Ciencia y EnfermerIa XVII (3): 83-95, 2011

ISSN 0717-2079

Trabalho noturno como fator de risco na carcinognese 1 Night work as a risk factor in carcinogenesis El trabajo nocturno como un factor de riesgo en la carcinognesis
Marina Izu * Elaine Antunes Cortez ** Geilsa Cavalcanti Valente *** Zenith Rosa Silvino ****
RESUMO Objetivos: identificar os efeitos da desregulao do ritmo circadiano no organismo humano do trabalhador noturno; descrever a produo cientfica sobre o trabalho noturno como fator de risco na carcinognese. Mtodo: Trata-se de um estudo descritivo e exploratrio com abordagem qualitativa, bibliogrfico, onde os dados foram coletados da Biblioteca Virtual da Sade (BVS), Medline, LILACS, SciELO. A coleta de dados realizou-se no perodo de fevereiro-abril de 2009 e aps a coleta dos dados foi realizada a pr-leitura, leitura seletiva seguida de leitura interpretativa. Destaca-se que foi constatada a inexistncia de estudos brasileiros no tema proposto. Por este motivo optou-se por estudos internacionais, escritos na lngua inglesa, onde foram selecionadas como referncia 10 estudos, dos quais emergiram duas categorias temticas: Trabalho Noturno: Fator de risco e Efeitos da desregulao do ritmo circadiano: Trabalhador Noturno e Cncer. Resultado: o trabalho noturno pode ser um fator de risco no aparecimento de cncer de mama, endometrial, de clon, demonstrado atravs de estudos epidemiolgicos. Alm disso, a alterao do ritmo circadiano pela exposio luz durante a noite pode ser um fator para vrias doenas como as gstricas, cardiovascular, desordens no sono e cncer. A desregulao do ritmo circadiano pode alterar a delicada balana entre os fatores promotores e inibidores da diviso celular. Concluso: o trabalhado noturno pode levar o aparecimento de vrias doenas devido desregulao do ritmo circadiano. Sendo assim, o enfermeiro do trabalho pode contribuir na elaborao de escalas de trabalho que levem em considerao os trabalhadores mais adaptados para o turno, visando minimizar os danos a sade. Palavras chave: Trabalho noturno, cncer, ritmo circadiano.

ABSTRACT Objectives: To identifythe deregulation effectsof thehumanbodys circadianrhythms in nightshift workers, as described bythe scientific literature regardingnight shift asa risk factorin carcinogenesis.Methods:A
Monografia (Ps-Graduao em Enfermagem do Trabalho). 2009. Centro Universitrio Plnio Leite UNIPLI, Niteri RJ. Brasil. * Enfermeira, especialista em Enfermagem do Trabalho, UNIPLI, Niteri, Rio Janeiro, Brasil. Email: izu.marina@gmail.com ** Doutora em Enfermagem, professora adjunto do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiatria da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense, Brasil. *** Enfermeira, professora adjunto do Departamento de Fundamentos e Administrao em Enfermagem da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense, Brasil. **** Enfermeira, professora titular do Departamento de Fundamentos e Administrao em Enfermagem da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense, Brasil.
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descriptive studywithqualitative and bibliographic approach was performed. Data were collected fromtheVirtual HealthLibrary(VHL), Medline, LILACS, SciELO.Data collectiontook placeduring February, Marchand April 2009and afterdata collection, apre-reading, selective readingfollowed byan interpretive reading was performed It should be notedthata lack ofBrazilian studies onthe subject was found.For this reasonwe chose teninternational studies,written in English,which were selectedas reference; From them two studies emerge: Night Shift:Risk factorand The effectsof deregulation of thecircadian rhythm:night shift andcancer.Result:Night Shiftmay be ariskfactorfor the occurrence of endometrial, colon, breastcancer, demonstratedby epidemiological studies.In addition, changes inthe circadian rhythm oflight exposureat night maybe a factor inmany diseases such asgastric, cardiovascular, sleep disordersand cancer.The deregulationof circadian rhythmscan disruptthe delicatebalance between factorsthat promotecell divisionand inhibition.Conclusion:the night shiftcan cause the appearance of various diseasesdue to deregulationof the circadian rhythm.Thus, the workof the nursecan help inthe development ofwork schedules thattake intoaccountworkers adaptationto the shift,to minimize damageto health. Key words: Night work, cancer, circadian rhythm.

RESUMEN Objetivos: Identificar los efectos de la desregulacin de los ritmos circadianos del cuerpo humano a los trabajadores del turno de noche, que describe la literatura cientfica sobre el trabajo nocturno como un factor de riesgo en la carcinognesis. Mtodo: Se realiz un estudio descriptivo con enfoque cualitativo, bibliogrfico, se recolectaron datos de la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Medline, LILACS, SciELO. La recoleccin de datos tuvo lugar durante febrero-abril de 2009 y despus de la recoleccin de datos se realiz la pre-lectura, lectura selectiva seguida de una lectura interpretativa. Cabe sealar que se constat la falta de estudios brasileos sobre el tema. Por esta razn se opt por los estudios internacionales, escritos en ingls, donde fueron seleccionados como referencia 10 estudios, de los que emergen dos temas: el trabajo nocturno: factor de riesgo y los efectos de la desregulacin del ritmo circadiano: el trabajo nocturno y el cncer. Resultado: el trabajo nocturno puede ser un factor de riesgo para la aparicin de cncer de mama, endometrio, colon, demostrada por estudios epidemiolgicos. Adems, los cambios en el ritmo circadiano de exposicin a la luz en la noche puede ser un factor de muchas enfermedades tales como gstricas, cardiovasculares, trastornos del sueo y cncer. La desregulacin de los ritmos circadianos puede alterar el delicado equilibrio entre los factores que promueven la divisin celular y la inhibicin. Conclusin: el turno de noche puede provocar la aparicin de diversas enfermedades debido a la desregulacin del ritmo circadiano. As, el trabajo de la enfermera puede ayudar en el desarrollo de los horarios de trabajo que tengan en cuenta a los trabajadores para adaptarse a la pieza, para minimizar el dao a la salud. Palabras clave: Trabajo nocturno, cncer, ritmo circadiano. Fecha recepcin: 06/04/10 Fecha aceptacin: 15/10/11

INTRODUO Algumas profisses, principalmente na rea da sade, funcionam vinte e quatro (24) horas para atender a demanda de servios, levando a dessincronizao entre o ciclo viglia- sono e outros ritmos biolgicos. O ciclo viglia-sono um ritmo biolgico de carter endgeno, que determinado geneticamente
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e por pistas temporais (1). Toda vez que a atividade laboral exigir trabalho em turnos, diurno e noturno, no importando que seja feito em turnos alternantes ou fixos, os trabalhadores estaro sempre sujeitos a uma dessincronizao e submetidos a um maior risco de apresentarem uma srie de distrbios de ordem fisiolgica e psicossocial (2). Desta forma, a pesquisa tem como objeto

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os efeitos da desregulao do ritmo circadiano no organismo humano do trabalhador noturno como um fator de risco na carcinognese. O termo ritmo circadiano provm do latim circa diem, que significa por volta de um dia. As funes orgnicas humanas seguem um padro ao longo de vinte e quatro (24) horas do dia, denominado ritmo circadiano, e essas funes so controladas pelo relgio biolgico localizado no crebro (ncleo supraquiasmtico), regulador do hipotlamo, que controla o funcionamento das glndulas endcrinas secretoras de hormnios essenciais ao funcionamento do organismo (3). Os ritmos biolgicos tambm so influenciados por sincronizadores externos, sendo o fenmeno claro-escuro o mais potente deles para os seres vivos. Alm disso, para o homem, outro sincronizador o social, que estabelece o perodo noturno como horrio de repouso. O ciclo claro-escuro o mais importante fator ambiental sincronizador dos ritmos biolgicos. A luz muda a fase do relgio circadiano por uma cascata de eventos no interior das clulas do ncleo supraquiasmtico (NSQ), incluindo a ativao do gene Per1. A informao da claridade/escurido transmitida, via trato retino-hipotalmico, da retina (nico receptor da informao) para o ncleo supraquiasmtico (NSQ) e deste para a glndula pineal, que regula a secreo de melatonina (4). Ressalta-se que a melatonina exerce um efeito de sincronizao no marcador circadiano, sendo fortemente suprimida na presena de luz, aumentando at um determinado plat durante o sono e diminuindo novamente com o despertar. A melatonina uma indolamina produzida pela glndula pineal, que se localiza no teto do terceiro entre os dois hemisfrios cerebrais e sua secreo est relacionada ao ciclo claro-escuro, sendo o pico de secreo no meio da noite. um rgo endcrino ativo, conectado retina pelas projees retino-hipotalmicas via ncleo supraquiasmtico do hipotlamo, no
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qual funciona como um controle autnomo para o gnglio cervical superior, de onde as fibras ganglionares posteriores alcanam a pineal. H outras fontes de produo da melatonina, como a retina, corpo ciliar da ris, glndulas harderianas e lacrimais, porm estas fontes teriam contribuio mnima para a concentrao plasmtica da melatonina (5). Alm disso, a melatonina influencia o ritmo de vrios outros processos fisiolgicos durante a noite como a digesto, que se torna mais lenta; a temperatura corporal cai; o ritmo cardaco e a presso diminuem e o sistema imunolgico estimulado. um poderoso antioxidante e atua na regulao do estado viglia-sono, e participa do controle do relgio biolgico (5). A melatonina parece aumentar a mobilidade e a atividade das clulas de defesa, estimulao da formao dos anticorpos e facilitar a defesa contra microrganismos. Por este motivo, considerada a molcula chave que controla o ciclo circadiano dos animais e humanos. Evidencia-se tambm que a melatonina pode influenciar os processos fisiolgicos e neoplsicos do sistema reprodutor. A resposta para o ciclo natural da luz resulta em uma organizao temporal adaptativa nos humanos e outros animais. Com a inveno e o uso da luz eltrica, esta organizao temporal tem sido dramaticamente alterada. A luz a noite tem significado social, ecolgico, comportamental e consequncias na sade que somente agora comearam a aparecer (6). A exposio luz a noite atrapalha o ritmo circadiano com alterao no padro da atividade do sono, supresso na produo da melatonina, e desregulao dos genes envolvidos no aparecimento de cncer. Desta forma, evidencia-se que o trabalho noturno leva a exposio noite luz, resultando em repetida e freqente rompimento do ritmo circadiano. Muitas pesquisas tm sido desenvolvidas para explicar o aparecimento do cncer, porm ainda no h dados para que se saiba o

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motivo pela quais certos indivduos adoecem ou tenham um risco maior para adoecer do que outros. Foi estabelecido que o aparecimento do cncer estivesse relacionado a uma multiplicidade de causas como a suscetibilidade e os fatores ou as condies resultantes do modo de vida e do ambiente (7). A carcinognese refere-se ao desenvolvimento de tumores malignos. O processo de carcinognese, em geral se d lentamente, podendo levar vrios anos para que uma clula cancerosa prolifere e d origem a um tumor visvel. Esse processo passa por vrios estgios antes de chegar ao tumor (7). A legislao trabalhista brasileira prev uma remunerao ao trabalhador noturno a ttulo de indenizao, o adicional noturno, porm no h outras polticas que minimizem os riscos a sade do trabalhador. Os objetivos propostos foram: identificar os efeitos da desregulao do ritmo circadiano no organismo humano do trabalhador noturno; descrever a produo cientfica sobre o trabalho noturno como fator de risco na carcinognese. MTODO De acordo com os objetivos esta pesquisa constitui-se de um estudo descritivo e exploratrio. O estudo descritivo tem como objetivo descrever as caractersticas de uma populao ou fenmeno (carcinogse no trabalho noturno), ou estabelecer relao entre variveis. Alguns trabalhos descritivos vo mais alm do que identificar a relao entre as variveis, eles determinam o porqu dessa relao. As pesquisas descritivas servem para proporcionar uma nova viso de um problema (8). A pesquisa exploratria tende tornar o problema mais explcito ou construir hipteses. Ela objetiva o aprimoramento de idias e a descoberta de intuies. Na maioria dos casos, o trabalho envolve levantamento bi86

bliogrfico, relatos de pessoa que tiveram a experincia prtica e anlise de exemplos. Freqentemente essas duas pesquisas (descritiva e exploratria) so associadas quando os pesquisadores esto preocupados com a atuao prtica. A pesquisa qualitativa (9) preocupada com o processo social e traz como contribuio para o trabalho, uma mesclagem entre as interpretaes racionais e intuitivas sobre um assunto, permitindo uma melhor compreenso do fenmeno. O tipo de estudo de acordo com o procedimento tcnico/ instrumento foi a pesquisa bibliogrfica desenvolvida com base no levantamento da produo cientfica j elaborada sobre o assunto at a atualidade. A pesquisa bibliogrfica prope uma viso de diferentes pontos de um mesmo problema, atravs da anlise de diversas fontes bibliogrficas que podem incluir livros, impressos diversos e publicaes peridicas (jornais e revistas). Ela possibilita ao pesquisador uma cobertura maior dos acontecimentos sobre o assunto sem ser necessrio busca direta dos dados (8). Os dados foram coletados entre os meses de fevereiro a abril de 2009. A bibliografia potencial incluiu artigos cientficos, teses, dissertaes e editoriais publicados entre os anos de 1998 e 2008, pesquisados na Biblioteca Virtual de Sade nas bases de dados LILACS, MEDLINE e SciELO, disponvel no site da BIREME, atravs dos descritores: trabalho noturno; cncer, ritmo circadiano. A quantidade de trabalhos encontrados est representada no Tabela 1. Devido ao quantitativo encontrado, foi necessrio um refino na pesquisa, sendo feito nova busca utilizando descritores associados, conforme o Tabela dois (2). Utilizou-se o formulrio avanado, onde na primeira linha digitou-se o descritor de assunto trabalho noturno, na segunda o descritor de assunto cncer e na terceira o descritor ritmo circadiano usando o ope-

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Tabela 1. Distribuio quantitativa das bibliografias encontradas nas bases de dados LILACS, SciELO, e MEDLINE.

Tabela 2. Distribuio quantitativa das bibliografias encontradas nas bases de dados, LILACS, SCIELO, e MEDLINE, sobre os temas Trabalho noturno, Cncer e Ritmo circadiano.

rador and. Na base Medline, os descritores utilizados foram night work, cancer e circadian rhythm. No processo de leitura (10) as fases se sucederam uma aps a outra, respeitando a ordem cronolgica e lgica do pensamento reflexivo. Aps a coleta de dados, foi realizada uma pr-leitura ou leitura inspecional, com a finalidade de escolher qual material interessava efetivamente. Foi realizada uma prvia, que permitiu uma breve investigao e penetrar no mago do assunto, permitindo discorrer com mais facilidade, seguida de leitura de todos os resumos encontrados nos bancos de dados associados, totalizando 143 publicaes. Foram excludos trabalhos que fazem relao entre o trabalho noturno com estresse, fadiga ou qualidade de vida, bem como textos que relacionam o hormnio melatonina e animais.
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Elaborou-se ento um novo quadro, onde os artigos repetidos foram excludos. A bibliografia potencial da anlise de dados est descrita a seguir e contm 10 artigos. Desta feita, os artigos foram lidos na integra, alguns diretamente da revista e outros foram impressos nos sites oficiais das revistas, sendo feito a traduo, pois os textos que tinham relao com o tema proposta esto em ingls. Assim, realizou-se uma leitura interpretativa que visava, atravs de um processo analtico para desvelar seus sentidos possveis estabelecendo: relaes textuais, relaes contextuais e relaes intertextuais. E, finalmente, uma anlise temtica (11) com a qual foi possvel destacar as categorias ou os eixos temticos. Desta forma, as categorias emergiram: a) Trabalho Noturno: Fator de risco e b) Efeitos da desregulao do ritmo circadiano: Trabalhador Noturno e Cncer.

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RESULTADOS E DISCUSSO De acordo com as dez (10) bibliografias potenciais selecionadas, optou-se em realizar o tabela trs (3) de forma a se tornar mais didtico a visualizao da bibliografia eleita. As bibliografias esto organizadas de acordo com o ano de publicao em ordem cres-

cente, nome dos autores, ttulo do trabalho, nome da revista na qual esto publicados. Segue a descrio e discusso da primeira categoria temtica, onde didaticamente organizamos da mesma maneira que no Tabela 3 (trs), porm, no quadro Tabela(4) s esto destacados os artigos da primeira categoria e no Tabela cinco (5) os artigos da segunda categoria.

Tabela 3: Distribuio das bibliografias potenciais selecionadas.

Tabela 4: Distribuio das bibliografias potenciais selecionadas da categoria Cncer e Trabalho Noturno: Fator de risco.

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Tabela 5: Distribuio das bibliografias potenciais selecionadas da categoria Efeitos da desregulao do ritmo circadiano: Trabalhador noturno.

Cncer e Trabalho Noturno: Fator de risco Esta categoria engloba os artigos que evidenciam o trabalho noturno como fator de risco no aparecimento de cncer. Os seis (6) artigos selecionados foram localizados na base de dados do Medline, especificados de acordo com o Tabela quatro (4) abaixo. Em estudo que se examinou a relao entre o cncer de mama e o trabalho em rodzio noturno em enfermeiras acompanhadas durante 10 anos (1988-1998) pelo Nurses Health Study (12). A informao foi obtida em 1988 sobre o nmero total de anos durante os quais as enfermeiras trabalharam em rodzio a noite, pelo menos trs noites por ms. De maio at junho de 1988, os autores documentaram a incidncia de 2441 casos de cncer de mama. O modelo de regresso logstico foi usado para calcular o risco relativo (RR) e intervalo de confiana 95 % (IC 95 %) ajustado, para variveis de confundimento e fatores de risco para cncer de mama. O resultado observado foi um moderado aumento no risco para cncer de mama entre mulheres que trabalharam 1 a 14 anos (RR= 1.08, IC =0,99 - 1,18) ou 15 a 29 anos noite em rodzio (RR=1,08, IC = 1,04 -1,78). O risco foi mais aumentado naquelas mulheres que trabalharam 30 ou mais anos no planto
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noturno. O teste de tendncia foi estatisticamente significante (p=0,02). Concluem o estudo dizendo que mulheres que trabalham em rodzio no planto noturno pelo menos trs vezes por semana, mais de dia e de tarde naquele ms, parece terem um moderado aumento no risco de cncer de mama depois de prolongados perodos de trabalho no planto noturno. Quando se investigou a hiptese da associao da exposio luz a noite com aumento do risco de cncer de mama em mulheres devido supresso da produo normal da melatonina pela glndula pineal, que pode levar ao aumento na secreo de estrognio pelos ovrios (13). Foram entrevistadas 813 pacientes com diagnstico de cncer, com idade de 20-74 anos de idade sobre os hbitos de sono e a iluminao do quarto nos 10 anos antes do diagnstico e a histria ocupacional. O Odds Ratio (OR) e intervalo de confiana 95% foram estimados usando a regresso logstica condicional, com ajuste para outros potenciais fatores de risco. O resultado encontrado foi risco para cncer de mama aumentado para os sujeitos que frequentemente no dormiam a noite, quando os nveis de melatonina so mais altos (OR= 1,14 para cada noite por semana, IC 95% = 1,01-1,28), ou seja, com o estudo provaram a

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evidncia da exposio luz a noite pode estar associada com o risco de desenvolvimento de cncer de mama. Em outro estudo epidemiolgico (14), usando o mesmo grupo de enfermeiras acompanhadas pelo Nurses Health Study, os autores evidenciaram a incidncia de 602 casos de cncer de colo-retal entre 78586 enfermeiras acompanhadas pelo estudo. Se comparado com mulheres que nunca trabalharam a noite, as mulheres que trabalharam de 1-14 anos ou 15 anos ou mais em trabalho noturno tem um risco relativo multivariado de cncer colo-retal de 1.00. Estes dados sugerem que trabalhar trs noites no ms por mais de 15 anos pode aumentar o risco de cncer colo-retal em mulheres. O resultado do estudo compatvel com a possibilidade do efeito oncognico da exposio luz durante a noite levando diminuio dos nveis da melatonina. O cncer de mama o mais freqente nas mulheres e, que est crescendo no mundo todo, sendo associado ao estilo de vida ocidental, mas que os fatores de risco atrs desta observao no so bem conhecidos (15). A exposio luz durante a noite, incluindo distrbio no ritmo circadiano, mediado possivelmente pela via de sntese da melatonina e genes Clock foi sugerida como contribuintes no aparecimento do cncer de mama. A partir de um estudo de coorte realizado com enfermeiras dinamarquesas, em que o risco relativo de cncer de mama em comparao com a populao feminina em geral foi de RR=1,2, outro estudo similar foi realizado com outras trabalhadoras (exceto enfermeiras) e, os dados esto sendo avaliados, mas o autor conclui que apesar dos poucos estudos h uma sugestiva evidncia de um alto risco para cncer de mama depois de trabalhar a noite. Em estudo prospectivo (16) examinou-se a relao entre o trabalho noturno e a incidncia de cncer de prstata entre 14052 trabalhadores japoneses envolvidos num grande estudo de coorte. Foi usado o mode90

lo proporcional de Cox para estimar o risco, com ajuste para idade, histria familiar para cncer de prstata, ndice de massa corprea, tabagismo, consumo de bebida alcolica, tipo de trabalho, atividade fsica no trabalho, local de trabalho, estresse, nvel educacional e estado civil. Comparando com trabalhadores diurnos, os trabalhadores noturnos em rodzio tiveram um risco significativo para o cncer de prstata (RR=3,0, IC 95%=1,2 -7,7). O resultado apia a hiptese que o trabalho noturno um fator de risco para o cncer de prstata devido reduzida secreo de melatonina causada pela desregulao do ritmo circadiano. Relatam que estudos demonstraram que a melatonina pode inibir a proliferao de cultura de clulas cancerosas de prstata. A melatonina tem vrias propriedades oncostticas, incluindo atividade anti-estrognica e anti-aromatase, e parece estar ligados ao metabolismo da gordura (17). O trabalhador noturno tem baixos nveis de melatonina, o que pode predisp-lo a desenvolver o cncer. O risco para o cncer endometrial influenciado por fatores hormonal e metablico. De um estudo de coorte com 121701 mulheres, 53487 comprovaram trabalhar a noite em rodzio em 1988 e foram acompanhadas at junho de 2004. Destas, 515 mulheres foram diagnosticadas com cncer invasivo endometrial. Foi usado o modelo de Cox para calcular o risco relativo multivariado para fatores de risco para cncer endometrial. Mulheres que trabalharam vinte anos ou mais em sistema de rodzio a noite tiveram aumento significativo no risco de cncer do endomtrio (RRM=1,47; IC 95%= 1,03-1,14). Em anlise estratificada, mulheres obesas que trabalhavam a noite em rodzio tiveram o risco dobrado (RRM= 2,09; IC 95%= 1,24-3,52) se comparadas com mulheres obesas que nunca trabalharam a noite. Nesta categoria evidenciou-se que o trabalho noturno pode ser um fator de risco no aparecimento de cncer de mama, endome-

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trial, colo-retal e prstata, demonstrado atravs de estudos epidemiolgicos, apesar do potencial de confundimento apontado por alguns autores, pela no definio do trabalho noturno, e foco em determinada profisso (enfermeiras). Para discutir esta categoria, detacamos que autores (18) criticam os estudos epidemiolgicos que sugerem uma um risco aumentado entre o trabalhado noturno em rodzio e cncer de mama e colo-retal (1214). pela pobre definio e quantificao das horas dos sujeitos expostos. Uma rea emergente nas pesquisas a que est focando os efeitos da dieta e do consumo de lcool no ritmo circadiano e na modificao dos efeitos da luz na ritmicidade circadiana (19). Para o grupo de trabalho da International Agency for Research on Cancer (IARC), a partir de oito estudos epidemiolgicos, mais notadamente os dois estudos de coorte realizados com enfermeiras engajadas no trabalho noturno (12-14) , apesar da limitada evidncia em humanos da carcinogenicidade do trabalho noturno concluram que o trabalho noturno que envolva a desregulao do ritmo circadiano provavelmente carcinognico , pois a exposio luz durante a noite desregula o ritmo circadiano, com supresso da produo da melatonina e desregulao dos genes circadianos (Per). Baseada na classificao do IARC supracitada, um grupo de 38 mulheres dinamarquesas que desenvolveram cncer de mama depois de anos trabalhando no horrio noturno conseguiram receber uma indenizao da empresa de seguro. Todas estas mulheres trabalharam nos ltimos 20 anos a noite e eram de baixo risco, ou seja, sem histria familiar de cncer de mama e baixo consumo de lcool (20). A maioria dos estudos que relacionam o trabalho noturno com o aparecimento do cncer tem pouca informao sobre o trabalho noturno, e falta tambm analisar o risco de cncer de acordo com o nmero cumulativo de noites trabalhadas, embora a maioria
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dos estudos faam com o nmero de anos trabalhados. H uma limitada evidncia para uma associao causal entre o trabalho noturno e o cncer de mama, enquanto insuficiente a evidncia para o cncer de prstata, clon e cncer em geral (21). Em estudo com mulheres norueguesas portadoras de deficincia visual notaram a baixa incidncia de cncer de mama naquelas totalmente cegas, sem percepo da luz, reforando a melatonin hypothesis (22), a melatonina est envolvida no ciclo menstrual e no ritmo circadiano pela alterao da secreo da gonadrotopina e prolactina e, indiretamente na secreo do estrognio pelas gnadas. O conhecimento atual dos receptores de melatonina prova a teoria de que a inativao destes receptores pode causar cncer. As mulheres totalmente cegas no tm receptor ocular para luz, assim sendo, elas podem no ter o potencial para diminuio da produo da melatonina pela exposio luz a noite e podem ser protegidas do cncer de mama atravs deste mecanismo. Conclu-se nesta categoria que apesar dos estudos serem limitados pelo potencial de confundimento, bem como da inconsistente definio do trabalho noturno, da maioria estar focada numa profisso e a populao analisada ser do Hemisfrio Norte, a desregulao do ritmo circadiano pode ser um fator de risco na carcinognese. Assim, mais estudos prospectivos so necessrios para determinar o trabalho noturno, bem como estimar quantidade de tempo segura para exposio. Apesar disto, um horrio de trabalho ergonmico deve ser estabelecido para o trabalhador noturno para proteger sua sade (18). Consideraes em relao cronobiologia so essenciais para a escolha do horrio de trabalho e minimizar o potencial adverso a sade dos trabalhadores. Efeitos da desregulao do ritmo circadiano: Trabalhador Noturno Nesta categoria esto os artigos que abordam

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em seu contedo o efeito da desregulao do ritmo circadiano na sade do trabalhador noturno. Os tabela (4) artigos selecionados foram obtidos da base de dados Medline, de acordo com o tabela cinco (5). A luz o estmulo primrio para a desregulao e desacerto do ritmo circadiano, que expresso pela mudana no ritmo da melatonina (23). A produo de melatonina diminui com a exposio das pessoas a luz a noite. Desde a demonstrao da potencial atividade oncosttica da melatonina numa variedade de tumores, possvel que baixos nveis sricos de melatonina causada pela exposio luz noite aumente o desenvolvimento dos tumores em geral. Uma profunda reduo da melatonina foi observada em humanos aps duas semanas de exposio intermitente a luz durante a noite. Embora os nveis possam se recuperar durante o perodo de sono, eles no se recuperar ao nvel mximo a no ser que hbitos sejam mantidos constantes, pois qualquer desregulao no ritmo circadiano ir diminuir a habilidade de recuperar-se daquela supresso. Do mesmo modo que o ritmo do sono, Em uma anlise de 4 estudos desenvolvidos em Seattle (EUA) que investigaram os efeitos dos fatores que podem desregular o ritmo circadiano e alterar a produo normal de melatonina e hormnios reprodutivos de relevncia para etiologia do cncer de mama (24), observou-se que o trabalhador noturno experimenta uma srie de sintomas fsicos e efeitos adversos a sade. Os mais notveis so aqueles relacionados com a disfuno gastrointestinal, morbidade cardaca e alguns aspectos da sade reprodutiva (risco de aborto, prematuros e baixo peso ao nascer). Estudos epidemiolgicos sugerem que mulheres que trabalham a noite, que experimentam a privao do sono, desregulao do ritmo circadiano e exposio luz a noite tem um risco aumentado para o cncer de mama e, possivelmente ao cncer colo-retal. Em artigo de reviso (18), evidenciou-se que o trabalho noturno desregula o ciclo vi92

glia-sono, expondo o organismo humano a luz em horrio biolgico atpico, resultando em alteraes desfavorveis no metabolismo dos lipdios e carboidratos, resistncia insulina, na secreo ou no nvel sanguneo do hormnio do crescimento e corticosteride. Alm disso, hipertenso arterial, aumento do ventrculo esquerdo, doena coronariana, infarto do miocrdio encontrado mais frequentemente e mais severamente em trabalhadores noturnos. O risco de cncer de mama alto em sociedades industrializadas e tem aumentado em pases em desenvolvimento que se tornam mais ocidentalizado e as razes so pobremente conhecidas (19). Uma das possibilidades a desregulao do ritmo circadiano devido aspectos da vida moderna, em particular o aumento do uso da luz eltrica noite e ambiente livre do sol durante o dia dentro dos prdios. A desregulao do ritmo circadiano pode levar a alterao nos mecanismos de produo da melatonina e mudanas moleculares no relgio biolgico localizado no ncleo supraquiasmtico. Percebe-se nesta categoria que a alterao no ritmo circadiano pela exposio luz durante a noite pode ser um fator para vrias doenas como as gstricas, cardiovascular, desordens no sono e cncer. As doenas gstricas podem ser explicadas pela mudana nos hbitos alimentares como conseqncia do horrio de trabalho, alm de que muitos trabalhadores aumentam seu consumo de caf, lcool e consumo de drogas (estimulantes) para manterem-se acordados. Alm disso, h a integrao entre a regulao circadiana e a diviso celular e o processo biolgico que mantm cada evento. A desregulao do ritmo circadiano pode alterar a delicada balana entre os fatores promotores e inibidores da diviso celular. O aumento da exposio luz durante a noite diminui o tempo vivel para a produo da melatonina, reduzindo a possibilidade do efeito oncosttico no especfico da glndula pineal (13-23). Alm disso, coloca-se a

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necessidade de mais estudos que avaliem a relao da exposio noturna luz e o aparecimento no somente do cncer de mama, mas tambm de outros tipos, incluindo o risco de cncer no homem. Novos estudos devem examinar a relao entre a dieta com exposio alterada a luz, como o trabalho noturno, e focar na variao polimrfica nos genes Clock para possvel associao com o risco e/ou interao com fatores que possam desregular o ritmo circadiano (19). A razo para os problemas de sade nos trabalhadores noturno como a insnia, problemas gstrico e cardaco, o conflito entre a exposio entre as horas de trabalho e o relgio biolgico (25). Este ltimo gera sinais que resultam em 24 horas de pronunciadas oscilaes, como por exemplo, a temperatura retal tem a mxima (acrfase) s 17 horas e a mnima (nadir) s 5 horas da manh. A melatonina tem o nvel mximo aproxidamente s 4 horas da manh e o mnimo s 16 horas da tarde. O efeito do trabalho noturno pode manifestar-se em vrias formas de doena como a lcera pptica, cncer de mama, e apnia do sono. A hipertenso arterial, aumento do ventrculo esquerdo, doena coronariana, e infarto do miocrdio so encontrados mais frequentemente e tendem a ser mais severos em trabalhadores noturnos do que diurnos. O exato mecanismo pelo qual o trabalho noturno causa doena cardiovascular ainda no est claramente entendido, mas acredita-se que o principal fator inclui a desregulao do ritmo circadiano e fatores de confundimento, como o fumo, hbitos alimentares, problema social que levam ao estresse, os quais so comuns entre os trabalhadores noturnos (26). O ritmo circadiano uma mistura de componentes exgenos e endgenos que so derivados do relgio biolgico e da interao com o meio ambiente e o estilo de vida. Numerosas variveis biolgicas incluindo a temperatura corporal, o ciclo viglia-sono, desempenho psicomotor, fatores metabli93

cos e endcrinos, variao de humor e ansiedade seguem um ritmo de 24 horas. A desregulao do ritmo biolgico acompanhado de vrios sintomas tanto fsico como emocional. Citam associao entre o trabalho noturno e desordens gstricas, bem como bebs com baixo peso e prematuros (12). Conclu-se nesta categoria que a desregulao do ritmo circadiano pode resultar em vrios problemas de sade para o trabalhador como doenas gstrica, cardacas, de fertilidade, alm de risco de cncer de mama em mulheres. Consideraes Finais Este estudo destaca que o trabalho noturno traz inegveis prejuzos sade do trabalhador, tanto no aspecto fsico, quanto psquico, emocional e social, visto que o homem tem sua vida social e ritmo orgnico ligado ao dia, ou seja, acordar pela manh, com a luz do sol e, dormir a noite, quando o sol de pe. Os ritmos circadianos esto presentes em diversas funes corpreas como, por exemplo: temperatura corporal, corticosterides e eletrlitos do soro e urinrios, funes cardiovasculares, secreo de enzimas gstricas, nmero de leuccitos do sangue, fora muscular, estado de alerta, humor, memria imediata e a longo prazo. A desregulao do ritmo circadiano pode acarretar alteraes nestes mecanismos, podendo acarretar problemas de sade no trabalhador noturno. A resistncia ao cncer frequentemente completada pelos processos imunolgicos, endcrinos e antioxidantes. Estes processos podem ser alterados pela exposio a luz a noite pela supresso da produo da melatonina, que tem propriedades oncostticas. Foi possivel conhecer os efeitos do trabalho noturno sobre a sade do trabalhador, advindos da desregulao do ritmo circadiano. Os sintomas podem ser fsicos e emocio-

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nais, havendo desordens do aparelho digestivo, cardiovascular, endcrino, etc. Alm da propriedade da melatonina, que um hormnio com atividade oncosttica e antioxidante. O corpo possui uma lgica natural, que prepara para viglia durante o dia e o repouso durante a noite, havendo variao na produo do hormnio cortisol ao longo do dia e a produo da melatonina na presena da escurido. A pessoa que fica acordada, ou exposta luz durante a noite desregula o relgio biolgico, forando o organismo a alterar o seu ritmo natural, e quase sempre o trabalhador noturno no consegue inverter seus hbitos e as condies que o rodeiam para uma adaptao perfeita. O sono deste trabalhador fica prejudicado, pois durante o dia, alm da luz do sol, o barulho da cidade atrapalha o descanso. Alm disso, durante as folgas, este trabalhador tende a inverter esta rotina para resgatar sua vida social com a famlia e amigos. Embora se saiba que o trabalho noturno seja prejudicial sade, na assistncia hospitalar aos pacientes internados, esta no tem como ser suprimida. Portanto, o trabalho noturno uma necessidade que no pode ser removida, mas temos de buscar formas para evitar ao mximo dano sade do trabalhador, com reduo da jornada diria de trabalho, aumento do nmero de folgas, regulamentao de aposentadoria especial para quem faz essa jornada, alm de mater um tipo especial acompanhamento mdico entre outras alternativas. O enfermeiro do trabalho pode contribuir com a elaborao de um esquema de trabalho em turnos que minimizem o desgaste do trabalhador, e obtendo uma melhor produtividade. A cronobiologia pode ser um eficiente instrumento para isto, pois atravs do estudo do crontipo do trabalhador, aproveita-se o horrio de melhor desempenho de cada indivduo. Assim, o conhecimento da cronobiologia pelo enfermeiro do trabalho, que o estudo
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sistemtico da organizao temporal da matria viva, visto que a maioria dos ciclos biolgicos humanos se d num perodo do dia e diferente para cada pessoa, ir ajud-lo a organizar o horrio de trabalho, buscando aqueles mais adaptados biologicamente para o turno, de forma que a realizao de escalas de servios, lotao e/ou remanejamento dos funcionrios sejam feitas de maneira que no prejudiquem a sade do trabalhador. Finalmente, so necessrios outros estudos sobre o assunto, principalmente no Brasil, atravs de pesquisas de campo, visto a escassez de produo evidenciada nesta pesquisa. REFERNCIAS 1. Maganhin CC, Carbonel AAF, Hatty JH, Fuchs LFP, Oliveira-Jnior IS de, Simes MJ et al. Efeitos da melatonina no sistema genital feminino: breve reviso. Rev Assoc Med Bras. 2008, 54 (3): 267-71. 2. Ferreira LL. Sono dos trabalhadores em turnos alternantes. Rev bras sade ocup. 1985; 13(51): 25-7. 3. Paiva MB, Souza CAC, Soares E. Uma viagem pelo sono da criana internada em unidade de terapia intensiva peditrica. R Enferm UERI. 2004; 12: 321-27. 4. Organizacin Mundial de la Salud. Carcinogenicity of shift-work, painting, and fire-fighting. Lyon, Francia, Lyon: International Agency for research on cancer; 2010. (Publicacin cientfica IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans; 98). 5. Navara KJ, Nelson J. The dark side of light at night: physiological epidemiological and ecological consequences. Journal Pineal Research. 2007; 43: 215-24. 6. Ministrio da Sade, Instituto Nacional do Cncer. Aes de enfermagem para o controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 3 ed. Rio de

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