3.

Explique las causas y la fisiopatologa del a) Coma intracraneal : supra e infra tentorial Los estados de actividad de un cerebro normal varan constantemente, encontrndose los extremos entre el estado de vigilia y el de sueo. Asimismo, la actividad cerebral es muy diferente entre una persona que se encuentra pensando o reflexionando y una persona que se encuentra descansando y relajada. Estos diferentes niveles son estados normales, pudiendo el cerebro normal pasar de un estado a otro con gran rapidez, pero en los estados anormales de alerta el mismo cerebro no puede pasar de un estado a otro de manera adecuada. El coma representa el grado mximo de alteracin del nivel de conciencia, en el cual existe ausencia de respuesta a estmulos externos o necesidades internas, de duracin mayor a 6 horas. Coma supra tentorial.- Procesos estructurales hemisfricos que lesionan directamente el S.R.A. o procesos expansivos intracraneales que comprimen estructuras del diencfalo por herniacin, originando el sndrome central de deterioro rostro caudal, es decir que se produce por masas supratentoriales con lesin de estructuras dienceflicas profundas y de troncoencefalo. Se da en TCE, hemorragias intracraneales, tumores, abcesos, trombosis de senos venosos o hidrocefalias. La alteracindel estado de conciencia puede deberse a: Herniacin transtentorial central del diencfalo. Habitualmente secundaria a lesiones ocupantes de espacio en regiones medias y altas intracraneales, frecuentemente en problemas crnicos o subagudos. Se manifiesta en primer lugar por alteracin del estado de alerta, estupor y coma, seguido de miosis bilateral reactiva. Herniacin transtentorial uncal. Se da en lesiones expansivas de fosa y lbulo temporal. Frecuentemente requieren neurociruga de urgencia. El primer sntoma suele ser la midriasis unilateral arreactiva o lentamente reactiva (debida a la comprensin uncal del III par), seguida de parlisis completa del III par craneal y de alteracin del estado de conciencia. Coma infratentorial.- Lesiones directas o secundarias, es decir producido por lesiones compresivas o destructivas del troncoencefalo: hemorragias, infartos,

tumores y abcesos subtentoriales. Algunas enfermedades metablicodegenerativas, como el sndrome de Leigh o la esclerosis mltiple, y la migraa basilar pueden manifestarse como coma subtentorial. Se presentan signos de localizacin de tronco (paresias de pares craneales, anomalas oculovestibulares y alteraciones del ritmo respiratorio) precediendo o acompaando al estuporcoma.

8. Explique fisiopatolgicamente: 1. La respiracin de Cheyne Stokes Tipo de respiracin que se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y, despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

10. Cul es la importancia del movimiento ocular de los ojos en este paciente, explique? Su evaluacin tambin es de extrema importancia, ya que junto con la exploracin pupilar, la alteracin de los movimientos oculares es el dato ms importante para diferenciar un coma estructural de uno metablico. En los pacientes confusos se pueden intentar evaluar los movimientos espontneos errticos de los ojos. En pacientes con mayor afectacin del nivel de conciencia se pueden utilizar maniobras como los reflejos oculoceflicos y oculovestibulares. - Anomalas en reposo La posicin de los ojos en reposo aporta claves diagnsticas:

- En las lesiones frontales, los ojos se desvan de forma conjugada hacia el lado de la lesin cerebral, contralateralmente a la paresia. - En las lesiones pontinas, se desvan de forma conjugada, hacia el mismo lado de la paresia. - La desviacin ocular desconjugada implica lesin de los nervios oculomotores o de sus conexiones: En las lesiones del III par, el ojo afecto se desva hacia abajo y hacia fuera. En las lesiones del VI par, el ojo se desva hacia adentro. - Desviacin en skew: desconjugacin de los ojos en reposos en el plano vertical. Puede verse en lesiones del troncoencfalo y lesiones con aumento de la presin intracraneal. - Movimientos espontneos En los sujetos en coma de origen difuso y metablico los ojos realizan movimientos errticos. Dichos movimientos son lentos y conjugados en cualquier direccin y su presencia indica integridad del tronco cerebral. - Movimientos reflejos Reflejos oculoceflicos (ROC): se exploran rotando rpidamente la cabeza en sentido horizontal as como en vertical, manteniendo elevados los prpados (nunca deben explorarse en pacientes con sospecha de lesin cervical traumtica previa). Estos reflejos slo se observan en pacientes en coma o estuporosos y no se evocan en pacientes conscientes, ya que stos fijan los ojos, inhibindose dichos reflejos. La respuesta normal es la desviacin conjugada de los ojos en sentido contrario al movimiento ceflico. En los pacientes con afectacin de troncoencfalo, los ojos no se mueven o el movimiento ocular no es conjugado. - Estimulacin calrica Reflejos oculovestibulares (ROV): se examinan vertiendo 50 mL de agua fra en el canal auditivo. Es necesario asegurar previamente la integridad de la membrana timpnica. El paciente comatoso con funcin intacta de troncoencfalo responde con una desviacin de los ojos tnica y lenta hacia el lado de la instilacin, mientras que si el troncoencfalo est lesionado, el reflejo calrico est ausente o la desviacin es desconjugada. Dicho reflejo desaparece en el coma profundo y en el de causa metablica.

Bibliografa http://2011.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2006/temas/tema19/uurg en1.php

 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitaciontemprana/alteraciones_de_la_conciencia.pdf http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiolo gia/31_Respiracion.html http://www.neurowikia.es/content/motilidad-ocular Conclusiones La alteracin del estado de conciencia, que puede manifestarse por confusin, estupor o coma, es la manifestacin ms frecuente de encefalopata aguda. Hay mltiples causas, neurolgicas y extraneurolgicas de encefalopata aguda, que dependiendo del grado de afectacin pueden llevar al coma.