A EVOLUO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

*Daniel Valente Batista

In god we trust, all others show data

MDULO TERAPIA INTENSIVA

A Evoluo Mdica na UTI cercada por uma srie de particularidades que a diferem da evoluo habitual do paciente em leito de Enfermaria. A primeira delas devido a , em geral, maior gravidade do paciente e ,assim, a necessidade de uma melhor avaliao dos rgos e sistemas para determinao de ndices prognsticos e definies de conduta. Outro ponto importantssimo o fato de que o seu exame fsico e os exames complementares muitas vezes sero a nica forma de obter dados do seu paciente, haja vista o freqente nmero dos que esto Sedo-analgesiados e Intubados.Tambm digno de nota a maior freqncia com que o paciente avaliado.Apesar de haver protocolos especficos em cada Unidade de Terapia Intensiva, o paciente avaliado, em mdia, 2 vezes por dia. A Evoluo abaixo proposto estratificada por sistemas e h uma mescla de achados de histria, exame fsico e laboratoriais em um mesmo item, o que diferencia, em parte, da evoluo do paciente em Enfermaria. Contudo, esse modelo foi baseado no fato de que, muitas vezes, o paciente em UTI encontrase sedo-analgesiado, em ventilao mecnica e no tem condies de se comunicar com o mdico assistente. Sempre que possvel deve-se falar com o paciente, anotar e valorizar suas queixas, pois elas podem falar muito mais do que achados laboratoriais.

Evoluo

de

UTI

GERAL: Comea com o Nome, Idade e Sexo do paciente,os dias de internao no Hospital e os dias de internao na UTI, os seus principais diagnsticos e/ou hipteses . Alm disso,COLOCAR DATA E HORRIO DA HISTRIA sempre!Exemplo: 12/03/2008 19:00
Fulano de Tal, 63 anos, masculino. 14 de Internao Hospitalar e 4 dia na UTI por: - Pneumonia Comunitria Grave - Choque Sptico - IRA oligo-anrica dialtica

SONDAS E CATETERES: Descrever a presena de Sondas Vesical, Nasogstrica, Orogstrica, Sonda de Gastrostomia, bem como a quantos dias. Presena de Cateter Venoso Central, bem como sua localizao, nmero de lumens, funo( para dilise, por exemplo), a quantos dias foi colocado e se h alguma complicao relacionada *Acadmico de Medicina da Universidade Federal do Cear e Membro Integrante da Liga do Corao

ao mesmo. (Hiperemia e aumento de temperatura no local da insero, por exemplo).Descrever ,tambm, presena de medida da PA invasiva, presena de Swan-Ganz, Drenos ,etc. Da mesma forma que importante relatar a presena de algum desses materiais IMPRESCINDVEL relatar quando voc solicitar ou tiver passado qualquer um deles precisando sempre o dia,a hora, a indicao e qualquer possvel complicao nesse interi. Por exemplo, sabe-se que a febre relacionada a bacteremia aps passagem de Cateter Central incomum antes de 48h ps procedimento. Portanto, em paciente com febre e cateter central instalado h 6 horas muito provavelmente dever ter outra causa febril.
Sondas e Cateteres: Portador de Sonda Vesical de Demora h 8 dias, Cateter Venoso Central (h 3 dias) em Subclvia Direita Monolmen, sem sinais de hiperemia ou aumento de temperatura, Sonda Nasogstrica para dieta enteral.

ESTADO GERAL: Pesquisar,Ictercia, Palidez, Cianose, Febre, Ano/hiporexia, Ganho ou Perda de Peso, Orientao no tempo e no espao, Cooperao. Lembrar que mais de 80% dos pacientes em UTI sofrem de Estado Confusional Agudo, tambm conhecido como Delirum, que se manifesta por uma alterao sbita no status mental manifestada por agitao ou sonolncia (hiper ou hipoativo), com dficit principalmente da ateno e que flutua durante o dia.
Estado Geral: EGR, anictrico, normocorado,aciantico, afebril nas ltimas 24hs,com perda de 630g de ontem p/ hoje.

NEURO/SEDAO: Veja que no exame fsico da UTI h uma mescla de parmetros do desse e de aspectos farmacolgicos e laboratoriais. Nessa parte do exame importanssimo saber se h o uso de drogas sedo-analgsicas ( benzodiazepnicos, propofol, opiides, etc) qual a sua taxa de infuso e termos noo de h quanto tempo. O primeiro motivo disso saber qual escala de avaliao do nvel de conscincia iremos utilizar. Em pacientes sem sedo-analgesia a utilizada a Escala de Coma de Glasgow ( O; 4 V:5 M: 6) que varia de 3 a 15. (ver Anexos) e em pacientes sob efeito de sedo-analgesia utilizaremos a Escala de Ramsay ( 1 a 6),Escala de Sedao e Agitao de Richmond (ver Anexos, ao final do texto) .Alm disso, importantes sabermos da presena de Sedo-analgsicos para termos um noo do quo o estado do paciente se deve h uma patologia primria ( um AVC, por exemplo) ou apenas do efeito farmacolgico das drogas.Idealmente, todo paciente deveria ter suas drogas desmamadas diariamente para uma melhor avaliao do sue Estado Geral.Reflexos superficiais e Profundos, Posio de Flexo ou Extenso?, Pupilas ( simetria, fotoreagentes?), Letargia, sonolncia, insnia
Neuro/Sedao: Sedo analgesiado com Fentanil 3 ml/h e midazolam 3ml/h. Ramsay 3. Pupilas miticas, com 3 mm de dimetro, isocricas e fotoreagentes. Sem dficits focais.

CARDIO: Ritmo Cardaco, Tempo, Fonese de bulhas, Freqncia Cardaca, PA em ambos os Membros Superiores, Presso de Pulso, Anotar os extremos da variao da presso( P.E.= PAS

variou de 130 a 90mmHg e PAD de 90 a 60mmHg) .Uso de drogas Vasoativas ( Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Nitroglicerina, Nitroprussiato, Vasopressina, etc) anotar posologia.Anotar se foi feita alguma manobra de Reanimao desde a ltima evoluo,tempo de parada e por qual arritmia, se possvel. Medidas hemodinmicas (PAi, PVC, CAV, dbito cardaco, resistncia perifrica , etc...) e dados sobre perfuso tecidual (tonmetro e lactato). Dados laboratriais: enzimas ( troponina, CK-MB massa), lactato, acidose metablica, alteraes importantes no ECG ou ECO, CAT / CINE.

Cardio/Vascular: RCR, 2T, BNF,s/s. Em uso de noradrenalina 20 ml/h por cateter central. PAinvasiva ( 2 dia) em artria radial esquerda 103x56 mmHg ( PAM= 72 mmHg). Enzimas cardacas negativas. ECG: taquicardia sinusal

PULMONAR: Freqncia Respiratria, Ausculta Pulmonar, Oferta de O2: venturi?Cateter Nasal?Ventilao Mecnica?(Qual modo?Ciclado a Presso,a Volume (calcule o volume de acordo com o peso ideal e NO COM O PESO REAL, ver parte de Anexos), SIMV?FR?PEEP?Presso de Suporte?FiO2?Verificar tambm presso de pico e plat, bem como presena de pausa inspiratria). Balonete Insuflado?Verificar a presso no Cuff do balonete. Idealmente deve estar entre 17 e 23 mmHg. Nveis pressricos acima de 25mmHg podem ser maiores do que a nutrio arterial da traquia e podem levar a dados a este rgo e seqelas ps-extubo, como a traqueomalcia. Dreno de Trax? Anotar procedimentos realizados no Trax desde a ltima evoluo (Pericardiocentese?, toracocentese?outros). Gasometria arterial ou venosa, propedutica pulmonar e RX de trax. Outros exames de Trax e laudos.
Pulmonar: IOT (D 4), nmero 8, com 22 cm , FR= 18(12), Assistido/Controlado,Ciclado a Volume,VC= 480 ml, Fluxo= 60L/min, onda de fluxo desacelerada ,FiO2=45 %, Presso de Pico= 31 cmH20 e Plat = 22 cmH20.Balonete insuflado e com presso de 20 mmHg. Gaso de 14 h: Ph= 7,32 , PaO2= 110 mmHg PaCO2 = 33 mmHg Sat02= 95% HCO3= 13 mEq:L Lactato = 2,3mEq/L. Feita TCAR de Torx janela pra pulmo hoje s 9:00hs que mostrou infiltrado alveolar em lobo inferior direito, aguardo laudo definitivo.

ABDMONIAL: Exame fsico( Inspeo, Ausculta, Palpao e Percusso), H drenos? Sangramento Digestivo alto ou baixo? Dbito por SNG, evacuaes. Relatar alguma alterao importante em exame por imagem (tomografia, ultrassonografia, endoscopia, etc...)
Abdome: Abdome simtrico, levemente distendido.Sem cicatrizes ,abaulamentos ou retraes.RHA presentes,mas diminudos. Sem VMG. 2 evacuaes pastosas nas ltimas 24h. Sem sinais de sangramentos ativos.

RENAL e HIDROELETROLTICO: Uria, Creatinina, Clearance Estimado, Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio. Anotar diurese das ltimas 24h ( oligo/anria?), Em dilise(Hemodilise( Anotar veia do acesso central)e Peritonial) anotar perdas, horrio da dilise e dias da aplicao ( diria?alternada?). Em sonda vesical?Dbito por hora. Balano Hdrico, Uso de Drogas com

potencial nefrotxico: Aminoglicosdeios, AINEs, diurticos,etc. Uso de procedimentos contrastados no dia (Angiografia, TC , etc). Renal/Metablico: Ur= 33mg/dl, Cr=1,4 mg/dl, Na= 142mEq/L, K= 3,8 mEq/L Gaso Arterial as 5:00h: Ph= 7,32 , PaO2= 110 mmHg PaCO2 = 33 mmHg (FiO2= 45%) HCO3= 13mEq/L BE= - 4 HEMATOLGICO/INFECCIOSO: Transfundido?(Concentrado de Hemcias, Plaquetas, Plasma Fresco?)(Anotar quantas Unidades de cada um). Anotar: Hb, Plaquetas, Leuccitos ( Desvio esquerda). Culturas em andamento?Resultado de alguma?(Hemocultura, Urinocultura, Cultura do Aspirado, outros locais). Curva trmica nas ltimas 24 horas. NUTRIO: Tipo de suporte nutricional introduzido, complicaes referentes a ele (hiperglicemia , uremia, vmitos, diarria), avaliao da eficincia do suporte nutricional (balano nitrogenado, curva ponderal ).

MEMBROS: Condio dos membros (pulsos, perfuso, edema, TVP, etc....) PARECER: Averiguar a necessidade de Parecer de Nefrologistas, CCIH, Hematologista, Cirurgio, dentre outros. CHECAR EXAMES: Anotar os resultados dos ltimos exames do dia e os laudos. comum em Hospitais Escola que Profissionais assistentes ou acadmicos de medicina se interessem por resultados de exames complementares que mostrem achados interessantes ou raros. Por isso, no raro que, com o passar do tempo,alguns ECGs interessantes ou Raios-X raros sejam retirados do pronturio do paciente para fins acadmicos. Lembre-se que o pronturio do paciente, e no seu. Retirar exames do pronturio alm de m prtica mdica crime. No esquea que a comparao de resultados de exames ao longo da internao fundamental para se ter noo da evoluo clnico-laboratorial do paciente e,assim, termos noo prognstica do paciente. Portanto, para aqueles que gostam da cincia sugere-se o uso de outros meios para registrar achados como, por exemplo, um mquina fotogrfica. -Hemograma, contagem de Reticulcitos -Sumrio de Urina -Bioqumica (Ur,Cr,TGO,TGP,Gama Gt, Fosfatase Alcalina, Glicemia, Hemoglobina Glicada,Vitamina B12, cido Flico,Amilase, Lipase,Albumina,Globulina, Protenas Totais, Bilirrubina Total, Bilirrubina Direta, Bilirrubina Indireta, Na, K, Mg, Ca,Litio, PCR,VHS,LDH, Ferro srico, Ferritina, Saturao da Transferrina, Capacidade Total e latente de ligao, TAP, TPTA,outros exames) -Gasometria Arterial ou Venosa ( pH, PaCO2, Pa02, Sat 02, HCO3, Base Excess) -Resultado de Culturas feitas -Endoscopia Digestiva Alta

-Mielograma -Broncoscopia -Raio-X -Ultra-som -EcoCardiograma Transtorcico ou Transesofgico -Tomografia Computadorizada com ou sem contraste, TCAR -Ressonncia Magntica - Cintilografia -Angiografia/Angioplastia -Outros SOLICITO: - Escrever qualquer tipo de exame que vai ser solicitado.Lembrar que dependendo do servio h sempre exames de rotina que so pedidos numa freqncia de 24h,12h, 6h ou outros horrios a depender do servio. de fundamental importncia, ento, que voc se familiarize com os exames que so feitos de rotina no seu servio e quais no so. Alm disso, se possvel, colocar o motivo da solicitao dos exames. ANOTAR A CONDUTA: -Vai manter conduta?Vai pedir mais exames?Vai iniciar ou mudar algum dos itens da prescrio( Hidratao, ATB, drogas vasoativas, sedao, transfuso, anticoagulao, etc)?Transferir pra semi-intensiva ou enfermaria?Vai pedir parecer de alguma especialidade? ASSINAR!!!!!!!!! Lembre-se: O pronturio a sua Defesa! Ficha de Prescrio Nome: Joo da Silva Leito: 12 Unidade: UTI Geral Adulto Itens de Prescrio: A prescrio, geralmente, segue uma sequencia baseada na seguinte ordem: 1) Tipo de Dieta: Enteral ou Paraenteral. Especificar alguns tipos clssicos: geral, branda,hipossdica, hipocalrica, etc. Lembre-se que em algumas situaes pode ser necessria dieta zero. De preferncia deve ser priorizada a dieta por via enteral em

comparao com a parenteral. Uma discusso com a Nutrio ou com o mdico Nutrilogista sempre recomendada. 2) Corresponde a Hidratao: Ringer Lactato, Soro Fisiolgico, Soro Glicosado, Soro Glicofisiolgico, Ringer Simples. Lembre-se que nem todo paciente necessita de hidratao endovenosa. Os pacientes que tolerarem ingesta de fluidos via oral e que no tenham nenhuma contra-indicao para essa conduta devem ter a ingesta oral priorizada. pratica comum vermos vamos manter esse sorinho pra hidratar o paciente. Lembre-se que as condutas no paciente grave devem ser baseadas em evidncias e aliadas a uma raciocnio crtico do porque de cada medida e no simplismente fazer por que todos fazem. 3) Drogas que vo atuar mais diretamente no tratamento. interessante que se coloque ao lado desses itens o dia de uso. Por exemplo: Moxifloxacina, 400mg, EV, 1 x/dia D1 a. Antibiticos b. Drogas Vasoativas c. Hemocomponentes ou Hemoderivados d. Antiarritmicos e. Trombolticos f. Anti-Coagulantes g. Anti-Neoplsicos h. Drogas Sedo-Analgsicas Dentre outros 4) Sintomticos: a. Antitrmicos b. Analgsicos c. Anti-Inflamatrios d. Anti-emticos e. Anti-diarricos f. Esquemas de Insulina Regular ou Glicose 50% g. O2 por cateter nasal ou mascara larngea Dentre Outros

5) Outros: Faz parte da prescrio mdica e deve ser relatado, sempre, os procedimentos a serem tomados em relao ao paciente, p.e, passar um CVC ou uma sonda urinria, bem como quaisquer outra condio que faam parte da prescrio mdica. a. Passar Sonda Vesical de Demora ou Alvio b. Passar Cateter Venoso Central c. Instituir Presso Venosa Central d. Passar cateter de Swan Ganz e. Instituir Marca-Passo Transcutneo ou Transvenoso f. Colher Gasometrial Arterial e respectivos intervalos g. Monitorizao Eletrocardiogrfica h. Oximetria de Pulso i. j. Curva Pressrica, Glicmica ou Trmica e respectivos intervalos Intubao Orotraqueal

k. Solicitao de Parecer l. Solicitao de Transferncia

m. Horrio do bito Dentre Outros

FAST HUG
Uma regra para Lembrar da Sua prescrio BSICA em todo paciente em UTI a Mnemnica: FAST HUG. O autor que preconiza esse uso recomenda que seja dado um Fast Hug (Abrao rpido, traduo livre) no paciente de UTI pelo menos 1 vez ao dia. importante frisar que toda a equipe que trabalha na unidade deve estar familiarizada com estes sete tpicos ( principalmente a equipe de enfermagem) e alertar o mdico sobre eventuais ausncias dos itens prescritos ou de trocas recentes para que possa entender o porque das mudanas. Seria o FAST HUG uma espcie de check-list do seu paciente. H outras menmnicas tambm utilizadas para que no se deixem passar em brancos itens fundamentais da prescrio como a SUSPEITA PARA O BEM, apresentada no final desse texto.

F- Tipo de Alimentao: Por SNG, via oral, branda, hipossdica(...). Avalie qualquer
tipo de intolerncia a dieta (diarria?vmitos?), se h possibilidade sair da enteral para oral,etc( Feeding)

Analgesia: Avaliar dor do paciente associada ou no a procedimentos, avaliar

analgesia profiltica. Lembrar que prevenir a dor melhor do que tratar a sua existncia.

S- Sedao: Se seu paciente est Sedado avaliar grau de Sedao. Avalie se h na sua
Unidade protocolos para retirada de sedao diria e reavaliao do paciente

T- Profilaxia da TVP e TEP: Considerar o uso de heparinizao profiltica no seu

doente com o Uso de Heparina No-Fracionada ou da Heparina de Baixo Peso Molecular. ( Thrombo profilaxy)

H:

Cabeceira elevada a 30: para previnir aspirao e pneumonite qumica e

pneumonia aspirativa. (Head Elevated)

U: Preveno de lcera de stress: avaliar se o paciente est em uso de inibidores do

receptor H2 da histamina ( Ranitidina) ou de bloqueadores de bomba de prtons para prevenir as leses decorrentes do stress gstrico.

G: Controle de Glicose: avaliar nveis glicmicos e indicar,ou no, controle de glicemia.

Algumas consideraes devem ser feitas a Respeito de alguns itens descritos no FAST HUG: Cabeceira Elevada: A Colocao de Pacientes em decbito dorsal com cabeceira elevada( entre 30 e 45 mostrou ser um fator de impacto significativo na diminuio da incidncia de Pneumonia associada ao Ventilador Mecnico bem como de qualquer tipo de Pneumonia Hospitalar. recomendada em todo paciente de UTI por diversas sociedades e diretrizes, inclusive o Surviving Sepsis 2008. Alm de ter mostrado diminuir taxas de Pneumonia, um mtodo incuo e ,praticamente, sem custos. A presena dessa medida, inclusive, um indicador de qualidade das instituies que recebem pacientes sob Ventilao Mecnica. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT,Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: randomised Trial. Lancet 1999;27;354 (9193):1851-8. Sedao: O paciente sedado no pode ter seu sensrio ou mesmo o nvel de sedao avaliado pela Escala de Coma de Glasgow. Para esse procedimento devero ser utilizadas escalas feitas para essa funo. A Escala de Ramsay, de 1974, foi consagrada pelo seu uso e hoje utlizada em mais de 70% das UTIs, apesar da ausncia de validao cientfica (ver Anexos).Ela varia de 1 a 6 e o objetivo que se consigam valores entre 2 e 3. Valores menores suscitam mais sedativo e maiores a reavaliao e,possivelmente, diminuio dos valores. H outras Escalas de Sedao disponveis no meio mdico e que, talvez, reflitam melhor o estado

do paciente sob influncia de drogas sedativas ( ver Anexos, ao final do texto). Estudo recente publicado no Critical Care Medicine 2009 avaliou os pacientes quanto a utilizao de Sedao Superficial e Profunda e foi visto que, nos pacientes em sedao superficial, foram menores as taxas de permanncia na UTI e de dias de VM, e no afetaram o paciente quanto as taxas de stress ps-traumtico ou outras perturbaes mentais. J se sabe que a administrao contnua de sedativos um preditor independente de maior durao da ventilao mecnica, maior permanncia na UTI e no Hospital e recomendao do ltimo Consenso Brasileiro de VM que seja tentada a interrupo diria da mesma.Por isso, importante, tambm, que seja verificado o protocolo de sua unidade e discutido com o Mdico Coordenador ou Diarista a possibilidade de Desmame da Sedao diria para novas avaliaes do Status Menta e re-titulao da droga infundidade.l. Importante lembrar que os Protocolos da Unidade de UTI devem ser, sempre que possvel, implementados de acordo com as peculiaridades do servio e com uma participao multiprofissional. Miriam M. Treggiari et al.Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness* Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9 Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest. 1998;114(2):5418. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica 2007 Desmame e Interrupo da Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol, 2007; 33(Supl 2):S 128-S 136

Profilaxia de lcera de Stress: ''So contadas as mais fantsticas lendas biolgicas. Por exemplo, que perigoso ter cido no estmago.'' J.B.S. Haldane (1939) O uso indiscriminado da profilaxia para lcera de stress ( um dos itens preconizados pelo FAST HUG) tambm tem sido alvo de algumas crticas por parte de sociedades e pesquisadores alertando no sentido de que, fisiopatologicamente, a hipoperfuso da mucosa gstrica, secundria ao desvio do fluxo sanguneo para rgos nobres, e no a acidez estomacal, a responsvel pela produo de lceras gstricas de stress. Esses autores tambm relacionam o aumento do pH estomacal como responsvel por um aumento das taxas de Pneumonias Hospitalares secundrias a menores taxas de mortes de patgenos pela acidez gstrica, facilitando a contaminao de vias areas inferiores.Tentando, em parte, responder essa pergunta foi desenhado um estudo de prospectivo, de Coorte com mais de 60000 pacientes, unicntrico, que mostrou ,significativamente, um aumento das taxas de Pnemonia associada ao uso de Proteo Gstrica. Contudo, em anlises de sub-grupo, s quem tem aumento foram os pacientes que usaram inibidores de bomba de prtons e no os que usaram bloqueador H2 da Histamina. importante salientar, que esse estudo, no entanto, abordou os pacientes do Hospital como um todo e no utilizou, especificamente, os que se encontravam na Unidade de Terapia intensiva.No entanto, o estudo corrobora uma nova linha que sugere que seja feita uma anlise mais critica de quando se iniciar a profilaxia para lcera de stress

e,se essa for ser feita, qual agente escolher.Uma reviso recente do Critical Care mostrou que no h evidncia cientfica que comprove o benefcio da profilaxia da lcera de stress em todo paciente que est em UTI, mas sim naqueles onde h fator de risco para que ela ocorra, como sepse, hipotenso,falncia renal, respiratria, etc.(Por sorte, a maioria dos pacientes em UTI, geralmente, tem um fator de risco que o encaixa na condio para receber profilaxia) (vide referncia abaixo). De qualquer forma, se for feita a opo pela profilaxia a literatura mostra que, at o momento, e com baixa evidncia, a escolha poderia recair sobre bloqueadores H2 ao invs de inibidores de bomba. Para melhor avaliao das recomendaes em questo sugere-se a leitura dos artigos originais que esto disponibilizados abaixo: Shoshana J. Herzig; Michael D. Howell; Long H. Ngo; et AL Acid-Suppressive Medication Use and the Risk for Hospital-Acquired Pneumonia. JAMA. 2009;301(20):2120-2128 (doi:10.1001/jama.2009.722) Jean-Pierre Quenot, Nadiejda Thiery and Saber Barbar. When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU. Current Opinion in Critical Care 2009,15:139143

Controle Glicmico : pratica comum nas prescries mdicas em diversos Hospitais da cidade e nos diversos ambientes hospitalares (enfermarias, UTIs, unidades semiintensivas,etc) a utilizao do Esquema de Insulina Regular conforme Glicemia como forma de controle glicmico baseado em aferies seqenciadas da glicemia capilar (4/4h , 6/6h a depender do Mdico Assistente). Essa medida utilizada principalmente quando o paciente tem histria prvia de Diabetes Mellitus. Esse esquema geralmente usa valores de Glicemia sobre os quais devero ser aplicados, ou no, doses de insulina.Por exemplo, se glicemia entre 0 e 150 mg/Dl: no aplicar, se entre 150 e 200: aplicar 2 unidades e assim por diante. IMPORTANTSSIMO frisar que essa prtica NO BASEADA EM NENHUMA EVIDNCIA cientfica e fundamenta-se unicamente no empirismo. Em todos os Estudos j publicados que avaliaram a eficcia e os efeitos em relao a morbi-mortalidade relacionadas ao Controle de Glicemia foram usados protocolos de aplicao de Insulina Regular EV de maneira contnua sob Bomba de Infuso Contnua (BIC) e no aplicados em de maneira temoral.Portanto, NO H evidncia que suporte o uso desse Esquema na prtica mdica. Portanto, se for decidido pelo controle de glicemia devero ser utilizados protocolos com infuso contnua da glicose. Uma vez decido pelo controle glicmico h um grande dilema sobre qual dever ser a melhor forma de faz-lo. Em 2001, Van den Berghe e cols, mostraram uma reduo de mortalidade em pacientes cirrgicos de uma nica instituio com o uso de controle glicmico para alvos de glicemia baixos (entre 80-110mg/dl mg/dl) comparados com pacientes randomizados para nveis ais altos (180-200mg/dl). Esse trabalho revolucionou a comunidade intensivista haja vista que at aquela poca era freqente se afirmar que a hiperglicemia era uma resposta fisiolgica e benigna ao stress ao qual o paciente estava sendo submetido (trauma, sepse, cirurgia, etc..). Contudo, algumas crticas foram feitas ao trabalho em relao a capacidade de generalizao dessa concluso para populao geral atendida em UTI. A base

dessas crticas era relacionado ao fato de a pesquisa ser unicntrica, n relativamente pequeno e tambm de s ter includo pacientes cirrgicos. Para tentar entender melhor a relao entre controle glicmico e morbi-mortalidade foi elaborado um Estudo Randomizado Controlado Multicntrico Internacional (Nova Zelndia, Austrlia e Canad) (NICE SUGAR, NEJM, 2009), utilizando mais de 6000 pacientes, que mostrou que controles glicmicos estritos de glicemia ( em torno de 80-110 mg/dl) via infuso contnua de insulina,aumentaram taxas de mortalidade e de hipoglicemia severa (<40mg/Dl) em pacientes de UTI. Mudando um conceito recente que afirmava que o controle estrito da Glicemia seria favorvel em termos de morbi-mortalidade para todos os pacientes em UTI. Esse estudo associado a uma meta-anlise de 29 estudos publicada em 2008 no JAMA, ambos estudos nvel de evidncia A, mostraram no haver benefcio na reduo de mortalidade dos pacientes submetidos a controle estrito de glicemia. Essas publicaes, inclusive, modificaram as recomendaes do Surviving Sepsis 2008 em relao ao nvel glicmico ideal de manuteno. Baseado nesses estudos os revisores da seo de controle glicmico do Surviving Sepsis, em junho de 2009, caracterizam como SUGESTO FORTE NO fazer controles glicmicos em torno de 80-100mg/Dl e recomendam que s seja iniciado um controle glicmico atravs de bomba de insulina quando os nveis Glicmicos forem maiores do que 180 mg/dL e o nvel alvo seria por volta de 150mg/Dl. Essa mesma recomendao endossada por outras sociedades mdicas importantes que podem ser vistas tambm no site http://www.glycemiccontrol.net/. Para melhor avaliao das recomendaes em questo sugere-se a leitura dos artigos originais que esto disponibilizados abaixo: Jean-Louis Vincent. Give your patient a fast hug (at least) once a day*.Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6 The Nice Sugar Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically ill Patientes. N Eng J Med 360:13. March 2009. Renda Soylemez Wiener; Daniel C. Wiener; Robin J. Larson. Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults: A Meta-analysis. JAMA. 2008;300(8):933-944 (doi:10.1001/jama.300.8.933) Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R, Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009 Apr 14;180(8):799-800. Van den Berghe G et al. Intensive insulin theraphy in critically ill patients.N Eng J Med 2001; 345:1359-67. Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June 2009*). Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines Committee Subgroup for Glucose Control; R. Phillip Dellinger, MD, FCCM, the 2008 SSC Guidelines Chair; and the SSC Executive Committee. Acessado em Junho 2009 no link abaixo: http://www.survivingsepsis.org/system/files/images/tatement_on_Glucose_Control_in_Sever e_Sepsis.pdf

Diabetes Experts Issue New Recommendations for Inpatient Glycemic Control - Call for Systemic Changes in Hospitals Nationwide http://www.glycemiccontrol.net/

Protocolo de Controle Glicmico: Um dos primeiros protocolos para manejo da glicemia por meio de infuso contnua de insulina foi o conhecido protocolo de Yale e foi lanado em 2004 na Diabete Care. O protocolo teve uso extenso em diversas unidades de terapia intensiva e tem sido validado por diversos autores, inclusive nacionais por Diener e cols, na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, em 2006. Segue abaixo o protocolo Yale. Note que o protocolo abaixo exposto vem com medidas que servem apenas de exemplo e voc, futuro mdico ou mdico intensivista, autnomo para mudar algumas configuraes baseado na literatura mais atual. Por exemplo, no item Faixa Alvo onde no protocolo se v 80-140mg/dl, hoje sabe-se que os valores devem ser maiores e prximos a 150 mg/dl.Por isso, o que se deve absorver o esqueleto do protocolo e ajust -lo continuamente em sintonia com a literatura.

Retirado de Diener e cols 2006:18:3:268-275 RBTI Para melhor estudo dos mtodos de controle glicmico sugerimos: DIENER, Jos Roberto Carvalho; PRAZERES, Carlos Eduardo Elias dos; ROSA, Cilmar Mello da and ALBERTON, Urubatan Collao. Avaliao da efetividade e segurana do protocolo de infuso de insulina de Yale para o controle glicmico intensivo. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2006, vol.18, n.3, pp. 268-275. ISSN 0103-507X. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS et al Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care, 2004;27:461-467. www.glycemiccontrol.net acessado em julho 2009

SUSPEITA PARA O BEM

Baseado no FAST HUG e Elaborado por Filho e Westphal e cols em Manual Prtico de Medicina Intensiva- 5 Edio - 2008

Sedao Avaliar necessidade, grau, ciclo-viglia, tipo de sedativo, retirada

diria

lcera- Necessidade para profilaxia de lcera gstrica por stress Suspenso- Elevao da Cabeceira em 30 de pacientes em VM Perneo Examinar perneo e verificar sonda vesical Escara avaliar a presena de lceras de decbito e a necessidade de profilaxia Infeco do Cateter Busca por sinais flogsticcos TVP Avaliar a profilaxia farmacolgica ou mecnica Alimentao Tipo de dieta, intolerncia, diarria Presso de vias areas presso de plat < 30cmH20 Analgesia Avaliar dor Retirar do leito Avaliar possibilidade de deambular Antibitico Checar hemoculturas, durao, dose,ajuste para Insf.Renal Oftalmoproteo Profilaxia para lceras na crnea Balonete Verificar presso do balonete.Manter entre 20 e 34 cmH20 Extubao Avaliar possibilidade de desmame ou realizao
traqueostomia

de

Metablico Avaliar e corrigir distrbios

O Check-List SUSPEITA PARA O BEM acaba englobando todos os itens do FAST HUG e uma srie de outros, o que o torna mais completo,mas, talvez, um pouco mais difcil de ser memorizado. No entanto, muitas Unidades de Terapia Intensiva ou mesmo de Semi-Intensiva tem usado esse Mtodo atravs da elaborao de uma planilha onde todos os dados so checados (geralmente pela Equipe de Enfermagem) diariamente e repassados para o Mdico Plantonista que ir decidir sobre o que foi visto. O interessante dessa mnemnica que ela contempla itens que so ROTINEIRAMENTE esquecidos na avaliao do paciente grave e tambm merecem alguns comentrios (alguns itens j foram contemplados anteriormente no texto, veja FAST HUG). Alimentao: Verifique diariamente como anda a alimentao do paciente. H vrias maneiras de se nutrir uma pessoa em UTI: Via Oral, por Sonda Nasogstrica, Orogstrica, Sonda Nasoenteral, Gastrostomia ou Jejunostomia, essas duas ltimas so abordagens cirrgicas. Essas cinco abordagens so ditas enterais. Caso o paciente esteja recebendo a sua dieta atravs de acesso venoso esta ser dita paraenteral. Idealmente, todos os pacientes deveriam ter condies de se alimentar por via oral, mas isso, principalmente no ambiente da UTI, mais difcil devido a condio crtica dos mesmos. Por isso, ns lanamos mo do uso de sondas. As sondas nasogstricas e nasoenteral so utilizadas, geralmente, por at 3 semanas. Pacientes que necessitarem dessa assistncia por maiores perodos devem ser submetidos a gastro ou jejunostomias. Isso ocorre para preveno das complicaes do uso das sondas. Por exemplo, sondas nasogstricas acarretam m drenagem dos stios dos seios paranasais e podem causar sinusite e outras irritaes na mucosa. Alm disso, impedem o funcionamento perfeito do esfncter esofgico e podem predispor a aspirao e,se mantidas em aspirao constante, podem ser causa de alcalose metablica. Outrossim, deve-se tambm avaliar a presena de vmitos,diarria ou outro sinal de intolerncia alimentar ou disfuno do TGI. Portanto, sempre que possvel avalie a possibilidade da retirada de sondas e transferncia para dieta oral, bem como o incio da dieta oral em pacientes que estavam em dieta zero, por exemplo, na pancreatite aguda ou apendicite. Presso de Vias Areas: recomendao da Campanha Sobrevivendo Sepse 2008 que todos os pacientes submetidos VM , independente do modo ventilatrio escolhido, tenham sua Presso de Plat avaliada ,ao menos diariamente, e que sejam feitas todas as medidas necessrias para que ela fique 30 cmH20. A presso de plat obtida atravs do fechamento da vlvula inspiratria do Ventilador atravs do fenmeno de Pausa Inspiratria e se relaciona diretamente com a complacncia das Vias Areas. Em geral, ela dada pelo prprio ventilador e deve ser mantida 30 cmH20 para diminuir as chances de barotrauma ou, melhor dizendo, da Leso Pulmonar Induzida pelo Ventilador (VILI, em ingls). Se a presso de plat medida estiver maior que 30 devem ser consideradas medidas para baix-la, como, por exemplo, diminuio do volume corrente, aumento da PEEP ou diminuio da Freqncia Respiratria. Surviving Sepsis Campaign Statement on Glucose Control in Severe Sepsis (June 2009*). Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines Committee Subgroup for Glucose Control; R. Phillip Dellinger, MD, FCCM, the 2008 SSC Guidelines Chair; and the SSC Executive Committee. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica 2007 Ventilao mecnica: princpios, anlise grfica e modalidades ventilatrias. J Bras Pneumol, 2007; Deambulao Precoce: O paciente deve ser avaliado em relao a possibilidade de poder deambular na prpria unidade de terapia intensiva o mais rpido possvel. O Decbito

dorsal est associado a diversas complicaes nesses pacientes, como a formao de escaras, a atrofia muscular e ao risco aumento de Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar. Portanto, avalie diariamente seu paciente quanto a esse quesito.

Antibitico: Os antibiticos foram descritos (na verdade a Penicilina) como uma das 10 maiores descobertas mdicas. Na UTI, o uso de antioticoterapia freqente. Por isso, avalie o seu paciente quanto a necessidade de iniciar, suspender, mudar ou acrescentar antibiticos ao seu manejo clnico. No considere febre sinnimo de infeco. Muito longe disso. Busque saber sobre a realizao de culturas (hemoculturas, cultura de cateter, urinocultura...) e dos possveis resultados, bem como da necessidade de solicitao de novas. Avalie, sempre, aps o isolamente de um germe e da realizao do antibiograma, a possibilidade de reduzir o seu espectro para um antibitico mais especfico para o microorganismo isolado. Tenha uma relao estreita com a CCIH e saiba quais os germes da sua flora hospitalar,bem como sobre o perfil de resistncia dos mesmos. Presso do Balonete: Os tubos dos pacientes submetidos VM geralmente possuem um balonete (cuff) que insuflado na poro proximal e fica em contato com a Traquia. A funo desse mecanismo evitar a movimentao do tubo e a aspirao de contedo gstrico para vias areas inferiores. Esse balonete inflado no momento da IOT com a ajuda de uma seringa com ar. No entanto os nveis pressricos nele tem de ser controlados e mantido numa faixa entre 20 a 34 cmH20 (15 a 25 mmHg). Nveis pressricos maiores que isso iro dificultar/impedir a perfuso da mucosa traqueal, haja vista que ela de geralmente 30-40 mmHg. Nveis mais baixos, no entanto, no fixaram o tubo e podem facilitar o seu deslocamento bem como a aspiraes de secrees, o que poderia levar a um aumento das taxas de Pneumonia Associada VM. Por isso, recomendao do Consenso Brasileiro de VM, de 2007, que a presso do cuff seja avaliada 3 vezes ao dia para prevenir leses isqumicas de traquia. Essa verificao pode ser feita atravs de um aparelho chamado cuffmetro(nome comercial Posey Cufflator ou atravs um mtodo alternativo e eficaz que usa uma seringa de
5mL, uma torneira de trs vias, um esfingnomanmetro de mercrio e 5 cm de um tubo de aspirao. (a demonstrao da tcnica encontra-se na parte de Anexos, ao final do texto)

Por fim, as complicaes mais graves da intubao orotraqueal (IOT) incluem ulcerao, traqueomalcia ou estenose traqueal, todas relacionadas com intubao prolongada e presses elevadas dos balonetes. O uso de tubos traqueais com balonete sob presso numa faixa de 20 a 34 cmH2O permite a perfuso traqueal alm de vedar a via area de modo eficaz, diminuindo as possibilidades destas complicaes. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica 2007 Fisioterapia no paciente sob Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol, 2007; 33(Supl 2):S 142-S 150 Reader JC, Borchgrevink PC, Silevold OM - Tracheal tube cuff pressures. Anesthesia, 1985;40:444-447. Seegobin RD, Hasselt GL - Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow: endoscopic study of effects of four volume cuffs. Br Med J, 1984;288:965-968 Armando Carlos Franco de GODOY e Ronan Jos VIEIRA, PRESSES INTRACUFF: MTODO ECONMICO PARA CALIBRAGEM. Rev. Cinc. Md., Campinas, 15(3):267-269, maio/jun., 2006 Extubao: Todos os pacientes que estejam em uso de Ventilao Mecnica e uso de Tubo orotraqueal devem ser submetidos a avaliao para possvel extubao e, de preferncia, essa avaliao deve ser diria e acontecer de maneira sistemtica, ou seja, um protocolo da Unidade de Terapia Intensiva como um todo e no uma posio de uma ou outra equipe. Lembre-se que a Ventilao Mecnica no um processo isento de riscos e quanto mais

tempo de uso da mesma aumentam os risco de Pneumonia Associada ao Ventilador Mecnico e seqelas na traquia em relao a permanncia do Tubo Orotraqueal. Por sinal, em pacientes que tem a previso de uso de tubo por mais de 14 dias devem ser submetidos a traqueostomia. Alguns critrios devem ser,portanto, preenchidos e pesquisados para essa possibilidade, so eles: - Condio Mdica do Paciente que levou a Intubao resolvida ou em processo avanado de resoluo. - Sem instabilidade hemodinmica - Distrbios cido-Base e Hidroeletrolticos corrigidos. - PaO2 > 60 mmHg, com uso de FiO2 40% e PEEP 5 cmH20 - Sem uso de musculatura acessria - Correo do Balano Hdrico - Paciente ACORDADO e CONSCIENTE (lembre-se que a indicao de intubao no s por problemas da mecnica pulmonar ou ventilao, mas tambm para proteo das vias areas! Por isso, o paciente tem de estar acordado e consciente. - Reflexo da tosse presente Grosso modo, os pacientes que preencherem os itens acima devem ter discutida a possibilidade de testes para desmame da Ventilao. O III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica, 2007, mais uma vez, apresenta um texto mais detalhado sobre como fazer a extubao. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica 2007 Desmame e Interrupo da Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol, 2007

ANEXOS
Tabela 1 - Escala de Coma de Glasgow - ECG
Variveis Ocular Espontnea voz A dor Nenhuma Orientada Confusa Inapropriada Incompreensivas Nenhuma Obedece comandos Localiza dor Localiza retirada da dor Flexo Anormal Extenso Anormal Nenhuma Escore 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Verbal

Motora

A Escala de Coma de Glasgow foi inicialmente desenvolvida no mbito do Traumatismo Crnio-Enceflico. Por sua utilizao simples, tambm utilizada como avaliadora do sensrio em pacientes com Outros quadros, no obrigatoriamente relacionados a patologias neurolgicas. A concordncia inter-observador (ou seja, entre dois profissionais treinados para realizao do exame) relativamente boa e gira em torno de 70-80%. Deve-se frisar que ela avalia SEMPRE a MELHOR resposta em cada quesito e deve ser repetida com freqncia para ser utilizada como parmetro evolutivo do paciente. Varia de 3 a 15. O valor de 8 tem sido tradicionalmente relacionado a necessidade de Intubao Orotraqueal em razo da maior chance de perda de patncia de via area no indivduo com ECG 8. H uma tendncia a se elevar esse valor para 9. Como a grande maioria dos mtodos em Medicina a Escala no 100% especfica nem sensvel e deve ser tomada em conta sempre em co-relao com a clnica do paciente. Por exemplo, uma pessoa com leso na rea de Broca (lobo frontal) cursa com uma Afasia Motora e, apesar de compreender o que est sendo dito, no conseguir falar. Contudo, poder obedecer a um comando mostrando que a capacidade de entendimento est preservada. Se no levada em conta a clnica dessa paciente, por exemplo, ela teria sua ECG sub-estimada de maneira errada com a perda de pontos da avaliao verbal. A ECG no deve ser utilizada em pacientes SOB SEDAO (neste caso, utilize outra escala, como a de Ramsay ou a RASS) Em resumo, a ECG pode ser utilizada para as seguintes funes: 1) Para definir coma ( ECG 8 ) 2) Para estratificar gravidade do Traumatismo Craniano (leve:13-15, moderado:9-12, grave 8) 3) Para os candidatos intabuo (Glasgow 8. H uma tendncia a aumentar esse valor para 9) 4) Como indicador prognstico na avaliao do paciente. A persistncia de baixos valores sinal de m evoluo. (Adaptado de Paul Marino. Compndio de UTI. 3 Edio, 2008. Artmed. Captulo 50, pg 749)

Tabela 2 - ESCALA DE RAMSAY

Ramsay 1 2 3 4 5 6 Avaliao Acordado e agitado, ansioso ou inquieto Paciente acordado e colaborativo Dormindo, despertvel com estmulo verbal, responsivo a comandos Paciente dormindo, despertvel com estmulo verbal vigoroso ou leve toque da glabela Paciente dormindo, despertvel com estmulo lgico leve (compresso glabelar) Paciente dormindo sem resposta a compresso glabelas

A escala de sedao de Ramsay foi desenvolvida em 1974 para avaliar o nvel de sedao em pacientes submetidos ventilao mecnica. Contudo, ela se presta mais a avaliar o grau de conscincia do que a agitao. Os nveis 1 e 2 relacionam-se ao paciente acordado e os 3-6 ao paciente no desperto. Apesar da ausncia de uma validao cientfica especfica essa a Escala mais difundida nas unidades de Terapia Intensiva em todo mundo, com utilizao superior 70%. No entanto, j esto se tornando de uso mais corrente alguns outras formas mais precisas de se avaliar o doente sob efeito de drogas sedativas. Dentre esses novas escalas encontra-se a Escala de Sedao e Agitao de Richmond, que foi validade e protocolada em um estudo de 2003 publicado no JAMA.
Ramsay MA e Cols. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974;2:656-659

Tabela 3 - Escala de Sedao e Agitao de Richmond ( RASS)

ESCORE +4 +3 +2 +1 0 -1 TERMO Combativo Muito Agitado Agitado Inquieto Calmo e Alerta Sonolento DESCRIO Combativo, violento, perigo para Equipe Agressivo, remoo de sondas e cateteres Movimentos freqentes no intencionais, Briga com o ventilador Ansioso, mas sem movimentaes perigosas No completamente alerta, mas facilmente despertado ao comando verbal. Abertura ocular sustentada > 10 seg e mantm contato ocular Levemente sonolento. Abertura ocular a voz < 10 seg e mantm contato ocular Sonolento. Abertura ocular ao estimulo verbal, mas no mantm contato ocular (no fixa olhar, olhar perdido) No responde voz, mas abre ou movimenta o olho em resposta a dor. No responde a estimulo verbal ou doloroso

-2 -3

Leve Sedao Moderada Sedao

-4 -5

Profunda Sedao No Responde

Ely EW, Truman B, Shintani A, e AL. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale( RASS). JAMA 2003;289:29832991 Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, O'Neal PV, Keane KA et al. The Richmond Agitation- Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344.

A sequncia para realizao da RASS dever ser a seguinte: 1) Observe o paciente: a. Ele est alerta, inquieto ou agitado.

Escore ai de 0 a +4.

2) Se no est alerta diga o Nome do Paciente e pea para abrir os olhos e acompanhar o movimento de sua mo com os olhos: a. Abre os olhos e mantm > 10 seg Escore -1 b. Abre os olhos e mantm < 10 seg Escore -2 c. Movimenta os olhos mas no mantm contato ocular Escore -3 3) Se no h resposta verbal parta para resposta dolorosa: a. H qualquer tipo de movimento com o estmulo b. No h qualquer tipo de movimento com o estmulo

Escore -4 Escore -5

Tabela 4- Peso Ideal

Sexo Masculino Feminino Clculo do Peso Ideal Em Kg 50 + 2,3(altura( cm)/2,54 -60) 45,5 + 2,3( altura(cm)/2,54 -60)

importantssimo o clculo do peso ideal E NO DO PESO REAL, em todos os pacientes, sejam eles de UTI, da Emergncia ou mesmo de um enfermaria comum. baseado no peso ideal que devem ser administradas e calculadas a grande maioria das drogas que precisam ser tituladas por kg ( drogas vasoativas,por exemplo) e tambm baseado nele que ajustado o Volume Corrente na Ventilao Mecnica. O clculo do peso ideal leva em considerao o tamanho e o sexo da pessoa. CUIDADO: A tabela disponibilizada nesse texto foi adaptada para o clculo da altura em cm. A tabela original, de fonte americana, usa a polegada como medida padro. Como uma polegada equivale a 2,54cm, foi adicionada a diviso da H(altura)por 2,54cm para manter a validade da tabela. Por exemplo, Um Homem de 150cm ter um peso ideal de aproximadamente 47,83 kg, podendo se arredondadar para 48kg.

Aferindo a Presso no Balonete

Para calibrar a presso intracuff com esse conjunto de peas, o profissional retira o manguito de ltex do esfigmomanmetro de coluna de mercrio (F) e pode adaptar em seu lugar (D) um pedao da sonda de aspirao (C), a qual est ligada torneira de trs vias que tambm est ligada seringa de 5mL (A); o outro ramo da torneira de trs vias (B) liga-se ao balonete-piloto (E) do tubo endotraqueal do paciente. Dessa forma ao se manipular a seringa o profissional pode calibrar a presso intracuff no valor desejvel. Nesse caso, a presso apontada no aparelho de presso ser dada em mmHg. Portanto, dever ficar entre 15 e 25 mmHg. importante ressaltar que esse mtodo alternativo custa cerca de 300x menos do que o Cuffmetro ($300) e pode ser feito em qualquer lugar.

Retirado de Armando Carlos Franco de GODOY e Ronan Jos VIEIRA, PRESSES INTRACUFF: MTODO ECONMICO PARA CALIBRAGEM. Rev. Cinc. Md., Campinas, 15(3):267-269, maio/jun., 2006