Anda di halaman 1dari 18

FALKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

15 APRIL 22 JUNI 2013

CASE Ilmu Penyakit Dalam


Sirosis Hepatis

Kelompok Hati DM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM : : Tanda Tangan .......................

Dr. Pembimbing

: Dr. dr. Mardi Santoso, Sp.PD, DTM&H, FINASIM, FACE .......................

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Tempat /tanggal lahir : Jawa Tengah, 4 Agustus 1946 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Pensiun Alamat : Rawa Kuning RW 2/2 No 25 Agama : Islam Pendidikan : SMA Tanggal masuk : 24 April 2013 Jenis Kelamin : Laki Laki Suku Bangsa : Jawa

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamesis Keluhan utama : Muntah darah sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan SMRS OS mengeluhkan adanya nyeri perut yang menjalar sampai ke punggung belakang yang dirasakan setelah makan, pasien juga merasakan sukar menelan baik makanan cair maupun keras. OS juga mengaku merasa tidak nyaman ketika berubah posisi baik dari tiduran ke posisi duduk maupun sebaliknya. Pasien pergi berobat ke dokter puskemas tetapi tidak mengalami perbaikan ketika meminum obat yang diberikan. Pasien terkadang muntah sehabis makan kira kira 1 gelas aqua berisi makanan yang dimakan dan tidak menyembur. BAB 1 2x sehari dengan konsitensi padat berwarna kecoklatan tidak berlendir, tidak nyeri. Tanggal : 29 April2013 Jam : 07.37

BAK frekuensi lebih kurang 4x sehari berwarna kuning, tidak berpasir dan berbusa dengan volume gelas aqua, tidak nyeri. Pasien tidak mengeluhkan pusing, sesak napas, batuk maupun pilek, tetapi badannya sedikit terasa lemas. Pasien menyangkal adanya tangan yang kemerahan maupun mata yang kekuningan. Nafsu makan pasien dirasakan belum berkurang.

1 Minggu SMRS pasien mengeluhkan perutnya semakin membesar dan terasa keras. Dan kembung, Nyeri dari perut yang menjalar sampai ke punggung belakangnya dirasakan OS semakin hebat. Mual dan muntah dikeluhkan OS lebih sering setelah makan kira kira 1 gelas aqua tidak menyembur berisi cairan dan makanan yang dia makan. BAB dikeluhkan menjadi warna hitam seperti aspal dengan frekuensi 1- 2 x konsistensi padat, tidak nyeri. OS mengeluh badannya semakin lemas. Nafsu makan pasien mulai berkurang, sehari makan hanya 2x dengan porsi piring.

1 hari SMRS pasien terus menerus muntah tidak berhenti berisi darah berwarna merah kehitaman kira kira gelas aqua per kali muntah, tidak menyembur, kira kira sebanyak 20x. Pasien merasa lemas, perut terasa sangat membesar, kembung, dapat ditekan dan dengan cepat kembali ke posisi asalnya. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya sampai ke pinggang. Karena muntah darah yang banyak, akhirnya pasien dibawa ke RS Koja. Pasien mempunyai riwayat wasir dan pernah dioperasi kira kira 1 tahun yang lalu. Pasien mempunyai kebiasaan merokok 2 batang/ hari dan minum kopi 2 gelas/ hari sejak umur 20 tahunan. Pasien tidak mempunyai riwayat meminum alcohol, meminum jamu jamuan penahan sakit, tidak mempunyai riwayat sakit maag mapun flek pada paru. Tidak pernah memakai narkoba, jarum suntik sembarangan ataupun melakukan hubungan seks bebas. Pasien dulunya merasa gemuk. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, tetapi riwayat diabetes, dan riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.

Penyakit Dahulu (- ) Cacar (- ) Cacar Air (- ) Difteri (- ) Batuk Rejan (- ) Campak (- ) Malaria (- ) Disentri (- ) Hepatitis (+ ) Tifus Abdominalis (- ) Skrofula (- ) Batu ginjal/Sal.kemih (- ) Burut (Hemia) (- ) Penyakit Prostat (+ ) Wasir (- ) Diabetes

(- ) Influenza (- ) Tonsilitis (- ) Khorea (- ) Demam Rematik Akut (- ) Pneumonia (- ) Pleuritis (- ) Tuberkulosis

(- ) Sifilis (- ) Gonore (+) Hipertensi (- ) Ulkus Ventrikuli (- ) Ulkus Duodeni (- ) Gastritis (- ) Batu Empedu

(- ) Alergi (- ) Tumor (- ) Penyakit Pembuluh (- ) Pendarahan Otak (- ) Psikosis (- ) Neurosis lain-lain : (+)Operasi Wasir (- ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan Sudah meninggal

Penyebab Meninggal Tua

Kakek

Nenek

Sudah meninggal

Tua

Ayah

Sudah meninggal

TB

Ibu

Sudah meninggal

Tua

Saudara (1) Saudara(2)

Tidak ingat Tidak ingat

L L

Sehat Jantung

Saudara(3)

Tidak ingat

Sudah Meninggal

Meninggal

Anak ada 5

Sehat

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung V V

V V Ayah V V V Saudara V V Adakah Kerabat yang Menderita ?

ANAMNESIS SISTEM
Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie (-) Gatal

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk (-) Perubahan Suara (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Abdomen ( Lambung Usus ) (+) Rasa Kembung (+) Perut Membesar (+) Mual (+) Muntah (-) Muntah Darah (+) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah

(+) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul (+) Nyeri Perut (-) Benjolan (+) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain Ekstremitas (+) Bengkak pada kedua tungkai (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri) (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Berat Badan : Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang : 78 Kg : 80 Kg : 52 Kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (V) di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin ( ) lain - lain

( ) Bidan

(V) Dukun

Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

(tidak ada riwayat imunisasi)

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 2x/ Hari : Nasi, Sayur(kadang kadang), lauk : Baik

Jumlah / porsi makan : 0,5 piring / porsi makan Variasi / hari Nafsu makan

Pendidikan ( ) SD ( ) Akademi ( ) SLTP ( ) Universitas (V ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 171 cm : 52 kg :130/70 mmHg : 98 x/menit reguler, isi cukup : 36,3 oC : 23x/menit abdominothoraco : IMT = 17 (Kurang) : Compos Mentis : Tidak ada : Tidak ada : Astenikus : Pasif : 70 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah : tidak ada : tidak ada : kering : tidak tampak : wajar : biasa : wajar

Pertumbuhan rambut : distribusi merata Suhu Raba : hangat

penonjolan pembuluh darah Keringat : Umum + Setempat Lapisan Lemak Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Nistagmus : tidak ada : tidak ada : normal, tidak ptosis, tidak ada bekas luka : normal, jernih : Anemis : hipermiopi : tidak ada : normal, tidak terhambat dan tidak nystagmus : luas ke segala arah : normal : tidak ada : normal : normal Simetri muka Pembuluh darah temporal : simetri : tampak penonjolan : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar : normal Turgor Ikterus : baik : ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Pendarahan Cairan Selaput pendengaran Penyumbatan : ada sedikit gangguan pendengaran : luas : ada : tidak ada : tidak mengeluarkan cairan : utuh, refleks cahaya baik : tidak ada

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : 5 2 cm H20 : tidak membesar : tidak membesar : tidak sianosis, kering : T1-T1 tenang : tidak ada celah : tidak berbau : banyak yang sudah tanggal : tidak ada : tidak hiperemis : normal, kemerahan : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Dada Bentuk : normal, tidak ada pektus excavatum, tidak ada barrel chest

Pembuluh darah : normal, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak spider naevi Buah dada Paru Paru Inspeksi : normal, tidak membesar

Kiri

bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, jenis pernapasan

abdominotorakal Kanan : bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, jenis pernapasan

abdominotorakal Palpasi Kiri : : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal

Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal Perkusi Kiri : : sonor di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Kiri : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing

Kanan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba di sela iga 5 : Batas kanan Batas kiri Batas atas : pada sela iga 5 parasternal kanan : pada sela iga 4 Medioklavikula kiri : pada sela iga 1 medioklavikula kiri

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar gallop dan murmur. Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : arteri menonjol, tidak teraba : nadi teraba kuat : nadi teraba kuat : nadi teraba kuat : nadi teraba kuat : nadi teraba sedang

Arteri Tibialis Posterior : nadi teraba kuat Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi : Perut melebar kesamping kanan dan kiri, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat caput medusae Palpasi : : nadi teraba kuat

Dinding perut Hati Limpa Ginjal

: sedikit mengeras. : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : tidak teraba : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri kostovertebrae negatif.

Kandung empedu Perkusi Auskultasi

: murphy sign negatif

: Undulasi + : bising usus + 8 kali/menit.

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Oedem Petechie : : : : : : : Kanan atrofi normotonus tidak ada tidak nyeri aktif negatif negatif Kiri atrofi normotonuss tidak ada tidak nyeri aktif negatif negatif

Tungkai dan Kaki Luka Varises Oedem Otot Tonus Massa Sendi Gerakan : : : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada ada atrofi normotonus tidak ada tidak nyeri aktif

Kiri tidak ada tidak ada ada atrofi normotonuss tidak ada tidak nyeri aktif

Refleks

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis + + + + + Tidak dilakukan Positif Negatif

Kiri + + + + + Tidak dilakukan Positif Negatif

Pemeriksaan Colok Dubur(Rectal Toucher) Tonus sfingter ani baik, tidak nyeri, tidak ada pembesaran prostat, tidak teraba massa, tinja pada sarung tangan berwarna hitam seperti warna ter.

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

26 April 2013

Hemeostatis APTT 3.5 s Masa Protombin 1.9s Masa Pembekuan 4 menit Masa Pendarahan 4 menit

H2TL Hb 10,6 g/dl Lekosit 6.200 g/dl Hematokrit 31% Tromobosit 82.000/UL

27 April 2013

Fungsi Hati Albumin 2,39 g/dl Globulin 3,1 g/dl Protein Total 5,49 g/dl Total Bilubin 1,7 mg/dl

USG Gambaran hati mengecil, permukaan irreguler, pembesaran diameter vena porta, dan splenomegali.

28 April 2013

H2TL Hb 8 g/dl Leukosit 8.800 g/dl Hematokrit 27% Trombosit 130.000/UL

RINGKASAN
Seorang laki laki umur 67 tahun datang ke RSUD Koja dengan keluhan muntah darah, nyeri perit yang menjalar ke pinggang, perut terasa membesar, BAB berwarna hitam sepeti aspal, mual, muntah, dan badan terasa lemas. Pasien mempunyai riwayat wasir dan pernah dioperasi kira kira 1 tahun yang lalu. Pemeriksaan Fisik : Tensi : 130/ 70 mmHg, Nadi: 98 x/menit, Suhu : 36,3 oC, Pernafasaan : 23 x/menit. Konjungtiva anemis, Perut membesar, undulasi +. Tinja berwana hitam sepeti ter pada pemeriksaan colok dubur. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan fungsi hati 27 April 2013 Albumin 2,39 g/dl, total bilirubin 1,7 mg/dl, pada pemeriksaan USG Gambaran hati mengecil, permukaan irreguler, pembesaran diameter vena porta, dan splenomegali. Pemeriksaan darah 28 April 2013 Hb 8 g/dl, Hematokrit 27%, Trombosit 130.000/UL.

DAFTAR MASALAH 1. Hematemesis Melena 2. Anemia 3. Asites

MASALAH

1. Hematemesis Melena Dipikirkan Hematemesis Melena ec pecahnya varises esofagus ec sirosis hepatis didasarkan pada adanya BAB hitam, adanya muntah darah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan stigmata sirosis berupa asites. Pada pemeriksaan penunjang, pada colok dubur didapatkan warna feses hitam seperti ter Namun kelainan ini masih mungkin karena gastropati hipertensi porta, gastropati OAINS, Ulkus peptikum, maupun karsinoma gaster.

Rencana Diagnostik: EGD (untuk menegakkan diagnosis penyebab terjadinya SCBA), Pemeriksaan EKG, Pemeriksaan Ureum Creatinin

Rencana Terapi: Asam Traneksamat 3x1 amp Omeprazol 80 mg IV, dilanjutkan drip 8mg/jam selama 72 jam Octreotide 100 mcg IV dilanjutkan dengan infus 25 mcg/jm selama 24 jam Lactulosa 4x15 cc Cefuroxime 2x1 g Propranolol 2x 10 mg p.o LOLA (L-Ornithine L-Aspartate) 4x1 amp(5mg/10ml) i.v Amino leban 500 ml i.v Albumin 20% 50 cc

Tirah baring Diet Hepar I Pemasangan NGT Rencana Edukasi: Dijelaskan bahwa muntah darah dan BAB hitam merupakan pendarahan saluran cerna. Dijelaskan penggunaan NGT ditujukan untuk monitoring dan pengeluaran darah.

2. Anemia Dipikirkan adanya anemia ec Hematemesis Melena yang didasarkan oleh gejala klinis yang mendukung adanya anemia yaitu adanya pendarahan aktif seperti muntah darah, BAB hitam seperti aspal serta badan lemas dan conjungtiva anemis. Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan penurunan Hb dan Ht (8 g/dL dan 27%). Namun kelainan ini masih mungkin karena gastropati hipertensi porta, gastropati OAINS, Ulkus peptikum, dan masih belum dapat disingkirkan adanya anemia yang defisiensi besi.

Rencana Diagnostik: Pemantauan hematologi (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit), EGD (untuk menentukan apakah ada pendarahan SCBA), morfologi darah tepi, SI, TIBC, Ferritin.

Rencana Terapi : Transfusi PRC 1x500cc

Rencana Edukasi Makan makanan yang tinggi kalori dan serat setelah masalah muntah darah teratasi.

3. Asites Dipikirkan Asites ec Sirosis Hepatis didasarkan pada perut yang membesar dan kembung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan undulasi +, dan pada pemeriksaan penunjang didapatkan Albumin 2,39 g/dl. Pada hasil USG didapatkan asanya asites pada rongga peritoneal. Namun kelainan ini masih mungkin dikarenakan keganasan pada rongga peritoneal dan kelainan pada ginjal. Rencana Diagnostik: Parasintesis cairan asites (pemeriksaan SAAG), ukur lingkar perut (untuk melihat derajat perburukan dan perbaikan asites) Rencana Terapi: Furosemide 80 mg (4 amp) iv Pembatasan intake cairan (balans cairan negatif) Diet rendah garam III (<2gr/ hari) Punksi cairan asites

Rencana Edukasi : Menjelaskan bahwa pembesaran perut dikarenakan adanya cairan yang disebabkan oleh kelainan pada organ hati.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Laki-laki 67 Tahun dengan Sirosis Hepatis dengan komplikasi hematemesis melena, asites, anemia.

Child Pugh Score Albumin 2,39 g/dl = 3, Total bilirubin 1,7 mg/dl= 1, Asites terkontol = 2, Enselopati tidak ada = 1, Protombin time 1.9s = 2. Total = 9 Child Pugh Score kelas B Indikasi untuk transpaltasi hati

Ad vitam : dubia Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 30 April 2013 pk. 10.00

1. Masalah Hematemesis Melena S O Muntah darah dan BAB hitam masih ada, namun frekuensi sudah agak berkurang. Pada pemeriksaan EGD tanggal 29 April, didapatkan adanya pendarahan varises

esofagus. Hasil Endoskopi 29 April 2013 Varises Esophagus

A P

Secara klinis masalah hematemesis Melena sudah dalam perbaikan klinis. terapi dilanjutkan Ligasi varises

2. Masalah Anemia S O Badan masih lemas. pada pemeriksaan fisik, gejala klinis anemia seperti konjungtiva anemis masih

nampak. Hasil pemeriksaan morfologi darah tepi didapatkan anemia normositik normokrom, pemeriksaan SI,TIBC, dan ferritin belum dilakukan. Pemeriksaan pantau H2TL dilakukan pasca transfusi. Anemia defisiensi besi dapat disingkirkan karena gambaran morfologi tidak sesuai. Pada pemeriksaan EGD didapatkan pecah varises esofagus yang merupakan etiologi pendarahan. Gaster dan duodenum tidak terdapat erosi yang menyebabkan pendarahan, maka gastropati hipertensi porta, gastropati OAINS, dan ulkus peptikum dapat disingkirkan. A P Secara klinis, masalah anemia belum teratasi, karena terapi PRC sedang dilaksanakan. terapi dilanjutkan

3. Masalah Asites S O OS masih mengeluh Perut besar dan kembung,. Lingkar perut didapatkan 130 cm. Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya asites di

rongga peritoneal dan adanya gambaran sirosis hati. A P Pungsi dilaksanakan hari ini Terapi dilanjutkan.