Anda di halaman 1dari 19

MASSA MEDIASTINUM (PEDOMAN DIAGNOSIS DALAM 10 MENIT: MENEMUKAN GEJALA DAN TANDA DENGAN WAKTU TERBATAS) Massa Mediastinum

Meskipun kebanyakan massa mediastinum ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologis thoraks, namun gejala terkadang dapat menyediakan petunjuk yang memungkinkan penentuan waktu yang tepat untuk meminta foto untuk pemeriksaan ini. Mediastinum adalah ruang ekstrapleural dalam rongga thoraks yang berada di antara kedua paru. Massa dari mediastinum, sesuai kesepakatan yang telah ditentukan, merupakan sebuah proses dengan efek massa, baik dalam bentuk tumor, kistik, ataupun vaskuler. Meskipun dua-pertiga dari keseluruhan massa mediastinum adalah jinak dan 75% dari pasien dengan tumor mediastinum yang asimtomatik memiliki tumor yang jinak, namun dua-pertiga dari pasien dengan tumor mediastinum yang bersifat simtomatik cenderung mengarah pada keganasan. Pembagian mediastinum secara sederhana (Fraser) menjadi kompartemen mediastinum anterior, media, dan posterior berdasarkan pada foto thoraks lateral akan bermanfaat secara klinis. Pembagian garis dan kompartemen yang lebih terperinci sangat membantu bagi radiologis. Memvisualisasikan ruang paru-mediastinum, di mana lesi awal dapat terdeteksi, akan lebih mudah dengan adanya garis-garis ini dan tanda-tanda dari rontgen anteroposterior dan lateral. Pendekatan Tidak semua massa mediastinum yang terlihat dari radiografi thoraks memerlukan pemeriksaan yang invasif; meskipun sebagian besar akan membutuhkan pembedahan, pengambilan sampel histologis dengan biopsi jarum halus perkutan, atau torakoskopi, namun beberapa di antaranya dapat diikuti, tergantung pada petunjuk lokasi dan klinis yang ada. Beberapa akan membutuhkan tindakan darurat (diseksi aorta toracicus), baik secara spontan maupun akibat cedera. Semuanya membutuhkan pencitraan lebih lanjut, biasanya dengan computerized tomography (CT). Dua indikasi untuk permintaan CT mediastinum adalah radiografi thoraks yang abnormal dan kecurigaan klinis ke arah kelainan mediastinum.

A. Tipe Massa Mediastinum. Diklasifikasikan berdasarkan pada lokasi anatomi secara umum; yang kemudian dapat diklasifikasikan lagi berdasarkan densitas dan gambaran pada CT kontras atau magnetic resonance imaging (MRI). Satu cara mudah untuk mengingat tumor mediastinum yang signifikan adalah The Terrible Ts: timoma, teratoma (karsinoma embrional), terrible limfoma (penyakit Hodgkins), karsinoma tiroid, neurifibroma (tingle), dan karsinoma sel renal (tinkle). B. Membaca Foto Polos. Pertama, pastikan bahwa massa tidak berasal dari paru, pleura, atau dinding dada. Sebagai petunjuk, massa yang berada lebih dalam dibandingkan vasa mediastinum adalah berasal dari mediastinum; massa yang ireguler, bernodul, atau tepinya berspikula adalah massa yang berasal dari paru; dan massa yang memiliki dasar lebar dengan tepi rata adalah berada pada mediastinum atau pleura mediastinal. Ketika bagian lain dari pleura normal dan ketika tidak ditemukan tumor paru lainnya, maka petunjuk yang ada mengarah pada massa yang berasal dari mediastinum. Massa yang berasal dari sternum atau tulang belakang memerlukan pemeriksaan CT untuk menunjukkan asalnya dengan lebih jelas. Kedua, pertimbangkan varian anatomis seperti abnormalitas arcus aorta, hernia hiatus, dan massa pada esofagus. Pada proyeksi anterioposterior, perhatikan linea paraspinal, linea paraesofageal, linea penghubung anterior dan posterior, linea paratrakeobronkial, vena azygos, linea paraaorta, dan pelebaran keseluruhan mediastinum. Pada gambaran dari lateral, perhatikan struktur arcus aorta dan dinding trakea dan pita trakea posterior. Massa akan menggeser atau menghilangkan bangunan-bangunan tersebut. Tidak semua bangunan gambarannya sama dan variasi yang normal adalah hal yang biasa ditemukan. C. Anatomi dan Batas Kompartemen Mediastinum (Sedikit Bervariasi dengan Penulis yang Berbeda): 1. Mediastinum anterior adalah daerah yang berada di posterior dari sternum, anterior dari jantung dan vasa brachiocephalica, meluas dari pintu atas toraks sampai diafragma. Di dalamnya terdapat kelenjar timus, lemak, dan kelenjar limfe.

2. Mediastinum media adalah ruang yang mengandung jantung dan perikardium, termasuk aorta ascenden dan transversum, vasa brachiocephalica, vena cava, arteri dan vena pulmonalis utama, trakea, bronkus, dan kelenjar limfe. 3. Mediastinum posterior adalah ruang yang berada posterior dari jantung dan trakea, meluas dari batas vertebra torakalis, termasuk lekukan paravertebra. Di dalamnya terdapat aorta thoracicus descenden, esofagus, vena azygos, ganglion dan saraf otonom, duktus thoracicus, nudoli limfatici, dan lemak. D. Lokasi massa mediastinum, lesi yang paling sering pada kompartemen yang bervariasi: 1. Mediastinum anterior: aneurisma aorta ascenden, limfoma, kista perikardial, tiroid retrosternal, lesi teratoid, dan lesi pada timus. 2. Mediastinum media: aneurisma aorta ascenden, pembesaran vena azygos, kista bronkogenik, lesi pada esofagus, hernia hiatus, pembesaran kelenjar limfe, tumor tiroid, dan dilatasi vaskuler pada hilus. 3. Mediastinum posterior: aneurisma atau lekukan pada aorta decenden, pembesaran kelenjar limfe, tumor neurogenik, dan manifestasi paraspinal dari lesi pada tulang belakang. E. Beberapa penyebab pembesaran kelenjar limfe mediastinum dan hilus: karsinoma bronkogenik; limfoma Hodgkins dan non-Hodgkins; leukemia; limfadenopati imunoblastik (kelainan hiperimun dari limfosit B); penyakit rantai-berat (diskrasia sel plasma); amiloidosis bronkopulmoner; metastasis kelenjar limfe; penyakit Castlemans (hiperplasia kelenjar limfe); infeksi bakterial, termasuk tuberkulosis primer, tularemia, pertusis, anthrax, pes; penyakit akibat virus dan ricketsia, termasuk Mycoplasma pneumoniae, rubeola, virus Epstein-Barr, human immunodeficiency virus (HIV) dan acquired immune deficiency syndrome, psittacosis, pneumonia echovirus, pneumonia varicella; infeksi jamur, termasuk histoplasmosis, coccidiomikosis, sporotrikosis, dan eosinofilia tropikal; sarkoidosis; silikosis, beryliosis; histiositosis X; hemosiderosis pulmoner idiopatik dan sindroma Goodpastures, fibrosis kistik, dan beberapa di antaranya terjadi akibat induksi-obat.

F. Beberapa penyebab pelebaran mediastinum: pelebaran-semu mediastinum, termasuk foto saat ekspirasi, skoliosis; timus normal (neonatus); mesotelial (kista dan divertikula perikardial atau pleuroperikardial); divertikula faring atau esofagus; meningokel; tumor, termasuk massa dan tumor tiroid, timoma, teratoma, neoplasma sel germinal, lipoma ,liposarkoma, lipomatosis, fibroma, fibrosarkoma, hemangioma, hemangiosarkoma, hemangioendotelioma, limfangioma, higroma, leiomioma; limfoma (Hodgkins atau non-Hodgkins), leukemia; pembesaran kelenjar limfe metastasis; neoplasma esofagus; neoplasma neurogenik; neoplasma tulang dan kartilago; lesi vaskuler, termasuk aneurisma aorta, dilatasi atau aneurisma truncus brachiocephalicus (kanan) atau arteri subclavia (kiri); malformasi arcus aorta; perdarahan atau hematom mediastinum, dilatasi vena cava superior, vena azygos, arteri pulmonalis; pneumomediastinum; fraktur vertebra torakalis, herniasi melalui foramen Morgagni, hernia hiatus esofagus, herniasi melalui foramen Bochdalek, evantratio diafragma, ruptur diafragma, megaesofagus, dan beberapa muncul post-pembedahan (rekonstruksi). Riwayat Penyakit A. Sebagian besar massa mediastinum, termasuk limfoma, tidak menimbulkan gejala; namun penting untuk memberi perhatian awal bahkan pada gejala yang samar karena kebanyakan pasien dengan tumor mediastinum yang simtomatik cenderung mengarah ke keganasan. Pasien dapat bersifat asimtomatik atau keluhan mereka dapat berkaitan dengan proses perjalanan penyakit yang mendasari: miastenia gravis atau anemia akibat aplasia sel darah merah, dengan timoma; flushing, diare, atau sindroma Cushings, dengan karsinoid timus; kelelahan dan iritabilitas dengan adenoma paratiroid; demam, keringat di malam hari, dan pruritus dengan limfoma atau Hodgkins; batuk, bersin, disfagi, atau nyeri dada, dengan kompresi atau invasi organ mediastinum. Riwayat kanker atau aneurisma pada penderita atau keluarga bersifat signifikan. Bersikaplah lebih waspada terhadap pasien dengan riwayat tumor sebelumnya, meskipun jinak. Beberapa lesi dapat bersifat rekuren setelah beberapa tahun (timoma). B. Gejala yang mungkin termasuk kelelahan, lemah seluruh badan, batuk, pruritus, nyeri dada, demam, keringat di malam hari, bersin, disfagi, stridor, perubahan suara,

suara serak, penurunan berat badan, parestesi, nyeri, kelemahan otot proksimal, pembengkakan wajah, dan distensi vena leher (sindroma vena cava superior). Pemeriksaan Fisik A. Pemeriksaan menyeluruh sebelum pemeriksaan sinar-x memberikan petunjuk ke arah massa mediastinum: tanda vital, terutama suhu, frekuensi jantung, dan berat badan; periksa adakah kepucatan, lesi kulit, limfadenopati, tiromegali, splenomegali, organomegali atau massa lain di dalam abdomen atau rongga pelvis, kemerahan, kelemahan; auskultasi paru untuk mencari wheezing, ronki dan suara tambahan. B. Pemeriksaan ulang yang terfokus setelah terdeteksi sebuah massa. Tanda vital, terutama suhu, frekuensi jantung, dan pencatatan penurunan berat badan; periksa dengan seksama untuk adenopati servikal (sesuai untuk biopsi), tanda adanya tiromegali, kualitas suara, jalan udara saat duduk dan tidur terlentang; dan amati fungsi menelan. Auskultasi paru untuk mencari wheezing, ronki dan suara tambahan; jantung untuk gesekan perikardial; periksa ulang adakah adenopati (seluruh tubuh), periksa kulit untuk mencari melanoma, periksa adakah massa di testis, dan ulangi pemeriksaan rongga pelvis untuk mencari massa ovarii. Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan laboratorium klinik akan bergantung pada tingkat kecurigaan, berdasarkan pada diagnosa tersering pada lokasi anatomis yang bersangkutan. Dapat termasuk di dalamnya adalah penghitungan jumlah sel darah lengkap, laju endap darah, dehidrogenase laktat, alfa fetoprotein, fraksi beta hormon pertumbuhan, kalsium serum, parathormon, gamma globulin, antibodi reseptor antiasetilkolin serum, tes purified protein derivate, dan skrining antibodi HIV. B. Pemeriksaan pencitraan. Setiap pasien, terutama perokok atau mantan perokok, dengan adenopati perifer yang tidak jelas asalnya, batuk yang tidak diketahui penyebabnya, atau salah satu dari gejala di atas, harus menjalani pemeriksaan x-foto thoraks setelah tidak lebih dari 2 sampai 3 minggu pengobatan simtomatik. Setiap massa mediastinum yang terlihat memerlukan pemeriksaan CT dengan bolus-iodin. Indikasi untuk MRI mediastinum adalah lesi vaskuler yang dicurigai, gambaran temuan pada CT

yang samar-samar, massa di posterior atau paravertebral dan tumor neurogenik, dan curiga rekurensi tumor sehingga adanya parut dapat menunjukkan adanya tumor. MRI harus diminta dengan gambaran T1 dan T2 yang diperjelas dan gambaran T1 dengan kontras-gadolinium. Penentuan Diagnostik Hubungan antara gambaran klinis dan pencitraan yang terpenting dalam menentukan arah pemeriksaan lebih lanjut dari sebuah massa mediastinum, karena pola lokasi yang sulit ditebak dari lesi yang bervariasi. Pasien dengan nyeri dada akut dan pelebaran mediastinum akan membutuhkan perhatian darurat untuk diseksi aorta toracicus. Sebuah massa padat anterior pada pasien dengan batuk dan penurunan berat badan membutuhkan pemeriksaan jaringan dan, jika operabel, dilakukan ekstirpasi dengan pembedahan. Massa kistik posterior pada pasien sehat perlu diikuti perkembangannya dengan ketat. Namun, banyak tumpang-tindih yang terlihat, dan akurasi diagnostik lebih baik jika berdasarkan petunjuk-petunjuk langsung (mis. diagnosis jaringan) dan pada pertimbangan klinis yang kuat untuk melibatkan diagnosis atau pengobatan dengan pembedahan atau metode medis atau onkologis, jika inoperabel.

Pencitraan Dada Massa Mediastinum Massa di dalam mediastinum biasanya terdeteksi pada radiografi dada posteroanterior atau lateral. Bagaimanapun, massa mediastinum bisa saja tidak tergambarkan pada radiografi dada dan hanya tampak pada pindaian CT. Ketika massa mediastinum terdeteksi, abnormalitas harus dilokalisasi di dalam pembagian anatomis mediastinum yang spesifik untuk mendapatkan diagnosis banding yang terbatas. Secara klasik, mediastinum dibagi menjadi tiga kompartemen: anterior, media, dan posterior. Kompartemen anterior dibatasi di bagian depan oleh sternum, dan di bagian belakang oleh batas anterior perikardium, aorta, dan vena brakosefalika. Kompartemen posterior dibatasi di bagian depan oleh batas posterior perikardium dan pembuluh darah besar dan di bagian belakang oleh korpus vertebra toraks. Kompartemen media dibatasi oleh batas kompartemen anterior dan posterior. Diagnosis banding massa mediastinum terdapat dalam tabel 1. Massa mediastinum, Tabel 1. Penyebab massa mediastinum diklasifikasikan berdasarkan pembagian mediastinum. Mediastinum anterior Neoplasma sel germinal mediastinum Limfoma Timoma dan kista timus Massa tiroid mediastinum Mediastinum media Kista bronkogenik Limfadenopati mediastinum Kista perikardium Massa tiroid mediastinum Tumor trakea Abnormalitas pembuluh darah termasuk aneurisma aorta, diseksi aorta, variasi pembuluh darah seperti arteri subklavia kanan, lengkung aorta kanan, lengkung aorta ganda, vena kava superior kiri. Mediastinum posterior

Hematopoiesis ekstrameduler Limfadenopati mediastinum Kista neuroenterik mediastinum Neoplasma neurogenik mediastinum Abnormalitas esofagus (akalasia esofagus, neoplasma esofagus, hernia hiatus) Abnormalitas paravertebra (abnormalitas vertebra toraks yang infeksius, ganas, dan traumatik) Massa tiroid mediastinum Abnormalitas pembuluh darah (aneurisma aorta, kelanjutan azygos dari vena kava inferior, varises esofagus) CT dianjurkan sebagai modalitas pencitraan utama untuk menilai massa yang terletak di dalam mediastinum kompartemen anterior dan media. CT memberikan informasi lokasi massa yang tepat dan hubungannya dengan struktur di dekatnya. CT dapat menentukan apakah massa bersifat kistik atau padat, dan apakah mengandung kalsium atau lemak. Penambahan kontras memberikan informasi mengenai vaskularisasi massa dan hubungannya dengan struktur di dekatnya. Pemindaian radioiodine dibutuhkan jika diduga terdapat gondok tiroid. Bagaimanapun MRI lebih baik daripada CT dengan kontras dalam menilai hubungan massa dengan struktur pembuluh darah dan dalam menentukan invasi pembuluh darah. Untuk massa yang terlokalisasi di mediastinum kompartemen posterior, MRI lebih disarankan karena MRI lebih mampu menilai hubungan massa dengan vertebra yang berdekatan. Pada kasus curiga abnormalitas esofagus, diindikasikan menggunakan barium telan.

SLIDE 1 Ulasan berikut didasarkan pada presentasi yang dibawakan oleh Sanjeev Bhalla dan diadaptasi untuk Asisten Radiologi oleh Marleke Hazewinkel dan Robin Smithuis. Sanjeev Bhalla adalah kepala bagian dari Cardiothoracic Imaging Section of Mallinckrodt Institute of Radiology. Ulasan berikut akan dikhususkan pada bagaimana mempersempit diagnosis banding lesi mediastinum dengan melokalisasi dan mencirikannya.

Kapanpun Anda melihat massa pada sinar-x dada dan yang mungkin terletak di dalam mediastinum, tujuan Anda adalah menentukan berikut ini: Apakah massa itu merupakan sebuah massa mediastinum? Apakah massa itu berada di mediastinum anterior, media, atau posterior? Dapatkan Anda mencirikan lesi dengan menentukan apakah massa tersebut memiliki komponen lemak, cairan, atau pembuluh darah? SLIDE 2 Tabel di sebelah kiri adalah tabel keseluruhan untuk massa mediastinum. Pada paragraf berikutnya kita akan mendiskusikan tiap kompartemen secara terpisah. Secara statistik, harus diingat hal-hal berikut ini: Sebagian besar massa (> 60%) adalah: Timoma Tumor Neurogenik Kista Jinak Limfadenopati (LAD) Pada anak-anak, yang paling sering (> 80%) adalah: Tumor neurogenik Tumor sel germinal Kista Calon Usus Depan (foregut) Pada orang dewasa, yang paling sering adalah: Limfoma LAD Timoma Massa tiroid SLIDE 3 Ciri-ciri berikut ini mengindikasikan lesi yang berasal dari dalam mediastinum: Tidak seperti lesi paru, massa mediastinum tidak akan berisi bronkogram udara. Batasnya dengan paru tumpul. Garis mediastinum (resesus azygoesofagus, garis penghubung anterior dan posterior) akan terputus. Bisa terdapat abnormalitas vertebra, kosta, atau sternum.

Massa paru muncul di permukaan mediastinum dan membentuk sudut lancip dengan paru, sementara massa medastinum akan terletak di bawah permukaan membentuk sudut tumpul dengan paru (Gambar). SLIDE 4 Pada sisi kiri, Anda melihat dua orang pasien yang berbeda. Deskripsikan temuan dan lanjutkan. Pada sinar-x di sebelah kiri terdapat lesi yang memiliki batas tajam dengan mediastinum. Lesi ini pasti merupakan massa paru. Radiografi dada di sebelah kanan mennunjukkan lesi yang membentuk sudut tumpul dengan mediastinum. Lesi ini pasti merupakan massa mediastinum. Karena terdapat tanda siluet dengan batas kanan jantung, yang terletak di anterior, dapat kita simpulkan bahwa massa pasti terletak di dalam mediastinum anterior. Lesi di sebelah kiri adalah tumor pancoast. Lesi di sebelah kanan adalah timoma, yang terletak di mediastinum anterior. SLIDE 5 Mediastinum dapat dibagi menjadi kompartemen anterior, media, dan posterior. Penting untuk diingat bahwa tidak ada lembaran jaringan yang membagi kompartemenkompartemen tersebut. Pada radiografi lateral, kompartemen anterior dan media dapat dibagi dengan menggambar garis imajiner di anterior trakea dan di posterior vena kava inferior. Kompartemen media dan posterior dapat dibagi oleh garis imajiner yang terletak 1 cm di sebelah posterior dari batas anterior korpus vertebra. Pembagian ini memudahkan kita untuk membuat diagnosis banding yang lebih sempit. Di banyak rumah sakit, CT akan dibuat untuk menganalisis lebih lanjut dan mencirikan massa mediastinum anterior dan media. MRI biasanya dibuat untuk menganalisis massa yang terletak di kompartemen posterior karena sebagian besar massa ini bersifat neurogenik. CT tambahan dapat dilakukan jika tulang harus dinilai. SLIDE 6

Mediastinum anterior berisi struktur berikut ini: timus, nodus limfatikus, aorta asendens, arteri pulmonalis, nervus frenikus, dan tiroid. Lesi paling umum yang akan Anda lihat di mediastinum berasal dari timus atau nodus limfatikus. Bahkan tumor sel germinal muncul dari sel pluripoten timus. Sebelum Anda menginginkan biopsi terhadap massa mediastinum anterior, jangan lupa bahwa beberapa lesi ini dapat berasal dari pembuluh darah. Keempat T berikut mempermudah hafalan untuk massa mediastinum anterior: Timus Teratoma (sel germinal) Tiroid Terrible Lymphoma (Limfoma yang buruk) SLIDE 7 Pada radiografi konvensional, carilah tanda-tanda yang terdapat di dalam tabel di sebelah kiri. Temuan atas hilangnya ruang jernih retrosternal tidak dapat membantu lagi, karena saat ini banyak pasien yang obesitas. Pada pasien-pasien berikut ini ruang retrosternal dapat dipenuhi lemak. Hilangnya ruang jernih retrosternal yang tersumbat Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. Pada film PA terdapat perluasan mediastinum posterior yang terlobulasi. Pada film dada lateral, ruang jernih retrosternal hilang. Ternyata pasien ini adalah pasien dengan limfoma. Pada gambar FDG-PET di sebelah kiri pada pasien yang sama. Terdapat massa limfatik majemuk di mediastinum anterior, media, dan bahkan posterior, yang menyebar ke leher. SLIDE 8 Tanda yang Melapisi Hilus

Jika terdapat massa mediastinum dan Anda masih dapat melihat pembuluh darah di hilus melalui massa tersebut, Anda akan mengetahui bahwa massa tersebut tidak berasal dari hilus. Keadaan ini disebut sebagai tanda yang melapisi hilus. Karena berdasarkan ruang pada mediastinum sebagian besar massa ini terletak di mediastinum anterior. Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. Pada film dada terdapat massa yang membentuk sudut tumpul dengan mediastinum, sehingga massa ini adalah massa mediastinum. Pembuluh darah hilus terlihat melalui massa ini, sehingga massa ini tidak berasal dari hilus dan mungkin berasal dari mediastinum anterior. Lokasi anterior dikonfirmasi oleh CT. Pada umumnya massa ini akan menjadi massa yang berasal dari timus atau limfatik. Massa ini terbukti adalah limfoma pada pasien pengidap HIV. SLIDE 9 Massa kistik Mediastinum anterior adalah lokasi yang penting untuk massa kistik. Massa dapat seluruhnya kistik (kista timus) atau memiliki komponen padat (limfoma atau timoma kistik) Beberapa massa bersifat kistik dengan septasi yang terus bertambah- pada kasus demikian Anda harus memilikirkan tumor sel germinal. Deskripsikan tumor di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. CT menunjukkan massa mediastinum anterior dengan penurunan intensitas dengan kepekatan seperti air. Gambaran ini khas untuk kista timus. Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. CT menunjukkan massa yang terletak di mediastinum anterior. Massa ini kistik tapi memiliki septum padat yang terus bertambah Temuan ini sangat khas untuk tumor sel germinal.

Saat ini banyak yang berpikir bahwa tumor sel germinal mengandung lemak dan jika sebuah lesi tidak mengadung lemak, lesi itu tidak mungkin tumor sel germinal. Harus Anda ingat bahwa hanya sekitar 60% dari tumor sel germinal yang mengandung lemak, sehingga Anda harus menyadari bahwa ketiadaan lemak tidak mengeluarkan tumor sel germinal dari diagnosis banding. Makin padat komponen yang dimiliki tumor sel germinal maka makin besar kemungkinan tumor menjadi ganas. SLIDE 10 Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. CT menunjukkan sebuah massa yang terletak di mediastinum anterior. Massa ini kistik tapi memiliki komponen padat yang terus bertambah , jadi kami memikirkan limfoma, tumor sel germinal, dan timoma kistik. Massa ini terbukti sebagai timoma kistik. Mediastinum media berisi struktur berikut ini: nodus limfatikus, trakea, esofagus, vena azygos, vena-vena kava, jantung posterior, dan lengkung aorta. Sebagian besar massa mediastinum media akan terdiri atas kista duplikasi calon usus depan (foregut) (contohnya duplikasi esofagus atau kista bronkogenik) atau limfadenopati. Anomali lengkung aorta dapat pula berupa massa mediastinum media. Lesi yang mengandung cairan biasanya berupa kista duplikasi atau nodus limfatikus yang nekrotik. Kumpulan cairan pankreas akibat pankreatitis juga dapat berupa massa mediastinum. Polip esofagus fibrovaskuler adalah lesi mesenkim yang hampir selalu mengandung lemak. Lesi pembuluh darah meliputi anomali lengkung aorta, lanjutan azygos akibat vena kava inferior yang terputus, atau nodus limfatikus terus bertambah secara berlebihan. SLIDE 11 Pada radiografi konvensional, carilah tanda-tanda yang terdapat pada tabel di sebelah kiri.

Resesus azygoesofagus yang berpindah tempat akan tampak di sebelah kanan. Di sebelah kiri Anda akan melihat garis pseudoparavertebra. Gambaran ini adalah benda antara yang baru yang mirip dengan garis paravertebra. Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. Pada radiografi dada AP dari pasien ini, terdapat perluasan resesus azygoesofagus di sebelah kanan. Terdapat pelebaran nyata dari garis paravertebra di sebelah kiri. Pada film lateral, massa ini terletak di anterior vertebra sehingga massa ini terletak di mediastinum media. Pada CT resesus azygoesofagus berpindah tempat ke sebelah kanan akibat varises esofagus (panah biru) dan terdapat pula benda antara yang baru di sebelah kiri. Gambaran ini adalah pasien dengan sirosis hati dan varises sebagai akibat dari hipertensi portal. SLIDE 12 Di sebelah kiri, seorang pasien dengan karsinoma paru sel kecil. Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. Pada film PA terdapat garis paratrakea yang terlobulasi di sebelah kanan. Pada radiografi lateral terdapat kepadatan yang menutupi aorta asendens dan memenuhi ruang retrosternal. Temuan-temuan ini mengindikasikan sebuah massa di mediastinum anterior sekaligus media. CT mengkonfirmasi adanya limfoma baik di mediastinum anterior maupun media. Di sebelah kiri, dua orang pasien yang berbeda. Salah satunya menderita hipertensi paru dan yang lainnya menderita sarkoidosis. Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. Pada gambar sebelah kanan terdapat massa terlobulasi di sekeliling bronkus kanan yang membentuk donat dengan bronkus sebagai lubang donat.

Pada gambar sebelah kiri hanya terdapat kepekatan di daerah pukul 9 sampai pukul 3, dan bukan di daerah pukul 3 sampai 9. Sehingga pasien di sebelah kiri menderita hipertensi paru dengan pembuluh darah yang cukup membesar, sementara pasien di sebelah kanan menderita sarkoidosis dengan limfadenopati yang tersebarluas. Ketika terdapat kepekatan di daerah antara pukul 3 dan 9, selalu terdapat kemungkinan massa mediastinum. SLIDE 13 Mediastinum posterior berisi struktur berikut ini: ganglion simpatik, radiks saraf, nodus limfatikus, rantai parasimpatik, duktus toraksikus, aorta toraksikus desendens, pembuluh darah kecil, dan vertebra. Sebagian besar masssa di mediastinum posterior bersifat neurogenik. Massa ini dapat muncul dari ganglion simpatik (contohnya neuroblastoma) atau dari radiks saraf (contohnya schwannoma atau neurofibroma). Jangan lupakan limfadenopati, vertebra, dan aorta toraksikus desendens sebagai penyebab potensial untuk massa mediastinum posterior. Lesi kistik dapat berupa kista neuroenterik, schwannoma, atau meningokel. Lesi yang mengandung lemak dapat berupa hematopoiesis ekstrameduler. Jika anemia sudah teratasi, sumsum ekstrameduler akan berhenti menghasilkan darah dan menjadi terisi lemak. Pada radiografi konvensional, carilah: Tanda servikotoraks Pelebaran garis-garis paravertebra SLIDE 14 Tanda servikotoraks Mediastinum anterior berakhir setinggi klavikula superior. Sehingga, ketika sebuah massa meluas di atas klavikula superior, massa itu terletak baik di leher maupun di mediastinum posterior. Ketika jaringan paru terletak di antara massa dan leher, maka massa mungkin terletak di mediastinum posterior. Keadaan ini disebut tanda servikotoraks.

Jika kita mempelajari gambar dari arah frontal di sebelah kiri, kita dapat melihat sebuah massa yang meluas di atas klavikula dan terdapat jaringan paru di depannya, maka massa ini pastilah massa di mediastinum psoterior. Di sebelah kiri adalah MR dari pasien yang sama. Gambar ini ternyata adalah schwannoma. SLIDE 15 Pada gambar di sebelah kiri, seorang pasien yang menderita penyakit, yang sering salah didiagnosis pada bagian gawat darurat yang merupakan sebab utama dilakukannya tuntutan hukum. Pelajari gambar berikut dan lanjutkan. Perhatikan pelebaran garis-garis paravertebra pada sisi kiri dan kanan dari radiografi PA. Pada radiografi lateral terdapat penyempitan ruang diskus yang berat. Diagnosasinya adalah radang diskus. Pada MR Anda akan menemukan edema jaringan lunak dan intensitas sinyal yang tinggi pada diskus. Karena tidak ada bidang jaringan yang membagi kompartemen mediastinum, terdapat beberapa lesi yang tidak memperhatikan pendekatan kami terhadap pembagian mediastinum. Lesi-lesi tersebut cenderung memenuhi lebih dari satu kompartemen dan termasuk: mediastinitis, hematoma, massa vaskuler, kanker bronkogenik, metastase, dan limfangioma (yang mengandung cairan). SLIDE 16 Ketika Anda telah melokalisasi sebuah massa mediastinum, selanjutnya cobalah untuk mencirikannya dengan menilai apakah massa itu memiliki karakteristik sebagai berikut: Apakah massa itu mengandung cairan? Apakah massa itu mengandung lemak? Apakah massa itu bertambah setelah pemberian kontras intravena? Massa yang mengandung cairan Berikut ini adalah daftar massa mediastinum yang dapat mengandung cairan: Kista timus Timoma

Teratoma Kista perikardium Duplikasi calon usus depan (foregut) Meningokel Kista neuroenterik Limfadenopati kistik Limfangioma Jika sebuah massa berisi cairan, maka massa itu dapat berupa teratoma (di sebelah kiri) atau kista timus (di sebelah kanan). Perhatikan bahwa teratoma tidak mengadung lemak. Teratoma adalah tumor jinak sel germinal yang paling umum dijumpai. Tumor ganas sel germinal yang paling sering dijumpai adalah seminoma. SLIDE 17 Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. Terdapat massa majemuk baik di mediastinum anterior maupun media. Nilai penurunan intensitasnya adalah sepadat air. Temuan ini mengarah pada diagnosis limfadenopati kistik pada pasien dengan penyakit metastase. Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. Terdapat lesi kistik pada mediastinum media. Terdapat fluid fluid level dengan susu kalsium. Kista duplikasi calon usus depan (foregut) jarang mengandung susu kalsium seperti pada contoh kista duplikasi esofagus berikut ini. SLIDE 18 Massa yang mengandung lemak Diagnosis banding dari massa mediastinum yang mengandung lemak adalah: Timolipoma Teratoma (tumor sel germinal)

Lipoma esofagus Deposisi lemak Lipoma Lipoblastoma Liposarkoma Hematopoiesis ekstrameduler Di sebelah kiri kita lihat sebuah massa mediastinum anterior yang mengandung lemak. Massa ini adalah temuan khas untuk teratoma yang mengandung lemak. SLIDE 19 Deskripsikan gambar di sebelah kiri. Kemudian lanjutkan. CT aksial dan MR sagital menunjukkan lesi berlemak di dalam lumen esofagus. Gambaran ini adalah khas untuk lipoma esofagus dan cabang fibrovaskulernya. Massa yang terus bertambah Diagnosis banding massa mediastinum yang terus bertambah adalah: Nodus limfatikus yang terus bertambah secara berlebihan Jaringan tiroid Paraganglioma Hemangioma Etiologi pembuluh darah Di sebelah kiri lesi majemuk yang terus bertambah. Lesi ini khas untuk nodus limfatikus yang terus bertambah secara berlebihan. Limfoma yang terus bertambah dapat terlihat pada: Melanoma Karsinoma sel ginjal Karsinoma tiroid Penyakit Castlemanns (seperti pada kasus ini) SLIDE 20

Deskripsikan gambar ini. Kemudian lanjutkan. Massa yang terus bertambah yang sedikit tidak beraturan di mediastinum anterior. Massa ini terbukti sebagai massa tiroid.