas ou para as doenas para as quais so preconizadas.
138
A lista do que considerado medicina alternativa e complementar muda continuamente e aquelas terapias que se mostram seguras e efetivas so incorporadas aos cuidados de sade convencional da mesma forma em que emergem novos enfoques para os cuidados em sade. A medicina alternativa pode ser utilizada conjuntamente com a medicina convencional como, por exemplo, o uso de aromaterapia para aliviar o desconforto do paciente aps uma cirurgia, e pode ser utilizada no lugar da medicina convencional, como no emprego de uma dieta especial para tratar cncer, ao invs de cirurgia, radioterapia ou quimioterapia recomendados por um mdico convencional. O NCCAM classifica as terapias alternativas em cinco categorias ou domnios: 1) Sistemas mdicos alternativos So estabelecidos num sistema completo de teoria e prtica. Como exemplo esto a medicina homeoptica e a medicina naturoptica. 2) Intervenes corpo-mente Utiliza vrias tcnicas delineadas para aumentar a capacidade da mente em afetar as funes e sintomas do corpo. 3) Terapias biolgicas So utilizadas substncias encontradas na natureza, tais como ervas, alimentos e vitaminas. So exemplos os suplementos alimentares, os produtos de ervas e as terapias "naturais" (como, o uso de cartilagem de tubaro para tratar o cncer). 4) Mtodos de manipulao baseados no corpo So mtodos que enfatizam a manipulao e/ou o movimento de uma ou mais partes do corpo, sendo exemplos a quiropraxia ou manipulao osteoptica e as massagens. 5) Terapias energticas Terapias de biocampo Procuram afetar os campos de energia que, supostamente, rodeiam ou penetram no corpo. Exemplos incluem gi gong, reiki e terapia do toque.
139
Terapias bioeletromagnticas Envolvem o uso no convencional de campos eletromagnticos, tais como ondas de pulso, campos magnticos ou campos de corrente contnua. Cumpre lembrar que o envelhecimento um processo biolgico inevitvel, caracterizado por um declnio global nas funes fisiolgicas e que pode ser definido como uma probabilidade aumentada de morte quando a idade do organismo aumenta com o acmulo de vrias mudanas adversas. Isto contrabalanado pelos fatores de manuteno e reparo que contribuem para a longevidade do organismo. Nos seres humanos difcil distinguir entre a expresso fenotpica do envelhecimento devido ao processo de envelhecimento per se e as doenas que ocorrem com uma maior prevalncia na populao mais velha, tais como doena cardiovascular, artrite, osteoporose e cncer. Diminuir o processo de envelhecimento tem uma importante implicao para a sociedade e para o mundo. Se a diminuio do processo de envelhecimento aumenta a vitalidade e qualidade da vida mxima de um indivduo, ento pode haver um benefcio direto. Contudo, muitas teorias tm sido propostas para explicar o processo de envelhecimento, como, por exemplo, a teoria cross-linking molecular, as mudanas nas funes imunolgicas, os danos causados pelos radicais livres, os genes da senescncia no DNA e, mais recentemente, o encurtamento do telmero. Nenhuma nica teoria aceita Este notvel processo permanece um mistrio (Hayflick, L. Origins of longevity. In Modern Biological Theories of Aging. H.R. Warner, R. N. Butler, R. L. Sprott & E.L. Scneider, Eds.: 21-34. Raven Press. 1987. New York) e " dbio que uma nica teoria possa explicar o mecanismo de envelhecimento" (Vijg, J. Searching for the molecular basis of aging: The need for life extension models. Aging (Milano) 2: 227-229, 1990). Desta forma, os tratamentos de revitalizao e/ou rejuvenescimento passam a ser considerados apenas tratamentos paliativos, haja vista que, enquanto so apregoados como diminuidores do processo de envelhecimento, na realidade no o fazem. Estes tratamentos podem trazer algum bem-estar fsico ou psicolgico momentneo, mas so incapazes de impedir a inexorvel evoluo do processo de envelhecimento. Como exemplo, o paciente, ao submeter-se a um tratamento esttico, apenas retira superficialmente linhas da expresso de sua idade (neste
140
caso considere-se envelhecimento), o que o deixa com um bem-estar psicolgico e com aumento de sua auto-estima, mas, ao mesmo tempo, o processo de envelhecimento continua per se. Os mdicos praticantes de tais tratamentos devem estar atentos para o Cdigo de tica Mdica em seus artigos 9, 42, 124, 127, 129, 132 e 133. Alm disto, dentre os Princpios da Beneficncia que estabelece a obrigao moral de agir em benefcio dos outros, no contexto mdico o dever de agir pelo interesse do paciente. Encontramos, tambm, o Princpio da No-maleficncia que prope a obrigao de no infligir dano intencional. Este princpio deriva da mxima da tica mdica Primum non nocere. Estando atentos ao Cdigo de tica Mdica, aos Princpios da Biotica e respaldados no conhecimento mdico atual, segundo uma das mais srias e prestigiosas instituies de pesquisa mdica do mundo, que so os Institutos Nacionais de Sade dos EUA (NIH-USA), podemos concluir, sem entrar no mrito em si da teraputica, que os tratamentos de revitalizao e/ou de rejuvenescimento no so recomendados para o fim a que se propem. Alm disso, as palavras "revitalizao" e "rejuvenescimento" so apenas palavras de marketing e no so mtodos teraputicos alicerados na medicina baseada em evidncias. Jamais um mdico pode esquecer a mxima do Juramento Hipocrtico: Usarei meu poder para ajudar os doentes com o melhor de minha habilidade e julgamento; abster-me-ei de causar danos ou de enganar a qualquer homem com ele.
141
Parecer n 71/2005 Assunto: Medicina
Ortomolecular
Da Consulta Gostaria de saber se Medicina Ortomolecular aceita pelo Conselho Federal de Medicina? Uma paciente minha "consultou" com um senhor no mdico que tinha um receiturio onde estava escrito "Medicina Ortomolecular" e outras terapias. Alertei-a que no fizesse uso de tal prescrio, porm, gostaria de um esclarecimento formal destas prticas que assolam nosso pas.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Geriatria informa que, com base na Resoluo CFM n 1.763/05 (publicada no D.O.U, de 06/03/05 seo I, p. 189 192) a Medicina Ortomolecular no reconhecida como especialidade pelo Conselho Federal de Medicina. Alm disso, conforme a Resoluo CFM n 1.500/98 (publicada no D.O.U de 03/09/98, p.101), Art. 13, so mtodos destitudos de comprovao cientfica suficiente quanto ao benefcio para o ser humano sadio ou doente e, por essa razo, proibidos de divulgao e uso no exerccio da Medicina os procedimentos de prtica ortomolecular, diagnsticos ou teraputicos, que empregam: 1) Megadoses de vitaminas. 2) Antioxidantes para melhorar o prognstico de pacientes com doenas agudas ou em estado crtico. 3) Quaisquer terapias ditas antienvelhecimento, anticncer, antiarterioesclerose ou voltadas para patologias crnicas degenerativas.
142
4) EDTA para remoo de metais pesados fora do contexto das intoxicaes agudas. 5) EDTA como terapia antienvelhecimento, anticncer, antiarterioesclerose ou voltadas para patologias crnicas degenerativas. 6) Anlise de fio de cabelo para caracterizar desequilbrios bioqumicos. 7) Vitaminas antioxidantes ou EDTA para genericamente modular o estresse oxidativo. Quanto questo de ser prescrito por pessoa no mdica, cabe a denncia por prtica ilegal da medicina.
143
Cmara Tcnica de
Ginecologia e Obstetrcia
Coordenao: Dr. Antnio Celso Koehler Ayub Componentes: Dr. Fernando Ferreira Bernd Dr. Gustavo Py Gomes da Silveira Dr. Joo da Rosa Michelon Dr. Plnio Vicente Medaglia Filho Dr. Srgio Hofmeister de Almeida Martins Costa Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dra. Mariangela Badalotti
Parecer n 20/2004 Assunto: Percentual
de Cesarianas Considerado Normal
Da Consulta Qual seria o percentual normal de cesarianas por obstetra?
Do Parecer Em primeiro lugar, h que considerar o percentual de cesarianas para regies e/ou pases: A questo da percentagem adequada de cesarianas tem sido motivo de intenso debate, tanto em peridicos cientficos quanto nos meios de comunicao leigos. O OMS, embasada em um consenso de especialistas, recomendou em 1985 uma taxa mxima nacional de cesarianas de 15%. Entretanto, estudo realizado pelo Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP) mostrou que nos pases da Amrica Latina a mortalidade materna diminui medida que aumenta a taxa de cesarianas at 15%, pois acima desse ndice no mais se verifica um efeito benfico (nem prejudicial) na taxa de mortalidade materna, sugerindo que 15% de cesarianas para a Amrica Latina seja uma taxa mnima, e no mxima. Nas ltimas dcadas registrou-se um incremento na incidncia de cesarianas na maioria dos pases. Aqueles com taxas mais elevadas so o Chile com 45 e o Brasil com 37%. A anlise das taxas de cesarianas e tendncias de incremento e estabilizao em diversos pases permite concluir que os percentuais de cesarianas considerados adequados devam variar entre 15% e 25%, dependendo do grau de risco da populao analisada (Ex.: Nos EUA a taxa de cesarianas estvel, em torno de 25% h duas dcadas).
146
Em segundo lugar, consideraremos o percentual de cesarianas por mdico obstetra. No h como estabelecer uma taxa de cesarianas por obstetra que seja normal ou aceitvel. Essa taxa pode variar tanto pelo tipo de paciente atendida, quanto pela maneira como o atendimento obsttrico est estruturado. Um obstetra especialista ou consultor para gestaes de alto risco necessariamente apresentar taxas mais elevadas do que outro que atende gestantes de menor risco. Em um planto mdico, pode ocorrer que, por questes de afinidade ou habilidade, um mdico obstetra seja incumbido de realizar as cesarianas, e outro, os partos e as curetagens. Estes e outros fatores podem aumentar ou diminuir os percentuais individuais de cesarianas, sujeitando, assim, a anlise por mdico a grandes distores. Embora atualmente a cesariana eletiva seja um procedimento extremamente seguro, podendo inclusive minimizar riscos inerentes ao trabalho de parto e ao parto tanto para a parturiente quanto para o neonato, sua realizao sem indicao mdica precisa implica desnecessariamente riscos para a mulher, em especial o risco de mortalidade materna em uma eventual futura gestao. Portanto, no deve ser considerada boa conduta indicar uma cesariana sem justificativa mdica precisa. Tal ato infringe o Cdigo de tica Mdica no seu artigo 42 Praticar ou indicar atos mdicos desnecessrios ou proibidos pela legislao do pas.
147
Parecer n 74/2004 Assunto: Realizao
de Histerossalpingografia aps Ligadura Tubria
Da Consulta Questionamento acerca da realizao de histerossalpingografia aps o procedimento de ligadura tubria, como meio de garantia de que o procedimento tenha tido xito.
Do Parecer Trata-se de consulta oriunda da Secretaria Municipal de Sade que fora instada a pronunciar-se pelos ginecologistas do HMIPV. Estes teriam ouvido de um membro do Ministrio Pblico que, em casos de processos contra mdico por falha da esterilizao tubria resultando em gravidez , a definitiva forma de defesa do mdico seria a existncia de histerossalpingografia comprovando a efetiva obstruo tubria bilateral. Diante disso, os ginecologistas estariam dispostos a solicitar, rotineiramente, a histerossalpingografia aps a realizao de esterilizao tubria. Esse procedimento encarece sobremaneira a conta hospitalar, inviabilizando, praticamente, a esterilizao. A avaliao da Cmara Tcnica de Ginecologia e Obstetrcia mostra que o risco de falha da esterilizao recanalizao tubria ocorre em 0,1 a 0,5% dos casos (ou seja, de um caso em 200 a um caso em 1000 procedimentos). Considerando um dos casos, apenas para argumentar (uma falha em cada 200 casos), a realizao sistemtica de histerossalpingografia resultaria em 199 exames desnecessrios. Considerando que o exame no isento de risco, o custo e o fato de que a histero em si pode causar a desobstruo tubria, a avaliao de risco e custo-benefcio totalmente desfavorvel. Por outro lado, a informao constante do termo de consentimento informado (alm de uma explicao verbal, clara e compreensvel)
148
de que h um certo nmero de falhas, providncia bastante para impedir ou prosperar de eventuais processos contra mdicos. Pelo exposto, somos contrrios orientao de realizar histerossalpingografia rotineira aps esterilizao tubria.
149
Parecer n 52/2006
de Exames para Deteco Precoce de Cncer de Colo de tero
Assunto: Utilizao
Da Consulta Solicito que esse Conselho, ouvidos os organismos prprios, definase aos ginecologistas, frente obrigao de rastrear, diagnosticar e tratar o cncer do colo de tero em suas pacientes, dentro dos conhecimentos atuais, legtimo abster-se da utilizao de exames de biologia molecular para HPV. Ou se, por outro lado, subsistem situaes, e quais seriam, em que exames acrescentariam benefcios rotina de deteco precoce do cncer de colo uterino, bem como, na avaliao das alteraes vulvares? inescapvel que os gestores de planos de sade administram recursos que, em ltima anlise, pertencem aos usurios. Considerando o elevado custo de exames de biologia molecular, cabe assegurar aos colegas, com preciso, se e quando solicit-los.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Ginecologia e Obstetrcia, respondendo ao questionamento acima, informa que o rastreamento do cncer de colo uterino tem sua efetividade comprovada ao longo de 60 anos de utilizao na prtica mdica, servindo de exemplo para rastreamento de tumores em outras reas. No colo uterino os mesmos exames para rastreamento servem tambm para detectar as leses precursoras, as neoplasias intra-epiteliais. Os exames admitidos como teis no rastreamento, determinando uma reduo superior a 90% nos ndices de cncer de colo, so: 1) Exame clnico especular do colo uterino. 2) Observao do colo uterino sob soluo de cido actico.
150
3) Prova de Schiller. 4) Exame citopatolgico. 5) Colposcopia. A sensibilidade e a especificidade desses exames so muito adequadas. Os ndices baixos de falso positivo e de falso negativo caracterizam um rastreamento til para a prtica assistencial. As pesquisas de HPV, seja por captura hbrida ou por PCR, no integram a lista de exames para rastreamento de cncer de colo, no por causa de seu alto custo, mas em virtude de: 1) A infeco por HPV atinge mais da metade da populao feminina com vida sexual ativa, dependendo da faixa etria. 2) Exames que pesquisem HPV resultaro num nmero muito alto de positividade. 3) As infeces pelo HPV mais freqentemente so autolimitadas, curando espontaneamente. 4) A relao encontrada entre a infeco pelo HPV e as leses de colo uterino pr-malignas e malignas, embora real, no ocorre na imensa maioria das jovens infectadas. 5) No momento atual, a infeco pelo HPV no tem cura conhecida. 6) Detectando-se uma infeco pelo HPV, na ausncia de leses no trato genital inferior, em nada ir modificar o programa de rastreamento do cncer de colo nessa paciente. 7) Sabedora a paciente de ser portadora do vrus HPV, poder se desencadear um quadro de temor, o que o patologista argentino, prof. Marcos Pellufo chamou de iatrogenia psicolgica. 8) Nenhuma vantagem atual tem a mulher em se submeter a pesquisa de HPV na ausncia de leses. 9) A pesquisa de HPV no deve integrar a rotina de rastreamento e diagnstico de leses do trato genital inferior.
151
Parecer n 89/2005 Assunto: Gestao
de Substituio
Da Consulta Solicitamos o parecer deste Conselho para fins de concesso de Fertilizao in vitro (FIV) utilizando tero de substituio temporria em pessoa no familiar, devido impossibilidade de gestao e seu seguimento nas circunstncias atuais de sade reprodutiva que a mesma se encontra.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Ginecologia e Obstetrcia, em resposta ao questionamento acima, informa que, sob o ponto de vista tcnico, o relato de caso da paciente enquadra-se nas situaes em que a gestao de substituio (doao temporria de tero) uma possibilidade teraputica. Sobre essa possibilidade, a Resoluo CFM n 1.358/92, na seo VII, reza que ela seja contemplada, desde que exista um problema mdico que impea ou contra-indique a gestao na doadora gentica. No item 1 h, expressamente, meno s condies para doadoras temporrias: devem pertencer famlia da doadora gentica, num parentesco at 2o grau, sendo os demais casos sujeitos autorizao do Conselho Regional de Medicina. Assim sendo, opinamos que o caso apresenta caractersticas que permitem que seja proposta a gestao de substituio. A autorizao cabe ao Cremers e para que ela seja discutida devolvemos o presente protocolo.
152
Cmara Tcnica de
Hematologia
Coordenao: Dr. Joo Pedro Escobar Marques Pereira Componentes: Dra. Almeri Marlene Balsan Dr. Hiram de Azambuja Schuh Dra. Ins Guterres Dra. Lcia Mariano da Rocha Silla Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dra. Liane Esteves Daudt
Parecer n 14/2003 Assunto: Doadores
de Sangue e a Acupuntura
Da Consulta Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 343, de 13 de dezembro de 2002, que revoga a Portaria n 1376/93, SVS/NS/SPS/MS, de 13 de novembro de 1993.
Do Parecer A acupuntura realizada por mdicos ou tcnicos autorizados causa de inaptido temporria para doao de sangue pelo prazo de trs dias aps sua realizao. A acupuntura, piercings e tatuagens, em condies de antiassepsia impossveis de serem avaliadas, so causas de inaptido temporria de doao de sangue por 12 meses aps sua realizao. o nosso parecer, salvo melhor juzo.
154
Parecer n 01/2005
de drogas em amostra de fio de cabelo

Da Consulta Questionamento acerca da existncia ou no de embasamento cientfico para a divulgao do teste para dosagem de drogas em amostra de cabelo.
Assunto: Dosagem
Do Parecer A Cmara Tcnica de Hematologia, aps busca na literatura cientfica disponvel, tem a dizer: Drogas incorporadas matriz do cabelo permanecem detectveis por meses. O teste da anlise do cabelo com resultado positivo pode ser usado para confirmar se a pessoa usou ou foi exposta droga, no podendo diferenciar estas duas possibilidades, teis em exposies pregressas e em medicina legal. O teste com resultado negativo no implica em no exposio droga (exposio muito recente).
155
Parecer n 16/2005
de Sangue Sem Prova de Compatibilidade e a Responsabilidade Mdica
Assunto: Transfuso
Da Consulta Solicitao de parecer em referncia aos quesitos de responsabilidade nos procedimentos de transfuso de sangue, especificamente, a transfuso de extrema urgncia, conforme definida no item I.1.3 da Resoluo RDC n 153, de 14/06/04, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, sem provas de compatibilidade, nas condies citadas no regulamento tcnico. Os quesitos a serem respondidos so: 1) Que tipo de responsabilidade recai exatamente sobre o mdico solicitante: fazer o possvel e o impossvel para manter uma vida ou responder se alguma coisa ocorrer com o paciente devido transfuso, mesmo que a tenha autorizado com o nico e exclusivo propsito de salvar uma vida? 2) Quem deve oferecer segurana e tranqilidade para atender emergncias: o hospital, o banco de sangue, a autorizao assinada pelo mdico solicitante? 3) A responsabilidade deve ser mesmo do mdico solicitante, conforme a Resoluo da Anvisa? 4) O mdico solicitante deve realmente assinar esse termo de responsabilidade (termo de responsabilidade assinado pelo mdico responsvel pelo paciente no qual est sendo realizado o procedimento)? Em que termos ser redigido esse documento?
Do Parecer A Cmara Tcnica, aps apreciao do tema acima referido, informa que a responsabilidade que recai sobre o mdico solicitante a de fazer todo o possvel para manter a vida. A RDC n 153, no item A-1, diz
156
que toda a transfuso de sangue traz em si um risco, seja ele imediato ou tardio, devendo, portanto, ser criteriosamente indicada, j que nenhuma transfuso 100% segura. A segurana do procedimento hemoterpico oferecida pelo servio transfusional e reside na elaborao e observncia de procedimentos operacionais padronizados (POP). Fica implcito, entretanto, que o paciente dever receber sangue compatvel no sistema ABO, que as provas sero concludas e que eventuais imcompatibilidades sejam imediatamente comunicadas ao mdico solicitante. O termo de responsabilidade sugerido por esta Cmara Tcnica o modelo utilizado no Servio de Hemoterapia do GHC.
157
Cmara Tcnica de
Homeopatia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dra. ngela Augusta Lanner Vieira Dr. Ben-Hur Fernando Cassol Dalla Porta Dr. Erico Dornelles Dra. Universina Nunes de Oliveira Ramos (Presidente) Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dra. Maria de Lourdes Ruga
Parecer n 18/2004 Assunto: A
Homeopatia e o Currculo da Faculdade de Medicina
Da Consulta Questionamento de um mdico, cursando Ps-Graduao de Homeopatia Instituto Brasileiro de Estudos Homeopticos (Ibehe), em So Paulo, no momento desenvolvendo estudo sobre Escolas Mdicas e Homeopatia, pergunta: Por quais razes os ensinamentos de Homeopatia no esto contemplados no currculo da Faculdade de Medicina?.
Do Parecer O ensino da homeopatia j faz parte do currculo das Faculdades de Medicina no Brasil. Somente em uma delas considerada como disciplina obrigatria, tendo, inclusive residncia mdica em Homeopatia, nas demais, consta como disciplina eletiva. Abaixo, relacionamos as Universidades em cujo programa est inserida a sua condio de obrigatria ou eletiva: 1) Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio), Dr. Francisco Jos de Freitas Homeopatia como disciplina obrigatria no curriculo. Residncia Mdica: Hospital Gaffre Guinle Unirio 2) Universidade Federal de So Paulo, Dr. Flvio Dantas Homeopatia como disciplina eletiva no currculo 3) Universidade de So Paulo (Pinheiros), Dr. Marcus Zulian Homeopatia como disciplina eletiva no currculo
160
4) Universidade Federal de Pernambuco, Dra. Odimariles Dantas Homeopatia como disciplina eletiva no currculo 5) Universidade Federal da Paraba, Dr. Climrico Avelino de Figueiredo Homeopatia como disciplina eletiva no currculo 6) Centro Universitrio Newton Lins (Amazonas), Dr. Plnio Monteiro Homeopatia como disciplina eletiva no currculo 7) Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Dr. Roberto Dimenstein Homeopatia como disciplina eletiva no currculo
161
de Revitalizao
Da Consulta Questionamento acerca do tratamento de revitalizao.
Do Parecer 1) A proposta do uso dos medicamentos homeopticos como revitalizantes foge completamente dos princpios que regem a teoria e a prtica da homeopatia. 2) A homeopatia tem como princpio bsico a teoria do semelhante, que afirma que um quadro mrbido curado por uma substncia capaz de produzir um quadro sintomtico semelhante em organismos sos. 3) Para cada quadro de doena temos somente um medicamento que pode ser adequado ao organismo neste momento. 4) A revitalizao atravs de medicamentos homeopticos conseguida pelo uso do medicamento semelhante de cada paciente, respeitando a sua individualidade. 5) No h, portanto, na concepo homeoptica, medicamentos que sejam revitalizantes para todos os indivduos aleatoriamente. 6) A proposta de revitalizar com medicamentos preparados homeopaticamente, mas usados aleatoriamente sem a aplicao da lei do semelhante, que o princpio fundamental da homeopatia, no tem embasamento cientfico. 7) O uso de medicamentos homeopticos associado a pontos de acupuntura uma tcnica nova que foge tanto dos limites cientficos da homeopatia como tambm da acupuntura clssica. Considerando o acima exposto, conclumos que esta prtica no pode ser denominada homeoptica.
162
Cmara Tcnica de
Infectologia
Coordenao: Dr. Clber Ribeiro lvares da Silva Componentes: Dr. Breno Riegel Santos (Presidente) Dr. Eduardo Sprinz Dr. Gabriel Azambuja Narvaez Dra. Girgia Torresini Ribeiro Dra. Marineide Melo Rocha Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dr. Paulo Renato Petersen Behar
Parecer n 10/2002 Assunto: Autorizao
de Exames Anti-HIV/Anti-HCV
Da Consulta Necessidade de autorizao do paciente para realizao de exames Anti-HIV e Anti-HCV na vigncia de acidentes com material biolgico em laboratrio de anlises clnicas.
Do Parecer Parecer n 54/00 da Dra.Maely Gischkow Golbert De acordo com o parecer emitido pelo Conselheiro Tomaz Barbosa Isolan (Parecer Conselheiro 13/00) que analisa exaustivamente o assunto objeto da consulta. De fato, tanto o Parecer CFM n 14/88 quanto a Resoluo CFM n 1.359/92 declaram que o sigilo profissional deve ser respeitado em relao a pacientes soropositivos. Porm, a quebra do sigilo permitida por justa causa, ou seja, a proteo vida de terceiros. Assim, em caso de acidentes com material biolgico em laboratrio de anlises, este deve ser informado ao paciente e solicitado seu consentimento para realizao dos exames anti-HIV e anti-HCV. Em caso de recusa, os exames devem ser feitos da mesma forma, informando-se o resultado ao paciente. Em caso de sorologia positiva, cabe a comunicao Vigilncia Sanitria, por determinao legal. Parecer n 13/00 do Conselheiro Tomaz Barbosa Isolan Assim, resta analisar a conduta do estabelecimento em relao ao paciente do qual foi retirado o material. A preocupao da consulen164
te, como j relatou o Dr. Bastos Gomes, quanto ao segredo mdico. Questionou se necessrio que o dono desse material biolgico autorize a realizao de exames como anti-HIV e anti-HCV. O CDC (Center for Disease Control and Prevention), agncia do Departamento de Sade e Servios Humanos com sede em Atlanta/ EUA, visa promoo da sade e da qualidade de vida por intermdio da preveno e controle das doenas, ferimentos e incapacidades. Essa agncia estabelece que esses exames s podem ser realizados aps consentimento do paciente. uma posio interessante, que deve ser observada, mas com cautela. Sem sombra de dvida, a melhor conduta a ser adotada nesses casos entrar em contato com o paciente, explicar o ocorrido e solicitar seu consentimento esclarecido para a realizao dos testes, que sero gratuitos e de cujos resultados receber cpia. Observando que o paciente est relutante, ou em face de uma negativa, deve o profissional expor ao paciente que por imperativo legal e tico, esse exame ter que ser realizado dentro de um perodo de no mximo de duas a quatro horas e o resultado ser informado. No caso do anti-HIV ser reagente, toma-se as medidas profilxicas medicamentosas. Em verdade, o Cdigo Penal Brasileiro diz que no h crime e o Cdigo de tica Mdica assevera que ser permitida a quebra do sigilo por justa causa, caracterizada na proteo da sade e da vida do funcionrio acidentado, algo muito mais relevante que o bem-estar individual. Tanto o Parecer CFM n 14/88 como a Resoluo CFM n 1.359/92 declaram que o sigilo profissional deve ser rigorosamente respeitado em relao a pacientes soropositivos. Contudo, ambos permitem a quebra do sigilo por justa causa (proteo vida de terceiros). Dessa forma, entende-se que em casos de acidente com material biolgico em laboratrio de anlises, deve-se informar o paciente e solicitar seu consentimento. Em caso de recusa, os exames do material devem ser feitos da mesma forma, informando-se o resultado ao paciente.
165
Parecer n 76/2003 Assunto: Solicitao
de Receitas/Atestados sem a Presena do Paciente
Da Consulta Atendo a pacientes com Aids que fazem tratamento com medicaes fornecidas pelo Ministrio da Sade (anti-retrovirais e antimicrobianos para infeces oportunistas), mediante entrega de receita mdica. Conforme norma do Ministrio da Sade, a cada consulta so emitidas trs receitas, suficientes para trs meses de tratamento, devendo o paciente retornar reconsulta para renovao ou troca de tratamento. A interrupo do tratamento muito danosa para o paciente, devendo ser evitada ao mximo. Os pacientes tambm necessitam realizar exames periodicamente (CD4 e Carga Viral para HIV), atestados para a percia do INSS, retirada do FGTS e Passe Livre, em mdia a cada trs meses. O que tem ocorrido a ausncia do paciente na consulta mdica, sendo representado por familiar ou amigo, em uma ou vrias consultas consecutivas, na maioria das vezes por motivos citados abaixo: 1) Paciente acamado em que familiar tem dificuldades para trazer no ambulatrio. 2) Paciente psiquitrico que familiar no consegue faz-lo vir consulta. 3) Paciente que est preso em regime fechado. 4) Paciente que est em clnica de recuperao para uso de drogas. 5) Paciente que est no Exterior (no fornecido anti-retrovirais no Exterior como no Brasil). 6) Paciente no consegue marcar consulta (agenda lotada), etc. Tendo em vista ser desaconselhvel o fornecimento de receitas e atestados sem a presena do paciente no atendimento mdico e, ao mesmo tempo, o no fornecimento ser danoso sade do mesmo, solicito ao Conselho orientao quanto conduta mais correta nestes casos.
166
Do Parecer Todas as condutas citadas, renovao de receitas, atestados que no sejam para afastamento do trabalho, devem ser respaldadas por anotaes contidas em pronturio mdico. Os pacientes no podem interromper o uso de anti-retrovirais (ARV) nem abrir mo de direitos (FGTS, INSS, etc.) por entrave burocrtico, criado pela demanda de consultas maior do que a rede pblica oferece. Alm disso, as situaes descritas existem e so insuperveis. No encontramos na reviso da Resoluo CFM n 1.627/01 que define o ato mdico, na Resoluo CFM n 1.658/02, que normatiza sobre o atestado mdico, e nem no Cdigo de tica Mdica, infrao do mdico que renove receitas para medicamentos de uso continuado, bem como atestados, baseados no histrico clnico registrado em pronturio, sem a presena do paciente. Isso no se aplica para atestados de dispensa de trabalho, que obrigatoriamente devem ser fornecidos somente aps exame clnico do solicitante. Em vista dos tipos de atestados listados pela colega, os quais so embasados nos registros de pronturio de paciente e em exames laboratoriais, previamente registrados, entendemos que a presena do paciente para o fornecimento de tais documentos no imprescindvel. Numa situao ideal, seria recomendvel que o paciente pudesse consultar a cada trs meses para renovar suas receitas, avaliar exames laboratoriais e solicitar atestados. Entretanto, o que se verifica, na prtica, que isso no acontece mesmo em consultrios privados.
167
Parecer n 19/2006
de Antibiticos nas Unidades Hospitalares
Assunto: Uso
Da Consulta 1) O uso de antibiticos nas unidades hospitalares, incluindo a verificao de necessidade de sua padronizao, estabelecido pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) com a cooperao da Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT), ou definido exclusivamente pela CFT? 2) Pode um hospital no liberar resultado do teste anti-HIV para mdico infectologista do seu corpo clnico, assistente do paciente ou realizando consultoria a pedido do mdico assistente, atravs da intranet com senha pessoal especfica?
Do Parecer Com relao ao primeiro questionamento, a Cmara Tcnica de Infectologia salienta que os modernos hospitais brasileiros vm implementando as normas de uso de antimicrobianos desde a dcada de 1980, quando a ocorrncia de infeces nos hospitais tornou-se de domnio pblico, fazendo com que as autoridades sanitrias comeassem a regularizar o assunto tornando obrigatria a criao de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) independentes e com autoridade para, de um ponto de vista cientificamente slido, emanar polticas para o uso racional de antimicrobianos. Por outro lado, as drogas animicrobianas, como outros medicamentos modernos, so sensveis do ponto de vista econmico, podendo, se padronizadas inadequadamente, representar impactos econmicos graves a qualquer instituio pblica ou privada. As Comisses de Farmcia e Teraputica (Comedi) tm, entre suas atribuies, intermediar interesses muitas vezes milionrios, podendo em168
prestar discusso esta percia, cooperando com as CCIHs para encontrar a melhor soluo econmica para lidar com epidemias de infeces hospitalares identificadas por estas. neste balano que os modernos hospitais precisam estabelecer o equilbrio, isto , conciliar a agregao de novos antimicrobianos para enfrentar as epidemias prprias de cada hospital ou regio, e as normas da instituio para aquisio de novas drogas, a includos os antibiticos. Ora, se a Portaria do MS n 2.616 (DOU 13/05/98) estabelece que a poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdicohospitalares dever ser definida pela CCIH, em cooperao com a Comedi, a Resoluo do CFM n 1.552/99 reconhece e embasa a atribuio da CCIH de emitir as normas para prescrio de antibiticos nas unidades hospitalares. Ainda, conforme a Resoluo CFM 1.552/99, pargrafo 1, os protocolos cientficos para uso de antimicrobianos no se subordinam a fatores de ordem econmica. Sendo o perfil de resistncia dos microorganismos causadores de infeces hospitalares aos antimicrobianos um componente crucial da Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares em qualquer instituio organizada, cabe CCIH a definio das melhores polticas para incluso, excluso e o uso racional dos antimicrobianos. Isto particularmente basilar quando uma instituio complexa depara com germes resistentes a todos os antibiticos disponveis rotineiramente (multi ou pan-resistncia). Portanto, CCIH cabe identificar e monitorar o comportamento da resistncia dos microorganismos aos antibiticos e reagir aos indicadores atravs de polticas para o uso racional destas drogas, bem como a incorporao de novos antimicrobianos que se faam necessrios. Estas decises devem ser embasadas em slidos indicadores da realidade local e na literatura. Cabe Comedi cooperar com a CCIH reconhecendo nesta a instncia tcnica adequada para a definio das polticas institucionais para o uso de antimicrobianos. Em resumo, atribuio tcnica inalienvel das CCIHs monitorar surtos de infeces hospitalares por germes multirresistentes e identificar os antimicrobianos adequados, cabendo s Comedis cooperar para este fim. Respondendo ao segundo questionamento, observamos que, de acordo com a Resoluo CFM 1.638/2002, Art. 1, o pronturio mdico um documento nico, constitudo de um conjunto de informaes,
169
sinais e imagens registradas de carter legal, sigiloso e cientfico que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. Portanto, o mdico de consultoria faz parte da equipe que atende ao paciente e, como tal, deve ter acesso ao pronturio. Diz a Resoluo CFM 1.639/2002: Considerando que o sigilo profissional visa preservar a privacidade do indivduo, deve estar sujeito s normas estabelecidas na legislao e no Cdigo de tica Mdica, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no pronturio, seja eletrnico ou em papel. Resolve, Art. 1, aprovar as Normas Tcnicas para o uso de Sistemas de Informatizao para a Guarda e Manuseio do Pronturio Mdico, possibilitando a utilizao e o arquivamento de pronturio em meio eletrnico. Nas Normas Tcnicas, no quesito II, Privacidade e Confidencialidade, consta que faz-se necessrio que o sistema de informaes possua mecanismos de acesso restrito e limitado a cada perfil de usurio de acordo com a sua funo no processo assistencial. Portanto, se o mdico consultor e faz parte da equipe que assiste ao paciente, independente de qual a forma de armazenamento das informaes contidas no pronturio mdico (papel ou eletrnico), deve ter acesso a todos os dados (inclusive resultados de exames) para elucidao do caso.
170
Cmara Tcnica de
Informtica em Sade
Coordenao: Dr. Luiz Augusto Pereira Componentes: Dr. Gerson Martins Pereira Dr. Marcelo Garcia da Rocha Dr. Paulo Marcelo Zimmer Dra. Sandra Abrantes Krug Seabra Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dra. Mariza Machado Klck
Prescrio Mdica e a Forma de Execut-la
Da Consulta 1) Existe algum impedimento legal para o mdico realizar prescrio mdica hospitalar em papel timbrado do hospital e com letra impressa? 2) Existe obrigao do mdico em realizar a prescrio por computador, com sistema interligado farmcia? 3) dever do mdico procurar executar uma prescrio de forma legvel e compreensvel? 4) Pode a farmcia do hospital suspender o fornecimento de medicao aos pacientes porque a prescrio realizada em papel timbrado do prprio hospital e com letra impressa? 5) Que atitude o mdico deve tomar quando no h fornecimento de medicao por parte da farmcia aos seus pacientes?
Do Parecer A Cmara Tcnica, quanto ao primeiro questionamento Existe algum impedimento legal para o mdico realizar prescrio mdica hospitalar em papel timbrado do hospital e com letra impressa? , responde que dever e obrigao da direo da instituio hospitalar organizar o Sistema de Prescrio Hospitalar, padronizando rotinas pertinentes, dentro das normas e princpios ticos do Cdigo de tica Mdica e das Resolues do Conselho Federal e Conselho Regional de Medicina, alm da legislao em geral. Neste sentido, requisito mnimo que conste de forma clara a identificao da instituio na prescrio. A forma impressa tem sido adotada cada vez mais dentro dos sistemas informatizados, o que tem facilitado o ato de prescrever e gerado maior segurana para os pacientes. No recomendvel que se permitam procedimentos isolados em relao ao sistema de prescrio da instituio.
172
Quanto segunda pergunta Existe obrigao do mdico em realizar a prescrio por computador, com sistema interligado farmcia? , a resposta : se este j for o sistema adotado na instituio, o que a tendncia atual e o mais recomendvel, e desde que no implique em prejuzo para o paciente e no interfira eticamente no exerccio da medicina, o mdico deve procurar se adequar e se harmonizar s rotinas do hospital e, adicionalmente, deve colaborar para que as mesmas se aperfeioem e sejam corrigidas naquilo que o profissional julgar estar em desacordo com os princpios norteadores da prtica mdica. Referente terceira questo dever do mdico procurar executar uma prescrio de forma legvel e compreensvel? , a resposta da Cmara Tcnica sim, sendo esta uma das vantagens dos sistemas informatizados de pronturio eletrnico. Respondendo quarta pergunta, Pode a farmcia do hospital suspender o fornecimento de medicao aos pacientes porque a prescrio realizada em papel timbrado do prprio hospital e com letra impressa? , a Cmara Tcnica informa que as farmcias dos hospitais, em primeiro lugar, devem estar evidentemente integradas ao Sistema de Prescrio Mdica da instituio, seguindo as rotinas estabelecidas e dispensar medicaes dentro deste contexto. Se, por qualquer motivo, ocorrer mudana nos critrios padronizados e isto gerar interrupo ou atraso no fornecimento de medicamentos, prejudicando os pacientes, deve o mdico assistente informar imediatamente s direes tcnica e clnica do hospital para que se apurem os fatos e seja identificado quem deu causa a que o problema ocorresse, principalmente se houver uma situao de emergncia. E, por ltimo, referente quinta indagao, Que atitude o mdico deve tomar quando no h fornecimento de medicao por parte da farmcia aos seus pacientes? , a Cmara Tcnica entende que se faz necessrio informar imediatamente a direo do hospital para que se tomem as providncias e, se necessrio, dirigir-se Comisso de tica Mdica da instituio.
173
Parecer n 78/2005
de Pronturio Eletrnico como nica Forma de Guardar Informaes
Assunto: Utilizao
Da Consulta Questionamento acerca da utilizao de pronturio eletrnico como forma nica de guarda de informaes dos pacientes pelos hospitais.
Do Parecer No momento atual a legislao vigente a Resoluo CFM 1.639-02. Essa prev, especificamente, como forma de guarda das informaes dos pacientes, alm do suporte em papel, duas situaes: Art. 5 Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminao do suporte de papel dos pronturios microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislao arquivstica em vigor (Lei n 5.433/68 e Decreto n 1.799/96), aps anlise obrigatria da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos da unidade mdico-hospitalar geradora do arquivo. Art. 6 Autorizar, no caso de digitalizao dos pronturios, a eliminao do suporte de papel dos mesmos, desde que a forma de armazenamento dos documentos digitalizados obedea norma especfica de digitalizao contida no anexo desta resoluo e aps anlise obrigatria da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos da unidade mdico-hospitalar geradora do arquivo. Salientamos que devem ser atendidas as Normas Tcnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Pronturio Mdico, estabelecidas na mesma resoluo. Essas consideraes esto sujeitas a modificaes, previstas inclusive pelo CFM, e que podem mudar, substancialmente, o contedo deste documento.
174
Parecer n 15/2006
de Pronturios Mdicos com Selo de Qualidade
Assunto: Software
Da Consulta Solicito o auxlio dos senhores quanto informao sobre a existncia, no presente momento, de alguma empresa ou "software" que j tenha passado pela auditoria do Cremers, e possua "selo de qualidade" do mesmo, para ser adotado como pronturio eletrnico em meu consultrio. Isso auxiliaria, com a lista, a no contratao de servio no autorizado, conforme meu conhecimento da lei que envolve a utilizao do pronturio eletrnico.
Do Parecer O sistema tem que estar em acordo com a resoluo vigente (Resoluo CFM n 1.639/2002). No presente momento, est em andamento pelo CFM e Sociedade Brasileira de Informtica em Sade o processo de certificao de software (fase I). No h atualmente nenhum software que tenha completado o processo de avaliao. A Cmara Tcnica sugere que o acompanhamento deste processo pelo site do CFM (http://www.sbis.org.br/certificacao).
175
Cmara Tcnica de
Medicina Desportiva
Coordenao: Dr. Cludio Balduno Souto Franzen Componentes: Dr. Alexandre Jos Vianna (Presidente) Dra. Ctia Boeira Severo Dr. Geraldo Gomes da Silveira Dr. Luis Fernando Varela Brenes Dra. Marta Goldman Feder Desde a sua instituio tambm fizeram parte desta Cmara Tcnica os colegas: Dr. Joo Ricardo Turra Magni Dra. Maria Eugenia Bresolin Pinto
Parecer n 35/2002 Assunto: Associao
de Bebida Alcolica com o Esporte
Da Consulta Est sendo veiculada na mdia propaganda de cerveja, onde uma tartaruga faz "embaixadas" com uma lata, associando desta forma a bebida alcolica ao esporte. A Lei 9.294/96, que regula as propagandas de bebidas associadas ao esporte, considera como "bebida alcolica" somente aquelas que possuem quantidade superior a 13 de teor alcolico, excluindo desta forma as cervejas, que concentram teor menor ao referenciado na lei. Estamos reunindo pareceres especializados que comprovem dano e/ou dependncia e esclaream atravs de argumentos tcnicos especficos que a ingesto de bebidas alcolicas no privilegiam as habilidades esportivas e sim ao contrrio, mesmo que o teor alcolico no alcance os referidos 13, para tentarmos de alguma forma intervir nesta lei.
Do Parecer Desde o incio do sculo passado, o lcool nos faz pensar em relaxamento muscular. Porm, ao contrrio do que alguns atletas pensam, o lcool deprime as funes fisiolgicas solicitadas durante a atividade fsica. O lcool deprime o corao e a respirao mesmo em indivduos jovens. Portanto, se estabelece um conjunto de efeitos na direo contrria do que um atleta poderia esperar. O Colgio Americano de Medicina Esportiva tambm estabeleceu um parecer a este respeito, ou seja, o uso do lcool nos esportes, colocando dois pontos principais:
178
1) O consumo do lcool prejudica a habilidade esportiva em modalidades que solicitam tempo de reao rpida, equilbrio, preciso e coordenao motora. 2) O lcool diminui a fora, a potncia muscular, a velocidade, a resistncia muscular localizada e a resistncia cardiovascular. Como ponderaes finais, entende-se importante afirmar que, apesar do alto contedo calrico que o lcool apresenta, sua energia de lenta obteno. Ele metabolizado no fgado e no nos msculos e o que realmente necessrio, na fase da recuperao aps o exerccio, a ingesto de carboidratos para a restaurao de energia. Da mesma forma, principalmente no caso da cerveja, famoso reidratante, aps os jogos ela no cumpre seu propsito de repor a gua perdida pelo suor. A razo disto que o lcool tem um potente efeito diurtico, provocando enorme perda de gua pela urina, gerando um efeito contrrio ao de um reidratante.
179
Cmara Tcnica de
Medicina do Trabalho
Coordenao: Dr. Iseu Milman Componentes: Dr. Antnio Mrio de Carvalho Guimares Dr. Arthur da Motta Lima Netto (Presidente) Dr. Cludio Schmitt Dr. Dirceu Francisco de Arajo Rodrigues Dr. Joo Alberto Maeso Montes Dr. Srgio Francisco Xavier da Costa Desde a sua instituio tambm fez parte desta Cmara Tcnica o colega: Dr. Mauro Azevedo de Moura
Parecer n 15/2002 Assunto: PCMSOS
Da Consulta Questionamentos acerca do Programa de Controle Mdico em sade ocupacional-PCMSO, que cada coordenador de PCMSO pode coordenar.
Do Parecer Repondendo pergunta sobre por quantas PCMSOs cada coordenador poderia ser responsvel, informamos que este nmero nunca foi definido. Tem razo o requerente quando refere que nas policlnicas um s mdico coordenador se responsabiliza por um grande nmero de PCMSOs. Temos notcias de que uma comisso mista formada entre o CFM e o MTE estaria tratando do assunto. Lembramos que o mdico coordenador, alm dos exames citados que traduzem o estado de sade de cada indivduo, possui aes na sade coletiva, com preocupaes com epidemiologia e visitas ao local de trabalho. Tambm seria preciso considerar se o mdico coordenador quem executa, ou no, os exames dos trabalhadores. Entendemos pertinente o questionamento e que o Cremers deveria ter um posicionamento sobre o assunto, aps ouvir a sociedade organizada. Sobre a validade da realizao de nexo causal e nexo tcnico presumido por mdico que assina atestado constante da CAT, a Resoluo do CFM n 1.488/98 tem efetivamente abrangncia para cumprimento de todos os mdicos, indistintamente, pertenam ou no aos quadros da empresa. No entanto, a legislao previdenciria permite a emisso de CAT no apenas pelo empregador, mas tambm por terceiros, incluindo sindicatos da categoria.
182
Desta forma, se, por um lado, qualquer mdico pode emitir CAT, por outro, os mdicos que assinam estes documentos, para no descumprirem a Resoluo do CFM, devem ter presente que lhes compete, sob o ponto de vista tico e profissional, realizar a visita ao posto de trabalho em questo, para, ento, com conhecimento de causa, estabelecer a relao de nexo entre o posto do trabalho, com seu risco especfico, e o diagnstico que ser configurado no atestado da CAT. No podendo realizar esta visita ao posto de trabalho, dever, necessariamente, explicitar no atestado da CAT que fez tal relao, sem a vistoria, ao referido posto. Sobre emisso de pareceres mdicos em atestados, evidente que qualquer parecer mdico traduz um diagnstico. Assegurar que este diagnstico est relacionado com algum ambiente de trabalho , por vezes, temerrio. Entretanto, se o mdico assistente resolver inspecionar o ambiente de trabalho para fazer a correlao entre causa e efeito, ser provavelmente impedido. Entendemos que o mdico assistente deve apenas firmar seu diagnstico, abstendo-se de sugerir a emisso da CAT. A conduta que o caso ser de responsabilidade do mdico do trabalho da empresa. Sobre as opinies tcnicas entre mdicos peritos do INSS e mdicos do trabalho das empresas, entendemos que o mdico perito do INSS concede alta em termos de sade, enquanto que o mdico do trabalho da empresa possui condies de verificar a aptido para a execuo de determinada tarefa. Se os mdicos peritos conhecessem os ambientes de trabalho, no deveria haver divergncias de opinies. Assim como os mdicos assistentes devem se abster de sugerir a emisso de CAT por desconhecimento dos ambientes de trabalho, os mdicos peritos do INSS, pelo mesmo motivo, devem acolher o parecer dos mdicos do trabalho das empresas ou, no mnimo, visitar os locais de trabalho. Por fim, sobre hierarquia entre atestados mdicos, temos a dizer que as leis citadas, n 605/49 e n 5.890/73, no foram revogadas. A primeira Lei n 605/49, em seu pargrafo 2, redao dada pela Lei 2.761/56, define a hierarquia dos atestados mdicos da seguinte forma: Art. 6 No ser devida a remunerao quando, sem motivo justificado, o empregado no tiver trabalhado durante toda a semana anterior, cumprindo integralmente o seu horrio de trabalho.
183
2 A doena ser comprovada mediante atestado mdico da Instituio de Previdncia Social a que estiver filiado o empregado, e, na falta deste e sucessivamente, de mdico do Servio Social do Comrcio ou da Indstria; de mdico da empresa ou por ela designado; de mdico a servio de repartio federal, estadual ou municipal, incumbida de assuntos de higiene ou de sade pblica; ou no existindo estes, na localidade em que trabalhar, de mdico de sua escolha. Quanto 2 lei citada, n 5.890/73, ressaltamos que ela alterou o Art. 25 da Lei n 3.807/60 (Lei Orgnica da Previdncia Social), o qual define que durante os primeiros 15 dias de afastamento do trabalho, por motivo de doena, incumbe empresa pagar ao segurado o respectivo salrio. (Redao dada pela Lei n 5.890/73). Pargrafo nico empresa que dispuser de servio mdico prprio ou em convnio caber o exame e o abono das faltas correspondentes ao citado perodo, somente encaminhando o segurado ao servio mdico do Instituto Nacional de Previdncia Social quando a incapacidade ultrapassar 15 dias. (Includo pela Lei n 5.890, 08/06/1973). Informamos que o Tribunal Superior do Trabalho j fez constar o seguinte enunciado em sua Smula: Enunciado 15 - A justificava da ausncia do empregado motivada por doena, para a percepo do salrio-enfermidade e da remunerao do repouso semanal, deve observar a ordem preferencial dos atestados mdicos estabelecidas em lei.
184
Parecer n 30/2003 Assunto: Perfil
do Profissional Previdencirio
Da Consulta considerado tico informar de forma generalizada ao INSS os resultados de avaliaes mdicas de todos funcionrios da empresa, mesmo constatando as referncias de "normal" ou "alterado"? tico que estas informaes sejam do conhecimento de pessoas no pertencentes s reas mdicas das empresas, tais como Recursos Humanos e Engenharia de Segurana e suas respectivas equipes, bem como s reas no tcnicas do INSS?
Do Parecer O Perfil Profissiogrfico Previdencirio (PPP) institudo pela Instruo Normativa (IN) n 78, da Diretoria Colegiada do INSS, em 16/7/2002, com previso de vigncia a partir de 1 de janeiro de 2003, gerou uma srie de discusses e controvrsias sobre seu contedo. Em virtude da polmica desencadeada pelo PPP , o incio de sua vigncia foi adiado para 1 de julho de 2003, conforme a IN n 84, de 17/12/2002. Permanecem, porm, as discusses, principalmente no que se refere s questes ticas que este documento desperta. Considerando: 1) As inmeras manifestaes dos diversos setores envolvidos pelo Perfil Profissiogrfico Previdencirio, em especial trabalhadores e empregadores. 2) As manifestaes de expressivo nmero de profissionais que atuam na Medicina do Trabalho. 3) A recomendao do Ministrio Pblico Federal/RS (12/11/2002).
185
4) O posicionamento da Associao Nacional de Medicina do Trabalho (Anamt) (30/11/2002). 5) O Parecer n 111.584, do Cremesp, homologado em 10/12/2002. 6) As Resolues Cremesp n 76/96 e CFM n 1.488/98. Esta Cmara Tcnica, tendo analisado detidamente os aspectos ticos contidos neste documento, manifesta a necessidade de realizao de mudanas no texto da referida Instruo Normativa do INSS, pois, sem tais alteraes, em nosso entendimento, ela fere o Cdigo de tica Mdica nos seguintes artigos: Art.11 O mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da comunidade.
vedado ao mdico:
Art. 102 Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Pargrafo nico Permanece essa proibio: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento pblico ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hiptese o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento. Art. 105 Revelar informaes confidenciais obtidas quando do exame mdico de trabalhadores inclusive por exigncia dos dirigentes de empresas ou instituies, salvo se o silncio puser em risco a sade dos empregados ou da comunidade. Art. 108 Facilitar manuseio e conhecimento dos pronturios, papeletas e demais folhas de observaes mdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas no obrigadas ao mesmo compromisso.
186
Parecer n 10/2004
de Programa de Preveno de Risco Ambiental

Da Consulta Solicitao de parecer sobre autuao recebida pelos consulentes, originria do Conselho Regional de Engenharia e Arquitetura (Crea) acerca de elaborao de Programas de Preveno de Risco Ambiental (PPRA), que o Conselho entende ser ato privativo de engenheiro.
Assunto: Elaborao
Do Parecer A Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho, aps anlise do expediente, informa que a Portaria n 25, de 29 de dezembro de 1994, que alterou a NR 9 da Portaria n 3.214/78, do Ministrio do Trabalho, e criou o Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), no define qual o profissional que pode, com exclusividade, execut-lo. Portanto, no entendemos que tenha havido exerccio ilegal por praticar ato privativo. Informamos, tambm, a sentena expedida pela Justia Federal de Gois, datada de 23 de novembro de 2001, na qual se afirma: A atividade necessria elaborao do PPRA de natureza multidisciplinar, portanto, no pode ser exclusiva do profissional da rea de engenharia". Nos termos do item 9.3.1.1, da NR 9 da Secretaria de Segurana e Sade do Trabalho, a elaborao, implementao, acompanhamento e avaliao do PPRA podero ser feitas pelo Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (SESMT) ou por qualquer pessoa ou equipe de pessoas que, a critrio do empregador, sejam capazes de desenvolver as atividades estabelecidas na referida Norma Regulamentadora.
187
Parecer n 28/2005 Assunto: Habilitao
do Mdico para Elaborar PPRA/LTCAT
Da Consulta Qual a habilitao que o mdico do trabalho deve possuir para a elaborao do PPRA e do LTCAT?
Do Parecer A Cmara Tcnica entende que a Norma Regulamentadora n 9, contida na Portaria 3.214/78, que faz parte da Lei 6.514/77, do Ministrio do Trabalho, bastante explcita para trazer a resposta pretendida, quando diz: 9.3.1.1 A elaborao, implementao, acompanhamento e avaliao do PPRA podero ser feitos pelo Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho SESMT, ou por pessoa ou equipe de pessoas que, a critrio do empregador, sejam capazes de desenvolver o disposto nesta NR. Por outro lado, como no desenvolvimento do Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA) e do Laudo Tcnico de Condies Ambientais do Trabalho (LTCAT) podem estar presentes os conceitos insalubridade e/ou periculosidade, deve prevalecer na sua elaborao o que determina o Artigo 195 da CLT (Consolidao das Leis do Trabalho): Art.195 A caracterizao e a classificao da insalubridade e da periculosidade, segundo as normas do Ministrio do Trabalho, far-se-o atravs de percia a cargo de Mdico do Trabalho ou Engenheiro do Trabalho, registrados no Ministrio do Trabalho. Assim sendo, a elaborao dos programas referidos no questionamento acima quando feita por mdico do trabalho dispensa quaisquer outros nveis de habilitao ou especializao.
188
37/2005 Assunto: Responsabilidade Legal do Mdico do Trabalho na Contratao de Menores

Parecer n
Da Consulta
Questionamento sobre a responsabilidade legal do mdico do trabalho quando da contratao de menores de 18 anos de idade. 1) Quais as responsabilidades do mdico do trabalho quando a contratao de menor para trabalhar em empresa? Sei que no podem desempenhar funes insalubres, mas quando usam os equipamentos de proteo, teoricamente no esto expostos. Assim adequadamente protegidos, h alguma diferena de conduta entre menores e maiores de 18 anos? 2) Qual a responsabilidade legal do mdico se a empresa contrata algum nessas condies (menor em trabalho insalubre, com proteo) mesmo que o jovem tenha sanidade fsica e mental para desempenhar a funo? 3) Empresas de alimentos (restaurantes, cozinhas industriais) onde teoricamente no h riscos ocupacionais especficos, existe algum protocolo de exames a serem realizados nos manipuladores de alimentos? Ou essas normas ficam a cargo da Vigilncia Sanitria? 4) Quando um funcionrio esteve em benefcio (INSS) e recebe alta ainda sem condies laborativas, qual o procedimento adequado? Sei que cada caso deve ser analisado individualmente, mas, a grosso modo, devo considerar apto e tentar um retorno ao trabalho? Considerar inapto e reencaminhar para a percia? Da surge um problema: Nesse perodo em que o funcionrio espera a nova percia e no pode trabalhar, como fica (sem renda)? Posso anular ambas alternativas do ASO (apto e inapto) e colocar uma observao de que o funcionrio teve alta da percia mdica apenas?
189
Do Parecer Em resposta ao primeiro e segundo questionamentos, referentes responsabilidade do mdico do trabalho quando da contratao de menores para trabalhar em empresa e responsabilidade legal do mdico quando a empresa contratar algum menor para trabalho insalubre, mesmo que o jovem tenha sanidade fsica e mental para desempenhar a funo, a Cmara Tcnica informa que a Constituio Federal de 1988 estabelece, em seu Art. 7, incisos XXX e XXXIII, e no Art. 227, as normas de proteo ao trabalho do menor. A CLT, em seus artigos 80, 402 a 439, trata de forma especfica sobre durao do trabalho, admisso em emprego, CTPS, deveres dos responsveis legais de menores e dos empregadores, aprendizagem e disposies gerais de proteo ao trabalho do menor. H, ainda, a Lei n 8.069, de 13/07/90, que dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e reservou todo seu captulo V para tratar do Direito Profissionalizao e Proteo no Trabalho (artigos 60 a 69). Portanto, a responsabilidade do empregador, cabendo ao mdico se constatar a infrao apenas negar-se a compactuar com ela e denunci-la s autoridades competentes. Quanto terceira pergunta, como se trata de assunto tcnico, no tendo relao com aspectos ticos, entendemos que deva ser feito contato com a Vigilncia Sanitria. Quanto ao quarto, que envolve aspectos legais, a Cmara entende que o assunto deve ser tratado diretamente com o INSS e a Delegacia Regional do Trabalho.
190
Parecer n 34/2006 Assunto: Obrigatoriedade
da Entrega dos Pronturios a Outra Empresa
Da Consulta Parecer da Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho quanto obrigatoriedade de entrega ou no dos pronturios para outra empresa do segmento de medicina do trabalho, principalmente quando no h a indicao do mdico coordenador responsvel. De acordo com a NR 07 PCMSO de 1 de outubro de 1996, no item 7.4.5, a orientao que a conservao dos pronturios mdicos de responsabilidade do mdico coordenador, porm no deixa claro qual o procedimento de entrega de pronturio, nem se h obrigatoriedade ou no da entrega para empresas que no tm coordenao mdica.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho informa que a obrigatoriedade da entrega dos pronturios mdicos de uma empresa para outra do segmento de Medicina do Trabalho em que h a indicao de um mdico coordenador nos parece clara e indiscutvel, sempre mediante solicitao e protocolo de entrega destes pronturios ao coordenador da nova empresa, que passar ento a ser o responsvel pela guarda da documentao, segundo a NR 07, itens 7.4.5, 7.4.5.1 e 7.4.5.2. Nos casos em que no houver mdico coordenador, por no haver obrigatoriedade legal, mas apenas mdico responsvel pelo PCMSO, o procedimento dever ser o mesmo. Por outro lado, nos casos em que no houver mdico coordenador ou mdico responsvel pelo PCMSO ou ainda mdico examinador dos trabalhadores dessa empresa, os pronturios no devero ser entregues. Recomenda-se que nos casos em que houver a entrega dos Pronturios Mdicos sejam realizadas cpias dos mesmos.
191
Cmara Tcnica de
Medicina Intensiva
Coordenao: Dr. Jefferson Pedro Piva Componentes: Dr. Edemar Manuel Costa Pereira Dr. Jairo Constante Bitencourt Othero (Presidente) Dr. Mauro Luiz Kaufmann Dra. Tnia Maria Rohde Maia Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dra. Eliana de Andrade Trotta
Parecer n 25/2002
de UTI por Pacientes Cirrgicos
Assunto: Utilizao
Da Consulta Solicitao de parecer sobre a utilizao de sala de recuperao em Unidade de Tratamento Intensivo, estando esta com sua capacidade lotada.
Do Parecer
CONSIDERANDO que os atos mdicos devem ser respeitados no mbito do conhecimento de cada especialidade e que, por conseguinte, a distribuio de recursos na UTI uma atribuio da prtica assistencial dos mdicos intensivistas. CONSIDERANDO que a distribuio de recursos assistenciais em UTI deve levar em conta primordialmente a gravidade, a reversibilidade, a disponibilidade naquele momento e o real benefcio para o paciente. CONSIDERANDO que a gravidade e a reversibilidade do doente so os principais determinantes na distribuio de recursos assistenciais em UTI, a sua hierarquizao fica assim definida: Prioridade I: Pacientes instveis que necessitem de cuidados intensivos como ventilao mecnica ou uso de drogas vasoativas. Prioridade II: Pacientes estveis que necessitem de monitorizao constante e que possam necessitar de interveno imediata. Prioridade III: Pacientes instveis cujo estado funcional prvio, doena de base ou patologias agudas diminuam a possibilidade de cura e de benefcio com o tratamento intensivo. Prioridade IV: Pacientes que, mesmo tendo condies de cronicidade ou terminalidade, tiverem necessidade de medidas de conforto, de carter pessoal, do grupo familiar ou equipe assistencial.
194
CONSIDERANDO que aps um ato cirrgico os cuidados prestados para recuperao podem ser limitados apenas ao ato anestsico-cirrgico em si, ou tratar-se da assistncia intensiva do continuum de uma patologia para a qual a interveno cirrgica acrescentou temporariamente mais riscos para esse paciente.
Recomendaes: 1) A disponibilizao de recursos na UTI uma atribuio que compete ao intensivista, respeitadas as particularidades das instituies e demais equipes mdicas assistenciais. 2) Os cirurgies e anestesistas devem, preventivamente e com adequada antecedncia, solicitar leitos nas UTIs para aqueles pacientes que, em seu preparo anestsico-cirrgico, se anteciparem s indicaes de internao em UTI. 2) Mesmo havendo essa reserva, a admisso em UTI depender das condies do paciente, suas prioridades assistenciais e recursos disponveis, cabendo a deciso ao mdico intensivista, sendo esta deciso motivada e encaminhada ao mdico assistente. 2) Em no havendo leitos disponveis na UTI para pacientes que deles necessitarem, recomendvel que os mdicos envolvidos nessa assistncia, com a anuncia da direo da instituio, definam a melhor soluo para sua continuidade, possibilitando, inclusive, a sua transferncia intra ou inter-hospitalar.
195
46/2003 Assunto: Pacientes Graves em UTIs Lotadas

Parecer n
Da Consulta 1) Pode o mdico assistente entrar com um paciente grave, que no recebeu todo o primeiro atendimento indicado na enfermaria, em uma CTI lotada, sem avisar o mdico plantonista? 2) Qual dever ser a atitude do mdico plantonista frente a esta situao? 3) A conduta do mdico assistente est correta?
Do Parecer A consulta permite que se elaborem consideraes e recomendaes conceituais, no agregando juzo de julgamento, medida que a avaliao de conduta mdica pressupe o conhecimento particularizado da situao clnica em todas as suas dimenses e componentes, naturalmente no disponveis nesse nvel de consulta. Por outro lado, a anlise de relaes assistenciais multidisciplinares, em que um mesmo paciente assistido por mais de um mdico, muitas vezes em um mesmo cenrio, e, particularmente entre mdicos de diferentes especialidades, no est formalmente detalhada em nosso atual Cdigo de tica Mdica (CEM Resoluo CFM 1.246/88), exigindo de todos um entendimento indireto e compreensivo da teia deontolgica que sustenta a prtica mdica contempornea, como forma de compormos uma discusso construtiva.
Esclarecimentos Do ponto de vista tico, a primeira expectativa que se joga sobre o mdico hoje em dia a da competncia tcnica. Nesse sentido, considerando-se que o paciente como descrito foi transferido para a UTI sem que os
196
cuidados bsicos para o suporte cardiorrespiratrio tenham sido oferecidos por completo, ainda que no tenha sido esclarecida a natureza mdica da condio do paciente naquele momento, revela-se uma inadequao assistencial. Ou seja, o paciente gravemente enfermo precisa, antes de ser transferido para um cenrio de maior competncia assistencial, ter garantido um mnimo de sustentao de seus sistemas vitais, notadamente cardiorrespiratrio, que lhe permita ser deslocado com alguma proteo perfusional e no ser acrescentado um segundo dano nesta fase de instabilidade. Ainda do ponto de vista tico, pertinente que uma transferncia de paciente inclui necessariamente um partilhamento de responsabilidades entre colegas. Nesse sentido, fica claro que uma transferncia nas condies acima no contempla uma co-responsabilidade tico-profissional. Numa relao ideal, isso implicaria em uma troca de informaes, um planejamento assistencial, uma estratgia visando ao melhor benefcio dos pacientes envolvidos. Naturalmente, as perspectivas de salvabilidade individuais para cada doente devem compor o plano de assistncia. Mesmo tratando-se de uma situao de emergncia, deve-se considerar no contexto da UTI a disponibilidade de leitos, de equipe, de equipamentos, condies e a gravidade dos demais pacientes, sob pena de colocar em risco todo o sistema. Dessa forma examinada a questo, a atitude tica que se espera numa circunstncia como a descrita bem outra: oferecer uma assistncia imediata que garanta ao paciente a sustentao de seus sistemas vitais, solicitar a avaliao do mdico intensivista, conferenciar sobre os cuidados, acordada a transferncia, promov-la com a devida segurana para um ambiente de tratamento intensivo em que existam condies de oferecer o suporte vital necessrio e indicado. Considerando tratar-se de um paciente que tem necessidade inequvoca de cuidados intensivos, o mdico intensivista o especialista com condies de melhor assistir ao paciente. Ainda que as condies de transferncia tenham sido de todo equivocadas, uma negativa sua de prestar atendimento ao paciente, neste momento, trar grande risco de dano adicional ao mesmo. , pois, inequvoco que no poder o intensivista negar esse atendimento. Caso o cenrio assistencial permita, dever o mdico intensivista promover os remanejos necessrios para acolher esse novo paciente na
197
UTI. Nesse caso, a superviso administrativa, oportunamente, dever ser comunicada do ocorrido. Caso o cenrio assistencial no permita qualquer remanejo para acolher esse novo paciente, quando consideradas a gravidade dos demais pacientes, a disponibilidade teraputica e diagnstica, e mesmo disponibilidade assistencial, deve o mdico intensivista acionar, imediatamente, a superviso administrativa, para que esta assistncia se d de alguma forma, mesmo que seja a transferncia para outro hospital. Considerando, por fim, tratar-se de um paciente que no tem indicao inequvoca de cuidados intensivos, caber ao mdico intensivista a deciso final de como e onde esse paciente dever ser acolhido, no sem levar em conta as necessrias conversaes e entendimentos com o paciente, seus familiares e seu mdico assistente. Finalmente, considerando que as variadas nuanas do cuidado muitas vezes nos escapam no julgamento dos mritos, os dados disponveis no so suficientes para que se emita um julgamento definitivo. Entretanto, do ponto de vista tico a melhor conduta, pelo conjunto dos elementos expostos, no seria a adotada, cabendo o atendimento das dimenses levantadas, quais sejam: 1) Prestar atendimento de emergncia bsico ato mdico inerente a qualquer especialidade. 2) Transferir um paciente grave para a UTI pressupe contato prvio com o MI. 3) Oferecer assistncia intensiva mais do que levar o paciente para dentro da UTI, pressupondo a necessidade de leito, equipe, equipamento, recursos diagnsticos e teraputicos. 4) No raramente a terminalidade e salvabilidade se confundem, sendo a conferncia mdica e a discusso aberta com os pacientes e seus familiares uma melhor maneira de enfrent-los. A expectativa natural de comportamento mdico em situao como a descrita seria a de oferecer os primeiros cuidados ao paciente, conferncia mdica com o intensivista e ento, quando for o caso, a transferncia com segurana para a UTI.
198
Parecer n 60/2003
quem cabe a responsabilidade pela colocao de Cateter de Hemodilise

Da Consulta Questionamento sobre a quem cabe a responsabilidade de colocao de cateter de hemodilise.
Assunto: A
Do Parecer Cabe ressaltar que este mesmo questionamento j havia sido respondido, em agosto de 1997, pelo Presidente da Sociedade de Terapia Intensiva do Rio Grande do Sul (Sotirgs). Apesar de transcorridos seis anos da referida resposta, devemos ressaltar que o seu contedo continua atual e condizente com a realidade, no havendo necessidade de nenhum acrscimo ao ali respondido. Na referida resposta, destaca-se: 1) Faz parte do treinamento regular dos intensivistas a habilidade e prtica com procedimentos invasivos. 2) Que os procedimentos inerentes a situaes de urgncia/emergncia em pacientes de Unidade de Tratamento Intensivo (por exemplo, intubao em parada cardiorrespiratria, acesso venoso profundo para ressuscitao volumtrica, etc.) so de responsabilidade do intensivista. 3) Que procedimentos, invasivos eletivos ou no, caracterizados como urgentes (por exemplo, acesso venoso para hemodilise) em pacientes internados em UTI, no so de responsabilidade do intensivista e, sim, do mdico assistente.
199
4) Que o procedimento de hemodilise responsabilidade do nefrologista, havendo inclusive normatizao do Ministrio da Sade neste sentido. 5) Que ao intensivista, durante a hemodilise, cabe a manuteno dos cuidados cardiorrespiratrios e metablicos do paciente no sentido de otimizar o rendimento deste processo. 6) Obviamente, por seu treinamento, prtica e habilidade, o intensivista, atendendo solicitao expressa de um colega e a ttulo de colaborao, pode responsabilizar-se pela colocao do cateter de hemodilise. Entretanto, deve-se ressaltar que esta no uma obrigao e, que, caso venha a faz-lo, deve ser devidamente remunerado por esta atividade.
200
Parecer n 19/2004
est habilitado a coletar Sangue Arterial para Gasometria
Assunto: Quem
Da Consulta Questionamento acerca de quem est habilitado a coletar sangue arterial para gasometria, em Unidades de Tratamento Intensivo.
Do Parecer A indicao mdica e intransfervel. O ato de coletar o sangue arterial atribuio mdica podendo ser delegada a outros profissionais, como o enfermeiro e coletadores do laboratrio, desde que adequadamente treinados e supervisionados. Em situaes especiais, essa superviso deve ser mais constante e limitada a um pequeno grupo de pessoas selecionadas. O procedimento deve ser definido com o mdico que o indicou. Cabe direo do hospital, com o apoio dos coordenadores da UTI, estabelecer rotinas para a realizao do ato da coleta. Desta forma, em relao coleta de sangue arterial, entende-se que: 1) um procedimento que tem sua indicao ou solicitao de responsabilidade restrita ao mdico e intransfervel. 2) A sua execuo pode, em situaes especficas, ser delegada a profissionais da equipe de sade, desde que adequadamente habilitados e qualificados. 3) Em situaes especiais (crianas, pacientes com coagulopatia, instabilidade hemodinmica, entre outras) cabe ao mdico solicitante, baseado no binmio risco-benefcio, avaliar a propriedade da coleta, o stio de puno e forma, bem como sua indicao.
201
4) As margens da responsabilidade de cada profissional envolvido neste procedimento esto delimitadas pela capacitao tcnica de cada um, no devendo se exceder nesses limites. 5) Cabe direo do hospital estabelecer a estrutura da equipe, bem como definir as responsabilidades de cada profissional e monitorar seu desempenho, oferecendo treinamento continuado. 6) No caso da coleta de sangue arterial para gasometria, ela uma atribuio mdica, mas pode ser delegada a outros profissionais (enfermeiros/ laboratrios), desde que adequadamente treinados e supervisionados.
202
Parecer n 18/2005 Assunto: Capacitao
do Intensivista para Execuo e Superviso de Mtodos Dialticos em UTIs
Da Consulta Tem-se encontrado, cada vez com maior freqncia, situaes clnicas em que os pacientes necessitam ser submetidos a mtodos dialticos temporrios, como a dilise peritoneal e a hemolenta. Por ser um hospital de trauma, se tornaria invivel, do ponto de vista administrativo, contarmos com nefrologistas para acompanhamento destes procedimentos que, neste momento, esto sendo realizados pelos mdicos intensivistas da UTI. Como h dvidas destes colegas quanto posio do Conselho Regional de Medicina sobre a capacitao dos intensivistas para execuo e superviso de mtodos dialticos temporrios no ambiente da UTI, solicito a manifestao da Cmara Tcnica sobre a situao. Do Parecer das Cmaras Tcnicas de Medicina Intensiva e Nefrologia: 1) Est previsto no Programa de Residncia Mdica em Medicina Intensiva o treinamento e capacitao para a execuo e superviso de mtodos dialticos temporrios no ambiente da UTI. 2) O cenrio e a natureza da condio clnica do paciente justificam a iniciativa do mdico intensivista, frente falta de um nefrologista para assumir o procedimento, naquele momento. 3) Na continuidade da assistncia, o hospital deve prover um nefrologista para trabalhar de forma colaborativa e desta maneira assumir a conduo do processo dialtico, sob risco de infringir o artigo 17 do Cdigo de tica Mdica, no o fazendo. 4) responsabilidade dos hospitais do Tipo II proverem recursos tecnolgicos suficientes para o melhor atendimento das necessidades de seus pacientes mais graves, dentre os quais a Terapia Renal Substitutiva, conforme a Portaria MS n 2.048/02, item 2.2.3.2.2.
203
5) O mdico intensivista deve assumir a execuo e superviso dos processos dialticos, mesmo provisrios, desde que se sinta em condies para tal. No incorrer em falta tica se no o fizer, desde que no se caracterize como omisso.
204
Cmara Tcnica de
Nefrologia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dra. Clotilde Druck Garcia Dr. Domingos Otvio Lorenzoni Dvila Dr. Ivan Carlos Ferreira Antonello Dr. Joo Jos Andreuchetti de Freitas Desde a sua instituio tambm fizeram parte desta Cmara Tcnica os colegas: Dr. Cesar Amaury Ribeiro da Costa Dr. Ivan Carlos Ferreira Antonello (como Coordenador) Dra. Nara Regina Lessa Pimentel
205
Parecer n 47/2004
Artificial para Acesso Vascular Definitivo
Assunto: Enxerto
Da Consulta Orientao referente a implante de enxerto artificial para acesso vascular definitivo (FAV) para o paciente com insuficincia renal crnica em programa de hemodilise. Estamos enfrentando dificuldades para viabilizar procedimento, pois este um procedimento somente autorizado por AIH e somente em alguns hospitais cadastrados para compra de material. Tendo como objetivo proporcionar o acesso seguro e definitivo para o paciente, sabendo que o problema de acesso vascular uma importante causa de morbimortalidade nestes pacientes, solicitamos a orientao sobre como proceder para resoluo deste problema, pois este um procedimento de alto custo e a clnica de hemodilise no tem como cobr-lo por Apac.
Do Parecer Conforme o parecer emitido pela Cmara Tcnica de Nefrologia, a realizao de fstula arteriovenosa com implante de enxerto artificial um procedimento cirrgico hospitalar. Assim, sua cobrana deve ser realizada utilizando-se a guia de internao hospitalar. As clnicas de dilise devem encaminhar seus pacientes para o hospital de referncia com o qual mantm convnio, pois, no sendo procedimento ambulatorial, no pode ser cobrada por Apac.
206
Parecer n 02/2006 Assunto: Exames
Complementares
Da Consulta A proprietria de uma clnica de doenas renais encaminha consulta relatando dvida surgida por ocasio da inspeo realizada na sua clnica, pelo Ncleo de Vigilncia Sanitria do RS. Causou-lhe estranheza que os inspetores entenderam como irregular a ausncia de exames peridicos trimestrais para acompanhamento da evoluo clnica dos pacientes: protenas totais e fraes, ferro srico, medio da saturao de transferrina, dosagem de ferritina. A obrigatoriedade dos tais exames prender-se-ia Resoluo RDC n 154 de 15/06/2004, emanada da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, que estabelece o Regulamento Tcnico para funcionamento dos Servios de Dilise. Afora inmeras outras disposies da Resoluo, que por sua impraticabilidade motivaram at mesmo a impetrao de mandado de segurana pela ABCDT Associao Brasileira dos Centros de Dilise e Transplante, a exigncia dos exames peridicos de que aqui se fala acaba instituindo profunda desconformidade com as normas, princpios, direitos e deveres do Cdigo de tica Mdica antes reproduzidos. Como exemplo da impropriedade da exigncia de exames peridicos, a consulente invoca o caso do trimestral de ferro srico. Lembra que, em virtude do uso de ferro parenteral, uma grande parcela de pacientes superam em muito os nveis da normalidade. E qualquer profissional medianamente conhecedor da medicina sabe da impossibilidade de tal nvel de ferritina depositada no organismo do paciente consumir-se em apenas trs meses (mesmo sob uso de medicao Eritropoetina Humana). Assim, representaria uma verdadeira tolice mdica exigir-se ao cabo deste peridico, rotineiramente, um novo exame do pool do ferro.
207
O mesmo vale para outras exigncias no s da citada Resoluo como de quaisquer disposies jurdicas de carter legal que, desbordando daquilo que verdadeiramente deve orientar a exigncia de exames, o estado clnico do paciente, pretenda limitar a soberania do profissional, impondo-lhe condutas contrrias aos ditames de sua conscincia mdica. A consulente, portanto questiona objetivamente se, em situaes que tais, o mdico que afinal responsvel pelos benefcios ou malefcios advindos ao paciente deve desviar-se de suas obrigaes ticas para submeter-se a preceitos legais absolutamente ineptos?
Do Parecer Com relao presente consulta, a Cmara Tcnica de Nefrologia informa que h uma norma tcnica da Anvisa que estabelece a periodicidade de realizaes de exames subsidirios em pacientes que se submetem a dilise cronicamente. (Item 3.7b do Regulamento Tcnico para o Funcionamento de Servios de Dilise). Nesta norma h a exigncia da realizao dos exames em discusso pela consulente a cada trs meses. Os membros da Cmara Tcnica concordam com o que estabelece a norma citada.
208
Parecer n 27/2006 Assunto: Responsabilidade
pela passagem de Cateter Central Duplo Lumem
Da Consulta Quando baixar um paciente com diagnstico de insuficincia renal aguda ou insuficincia renal crnica que tenha indicao de hemodilise, e que for necessria passagem de cateter central duplo Lumem para acesso a hemodilise, esta passagem de cateter de responsabilidade do nefrologista ou do cirurgio vascular?
Do Parecer O procedimento de hemodilise de responsabilidade do nefrologista, assim como a obteno do acesso vascular temporrio necessrio para a sua realizao. A deciso de quem colocar o acesso vascular depende da competncia tcnica para faz-lo. Se o nefrologista se julgar incompetente para realiz-lo, cabe a ele indicar outro profissional para executar o procedimento.
209
Cmara Tcnica de
Neurologia e Neurocirurgia
Coordenao: Dr. Ivan de Mello Chemale Componentes: Dr. Eduardo Beck Paglioli Dr. Jaderson Costa da Costa Dr. Mario Ferreira Coutinho (Presidente) Dr. Nelson Pires Ferreira Dr. Srgio Roberto Haussen
Parecer n 18/2002 Assunto: Critrios
para Morte Ceflica
Da Consulta 1) Existe determinao legal que estabelece os critrios para definio de morte enceflica, visando especialmente possibilidade de doao de rgos? 2) Uma vez cumpridos todos os passos e concluindo-se que efetivamente estamos tratando um paciente em morte enceflica com diagnstico etiolgico estabelecido (descartadas a hipotermia e drogas depressoras do SNC, realizados dois exames clnicos por mdicos distintos nos prazos estabelecidos e realizado exame complementar-Ecodoppler, angiografia ou EEG). Frente a recusa da famlia para a doao dos rgos, pode-se suspender o tratamento de suporte oferecido ao paciente, inclusive o suporte ventilatrio?
Do Parecer A Lei 9.434 de 4 de fevereiro de 1997, que dispe sobre a retirada de rgos, tecidos e parte do corpo humano para fins de transplantes e tratamento, determina, no seu artigo terceiro, que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critrios para o diagnstico de morte enceflica. Os parmetros estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina esto claramente definidos na Resoluo n 1.480/97. Uma vez cumpridos todos os passos, estabelecendo-se que efetivamente estamos diante de um paciente com morte enceflica, caracterizase a irreversibilidade do caso. Nestes casos, a suspenso das medidas de suporte do paciente no implica em violao dos aspectos ticos, legais e deontolgicos.
212
Parecer n 38/2003 Assunto: Especialistas
que Tratam de Insnia
Da Consulta Existe um profissional da rea mdica especializado em terapia do sono, pois minha me tem problemas para dormir e precisa tomar remdios?
Do Parecer As reas mdicas que tratam de problemas de insnia so bastante abrangentes, incluindo, preferencialmente, psiquiatras, neurologistas e mdicos generalistas.
213
Parecer n 51/2004
de Prteses em Pacientes Ortopdicos e Neurolgicos
Assunto: Colocao
Da Consulta Questionamento acerca da colocao de prteses em pacientes ortopdicos e neurolgicos, suas indicaes e contra-indicaes. Do Parecer Conforme Long-John, M.D, PhD Chefe do Servio de Neurocirurgia do The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, EUA: Existem cirurgies que nunca usam prteses, cirurgies que s vezes usam e cirurgies que quase sempre usam. Evidncias no comprovadas, mas aceitas como universais, indicam: 1) Em hrnia discal no complicada, no se usa fuso vertebral cirurgia clssica. 2) Em hrnia discal mais espondilolistese degenerativa ou stmica se usa fuso. 3) Em hrnia discal com instabilidade franca ao estudo funcional flexoextenso, usa-se fuso. 4) Em recidiva de hrnia discal (duas ou trs cirurgias) com quadro clssico de lombalgia acentuada, usa-se a cirurgia clssica associada fuso. Se nos ativermos opinio dos diversos autores que publicam em revistas da rea, haveremos de encontrar suporte para as mais diversas condutas. Geralmente, a sntese mais formal se obtm na opinio de autores selecionados por um Conselho Editorial para publicao do captulo referente em livro de texto. Por exemplo, no Operative Neurosurgical Techniques, de Henry H. Schmidek no captulo 153, o autor Bernard Finesson assim se manifesta:
214
Should disc excision be followed by fusion? We dont perform routinely a combined disc excision and spinal fusion, but reserve this combined procedure for unusual situations. No captulo 157 da mesma obra, Edward Tarlov opina: At the present the safest, simplest and most reliable technique is still the open surgery using magnified vision. O conflito entre os custos da moderna medicina e os recursos disponveis para a rea nos levaram a um estudo da situao: Segundo Charles V. Burton (Excelsior-Minnesota-U.S.A./2004) um cage de titanium sai da fbrica por U$100, por vrios motivos chega ao hospital por U$1,8 mil e aparece na conta do paciente por U$3,6 mil. "What does it actually cost to manufacture a titanium cage. Why are they so expensive?" (The Burton Report May/2004). O assunto dos custos em medicina antigo. O monge franciscano William of Occam, filsofo conceituado na Inglaterra, em 1285 afirmava: It is needless to do more when less will suffice. O neurocirurgio Isadore M. Tarlov, em 1969, referia na obra The principle of parsimony in Medicine (Charles C. Thomas: Springfield, 1969): What we have not generally done in medical practice, even in the twentieth century, is to use Occams razor as wisely and effectively as Copernicus used it in the sixteenth century. O National Guidelines Clearing House (28-03-2004), no captulo Guidelines for Lumbar Fusion, diz : Est contra-indicada a fuso lombar associada a laminectomia dissectomia para hrnia discal lombar no complicada. Neste ltimo ano, 150 mil fuses espinhais foram realizadas nos EUA. A cirurgia que removeu discos lombares e estabilizou a coluna foi de grande benefcio para os pacientes com fraturas da coluna ou tumores espinhais. Mais freqentemente, no entanto, foram realizados procedimentos deste tipo para aliviar a dor lombar crnica. Quo efetivo ele foi? Quanto custou aos prestadores de servios mdicos? (The New Yorker 2002) Nos Estados Unidos, os sistemas de benefcios oferecem mais para um paciente desabilitado que fez a cirurgia do que para aquele que no foi operado, e oferecem mais ao que se submeteu fuso vertebral do que a quem se submeteu to-somente dissectomia. (The New Yorker/2002).
215
Parecer n 05/2006
que Presta Consultoria para Fabricante de Implantes

Da Consulta considerado tico que um mdico com formao em cirurgia de coluna, membro da Sociedade Brasileira de Coluna, com conhecimentos tcnicos em engenharia e cincias de materiais, preste consultoria mdica a empresa fabricante de implantes para cirurgia espinhal? Esta consultoria abrangeria as seguintes atividades, e se daria nos seguintes termos:
Assunto: Mdico
1) Consultoria para a rea de engenharia, no desenvolvimento de implantes e instrumentos cirrgicos de coluna, em reunies, nas quais seriam passadas para os engenheiros e desenhistas as informaes mdicas relevantes a este tipo de desenvolvimento. 2) Esclarecimento de dvidas e treinamento de instrumentadores para cirurgia de coluna. 3) Pesquisa de normas tcnicas nacionais e internacionais sobre testes e/ou especificaes de materiais, como ISO, ABNT (Associao Brasileira de Normas Tcnicas), ASTM (American Association of Tests and Materials), etc. 4) Acompanhamento de testes e ensaios realizados em materiais da empresa, junto aos laboratrios em que estes so realizados. 5) Realizao de revises bibliogrficas pertinentes. 6) Auxlio no desenvolvimento de convnios entre a empresa e universidades ou entidades de pesquisa, para desenvolvimento de testes e materiais para cirurgia de coluna. 7) Este trabalho seria realizado em carga horria combinada entre empresa e consultor. 8) O tipo de relao seria explicitado em contrato de consultoria. 9) A remunerao por este trabalho seria prefixada, e estaria relacionada apenas ao trabalho desenvolvido, totalmente independente de vendas,
216
percentagens, lucros decorrentes dos produtos, compromissos de uso de material, etc.
Do Parecer Com relao presente consulta, a Cmara Tcnica de Neurologia e Neurocirurgia considera ticas as atividades relacionadas com a consultoria referida.
217
Cmara Tcnica de
Nutrologia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dra. Elza Daniel de Mello Dr. Luiz Jos Varo Duarte Dr. Paulo Francisco Henkin (Presidente)
Parecer n 69/2004 Assunto: Bioimpedanciometria
Da Consulta 1) Qual a finalidade do exame de bioimpedanciometria? 2) Quais as especialidades mdicas que podem utiliz-lo? 3) Qual a importncia da solicitao do exame de bioimpedanciometria, para melhor diagnstico e prescrio, nas respectivas especialidades?
Do Parecer Sobre a finalidade do exame de bioimpedanciometria, informamos tratar-se de um auxlio na avaliao da composio corporal. Quanto segunda pergunta quais as especialidades mdicas que podem utiliz-la? , todas as especialidades que necessitarem da avaliao da composio corporal. E, por ltimo, com relao ao terceiro questionamento qual a importncia da solicitao do exame de bioimpedanciometria, para melhor diagnstico e prescrio, nas respectivas especialidades , afirma: Sob o ponto de vista epidemiolgico, o aumento de peso s custas do tecido adiposo correlacionado com uma maior prevalncia de doenas crnico-degenerativas. O melhor ndice, epidemiologicamente, para avaliao do peso ideal de um indivduo o ndice de Massa Corporal (IMC). No um mtodo perfeito, gerando em algumas situaes a dvida sobre se o seu aumento deve-se massa magra ou massa gorda. Muitos mtodos tm sido desenvolvidos para a medio mais acurada da composio corporal. A maioria deles por exemplo, ressonncia magntica e pesagem hidrosttica apesar de muito precisos, apresentam uma relao custo-benefcio inadequada. A bioimpedanciometria, mtodo que mede o gradiente entre correntes eltricas que atravessam o corpo humano, via massa magra e massa
220
gorda, tem contribudo para melhor elucidar o percentual de gordura na composio corporal de um indivduo. Por ser de simples realizao e um mtodo relativamente barato, preconizada a sua utilizao nas situaes em que o IMC no preencher os requisitos para um diagnstico nutricional adequado.
221
Parecer n 23/2006 Assunto: Dieta
Cozida versus Dieta Fervida
Da Consulta Um oncologista peditrico tem interesse em realizar um estudo randomizado no duplo-cego para avaliar se o uso de dieta cozida e fervida em comparao dieta normal, sem cozidos e fervidos, tem alguma repercusso nos pacientes peditricos que internem para tratamento de neutropenia febril. Todos eles sero tratados com antibioticoterapia endovenosa, com hemotransfuses. Apenas um grupo receber dieta hospitalar cozida e fervida e outro grupo receber dieta no cozida e fervida com frutas e legumes, carne poder ser mal passada, por exemplo. Ser avaliado, entre outros, se o tempo de neutropenia, dias e episdios de diarria, hemoculturas, sero diferentes. Eles sero estudados durante a internao e recebero apenas dieta hospitalar, no se aceitar, que familiares lhes ofeream outra. Se tiverem alta com neutropenia, mas afebril, tero orientao de continuar usando dieta cozida e fervida mesmo se no estudo estiveram no outro brao. O embasamento cientfico do uso dessa dieta na literatura no muito consistente: Usa-se mais pois uma medida barata, um bom senso. Poucos estudos comprovam o valor dessa varivel nica nos episdios de neutropenia febril, e muitos incluem adultos. H estudo dizendo que o cozimento e fervura alteraria o perfil nutricional e vitamnico de tal dieta e que apenas essa dieta careceria de complexos vitamnicos ou mesmo na manuteno calrica ideal. Inclusive os pacientes verbalizam quando podero passar a no usar essa dieta pois sua palatibilidade baixa. ticamente, esse estudo poderia ser conduzido?
222
Do Parecer Sob o ponto de vista tico, desde que obedecido os preceitos do Comit de tica da Pesquisa e do Consentimento Informado, sob o ponto de vista nutrolgico, vlido o desenvolvimento do referido estudo. Os alimentos, nas formas cruas e cozidas, apresentam diferentes propriedades, todas elas fundamentais para a nutrio humana. As caractersticas do cozido e do cru so diferentes sob o ponto de vista fsico, qumico e biolgico, podendo, portanto, impactar na questo neutropenia, em funo das diferentes reaes que o organismo apresenta frente constituio fsica, qumica e biolgica do alimento. O impacto nutricional advindo da interveno na dieta normal (cru e cozido) do indivduo, ao optar-se por uma dieta de cru ou cozido, h que ser considerado em seu tempo de durao, aspectos de carncia nutricional especfica, ao longo de um determinado tempo, certamente maior do que 90 dias, devem ser avaliados e ponderados.
223
Cmara Tcnica de
Oftalmologia
Coordenao: Dr. Joaquim Jos Xavier Componentes: Dr. Afonso Reichel Pereira Dr. Marco Antnio Munari Antunes de Oliveira Dr. Vitor Saalfeld
Parecer n
27/2003 Assunto: Catarata
Da Consulta 1) Que tipo de complicaes e seqelas em cirurgias de catarata pode ocorrer, utilizando a facoemulsificao? 2) Qual o percentual aceitvel de complicaes e quais as possveis seqelas em cirurgias de catarata utilizando a facoemulsificao e realizadas em servios de oftalmologia credenciados pelo Colgio Brasileiro de Oftalmologia? 3) Fragmentos de ncleo do cristalino na cmara anterior do olho, descompensao corneana, pontos de sutura exteriorizados, lentes intra-oculares descentradas, dor intensa persistente, fotofobia e secrees, so complicaes e/ou seqelas comuns em cirurgias de catarata?
Do Parecer Quesito n 1 As complicaes da cirurgia de catarata pela tcnica de facoemulsificao ultra-snica so diversas, porm, em mos experientes, tornam-se raras ou incomuns. Eis as mais freqentes: 1) Queimadura trmica da inciso tunelizada: A ponteira do facoemulsificador desprende calor durante a sesso de emulsificao do ncleo cristalineano, determinando, por vezes, a queimadura da inciso. 2) Edema de crnea transitrio ou persistente (ceratopatia bolhosa) ou descompensao da transparncia corneana: As ondas de ultra-som devem ser isoladas do endotlio corneano (clulas perenes) atravs de substncias visco-elsticas e por abordagem tcnica adequada, sob pena de leso transitria ou persistente, com falncia da transparncia corneana.
226
3) Irite ou iridociclite transitria ou persistente: A manipulao intra-ocular na facoemulsificao desprende pigmentos e libera prostaglandinas capazes de desenvolver uvete anterior. 4) Ruptura capsular posterior do cristalino : Seja por trauma direto do instrumental cirrgico junto cpsula posterior, seja pelo turbilhonamento dos restos corticais da catarata. a) Com herniao do humor vtreo, b) sem herniao do humor vtreo. 5) Insero de fragmentos da catarata no segmento posterior do olho (para dentro do humor vtreo). Vide item 4. 6) Ruptura zonular 7) Edema macular cistide: Geralmente transitrio, podendo desenvolverse meses aps o ato cirrgico. 8) Endoftalmite : Quadro grave pela dificuldade de penetrao antibitica na barreira hematoliqurica e pela rapidez na deteriorao visual. 9) Deslocamento ou descentrao da lente intra-ocular. 10) Contrao da cpsula anterior. 11) Opacificao capsular posterior. 12) Leso do esfncter pupilar. 13) Hemorragia intra-ocular. 14) Hemorragia expulsiva. 15) Descolamento de coride. 16) Descolamento de retina. 17) Astigmatismo. 18) Miopia. 19) Hipermetropia. 20) Glaucoma ps-operatrio imediato (transitrio ou persistente). 21) Prolapso da ris pela inciso. 22) Hipotonia P .O. por perda de humor aquoso pela inciso no selante.
Quesito n 2 Em mdia o ndice de complicaes em mos experientes no ultrapassa 2%. No emitida, pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia,
227
qualquer nota de credenciamento para a utilizao do equipamento de facoemulsificao ultra-snica. facultada ao mdico cirurgio a sua utilizao sem qualquer tipo de fiscalizao das entidades de classe. Cabe ao profissional buscar a instruo, obedecendo aos preceitos do Ato Mdico. As variadas seqelas podem ser fruto da falta de adequado manejo da cirurgia ou do pr e ps-operatrio. Grande parte das complicaes/seqelas acima citadas beneficiada pelo cuidadoso acompanhamento dos pacientes no ps-operatrio. A primeira resposta negativa ou seqela a baixa da acuidade visual. Dor ocular, hiperemia, depresso e indignao seguem como algumas reaes inerentes ao ato mdico malsucedido.
Quesito n 3 A facoemulsificao ultra-snica uma tcnica de uso corrente, segura e que revolucionou o tratamento da catarata. As situaes relacionadas neste quesito no fazem parte da boa prtica cirrgica, tanto na tcnica citada quanto na tradicional extrao extra-capsular da catarata.
228
Lasek
Da Consulta Informaes a respeito da tcnica italiana Lasek no que diz respeito ao seu reconhecimento no Brasil.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Oftalmologia, baseada na resposta do Conselho Brasileiro de Oftalmologia sobre a tcnica Lasek, endossa o parecer abaixo, emitido pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia - CBO. Conforme solicitado parecer sobre o Lasek, informamos que as tcnicas mais usadas nas Cirurgias Refrativas so o PRK e o Lasek. A tcnica Lasek apenas uma variante do PRK que pode ser utilizada a critrio do mdico. A tcnica mais difcil e pouco utilizada no Brasil, mas reconhecida pela Comunidade Internacional.
229
de Ptergio
Da Consulta A partir da ocorrncia de inmeros casos de solicitao de autorizao para cirurgia de correo de ptergio, temos encontrado as condutas de ptergio exrese, AMB (92) 5003003-5 e tambm est acrescida de transplante conjuntival, AMB(92) 5003007-8. Consultas em sites da Internet no nos foram conclusivos sobre a tcnica correta nestes casos e, s vezes, os dados clnicos que acompanham a solicitao do procedimento no so esclarecedores. Visando o melhor para os pacientes e na tentativa de evitar atritos desgastantes e desnecessrios com colegas oftalmologistas, solicito parecer desta Cmara com a orientao a ser seguida.
Do Parecer A tcnica usual para correo de ptergio de exrese simples (AMB- 5003003-5), sem transplante de conjuntiva. A tcnica acima poder ou no ser acrescida de colrios antimitticos que tm a funo de inibir recidivas. Tambm, como variante da tcnica acima, pode ser feita a rotao de retalho conjuntival, que ainda no se constitui TX de conjuntiva. Existem trabalhos cientficos dando orientao de que o transplante conjuntival (AMB 5003007-8) pode ser utilizado como tcnica primria em casos de pacientes jovens (abaixo de 40 anos) diminuindo-se o ndice de recidivas. Entretanto, deve ser respeitada a autonomia do cirurgio dadas as caractersticas de cada caso. Serve como sugesto ao impasse em questo o confronto estatstico deste procedimento com as outras cooperativas.
230
Parecer n 17/2004
e Validade de Atestados por no oftalmologistas
Assunto: Emisso
Da Consulta Questionamento acerca da validade de atestado de acuidade visual emitida por mdico clnico geral/mdico do trabalho. Tenho recebido atestados emitidos sem ser por oftalmologistas e tenho dvidas quanto a sua validade, uma vez que no so emitidos por especialista. Como proceder?
Do Parecer A Cmara Tcnica entende que so vlidos, desde que sejam realizados por profissional mdico habilitado.
231
Parecer n 78/2004 Assunto: Tonometria
e Lentes de Contato
Da Consulta a) A tonometria deve ser paga pelos convnios e cooperativa? b) Consulta de lentes de contato A cooperativa deve pagar os honorrios?
Do Parecer primeira pergunta, a Cmara Tcnica responde que sim, a tonometria deve ser paga por qualquer plano de sade. O servio requer aparelhagem especfica e onerosa, alm de no prescindir do mdico oftalmologista na sua execuo. Quanto segunda questo, a Cmara responde com o parecer do Dr. Marco Antnio Becker, tesoureiro do Cremers.
A refrao e a adaptao de lentes de contato so atos exclusivamente mdicos. Tendo em vista a solicitao da Justia e o grande nmero de consultas recebidas neste Conselho sobre refrao, emitimos o parecer sobre o assunto, conforme segue:
Existem certos estrabismos cujo nico tratamento o uso de lentes adequadas. H, portanto, uma relao causa-efeito no sistema nervoso central atravs do terceiro par craniano, em que a prescrio de lentes corretas essencial para o tratamento dessa patologia. Os defeitos de refrao nem sempre so meras disfunes refratomtricas, mas sim doenas: a miopia, por exemplo, traz consigo, muitas vezes, degeneraes ao nvel da retina, predispondo a futuros descolamentos.
232
Alteraes bruscas de grau podem ser um sinal de doenas sistmicas com repercusso no olho ou at mesmo tumores oculares, cuja tentativa de correo ptica poder falsear o real diagnstico. O diabetes, a hipertenso arterial e muitas outras enfermidades so diagnosticadas e acompanhadas atravs do exame de fundo do olho. Os tumores oculares so passveis de tratamento, evitando a morte do paciente, se descobertos precocemente. O glaucoma crnico, doena que raramente traz sintomas, mas que uma das maiores causas da cegueira, diagnosticado e acompanhado pela tomada de presso dos olhos, dos campos visuais, alm de outros exames. A instilao de colrios midriticos (para dilatar a pupila) pode provocar um glaucoma agudo de conseqncias desastrosas para o paciente, se no for evitada a tempo. Estas so algumas das patologias oculares e sistmicas que passariam despercebidas pelo ptico ou sedizente optometrista, em conseqncia do seu desconhecimento da medicina, se este tivesse o direito de exercer a refrao (receita de lentes), causando prejuzos incalculveis para a sade da populao. Conclui-se que ao ptico compete fabricar e comercializar as lentes, mas que to somente o mdico que est apto a adapt-las aos olhos dos pacientes e de exercer a prtica da refrao (receita de lentes), por implicar em conhecimentos da anatomia, fisiologia, patologia e clnica. O exerccio destas atividades por pessoas no mdicas pode pr em perigo uma das mais nobres funes do corpo humano, que a viso. Por que as lentes de contato devem ser adaptadas por mdicos? O ato de adaptao de lentes de contato tem incio com um exame biomicroscpico minucioso dos olhos e seus anexos, com o intuito de se detectar possveis patologias que podero contra-indicar formalmente o seu uso. A seguir, utilizando aparelhos mdicos, tomam-se as medidas dos parmetros corneanos (dimetros e curvaturas). Se se concluir que o paciente, aps os exames pertinentes, pode usar lentes de contato, coloca-se em seu olho lentes de teste, escolhendo a que melhor se adaptar a ele, levando-se em conta a oxigenao necessria da crnea e a acuidade visual.
233
Considerando que as lentes de contato so corpos estranhos sob controle, o seu uso necessita, alm de sua indicao correta, avaliaes peridicas para evitar leses ou lceras de crnea que podero afetar seriamente a viso. Para tal, utilizam-se aparelhos e conhecimentos especializados. A deteco precoce desses problemas pelo mdico permite o seu pronto tratamento e soluo. A lente de contato tem o seu uso baseado em um diagnstico, prescrio e prognstico, sendo, portanto, matria eminentemente mdica. Por que no existe receita de lentes de contato? O ato de adaptao de lentes de contato no se esgota no momento da encomenda. A lente obedece a cinco parmetros: o grau, o dimetro, a espessura, as curvaturas e o ndice de permeabilidade ao oxignio, alm do menisco formado pelo filme lacrimal entre a face interna da lente e a superfcie anterior da crnea. Os parmetros variam de acordo com o fabricante, no havendo forma de prescrev-las, pois no h ndices numricos. As lentes so trabalhadas pelo oftalmologista ou sob a superviso deste, de acordo com a necessidade de se abrir as curvaturas perifricas ou diminuir dimetros para melhor oxigenar as crneas ou, at mesmo, trocar as lentes. Por analogia: o prottico faz a prtese dentria que encomendada pelo odontlogo, mas somente este pode adapt-la na cavidade oral. As pticas no esto autorizadas a vender lentes de contato baseadas nas receitas de culos, porque a prescrio destes est relacionada somente a um parmetro: o grau (a lente de contato depende de cinco). Profissionais no mdicos desconhecem o estado de sade dos olhos para aconselhar arbitrariamente o uso de um corpo estranho em um rgo to nobre. O mdico no vende as lentes de contato nos consultrios, mas cobra os seus honorrios do ato mdico de adaptao (Parecer Ofcio 0993/85 do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul), do qual a lente parte integrante. De forma anloga, o odontlogo no comercializa o amlgama, mas cobra os honorrios de restaurao, da qual parte integrante. Bem como o radiologista, que no vende os filmes de raios X, mas cobra os honorrios de interpretao, da qual so partes integrantes e indispensveis ao ato.
234
Cirrgico de Estrabismo
Da Consulta 1) Como se define o tratamento do estrabismo? 2) Quais as patologias desencadeantes? 3) H formas de tratamentos diferenciados? Quais so estes tratamentos? 4) Para teraputica cirrgica, quando se considera corretiva funcional e quando ser considerada meramente esttica? Rastreamos nossa solicitao no mnimo de tratamentos cirrgicos em pacientes com idades que variam da primeira sexta dcada de vida em que no temos as indicaes precisas demonstradas, o que nos leva a questionar os benefcios cirrgicos.
Do Parecer Tratamento cirrgico de estrabismo um procedimento que visa a atingir simetria e equilbrio da musculatura extrnseca do olho, determinando ao final a orientao de posio primria do olhar na posio ortosttica. Patologias desencadeantes: 1) Congnita 2) Acomodativa 3) Trauma 4) Catarata 5) Glaucoma 6) Ps-cirrgico (descolamento de retina) 7) AVC
235
8) Diabete (D.M.) 9) Neuro degenerativa
Formas de tratamento 1) Cirrgico 2) culos ou lente de contato (estrabismo acomodativo) 3) Toxina botulinica, etc.
Cirurgia Funcional Considera-se cirurgia funcional quando o objetivo a restituio do equilbrio funcional muscular (uni ou binocular), por exemplo, correo de diplopia, torcicolo, estrabismo congnito, etc.
Cirurgia Esttica A cirurgia esttica se baseia no reposicionamento de olho amaurtico ou amblope severo. Deve-se observar a condio psicossocial (relao interpessoal, laboral etc.).
236
Cmara Tcnica de
Ortopedia e Traumatologia
Coordenao: Dr. Slvio Pereira Coelho Componentes: Dr. Afrane Serdeira Dr. Isaias Levy Dr. Ivo Schmiedt Dr. Lauro Machado Neto
Parecer n 71/2003 Assunto: Implantes
Ortopdicos e os Planos de Sade
Da Consulta 1) H alguma resoluo do Cremers em relao aos convnios quanto autorizao de materiais de implante ortopdico? Solicito o que acho mais adequado ao meu paciente e os convnios tentam impor o similar mais barato, mesmo sendo os materiais de fabricao nacional. 2) Qual a atitude devemos tomar? Aceitar? Se existe alguma normatizao do Conselho em relao a este assunto, gostaria de tomar conhecimento dela. Fao parte da diretoria da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do P (SBMCP) e preciso fornecer pela SBMCP um parecer para um convnio, com relao ao uso de implantes na cirurgia ortopdica. Existe, atualmente, uma interferncia muito grande dos convnios com relao ao uso de implantes. Gostaria de receber orientao do nosso Conselho com relao as resolues estabelecidas na definio do material a ser utilizado pelo mdico. Sei que o mdico deve escolher livremente os materiais, mas preciso do embasamento da lei com relao a este assunto.
Do Parecer O mdico tem autonomia na escolha do material de implante a ser usado em seu paciente ( Cdigo de tica Mdica, artigos 16, 81 e 121). No entanto, parecer desta Cmara Tcnica que os implantes nacionais registrados na Anvisa, rgo do Ministrio da Sade, similares aos importados, devero ter preferncia de escolha pelo profissional. Em casos excepcionais, em que no exista material nacional para o procedimento, o mdico tem o direito de exigir que lhe seja disponibilizado aquele que for necessrio, ou que se adeqe ao caso. Ver, a respeito, Parecer da Consultoria Jurdica do Cremers de n 34/2002.
238
Parecer n 57/2004 Assunto: Artrodese/Pacientes
Ortopdicos e Neurolgicos
Da Consulta 1) Colocao de prteses em pacientes ortopdicos e neurolgicos, sua indicao e contra-indicao. 2) Informaes sobre cirurgia de coluna vertebral, mais especificamente em relao artrdese de coluna vertebral e a sua complicao, a pseudo-artrose ps-artrdese. 3) Quais os protocolos para indicao cirrgica de artrdese de coluna, conforme os termos da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia? Do Parecer Uso de implantes metlicos e prteses de disco para fixao interna da coluna vertebral A instabilidade da coluna vertebral um desafio para os ortopedistas porque so grandes as dificuldades para fixar os segmentos que so compostos de estruturas muito mveis, superpostas e influenciadas por vrias solicitaes mecnicas (Nachemson & Morris, 1964). A artrodese com enxerto sseo associada a implantes metlicos o recurso atualmente considerado mais eficiente para assegurar a consolidao desejada e estabilizar a coluna vertebral. Existem protocolos (Defino 1995 Faculdade de Medicina da USP de Ribeiro Preto) que nos auxiliam nas decises de cirurgia levando em conta os seguintes dados: 1) Sexo, idade 2) Diagnstico 3) Localizao da leso
239
4) Avaliao ortopdica: dor, mobilidade, fora muscular, claudicao 5) Avaliao neurolgica: sensibilidade, reflexos e funes esfincterianas 6) Avaliao por imagem: Raio X simples, tomografia computadorizada avaliao clnica e laboratorial O protocolo idealizado pelo Dr. Helton Defino usado como gerenciador das patologias da coluna compilando dados e resultados. A grande dificuldade est em padronizar as condutas que variam muito conforme o avano da tecnologia e dos recursos que cada cirurgio pode dispor. Recentemente a Sociedade Brasileira de Coluna lanou um Gerenciador de Patologias da Coluna, baseado no protocolo original do Dr. Defino e ampliado (www.coluna.com.br). De um modo geral os pacientes apresentam diferentes graus de incapacidade funcional e dor intensa, fator importante na deciso para o tratamento cirrgico, pois no obtiveram qualquer alvio com tratamento conservador. Em trabalhos nacionais, analisando o fator idade dos pacientes que necessitam cirurgia, os sintomas e sinais das patologias incidem entre os 16 e 76 anos, assim distribudos: 1) dos 11 aos 20 anos, ocorreram 12,5%, 2) dos 31 aos 40 anos, 25%, 3) dos 41 aos 50 anos, 40%, 4) dos 51 aos 60 anos 12,5%, 5) dos 61 aos 70 anos, 7,5%, 6) dos 71 aos 80 anos 2,5%. Estes achados so comparveis com os publicados por Rissanen (1960), Twomey & Taylor (1982), Frymoyer & Nachemson (1991), Barros F & Basile (1993).
A artrodese para tratamento de lombalgia discognica, segundo estes autores, pode ser indicada nas seguintes circunstncias: 1) Dor e incapacidade funcional por mais que um ano.
240
2) Falha do tratamento conservador e de condicionamento fsico por mais de quatro meses. 3) Imagem da ressonncia magntica evidenciando degenerao avanada do disco. 4) Avaliao psiquitrica. A histria do tratamento cirrgico da coluna vertebral por artrodese com fixao metlica e enxerto sseo bem conhecida, tendo incio no sculo passado, com vrias publicaes: Wilkins (1887), Albee (1911), Hibbs (1911), Holdsworth (1943), Toumey (1943), King (1948), Straub (1949), Boucher (1959), Harrington (1962), Knodt & Larrick (1964), Dubuc (1975), Pohler & Straumann (1975), Resina & Alves (1977), Luque et al. (1983), Nin Vivo et al. (1983), Cotrel & Dubousset (1984), Roy-Camile, Saillent & Mazel (1986), Steffee, Biscut & Sitrowski (1986), Zielke (1989), Wiltse (1991), Moss (1992). A fixao pedicular com parafusos est mundialmente se popularizando, e todos os sistemas existentes com essa tcnica dependem da capacidade do parafuso de obter e manter apoio no corpo vertebral atravs do pedculo at que os enxertos alcancem uma slida fuso (Zindrick,1986). Apesar da ampla variedade dos sistemas de fixao metlica para coluna vertebral, a tendncia optar pela fixao pedicular. Pode tambm ser associada com a artrdese por via anterior. A rigidez dos sistemas de fixao determinada por ensaios repetitivos com modelos mecnicos bem definidos para testar suas qualidades biomecnicas. Tem sido de grande valor no Brasil o intercmbio cientfico entre laboratrios, tais como o LIM-41 do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clnicas de So Paulo desde 1992, do Cedefco (Centro de Deformidades de Columna, de Montevidu) e o Servio de Ortopedia e Traumatologia da PUCRS. Estudos conjuntos permitiram que fossem introduzidos aperfeioamentos nos implantes nacionais. Por exemplo, alteraes na geometria espacial de fixao e padronizao das dimenses de acordo com os testes mecnicos. Tendo em vista a grande diversidade de implantes e de mtodos de fixao da coluna existentes, e estando estes mtodos em constante evo241
luo, pensamos que o importante possuir experincia com um sistema de fcil manejo e embasado em pesquisa cientfica. O cirurgio deve estar ciente das peculiaridades tcnicas do implante, das vantagens, das dificuldades e dos cuidados que o seu uso requer. (Hanley et al., 1991). As prteses de disco so atualmente muito usadas na Europa e Estados Unidos, com indicaes muito precisas e restritas, em pacientes portadores de leso de disco com preservao dos elementos posteriores da coluna. A prtese tem por finalidade preservar os movimentos da coluna lombar e cervical. Todos os trabalhos esto em fase adiantada de projeto e produo e so muito dispendiosos no momento. Ainda no existem evidnicas que mostrem vantagens entre o uso das prteses e outros mtodos cirrgicos no tratamento das patologias da coluna.
Concluses 1) O fixador interno est indicado para tratamento cirrgico de patologias da coluna vertebral que requeiram artrdese. 2) Pode ser usado na face posterior dos corpos vertebrais. 3) Possibilita artrodeses curtas, pois o mtodo se baseia na sustentao pedicular. 4) Permite mobilizao precoce do paciente, com ndice baixo de falhas mecnicas e de pseudo-artrose. 5) No existem evidncias que mostrem vantagens entre o uso das prteses e outros mtodos no tratamento das patologias da coluna.
242
Parecer n 77/2004
e Indicao de Prteses a Pacientes amputados

Da Consulta 1) A qual profissional compete a prescrio de prtese para pacientes amputados? 2) A qual profissional compete a indicao do modelo de prtese mais apropriado realidade do paciente amputado, assim como o momento de iniciar a protetizao desse paciente? 3) Um profissional, no mdico e intitulado protesista pode emitir laudo aps exame do paciente, contendo os procedimentos referidos nas questes 1 e 2?
Assunto: Prescrio
Do Parecer A Cmara Tcnica de Ortopedia e Traumatologia assim, responde ao questionamento: A prescrio de prtese compete ao mdico assistente e a indicao de modelo de prtese ao paciente amputado da competncia do mdico assistente. Profissional no mdico, protesista, no pode emitir laudo referente s perguntas dos itens 1 e 2. Entretanto, o protesista tem autonomia para realizar os atos pertinentes sua profisso, como, por exemplo, a descrio da prtese, o material com a qual confeccionada, seu peso etc..
243
Parecer n 85/2004 Assunto: Nucleoplastia
para Tratamento de Hrnia de Disco
Da Consulta Considerando que temos recebido com freqncia crescentes pedidos para realizao de nucleoplastia para o tratamento de hrnia discal, o qual no consta nas tabelas utilizadas para autorizao de procedimentos, nem no rol de procedimentos da Agncia Nacional de Sade (ANS), solicitamos parecer deste Conselho a respeito da realizao do procedimento anteriormente citado. Existem evidncias mdicas suficientes a respeito do procedimento e se este reconhecido e consagrado como tratamento mdico ou se considerado procedimento de carter experimental?
Do Parecer Referente nucleoplastia, existem muitos trabalhos cientficos sobre o assunto. Hoje, no mundo todo, j foram praticadas mais de 30 mil nucleoplastias. O resultado bom quando o cirurgio experiente e treinado na tcnica. Esse procedimento no mais considerado de carter experimental.
244
14/2005 Assunto: Vantagem e Desvantagem do Material Importado em Relao ao Nacional

Parecer n
Da Consulta 1) Vantagens e desvantagens do uso de material importado (prteses) em relao ao material nacional. 2) A diferena de preo se justifica pela correspondente diferena de qualidade?
Do Parecer O material importado possui vantagens em relao ao material nacional. Entretanto, a procedncia do material importado tambm deve ser levada em considerao, j que necessria boa procedncia de indstrias idneas, com histria no mercado. Comparando-se o material de boa procedncia com o material nacional, podemos afirmar que a principal vantagem do material importado a disponibilidade de ensaios clnicos em revistas cientficas srias. Este tipo de ensaio clnico no disponvel para nenhum material nacional e, em medicina, devemos nos basear por pesquisas cientficas e no apenas por laudos de rgos reguladores. Quanto segunda pergunta, no podemos avaliar a diferena de preo de um material importado em relao ao nacional, pois esta no a funo deste rgo e os valores de materiais importados em nosso pas seguem regras complexas de comrcio internacional, como taxas e impostos de importao, o que torna impossvel para leigos no assunto esta avaliao.
245
Parecer n 46/2006 Assunto: LER/Dort
Da Consulta Trata-se do questionamento com relao a mdico ortopedista emitir atestados de que o segurado afetado por LER/Dort, apesar da Resoluo do CFM dispondo que esta concluso somente pode ser feita se o mdico inspecionar o local de trabalho do paciente. Desta forma, qual a conduta que o mdico perito poder tomar com relao aos atestados recebidos?
Do Parecer A Cmara Tcnica de Ortopedia e Traumatologia informa que a constatao da doena designada como LER/Dort pode ser atestada pelo mdico ortopedista quando do exame fsico do paciente, no sendo apangio do mdico do trabalho. A Resoluo CFM n 1.488/98, artigo 2, determina que no estabelecimento do nexo causal o mdico deva considerar todas as circunstncias que envolvem o paciente, remetendo-se ento tal atribuio ao mdico do trabalho, principalmente no que se refere ao estudo do local da atividade do doente.
246
Cmara Tcnica de
Otorrinolaringologia
Coordenao: Dr. Geraldo Druck SantAnna Componentes: Dr. Alberto Alencar Nudelmann Dra. Berenice Dias Ramos Dr. Gerson Schulz Maahs (Presidente) Dr. Jos Seligman Dr. Marcelo Zanini Correa Desde a instituio desta Cmara Tcnica, fez parte: Dra. Maria Beatriz Rotta Pereira
Parecer n 04/2003 Assunto: Prteses
Auditivas e Prescrio Mdica
Da Consulta 1) A indicao, prescrio ou receita de aparelho auditivo baseada no diagnstico reservado exclusivamente ao mdico? 2) Seleo de aparelho auditivo (tipos, caracterstica e regulagens) pode ser feita por mdico ou fonoaudilogo? 3) Recomenda-se que a indicao, prescrio ou receita de aparelhos auditivos seja feita por profissional mdico que tenha ttulo de especialista fornecido pela Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia, referendado pela Associao Mdica brasileira e devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina de seu Estado?
Do Parecer A indicao de rtese (prtese) auditiva ato mdico, pois decorre de diagnstico clnico e de diagnstico diferencial de outras doenas auditivas. A seleo e a adaptao de prtese auditiva podero ser realizadas por mdico ou fonoaudilogo, de acordo com a Lei n 6.965 de 09/12/81 e Decreto n 87.218 de 31/05/82.
248
Parecer: 26/2005
sobre Septoplastia e Desvio de Septo Nasal

Da Consulta 1) Se o procedimento cirrgico designado como septoplastia inclui, em todo e qualquer caso, igualmente o procedimento turbinectomia. 2) Se, obrigatoriamente, para o diagnstico de desvio do septo nasal, necessria a avaliao de, e especificamente de, exame complementar radiolgico, no caso, Raio X dos seios paranasais e do cavum, isto , se no apenas recomendvel, e sim tecnicamente obrigatria a avaliao desse exame de imagem, no havendo, portanto, outros meios de obter, com percia, o mesmo diagnstico. 3) Se, obrigatoriamente, para a realizao de cirurgia de correo de desvios do septo nasal, o cirurgio necessita de avaliao radiolgica ou outro exame de imagem.
Assunto: Questionamentos
Do Parecer A septoplastia no necessariamente inclui a realizao concomitante de turbinectomia, entretanto, elevada a freqncia de casos em que so realizados ambos os procedimentos. No obrigatria a realizao de Raio X de seios paranasais e do cavum para o diagnstico do desvio de septo nasal. A avaliao do desvio nasal deve ser feita atravs do exame fsico (rinoscopia anterior) e/ou rinoscopia nasal. O cirurgio, para realizao de cirurgia de correo de desvios do septo nasal, no necessita, obrigatoriamente, de avaliao radiolgica ou de outro exame de imagem.
249
Cmara Tcnica de
Pediatria
Coordenao: Dr. nio Rotta Componentes: Dr. Alfredo Floro Cantalice Neto Dr. Carlos Eduardo Nery Paes Dr. rcio Amaro de Oliveira Filho Dr. Luiz Fernando Loch Desde a sua instituio tambm fez parte desta Cmara Tcnica o colega: Dr. Paulo Roberto Antonacci Carvalho
Parecer n 17/2003
Hospitalar Consentimento Informado
Assunto: Alta
Da Consulta Trata-se da me que pede alta hospitalar da criana, antes que o pediatra assistente a considere curada. Ou mesmo a me que pede para trocar de pediatra, enquanto a criana est hospitalizada. Existe algum texto, formulrio ou pedido de alta, que seja padro, que seja tico e que resguarde o profissional nestas situaes?
Do Parecer A Cmara Tcnica referenda a Resoluo n 872/78, do Conselho Federal de Medicina, e o parecer n 04/91, emitido pelo Dr. Oscar Gomes Nunes, com a transcrio do seguinte trecho do parecer supracitado: A alta a pedido uma alta contra indicao mdica, forada pelos responsveis pela criana e se constitui, obviamente, em ato que viola o melhor interesse da criana e portanto configura abuso do ptrio poder, uma vez que essa atitude expe a criana a risco. Considerando que, seguindo o entendimento da autoridade judiciria, a simples assinatura de responsabilidade, por parte do pai ou do responsvel, no exime o mdico e/ou a Instituio de responsabilidade decorrente, e, ainda, que no inerente atividade hospitalar manter pacientes sob custdia, ou extrapolar as relaes contratuais de prestao de servios, o constituinte, no Art. 227 da Carta Magna, expressou que dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de co-
252
loc-los a salvo de toda a forma de negligncia, discriminao, violncia, crueldade e opresso. Por sua vez, o Estatuto da Criana e do Adolescente dispe, no Art. 7: A criana e o adolescente tm direito proteo, vida e sade, mediante efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condies dignas de existncia. Embora, infelizmente, a assistncia efetiva criana, no s no plano da sade, como tambm no educacional, no tem ainda ido muito alm da retrica dos textos legais, foroso convir que esse nus recai sobre toda a sociedade e, em especial, sobre aqueles que, por profisso ou dever de ofcio, dela no podem ou no devem se eximir. Nenhum direito suplanta o direito vida e sade, de modo que no h de se opor a tal direito qualquer prerrogativa que decorra do ptrio poder. O ptrio poder antes de ser um direito um complexo de obrigaes e deveres e o seu exerccio s legtimo enquanto benfico para o menor. O mdico o nico rbitro da alta hospitalar. No entanto, havendo uma relao mdico-famlia conflituosa, sugere-se a opo de troca de mdico ou de hospital, mediante nota de transferncia com todos os dados relacionados condio do paciente.
253
Parecer n 83/2004 Assunto: Faixa
Etria que o Pediatra Atende
Da Consulta Questionamento acerca da existncia de legislao e/ou literatura cientfica quanto ao estabelecimento das faixas etrias atendidas pelo mdico pediatra.
Do Parecer O Conselho Federal de Medicina, em sua relao de especialidades reconhecidas, dispe, dentre outras, como reas de atuao da Pediatria: a Neonatologia e a Medicina do Adolescente.
Conforme o Dicionrio Mdico Stedman, 25 Edio, Editora Guanabara Koogan, RJ, 1996, pgina 855: 1) Neonatologia: especialidade mdica relacionada com os estudos do neonato. 2) Neonatal: relativo ao perodo imediatamente posterior ao nascimento e que continua nos primeiros 28 dias de vida. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), os conceitos de puberdade, adolescncia e juventude so diferentes. Enquanto o primeiro diz respeito ao conjunto de modificaes orgnicas, a adolescncia compreende o perodo de transio biopsicossocial que ocorre entre a infncia e a idade adulta (delimitado cronologicamente dos 10 aos 20 anos), e a juventude engloba momentos intermedirios e finais da adolescncia e primeiros da maturidade, num perodo social entre 15 e 25 anos. Desta forma, informamos que a literatura disponvel descreve que a faixa etria relativa ao perodo neonatal at o final da adolescncia engloba as idades de zero 25 anos.
254
Parecer n 24/2006
Civil de Mdico Frente Ressuscitao Cardiorrespiratria

Da Consulta Qual a responsabilidade civil do mdico frente a seqelas advindas da ressuscitao cardiorrespiratria?
Assunto: Responsabilidade
Do Parecer Com relao ao questionamento acima, a Cmara Tcnica de Pediatria informa que no v possibilidade de responsabilidade civil do mdico quanto a seqelas porventura advindas por ressuscitao cardiorrespiratria, desde que o mdico empregue manobras preconizadas por protocolos de ressuscitao reconhecidos (existem diversos deles registrados na literatura). Sendo utilizado um protocolo adequado, as eventuais seqelas sero aquelas da patologia base ou da parada cardiorrespiratria em si. Salientamos que a ressuscitao cardiopulmonar no um procedimento isento de riscos para o paciente.
255
Parecer n 25/2006 Assunto: Assistncia
ao Parto e ao Recm-Nascido
Da Consulta Apreciao da minuta de resoluo sobre assistncia ao parto e ao recm-nascido, elaborada pela Secretaria da Sade, Departamento de Aes em Sade, Programa Viva a Criana.
Do Parecer parecer desta Cmara Tcnica que o Cremers no pode concordar com a possibilidade de o atendimento do recm-nascido na sala de parto ser realizado por enfermeiro ou qualquer outro profissional no mdico. Quanto ao material necessrio em sala de parto para assistncia ao recm-nascido, j est regulamentado por este Conselho em sua Resoluo n 04/99 e no achamos que deva ser permitido Secretaria Estadual de Sade estabelecer, para funcionamento de hospitais pblicos e filantrpicos que atendem prioritariamente populao menos protegida critrios diferentes dos exigidos pelo Cremers para os demais hospitais.
256
Cmara Tcnica de
Percias Mdicas
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dra. Dbora Maria Vargas de Lima Dr. Gerson Petrillo Nunes (Secretrio) Dr. Nelson Antnio Tombini (Presidente) Dr. Paulo Ricardo Fabris Dra. Tatiana Bragana de Azevedo Della Giustina
Parecer n 28/2006 Assunto: Valor
mnimo para Percia Mdica
Da Consulta Informao sobre resoluo, norma ou manifestao oficial do Cremers acerca de valor mnimo para percia mdica em processo judicial, perito indicado pelo juiz, perito assistente e percias de outra natureza. O TRT 4 Regio est finalizando a forma de lidar com as percias, em especial aquelas em que pelo menos uma das partes goza de assistncia judiciria gratuita.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Percias Mdicas informa que compete ao mdico perito designado pelo juiz seguir todas as etapas da elaborao de um laudo mdico, mencionadas a seguir: 1) Queixa principal. 2) Histria da doena atual. 3) Histria ocupacional detalhada, especificando o tempo trabalhado em cada atividade. 4) Exame fsico. 5) Exames complementares atualizados. 6) Descrio desses exames. 7) Discusso dos dados obtidos atravs das informaes colhidas e dos exames complementares. 8) Anlise de todos os documentos j constantes no processo e/ou pronturio. 9) Elaborao da concluso.
258
Salienta-se ainda que o perito deve: 1) Responder a todos os quesitos oferecidos pelas partes interessadas. 2) Responder aos quesitos suplementares ou complementares. 3) Apresentar nos laudos mdicos o nmero do documento de identidade do periciado (RG), bem como informar a idade e a procedncia deste, para eventuais futuros dados estatsticos. 4) Consubstanciar seu laudo com os dados atualizados da literatura mdica. 5) Observar que como mdico-perito tem responsabilidade tcnica por tudo que registrar em seu laudo. Assim sendo, diante da complexidade do trabalho, da diligncia e zelo profissional exigidos, tempo de tramitao processual, necessidade de deslocamento e eventual exigncia de equipamentos especiais para realizao do seu trabalho, esta Cmara Tcnica sugere que o valor dos honorrios mdicos para pagamento de assistncia judiciria gratuita corresponda a um salrio mnimo mdico, conforme a Lei n 3.999, de 15 de dezembro de 1961, no seu artigo 5.
259
Parecer n 42/2006 Assunto: Assistncia
Judiciria Gratuita
Da Consulta Avaliao do Parecer n 35/2004, emitido pela Consultoria Jurdica do Cremers, e da Portaria GP n 0506/2004, referente assistncia jurdica a pessoas que esto sob o plio da Justia Gratuita ou da Assistncia Judiciria Gratuita.
Do Parecer A Cmara Tcnica de Percias Mdicas informa que o valor a ser pago para o perito mdico em processos de Justia no Gratuita estipulado em trs salrios mnimos. No Parecer CJ n 035/2004, o valor estipulado a metade do valor dos honorrios periciais. Com base na Portaria n GP 0506, de 1 de outubro de 2004, anexo I, sugerimos o valor de um salrio mnimo nacional e meio (o que corresponde metade do salrio mnimo mdico), para o pagamento de perito mdico em processos de Assistncia Justia Gratuita.
260
Parecer n 43/2006 Assunto: Avaliao
de Sida
Da Consulta Considerando que vedado por lei a solicitao de teste de HIV em exames de admisso a emprego, solicitado um parecer quanto especificao abaixo: Um candidato aprovado comparece para exame mdico admissional com exames do edital de concurso pblico federal percia mdica. Apesar de estar assintomtico, um Raio X de trax evidencia infiltrado intersticial difuso pulmonar bilateral de aspecto nodular. A seguir, uma tomografia de trax confirma este achado e, aps uma broncoscopia negativa, uma bipsia pulmonar a cu aberto permite o diagnstico anatomopatolgico e imunoistoqumico de uma pneumonia intersticial linfoctica ou linfide. Tal entidade pode ocorrer em associao com Sida (Sndrome da Imunopedificncia Adquirida) correspondendo ao CID B22.1. Sida uma doena especificada em lei com direito aposentadoria imediata. Portanto, por no haver carncia, o candidato na situao descrita acima, se tiver a doena e for admitido atravs de um exame pericial que o considere apto, poderia aposentar-se no dia seguinte ao de sua admisso. De acordo com o exposto, solicita-se orientao sobre as seguintes questes: 1) Pode o mdico perto solicitar a contagem de CD4? 2) Pode o mdico perto solicitar o teste HIV na avaliao de sade para ingresso a emprego quando identificada uma ou mais patologias relacionadas Sida?
261
Do Parecer Em resposta ao questionamento acima, a Cmara Tcnica de Percias Mdicas informa que no pertinente a solicitao de tais exames, tendo em vista que ambos, em exame admissional, constituem prtica discriminatria na relao de trabalho. O assunto abordado de forma genrica no Art. 3, inciso IV, da Constituio Federal e tambm na Lei n 9.029, que em seu prembulo diz: Probe a exigncia de atestados de gravidez e esterilizao, e outras prticas discriminatrias, para efeitos admissionais ou de permanncia da relao jurdica de trabalho....
262
Parecer n 72/2006
Laborativa (Mdico Assistencial x Mdico Perito)

Da Consulta Peritos mdicos previdencirios, vm mui respeitosamente, dirigir a esta Cmara Tcnica consultoria a respeito da relao da percia mdica com a rede assistencialista da sade. Ocorre, que do conhecimento de sua senhoria que a rea envolta em conflitos constantes uma vez que emite parecer favorvel ou contrrio ao pleito do cidado. Por si s, isso j ponto de discordncia, gerando muitas vezes at agresses fsicas e ameaas, no momento em que o cliente tem seu pleito contrariado. A situao agravada quando o mesmo porta atestados de mdicos assistentes da rede da sade, gerando-lhe expectativas de benefcios para os quais o mesmo no est, muitas vezes, contemplado do ponto de vista administrativo. Por outro lado, no podemos ignorar o fato de o mdico assistencialista da rede pblica no receber orientao nesse sentido e sentir-se muitas vezes pressionado a emitir atestados no adequados do ponto de vista tico, por desconhecimento e mesmo no haver regulamentao adequada sobre as atribuies e limitaes no que diz respeito a esse assunto. Da parte da percia mdica h falta de reconhecimento da comunidade, poder judicirio e at da comunidade mdica de que uma carreira mdica, com profissionais capacitados para julgamento da questo incapacidade laborativa, independente da rea que atuem fora do campo pericial. Dados os fatos discorridos anteriormente e apesar da preocupao em adequar a comunidade mdica a uma postura unssona no que tange essa questo, evitando conflitos e pelo bom convvio entre as partes envolvidas, solicitamos a essa Cmara Tcnica que emita parecer sobre o assunto e mesmo leve a plenria desse Conselho para elaborao de resoluo, esclarecendo os papis do assistente e do perito, no que trata a emisso de laudos, atestados, pareceres e seu contedo.
263
Assunto: Incapacidade
Do Parecer A Cmara Tcnica de Percias Mdicas esclarece as bases que fundamentam este parecer. Considerando a Resoluo CFM n 1.658/02: Art. 2 Ao fornecer o atestado, dever o mdico registrar em ficha prpria e/ou pronturio mdico os dados dos exames e tratamentos realizados, de maneira que possa atender s pesquisas de informaes dos mdicos peritos das empresas ou dos rgos pblicos da Previdncia Social e da Justia. Art. 3 Na elaborao do atestado mdico, o mdico assistente observar os seguintes procedimentos: a) especificar o tempo concedido de dispensa da atividade, necessrio para a completa recuperao do paciente; b) estabelecer o diagnstico, quando expressamente autorizado pelo paciente; c) registrar os dados de maneira legvel; d) identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou nmero de registro no Conselho Regional de Medicina. Considerando o Cdigo de tica Mdica, no Captulo 11 sobre Percias Mdicas, no Art. 120, que veda ao mdico ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho. No Manual dos Mdicos Peritos da Previdncia Social, o captulo que trata das normas gerais em percia mdica constata que vedado ao mdico-perito realizar exames periciais em familiares, amigos ou seus pacientes.
Esta Cmara Tcnica sugere: Eticamente recomendamos que o mdico assistente no utilize em atestados mdicos o termo incapacidade laborativa, sendo este termo uma prerrogativa da elaborao de laudos periciais.
264
Cmara Tcnica de
Perinatologia
Coordenao: Dr. Antnio Celso Koehler Ayub Componentes: Dr. nio Rotta Dr. Ignozy Dorneles Jornada Jnior Dra. Ivete Cristina Teixeira Canti Desde a sua instituio tambm fez parte desta Cmara Tcnica o colega: Dr. Marco Aurelio de Aguiar Costa
Parecer n 15/2003 Assunto: Situao
dos Mdicos Pediatras
Da Consulta O grupo de mdicos pediatras de um determinado hospital vem respeitosamente informar o seguinte: 1) Que h mais de 20 anos trabalham neste hospital, atendendo aos RNs em berrio e atendimento em sala de parto e bloco cirrgico, em regime de sobreaviso. 2) Que tal fato j de conhecimento do Cremers, atravs de reunio realizada pela Cmara Tcnica de Perinatologia, nesta cidade. 3) Que h muito tempo esta situao vem sendo discutida com a Direo do hospital, visando ao estabelecimento de remunerao compatvel com a permanncia obrigatria de pediatra para atendimento dos RNs 24 horas, exaustivamente chamados pelos obstetras de planto, visto as propores do hospital na regio. 4) Que, por outro lado, o hospital no dispe de UTI Neonatal, situao paradoxal, porque alega a Direo que no h recursos para tal, em casos de necessidade de UTI, obriga-se o pediatra a peregrinar em busca de leitos por toda a regio, muitas vezes conduzindo o RN em veculos no equipados para transporte de RNs. 5) Que esses fatos so conhecidos e temos sido apoiados em nossas reivindicaes pelo Departamento de Obstetrcia, pelo Conselho Tcnico e pelo Corpo Clnico. 6) Que, apesar da boa disposio entre os mdicos pediatras e a Direo do hospital, no se vislumbra soluo a curto prazo, estando os mdicos pediatras dispostos a paralisar o atendimento.
266
Do Parecer Sendo a entidade em questo, um hospital de referncia para obstetrcia, compulsria a existncia de UTI Neonatal. Resolues do CFM e Cremers no admitem a existncia de plantes de sobreaviso. Os plantes exigem a presena fsica do mdico no hospital. Tais plantes tm que ser correspondentemente remunerados. Se a situao no for amigavelmente resolvida com a Direo da Instituio, recomenda-se denunciar o Diretor Tcnico ao Cremers, posto que ele tem a obrigao de propiciar as condies para o adequado atendimento mdico
267
Parecer n 22/2003 Assunto: Presena
de Pediatra na Sala de Parto
Da Consulta 1) A presena de pediatra em sala cirrgica no momento da cesrea obrigatrio? 2) Existe portaria do Ministrio da Sade nesse sentido? Essa obriga a presena do pediatra na sala de parto ou apenas indica que o pediatra receber pelo SUS caso esteja presente na sala? 3) Pode a me recusar o atendimento peditrico na sala para no pagar honorrios ou, em caso de convnio, porque no quer o nico pediatra disponvel?
Do Parecer A presena de pediatra em sala cirrgica no momento da cesrea obrigatria e, se a Portaria existente do Ministrio da Sade obriga a presena do pediatra na sala de parto ou apenas indica que o pediatra receber pelo SUS caso esteja presente na sala, informamos que, embora altamente recomendvel, a presena do pediatra (neonatologista) na sala de parto (ou de cesrea) no obrigatria. A portaria n 31/93, do Ministrio da Sade somente inclui o atendimento prestado entre os procedimentos remunerados. Quanto segunda pergunta, se pode a me recusar o atendimento peditrico na sala para no pagar honorrios ou, em caso de convnio, porque no quer o nico pediatra disponvel, respondemos que no. A me decide apenas sobre os procedimentos que a envolvem. A assistncia do pediatra ser prestada ao recm-nascido, num momento em que pela urgncia h poucos minutos ( no mais do que trs a cinco minutos) em que a interveno de profissional qualificado salvar a vida ou evitar seqelas permanentes.
268
Cmara Tcnica de
Psiquiatria
Coordenao: Dr. Rogrio Wolf de Aguiar Componentes: Dra. Las Knijnik Dr. Rudyard Emerson Sordi (Presidente) Desde a sua instituio tambm fizeram parte desta Cmara Tcnica os colegas: Dr. Gabriel Jos Chitto Gauer Dra. Ieda Bischoff Portela Dra. Neusa Knijnik Lucion Dr. Paulo Roberto Zimmermann
Parecer n 21/2003 Assunto: Atividade
Psicanaltica
Da Consulta Psicanlise como ato mdico: 1) a prtica da psicanlise considerada um ato mdico? 2) Quais os profissionais que a exercem? 3) uma especialidade mdica?
Do Parecer A Cmara Tcnica de Psiquiatria, emitiu um parecer sobre a matria que possa marcar uma posio genrica e abrangente. Para chegar a uma concluso, a Cmara Tcnica deste Conselho fez consultas e pesquisas para saber da existncia de pareceres sobre o tema Sociedade Psicanaltica de Porto Alegre, ao CFM, AMB, Associao Brasileira de Psiquiatria e na literatura especializada. A Sociedade Psicanaltica de Porto Alegre foi consultada na qualidade de filiada IPA (International Psychoanalitical Association), a mais antiga de Porto Alegre e uma das mais antigas do Brasil e que vem formando psicanalistas desde 1964, ano de sua fundao. Em correspondncia, a Sociedade Psicanaltica respondeu que: A psicanlise foi criada por Sigmund Freud, no final do sculo XIX e definida como um procedimento baseado num mtodo cientfico com o objetivo de investigao e tratamento dos conflitos psquicos. Difundiu-se pelo mundo inteiro, reunindo, atualmente, 150 associaes com institutos de formao psicanaltica congregadas pela IPA. Em 1952 a psicanlise foi incorporada educao psiquitrica norte-americana atravs de documento em que consta o seguinte: ... um consenso quase universal que uma parte necessria da preparao de um
270
psiquiatra competente um desenvolvimento de uma compreenso dos princpios da psicodinmica e...da teoria e prtica psicanaltica. (Associao Psiquitrica Americana). Em diversas universidades de todo o mundo e, particularmente, do nosso Estado, fundamentos psicanalticos so ensinados nos cursos de medicina, residncias e cursos de especializao em psiquiatria. A psicanlise exercida no mundo inteiro por mdicos e nomdicos. A Sociedade Psicanaltica de Porto Alegre, por exemplo, exige como pr-requisito para incio da formao a graduao em medicina ou psicologia. A psicoterapia, sensu latu, se constitui em uma prtica que visa a identificar e tratar, com mtodos psicolgicos, problemas de ordem psicolgica, do desenvolvimento da personalidade, de conflitos emocionais, conjugais e familiares, entre outros. Nem sempre implica em diagnstico de uma enfermidade. Como tratamento, a psicanlise uma modalidade de psicoterapia. A Resoluo CFM n 1.634/02 considera a psicoterapia como uma das reas de atuao da especialidade de psiquiatria. A prtica da psicoterapia e, por extenso, da psicanlise. Constitui, portanto, tambm ato mdico, segundo a Resoluo CFM n 1.627/01, Art. 1, 2, mas no exclusivo de mdico, podendo ser compartilhado com outros profissionais da rea da sade, por no implicar, necessariamente, a execuo de procedimentos diagnsticos e teraputicos exclusivos de mdicos. De acordo com o exposto, a Cmara Tcnica de Psiquiatria deste Conselho Regional de parecer que a prtica da psicanlise ato mdico no exclusivo e que os mdicos que a exercem esto sujeitos aos princpios ticos e legais do Conselho Regional de Medicina.
271
Parecer n 48/2003 Assunto: Publicidade
mdica
Da Consulta Trata-se de consulta de mdico inscrito neste Conselho, informando que terminou curso de psicoterapia e fez residncia em ginecologia. Como s quer atuar na rea de psicoterapia, questiona como pode se apresentar em propaganda de jornal, placa de consultrio e carto de visitas.
Do Parecer Em resposta ao consulente, a Cmara Tcnica de Psiquiatria de parecer que deve ser seguida as Resolues CFM n 1.701/03 e n 1.634/02. Ou seja, a psicoterapia uma das reas de atuao da psiquiatria. Portanto, a especialidade-me, no caso, a psiquiatria. O consulente no especialista em psiquiatria, no podendo, portanto, divulgar seu nome como psicoterapeuta.
272
Parecer n 75/2003 Assunto: Conteno
Mecnica de Paciente ao Leito ou no Ato Mdico
Da Consulta Trata-se de questionamento sobre a conteno mecnica do paciente ao leito: ou no considerada ato mdico?
Do Parecer Um paciente em tratamento, no estabelecimento psiquitrico s deve ser submetido conteno fsica por prescrio mdica, devendo ser diretamente acompanhado por um auxiliar do corpo de enfermagem durante todo o tempo que estiver contido.
273
Cmara Tcnica de
Radiologia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Antnio Carlos Maciel Dr. Flvio Franciosi Aesse (Presidente) Dr. Paulo Cesar Sanvitto Desde a sua instituio tambm fez parte desta Cmara Tcnica o colega: Dr. Klaus Loureiro Irion
Parecer n 21/2002 Assunto: Formao
em Radiologia
Da Consulta 1) O ttulo de radiologista pressupe formao em ultra-sonografia, tomografia e ressonncia magntica ou h alguma formao parte para estes mdicos? 2) Como estes exames so relativamente novos, principalmente a ressonncia magntica, profissionais formados h mais tempo no tiveram esta formao. Os cursos existentes nestas reas (no residncia) fornecem ttulo? 3) H alguma normatizao em relao aos cursos oferecidos para que um mdico radiologista seja considerado com formao em utra-sonografia?
Do Parecer A concesso de ttulos de especialidade em Radiologia atribuio exclusiva do Colgio Brasileiro de Radiologia e/ou do Ministrio de Educao e Cultura (MEC). Ao Cremers cabe registrar o ttulo de especialista emitido por estes rgos para atuao das especialidades ou subespecialidades no Estado do Rio Grande do Sul. A normatizao destes ttulos dever ser obtida por intermdio do Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR) e/ou pelo MEC. Informaes adicionais podero ser encontradas na homepage do Colgio Brasileiro de Radiologia: www.cbr.org.br.
276
Quem Compete a Responsabilidade pelos Exames em Intensificador de Imagem

Da Consulta
O responsvel tcnico pelos exames realizados no Intensificador de Imagem deve ser obrigatoriamente radiologista, ou pode a funo ficar a cargo de outro mdico integrante do corpo clnico?
Do Parecer A Cmara Tcnica de Radiologia, atendendo ao solicitado e baseada na informao encaminhada pelo Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem, tem a informar: A Portaria da Secretaria de Vigilncia Sanitria n 453, de 1 de junho de 1998, com referncia s Diretrizes de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, no item qualificao profissional, preconiza: 3.32 Nenhum indivduo pode administrar, intencionalmente, radiaes ionizantes em seres humanos a menos que: a) Tal indivduo seja um mdico ou odontlogo qualificado para a prtica, ou que seja um tcnico, enfermeiro ou outro profissional de sade treinado e que esteja sob a superviso de um mdico ou odontlogo. b) Possua certificao de qualificao que inclua os aspectos de proteo radiolgica, exceto para indivduos que estejam realizando treinamento autorizado. 3.33. Para responder pela solicitao ou prescrio de um procedimento radiolgico necessrio possuir formao em medicina ou odontologia, no caso de radiologia odontolgica. 3.34. Para responder pela funo de RT necessrio possuir:
277
a) Formao em medicina, ou odontologia, no caso de radiologia odontolgica. b) Certificao de qualificao para a prtica, emitida por rgo de reconhecida competncia ou colegiados profissionais, cujo sistema de certificao avalie tambm o conhecimento necessrio em fsica de radiodiagnstico, incluindo proteo radiolgica, e esteja homologado no Ministrio da Sade para tal fim. Segundo Dr. Luiz Karpovas, diretor de Defesa Profissional do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem, na medicina, o nico profissional que tem qualificao e certificao em Higiene das Radiaes e Proteo Radiolgica o mdico portador do ttulo de especialista em Radiologia e Diagnstico por Imagem, obtido atravs de exame de qualificao elaborado e realizado por comisso especfica de titulao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem e homologado pela Associao Mdica Brasileira. Portanto, o nico profissional a quem compete a responsabilidade de exames realizados em intensificador de imagem.
278
Parecer n 23/2005
do Radiologista junto ao Laudo Exame
Assunto: Recomendao
Da Consulta Solicitao de esclarecimentos sobre a frase Recomenda-se nova ecografia para efeito comparativo, especialmente considerando-se a histria familiar da paciente, usual na concluso de laudos de mamografia. 1) Trata-se de prtica tica e tecnicamente correta? 2) No menospreza a conduta do mdico assistente?
Do Parecer permitido ao radiologista sugerir, a critrio clnico, mtodo diagnstico por imagem complementar ou a repetio do exame, em determinado prazo, se considerar importante para esclarecimento ou acompanhamento da evoluo de achado demonstrado no exame. Todavia, acolher a sugesto e indicar o referido controle atribuio exclusiva do mdico assistente.
279
Cmara Tcnica de
Urologia
Coordenao: Coordenao Geral das Cmaras Tcnicas Componentes: Dr. Alcides Diniz Carvalhal Dr. Carlos Eurico Cairoli Dr. Henrique Sarmento Barata Dr. Isidoro Davidman Papadopol Dr. Renato Scaletscky
Parecer n 24/2002 Assunto: Mtodos
de Alongamento do Pnis
Da Consulta Um mdico trabalha com dois mtodos de alogamento do pnis. Um mtodo por trao e outro cirrgico. 1) Estes mtodos so realmente eficazes? 2) So reconhecidos pelo Cremers? 3) Esto em carter experimental? 4) Existe algum caso de sucesso em ambos os mtodos?
Do Parecer A tcnica em anlise discutvel, uma vez que no se aferiu cientificamente os danos resultantes da utilizao do Extensor Peniano1. Nesse sentido o posicionamento admitido pela SBU, expresso no parecer interno da lavra do Dr. Luiz Otvio Torres, in verbis: At o presente momento desconhecemos qualquer estudo cientfico corretamente conduzido, publicado em revistas cientficas srias, indexadas, em nvel nacional e/ou internacional, demonstrando o real mecanismo de ao desses extensores e a racionalidade em seu uso, assim como se realmente existe algum benefcio, e, se houver, qual seria o aumento real do pnis, em quanto tempo, e quais os efeitos colaterais possveis com seu uso a curto, mdio e longo prazos. Ou seja, a nosso ver trata-se, at o momento, de um mtodo sem qualquer comprovao cientfica tanto quanto ao mecanismo de ao, resultados, efeitos colaterais e complicaes. As concluses sobre esse tema, retiradas na Reunio de Diretrizes Bsicas em Disfuno Ertil e Sexualidade da Sociedade Brasileira de Urologia II Consenso Brasileiro, realizada em abril/2002 so:
282
Extensores Penianos No existe na literatura mdica especializada estudo clnico ou experimental cientificamente revisado e aceito, com bom nvel de evidncia, relatando a utilizao e resultados de equipamentos para alongamento peniano. A hiptese de uma eventual hiperplasia do tecido cavernoso, que resultaria em aumento da haste peniana, no tem comprovao cientfica. Recomendaes A proposta de aumento peniano como um procedimento cosmtico do pnis normal ainda considerada uma tcnica investigacional, reservada a pacientes selecionados e que somente poder ser realizada em centros mdicos credenciados, de acordo com as normas de pesquisa envolvendo seres humanos, estabelecidas pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e pela Resoluo 1476/97 do Conselho Federal de Medicina. Conseqentemente, no h dados conclusivos a respeito do tema. No h estudos elaborados que apresentem as contra-indicaes do uso do extensor aos mais variados organismos, bem como no se formularam os riscos causados sade humana. Quanto s tcnicas cirrgicas para aumento do pnis, temos a dizer: Existem poucos dados na literatura avaliando o ganho real do tamanho do pnis aps as cirurgias de aumento do rgo. Considera-se que um aumento em torno de 3cm um resultado excepcional. verdade que a descida do pnis com a liberao do ligamento suspensor, o aumento da convexidade peniana com o avano da pele do abdome inferior, a lipectomia pbica e a liberao da pele peno-escrotal, do a iluso de um pnis mais longo. Da mesma forma, no existem dados quanto ao aumento do pnis em ereo aps esses procedimentos, sendo que muitos pacientes negam qualquer melhoria nesse estado. A necessidade de se conhecer e estar familiarizado com os princpios de cirurgia plstica indispensvel para prevenir complicaes e atingir resultados satisfatrios. Os pacientes devem ser informados que as tcnicas de aumento peniano esto em desenvolvimento e que os resultados ainda so contraditrios. Algumas condies clnicas podem levar indicao da cirurgia para o aumento do pnis, tendo sempre o carter de se restabelecer uma funo adequada ao rgo. Alteraes anatmicas congnitas ou adquiri283
das que resultam em uma diminuio do pnis podem ser corrigidas ou minimizadas atravs de tcnicas de lipectomia suprapbica, liberao do ligamento suspensor e zetaplastia da juno peno-escrotal. A proposta de aumento peniano como um procedimento cosmtico do pnis normal ainda considerada uma tcnica investigacional, reservada a pacientes selecionados e que somente poder ser realizada em centros mdicos credenciados, de acordo com as normas de pesquisa envolvendo seres humanos, estabelecidas pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e pela Resoluo 1478/97 do Conselho Federal de Medicina.
284
Parecer n 06/2004 Assunto: Sondagem
Visical de Alvio
Da Consulta Sabe-se que esta tcnica aplicada muitas vezes pelo prprio paciente (auto-sondagem) ou por cuidador treinado. Pode este procedimento ser delegado ao tcnico de enfermagem, por prescrio mdica e com superviso a distncia de enfermeiro?
Do Parecer A Cmara Tcnica entende que a indicao ou prescrio da sondagem vesical de alvio um ato mdico. Uma vez indicada, sua realizao pode ser delegada ou compartilhada com outros profissionais da rea da sade, conforme Resoluo CFM 1.627/01.
285
Parecer n 33/2004 Assunto: Colocao
de Duplo J
Da Consulta 1) Quais as indicaes para a colocao de duplo J? 2) No se pode considerar que o mesmo faz parte integrante do procedimento principal? Por exemplo, em cirurgia geral coledocotomia j inclui a colocao de dreno de Kehr. 3) Qual a diferena na Tabela AMB entre implante de prtese ureteral transcistoscpica (56.04.040-7) e desbloqueio endoscpico unilateral (56.04.003-2)?
Do Parecer A colocao do cateter duplo J est indicada em todas as condies nas quais possam ocorrer danos funo renal. Estas, geralmente, esto associadas a patologias obstrutivas de origem urinria ou extra-urinria. Respondendo segunda pergunta, no se pode considerar que faa parte integrante do procedimento principal, como no exemplo citado da coledocotomia, pois esse no procedimento principal, por no ser realizada rotineiramente. Por outro lado, o cateter duplo J uma prtese provisria que tem na sua implantao um grau de dificuldade muito superior ao da colocao de dreno de Kehr. E, por ltimo, a diferena entre implante de prtese ureteral transcistoscpica e desbloqueio endoscpico unilateral que o desbloqueio se refere somente ao cateterismo do ureter, sendo o implante o posicionamento do cateter dentro do ureter, que envolve a necessidade de endoscopia. Trata-se de uma prtese provisria com extremidades que se enrolam, quando retirado o seu mandril, fixando-a desta maneira na pelve renal e bexiga, sem o risco de deslocar-se para baixo ou para cima.
286
Pareceres Conjuntos das Cmaras Tcnicas
Parecer n 30/2003 Assunto: Mesoterapia
e Endermologia
Cmaras Tcnicas:
Cirurgia Plstica e Dermatologia
Da Consulta Mesoterapia e Endermologia so considerados atos mdicos?
Do Parecer A Mesoterapia um mtodo de tratamento no qual feita infiltrao subcutnea no local da doena, com substncias reconhecidamente teraputicas. Existem vrias aplicaes da mesoterapia, mas as principais so no campo das doenas steo-articulares. indicada no tratamento preventivo de doenas infecciosas (vacinao), em infeces agudas e crnicas da otorrinolaringologia, odontologia, dermatologia, ginecologia, nefrologia. Tambm pode ser utilizada no tratamento de doenas inflamatrias, infecciosas, degenerativas, funcionais, traumticas e no tratamento da dor crnica. Na literatura cientfica mundial no so encontrados trabalhos com metodologia reconhecida que possam sustentar a utilizao ampla desta forma de terapia. Atualmente sua utilizao deve ser feita somente em instituies de pesquisa, com protocolos estabelecidos para a sua utilizao. No contexto atual, a utilizao da mesoterapia na prtica diria vai contra Art. 124 do CEM: vedado ao mdico usar experimentalmente qualquer tipo de teraputica ainda no liberada para o uso no pas, sem a devida autorizao dos rgos competentes e sem consentimento do paciente ou de seu responsvel legal, devidamente informados da situao e das possveis conseqncias.
288
No seu estgio atual, a mesoterapia, ainda sem concluses metodolgicas cientficas reconhecidas, no pode ser aceita como procedimento tico pelo CFM. A mesoterapia, pela tcnica de infiltrao de medicamento e com embasamento na literatura cientfica encontrada, deve ser considerada um ato mdico. Ainda no pode ser estabelecida como teraputica de uso habitual, pois carece de comprovao cientfica para tal. Entretanto, em entidades de pesquisa, sua utilizao em trabalhos cientficos que tenham por objetivo estudar sua aplicabilidade e comprovar sua eficcia, pode ser realizada. Quanto endermologia, no existe nenhuma literatura cientfica em que possa ser encontrada a definio do que a endermologia, suas aplicabilidades e mtodo de emprego desta terapia. O mais aceito que seja considerada mtodo de massoterapia. Diante disso, a endermologia no considerada ato mdico.
289
Parecer n 56/2003 Assunto: Conduta
Profissional Diante da Discordncia de Diagnstico

Cmaras Tcnicas:
Anestesiologia e Cirurgia Geral

Da Consulta Questionamento de mdico anestesista que solicita o seguinte esclarecimento: Tenho direito de discordar de diagnstico de colega cirurgio, indicando procedimento cirrgico de urgncia ou emergncia? Que conduta devo tomar quando h essa discordncia?
Do Parecer A Resoluo CFM n 1.363/93 clara no que tange s obrigaes do anestesista e enumera, em seu artigo 1, a conduta que deve tomar o profissional. nosso entendimento que a indicao da cirurgia de competncia do cirurgio. Quanto ao solicitado, temos a referir que sempre h o direito do questionamento com relao situao ser urgncia ou emergncia de fato. Neste caso, seria aconselhvel discutir previamente a conduta com o cirurgio titular ( Resoluo CFM n 1.363/93, art. 1 ). No entanto, em ltima hiptese, no havendo a concordncia, cabe referir a norma CFM n 1.490/98, que determina ser o cirurgio titular o responsvel pela composio da equipe mdica.
290
Parecer n 58/2003 Assunto: Parto
Domiciliar
Cmaras Tcnicas:
Ginecologia e Obstetrcia, Pediatria e Perinatologia

Da Consulta Solicitao, pela Unimed de Porto Alegre, de pronunciamento das Cmaras Tcnicas de Ginecologia e Obstetrcia, de Perinatologia e de Pediatria do Cremers, sobre Parto Domiciliar.
Do Parecer Cumpre-nos informar que promovemos discusso sobre o assunto em reunio conjunta das Cmaras Tcnicas de Obstetrcia e Ginecologia, de Perinatologia e de Pediatria do Cremers. Tambm estiveram representadas, a convite, as Sociedades de Pediatria e de Ginecologia e Obstetrcia deste Estado. Dessas discusses e de relato do Dr. Srgio Hofmeister Martins Costa, resultou o parecer a seguir: Dados cientficos atuais, baseados em revises sistemticas, estudos bem conduzidos ensaios clnicos aleatorizados e de caso-controle permitem afirmar que: a) Em gestantes de baixo risco, partos domiciliares atendidos por profissionais treinados (mdicos e/ou enfermeiros) tm risco de mortalidade perinatal e sangramento puerperal aumentado, quando comparados com partos hospitalares. b) Partos em Casa do Parto em gestantes de baixo risco comparados com partos hospitalares, mostram menor incidncia de cirurgias, menos
291
uso de analgesia e maior satisfao das parturientes. No entanto, registrase maior risco de mortalidade perinatal. c) As instituies que se dispem a atender parturientes devem garantir no local a presena de: mdico especialista em Obstetrcia, mdico especialista em Anestesiologia, mdico especialista em Pediatria. Alm disso, assegurar condies de realizar cesarianas de urgncia. d) Tais instituies devem tambm garantir no local ou ter acesso rpido, por convnio, a: sangue e hemoderivados, centro de terapia intensiva neonatal, centro de terapia intensiva de adultos. e) Todos os esforos dispensados em ateno ao parto devem ser direcionados para aumentar a segurana e a humanizao do atendimento. Isso s se obtm, idealmente, em instituies hospitalares. f) Finalmente, partos planejados fora de uma instituio hospitalar no parecem obedecer aos preceitos ticos, pois aumentam os riscos de morbidade materna, mortalidade perinatal e mortalidade materna.
292
Parecer n 84/2004 Assunto: Colocao
de Prtese em Pacientes Ortopdicos e Neurolgicos

Cmaras Tcnicas:
Neurologia e Neurocirurgia e Ortopedia eTraumatologia
Da Consulta Apreciao dos pareceres emitidos pela Cmara Tcnica de Neurologia e Cmara Tcnica de Ortopedia e Traumatologia acerca da colocao de prteses em pacientes ortopdicos e neurolgicos, suas indicaes e contra-indicaes
Do Parecer Com a anlise do assunto sob a ptica da medicina baseada em evidncias, concluiu-se que a utilizao de prteses em doena degenerativa de coluna uma opo teraputica. No h informaes na literatura cientfica que indiquem essa forma de tratamento como estndar ou linha de referncia (Guideline).
293
Parecer n 68/2006 Assunto: Terminalidade
da Vida
Cmaras Tcnicas:
Cancerologia, tica Mdica e Biotica, Medicina Intensiva, Pediatria e Perinatologia

O objetivo deste documento criar um ambiente propcio para que se adote um conjunto de prticas mdicas que atenda aos direitos universais do homem, ao incluir os cuidados mdicos para a morte e o morrer. preciso que a medicina use de seus recursos para benefcio dos pacientes terminais em ambientes intensivos, como forma de dar um sentido mais humano ao fim da vida nesses cenrios assistenciais. Considerando que, 1)na sociedade contempornea, o morrer em ambiente hospitalar est cada vez mais dominante e oneroso, 2)na populao em geral, e mesmo entre os mdicos, existe uma confuso de conceitos sobre o morrer, 3)a atuao mdica frente ao morrer pode tornar-se muito mais abrangente e generosa, 4)se observa uma mudana cultural na sociedade ao adotar novas atitudes frente terminalidade iminente, 5)se faz necessrio criar um sentido no processo do morrer nos cenrios intensivos, 6)h um apelo da comunidade mdica e leiga para que se adotem condutas proativas, embasadas no conhecimento cientfico e ordenamento tico visando a um morrer digno, sereno e livre de intervenes inteis. Baseado no acima exposto, o Consenso Multicameral do Cremers resolve sugerir como material a ser encaminhado como anexo da minuta de resoluo do CFM sobre a terminalidade da vida o seguinte texto e seus desdobramentos.
294
Conceitos Morte enceflica a parada total e irreversvel de todas as funes enceflicas, incluindo-se os centros vitais do tronco cerebral, condio esta que deve ser claramente evidenciada como resultado de doena estrutural e no metablica. Esta situao est claramente definida na Resoluo CFM n 1.480/97, em que se destaca: a) A morte enceflica dever ser conseqncia de processo irreversvel e de causa conhecida, cujos parmetros clnicos so: coma aperceptivo com ausncia de atividade motora supra-espinal e apnia. b) H intervalos mnimos a serem respeitados entre as avaliaes clnicas necessrias para a caracterizao da morte enceflica, os quais so definidos por faixa etria. c) Os exames clnicos devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo e transplante. d) Os exames complementares exigidos para a confirmao diagnstica devem evidenciar a ausncia de atividade enceflica eltrica, perfusional ou metablica.
Paciente terminal aquele que, por critrios objetivos, subjetivos e/ou intuitivos, no responde s medidas teraputicas adotadas, evoluindo progressiva e inexoravelmente para a morte. A adoo de medidas curativas nesses pacientes no modifica a evoluo da enfermidade (tratamento ftil), costumando trazer sofrimento e desconforto ao morrer (distansia morte com sofrimento).
Paciente moribundo Aquele que est preste a morrer. Paciente agonizante com morte iminente e inevitvel. Condio mdica na qual o conjunto de disfunes
295
vitais de tal magnitude que sua instabilidade fisiolgica prenuncia a morte como um evento iminente e est alm das possibilidades teraputicas curativas disponveis e/ou cabveis.
Tratamento ftil Uma interveno mdica ftil quando improvvel que alcance quaisquer dos objetivos da medicina, ou quando, se vier a alcanar algum objetivo o alcanar o far de um modo mnimo ou transitrio. Intervenes que no atendem a quaisquer dos objetivos da medicina, incluindo o objetivo de manter ou recuperar uma funo prejudicada so consideradas como tratamento ftil. Toda a interveno mdica curativa adotada em paciente terminal considerada como um tratamento ftil, pois, nesta circunstncia, por definio, as medidas curativas so ineficazes em atingir os objetivos a que se propem. As atitudes mdicas frente ao paciente terminal podem variar desde a paliao intensiva ao no oferecimento de medidas e at retirada de suporte considerado vital. Portanto a nfase dessa assistncia deve ser o cuidar, o confortar, o aliviar, o apoiar ao binmio paciente-famlia em todas as suas dimenses paliao intensiva evitando o tratamento ftil.
Obstinao teraputica Caracteriza-se pelo uso de medidas curativas extraordinrias que no trazem real benefcio ao paciente. So assim chamadas as intervenes mdicas consideradas inadequadas s reais condies do paciente, porque no so proporcionais aos custos e resultados que se poderia esperar. Em nossos dias pode bem ser caracterizada pelo conjunto de intervenes mdicas de base tecnolgica avanada que, sem oferecer uma perspectiva de cura, prolonga o processo de morrer com custo, sem benefcios sequer ao cuidado mdico apropriado. A Obstinao Teraputica tem como resultante a distansia. Embora legalmente aceita, a distansia uma forma de cuidado mdico indesejvel em nossa prtica diria. Por muitos vista como uma distoro da cultura
296
paternalstica da formao mdica, aliada a uma prtica puramente cientificista do mdico, aqui relutante em perceber o doente, mais do que a doena e seu potencial tratamento.
Distansia Morte lenta e dolorosa, plena de agonia e sofrimento. Se diz quando a tecnologia mdica empregada para diagnstico ou tratamento curativo ou suportivo sem perspectiva de curar ou melhorar a condio do enfermo. Desse modo se prolonga penosa e inutilmente o processo de agonizar e morrer sem quaisquer benefcios reais ao doente. Desta forma o processo de morrer em cenrios hospitalares pode resultar do emprego da tecnologia mdica na tentativa da cura sem que se possa alcan-la, o que resulta em maior sofrimento ao paciente, seus familiares e equipe assistencial. A isto se costuma chamar de Obstinao Teraputica. Na atualidade, a Obstinao Teraputica rotineiramente praticada em cenrios intensivos, pois suas bases legais a favorecem, embora sua base moral a condene. Uma vertente que nutre esse dilema assistencial, entre outras, o conflito que todo mdico enfrenta para atender aos princpios morais seculares do Utilitarismo, que visam ao maior benefcio e bem-estar do paciente sob seus cuidados, quando confrontado com o regramento normativo de seu Cdigo Deontolgico, cujo princpio filosfico oposto: " preciso fazer o certo, o correto atender ao dever independente dos resultados a deontologia" (deonteis - dever). Nota-se que a cultura humanstica de nossa espcie h muito percebeu que a morte deve ocorrer no seu tempo, sem antecipao ou prolongamento desmedidos. Ensinamentos atvicos j diziam: H um tempo para nascer e um tempo para morrer um tempo para matar e um tempo para curar (Eclesiastes. 3:2-3). A Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade, e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza (CEM, Art. 1), sendo direito do mdico recusar a realizao de atos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia (CEM Art. 28).
297
Nesse sentido a Associao Mdica Mundial, no ano de 1983, ofereceu importantes diretrizes ticas para o tratamento mdico de pacientes terminais na Declarao de Veneza: O mdico deve abster-se de utilizar medidas extraordinrias que no tragam benefcios para o paciente. Ao mesmo tempo, deve fornecer-lhes o cuidado mdico necessrio para suavizar a fase terminal de sua doena. No Brasil o conjunto normativo jurdico que dispomos ainda pode ser considerado limitado. Uma exceo com maturidade e mritos a resoluo do Conanda Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente que aprovou na ntegra um texto da Sociedade Brasileira de Pediatria:
Resoluo 41/1995 assegura ao paciente jovem ou infante, em seu artigo 20, o direito a ter uma morte digna, junto a seus familiares, quando esgotados todos os recursos teraputicos disponveis.
Nessa mesma direo parece definir-se o anteprojeto de lei que exclui a suposta ilicitude do que alguns juristas tm chamado de eutansia passiva, normatizando o que se conveniou chamar de ortotansia no Cdigo Penal brasileiro, matria esta ainda em tramitao. No constitui crime deixar de manter a vida de algum por meio artificial, se previamente atestada por dois mdicos a morte como iminente e inevitvel, e desde que haja consentimento do paciente ou, na sua impossibilidade, de ascendente, descendente, cnjuge, companheiro ou irmo. A Medicina milenar, assim como o homem. Nos dois ltimos sculos deixou de ser uma prtica especulativa para se tornar uma cincia cada vez mais exata, com um considervel e s vezes assustador armamentrio tecnolgico duro. No bastasse, um negcio amplo, complexo e multifacetado. Ainda assim preciso que o mdico perceba: As pessoas ainda valorizam e se preocupam com a relao mdico-paciente.
Eutansia Ato de, deliberadamente, terminar com a vida de um paciente, com ou sem seu conhecimento, participao ou anuncia, tendo como justificativa suavizar a morte e auxiliar o processo de morrer.
298
O Cdigo de tica Mdica (CEM, Art 66, 1988) veda ao mdico, em qualquer caso, utilizar-se de meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido desse ou de seu responsvel legal. No se justifica o emprego de expresses eutansia passiva ou eutansia ativa, ou outro qualquer adjetivo ao termo, pelo sentido dbio que pode trazer. Eutansia conceituada como toda interveno mdica que vise fundamentalmente e precipuamente ocasionar a morte de um paciente incurvel. Algumas medidas paliativas podem apresentar o denominado duplo efeito. Por exemplo, a infuso de analgsicos opiides em um paciente terminal com mltiplas metstases tem por objetivo precpuo o alvio da dor e a sedao, sendo depresso respiratria um efeito secundrio que pode ou no ocorrer. Portanto, esta medida (infuso de opiides) no ser considerada eutansia mesmo que o paciente venha a apresentar parda respiratria, pois o objetivo de sua utilizao foi o alivio da dor e analgesia. Em 1987 a Associao Mdica Mundial publicou um documento denominado Declarao sobre a Eutansia, na assemblia de Madrid, onde consta:
"Eutansia, que o ato de deliberadamente terminar com a vida de um paciente, mesmo com a solicitao do prprio paciente ou familiares prximos, eticamente incorreta. Isto no impede que o mdico venha a respeitar o desejo de um paciente em permitir o curso natural do processo de morrer quando na fase terminal de uma enfermidade."
Uma referncia cuja sintonia cultural permite um espelhamento moral oportuno a deontologia mdica Espanhola onde a Eutansia est bem distinta da limitao do esforo teraputico: "El mdico nunca provocar intencionadamente la muerte de um paciente ni por prpria decision, ni cuando o enfermo o sus allegados lo soliciten, ni por ninguna outra exigencia. La Eutanasia u homicidio por compasines contraria a la tica mdica". Por outro lado o CEM Espanhol trata com clareza a forma como um dever mdico a Limitao do Esforo Teraputico: "Em caso de enfermedad incurable y terminal, el mdico debe limitarse a alviar los dolores fsicos y morales del paciente, mantiendo em todo lo possible la calidad de uma
299
vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones teraputicas sin esperanza, intiles o obstinadas. Asistir al enfermo hasta el final, com respeto que merece la dignidad de hombre". H algumas dcadas a Igreja catlica j se posicionara a esse respeito quando em 1957, pelo papa Pio XII, admitiu a possibilidade de Limitao do Esforo Teraputico ao referir-se como aceitvel o uso de narcticos para aliviar a dor de doentes irrecuperveis, aceitando como efeito secundrio a morte. Nessa mesma linha a Sagrada Congregao para a Doutrina da F em 1980 publicou a Declarao sobre a Eutansia onde condena sua prtica, mas reconhece como diferente das situaes de recusa Obstinao Teraputica, a qual d igual guarida como j o fizera Pio XII: "A renncia de meios extraordinrios ou desproporcionados no equivale ao suicdio ou Eutansia, exprimindo antes a aceitao da condio humana frente ao morrer".
Ordens de no-reanimao (ONR) Trata-se de uma deciso mdica frente a um paciente no qual, em razo de sua particular evoluo como enfermo, a parada crebro-cardio-respiratria considerada um desenlace natural e esperado da doena e no um evento inesperado ou reversvel, no cabendo, portanto, medidas de reanimao. Um importante aspecto dessa atitude mdica o equilibrado balano que se faz necessrio entre a autonomia do binmio paciente-famlia e a autonomia do mdico frente a decises dessa natureza. Em nossos hospitais as ONR se constituram, nos ltimos anos, em prtica comum. Em geral uma prtica mdica prudencial, de bom senso e desejada, bem-vinda. Mas, que tem pecado pelo limitado exerccio da autonomia dos sujeitos. Na relao mdico-paciente, no incomum que o mdico considere seu paciente como incompetente para tomar a melhor deciso a seu favor. Especialmente com pacientes de maior gravidade, com freqncia se ignoram as possibilidades reais do paciente-famlia exercerem sua autonomia, adotando um paternalismo constrangedor e no mais das vezes desnecessrio. Na medicina contempornea a autonomia tem se revelado a prtica do Consentimento Informado, um ato normatizado e estabelecido no C300
digo Penal Brasileiro. Essa uma questo que transcende nacionalidades e tm ocupado de modo crescente textos sobre o assunto. bem sabido que menos do que 5% dos pacientes mais graves retm sua condio de decidir sobre o tipo de tratamento a receber no fim de suas vidas. Na verdade uma minoria de pacientes dispe de decises antecipadas a serem seguidas por seus familiares e parceiros quando no mais puder decidir junto a seu medico ou equipe. igualmente verdade que esse um assunto complicado e difcil de entender, mesmo por equipes assistenciais. O esperado, hoje, que os hospitais dispusessem para uso regular em suas rotinas assistenciais Protocolos de Reanimao lado a lado com Protocolos de No-reanimao. Uma prtica ordenada no tempo permitiria uma vivncia mais humanizada e economicamente mais sustentvel dessas medidas e circunstncias. Dados recentes da literatura universal apontam que numa hospitalizao 78% pacientes tero Ordens de No-reanimao [ONR], ainda que mais freqentemente adotadas to tardiamente quanto nas ltimas 24 horas de vida desses pacientes. Ou seja, apenas 22% de pacientes nesses trabalhos recebeu uma Reanimao Crebro-Cardio-Pulmonar completa. Nesse sentido preciso que as ONR sejam adotadas como uma alternativa de tratamento no-ftil, que no resulte em Distansia. J em 1974, a American Medical Association tornara-se a primeira organizao mdica a propor que as ONR fossem formalmente adotas e como tal registradas nos pronturios mdicos. Chamava de modo especial ateno que a Reanimao Crebro-Cardio-Respiratria no estava indicada em certas situaes, tais como de enfermidades terminais e irreversveis, quando a morte no considerada como inesperada. De modo geral a prtica mdica hospitalar moderna envolve cuidados de equipes assistenciais transdisciplinares. Nesses cenrios, no raramente, os pacientes tm suas ltimas horas com profissionais que pouco ou nada conhecem de sua histria ou de sua famlia. Nesse contexto, a esses profissionais substitutos, muitas vezes, cabem as decises mais difceis, muitas baseadas apenas em dados de limitada confiana ou abrangncia, o que pode resultar em atitudes assistenciais conservadoras por defesa, receio ou at medo. Cabe ento lembrar que um mdico no deve sentir-se compelido a prover tratamento que no esteja medicamente indicado.
301
Suicdio assistido Situao na qual o mdico prov ao paciente medicamento ou outros recursos sabendo que o mesmo poder us-los para cometer suicdio. No Cdigo Penal brasileiro, apenas o artigo 122 que se refere induo do suicdio:
Art. 122 induzir ou instigar algum se suicidar ou prestar-lhe auxlio para que o faa: Pena recluso de dois a seis anos, se o suicdio se consuma; ou recluso de um a trs anos, se da tentativa de suicdio resulta leso corporal de natureza grave.
uma prtica mdica rara mesmo no mundo, no se constituindo em alternativa assistencial na cultura do povo brasileiro e tampouco na Escola Mdica Brasileira. Atualmente uma prtica considerada condenvel do ponto de vista tico e legal.
Limitao do esforo teraputico (LET) Quando o mdico, depois de definida a irreversibilidade do processo mrbido, rechaa a Obstinao Teraputica. Deste modo renuncia ao excesso teraputico em prol de um melhor cuidado paliativo ao paciente terminal. a atitude mdica pela qual se evita prolongar uma vida sem possibilidade de ser mantida considerada fora das possibilidades teraputicas ou mesmo recuperada com uma qualidade de viver aceitvel e/ou desejavel ao binmio paciente-famlia. Tambm refere-se a LET quando o tratamento oferecido ao paciente tem indicao mdica em sua real utilidade ao paciente, ainda que no seja curativo e venha para aliviar a dor, o sofrimento ou a mutilao, evitando-se assim a distansia.
302
Impresso

Parece Resc TV 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Parece Resc TV 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PARECERES SELECIONADOS

Catalogao na publicao: Jlia Angst Coelho CRB 10/1712

Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul

Porto Alegre 1a Edio - 2006

Cmaras Tcnicas do Cremers

Angiologia e Cirurgia Vascular

Dr. Srgio Lus Amanta

tica Mdica e Biotica

Medicina de Famlia e Comunidade Medicina Desportiva

Medicina Intensiva Infectologia

CAPTULO I Cmara Tcnica de Acupuntura

CAPTULO II Cmara Tcnica de Alergia e Imunopatologia

CAPTULO III Cmara Tcnica de Anestesiologia

CAPTULO IV Cmara Tcnica de Angiologia e Cirurgia Vascular

CAPTULO V Cmara Tcnica de Auditoria em Sade

CAPTULO VI Cmara Tcnica de Cancerologia

CAPTULO VII Cmara Tcnica de Cardiologia

CAPTULO VIII Cmara Tcnica de Cirurgia Cardiovascular

CAPTULO VIX Cmara Tcnica de Cirurgia Geral

CAPTULO X Cmara Tcnica de Cirurgia Plstica

Bioplastia e Fio Russo (n 49/2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Reconstruo Facial (n 26/2006) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

CAPTULO XI Cmara Tcnica de Cirurgia Torcica

CAPTULO XII Cmara Tcnica de Clnica Mdica

CAPTULO XIII Cmara Tcnica de Dermatologia

CAPTULO XIV Cmara Tcnica de Emergncias

CAPTULO XV Cmara Tcnica de Endocrinologia e Metabologia

CAPTULO XVI Cmara Tcnica de tica Mdica e Biotica

CAPTULO XVII Cmara Tcnica de Fisiatria

CAPTULO XVIII Cmara Tcnica de Gastroenterologia

CAPTULO XIX Cmara Tcnica de Geriatria e Gerontologia

CAPTULO XX Cmara Tcnica de Ginecologia e Obstetrcia

CAPTULO XXI Cmara Tcnica de Hematologia

CAPTULO XXII Cmara Tcnica de Homeopatia

CAPTULO XXIII Cmara Tcnica de Infectologia

CAPTULO XXIV Cmara Tcnica de Informtica em Sade

CAPTULO XXV Cmara Tcnica de Medicina Desportiva

CAPTULO XXVI Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho

CAPTULO XXVII Cmara Tcnica de Medicina Intensiva

CAPTULO XXVIII Cmara Tcnica de Nefrologia

CAPTULO XXIX Cmara Tcnica de Neurologia e Neurocirurgia

CAPTULO XXX Cmara Tcnica de Nutrologia

CAPTULO XXXI Cmara Tcnica de Oftalmologia

CAPTULO XXXII Cmara Tcnica de Ortopedia e Traumatologia

CAPTULO XXXIII Cmara Tcnica de Otorrinolaringologia

CAPTULO XXXIV Cmara Tcnica de Pediatria

CAPTULO XXXV Cmara Tcnica de Percias Mdicas

CAPTULO XXXVI Cmara Tcnica de Perinatologia

CAPTULO XXXVII Cmara Tcnica de Psiquiatria

CAPTULO XXXVIII Cmara Tcnica de Radiologia

CAPTULO XXXIX Cmara Tcnica de Urologia

Pareceres Conjuntos das Cmaras Tcnicas

CAPTULO XXXXI Cmaras Tcnicas: Anestesiologia e Cirurgia Geral

CAPTULO XXXXII Cmaras Tcnicas: Ginecologia e Obstetrcia, Pediatria e Perinatologia

CAPTULO XXXXIII Cmaras Tcnicas: Neurologia e Neurocirurgia e Ortopedia e Traumatologia

pareceres selecionados - cmaras tcnicas do cremers

Parecer n 01/2002 Assunto: Ttulo

pareceres selecionados - cmaras tcnicas do cremers

pareceres selecionados - cmaras tcnicas do cremers

pareceres selecionados - cmaras tcnicas do cremers

pareceres selecionados - cmaras tcnicas do cremers

Parecer n 07/2005 Assunto: Ligustrum

pareceres selecionados - cmaras tcnicas do cremers

Parecer n 44/2005 Assunto: Medicamento