INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Anatoma de las vas areas Las vas areas comprenden la nasofaringe, la orofaringe, la laringe y la trquea.

Orofaringe y nasofaringe La mucosa nasal est muy vascularizada y es muy frgil ante cualquier traumatismo, es por ello que se hace prudente utilizar agentes vasoconstrictores para evitar epistaxis; por otra parte, la membrana mucosa de la nariz esta inervada en su parte anterior por el nervio etmoidal anterior (rama oftlmica del nervio trigmino). La lengua est inervada por el nervio lingual en sus dos tercios anteriores (rama del nervio facial), y en su tercio posterior por el glosofarngeo el cual tambin da inervacin a la vula palatina, el paladar blando y la raz de la faringe. Laringe La inervacin de la laringe es relativamente simple; la rama interna del nervio larngeo superior, proporciona sensibilidad por encima de las cuerdas vocales. El nervio larngeo recurrente proporciona la inervacin motora de toda la musculatura intrnseca de la laringe, excepto el musculo cricotiroideo que la recibe de la rama externa del nervio larngeo superior. Una lesin bilateral del nervio larngeo recurrente resulta en un cierre total de la va area por estimulacin del msculo aductor de la cuerda vocal (cricotiroideo). Existen 3 cartlagos pares y 3 impares en la laringe: Los pares son: Aritenoides. Corniculado. Cuneiforme. Los impares son: Tiroides Cricoides Epiglotis. Aunque el hueso hioides no forma parte de la laringe, tiene conexiones importantes con la misma, que ms adelante sern expuestas. El cartlago cricoides tiene forma de anillo de sello, a diferencia de los cartlagos de la trquea que tienen forma de C, por tanto, dado que forma un crculo completo, la depresin del cartlago cricoides presiona las estructuras posteriores, como el esfago, sin ocluir la va area. La aplicacin de presin dirigida posteriormente sobre el cartlago cricoides durante la intubacin se conoce como maniobra de Sellick la cual es efectiva para prevenir la regurgitacin pasiva y su posterior aspiracin, sin embargo, no previene la regurgitacin a consecuencia de un vmito. Los tres cartlagos pares se localizan en la parte posterior de la laringe, lo cual los hace vulnerables a la lesin durante la intubacin. El no introducir muy profundamente la pala del laringoscopio reduce la posibilidad de dislocar o lesionar estos cartlagos, sobretodo si se trata de una pala recta. Una de las sujeciones del hueso hioides a la laringe es el ligamento hioepigltico, localizado en la base de la vallcula, el cual es importante dado a que es el lugar donde se coloca la punta del laringoscopio curvo Mancintosh, para mover la epiglotis anteriormente y fuera de la visin durante la intubacin. Otra sujecin del hueso hioides a la laringe es la membrana tirohioidea, la cual se extiende desde el borde inferior del hueso hioides hasta la parte superior del cartlago tiroides. Por debajo del borde lateral del hueso hioides y a travs de dicha membrana pasa la rama interna del nervio larngeo superior, el cual es lo suficientemente superficial como para ser fcilmente anestesiado con una inyeccin local de anestsico. Diferencias anatmicas entre la laringe del nio y la del adulto. Laringe del nio Tamao Mas pequea Forma La luz tiene forma de embudo, con la parte mas estrecha por debajo de las cuerdas vocales y dentro del anillo cricoides.

Laringe del adulto Mayor La parte mas estrecha de la luz esta en las cuerdas vocales.

Localizacin

Epiglotis

Cuerdas vocales

Rigidez Respuesta al traumatismo

Mas alta, mas cercana de la base de la lengua, verticalmente se extiende por la vrtebra C3, C4, C5; mas anterior Mas larga y estrecha, en forma de U; el ngulo entre la glotis y la epiglotis es mas agudo; mayor probabilidad de obstruccin de las vas areas Anguladas en relacin al eje de la trquea; mas corta; mas cartilaginosa; mas distensible; mas propensa a ser daada. Los cartlagos larngeos son ms blandos y sensibles. La membrana mucosa es mas laxa y se inflama fcilmente al infectarse o traumatizarse.

La extensin vertical es mas pequea, a la altura de las vertebras C4, C5, C6. Ms corta y ancha.

Perpendicular al eje de la trquea.

Ms rgida Menos vulnerable al traumatismo o la infeccin.

La diferencia ms importante es que la parte mas estrecha de la va area infantil est a la altura de las cuerdas vocales en el cartlago cricoides. En un adulto, el punto de mayor estrechez son las cuerdas vocales. Por tanto, un tubo orotraqueal puede pasar de las cuerdas vocales en un nio, pero podra no pasar el cartlago cricoides. Forzar la intubacin en un nio puede provocar un traumatismo en la va area, con la consiguiente estenosis traqueal. Trquea La trquea mide 15cm en un adulto medio. Se bifurca a nivel de la quinta vertebra torcica en los dos bronquios principales, dicha bifurcacin es denominada Carina. El bronquio principal a su vez da lugar a tres bronquios secundarios en el pulmn derecho y a dos en el izquierdo. El ngulo entre el bronquio primario y la trquea en el lado izquierdo es mas agudo que en el derecho; esto debido a que el corazn esta localizado en el lado izquierdo lo cual tiene su importancia clnica durante la aspiracin o la intubacin orotraqueal. Dada la direccin ms directa al lado derecho debido al ngulo obtuso de su bronquio principal los objetos llegan al pulmn derecho. Sin embargo, gracias a que la mucosa traqueal posee cilios, los objetos extraos son eliminados gracias al movimiento de los mismos hacia la faringe. Adems la trquea tiene una rica inervacin por el nervio vago, lo cual permite el reflejo de la tos (acompaado de taquicardia e hipertensin) si se aspira un cuerpo extrao. El dimetro de la trquea varia entre hombre y mujeres, en general oscila entre 15mm y 20mm. Dado que el dimetro externo de un tubo convencional de 7,5mm de dimetro interno (DI) es de 11mm, este tamao debe tomarse en consideracin cuando se selecciona el tubo orotraqueal. Estas consideraciones llevan a utilizar tubos superiores a 7,5mm de DI para mujeres adultas y mayores a 8,5mm de DI para varones adultos. Diferencias anatmicas entre la trquea de los nios y de los adultos. Los nios tienen una trquea relativamente ms corta, esto hace que sea mas fcil la intubacin del bronquio principal derecho y la extubacin accidental. El dimetro en los nios es mas estrecho y el espacio entre los cartlagos es menor. Para evitar lesin y estenosis subgltica, los tubos sin manguitos neumticos deben utilizarse en nios menores de 8 aos. Otras diferencias anatmicas importantes. La relacin cabeza/cuerpo en los nios es mayor con respecto al adulto, lo cual provoca que flexione la cabeza cuando esta en supino; si se coloca una toalla enrollada bajo los hombros del nio de corregir la flexin. Un nio tiene la boca mas pequea, con una lengua relativamente mayor en relacin al adulto; esto puede dificultar la intubacin orotraqueal, sin embargo la presencia de tejido adenoide en el nio hace la intubacin nasotraqueal mas dificultosa, por lo que se prefiere la intubacin orotraqueal.

Definicin de intubacin endotraqueal La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la trquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin: Nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento etc.) Orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimacin cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la ms rpida. El objetivo de este procedimiento es mantener la va area permeable, estableciendo una va segura de comunicacin y entrada de aire externo hasta la trquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cm de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios. Indicaciones Podemos resumirlas en: Parada cardiorrespiratoria. Necesidad de aislamiento o proteccin de la va area. Obstruccin de la va area superior (cuerpo extrao, aspiracin de meconio, traumatismos, secreciones etc.) Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria menor de 10 respiraciones por minuto o mayor de 30 respiraciones por minuto. Durante la reanimacin cardiopulmonar avanzada. Presencia de apnea. Incapacidad para mantener una va area por otros medios. Incapacidad de mantener oxigenacin adecuada por medio de un dispositivo de oxigenacin por mascarilla. Proteccin de la aspiracin de sangre o de vmito. Disminucin del nivel de la conciencia, con valores en la escala de Glasgow menores o iguales a 8puntos, descartando que esta valoracin sea influenciada por causas rpidas y fcilmente reversibles como hipoglicemia o algunos casos de intoxicaciones. Ausencia de reflejos protectores de la va area (depresin respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoenceflico etc.) Necesidad de aplicar ventilacin mecnica con presin positiva (prematuridad entre 25-28 semanas, por dficit de desarrollar alveolar y del surfactante, patologas como bronquiolitis, enfermedades neuromusculares etc.) Elegiremos la va oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias: Orotraqueal: Intubacin de emergencia Obstruccin de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, plipos etc.) Obstruccin de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides etc.) Sospecha de fractura de base de crneo Ditesis hemorrgica moderada-severa Nasotraqueal: Traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandbula Rotura de lengua Quemaduras graves de la cavidad bucal

Intubacin orotraqueal Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area. La intubacin es til en urgencias para: _ Apertura de la va area. _ Evitar el paso de cuerpos extraos a la va area. _ Facilitar la ventilacin artificial. _ Administracin de frmacos (hasta el acceso intravenoso).

Criterios de intubacin: Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 r.p.m.). Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos. Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2). Apertura de la va area en obstrucciones de la misma. Proteccin de la va area en pacientes en coma. Materiales: _ Laringoscopio de pala recta/curva _ Cnula orofarngea. (varios tamaos). _ Lubricante anestsico hidrosoluble. _ Tubo endotraqueal con manguito distal de _ Bolsa autohinchable con vlvula y neumotaponamiento (*) y con fiador o gua. conexin estndar a tubo endotraqueal. _ Dispositivo de aspiracin (y sondas) n 14. _ Fuente de oxgeno, bolsa reservorio. _ Jeringuilla de 5-10 cc (para hinchar el manguito) _ Vendas de hilo, esparadrapo. _ Fiadores semirrgidos. _ Guantes de ltex. _ Pinzas de Kocher. _ Frmaco sedante, p. ej.: Midazolam _ Pinzas curvas de Magill. (*) En adultos varones se usa del n 8,5 y en mujeres se usa del n 8. Se cogen el seleccionado junto a otro mayor y otro menor a se por si se necesitan. Tcnica: 1. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones, sangre o vmito. 2. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno. 3. Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del paciente y de la situacin clnica en concreto. 4. Lubrificar el tubo endotraqueal. 5. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin moderada de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe). 6. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 20 segundos, para realizar la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante en el pulsioxmetro la oxigenacin del paciente. Previo a la maniobra, si es necesario, sedar al paciente con Midazolam 5-15 mg i.v.

7. Maniobra de intubacin: 7.1.- Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la va de acceso. 7.2.- Con la mano izquierda asir el mango del laringoscopio e introducirlo por la comisura bucal derecha de manera que la aleta desplace la lengua a la izquierda. 7.3.- Visualizar la epiglotis para situar la punta de la pala en la vallcula (receso gloso-epigltico).

7.4.- Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90 respecto de la pala del laringoscopio (cuidado: no apoyarse en los incisivos centrales superiores). Est correctamente situado si se visualizan las cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides. 7.5.- Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar "la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el cartlago cricoides. 8. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala hasta atravesar las cuerdas vocales y llegar a la trquea con el manguito de neumotaponamiento (justo al dejar de verlo tras pasar la glotis). No forzar el avance. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de los 23-25 cms. en el varn y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cms de la carina. 9. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo. 10. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -10 cms de aire en una jeringuilla y retirar el fiador o gua. 11. Insuflar a travs del tubo con la bolsa de ventilacin manual para comprobar el correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilacin en ambos hemitrax simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio. 12. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal. 13. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de vuelta de cabo o con un fijador comercial. 14. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente. Complicaciones agudas: _ Intubacin endobronquial (retirar unos centmetros el tubo endotraqueal) o intubacin endoesofgica (retirar y volver a intentar). _ Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo o por mordedura del tubo. _ Desplazamiento del tubo. _ Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos. _ Aspiracin de contenido gstrico. Intubacin nasotraqueal Consiste en la introduccin de una sonda en la VA, a travs de uno de los orificios nasales. Este mtodo de intubacin est indicado en caso de que la va area est complicada, especialmente cuando el acceso oral este limitado o imposibilitado, tales condiciones incluyen lesiones orales, procesos obstructivos orales tales como angioedemas. La intubacin nasotraqueal es el mtodo indicado para la epiglotitis aguda. Indicaciones: la intubacin endotraqueal est indicada en cualquier tipo de pacientes con respiracin espontnea especialmente en aquellos que les prev un periodo de intubacin previa. Paciente que no toleran el decbito supino debido a distres respitratorio por asma grave, EPOC, fallo cardiaco congestivo. Pacientes incapaces de abrir la boca (traumatismos facial, traumatismo mandibular) Pacientes con limitacin del paso oral debido a obstruccin por neoplasias o inflamacin lingual. Pacientes incapaces de mover el cuello debido a cifosis cervical, artritis grave. Pacientes con intoxicacin alcohlica o sobredosis de droga con disminucin del nivel de conciencia. Paciente que tienen contraindicacin para la administracin de agentes paralizantes.

Contraindicaciones: Pacientes con apnea, fracturas de la base del crneo, lesin craneal o nasofarngea. Pacientes que reciben tromboembolticos o anticoagulantes. Pacientes con lesiones en cuello ya que el procedimiento puede aumentar la mortalidad o morbilidad. No se debe realizar en neonatos, lactantes, nios pequeos (la posicin de las vas areas hace que el paso a ciegas del tubo endotraqueal sea casi imposible). Materiales:

Vasoconstrictores de la mucosa nasal (cocana 4%, oximetazolina, feniletrina) Anestsico de la mucosa nasal (lidocana viscosa, cacaina spray de benzocaina. Spray de lidocana) Tubos nasofarngeos de varios tamaos. Manejo laringoscopio. Palas de laringoscopio de varios tamaos y tipos. Tubo endotraqueal de varios tamaos. Frceps o pinza magill. Aparato de aspiracin. Anestsico tpico (cocana 4% o lidocana con epinefrina) Gasas en tiral. Lubricantes hidrosolubles o gel. Ambu ( baln de ventilacin o bolsa de ventilacin) Mascarilla facial. Fuente de oxgeno y tubos conductores.

Preparacin del paciente: Si el paciente est consciente se le explica el procedimiento el riesgo beneficio y las posibles complicaciones haciendo entender que es necesario para salvarle la vida. Se prepara el paciente con preoxigenacin. Se coloca el paciente en decbito supino y el cuello en hiperextensin (si no se sospecha de lesin en mdula cervical). Se examinan los orificios nasales. Preparar la membrana mucosa aplicar vasocontrictores. Dilatar el orificio nasal. Lubricar abundantemente una serie de tubos nasofarngeos de tamao creciente hasta conseguir la dilatacin de la va nasal. Este procedimiento puede llevar de 2-3 minutos. Aplicar spray ansetesico tpico al paladar y orofaringe. Elegir el tubo endotraqueal; el tamao apropiado del tubo debe ser < a 0,5mm a 1mm. Aplicar una jeringa de 10 ml e inflar el globo (comprobar la integridad del globo). Lubricar el tubo endotraqueal abundantemente. Tcnica de colocacin: Introducir el tubo endotraqueal por la nariz con el biselado hacia el tabique (si se utiliza el orificio derecho insertar el tubo endotraqueal con la concavidad hacia abajo, si se utiliza el orificio nasal izquierdo con la concavidad hacia arriba). Cuando se ha introducido el tubo unos 5cm a 7cm se pasar la coana y se llegar a la nasofaringe, continua avanzando al tubo y supera la resistencia mientras el tubo realiza un cambio de 90 hacia la orofaringe. Se avanza el tubo endotraqueal a travs e la nasofaringe y entrar en la laringe, escuchar los sonidos respiratorios a traes del extremo proximal del tubo endotraqueal mientras avanza. Los sonidos respiratorios y el movimiento del aire sern mximos cuando la punta del tubo est justo encima de la glotis. Tan pronto se escuche la espiracin el

paciente realiza una inspiracin y avanzamos el tubo (durante a inspiracin se abren las cuerdas vocales en su mayor capacidad y esta facilita el paso del tubo endotraqueal). El paciente con frecuencia tose o morder cuando el tubo pasa las cuerdas vocales, en ese momento los sonidos respiratorios deberan orse por el extremo proximal del tubo endotraqueal y debera empaarse a cada respiracin. La maniobra de Sellick consiste en hacer presin en la trquea, esto para ocluir el esfago y facilitar la intubacin endotraqueal. Los sitios ms frecuentes donde puede chocar la punta del tubo son el cartlago aracnoide, cuerdas vocales. Inflar el baln del tubo endotraqueal, confirmar la situacin del tubo auscultando ambos pulmones mientras se ventila el paciente con ambu conectado al tubo nasotraqueal.

Comprobacin: La posicin del tubo se debe confirmar con la monitorizacin de la expulsin de Co2 observando como se empaa el tubo endotraqueal, y radiografa de trax. Intubacin endotraqueal difcil Definicin: La dificultad para la laringoscopia y dificultad para la intubacin traqueal segn la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) se define como: 1. Dificultad para la laringoscopia: a) No es posible visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales durante la laringoscopia convencional. Grado Cormack-Lehane III-IV. 2. Dificultad para la intubacin endotraqueal: a) La insercin del tubo traqueal con laringoscopia convencional, requiere ms de 3 intentos. b) La insercin del tubo traqueal con laringoscopia convencional, requiere ms de 10 minutos. Clasificacin de intubacin endotraqueal difcil: La Clasificacin de Cormack-Lehane, valora en 4 grados la dificultad de intubacin, segn la visualizacin de las estructuras larngeas: Grado Visualizacin de estructuras larngeas I Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior II Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente III Se visualiza solamente epiglotis, no se observa la glotis IV No se observa ni glotis, ni epiglotis

Factores de riesgo para una intubacin difcil: La evaluacin clnica de la va area tiene como objetivo, identificar los factores tanto anatmicos como patolgicos relacionados con la intubacin traqueal difcil. Factores de riesgo anatmicos - Cuello corto y musculado - Paladar ojival - Mandbula corta - Espacio farngeo anterior disminuido - Incisivos superiores prominentes - Reduccin de la flexin cervical - Limitacin en la obertura de la boca - Articulacin atlanto-occipital limitada Factores de riesgo patolgicos - Malformaciones congnitas maxilofaciales: - Hernia discal cervical . Fisura Palatina - Patologas que cursen con rigidez articular: . Acondroplasia . Artritis reumatoide . Sd. de Down . Esclerodermia . Sd. De Pierre Robin . Amiloidosis . Sd. De Turner . Enfermedad de Still

- Tumoraciones maxilofaciales: . Flemones, abcesos . Ndulos, plipos . Bocio - Traumatismos y / o quemaduras maxilofaciales, trquea, mediastino, y columna cervical

. Espondilitis anquilopoytica - Obesidad morbida - Embarazo - Antecedentes de intubacin traqueal difcil

Prediccin de una intubacin endotraqueal difcil: La intubacin traqueal difcil (ITD) es una de las causas ms importantes de morbi-mortalidad anestsica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayora de las catstrofes relacionadas con la intubacin traqueal difcil, ocurren cuando dicha dificultad no ha sido reconocida previamente en el examen preoperatorio del paciente. Todo ello ha generado la necesidad de encontrar un test predictivo aplicable en todo preoperatorio, que sea objetivo y con una alta sensibilidad y Para obtener una mayor sensibilidad y especificidad del test de prediccin, deben relacionarse como mnimo tres factores: - Estructuras farngeas (test de Mallampati-Samsoon) - Distancia tiromentoniana < 6,5 cm - Movilidad de la articulacin atlanto-occipital < 21 a) Test de MallampatiSamsoon: clasifica la dificultad de intubacin en 4 grados segn la visualizacin de las estructuras farngeas (Pilares, vula, paladar blando) con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protuida al mximo si realizar fonacin.

Clase I. Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y vula Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la vula. Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

b) Distancia tiromentoniana de Patil: es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides hasta la punta del mentn con la cabeza en hiperextensin. Cuando esta medida es inferior a 6,5 cm, se relaciona con una mayor frecuencia de intubacin traqueal difcil. Esta distancia como prueba predictiva tiene una sensibilidad cercana al 90%, es objetiva y fcil de medir, sin embargo tiene un elevado porcentaje de falsos positivos.

Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal muy probablemente sin dificultad) Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad) Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy difcil o imposible).

c) Movilidad atlanto-occipital. Esta articulacin permite la extensin cervical y en condiciones normales es aproximadamente de 35.

Materiales de intubacin traqueal difcil: 1- Material y frmacos para la anestesia local 2- Palas de intubacin de diferente tamao (pala larga) y diseo (Mc Coy) 3- T.O.T. de calibres inferiores (7,5 ; 7 ; 6,5 ; 6) 4- Tubos de Guedel y pinzas de Magill 5- Gua maleable 6- Mascarilla larngea de 2 tamaos y Fastrach 7- Fibrobroncoscopio 8- Combitubo 9- Cnula ev n 14 y gua para intubacin retrgrada 10- Set de cricotoma Mscara larngea: Aparato formado por un tubo en cuyo extremo se localiza un anillo inflable que deber hacer contacto con la entrada de la laringe. Esta introduccin es de manera ciega y no evita la aspiracin. Tcnica ms usada requiriendo slo de un laringoscopio curvo (de Macintosh, que daa menos la dentadura y se inserta en la vallcula) o recto (de Miller, que permite una mayor visualizacin de la cuerda y se introduce posterior a epiglotis). Esta es la tcnica y va ms utilizada en nuestro medio. Requiere personal entrenado y los materiales necesarios para realizar el procedimiento. La tcnica bsica consiste en colocar el paciente en decbito dorsal a una altura lo suficientemente cmoda para realizar la laringoscopa. El cuello se extiende y se levanta la cabeza suavemente con una almohadilla, asemejando una posicin de olfateo. El hecho de detectar una intubacin traqueal difcil antes de anestesiar y relajar al paciente nos har disminuir la morbimortalidad que la ITD supone, ya que tendremos preparados una serie de mecanismos alternativos. Frmacos para la intubacin La intubacin endotraqueal sin ayuda de frmacos debe reservarse para pacientes en apnea y coma. Los pacientes inconscientes capaces de resistir el laringoscopio o aquellos con esfuerzos respiratorios espontneos deben ser intubados con ayuda farmacolgica. La intubacin requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere procedimientos no placenteros, mientras mantiene una adecuada funcin cardiopulmonar. Estos objetivos se alcanzan cuando se administra al paciente un medicamento sedante y un analgsico, sin embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de relajantes musculares. En caso de tener dudas o inconvenientes sobre la capacidad de intubar al paciente, se plantear la posibilidad de realizar la intubacin con el enfermo despierto aplicando anestesia tpica faringo-larngea (Lidocana tpica en spray al 4%). 1. Agentes de induccin (sedantes): La sedacin est indicada en todos los casos excepto en los pacientes en estado de coma con puntuaciones en la escala de Glasgow de 3 o que se encuentran en paro cardiorrespiratorio. Existen al menos seis frmacos que pueden emplearse con seguridad para la induccin de la anestesia y la intubacin. - Barbitricos (tiopental, metohexital). - Etomidato (hipntico de accin ultracorta). - Ketamina (derivado de la feniciclidina). - Propofol (agente sedante-hipntico).

Benzodiacepinas (midazolam (ms usado) y diacepam). Pueden emplearse solos o en combinacin con los anteriores. Opioides (Fentanilo). Pueden emplearse solos o en combinacin con los anteriores. Los medicamentos ms frecuentemente empleados en el servicio de urgencias son las benzodiacepinas (fcil acceso y seguridad).

2. Bloqueantes neuromusculares (BNM): El bloqueo neuromuscular es parte de un protocolo de induccin rpida e intubacin. La combinacin de un agente paralizante y un sedante o analgsico es superior al empleo de un nico frmaco. El uso de bloqueantes neuromusculares para facilitar la intubacin proporciona una mejor visualizacin de las cuerdas vocales que en el caso de intubacin sin parlisis. Est bien documentado que, en urgencias, la intubacin es ms rpida y con menos complicaciones cuando se emplean BNM que si se realiza slo con sedacin. El uso de sedante sin BNM debe reservarse para la intubacin oral de un paciente despierto con una va area complicada. - Succinilcolina (nico agente despolarizante de uso clnico): Es el BNM ms usado dado su rpido inicio de accin y ms corta duracin que cualquier otro BNM. - Agentes no despolarizante: Pancuronio, vecuronio, rocuronio (ms usados) y repacuronio. 3. Otros: - Lidocana: Anestsico local que tiene efecto antiarrtmico a baja dosis. Atena la respuesta de taquicardia e hipertensin debido a la laringoscopia, adems bloquea la elevacin de PIC, por lo que se usa generalmente en pacientes con TCE para bloquear el aumento de PIC asociado a laringoscopia) - Atropina: Previene la bradicardia durante la intubacin de rpida secuencia. Suele emplearse en nios, ya que pueden presentar bradicardia e incluso asistolia durante la laringoscopia.

Errores ms comunes durante la intubacin. Los errores ms comunes que se observan durante una intubacin endotraqueal son: a) Mala posicin del paciente o de la persona que realiza la maniobra (una adecuada posicin para el intubador es que la cabeza del paciente quede a la altura del xifoides, en una camilla). b) Mala colocacin de la hoja de laringoscopio con desplazamiento inadecuado de la lengua y obstruccin por ella en la lnea de visin. c) Fallos en el emplazamiento del tubo: Intubacin esofgica Son signos de intubacin esofgica: La emisin de sonidos articulados (gruidos, palabras incoherentes). La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitrax a la auscultacin. La auscultacin de gorgoteo a nivel epigstrico. La presencia progresiva de distensin abdominal. Se puede dejar emplazado el tubo en el esfago (no olvidar inflarlo) y reiniciar el procedimiento, sirviendo el anterior tubo de gua. Sin embargo es importante destacar que la intubacin esofgica puede causar espasmo larngeo o del esfago torcico, favoreciendo el vomito y la regurgitacin, especialmente si se insufla aire en el estmago. Intubacin endobronquial Es un signo de intubacin endobronquial la ventilacin asimtrica de los hemitrax a la auscultacin. En este caso se debe retirar el tubo unos centmetros hasta que en la auscultacin la ventilacin sea simtrica en ambos hemitrax. Si no se retira el tubo y se insufla el manguito neumotaponador se pude provocar enfisema obstructivo e incluso neumotrax, atelectasias en el bronquio contralateral.

Una adecuada tcnica y una prctica rutinaria evitan y disminuyen estos problemas.