ANTI DEPRESAN I.

PENDAHULUAN Gangguan mood cukup sering ditemui (sekitar 3%-5% populasi pada satu saat dalam kehidupannya pernah mengalami gangguan mood). Dua bentuk gangguan mood yang dikenal yaitu depresi dan mania. Depresi adalah kata yang memiliki banyak makna, menggambarkan suasana hati dimana seseorang merasa merasa sedih, rendah, dan kehilangan semangat. 1,2 Depresi merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan sejumlah gejala klinik yang manifestasinya bisa berbeda pada masing-masing individu. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) merupakan salah satu instrument yang digunakan untuk menegakkan diagnosis depresi. Manifestasi depresi muncul dalam bentuk keluhan yang berkaitan dengan mood (seperti murung, sedih, rasa putus asa), diagnosis depresi dapat dengan mudah ditegakkan, tetapi jika gejala depresi muncul dengan keluhan psikomotor atau somatik seperti malas bekerja, lamban, nyeri ulu hati, sakit kepala terus menerus, adanya depresi yang melatarbelakanginya sering tidak terdiagnosis. Ada masalah-masalah lain yang juga dapat menutupi diagnosis depresi. Misalnya pasien menyalahgunakan alkohol atau obat untuk mengatasi depresi,atau muncul dalam bentuk gangguan perilaku. Gangguan depresi sering ditemui. Prevalensi selama kehidupan, pada wanita 10%25% dan pada laki-laki 5%-12%. Sekitar 15% penderita depresi melakukan usaha bunuh diri. Gangguan depresi dapat menurunkan kualitas hidup penderitanya, sehingga penatalaksanaan yang komprehensif sangat diperlukan. Depresi harus segera ditangani karena kalau berkepanjangan, dapat mengakibatkan bunuh diri yang berujung pada kematian. Makin lama seseorang mengalami depresi, makin lemah daya tahan mentalnya, makin habs energinya, makin habis semangatnya, makin terdistorsi pola pikirnya sehingga dia tidak bisa melihat alternatif solusi, tidak bisa melihat ke depan, tidak menemukan harapan, tidak bisa berfikir positif, sehingga merasa bunuh diri adalah menjadi solusi satu-satunya.3,4,5

II.

DEFINISI ANTIDEPRESSAN Antidepressan adalah obat untuk mengatasi atau mencegah depresi mental.

Pengaruh antidepressan pada neurotransmitter biogenik amin memiliki mekanisme yang berbeda pada setiap golongan antidepressan. Terapi jangka panjang dengan obat-obat tersebut telah membuktikan pengurangan reuptake norepinephrine atau serotonin atau keduanya, penurunan jumlah reseptor beta pascasinaptik, dan berkurangnya pembentukan cAMP..4

III.

KLASIFIKASI OBAT ANTI DEPRESSAN Penggolongan obat anti depresi anti depresi: 7

1. Trisiklik : Amitriptilin, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine 2. Tetrasiklik : maprotiline, mianserin, amoxapine 3. SSRIs (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) : sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluoxetine, citalopram 4. MAOI-Reversible : Moclobemide, fenelzin, tranylcypromin. 5. Anti depresan atipikal : trazodone, mirtazapine, venlafaxine

A.

Antidepresi Trisiklik (Tricyclic Antidepressant (TCA))

Imipramin

suatu

derivat

dibenzazepin,

dan

Amitriptiilin

derivat

dibenzosikloheptadin, merupakan antidepresi klasik yang karena struktur kimianya disebut sebagai antidepresi trisiklik. Kedua obat ini paling banyak digunakan untuk terapi depresi, boleh dianggap sebagai pengganti penghambat MAO yang tidak banyak digunakan lagi. Derivat dibenzazepin telah dibuktikan dapat mengurangi keadaan depresi, terutama depresi endogen. Perbaikan berwujud sebagai perbaikan suasana perasaan (mood), bertambahnya aktivitas fisik, kewaspadaan mental, perbaikan nafsu makan dan pola tidur yang lebih baik, serta berkurangnya pikiran morbid. Obat ini tidak menimbulkan euforia pada orang normal.

Farmakodinamik TCA TCA setidaknya memiliki lima atau lebih obat yang terkandung didalamnya; inhibitor aktivitas pengambilan kembali serotonin, inhibitor aktivitas pengambilan kembali norepinefrin, anti-muskarinik, antagonis alfa-1 adrenergik, serta anti histamin. TCA juga menghambat kanal sodium pada tingkat overdosis yang dapat menyebabkan aritmia jantung dan kejang yang berpotensi letal. TCA menghambat pengambilan kembali dari serotonin dan norepinefrin, dua neurotransmitter yang penting pada sistem saraf pusat, yang akan kembali ke sel otak. Neurotransmitter, seperti serotonin dan norepinefrin, adalah senyawa kimia yang diproduksi oleh sel otak yang disebut neuron yang memungkinkan terjadinya hubungan antara senyawa tersebut. Neurotransmitter dilepaskan oleh satu neuron pada ruang antara neuron yang satu dengan neuron berikutnya. Kemudian, neurotransmitter tersebut berhubungan dengan sisi spesifik pada permukaan membran neuron yang disebut reseptor. Dari sana, sinyal kimia di transformasikan kedalam impuls listrik yang berjalan kembali ke neuron, yang menyebabkan pelepasan lanjutan dari neurotransmitter. Proses neurotransmitter ini berlangsung sepanjang rantai neuron. Selama proses neurotransmisi, setelah neurotransmitter dilepas dan sinyal kimia telah ditransfer ke neuron yang berdekatan, neurotransmitter akan ditangkap kembali ke dalam sel otak yang disebut dengan reuptake (pengambilan kembali). Dengan memblok pengambilan kembali neurotransmitter ke dalam sel otak dari tempat mereka berasal, antidepressan dapat memperkuat efek neurotransmitter.

Kemampuan pengambilan kembali TCA bergantung dari struktur kimianya. Satu jenis obat mungkin sangat baik dalam memblock norepinefrin misalnya clomipramin, sebaliknya jenis lain lebih menonjol pada penghambatan pengambilan kembali serotonin misalnya desipramine dan maprotiline. Farmakokinetik Kebanyakan antidepressan diabsorbsi cukup baik setelah pemberian oral. Pemberian obat trisiklik paling aman diberikan dosis tunggal. Senyawa trisiklik antikolinergik kuat dosis tinggi dapat menghambat aktivitas gastrointestinal dan waktu pengosongan lambung, sehingga menyebabkan absorbsi lebih lambat atau tidak teratur. Konsentrasi trisiklik dalam serum mencapai puncaknya dalam beberapa jam. Antidepresan trisiklik merupakan obat yang relatif lipofil, begitu diabsorbsi akan tersebar luas. Obat ini terikat kuat pada protein plasma dan pada konstituen jaringan, menghasilkan volume distribusi nyata yang besar. Antidepressan trisiklik dioksidasi oleh enzim mikrosomal hati, diikuti konjugasi oleh asam glukuronat.

Efek Samping Sebagian besar efek samping dari penggunaan antidepressan biasanya menghilang setelah 3-4 minggu, walaupun ini tidak selamanya terjadi. - Karena TCA menghambat neuron kolinergik pada sistem saraf, sehingga menimbulkan efek samping antikolinergik, yaitu mulut dan kulit kering, penglihatan kabur, konstipasi, dan susah buang air kecil. - Pasien juga dapat merasakan pusing. Pusing disebabkan oleh efek obat yang dapat menurunkan tekanan darah sehingga menyebabkan hipotensi ortostatik. - Kenaikan berat badan juga merupakan masalah yang lain, terutama pada penggunaan Elavil (amitriptylin), Pamelor (nortriptilin), dan sinequan (doxepin).

- Efek samping lainnya adalah narrow-angle glaucoma, aritmia jantung (paling sering ditemukan). Pada pasien dengan riwayat kejang maka TCA harus dimonitor karena antidepressan TCA dapat menjadi pemicu terjadinya kejang.

B.

Antidepressan Tetrasiklik ( Tetracyclic Antidepressant)

Mekanisme kerja mirtazapine yang jelas masih belum diketahui. Secara umum, antidepressan tetrasiklik, mirtazapine dan maprotilin, bekerja dengan meningkatkan neurotransmisi noradrenergik dan serotonergik (5-HT1). Metode pencapaian hasil akhir antara kedua jenis obat ini berbeda. Mirtazapine bekerja terutama sebagaiantagonis poten pada postsinaps 5-HT2 dan 5-HT3 (serotonergik) dan pusat reseptor a-1 adrenergik (noradrenergik). Maprotilin tidak memiliki tingkat spesifitas terhadap subtipe reseptor. Mirtazapin juga merupakan antagonis kuat pada reseptor histamin pusat dan perifer (H1), hal inilah yang menjelaskan efek sedatif dari obat ini. Farmakokinetik Mirtazapine dengan cepat diserap setelah pemberian oral. Konsentrasi serum puncak dicapai dalam waktu 2 jam mengikuti dosis. Biovaibilitas absolut mirtazapin adalah sekitar 50% dan tidak dipengaruhi oleh makanan. 85% mirtazapin terikat dengan protein. Efek Samping Efek samping yang paling sering dilaporkan dari mirtazapin adalah mengantuk (54%), mulut kering (25%), konstipasi (13%), dan nafsu makan meningkat (17%), asthenia, agitasi, gelisah, bingung, atau pusing.

C.

Penghambat Monoamin Oxidase (Monoamin Oxidase Inhibitor (MAOI)) MAO merupakan suatu enzim yang mengandung flavin yang berada dalam

membran-membran mitokondria yang ada di ujung saraf, hati, mukosa usus, serta organ-organ lain.

Selama bertahun-tahun, MAOI dihindari oleh beberapa psikiater karena berbahaya atau tidak efektif. Pada kenyataannya, MAOIs dapat menjadi obat yang aman dan efektif jika digunakan dengan cara dan pasien yang tepat. Pada dasarnya, MAOIs yang tersedia sangat tepat untuk pasien dengan gambaran atypical dan untuk mereka yang tidak berespon dengan antidepressan klasik. Farmakodinamika MAO terdiri dari dua subtipe, A dan B. Bentuk A dari MAO istimewa untuk metabolisme serotonin (5-HT) dan Norepinefrin (NE), monoamin yang paling berhubungan dengan depresi. Bentuk B istimewa untuk metabolisme amine, termasuk fenetilamin. MAO-A dan MAO-B memetabolisme dopamin (DA) dan tyramin. Kedua bentuk MAO ini ditemukan di otak. Ujung saraf serotonin dan norepinefrin mengandung terutama MAO-A, usus manusia; MAO-A, dan platelet MAO-B. MAO-A dalam otak harus dihambat agar kinerja maksimal antidepressan dapat berlangsung. Hal ini tidak mengherankan, karena ini adalah bentuk MAO yang memetabolisme 5-HT dan NE, dua dari tiga komponen dari neurotransmitter trimonoaminergik yang berhubungan dengan depresi dan kerja antidepressan; baik 5HT dan NE menunjukkan peningkatan tingkatan otak setelah penghambatan MAOA, bersama dengan MAO-B, juga memetabolisme DA, tetapi inhibisi MAO-A saja tidak menunjukkan kenaikan bermakna pada tingkat otak sejak MAO-B masih bisa memetabolisme DA. Inhibisi MAO-B tidak efektif sebagai antidepressan, karena tidak terdapat efek langsung pada metabolisme baik 5-HT maupun NE, dan sedikit atau tidak adanya akumulasi DA disebabkan karena aksi lanjutan dari MAO-A. Farmakokinetik Inhibitor MAO diabsorbsi dengan cepat jika diberikan melalui mulut dan menghasilkan penghambatan MAO yang maksimal dalam 5 sampai 10 hari. Informasi yang tersedia mengenai inhibitor MAO hanya sedikit. Walaupun aktivitas biologis inhibitor MAO diperpanjang akibat sifat interaksinya dengan enzim MAO,

namun efikasi klinisnya tampak berkurang jika obat ini diberikan kurang dari satu kali.

Efek Samping Inhibitor MAO dapat menginduksi sedasi atau perangsangan perilaku dan beresiko tinggi menginduksi hipotensi postural, kadang-kadang disertai sedikit peningkatan tekanan darah diastolik berkelanjutan. D. Penghambat Pengambilan Kembali Serotonin Selektif (Selective

Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)) Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)

telah

mengganti

antidepressan trisiklik sebagai obat pilihan dalam pengobatan kelainan depresi, hal ini disebabkan karena SSRI dapat dilorensi lebih baik dan dapat digunakan dalam dosis tinggi. SSRIs memblok pengambilan kembali serotonin (5-HTIA, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam presinaps nervus terminal, dengan demikian neurotransmisi serotonin meningkat, yang menghasilkan efek dari antidepressan.

Farmakodinamik Seperti namanya, SSRIs selektif menghambat transport serotonin. Hal ini menyebabkan peningkatan serotonin secara tiba-tiba terutama pada daerah somatodendritik dari neuron serotonergik. Peningkatan serotonin dalam

somatodendritik dari neuron serotonin menyebabkan desensitisasi autoreseptor somatodendritik serotonin-IA. Sekali desensitisasi autoreseptor somatodendritik, impuls neuronal tidak lagi dihambat oleh serotonin. Dengan demikian, aliran impuls neuro teraktivasi. Hal ini menyebabkan peningkatan pelepasan serotonin dari akson terminal, yang menyebabkan desensitisasi reseptor serotonin postsinaps sebagai hasil akhir. Desensitisasi reseptor tersebut mungkin berkontribusi pada kerja terapeutik dari

SSRIs atau dapat bekontribusi terhadap perkembangan toleransi dari efek samping akut dari SSRIs.

Efek samping - Stimulasi reseptor 5-HT3 diduga ikut menyebabkan efek merugikan yang menjadi ciri golongan obat ini, termasuk efek pada gastrointestinal (mual, muntah) dan seksual (orgasme lambat atau terganggu). - Stimulasi reseptor 5-HT2C dapat ikut menimbulkan risiko agitasi atau kegelisahan yang kadang-kadang diinduksi oleh inhibitor ambilan kembali serotonin.

E.

Antidepressan Atipikal (Atypical Antidepressant) Beberapa antidepressan atipikal semata-mata adalah penghambat

pengambilan kembali, diantaranya adalah serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors (NDRIs), dan norepinephrine reuptake inhibitors (NRIs). SNRIs termasuk venlafaxine (Effexor), duloxetine (Cymbalta), dan milnacipran. NDRIs termasuk bupropion (Wellbutrin). NRIs termasuk reboxetine (Edronax, Vestra). Antidepressan atipikal lainnya merupakan kombinasi dari inhibisi pengambilan kembali dan bloker reseptor. Diantaranya termasuk trazodone (Desyrel), nefazodone (Serzone), maprotiline, dan mirtazapine (Remeron). Farmakodinamik Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) Salah satu kelas pengobatan (SNRI) menghambat pengambilan kembali serotonin dan norepinefrin. Jenis spesifik dari kelas ini adalah venlafaxine, adalah derivat fenil bisiklik etilamin yang juga memiliki metabolit aktif. Efek farmakologis venlafaxine bergantung dosis. Pada dosis rendah, obat ini memiliki efek seperti SSRIs, pada dosis medium hingga dosis tinggi, inhibisi pengambilan kembali norepinefrin (NE) juga terjadi, dan pada dosis sangat tinggi inhibisi pengambilan kembali dopamin (DA) juga terjadi.

Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors (NDRIs) Mekanisme utama dari bupropion (salah satu jenis NDRIs) adalah

mengaktivasi dopaminergik, noradrenergik, dan jalur nikotinat dengan sedikit efek pada jalur serotonergik. Efek dari bupropion sebagian besar adalah memblok pengambilan kembali dopamin, mungkin dengan cara menempati pompa pengambilan dopamin. Norepinephrine reuptake inhibitors (NRIs) Reboxetine adalah obat antidepresi yang tidak memiliki efek pada serotonin. Obat ini selektif menghambat pengambilan kembali norepinefrin. Farmakokinetik Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) Venlafaxine diserap dengan baik pada traktus digestivus dan dimetabolisme di hati untuk senyawa metabolit aktifnya (O-desmethylvenlafaxine). Konsentrasi puncak plasma terlihat dalam waktu 2 jam.

Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors (NDRIs) Bupropion di metabolisme di hati. Sekitar 85% terikat pada protein.

Penelitian menjukkan bukti bahwa ginjal klirens dari bupropion mencapai 80% dan waktu paruhnya diperpanjang hingga 34 jam.

Norepinephrine reuptake inhibitors (NRIs) Reboxetine dimetabolisme di hati. Reboxetine memiliki watu paruh 13 jam

dan diekskresi sebagian besar melalui ginjal.

Efek Samping Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) Efek samping yang sering timbul adalah,mengantuk, penambahan berat badan, mual, masalah seksual, dan efek antikolinergik yaitu mulut dan kulit kering, penglihatan kabur, konstipasi, dan susah buang air kecil.

Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors (NDRIs) Efek samping bupropion disebabkan karena aktivitas proadrenergik yang

berlebihan sehingga dapat timbul insomnia, agitasi, atau mual.

Norepinephrine reuptake inhibitors (NRIs) Efek samping yang paling sering timbul adalah efek antikolinergik yaitu

mulut dan kulit kering, penglihatan kabur, konstipasi, dan susah buang air kecil, serta gangguan seksual.

IV.

OBAT ANTIDEPRESSAN Sinonim antidepresan adalah thimoleptika atau psikik energizer. Umumnya

yang digunakan sekarang adalah dalam golongan trisiklik (misalnya imipramin, amitriptilin, dothiepin dan lofepramin).7 Sediaan obat antidepresi dan dosis anjuran: 7 No. Nama Generik 1. Amitriptyline AMITRIPTYLINE (Indofarma) 2. Amoxapine ASENDIN (Lederle) 3. Tianeptine STABLON (Servier) 4. Clomipramine ANAFRANIL (Novartis) 5. Imipramine TOFRANIL (Novartis) 6. Moclobemide AURORIX (Roche) 7. Maprotiline LUDIOMIL Tab. 10-25 mg 75-150 mg/h Tab. 150 mg 300-600 mg/h Tab. 25 mg 75-150 mg/h Tab. 25 mg 75-150 mg/h Tab. 100 mg 25-50 mg/h Tab. 100 mg 200-300 mg/h Drag 25 mg Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran 75-150 mg/h

10

(Novartis) TILSAN (Otto) SANDEPRIL-50 (Mersifarma) 8. Mainserin TOLVON (Organon) 9. Sertraline ZOLOFT (Pfizer-Pharmacia) FATRAL (Fahrenheit) FRIDEP (Mersifarma) NUDEP (Guardian Pharmatama) ANTIPRES (Sandoz) DEPTRAL (Meprofarm) SERLOF (Kalbe) ZERLIN (Pharos) 10. Trazodone TRAZONE (Kalbe) 11. Paroxetine SEROXAT (Glaxo-smith-Kline) 12. Fluvoxamine LUVOX (Solvay Pharma)

50-75 mg Tab. 25 mg

Tab. 50 mg

Tab. 10 mg

30-60 mg/h

Tab. 50 mg

50-100 mg/h

Tab. 50 mg

Tab. 50 mg

Caplet 50 mg

Tab. 50 mg

Cab. 50 mg

Tab. 50 mg

Tab. 50 mg

Tab. 50-150 mg

100-200 mg/h

Tab. 20 mg

20-40 mg/h

Tab. 50 mg

50-100 mg/h

11

13.

Fluoxetine

PROZAC (Eli Lilly) NOPRES (Ferron) ANSI (Bernofarma) ANTIPRESTIN (Pharos) ANDEP (Medikon) COURAGE (Soho) ELIZAC (Mersifarma) OXIPRES (Sandoz) LODEP (Sunthi Sepuri ) KALXETIN (Kalbe) ZAC (Ikapharmindo) ZACTIN (Merck)

Cap. 20 mg

20-40 mg/h

Caplet. 20 mg

Cap. 10-20 mg

Cap. 10-20 mg

Cap. 20 mg

Cap. 20 mg

Cap. 20 mg

Cap. 20 mg

Cap. 20 mg

Cap. 10-20 mg

Cap. 20 mg

Cap. 20 mg

14.

Citalopram

CIPRAM (Lundbeck)

20-60 mg/h

15.

Mirtazapine

REMERON (Organon)

15-45 mg/h

16.

Duloxetine

CYMBALTA (B-Ingelheim)

Caplet 30-60 mg

30-60 mg/h

17.

Venlafaxine

EFEXOR-XR

Cap. 75 mg

75-150 mg/h

12

(Wyeth)

V.

PRINSIP PENGOBATAN Prinsip dasar pengobatan anti depresan yaitu jika menemukan gejala sasaran

(target syndrome) yaitu sindrom depresi. Beriku ini adalah butir-butir diagnostic sindrom depresi : 7 1. Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalaminya: a. Rasa hati yang murung b. Hilang minat dan rasa senang c. Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan 2. Keadaan diatas disertai gejala-gejala : a. Penurunan konsentrasi oikiran dan perhatian b. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri c. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi d. Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan e. Gagasan atau tindakan mencederai diri/bunuh diri f. Gangguan tidur g. Pengurangan nafsu makan 3. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala: penurunan kemampuan bekerja hubungan social dan melakukan kegiatan rutin

VI.

TAHAP PENGOBATAN Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan kepada

penderita bahwa ada beberapa fase pengobatan sesuai dengan perjalanan gangguan depresif : 8

13

Ketika depresi kembali kambuh sebelum ada keringanan gejala, atau dalam beberapa bulan pertama setelah terjadi keringanan gejala, hal itu disebut Relaps. Dan ketika depresi kembali setelah pasien telah pulih, itu disebut Rekuren. Fase akut bertujuan untuk meredakan gejala Fase kelanjutan untuk mencegah relaps VII. Fase pemeliharaan/rumatan untuk mencegah rekuren PEDOMAN

PEMILIHAN OBAT Pada dasarnya semua obat antidepresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis yang ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping). Nama obat Amitriptyline Imipramine Clomipramine Trazodone Antikolinergik +++ +++ ++ + Sedasi +++ ++ ++ +++ Hipotensi ort. +++ ++ + + Ket +++ = berat ++ = sedang + = ringan +/-=tidak

14

Mirtazapine Maprotiline Mianserin Amoxapine Tianeptine Mociobemide Sertraline Paroxetine Fluvoxamine Citalopram +/+/+/+/+/-

+ + + + +/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+++ ++ ++ + +/+/+/+/+/+/-

+ + + ++ +/+ + +/+/+/+/- +/+/+/+/-

ada/minimal

Pemilihan jenis obat anti depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyusaian efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi). Misalnya : Trisiklik (amitriptylin, Imipramine) efek samping sedative, otonomik, kardiologik relative besar yang diberikan pada usia muda (young healthy) yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut, dan bermanfaat untuk meredakan efek agitasi. Tetrasiklik (maprotiline, Mia samping otonomik, kardiologik relatif kecil, efek sedasi lebih kuat dimana diberikan pada pasien kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut), dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol. SSRI (Fluoxetine, sertraline, dll) minimal yang diberikan untuk pasien dengan depression retarded pada usia dewasa dan usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut. MAOIsering) dimana pasien lanjut mendadak bangun malam hari miksi sehingga resiko jatuh dan trauma lebih besar .

15

Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunanaan pada Sindrom Depresi Ringan dan Sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat antidepresi sebaiknya mengikuti urutan (step care) Step 1 = Golongan SSRI (Fluoxetine, sertraline, etc) Step 2 = Golongan Trisiklik (Apitriptyline) Step 3 = Golongan tetrasiklik (Maprotiline) Golongan atipikal (Trazodone Golongan MAOI Reversibel (Moclobemide)

Pilihan pertama dalam penggunaan anti depresi yaitu menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medic), spectrum anti depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg)sehingga relative aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihihan kedua yaitu golongan Trisiklik, yang spectrum efek anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relative lebih berat.

16

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih kepilihan ketiga dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit dan juga efek sampingnya lebih ringan dibandingkan Trisiklik dan yang teringan adalah golongan MAOI Reversibel. Lithium karbonat dikenal sebagai anti mania, atau sebagai mood stabilizer karena kerjanya terutama mencegah naik turunnya mood pada pasien dengan gangguan bipolar (manicdepresif). Obat lain yang belakangan juga diketahui efektif adalah kabamazepin, asam valproat dan anti psikosis atipikal olanzepin yang ternyata juga efektif sebagai anti mania dan mood stabilizer.

Untuk efek anti mania kadar serum lithium 0,8-1,2 mEq/L (kadar terapeutik). Sedangkan kadar toksik adalah > 1,5 mEq/L. Rentang kadar serum terapeutik dan toksik sempit, sehingga membutuhkan monitoring kadar serum Lithium secara terus menerus untuk deteksi dini intoksikasi. Dosis lithium sekitar 250-500 mg/h untuk mencapai kadar serum lithium profilaksis. Dalam pengaturan dosis anti depresi perlu mempertimbangkan : Onset efek primer : sekitar 2-4 minggu Onset efek sekunder : sekitar 12-14 jam Waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2x/hari)

Kemudian ada 5 proses dalam pengaturan dosis : 1. Initialing Dosage (test dose) yaitu untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I, misalnya : Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2 50 mg/h = hari 3 dan 4 100 mg/h = hari 5 dan 6 2. Titrating dosage (optimal dose) yaitu dimulai anjuran sampai mencapai dosis efektif (dosis optimal), misalnya: Amitryptiline 150 mg/h = 7 hari s/d 14 hari (minggu II) Amitryptiline 200 mg/h = (minggu III) Amitryptiline 300 mg/h = (minggu IV) 3. Stabilizing dosage (stabilization dose) yaitu dosis optimal yang dipertahankan selama 2-3 bulan, misalnya :

17

Amitryptiline 300 mg/h adalah dosis optimal 2-3 bulan yang nantinya akan diturunkan menjadi dosis pemeliharaan. 4. Maintaining dosage (maintenance dose) yaitu selama 3-6 bulan yang dosisnya dari dosis optimal, misalnya: Amitryptiline 300 mg/h Amitryptiline 150 mg/h selama 3-6 bulan. 5. Tapering dosage (tapering dosage) yaitu selama 1 bulan dan kebalikan dari proses initialing dosage, misalnya : Amitryptiline 150 mg/h Amitryptiline 100 mg/h Amitryptiline 100 mg/h Amitryptiline 75 mg/h Amitryptiline 75 mg/h Amitryptiline 50 mg/h Amitryptiline 50 mh/h Amitryptiline 25 mg/h Dengan demikian obat anti depresi dapat diberhentikan secara total. Kalau kemudian Sindrome Depresi kabuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Tomb, AD. Buku Saku Psikiatri. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2004. Hal. 14 Walker, JI. Essential of Clinical Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2000. Hal.111-124 Sadock,Benjamin James;Sadock, Virginia Alcott. Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. Lippincott Williams &Wilkins. 2007; p. 527,529-530,557-558.

3.

4.

Amir, Nurmiati. Diagnosis dan Penatalaksanaan Depresi. Tinjauan Kepustakaan. Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2008.

5.

Departemen Farmakologi dan Terapeutik. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal.161-178

6. 7.

Adrianto, Petrus. Catatan Kuliah Psikiatri. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1993. Hal.49 Susilowati, Pudji. Solusi untuk Mengatasi Depresi. Avaluable On:

http://www.physycologyinfo.com/depression. Accessed on August 16, 2013. 8. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2007. Hal.23-30 9. Stahl, SM. Essential Psychopharmacology. Second Edition. USA: Cambridge University Press. 2005. Hal. 136-180.

19