Anda di halaman 1dari 24

MAKALAH KELOMPOK

Menopause
Pendahuluan
Masa perkembangan anatomi dan fisiologi wanita normal melalui enam tahapan yaitu masa prapubertas, masa pubertas, masa reproduksi, masa klimakterium dan menopause serta masa senile. Masa reproduksi merupakan masa terpenting dalam kehidupan wanita yang berlangsung kira-kira 33 tahun. Haid pada masa ini paling teratur dan bermakna untuk kemungkinan kehamilan. Menjelang berakhirnya masa reproduksi ini disebut dengan masa klimakterium yang merupakan masa peralihan dari masa reproduksi ke masa senium. Masa ini berlangsung beberapa tahun sebelum dan setelah menopause. Klimakterium merupakan masa yang bermula dari akhir tahap reproduksi, berakhir pada awal senium dan terjadi pada wanita berumur 40-65 tahun. Masa ini ditandai dengan berbagai macam keluhan endokrinologis dan vegetative. Masa klimakterium ini terdiri dari beberapa fase, yaitu (1) pramenopause adalah suatu masa yang berlangsung sekitar 4-5 tahun sebelum menopause, ditandai dengan adanya keluhan perdarahan yang tidak teratur; (2) menopause adalah masa dimana menstruasi berhenti secara permanen, sekurang-kurangnya satu tahun. Pada umumnya, menopause terjadi pada usia antara 45-55 tahun. Rata-rata terjadi pada usia 51 tahun. (3) pasca menopause adalah suatu masa yang berlangsung 3-4 tahun setelah menopause. 1

Anamnesis
Anamnesa
1

Secara umum anamnesa pada pasien ginekologi sama dengan anamnesa lain dalam ilmu kedokteran 1. Identitas Nama pasien Nama suami atau keluarga terdekat Alamat Agama Pendidikan teakhir Suku bangsa

2. Keluhan utama Adakah keluar cairan dari vagina Kalau ada apa warnanya, darah? Berapa banyak Adakah gatal pada vulva Keluhan di daerah abdomen: pembesaran, lokasi, rasa tidak enak atau rasa nyeri

3. Tentang haid Kapan hari pertama haid terakhir Menarche umur berapa Apakah haid teratur Siklus haid Berapa lama Nyeri haid Perdarahan antara haid

4. Tentang kehamilan Berapa kali hamil Adakah komplikasi pada kehamilanterdahulu Apakah pernah keguguran, berapa kali, umur kehamilan

5. Riwayat perkawinan Berapa kali menikah Pernikahan sekarang sudah berapa lama

6. Riwayat penyakit pasien


2

Penyakit berat yang pernah diderita pasien Operasi di daerah perut dan alat kandungan

7. Riwayat penyakit keluarga Penyakit pada anggota keluarga yang berhubungan dnegan penyakit herediter

8. System lain Apakah BAK dan BAB lancar Keluhan system lain

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien yang kita lakukan adalah: Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, nadi, frekuensi nafas, dan suhu. Tekanan darah normal, nadi meningkat, frekuensi nafas normal atau sedikit meningkat, suhu normal. Inspeksi

Pemeriksaan fisik ginekologi 1. Pemeriksaan abdomen Inspeksi: adakah pembesaran atau penonjolan pada dinding perut, bila ada dicatat bentuk dan ukurannya, perubahan warna kulit, bekas luka/operasi, warna biru di daerah umbilicus (tanda Cullen) Palpasi : adakah nyeri tekan? Nyeri lepas? Nyeri ketuk? Defence musculaire? Catat daerah nyeri tersebut bila meraba suatu tumor dicatat: permukaannya (licin atau berbenjolbenjol), konsistensinya (kistik, kenyal, padat), apakah tumor masuk ke panggul? Mudah digerakkan atau terfiksasi? Apakah ada pembesaran hepar, limpa dan ginjal
3

Bila ada kecurigaan, diperiksa ada tidaknya acites

2. Pemeriksaan pelvic Inspeksi Pengamatan dilakukan terhadap alat genital luar, khususnya daerah vulva dengan pengamatan secara keseluruhan, tentang hygiene dan kelainan yang menyolok. Secara sistematis, hal yang perlu diperhatikan: Pertumbuhan rambut pada pubis dan kelainan pada folikel rambut Keadaan kulit didaerah vulva: perlukaan, vesikel, nodul, perubahan warna, leukoplakia, tumor Keadaan klitoris, apakah ada pembesaran Keadaan muara uretra: infeksi, karunkula, tumor Keadaan labia mayora dan minora : simetrik atau tidak, perlukaan, pembengkakan, penonjolan Keadaan perineum: pembengkakan, cicatrix/bekas episiotomy, tumor Keadaan introitus vagina: apakah ada discharge (keluar cairan dari lubangvagina): warna, konsitensi, banyaknya, berbau atau tidak. Inspekulo (hanya dikerjakan pada wanita yang sudah menikah atau sudah melakukan hubungan seks) Apabila cervix uteri tertutup oleh lender atau darah: perhatikan volumenya, konsistensinya, warna, berbau atau tidak Apabila cervix sudah terlihat jelas, diperhatikan dengan cermat warna mukosanya(hiperemik, anemic, livide) serta adanya kelainan seperti erosi, ektropion, laserasi, cicatrix, granulasi, telangiaktasis, polip dan tumor. Setelah pengamatan terhadap cervix selesai, sambil menarik speculum keluar, perhatikan dinding vaginanya (warnanya, adanya petecchiae, varises, granulasi, ulcerasi, lacerasi, fistula, tumor, penonjolan dinding vagina karena kendor (cyctocele, rectocele). Pemeriksaan dalam (bimanual) Vagina : ada tidaknya kelainan di daerah introitus vagina (kista bartholin, bartolinitis(kenyal), hematoma, ketegangan dinding vagina, ada ttidaknya
4

cystocele atau rectocele, keadaan rugae, ada tidaknya tumor, ulkus, fistula, ada tidaknya atresia, stenosis, septum, penonjolan pada fornoces/cavum douglasi. Cervix uteri: adakah cicatrix, ulcul, tumor, letak, ukuran dan bentuk cervix, konsistensi, canalis cervikalis terbuka atau tertutup, mudah digerakkan atau terfiksir, adanya rasa nyeri kalau cervix digoyangkan (slinger pain) Uterus : posisi uterus, bentuk dan ukuran, konsistensi, permukaan rata atau berbenjol, mobilitas uterus, ada tidaknya tumor (bentuk, ukuran), ada tidaknya kelainan bawaan (uterus duplex, uterus bicornis).

Pemeriksaan rectovaginal: bertujuan untuk memeriksa bagian posterior uterus. Pada pemeriksaan ini diperiksa juga sphincter ani, mucosa rectum, adanya massa pada rectum.

Pemeriksaan Penunjang
Tanda-tanda dan gejala menopause cukup untuk mengatakan kebanyakan wanita telah mulai melewati transisi menopause. Jika wanita mempunyai keluhan mengenai menstruasi tidak teratur atau hot flashes dapat memeriksakan ke dokter. Pemeriksaan penunjang diagnostik untuk menopause dapat dilakukan dengan cara memeriksa tingkat follicle-stimulating hormone (FSH) dan estrogen (estradiol) dengan tes darah. Dikatakan menopause, jika hormon FSH dan estradiol menunjukan tingkat penurunan. Dokter mungkin juga merekomendasikan tes darah untuk menentukan tingkat kemampuan thyroid-stimulating hormone, karena hypotiroidisme dapat menyebabkan gejala mirip dengan menopause. Uji laboratorium 1. Pap smear a. Pap smear setahun sekali merupakan prosedur standar. b. Beberapa ahli berpendapat bahwa dokter tidak dianjurkan melaksanakan Pap smear rutin pada waninta pascamenopause dalam 2-4 tahun bila hasil Pap smear normal.

c. Pada pasien histerektomi, beberapa sel serviks mungkin tertinggal selama pembedahan. Oleh sebab itu, area vagina harus diperiksa dan Pap smear harus dilakukan pada area leher serviks setiap 2-3 tahun. 2. MamogramAmerican Cancer Society merekomendasikan langkah-langkah berikut: a. Pastikan melakukan satu kali pemeriksaan mammogram setiap 2 tahun dimulai pada usia 40 tahun. b. Pastikan melakukan pemeriksaan mammogram tahunan, dimulai dari usia 50 tahun. c. Bila anggota keluarga dekat memiliki riwayat kanker payudara sebelum usia 50 tahun, lakukan pemeriksaan mammogram tahunan. Dimulai 10 tahun sebelum usia awitan pada anggota keluarga termuda. 3. Uji sampel darah a. Kadar HCG ditentukan bila pasien hamil. b. Kadar FSH harus diukur pada hari ke-6 atau ke-7 dari masa minggu bebas-pil KB. Bila kadar FSH melebihi 40 mIU/ ml, pasien berada pada masa menopause dan mungkin sedang masa peralihan atau permulaan terapi sulih hormon. c. Kadar LH sedikit berubah selama masa dewasa: wanita yang tidak berada pada pertengahan siklus, kurang dari 30 IU/l; pada pertengahan siklus, 30-150 IU/l; serta pada masa pascamenopause, 30-120 IU/ml. catat bahwa rasio FSH:LH lebih dari satu tanda diagnostic masa menopause. d. Kadar estradiol kurang dari 3 mg/ dl mengindikasikan wanita pascamenopause. e. Kadar progesterone harus diukur pada hari ke-20 sampai ke-24 sebelum menstruasi. Pasien tidak mengeluarkan ovum bila kadarnya kurang dari 300 mg. f. Riwayat tiroid perlu dikaji untuk mengonfirmasi bila terjadi masalah pada area ini. g. Kadar prolaktin harus diukur bila terdapat sekresi putting payudara. h. Harus dilakukan pengkajian risiko jantung terhadap HDL, LDL, dan trigliseria. i. Harus dilakukan uji feses untuk mengonfirmasi abnormalitas darah, dilakukan setiap tahun setelah usia 40 tahun. 4. Pertimbangan khusus a. Pertimbangkan biopsi endometrium untuk situasi berikut: Bila terjadi perdarahan uterus abnormal dan pasien berusia lebih dari 35 tahun. Sebelum memulai terapi sulih hormone (pilihan)
6

Bila terjadi pendarahan vagina pada pasien pascamenopause (biopsy merupakan suatu keharusan).

b. Bila uterus keras, membesar, dan konturnya tidak beraturan, lakukan pemeriksaan ultrasonografi dan rujuk pasien sesuai keperluan.

Diagnosis Kerja
Menopause adalah berhentinya siklus menstruasi. Menopause dianggap menetap setelah amenore (hilangnya menstruasi) berlangsung selama satu tahun. Klimakterik adalah periode ketidakteraturan siklus sebelum siklus terhenti. Diagnosis perdarahan karena gangguan fungsi ovarium dalam klimakterium tidak boleh dibuat sebelum sebab-sebab organic lain (mioma, polip, karsinoma) disingkirkan. Seringkali pemeriksaan penunjang, seperti USG dan Dilatasi Kuretase diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan patologis). Perhatian khusus perlu diberikan pada keadaan-keadaan tertentu sepereti: Perdarahan yang memerlukan penggantian pembalut tiap jam, selama 24 jam Perdarahan yang berkepanjangan (lebih dari 2 minggu) Perdarahan yang terjadi setelah henti perdarahan selama 6 bulan (kecuali pada pengguna terapi hormone). Perempuan obese, menderita DM dan/atau hipertensi, karena beresiko tinggi terjadinya kanker endometrium.

Diagnosis dapat ditegakkan bila ditemukan usia 48-49 tahun, haid mulai tidak teratur, darah haid mulai sedikit, atau banyak, atau haid berhenti sama sekali timbul keluhan klimakterik atau tanpa keluhan klimakterik. Diperlukan pemeriksaan hormonal (FSH dan E2) dan pemeriksaan densitometer untuk melihat densitas tulang. Diagnosis pasti ditegakkan bila usia >40 tahun, tidak haid > 6 bulan, dengan/tanpa keluhan klimakterik, kadar FSH > 40mIU/ml, E2 < 30 pg/ml. usia < 40 tahun dengan criteria diatas disebut menopause prekok dan bila seorang perempuan masih mendapatkan haid diatas usia 52 tahun maka disebut dengan menopause terlambat.
2

Diagnosis banding
Kelainan Fungsional Endometrium (Pendarahan fungsional) Permasalahan ginekologik yang paling sering ditemukan pada wanita dalam usia reproduktif aktif adalah pendarahan pervaginam yang terjadi secara berlebihan selama atau di antara periode haid. Penyebab pendarahan abnormal cukup banyak dan beragam antar-wanita dari berbagai kelompok usia. Pada banyak kasus, pendarahan terjadi karena kelainan organic yang jelas seperti leiomioma submukosa, polip endometirum atau endometritis kronik. Dysfunctional uterine bleeding merupakan sebuah kelompok tunggal yang lebih luas dan diartikan sebagai pendarahan abnormal tanpa adanya lesi organik. Penyebab pendarahan fungsional yang penting adalah: Keadaan hiperestrogenisme yang berkaitan dengan gangguan fungsi ovarium dan disertai anovulasi seperti penyakit polikistik ovarii, hyperplasia stroma korteks dan tumor fungsional ovarium. Kelainan endokrin yang lain seperti penyakit kelenjar tiroid atau adrenal atau tumor hipofisis. Gangguan koagulasi atau fenomena yang kurang dipahami yang menyebabkan hilangnya integritas structural endometrium. Tabel Penyebab PendarahanAbnormal Uterus Berdasarkan Kelompok Usia Kelompok usia Prapubertas Penyebab Pubertas prekoks (kelainan hipotalamus, hipofisis atau ovarium). Remaja Usia reproduksi Siklus anovulatoir, kelainan koagulasi Komplikasi kehamilan (abortus, penyakit trofoblastik, kehamilan ektopik). Lesi organic (leimioma, adenomikosis, polip, karsinoma) hyperplasia endometrium,

Siklus anovulatoir Pendarahan disfungsional ovulatoir (fase luteal yang tidak adekuat) Perimenopause Siklus anovulatoir Haid yang tidak teratur Lesi polip) Pascamenopause Lesi polip) Atrofi endometrium organic (karsinoma, hyperplasia, organic (karsinoma, hyperplasia,

Kanker endometrium Faktor predisposisi penyakit ini adalah obesitas, rangsangan estrogen yang terus menerus, menopause yang terlambat (lebih dari 52 tahun), nulipara, siklus anovulasi, obat tamoxifen dan hyperplasia endometrium, sedangkan factor yang melindungi terhadap kanker endometrium adalah pil kontrasepsi (resiko relative = 0,5) yang dipergunakan sekurang-kurangnya 12 bulan; proteksi dapat berlangsung sampai 10 tahun, merokok (resiko relative 0,7), khususnya perempuan obesitas. Gejala yang paling sering dijumpai adalah perdarahan uterus abnormal yang berupa metroragia atau perdarahan pascamenopause dan/atau keputihan.

Diagnosis Diagnosis dibuat melalui biopsy endometrium atau kuretase diagnostic. Hasil negative dari biopsy endometrium pada kasus dengan keluhan simtomatis perlu dilanjutkan dengan kuretase bertingkat dengan kawalan histeroskopik, sebab biopsy endometrium mempunyai false negative rate 5-10%. Diagnosis pasti dibuat dengan sampel histopatologik. Kuretase bertingkat diperlukan bila dicurigai adanya infiltrasi ke endoserviks.

Praoperasi perlu dilakukan pemeriksaan, termasuk foto paru-paru. Tes Pap untuk menyingkirkan kelainan serviks, pemeriksaan laboratorium darah rutin seperti darah tepi, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, elektrolit untuk menyingkirkan penyakit sistemik yang dialami atau metastasis occult dan CA-125. Pemeriksaan sigmoidoskopi atau barium enema perlu dipertimbangkan bila mendapatkan masssa tumor di luar uterus dengan keluhan symptom pada saluran cerna atau ada riwayat keluarga terkena kanker colon. CT-scan juga dapat pada kasuskasus untuk mengidentifikasi lokasi primer kanker.

Polip endometrial Tumor ini cukup sering sering dijumpai tetapi tidak dapat dipastikan jumlah kejadiannya. Usia penderita yang mengalami gangguan ini berkisar antara 12 sampai 81 tahun tetapi angka kejadian tertinggi terjadi diantara usia 30-59 tahun. Polip endometrial seringkali berupa penonjolan langsung dari endometrium atau merupakan tumor bertangkai dengan pembesaran di bagian ujungnya. Polip endometrium merupakan pertumbuhan aktif stroma dan kelenjar endometrium secara fokal, terutama sekali pada daerah fundus atau korpus uteri. Hamper sebagian besar penderita tidak mengetahui/menyadari keberadaan polip endometrial karena kelainan ini tidak menimbulkan gejala yang spesifik. Pertumbuhan polip mirip dengan prooses hyperplasia endometrium dan tidak jarang hal ini terjadi secara bersamaan. Seringkali ditemukan polip endometrium bersamaan dengan mioma uteri. Oleh karena itu, sulit menentukan apakah gejala klinis yang timbul disebabkan oleh salah satu atau oleh semua kelainan secara bersamaan.

Gambaran klinik Perdarahan di luar siklus yang nonspesifik seringkali menjadi gejala utama dari polip endometrium. Seringkali, polip endometrium ditemukan secara tidak sengaja dari hasil pemeriksaan histerokopi, ultrasonografi, dan kuretase atas dugaan hyperplasia endometrium. Apabila tangkai polip berukuran cukup panjang sehingga memungkinkan ujung polip mengalami protusi keluar ostium serviks, maka hal ini dapat memudahkan klinisi dalam menegakkan diagnosis. Polip endometrium mempunyai konsistensi yang lebih kenyal dan berwarna lebih

10

merah dari polip serviks. Sebagian besar polip mempunyai susunan histologist yang sama dengan endometrium di dasar tangkainya dan tidak menunjukkan perubahan sekretorik. Kurang dari sepertiga polip memiiliki komposisi jaringan yang sama dengan jaringan endometrium penyusun atau endometrium asalnya. Ujung polip yang keluar dari ostium serviks sering mengalami perdarahan, nekrotik dan peradangan. Sebagian besar gambaran histopatologik dari polip endometrium, menunjukkan adanya jiperplasia kistik, hanya sebagian kecil saja yang menunjukkan hyperplasia adenomatosa. Bila ujung polip keluar melalui ostium serviks sehingga mudah untuk dicapai maka pemutusan tangkai polip dapat dilakukan melalui dua cara. Pertama, dengan menjepit tangkai polip dan kemudian melakukan putaran/torsi pada tangkai hingga tungkai terputus. Untuk jenis polip endometrium yang tidak bertangkai maka dapat dilakukan kuretase atau evakuasi dengan bantuan histerokopi (hysteroscopy assisted evacuation). 3

Epidemiologi
Wanita di AS sekarang dapat berharap untuk menghabiskan sepertiga waktu hidupnya dalam keadaan pascamenopause. Rata-rata usia menopause adalah antara 48 dan 52 tahun (paling sering usia 51 tahun), tetapi setiap saat antara usia 40 sampai 60 tahun adalah normal. Faktor yang berhubungan dengan menopause dini meliputi merokok (rata-rata 1 sampai 2 tahun lebih muda), siklus menstruasi yang lebih pendek dari 26 hari, pembedahan ginekologis (tanpa ooforektomi), dan kemoterapi kanker atau radioterapi (kegagalan ovarium terjadi pada 40% sampai 85%, terutama bila usia lebih dari 40 tahun selama penanganan). Meskipun merupakan proses penuaan alamiah, 90% wanita mengalami gejala dan jelas berdampak pada kesehatan. Tipe dan banyaknya gejala klimakterium berhubungan dengan ras, etnis, edukasi, stressor kehidupan yang dialami, dan jumlahnya olahraga serta ketertarikan pada waktu luang. Awitan gejala sering terjadi selama perimenopause sebelum menstruasi berhenti.
2,4

11

Etiologi dan Faktor Risiko


1. Penurunan Hormon Reproduksi secara Alami Saat wanita mendekati usia 30-an akhir, ovarium mengalami penurunan produksi estrogen dan progesteron, hormon pengatur haid. Selama periode ini, kemampuan pematangan telur berkurang dalam ovarium setiap bulannya dan ovulasi kurang dapat diprediksi. Juga pasca-ovulasi, hormon progesteron yang mempersiapkan tubuh wanita untuk kehamilan menjadi kurang dramatis, kesuburan menurun, sebagian disebabkan oleh efek-efek hormonal. Perubahan ini menjadi lebih parah pada wanita usia 40-an. Periode menstruasi mungkin menjadi lebih lama atau lebih pendek, lebih berat atau ringan, dan jarang sampai akhirnya ovarium berhenti memproduksi telur. Kemungkinan besar wanita akan mengalami ketidaknyamanan dalam periode tersebut. 2. Histerektomi Histerektomi yang mengangkat uterus tetapi tanpa mengangkat ovarium biasanya tidak menyebabkan menopause karena ovarium masih dapat menghasilkan estrogen dan progesteron. Tetapi pada operasi pengangkatan uterus beserta ovarium (histerektomi total dan ooforektomi bilateral) menyebabkan menopause tanpa tahap transisi. Menstruasi segera berhenti dan mengalami hot flashes dan tanda-tanda dan gejala menopause lainnya. Histerektomi dapat menyebabkan terjadinya menopause lebih awal dari rata-rata. 3. Kemoterapi dan Terapi Radiasi Terapi kanker dapat memicu menopause, menyebabkan gejala seperti hot flashes selama pengobatan atau dalam waktu 3-6 bulan. 4. Insufisiensi Primer Ovarium Sekitar 1% dari wanita mengalami menopause sebelum usia 40 tahun. Menopause dapat terjadi karena kekurangan ovarium primer ketika ovarium gagal untuk menghasilkan tingkat normal hormon reproduksi yang disebabkan oleh faktor genetik atau penyakit autoimun. 5. Merokok Terjadinya menopause terjadi 1-2 tahun lebih awal pada wanita yang merokok, dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. 6. Riwayat Keluarga
12

Perempuan cenderung mengalami menopause sekitar usia yang sama dengan ibu atau saudaranya, meskipun hubungan antara riwayat keluarga dan usia menopause masih perlu penelitian lebih lanjut. 7. Tidak pernah melahirkan Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang tidak pernah melahirkan dapat menyebabkan menopause dini.

Patofisiologi
Transisi ke menopause terjadi karena interaksi kejadian di sistem saraf pusat, endokrin, dan kejadian di ovarium mengakibatkan peningkatan kecepatan kehilangan folikel ovarium yang menghasilkan siklus reproduksi tak teratur. Walaupun tidak adanya pelepasan estrogen ovarium merupakan inti gejala klimakterium, beberapa penemuan menunjukkan bahwa sebenarnya terdapat interaksi kejadian yang lebih kompleks. 4 FSH mulai meningkat secara intermitten dan tidak dapat diramalkan sejak usia 40 tahun, bahkan apabila kadar estradiol dan progesterone masih normal dan siklus menstruasi teratur. Perasaan kepanasan dan gangguan tidur (terasa lebih berhubungan langsung dengan disfungsi hipotalamus daripada defisiensi estrogen murni) dapat terjadi sejak usia 40 tahun, meskipun estradiol dan siklus menstruasi masih normal. Desinkronisasi signal neuron dengan perubahan irama kadar hormone harian dan bulanan telah diketahui sebelum terjadinya disfungsi ovarium primer yang bisa terukur. Inhibin A dan inhibin B adalah senyawa ovarium dan hipofisis yang membentuk lingkaran umpan balik negative sekunder pada aksis hipotalamus/hipofisis yang tidak bergantung pada kadar hormone. Perubahan neuroendokrin yang tampak sebelum terjadinya kegagalan ovarium (mis. peningkatan FSH) terlihat ketika kadar inhibin B menurun yang dimulai pada awal 40-an. Dalam pengertian sehari-hari, kata menopause lebih merujuk pada proses daripada momen khusus menstruasi. Namun, secara medis kata menopause ternyata memang mengacu pada satu

13

momen khusus, yaitu tanggal menstruasi terakhir Anda. Secara fisik proses ini dibagi menjadi empat tahapan: 1. Pramenopause. Istilah pramenopause idealnya mengacu pada wanita yang berada di ambang menopause. Saat itu, menstruasi mereka mulai tidak teratur tetapi belum muncul tanda klasik menopause, seperti semburan rasa panas dari dada hingga wajah atau kekeringan pada vagina. Wanita biasanya memasuki pramenopause pada pertengahan sampai akhir usia 40-an. 2. Perimenopause. Istilah ini mengacu pada wanita yang berada di sekitar puncak menopause. Saat itu, siklus menstruasi mereka sangat kacau dan mereka merasakan semburan rasa panas serta kekeringan pada vagina. Istilah perimenopause dapat dipakai sekitar empat tahun, meliputi dua tahun pertama sebelum menstruasi terakhir yang sesungguhnya sampai dua tahun sesudahnya. Perimenopause awal Terdapat lebih sedikit oosit pada saat perimenopause (ovarium mengandung 380. 000 oosit saat menarke tetapi ada banyak atresia oosit dan hanya satu yang digunakan setiap siklus). Lama siklus sedikit memendek karena memendeknya fase folikular (indikasi pertama perimenopause). Kadar FSH mulai meningkat (indikasi laboratorium pertama perimenopause). Reseptor gonadotropin ovarium menghilang. Perimenopause tengah Terdapat perubahan pola menstruasi dengan lama siklus bervariasi yang tidak dapat diramalkan; wanita sering mengalami interval inter-menstruasi panjang diselingi dengan siklus pendek. Variasi yang tidak bisa diramalkan kemungkinan diakibatkan oleh kesalahan pematangan folikel ovarium yang tersisa pada beberapa siklus ovalusi (peningkatan estrogen diikuti oleh sekresi LH dan progesterone). Kadar FSH meningkat secara bermakna (> 25 mIU/ mL0. Gejala awal meliputi kemerahan dan perasaan kepanasan, nyeri tekan payudara, dan disfungsi pendarahan uterus. Perimenopause akhir dan pascamenopause
14

Tidak ada ovulasi, kadar estradiol menurun. Stroma ovarium terus menghasilkan androgen (androstenedion dan testosterone). Androstenedion dikonversi menjadi estron dan estradiol di dalam sel lemak perifer sehingga masih terdapat efek protektif estrogen sampai akhir kehidupan, terutama pada wanita obese.

3. Menopause didefinsikan oleh WHO sebagai penghentian menstruasi secara permanen akibat hilangnya aktivitas folikular ovarium. Setelah 12 bulan amenorea berturut-turut, periode menstruasi terakhir secara retrospektif ditetapkan sebagai menopause. Menstruasi terakhir baru bisa ditentukan setelah Anda sama sekali tidak mengalaminya lagi selama satu tahun. Penting: Jika setelah lebih dari satu tahun Anda tidak mengalami menstruasi, maka setiap pendarahan pada vagina dapat dianggap tidak normal. 4. Pascamenopause Istilah ini mengacu pada tahapan ketiga dan terakhir dari hidup kebanyakan wanita. Ini dialami oleh wanita yang sudah tidak mengalami menstruasi setidaknya selama empat tahun. 5. Senium Keadaan keseimbangan hormonal tercapai sehingga wanita tidak mengalami kegoncangan psikologis. Gangguan organic dapat terjadi kulit terasa kering, epitel vagina tipis yang menimbulkan dispareunia, mudah infeksi sistitis senilis, atau vaginitis senilis. Tulang osteoporosis, sehingga mudah patah.

Manifestasi klinik
Saluran Reproduksi Durasi maupun aliran darah menstruasi berkurang secara bertahap sebelum menopause, sampai hanya berupa perdarahan bercak yang diikuti penghentian perdarahan. Pada kasus-kasus yang jarang, terjadi penghentian mendadak. Pada sebagian wanita, perdarahan vagina menjadi lebih banyak atau lebih sering, kadang-kadang disertai perdarahan antara dua menstruasi. Menopause tidak dapat didiagnosis sampai menstruasi sudah berhenti melebihi 6-12 bulan.

15

Penurunan kadar estrogen menyebabkan perubahan atrofik di seluruh saluran reproduksi. Epitel vagina menipis dan kumpulan pembuluh kapiler menjadi lebih dekat ke permukaan, membuat vagina tampak hiperemis. Trauma kecil dapat menyebabkan perdarahan vagina ringan. Dapat terjadi invasi bakteri. Rugae vagina perlahan-lahan menghilang. Dengan berjalannya waktu, pembuluh kapiler berkurang dan vagina menjadi pucat, licin dan halus. Ukuran serviks mengecil dan produksi lender serviks berkurang. Tuba dan uterus mengalami atrofi karena miometrium dan endometrium menyusut. Perubahan ini

menguntungkan bagi wanita yang menderita leiomioma atau adenomioma karena lesi ini juga cenderung mengalami atrofi. Biopsi endometrium dapat menunjukkan perubahan jaringan mulai dari pola atrofi basal yang sedikit hingga pola proliferasi sedang. Namun jika terdapat hiperplasia kelenjar, keadaan ini menunjukkan adanya stimulasi estrogenik berlebihan dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Karena penurunan ukuran ovarium penting setelah menopause, adanya ovarium yang teraba pada wanita pascamenopause (sindrom ovarium teraba) harus dianggap sebagai neoplasma sampai ditemukan penyebab lain. Hilangnya tonus jaringan pelvis yang progresif disertai defisiensi estrogen membantu meningkatkan insiden enterokel, rektokel, sistouretrokel dan prolaps uteri yang seringkali terlihat pada wanita pascamenopause. 5

Saluran kemih Estrogen mempertahankan epitel kandung kemih dan uretra. Karena itu defisiensi estrogen akan menyebabkan sistitis dan uretritis atrofik, yang ditandai oleh urgensi dan gangguan frekuensi miksi tanpa disuria atau piuria. Tonus uretra menurun, kadang-kadang menyebabkan meatus menonjol (karunkel memerah). 5

Payudara Ukuran payudara mengecil secara progresif selama klimakterium. 5

Hot Flushes (Rasa Panas Pemerahan) Rasa panas dan kemerahan akan terjadi pada 75% wanita yang kehilangan fungsi ovariumnya, baik karena menopause maupun karena ooforektomi bilateral. Rasa panas
16

mendadak yang timbul secara berkala menyebabkan berkeringat meskipun di lingkungan yang sejuk. Episode vasomotor diuraikan sebagai dimulainya sensasi tekanan pada dada atau kepala yang meningkat hingga merasa panas atau terbakar pada wajah, leher dan dada, kemudian segera diikuti berkeringat terutama pada kepala, leher, dada dan punggung. Sebagian mengeluhkan palpitasi, vertigo, kelemahan, kelelahan atau merasa ingin pingsan. Frekuensinya bervariasi dari 1-2 kali per jam hingga 1-2 kali per minggu. Lama serangan bervariasi dari hanya sesaat hingga 10 menit dengan lama serangan rata-rata 4 menit. Jika terjadi rasa panas dan kemerahan, 80% diperkirakan akan kambuh dalam waktu 1 tahun, dan paling sedikit 25% akan mengalami hal yang sama selama 5 tahun. Tekanan darah dan ritme jantung hanya sedikit berubah, tetapi sering terjadi vasodilatasi kulit, penurunan suhu tubuh, berkeringat dan peningkatan denyut nadi. Gejala-gejala ini dapat berkaitan dengan malfungsi sistem pengaturan panas tubuh di sentral. Meskipun suhu tubuh turun, pasien merasa panas dan berusaha mendinginkan dengan berkipas atau berjalan ke pintu atau jendela yang terbuka. Rupanya pada masa klimakterium, titik pengatur suhu pada hipotalamus sementara diatur pada titik yang lebih rendah. Penghentian estrogen yang mendadak lebih berperan dibanding kurangnya estrogen, karena pada anak-anak perempuan muda maupun yang mengalami disgenesis gonad tidak mengalami rasa panas kemerahan ini (kecuali jika diberikan estrogen kemudian dihentikan secara mendadak). Tampaknya ada hubungan antara rasa panas kemerahan dengan pelepasan pulsatil gonadotropin. Jika rasa panas ini terjadi pada malam hari, seringnya terbangun akan menimbulkan kekurangan tidur (misalnya lelah, mudah tersinggung, cemas, hilang ingatan). Pengobatan yang paling efektif adalah dengan estrogen. Progestin juga efektif untuk mengobati rasa panas kemerahan ini. 5

Sistem Kardiovaskular Penyakit jantung pada wanita <55 tahun lebih jarang dan lebih ringan dibanding pada pria untuk umur yang sama. Namun untuk setiap decade >55 tahun, angka kematian akibat serangan jantung meningkat 2 kali lipat pada pria dan 3 kali lipat pada wanita. Merokok meningkatkan risiko pada kedua jenis kelamin. Risiko penyakit jantung meningkat pada usia menopause yang semakin muda. Terapi penggantian estrogen menurunkan risiko penyakit jantung dan angka kematian. Kadar kolestrol meningkat sekitar 16 mg/dl saat menopause, tetapi peningkatan ini tidak
17

berkurang dengan pemberian estrogen pengganti. Estrogen meningkatkan HDL sebesar 10% dan menurunkan LDL. Kadar trigliserida meningkat dengan terapi penggantian estrogen. Efeknya terhadap metabolisme lipid jelas terlihat pada kasus-kasus hiperlipidemi familial. Meskipun menopause tidak mempunyai efek yang konsisten terhadap tekanan darah, pemberian estrogen pengganti akan meningkatkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Perubahan tekanan darah akibat terapi estrogen terjadi melalui sistem rennin-angiotensinaldosteron, sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan retensi cairan. Peningkatan ini biasanya ringan dan tidak ada laporan tentang peningkatan insiden stroke karena perubahan ini. Menopause tidak memengaruhi metabolisme karbohidrat. Pemberian estrogen pengganti tidak memengaruhi metabolisme karbohidrat atau dapat sedikit menurunkan toleransi terhadap glukosa tanpa meningkatkan sekresi insulin. 5

Osteoporosis Osteoporosis adalah hilangnya kepadatan tulang tanpa perubahan komposisi kimia. Keadaan ini mungkin merupakan masalah kesehatan yang paling bermakna sehubungan dengan masa klimakterium karena risiko patah tulang dan kecacatan yang ditimbulkan. Kematian dalam waktu 6 bulan akibat patah tulang panggul sebesar 15-20% dengan angka kesakitan yang tinggi pada penderita yang tetap hidup. Kehilangan trabekula tulang lebih besar dibanding kehilangan korteks tulang (50% dan 5% berturut-turut). Osteoporosis terjadi pada kedua jenis kelamin, lebih sering dan lebih dini pada wanita disbanding pria (mulai sejak umur 30 tahun dan 45-50 tahun, berturut-turut). Terdapat perbedaan ras pada insiden osteoporosis, dengan insiden tertinggi pada ras Kaukasia, diikuti Oriental dan paling rendah pada kulit hitam. Merokok meningkatkan osteoporosis. Wanita yang kurus dan yang tidak berolahraga lebih rentan terkena osteoporosis. Pengeroposan tulang merupakan akibat resorbsi tulang yang melebihi pembentukan tulang, dengan kehilangan kalsium kira-kira 15 mg/hari antara umur 50-70 tahun (kehilangan netto 100 g). Mekanisme pasti belum jelas, tetapi terapi penggantian estrogen menyebabkan penurunan resorbsi tulang dan menurunkan kehilangan kalsium tulang. Namun tidak terjadi pembentukan tulang baru dengan terapi ini. Efek estrogen terhadap reseptor hormone paratiroid dan kalsitonin sedang diteliti. Osteoporosis sendiri tidak menimbulkan rasa sakit tetapi terjadinya patah tulang akan menyebabkan rasa sakit. Paling sering terjadi patah tulang belakang, menyebabkan sikap tubuh membungkuk (dowagers hump). Pada dasarnya, patah tulang panggul
18

dan lengan juga meningkat, disamping patah tulang rusuk, yang seringkali terjadi setelah kecelakaan yang tampaknya sepele. Diagnosis dini dangat penting, dan terapi harus dimulai cukup awal untuk mengurangi risiko fraktur patologis. Pemeriksaan densitometri tulang merupakan cara pengukuran massa trabekula tulang yang sangat baik. Jika gambarannya tidak khas, harus dipertimbangkan penyakit tulang lainnya seperti osteomalasia, myeloma multiple, osteitis deformans (penyakit Paget pada tulang), kanker yang bermetastasis atau hiperparatiroidisme. Penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dengan menilai kadar kalsium dan fosfat serum, kadar kalsium urin 24 jam, hormone paratiroid atau elektroforesis protein serum. Pemberian estrogen dosis rendah segera setelah menopause dapat memperlambat atau menghentikan pengeroposan tulang. Pemberian 0,625 mg estrogen terkonjugasi atau ekuivalennya menunjukkan manfaat selama paling sedikit 10 tahun. Suplemen unsur kalsium (1000-1500 mg) juga menguntungkan. Jika pasien kekurangan vitamin D, harus diberikan vitamin D. Pemberian kalsitonin dosis rendah ditambah kalsium terbukti meningkatkan cadangan kalsium dalam tubuh selama hingga 2 tahun. Natrium fluoride dosis tinggi akan meningkatkan trabekula tulang tetapi mempunyai efek samping yang bersifat toksik. Disodium etidronat (Didronel), suatu sulfon yang berhasil digunakan untuk mengobati penyakit Paget tulang, mungkin berguna untuk mencegah atau mengobati osteoporosis pascamenopause, terutama pada wanita yang tidak dapat minum estrogen (misalnya setelah pengobatan kanker payudara).

Kulit Reseptor estrogen terdapat pada kulit, terutama kulit wajah, paha dan payudara. Dengan penuaan, kulit menjadi lebih tipis, elastisitas berkurang sehingga terjadi pengeriputan. Perubahan-perubahan ini paling jelas di bagian tubuh yang terpapar sinar matahari (misalnya wajah, leher, tangan). Penelitian pada binatang menunjukkan bahwa estrogen meningkatkan pertumbuhan sel kulit, mengubah kandungan kolagen, mengubah vaskularisasi kulit dan memperbanyak kandungan air dalam kulit. Namun estrogen dalam bentuk krim atau lotion kulit dapat menyebabkan masalah sistemik dan seharusnya hanya digunakan sesuai petunjuk dokter. 5

Rambut

19

Perubahan rambut (penipisan) mungkin merupakan sebagian akibat rendahnya kadar estrogen sementara kadar testosterone tetap. Rambut halus pada wajah yang ditumbuhi rambut kasar berkurang, terutama pada bibir atas (kumis) dan dagu. Rambut pubis dan aksila berkurang dan dapat tampak kebotakan ringan. Rambut pada tubuh dan ekstremitas dapat bertambah atau berkurang. 5

Aspek Psikologis Gangguan psikologis meningkat selama masa klimakterium. Rasa panas kemerahan, gangguan tidur dan atrofi vagina memainkan peranan penting. Bersamaan dengan itu banyak perubahan dalam keluarga yang terjadi disertai perubahan ringan pada penampilan seorang wanita. Insiden penyakit jiwa yang berat tidak meningkat dengan menopause tetapi terapi estrogen dapat memperbaiki keadaan emosional dengna mengurangi rasa panas kemerahan, insomnia atau atrofi vagina. 5

Penatalaksanaan
Medikamentosa 1. Terapi Hormonal Kontraindikasi absolute terapi penggantian estrogen adalah perdarahan vagina yang tidak terdiagnosis, penyakit hati akut, disfungsi hati kronis, thrombosis vascular akut, penyakit vascular neurooftalmogik, dan karsinoma endometrium atau payudara (estrogen dapat merangsang pertumbuhan sel-sel ganas). Estrogen bukan merupakan kontraindikasi pada karsinoma serviks yang sudah diobati. Efek samping pemberian estrogen yang tidak diinginkan dapat terlihat pada pasien-pasien dengan hipertensi, gangguan kejang, leiomioma uteri, penyakit fibrokistik payudara, hiperlipidemia familial, beberapa penyakit kolagen, tromboflebitis kronis, diabetes mellitus, sakit kepala migren, atau penyakit kandung empedu. Penggunaan terapi estrogen tanpa progestin pada wanita pascamenopause meningkatkan risiko pasien mengalami karsinoma endometrium. Meskipun insiden kanker endometrium meningkat, risiko kematian akibat penyakit ini tidak meningkat jika dilakukan pengawasan yang ketat sehingga dapat mendiagnosis kanker pada stadium dini.

20

Mungkin terdapat sedikit kenaikan risiko kanker payudara pada pemberian terapi pengganti estrogen. Namun pada penelitian tidak menunjukkan hasil yang konsisten pada kelompok yang mempunyai risiko terbesar. Namun demikian estrogen dosis tinggi berperan dalam perkembangan kanker payudara. Penyakit tromboemboli dapat diperburuk karena efek estrogen dalam mekanisme penggumpalan darah. Estrogen meningkatkan koagulabilitas darah melalui perubahan trombosit, sistem koagulasi itu sendiri dan rangkaian fibrinolitik. Estrogen juga meningkatkan proliferasi endotel pembuluh darah dan sedikit menurunkan aliran darah vena. Namun penggunaan terapi estrogen dosis rendah biasanya tidak meningkatkan risiko penyakit tromboemboli secara bermakna. Namun pada wanita tertentu, hal ini harus dipertimbangkan. Penyakit kandung empedu meningkat pada terapi penggantian estrogen, mungkin karena peningkatan kolestrol dan trigliserida. Namun insiden penyakit jantung berkurang dengan penggunaan estrogen dosis rendah. Karena angka kematian akibat penyakit jantung menurut umur 4 kali lipat dari angka kematian karena kanker payudara atau dengan kombinasi kanker endometrium, keuntungan ini harus ditekankan.

Terapi Progestin-Estrogen Rekomendasi sekarang ini memasukkan terapi progestin bersama dengan terapi estrogen karena penelitian menunjukkan bahwa risiko karsinoma endometrium berkurang jika jaringan endometrium yang terpapar estrogen secara berkala dilawan oleh progestin. Lamanya terapi progestin penting untuk memberikan efek ini, karena pemberian selama 7 hari/bulan tidak efektif sedangkan 13 hari akan protektif. Terapi penggantian estrogen jangka panjang diperlukan untuk mencegah osteoporosis (misalnya 4 tahun saja tidak cukup). Efek terapi progestin jangka panjang tidak diketahui tapi tampaknya terbatas pada perdarahan vagina yang timbul periodic. Jika pasien tidak mempunyai uterus, progestin tidak dianjurkan. Meskipun hormone dapat diberikan per oral atau dengan suntikan, jelas bahwa pemberian per oral lebih nyaman. Dosis awal estrogen adalah 0,625 mg/hari berupa estrogen ekuin terkonjugasi atau estropinat yang diberikan per oral selama 25 hari, dan hari-hari selanjutnya dalam bulan tersebut tidak diberikan terapi. Jika dosis rendah tidak mencegah timbulnya rasa panas kemerahan, dapat diberikan dosis yang lebih tinggi dan diturunkan secara bertahap secepat mungkin. Noretindron (Norlutate) harus dihindari karena sediaan ini menghambat efek
21

menguntungkan dari estrogen terhadap metabolisme lipid. Jika terdapat uterus, sebaiknya diberikan medroksiprogesteron asetat 10 mg/hari selama 13-15 hari terakhir terapi penggantian estrogen setiap bulannya. Jika terapi estrogen merupakan kontraindikasi atau ditolak pasien, rasa panas dan kemerahan dapat 90% berkurang dengan medroksiprogesteron 150 mg/bulan IM atau 10-40 mg/hari PO. Norgestrel 250 g/hari PO kurang efektif dibanding estrogen. Krim vagina berisi estrogen terkonjugasi 1 g setiap 2 hari sekali dapat mengurangi gejala atrofi vagina. 5 2. Antidepresan Dosis Rendah Venlafaxine (Effexor), obat antidepresi yang terkait dengan kelas obat yang disebut Inhibitor Reuptake Selektif Serotonin (SSRI), telah terbukti menurunkan hot flashes. Selain SSRI antidepresan lainnya yang dapat meringankan gejala yaitu, termasuk fluoxetine (Prozac, Sarafem), paroxetine (Paxil), citalopram (Celexa) dan sertraline (Zoloft). 3. Gabapentin Obat ini disetujui untuk mengobati kejang, tetapi juga telah terbukti secara signifikan mengurangi hot flashes. 4. Clonidine (Catapres, orang lain) Clonidine pil atau patch biasanya digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi, secara signifikan dapat mengurangi frekuensi hot flashes, tapi efek samping yang tidak menyenangkan yang umum. 5. Modulator Reseptor Estrogen Selektif (SERM) SERM adalah kelompok obat yang mencakup raloxifene (Evista) diberikan 60mg/hari oral dengan beberapa efek samping yang bersifat ringan seperti hot flushes dan kejang tungkai. Keuntungan klinis dari raloxifen ialah memberikan perlindungan terhadap tulang tanpa merangsang endometrium atau payudara.

Nonmedikamentosa Olahraga telah terbukti menghasilkan perbaikan dalam perasaan kepanasan, suasana hati, kekuatan otot, densitas mineral tulang, dan kualitas hidup keseluruhan sementara mengurangi risiko jantung pascamenopause. Usahakan setidaknya 30 menit untuk olahraga Berhenti merokok dapat menghasilkan perbaikan efek estrogen dan menurunkan risiko kardiovaskular.
22

Bantu pasien mengidentifikasi dan menghindari stimulus yang mencetuskan luapan gejala vasomotor, termasuk alcohol, kafein, dan makanan berbumbu pedas; pakaian berlapis dapat membantu mengontrol suhu.

Makan diet seimbang yang mencakup berbagai buah-buahan, sayuran dan biji-bijian dan yang membatasi lemak jenuh, minyak dan gula. Asupan 1.200 sampai 1.500 mg kalsium dan 800 IU vitamin D sehari.

Memperkuat Otot Panggul. Senam lantai yang dapat melatih otot panggul yang disebut latihan kegel dapat memperbaiki beberapa bentuk inkontinensia.

Ajarkan pasien mengenai penggunaan pelumas vagina. Ciptakan lingkungan yang aman dan menyenangkan untuk pasien sehingga dapat terjadi diskusi terbuka mengenai kekhawatiran tentang gejala, penuaan, dan hubungan dan member penjelasan yang menyenangkan bahwa semua wanita mengalami sedikit kesulitan dalam melakukan transisi ke kehidupan menua bisa sangat membantu.

Mengajarkan kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Melakukan pemeriksaan pap smear setiap tahun. Segera kembali memeriksakan diri bila terdapat kelainan dan kebiasaan. 4,7

Prognosis
Gejala menopause dapat berlangsung 1-2 tahun setelah itu gejalanya berkurang tetapi pada beberapa wanita dapat terjadi lebih lama lagi. Pada wanita menjalani operasi ginekologis atau kemoterapi mengalami gejala menopause seperti hot flashes yang lebih parah.

Kesimpulan
Menopause merupakan salah satu hal penting di kehidupan wanita, akibat penurunan fungsi folikel di ovarium atau sering disebut siklus menstruasi, sehingga diperlukan suatu penanganan agar seorang wanita mampu mengatasi fase ini. Menopouse terdiri dari tiga fase, yaitu pra menopouse, menopause dan pasca menopause. Gejala menopause diantaranya ketidakstabilan vaskular, menstruasi yang tidak teratur, gejala berkemih, perubahan perilaku seksual, gejala emosional dan kognitif, gejala psikologis, perubahan fisik dan komplikasi lainya. Menopause tidak dapat dicegah dan diobati, tetapi dapat dilakukan perawatan untuk mengurangi gejala yang dirasakan.
23

Daftar Pustaka
1. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC;2004.h.361 2. Anwar M, Baziad A, Prabowo R P. Ilmu kandungan. Ed.3. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.107-10 3. Price S A, Wilson L M. Patofisiologi konsep klinis proses-prose penyakit. Ed 6. Vol. 2. Jakarta: EGC; 2012.h.1283-4.) 4. Brashers VL. Aplikasi klinis patofisiologi. Jakarta: EGC;2008.h.363-8 5. Benson RC, Pernoll ML. BS obstetri dan ginekologi ed 9. Jakarta: EGC;2009.h.655-65 6. Astarto N W, Djuwantono T, Permadi W, Madjid T H, Bayuaji H, Ritonga M A. Kupas tuntas kelainan haid. Bandung: Departemen Obstetri dan Ginekologi FK Universitas Padjajaran; 2012.h.183-203. 7. Manuaba I. Kepaniteraan klinik obstetri dan ginekologi ed 2. Jakarta: EGC;2004.h.34650

24