Anda di halaman 1dari 39

REFERAT HIPERTIROID

DISEDIAKAN OLEH: SITI FAUZIAH BINTI HAMIM 030.06.346

PEMBIMBING: DR OKKY. S, SP. B


KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSAL MINTOHARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRSAKTI JAKARTA PERIODE 30 JANUARI - 08 APRIL 2012

DAFTAR ISI

Pendahuluan ......1 Bab I Kelenjar Tiroid ....2 Anatomi kelenjar tiroid......2 Struktur kelenjar tiroid ......3 Sintesis dan sekresi hormone tiroid......................................................5 Efek fisiologik hormon tiroid ......12 Bab II Hipertiroid ....15 Definisi.........15 Etiologi.....15 Faktor risiko.....15 Klasifikasi.....16 Manifestasi klinis.....18 Pemeriksaan diagnostic....19 Komplikasi...24 Penatalaksanaan....25 Pendidikan kesehatan.......30 Daftar pustaka..................36

PENDAHULUAN

Sistem endokrin merupakan sistem organ yang memproduksi hormon, mediator kimia yang bekerja jauh dari sistem atau organ asalnya. Sekret dari sistem ini langsung dicurahkan ke peredaran darah tanpa melalui saluran. Yang termasuk sistem kelenjar endokrin antara lain adalah : hipotalamus, kelenjar hipofisis anterior dan posterior, kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid, pulau Langerhans pankreas, korteks dan medulla kelanjar suprarenal, ovarium, testis dan sel endokrin APUD di saluran cerna (sel amin prekursor uptake dekarboksilasi)(1). Kelenjar tiroid dapat mengalami gangguan fungsi (tirotoksikosis) atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya (penyakit tiroid noduler). Berdasarkan patologinya pembesaran tiroid umumnya disebut struma. (1) Penyakit Graves merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada wanita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang.(1,2) Patogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Namun demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme yang belum diketahui secara pasti meningkatnya risiko menderita penyakit Graves. Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone Receptor Antibody /TSHR-Ab) dengan kadar bervariasi.(1,2)

BAB I

KELENJAR TIROID

ANATOMI KELENJAR TIROID (4) Asal : Endoderm Berasal dari Sulcus Pharingeus I dan II pada garis tengah, menurun sampai trakhea II dan III. Saluran penurunannya biasanya berobliterasi menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid. Mulai berfungsi sejak minggu XII masa kehamilan. Letak : Facia coli media dan facia pravertebralis. Melekat di trachea dan facia pretrakhealis, melingkari 2/3 sampai lingkar trakhea.

Arteri :

1. Arteri karotis superior kanan-kiri 2. Arteri karotis externa kanan-kiri 3. Arteri tiroidea inferior kanan-kiri
Vena :

1. Vena tiroidea superior 2. Vena tiroidea lateral 3. Vena tiroidea inferior

Persarafan :

Nervus Rekurens, cabang Nervus Laringeus superior.

STRUKTUR DARI HORMON TIROID (6) Hormon tiroid unik karena mengandung 59-65% unsur iodin. Struktur dari hormon ini, T4 dan T3. Tironin yang diiodinisasi diturunkan dari iodinisasi cincin fenolik dari residu tirosin dalam tiroglobulin membentuk mono- dan diiodotirosin, yang digabungkan membentuk T3 atau T4.

Gambar 1. Struktur hormon tiroid

Metabolisme Iodin (6) Iodin memasuki tubuh dalam makanan atau air dalam bentuk ion iodida atau iodat, dalam lambung ion iodat diubah menjadi iodida. Dalam perjalanan 100 tahun, iodin telah larut dari tanah dan terkuras ke dalam lautan, sehingga di daerah pegunungan dan pedalaman pasokan iodin kemungkinan sangat terbatas, sementara unsur ini melimpah di daerah-daerah pantai. Kelenjar tiroid memekatkan dan menjebak iodida dan mensintesa serta menyimpan hormon tiroid dalam tiroglobulin, yang mengkompensasi kelangkaan dari iodin. Anjuran asupan iodin adalah 150 mikro g/hari; jika asupan di bawah 50mikrogram/hari, maka kelenjar ini tidak mampu untuk mempertahankan sekresi hormon yang adekuat, dan akibatnya timbul hipertrofi tiroid (goiter) dan hipotiroidisme. Sumber-sumber dari iodin makanan termasuk garam beriodin, preparat vitamin, obat yang mengandung iodin, dan media kontras beriodin. Iodin, seperti klorida, diabsorbsi dengan cepat dari saluran gastrointestinal dan didistribusikan dalam cairan ekstraselular demikian juga dalam sekresi kelenjar liur, lambung dan ASI. Konsentrasi I dalam cairan ekstraselular adalah 0,6 mikrogram/dL, atau sejumlah 150 mikrogram I dalam pool ekstraselular 25 L. Dalam kelenjar tiroid, terdapat transpor aktif dari I serum melintasi membrana basalis sel tiroid. Tiroid mengambil sekitar 115 mikrogram I per 24 jam; sekitar 75 mikrogram I digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dalam tiroglobulin; sisanya kembali ke dalam pool cairan ekstraselular. Dari pool ini, sekitar 75 ug I sebagai T3 dan T4 diambil dan dimetabolisir oleh jaringan. Sekitar 60 mikrogram I dikembalikan ke pool iodida dan sekitar 15 mikrogram I hormonal dikonjugasi dengan glukoronida atau sulfat dalam hati dan diekskresikan ke dalam feses.

Tiroid mengambil 115 ugram I/ 24 jam

75 ugram untuk sintesis hormone dan disimpan di tiroglobulin

45 ugram kembali ke ekstraseluler

60 ugram dikembalikan ke pool iodida

15 ugram dikonjugasi dgn glukoronida dlm hati disekresikan ke feces

SINTESIS DAN SEKRESI HORMON TIROID (3) Sintesis dari T4 dan T3 oleh kelenjar tiroid melibatkan enam langkah utama: 1. Transpor aktif dari I melintasi membrana basalis ke dalam sel tiroid (trapping of iodide). 2. Oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam Tiroglobulin. 3. Penggabungan molekul iodotirosin dalam tiroglobulin membentuk T3 dan T4. 4. Proteolisis dari tiroglobulin, dengan pelepasan dari iodotirosin dan iodotironin bebas. 5. Deiodinasi dari iodotirosin di dalam sel tiroid, dengan konservasi dan penggunaan dari iodida yang dibebaskan 6. Deiodinisasi-5' dari T4 menjadi T3 intratiroidal.

Gambar 2. Sintesis hormon tiroid pada folikel tiroid. Sintesis hormon tiroid melibatkan suatu glikoprotein Tiroglobulin, dan suatu enzim esensial, peroksidase tiroid (TPO). Tiroglobulin Tiroglobulin merupakan suatu molekul glikoprotein besar yang mengandung 5496 asam amino; dengan suatu berat molekul sekitar 660.000 dan sekitar 10% karbohidrat dalam bentuk manosa, N-asetilglukosamin, galaktosa, fukosa, asam sialat, dan sulfat kondroitin. Gen tiroglobulin manusia (hTg) terletak pada lengan panjang dari kromosom 8. TSH merangsang transkripsi dari gen tiroglobulin dan terapi T3 menurunkan transkripsinya. mRNA diterjemahkan dalam retikulum endoplasmik kasar, dan rantai tiroglobulin diglikosilasi selama tranpor ke aparatus Golgi . Dalam aparatus Golgi, dimer tiroglobulin
7

dimasukkan ke dalam vesikel eksositotik yang berfusi dengan membrana basalis dan melepaskan tiroglobulin ke dalam lumen folikular. Di sini, pada batas koloidapikal, tiroglobulin diiodinisasi dan disimpan dalam koloid (2). Proteolisis tiroglobulin diinhibisi oleh kelebihan iodida dan oleh litium, yang, seperti litium karbonat, digunakan untuk terapi keadaan manik-depresif. Sejumlah kecil tiroglobulin yang tak terhidrolisa juga dilepaskan dari sel tiroid; hal ini meningkat dengan nyata pada situasi tertentu seperti tiroiditis subakut, hipertiroidisme, atau goiter akibat-TSH . Tiroglobulin dapat juga disintesis dan dilepaskan oleh keganasan tiroid tertentu seperti kanker tiroid papilaris atau folikular dan dapat bermanfaat sebagai suatu marker untuk penyakit metastatik. Berikut adalah penjelasan lebih lanjut mengenai sintesis dan sekresi tiroid dalam tahapantahapannya : 1. Transpor lodida (The Iodide Trap) I ditranspor melintasi membrana basalis dari sel tiroid oleh suatu proses yang memerlukan energi aktif yang tergantung pada ATPase Na+-K+ . Sistem transpor aktif ini memungkinkan kelenjar tiroid manusia untuk mempertahankan suatu konsentrasi iodida bebas 30-40 kali dibandingkan plasma. Jebakan tiroiodida dirangsang jelas oleh TSH dan oleh antibodi perangsang reseptor TSH (TSH-R ab [stim]) ditemukan pada penyakit Graves. Jebakan ini dapat dijenuhkan dengan sejumlah besar I dan diinhibisi oleh ionion seperti CIO4-, SCN, N03-, dan TcO4-. Beberapa dari ion ini mempunyai manfaat klinik. 2. Oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam Tiroglobulin. Iodida bersama dengan tiroid peroksidase mengalami iodide menbentuk iodine aktif. 3. Penggabungan molekul iodotirosin dalam tiroglobulin membentuk T3 dan T4. Iodin aktif membentuk besama dengan tiroglobulin membentuk T3 (tiroksin) dan T4 (triiodotironin). Di dalam molekul tiroglobulin, dua molekul DIT dapat mengadakan pengga bungan membentuk T4, dan suatu molekul MIT dan DIT dapat mengadakan penggabungan membentuk T3. Obat-obatan tiokarbamid-terutama propiltio-urasil, metimazol, dan karbimazol-merupakan inhibitor poten dari peroksidase tiroidal dan akan menghambat sintesis hormon tiroid. Obat-obatan ini secara klinik berguna dalam penatalaksanaan hipertiroidisme. 4. Proteolisis Tiroglobulin & Sekresi Hormon Tiroid. Enzim lisosomal disintesis oleh retikulum endoplasmik kasar dan dikemas oleh aparatus Golgi ke dalam lisosom. Struktur-struktur ini, dikelilingi oleh membran, mempunyai
8

suatu interior yang bersifat asam dan diisi dengan enzim proteolitik, termasuk protease, endopeptidase, hidrolisa glikosida, fosfatase, dan enzim-enzim lain. Pada interaksi sel koloid, koloid ditelan ke dalam suatu vesikel koloid oleh suatu proses makropinositosis atau mikropinositosis dan diabsorbsi ke dalam sel tiroid. Kemudian lisosoma berfusi dengan vesikel koloid; dan terjadi hidrolisis dari tiroglobulin, melepaskan T4, T3, DIT, MIT, fragmen peptida, dan asam amino. Efek Defisiensi Iodida pada Biosintesis Hormon Suatu diet dengan iodin sangat rendah menurunkan kandungan iodin intratiroid, meningkatkan rasio intratiroidal MIT terhadap DIT, meningkatkan rasio T3 terhadap T4, menurunkan sekresi dari T4, dan meningkatkan TSH serum. Pada orang dewasa, hal ini menimbulkan goiter, dengan suatu ambilan iodin yang tinggi dan hipotiroidisme ringan sama berat. Pada neonatus, hal ini dapat menimbulkan kretinisme . Adaptasi yang terjadi dapat melibatkan peningkatan sintesis T3 relatif terhadap T4 dan 5'-deiodinisasi intratiroidal dari T4 menjadi T3 yang meningkat menghasilkan suatu campuran hormon yang lebih aktif. Efek dari Kelebihan Iodin pada Biosintesis Hormon Dosis iodida semakin meningkat yang diberikan pada tikus dengan defisiensi-iodida pada awalnya menimbulkan peningkatan organifikasi iodida dan pembentukan hormon hingga dicapai suatu kadar kritis. Pada titik ini, terjadi inhibisi organifikasi dan hormogenesis menurun. Efek Wolff Chaikoff kemungkinan disebabkan oleh inhibisi dari pembangkitan H2O2 oleh kandungan I intratiroidal yang tinggi. Pengamatan yang paling mencolok adalah bahwa efek ini adalah sementara dan bahwa kelenjar tiroid yang normal "lolos" dari efek I. Hal ini disebabkan oleh inhibisi dari penjebakan I dengan penurunan dari iodida intratiroidal, memungkinkan berlangsungnya hormogenesis. Pada beberapa pasien, suatu beban iodida akan menimbulkan hipertiroidisme . Hal ini dapat timbul pada pasien dengan penyakit Graves laten, pada mereka dengan goiter multinodular. Thyrotropin-Releasing Hormone Hormon pelepas-tirotropin (TRH) merupakan suatu tripeptida, disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik dan supraventrikuler dari hipotalamus . Hormon ini disimpan eminensia mediana dari hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal hipofisis ke batang hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior, di mana ia mengendalikan sintesis

dan pelepasan dari TSH.TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus, otak, dan medulaspinalis, di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter. Gen untuk preproTRH mengandung suatu unit transkripsi 3.3-kb yang menyandi enam molekul TRH. Gen ini juga menyandi neuropeptida lain yang secara biologik kemungkinan bermakna. Pada kelenjar hipofisis anterior, TRH berikatan dengan reseptor membran spesifik pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin, merangsang sintesis dan pelepasan TSH maupun prolaktin. Hormon tiroid menyebabkan suatu pengosongan lambat dari reseptor TRH hipofisis, mengurangi respons TRH. Estrogen meningkatkan reseptor TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap TRH. Penelitian in vitro dan in vivo memperlihatkan bahwa T3 dan T4 secara langsung menginhibisi transkripsi dari gen prepro TRH dan dengan demikian pula sintesis TRH dalam hipotalamus. TRH dimetabolisir dengan cepat, dengan suatu waktu paruh hormon yang diberikan secara intravena sekitar 5 menit. Kadar TRH plasma pada orang normal sangat rendah, berentang dari 25 hingga 100 Pg/mL. Sekresi TSH yang dirangsang-TRH terjadi dalam suatu cara pulsasi sepanjang 24 jam . Subjek normal mempunyai suatu amplitudo pulsa TSH ratarata sekitar 0,6 mikroU/mL dan suatu frekuensi rerata satu pulsa setiap 1,8 jam. Di samping itu, orang normal memperlihatkan irama sirkadian, dengan suatu TSH serum puncak pada malam hari, biasanya antara tengah malam dan jam 4 pagi. Puncak ini tidak berhubungan dengan tidur, makan, atau sekresi hormon hipofisis lain. Irama ini kemungkinan dikontrol oleh suatu "generator pulsa" neuronal hipotalamik yang mendorong sintesis TRH dalam nuklei supraoptik dan supraventrikular. Pada pasien hipotiroid, amplitudo dari pulsa dan peningkatan nokturnal lebih besar dibandingkan normal, dan pada pasien dengan hipertiroidisme pulsa dan peningkatan nokturnal mengalami supresi yang nyata.

Gambar 3 . Sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid.


10

Respons dari tirotrop hipofisis terhadap TRH adalah bimodal : 1. Merangsang pelepasan dari hormon yang disimpan 2. Merangsang aktivitas gen, yang meningkatkan sintesis hormon. TRH berikatan dengan reseptornya pada tirotrop dan mengaktivasi suatu protein G, yang pada gilirannya mengaktivasi fosfolipase c untuk menghidrolisa fosfatidilinositol-4,5bisfosfat (PIP2) menjadi inositol-1,4,5-trifosfat (IP3). Kemudian IP3 merangsang pelepasan dari Ca2+ intraselular, yang menyebabkan respons letupan pertama dari pelepasan hormon. Tabel 1 . Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid 1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH Perangsangan : Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronal Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir) Katekolamin adrenergik-alfa Vasopresin arginin Penghambatan : Peningkatan T4 dan T3 serum Penghambat adrenergik alfa Tumor hipotalamus

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH Perangsangan : TRH Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop Penurunan aktivitas deiodinasi5' tipe 2 Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH Penghambatan: Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotrop Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2 Somatostatin Dopamin, agonis dopamin : bromokriptin Glukokortikoid Penyakit-penyakit kronis Tumor hipofisis

11

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid

Perangsangan : TSH Antibodi perangsangan TSH-R

Penghambatan : Antibodi penghambat TSH-R Kelebihan iodida Terapi litium

Tirotropin (TSH) Thyroid-stimulating hormone (hormon perangsang-tiroid), atau tirotropin (TSH), merupakan suatu glikoprotein yang disintesis dan disekresikan oleh tirotrop dari kelenjar hipofisis anterior. Molekul TSH terdiri dari dua subunit yang dihubungan secara kovalen, alfa dan beta. Efek dari TSH terhadap Sel Tiroid TSH mempunyai banyak aksi pada sel tiroid.Aksi utama dari TSH termasuk yang berikut ini : A. Perubahan Morfologi Sel Tiroid : TSH secara cepat menimbulkan pseudopod pada batas sel-koloid, mempercepat resorpsi tiroglobulin. Kandungan koloid berkurang. Tetesan koloid intraselular dibentuk dan pembentukan lisosom dirangsang, meningkatkan hidrolisis tiroglobulin . B. Pertumbuhan Sel : Masing-masing sel tiroid bertambah ukurannya; vaskularisasi meningkat; dan setelah beberapa waktu, timbul pembesaran tiroid, atau goiter. C. Metabolisme Iodin : TSH merangsang semua fase metabolisme iodida, dari peningkatan ambilan dan transpor iodida hingga peningkatan iodinasi tiroglobulin dan peningkatan sekresi hormon tiroid. Peningkatan dari cAMP memperantarai peningkatan transpor iodida, sementara hidrolisa PTP2 dan peningkatan Ca2+ intraselular merangsang iodinasi dari tiroglobulin. Efek TSH terhadap transpor iodida adalah bifasik : Pada awalnya terdepresi (effluks iodida); dan kemudian, setelah suatu kelambatan beberapa jam, ambilan iodida meningkat. Efluks dari iodida dapat disebabkan oleh peningkatan yang cepat dari hidrolisis tiroglobulin dengan pelepasan hormon dan keluarnya iodida dari kelenjar. D. Peningkatan mRNA untuk tiroglobulin dan peroksidase tiroidal , dengan suatu peningkatan pemasukan I ke dalam MIT, DIT, T3 dan T4.

12

E. Peningkatan aktivitas lisosomal, dengan peningkatan sekresi T4 dan T3 dari kelenjar. Juga terdapat peningkatan aktivitas deiodinase-5' tipe 1, memelihara iodin intratiroid. F. TSH mempunyai banyak efek lain terhadap kelenjar tiroid, termasuk stimulasi dari ambilan glukosa, konsumsi oksigen, produksi CO2, dan suatu peningkatan dari oksidase glukosa via lintasan heksosemonofosfat dan siklus Krebs. TSH Serum Secara normal, hanya subunit alfa TSH utuh ditemukan dalam serum. Kadar dari subunit alfa adalah sekitar 0,5-2,0 ug/L; terjadi peningkatan pada wanita pascamenopause dan pada pasien dengan TSH-secreting pituitari tumor . Kadar serum dari TSH adalah sekitar 0,5-5 mU/L; meningkat pada hipotiroidisme dan menurun pada hipertiroidisme, baik karena endogen ataupun akibat asupan hormon tiroid per oral yang berlebihan. Waktu-paruh TSH plasma adalah sekitar 30 menit, dan kecepatan produksi harian adalah mU/hari. Sintesis dan sekresi dari hormon tiroid dikontrol oleh tiga tingkatan yang berbeda : 1. Tingkat hipotalamus yang mensekresi TRH TRH dihasilkan di hipotalamus mencapai tirotrop di hipofisis anterior melalui sistem portal hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan pelepasan TSH. Baik hipotalamus dan hipofisis, T3 terutama menghambat sekresi TRH dan TSH. T4 mengalami monodeiodinasi menjadi T3 di neural dan hipofisis sebagaimana di jaringan perifer. 2. Kontrol Sekresi TSH Hipofisis Sintesis dan pelepasan dihambat oleh kadar serum T4 dan T3 yang tinggi (hipertiroidisme) dan dirangsang oleh kadar hormon tiroid rendah (hipotiroidisme). Di samping itu, hormon-hormon dan obat-obatan tertentu menghambat sekresi TSH. Dalam hal ini termasuk somatostatin, dopamin, agonis dopamin seperti bromokriptin, dan glukokortikoid. Penyakit akut dan kronik dapat menyebabkan penghambatan dari sekresi TSH selama penyakit aktif, dan kemungkinan terdapat peningkatan balik dari TSH pada saat pasien pulih. 3. Autoregulasi Tiroidal Autoregulasi dapat didefinisikan sebagai kemampuan dari kelenjar tiroid untuk memodifikasi fungsinya untuk menyesuikan diri dengan perubahan dalam ketersediaan iodin, tidak tergantung dari TSH hipofisis. Dengan demikian, manusia dapat sekitar 40-150

13

mempertahankan sekresi tiroid normal dengan asupan iodida yang bervariasi dari 50 mikrogram hingga beberapa miligram per hari. Efek Fisiologik Hormon Tiroid Efek T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berharihari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. a. Efek pada Perkembangan Janin Sistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar 11 minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan I. Karena kandungan plasenta yang tinggi, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol). b. Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal Bebas T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal bebas anion superoksida. c. Efek Kardiovaskular T3 merangsang transkripsi dari miosin memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen; dan meningkatkan reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi protein G. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan peningkatan nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme.

14

d. Efek Simpatik Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia. e. Efek Pulmonar Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadangkadang memerlukan ventilasi bantuan f. Efek Hematopoetik Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme. g. Efek Gastrointestinal Hormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbul kan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang pada hipertiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme. h. Efek Skeletal Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi tulang, dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria. i. Efek Neuromuskular Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme.
15

j. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorpsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor lowdensity lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya, kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme. k. Efek Endokrin Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obatobatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4. EVALUASI HIPOTALAMIK-HIPOFISIS-TIROID Antibodi monoklonal generasi ketiga dari radioassay "paling peka" cukup peka untuk mendeteksi sekitar 0,01 U/mL. Hal ini telah memungkinkan pengukuran dari TSH di bawah rentang normal sebesar 0,5-5 mikroU/mL (0,5-5 mU/L) dan telah memungkinkan para klinisi untuk mendeteksi kadar TSH serum yang tersupresi. TSH serum di bawah 0,1 mikroU/mL (0,1 mU/L) dan FT4D atau FT4I yang meningkat merupakan indikasi dari hipertiroidisme. Kadar TSH serum mencerminkan kelenjar hipofisis anterior yang memantau kadar dari FT4 sirkulasi. Kadar FT4 yang tinggi mensupresi TSH dan FT4 yang rendah meningkatkan pelepasan TSH. Dengan demikian, pengukuran ultrasensitif dar TSH telah menjadi uji yang paling peka, paling spesifik untuk diagnosis dari hipertiroidisme maupun hipotiroidisme. Pada hakekatnya, suatu TSH yang tersupresi berkorelasi baik dengan respons

16

hipofisis yang terganggu terhadap TRH sehingga pengukuran sederhana dari TSH serum telah menggantikan uji TRH dalam diagnosis dari hipertiroidism. BAB II HIPERTIROID 1. DEFINISI Hipertiroid dikenal juga sebagai tirotoksitosis, yang dapat di definisikan sebagai respons jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolic hormone tiroid yang berlebihan. (Sylvia A. Price, 2006). Hipertiroid dalam hal prevalensi merupakan penyakit endokrin yang menempati urutan kedua setelah Diabetes Mellitus, yang merupakan kesatuan penyakit dengan batasan yang jelas, dan penyakit Graves menjadi penyebab utamanya. (Brunner dan Suddarth, 2002). 2. ETIOLOGI 1. Penyakit Graves diketahui sebagai penyebab umum dari hipertiroid. Pengeluaran hormone tiroid yang berlebihan diperkirakan terjadi akibat stimulasi abnormal kelenjar tiroid oleh immunoglobulin dalam darah. Stimulator tiroid kerja-panjang (LATS; Long-acting thyroid stimulator) ditemukan dalam serum dengan konsentrasi yang bermakna pada banyak penderita penyakit ini dan mungkin berhubungan dengan defek pada sistem kekebalan tubuh. 2. Herediter 3. Stress atau infeksi 4. Tiroiditis 5. Syok emosional 6. Asupan tiroid yang belebihan 7. Dari penyakit lain yang bukan hipertiroid, misalnya adenokarsinoma hipofisis 3. FAKTOR RESIKO

17

Kelainan hipertiroid sangat menonjol pada wanita, Hipertiroid menyerang wanita lima kali lebih sering dibandingkan laki laki. Insidensinya akan memuncak dalam decade usia ketiga serta keempat.(Schimke, 1992). 4. KLASIFIKASI a. Diffuse toxic goiter (Graves disease) Penyebab tersering tirotoksikosis adalah penyakit Graves (50 60 %). Kondisi yang disebabkan, oleh adanya gangguan autoimun dimana zat antibodi menyerang kelenjar tiroid, yang ditandai dengan berbagai antibodi bersirkulasi, termasuk antibodi autoimun, seperti anti-thyroid perooxidase (anti-TPO) dan antithyroglobulin (anti-TG) sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid terus menerus. Graves disease lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria, gejalanya dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada usia 20 40 tahun. Faktor keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan pada sistem kekebalan tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam tubuh itu sendiri. Biasa disebut exophthalmus goiter/ thyrotoxicosis/ grave's disease atau penyakit Basedow. Trias dari Graves Disease adalah goiter, exophthalmos, dan pretibial myxedema. Etiologi Penyakit Graves tidak diketahui. Tampaknya terdapat peran dari suatu antibodi yang dapat ditangkap oleh reseptor TSH yang menimbulkan stimulus terhadap peningkatan produksi hormone tiroid. Penyakit ini juga ditandai dengan peningkatan absorbsi yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid. b. Nodular toxic goiter (Plummer's disease) Nodular toxic goiter (NTG) pertama kali dijelaskan oleh Henry Plummer pada tahun 1913. NTG adalah penyebab hipertiroidisme kedua paling sering di dunia Barat, setelah penyakit Graves. Pada orang tua dan di daerah kekurangan yodium endemik, NTG adalah penyebab paling sering dari hipertiroid.

18

Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dan tidak disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Biasanya, orang yang terkena Plummer's disease mengalami goiter bertahun-tahun sebelum timbulnya gejala hipertiroidisme. Tidak seperti Graves disease, Plummers disease jarang menyebabkan exophthalmos. Pembengkakan kelenjar tiroid bisa menyababkan kesukaran untuk bernapas atau menelan, membutuhkan pembedahan untuk mengangkat jaringan yang berlebihan, dan dari gejala jantung dapat menyebabkan gagal jantung kongestif. Dengan tidak adanya obstruksi atau alasan kosmetik untuk menghilangkan kelenjar, goiter dapat diobati dengan obat antitiroid atau dengan terapi yodium radioaktif, namun nodul tiroid beberapa karakteristik penyakit dapat menimbulkan kecurigaan kanker, yang memerlukan eksisi bedah kelenjar. NTG mewakili spektrum penyakit mulai dari nodul hyperfunctioning tunggal (adenoma toksik) dalam tiroid multinodular ke kelenjar dengan berbagai bidang hyperfunction. Goiter multinodular melibatkan pertumbuhan nodul variabel individu, hal ini dapat berlanjut menjadi pendarahan dan degenerasi, diikuti dengan penyembuhan dan fibrosis. Kalsifikasi dapat ditemukan di daerah-daerah perdarahan sebelumnya. Beberapa nodul dapat mengembangkan fungsi otonom. Otonomi hiperaktif yang diberikan oleh mutasi somatik dari thyrotropin, atau thyroidstimulating hormone (TSH), reseptor pada 20-80% adenoma toksik dan beberapa nodul dari goiter multinodular. Hipertiroidisme bisa terjadi jika nodul tunggal berukuran lebih besar dari 2,5 cm. Tanda dan gejala NTG mirip dengan jenis lain hipertiroidisme. c. Subacute Thyroiditis Tiroiditis subakut adalah diri- berhubungan dengan perjalanan klinis trifasik hipertiroidisme, hipotiroidisme, dan normal. Tiroiditis subakut mungkin bertanggung jawab untuk 15-20% dari pasien dengan tirotoksikosis dan 10% pasien yang mengalami hipotiroidisme . Menyadari kondisi ini penting, karena membatasi diri, dan tidak ada terapi spesifik, seperti antitiroid atau tiroid terapi sulih hormon, diperlukan pada kebanyakan pasien. Secara umum, berikut 3 bentuk tiroiditis subakut diakui:

19

Granulomatosa subakut (tiroiditis de Quervain) .Tiga berinti, granuloma sel raksasa diamati dalam aspirasi jarum halus biopsi tiroid; dari pasien dengan tirotoksikosis dari tiroiditis limfositik granulomatosa.

Lymphocytic thyroiditis Subakut tiroiditis postpartum Meskipun etiologi tampaknya berbeda untuk 3 subtipe, gejala klinis adalah sama. Tingkat hormon tiroid yang tinggi adalah hasil dari penghancuran folikel tiroid dan pelepasan hormon tiroid preformed ke dalam sirkulasi. Tingkat hormon tiroid yang tinggi bukan merupakan fungsi dari hormon tiroid sintesis baru dan sekresi. Akhirnya, hormon tiroid habis dan pasien dapat menjadi hipotiroid. Seringkali, hipotiroidisme adalah ringan, dan tidak ada terapi hormon tiroid diperlukan kecuali pasien memiliki tanda-tanda atau gejala hipotiroidisme. Tahap hipotiroid dapat berlangsung hingga 2 bulan. 90- 95% pasien kembali ke fungsi tiroid normal. Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah. Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada beberapa orang.

5. MANIFESTASI KLINIS Penderita sering secara emosional mudah terangsang (hipereksitabel), iritabel dan terus merasa khawatir dan klien tidak dapat duduk diam Denyut nadi yang abnormal yang ditemukan pada saat istirahat dan beraktivitas; yang diakibatkan peningkatan dari serum T3 dan T4 yang merangsang epinefrin dan mengakibatkan kinerja jantung meningkat hingga mengakibatkan HR meningkat. Peningkatan denyut nadi berkisar secara konstan antara 90 dan 160 kali per menit, tekanan darah sistolik akan meningkat. Tidak tahan panas dan berkeringat banyak diakibatkan karena peningkatan metabolisme tubuh yang meningkat maka akan menghasilkan panas yang tinngi dari
20

dalam tubuh sehingga apabila terkena matahari lebih, klien tidak akan tahan akan panas. Kulit penderita akan sering kemerahan (flusing) dengan warna ikan salmon yang khas dan cenderung terasa hangat, lunak dan basah. Adanya Tremor Eksoftalmus yang diakibatkan dari penyakit graves, dimana penyakit ini otot-otot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi sebagaimana mesti, sehingga sulit atau tidak mungkin menggerakkan mata secara normal atau sulit mengkordinir gerakan mata akibatnya terjadi pandangan ganda, kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna sehingga menghasilkan ekspresi wajah seperti wajah terkejut. Peningkatan selera makan namun mengalami penurunan berat badan yang progresif dan mudah lelah. Perubahan defekasi dengan konstipasi dan diare Pada usia lanjut maka akan mempengaruhi kesehatan jantung

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK T4 Serum Tes yang paling sering dilakukan adalah penentuan T4 serum dengan teknik radioimmunoassay atau peningkatan kompetitif. Kisaran T4 dalam serum yang normal berada diantara 4,5 dan 11,5 mg/dl (58,5 hingga 150 nmol/L). T4 terikat terutama dengan TBG dan prealbumin : T 3 terikat lebih longgar. T4 normalnya terikat dengan protein. Setiap factor yang mengubah protein pangikat ini juga akan mengubah kadar T4 T3 Serum T3 serum mengukur kandungan T3 bebas dan terikat, atau total T3 total, dalam serum. Sekresinya terjadi sebagai respon terhadap sekresi TSH dan T 4. Meskipun kadar T3 dan T4 serum umumnya meningkat atau menurun secara bersama-sama,
21

namun kadar T4 tampaknya merupakan tanda yang akurat untuk menunjukan adanya hipertiroidisme, yang menyebabkan kenaikan kadar T4 lebih besar daripada kadar T3. Batas-batas normal untuk T3 serum adalah 70 hingga 220 mg/dl (1,15 hingga 3,10 nmol/L) Tes T3 Ambilan Resin Tes T3 ambilan resin merupakan pemeriksaan untuk mengukur secara tidak langsung kaar TBG tidak-jenuh. Tujuannya adalah untuk menentukan jumlah hormone tiroid yang terikat dengan TBG dan jumlah tempat pengikatan yang ada. Pemeriksaan ini, menghasilkan indeks jumlah hormone tiroid yang sudah ada dalam sirkulasi darah pasien. Normalnya, TBG tidak sepenuhnya jenuh dengan hormone tiroid dan masih terdapat tempat-tempat kosong untuk mengikat T3 berlabelradioiodium, yang ditambahkan ke dalam specimen darah pasien. Nilai ambilan T 3 yang normal adalah 25% hingga 35% yang menunjukan bahwa kurang lebih sepertiga dari tempat yang ada paa TBG sudah ditempati oleh hormone tiroid. Jika jumlah tempat kosong rendah, seperti pada hipertiroidisme, maka ambilan T3 lebih besar dari 35% Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormone) Sekresi T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid dikendalikan hormone stimulasi tiroid (TSH atau tirotropin) dari kelenjar hipofisis anterior. Pengukuran konsentrasi TSH serum sangat penting artinya dalam menegakkan diagnosis serta penatalaksanaan kelainan tiroid dan untuk membedakan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada kelenjar tiroid sendiri dengan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada hipofisis atau hipotalamus.kadar TSH dapat diukur dengan assay radioimunometrik, nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 U/ml. Kadar TSH sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar akan berada dibawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi tiroid (penyakit graves, hiperfungsi nodul tiroid). Tes Thyrotropin Releasing Hormone Tes Stimulasi TRH merupakan cara langsung untuk memeriksa cadangan TSH di hipofisis dan akan sangat berguna apabila hasil tes T 3 dan T4 tidak dapat dianalisa. Pasien diminta berpuasa pada malam harinya. Tiga puluh menit sebelum
22

dan sesudah penyuntikan TRH secara intravena, sampel darah diambil untuk mengukur kadar TSH. Sebelum tes dilakukan, kepada pasien harus diingatkan bahwa penyuntikan TRH secara intravena dapat menyebabkan kemerahan pasa wajah yang bersifat temporer, mual, atau keinginan untuk buang air kecil. Tiroglobulin Tiroglobulin merupakan precursor untuk T3 dan T4 dapat diukur kadarnya dalam serum dengan hasil yang bisa diandalkan melalui pemeriksaaan radioimmunoassay. Faktor-faktor yang meningkatkan atau menurunkan aktivitas kelenjar tiroid dan sekresi T3 serta T4 memiliki efek yang serupa terhadap sintesis dan sekresi tiroglobulin. Kadar tiroglobulin meningkat pada karsinoma tiroid, hipertiroidisme dan tiroiditis subakut. Kadar tiroglobulin juga dapat akan meningkat pada keadaan fisiologik normal seperti kehamilan. Ambilan Iodium Radioaktif Tes ambilan iodium radioaktif dilakukan untuk mengukur kecepatan pengambilan iodium oleh kelenjar tiroid. Kepada pasien disuntikan atau radionuklida lainnya dengan dosis tracer, dan pengukuran pada tiroid dilakukan dengan alat pencacah skintilas (scintillation counter) yang akan mendeteksi serta menghitung sinar gamma yang dilepaskan dari hasil penguraian dalam kelenjar tiroid. Tes ini mengukur proporsi dosis iodium radioaktif yang diberikan yang terdapat dalam kelenjar tiroid pada waktu tertentu sesudah pemberiannya. Tes ambilan iodium-radioaktif merupakan pemeriksaan sederhana dan memberikan hasil yang dapat diandalkan.Penderita hipertiroidisme akan mengalami penumpukan dalam proporsi yang tinggi (mencapai 90% pada sebagian pasien). Pemindai Radio atau Pemindai Skintilasi Tiroid Serupa dengan tes ambilan iodium radioaktif dalam pemindaian tiroid digunakan alat detector skintilasi dengan focus kuat yang digerakkan maju mundur dalam suatu rangkaian jalur parallel dan secara progresif kemudian digerakkan kebawah. Pada saat yang bersamaan, alat pencetak merekam suatu tanda ketika telah tercapai suatu jumlah hitungan yang ditentukan sebelumnya. Teknik ini akan menghasilkan gambar visual yang menentukan lokasi radioaktivitas di daerah yang dipindai. Meskipun I131 merupakan isotop yang paling sering digunakan, beberapa isotop iodium lainnya yang mencakup Tc9m (sodium
23

pertechnetate) dan isotop radioaktif lainnya (thalium serta americum) digunakan di beberapa laboratorium karena sifat-sifat fisik dan biokimianya memungkinkan untuk pemberian radiasi dengan dosis rendah. Pemindaian sangat membantu dalam menemukan lokasi, ukuran, bentuk dan fungsi anatomic kelenjar tiroid. Khususnya jaringan tiroid tersebut terletak substernal atau berukuran besar. Identifikasi daerah yang mengalami peningkatn fungsi (hot area) atau penurunan fungsi (cold area) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Meskipun sebagian besar daerah yang mengalami penurunan fungsi tidak menunjukkan tidak berfungsi. Pemindaian terhadap keseluruhan tubuh (whole body CT scan) yang diperlukan untuk memperoleh profil seluruh tubuh dapat dilakukan untuk mencari metastasis malignitas pada kelenjar tiroid yang masih berfungsi. Bentuk cold area Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan keganasan. - Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya. Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang kontralateral untuk membesar. - Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah kecurigaan akan keganasan. Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area : - Kista. - Hematom. kelainan malignitas, defisiensi fungsi akan meningkatknya kemungkinan terjadinya keganasan terutama jika hanya terdapat satu daerah yang

24

- Struma adenomatosa. - Perdarahan. - Radang. - Keganasan. - Defek kongenital. Hal-hal yang dpat menyebabkan hot area : - Struma adenomatosa. - Adenoma toksik. - Radang. - Keganasan. Ultrasonografi Pemeriksaan ini dapat membantu membedakan kelainan kistik atau solid pada tiroid. Kelainan solid lebih sering disebabkan keganasan dibanding dengan kelainan kistik. Tetapi kelainan kistikpun dapat disebabkan keganasan meskipun kemungkinannya lebih kecil. Pemeriksaan radiologik di daerah leher Karsinoma tiroid kadang-kadang disertai perkapuran. Ini sebagai tanda yang boleh dipegang. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan kecurigaan karsinoma medulle. 2. Biopsi jarum halus kadar kalsitonin (untuk pasien dengan

25

3.

Pemeriksaan sidik tiroid. Dengan penggunaan yodium bila nodul menangkap yodium tersebut kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin. Bila sama afinitasnya disebut nodul hangat. Kalau lebih banyak menangkap yodium disebut nodul panas. Sebagian besar karsinoma tiroid termasuk nodul dingin

4. 5.

Radiologis untuk mencari metastasis Histopatologi. Masih merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi.

7. KOMPLIKASI Storm tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Storm tiroid bisa menyebakan: 1. Ulkus Kornea Ulkus kornea terjadi oleh karena pembengkakan kelenjar retroorbita dan perubahan degenaratif otot occuler menyebabkan mata sulit di tutup sehingga terjadi iritasi mata, lalu infeksi yang menyebabkan ulkus kornea. 2. Gagal Jantung Gagal jantung bisa terjadi karena disritmia yang disebabkan hipertiroid. 3. Krisis Tiroid 4. Osteoporosis premature pada wanita 5. Demam 6. Kelemahan dan pengkisutan otot yang luar biasa 7. Kegelisahan
26

8. Perubahan suasana hati 9. Kebingungan 10. Penurunan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma) 11. Hepatomegali (bisa penyakit kuning yang ringan).

Storm thyroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok. Storm thyroid biasanya terjadi karena hipertiroidisme tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat, dan bisa dipicu oleh: infeksi trauma pembedahan diabetes yang kurang terkendali ketakutan kehamilan atau persalinan tidak melanjutkan pengobatan tiroid stres lainnya. Storm thyroid jarang terjadi pada anak-anak.

8. PENATALAKSANAAN

27

Penatalaksanaan hipertiroidisme secara farmakologi menggunakan

empat

kelompok obat ini yaitu: obat antitiroid, penghambat transport iodida, iodida dalam dosis besar menekan fungsi kelenjar tiroid, yodium radioaktif yang merusak sel-sel kelenjar tiroid. Obat antitiroid bekerja dengan cara menghambat pengikatan (inkorporasi) yodium pada TBG (thyroxine binding globulin) sehingga akan menghambat sekresi TSH (Thyreoid Stimulating Hormone) sehingga mengakibatkan berkurang produksi atau sekresi hormon tiroid. A. Obat-obatan anti tiroid (OAT) Obat antitiroid dianjurkan sebagai terapi awal untuk toksikosis pada semua pasien dengan grave disease serta digunakan selama 1-2 tahun dan kemudian dikurangi secara perlahan-lahan. Indikasi pemberian OAT adalah :

Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis

Sebagai obat untuk kontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif. Sebagai persiapan untuk tiroidektomi Untuk pengobatan pada pasien hamil Pasien dengan krisis tiroid Obat antitiroid tersebut berfungsi menghambat organifikasi iodida dan proses

berpasangan iodotirosin untuk membentuk T3 dan T4. PTU juga menghambat perubahan T4 menjadi T3 di perifer dengan dosis 300-600 mg/hari secara oral dalam 34 dosis terbagi. Efek samping pengobatan yang utama adalah agranulositosis, yang terjadi sebagai suatu reaksi idiosinkrasi pada 0,2-0,5% pasien yang diterapi. Komplikasi ini terjadi dengan awitan yang cepat, tidak dapat diramalkan dengan lewat pemantauan hitung darah putih, dan bersifat reversibel bila obat dihentikan. Adapun obat-obat yang temasuk obat antitiroid adalah Propiltiourasil, Methimazole, Karbimazol. a. Propiltiourasil (PTU) Nama generik : Propiltiourasil
28

Nama dagang di Indonesia : Propiltiouracil (generik) Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : Tablet 50 mg dan 100 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/ m 2/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. untuk hipertiroidisme berat 450 mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan 600-900 mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi setiap 8-12 jam. Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari (Lacy, et al, 2006) Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis. Mekanisme Obat: menghambat sintesis hormon tiroid dengan memhambatoksidasi dari iodin dan menghambat sintesistiroksin dan triodothyronin (Lacy, et al, 2006).

Resiko khusus : Hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui, penyakit hati (Lee, 2006). b. Methimazole Nama generik : methimazole Nama dagang : Tapazole Indikasi : agent antitiroid Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap methimazole dan wanita hamil.
29

Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak 0,4 mg/kg/hari (3 x sehari); dosis pelihara 0,2 mg/kg/hari (3 x sehari). maksimum 30 mg dalam sehari. Untuk dewasa: hipertiroidisme ringan 15 mg/hari; sedang 30-40 mg/hari; hipertiroid berat 60 mg/ hari; dosis pelihara 5-15 mg/hari. Efek samping : sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung, edema. Resiko khusus : pada pasien diatas 40 tahun hati-hati bisa meningkatkan myelosupression, kehamilan (Lacy, et al, 2006) c. Karbimazole Nama generik : Karbimazole Nama dagang di Indonesia : Neo mecarzole (nicholas). Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : tablet 5 mg Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hari sampai dicapai eutiroid, lalu dosis diturunkan menjadi 5-20 mg/hari; biasanya terapi berlangsung 18 bulan. Sebagai blocking replacement regimen, karbamizole 20 60 mg dikombinasikan dengan tiroksin 50 -150 mg. Untuk dosis anak mulai dengan 15 mg/hari kemudian disesuaikan dengan respon. Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, leukopenia.

30

Resiko khusus : penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui (Lacy, et al, 2006). d. Tiamazole Nama generik : Tiamazole Nama dagang di Indonesia : Thyrozol (Merck). Indikasi : hipertiroidisme terutama untuk pasien muda, persiapan operasi. Kontraindikasi : hipersensitivitas Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg Dosis dan aturan pakai : untuk pemblokiran total produksi hormon tiroid 25-40 mg/hari; kasus ringan 10 mg (2 x sehari); kasus berat 20 mg (2 x sehari); setelah fungsi tiroid normal (3-8 minggu) dosis perlahan-lahan diturunkanhingga dosis pemelihara 5 10 mg/hari. Efek samping : alergi kulit, perubahan pada sel darah, pembengkakan pada kelenjar ludah. Resiko khusus : jangan diberikan pada saat kehamilan dan menyusui, hepatitis. B. Pengobatan dengan Yodium Radioaktif Dianjurkan sebagai terapi definitif pada pasien usia lanjut. Indikasi : Pasien umur 35 tahun atau lebih Hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

31

Pengobatan yodium radioaktif merupakan suatu pemancar-beta yang terperangkap oleh sel folikular tiroid dan berada dalam tirosin beryodium dan tironin. Pemancar-beta ini memancarkan radiasi local dan melakukan ablassi jaringan tirois. Dosis yang diberikan bervariasi dari 40 sampai 200 mikroCi/g dari berat tiroid yang diperkirakan. Komplikasi utama dari terapi ini adalah munculnya hipotiroidisme yang bergantung pada dosis. Biasanya 30 % pasien menjadi hipotiroid dalam tahun pertama setelah terapi dan sebagian kecil mengalami hipotiroid dalam tahun berikutnya. C. Pembedahan Tiroidektomi Tiroidektomi subtotal efektif untuk terapi hipertiroidisme tetapi disertai dengan beberapa komplikasi potensial, termasuk cedera pada nervus laringeus rekurens dan hipoparatiroidisme. Iodium biasanya diberikan sebelum operasi untuk mengendalikan tirotoksikosis dan untuk mengurangi vaskularitas kelenjar itu. Pengangkatan sekitar 5/6 jaringan tiroid praktis menjamin kesembuhan dalam waktu lama bagi sebagian besar penderita penyakit goiter eksoftalmik. Sebelum pembedahan, preparat propiltiourasil diberikan sampai tanda-tanda hipertiroidisme menghilang. Indikasi : Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif Adenoma toksik atau struma multinodular toksik Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

D. Obat-obatan lain

32

Antagonis adrenergik-beta Digunakan untuk mengendalikan tanda-tanda dan gejala hipermetabolik (takikardi, tremor, palpitasi). Antagonis-beta yang paling sering digunakan adalah propranolol, yang biasanya diberikan secara oral dengan dosis 80-180 mg per hari dalam 3-4 dosis terbagi.

Kalium Iodida (SSKI:1 tetes = 50 mg iodida anorganik) 3 tetes secara oral 3 kali sehari, sering digunakan sebagai pengganti tionamid (PTU dan metimazol) setelah terapi radioiodin.

Nonfarmakologi Diet yang diberikan harus tinggi kalori 2600-3000 kalori perhari Konsumsi protein yang tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kgBB) per hari seperti susu dan telur Olahraga secara teratur Mengurangi rokok, alcohol dan kafein yang dapat meningkatkan metabolisme

9. PENDIDIKAN KESEHATAN - Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan materi penyuluhan seperti : apakah itu Hipertiroid dan bagaimana penatalaksanaannya. - Informasikan kepada keluarga klien tentang emosi klien dan anjurkan kepada keluarga untuk menjaga emosi klien. - Pemberian pengetahuan kepada klien dan keluarga tentang dosi-dosis obat yang diberikan. - Informasikan kepada klien dan keluarga untuk melakukan aktivitas yang ringan dan tidak melakukan aktivitas yang berat-berat. - Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 2600-3000 kalori per hari baik dari makanan maupun dari suplemen. - Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat badan ) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti susu dan telur.

33

- Olah raga secara teratur. - Mengurangi rokok, alkohol dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolisme. - Gunakan obat tetes mata untuk mengurangi terjadinya iritai pada mata Jenis-jenis operasi pada goiter: a. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus b. Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram c. Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat. Ini mungkin tetap direkomendasikan dalam kasus-kasus dimana tumor ini terletak di kedua lobus kelenjar tiroid (multilokal) atau ketika kanker agresif. d. Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri. Mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram dibagian posterior untuk mencegah kerusakan parathyroid atau syaraf reccurent laryngeus. Biasanya dilakukan pemeriksaan Frosen section. Keuntungan dari prosedur ini adalah bahwa hal itu daun pinggiran kecil diseluruh jaringan kelenjar paratiroid (kelenjar kecil di dekat tiroid yang membantu mengatur tingkat kalsium), mengurangi resiko kerusakan pada kelenjar ini selama operasi.

e. Near total tiroidectomi. Isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid 1-2 gram. Mengangkat semua nodi yang terlibat

34

f. RND (Diseksi Neck Radikal) Mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. assesorius , v.jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis. Ada 3 modifikasi : Modifikasi 1 : mempertahankan n. Ascessorius Modifikasi 2 : mempertahankan n.Acessorius dan v.Jugularis interna Fungsional: n.Acessorius, vena jugularis interna, m.sterrnocleidomastoideus

TIROIDEKTOMI A. Definisi Tiroidektomi adalah penghapusan total atau sebagian dari kelenjar tiroid (Mark Oren, 2007). B. Klasifikasi Menurut Mark Oren (2007) klasifikasi atau jenis tiroidektomi adalah: 1. Total tiroidektomi 2. Tiroidectomy subtotal C. Indikasi Menurut Mark Oren (2007) indikasi dilakukan tindakan tiroidektomi adalah : 1. Goiter. Hal ini terutama diperlakukan jika pembesaran menggaggu fungsi pernafasan atau menelan. 2. Kanker Tiroid. Untuk menghapus tiroid nodul atau tiroid cancerous, kanker dan tumor. 3. Hipertiroidisme. Perbesaran kelenjar tiroid yang dapat mengganggu fungsi pernafasan dan menelan. 4. Gejala Obtruksi. Hal ini dapat menyebabkan kesulitan dalam menelan atau pernafasan. 5. Kosmetik. Kelenjar tiroid yang terlalu besar sehingga mengganggu citra tubuh seseorang. D. Kontraindikasi operasi
35

1. Goiter toksik yang belum dipersiapkan sebelumnya 2. Goiter dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol (misalnya DM, hipertensi, dsb) 3. Goiter besar yang melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit digerakkan (biasanya karena karsinoma). 4. Goiter (karsinoma) yang disertai vena cava superior syndrome. E. Manifestasi Klinis Menurut Tucker (1998) manifestasi klinis setelah dilakukan tindakan tiroidektomi adalah: 1. Suara serak semakin berat yang diakibatkan oleh kerusakan saraf laringeal. 2. Suara lemah dan ketidakmampuan untuk berbicara. Karena terjadi perubahan tekanan yang diakibatkan kerusakan saraf laringeal. 3. Hipokalsemia. Tindakan tirodektomi dapat mengakibatkan cedera pada kelenjar paratiroid. Cedera ini mengakibatkan gangguan metabolisme kalsium yaitu hipokalsemi. 4. Tempat insisi kemerahan, pembekakan. Akibat dari pembedahan yang dilakukan. 5. Disfagia. Kesulitan menelan akibat nyeri post tiroidektomi. 6. Sesak tenggorokan. Akibat kerusakan laringeus pada trakea. 7. Pernafasan Stridor. Hal ini karena terjadi pendarahan edema laringeal. 8. Sianosis. Karena kerusakan pembuluh darah. F. Persiapan Tindakan Tiroidektomi 1. Pre operasi: Dalam persiapan untuk tiroidektomi, dokter akan melakukan pemeriksaan fisik, mengambil riwayat kesehatan yang komprehensif, Ekg, X-ray dada dan tes jantung serta tes darah. Juga penghentian pengurangan aspirin selama seminggu pre operasi dan tidak makan atau minum pada malam sebelum prosedur. 2. Selama prosedur: pasien biasanya ditempatkan di bawah anestesi umum, bagi pasien yang beresiko dengan anestesi umum, operasi dapat dilakukan dengan obat-obatan intravena di bawah anestesi regional. 3. Post operasi: Pasien tidak berpatisipasi dalam olah raga keras atau angkat berat selama 10 hari.

36

G. Prosedur Menurut Mark Oren (2007) prosedur pada tiroidektomi adalah sayatan dibuat di bagian depan leher dan semua atau bagian dari kelenjar tiroid dihilangkan. Ahli bedah akan berhati-hati untuk menghindari kerusakan saraf di sekitar atau pembuluh darah di leher. Mereka juga akan bekerja untuk menjaga kelenjar tiroid, dua kelenjar kecil yang terletak di dekat tiroid. Setelah kelenjar tiroid diangkat, sayatan akan ditutup dengan jahitan. Langkah utama tiroidektomi adalah: 1. Exposure. Sayatan leher horizontal, + atau mengangkat tipis, + atau pembagian tali otot. 2. Identifikasi stuktur penting 3. Kelenjar paratiroid, saraf atas laringeus 4. Devascularization 5. Reseksi 6. Eksplorasi patologi Lain. Misalnya lobus kontralateral, kelenjar getah bening. 7. Penutupan

H. Komplikasi Operasi a. Dini 1. Perdarahan a.tiroidea superior, Dispneu. 2. Paralisis n.rekurens laryngeus : Nervus ini berfungsi menginervasi otot-otot laring. Jika rusak maka terjadi paralisis. 3. Paralisis n.laryngeus superior : Akibatnya suara penderita menjadi lebih lemah dan sukar mengontrol suara nada tinggi, karena terjadi pemendekan pita suara oleh karena relaksasi m.krikotiroid. Kemungkinan nervus terligasi durante operasi. 4. Tracheomalasia/ trachea collaps : Adalah perlunakan kartilago trakealis. Kartilago ini berbentuk seperti cincin dan menyusun dinding trakea. Karena melunak, organ-organ yang berdekatan dapat menekan trakea.

37

Krisis Tiroid: Terjadi 8-24 jam pasca operasi. Biasanya pada operasi struma toksika di mana persiapan operasi tidak adekuat. Angka kematian 75%. Mekanisme dari keadaan ini kemungkinan disebabkan oleh: 1. 2. 3. Pengeluaran T3/T4 meningkat akibat palpasi berlebihan pada tiroid, penghentian PTU Berkurangnya pengikatan hormon tiroid pada keadaan stres, di mana FT4 meningkat Peningkatan katekolamin

Tanda-tanda : Gelisah, gangguan saluran gastrointestinal, kulit hangat & basah, suhu >38C, Nadi >160 x/menit, tekanan darah naik b. Lama 1. Suara kasar karena kerusakan n. reccurent laryngeus 2. Kelenjar paratiroid terangkat hipokalsemia tetani (sindrom carpopedal: kejang fokal pada tangan dan kaki), biasanya timbul hari ke-3. 3. Gejalanya: Chvostek-Weiss sign : Mengetuk daerah pangkal n.fasialis (depan meatus akustikus eksternus) akan timbul twitching pada wajah ipsi lateral. 4. Trousseasus sign : Spygmomanometer dipasang di lengan atas, pompa sampai 200 mmHg, terjadi tetani lengan bawah diikuti spasme jari-jari disertai nyeri. 5. Kedua gejala tersebut timbul bila kadar kalsium di bawah 8 mg/dl. Untuk itu periksa kadar kalsium hari ke-2 pasca operasi tiap 12 jam. 6. Pengobatan emergensi diberikan Ca glukonas 10% atau Ca glukonas 5% 25cc i.v. atau per infus dalam waktu 10 menit. Selanjutnya drip 1,5 ml/kg BB dalam dekstrose 5%. 7. Hipotiroid terjadi setelah 2 tahun 8. Pencegahan dengan pemberian Euthyox atau Thyrax dosis 1 x 50 mg/hari berangsurangsur diturunkan dosisnya. 9. Keloid 10. Hipotiroid 11. Hipertiroid yang kambuh

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Carl T. Atlas Teknik Bedah. EGC. 1985. Pg 20-21. 2. Diffuse Thyrotoxic goiter. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001398/ 3. Edward A. Anatomy Coloring Workbook. The Thyroid and Parathyroid Glands. Princetonreview.pg.158-159. 2003. 4. Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, 11th ed. EGC : Jakarta. 5. Lore JM. An Atlas of Head and Neck Surgery. 2nd ed, WB Saunders Co. Philadelphia. Pg 539-547. 6. Murray, Robert K., et al. 2003. Biokimia Harper, 25th ed. EGC : Jakarta. 7. Sabiston d.c. textbook of surgery; the biological basis of modern surgical practice; w.b. saunders company , 15th ed. 1997. Pg 629 8. Schwartz, Seymour I; intisari prinsip-prinsip ilmu bedah, Jakarta EGC, 2000.

9. Sjamsuhidajat, R., dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005 10. Soelarto R. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara FKUI. 1995. 11. Stefan S, Florian L. Teks & Atlas bergambar patofisiologi. EGC. 2002. 12. Subacute Thyroiditis . http://emedicine.medscape.com/article/125648-overview. 13. Toxic Nodular Goiter . http://emedicine.medscape.com/article/120497-overview.

39