Protocolo de cuidados de enfermagem em Transplante de rgos ABTO/2008

Assistncia de enfermagem ao paciente submetido ao transplante renal

Autores: Departamento de enfermagem da ABTO Bartira de A.Roza - SP Malvina M Freitas Duarte - MG Rosana das M.da Luz - SC Karina Dal Sasso Mendes - SP Angela Aparecida Lima - MG Enfermeiros convidados Carla F. da Paixo Nunes - SP Emi - RS Renata F Leite - SP Celeste - SP Revisores: Prof Janine Schirmer: Prof Titular da Unifesp Prof Maria Cristina Massarollo: Prof Livre-Docente da USP Universidade federal de So Paulo janine@denf.epm.br Unifesp massaro@usp.br Universidade Estadual de So Paulo - USP H. Israelita A. Einstein cpaixao@einstein.br 11 9109-8843 31 9973-4050 47 9969-0180 16 8113-1294 31 9189 6016 bartira@einstein.br malvina@uai.com.br rosluz@terra.com.br dalsasso@eerp.usp.br angeladlima@yahoo.com.br

H. Dom Vicente Scherer Santa emi@santacasa.tche.br Casa de Porto Alegre Universidade federal de So Paulo refaley@uol.com.br Unifesp H. Osvaldo Cruz transplante@haoc.com.br

O transplante renal constitui o tratamento mais adequado para a insuficincia renal crnica, porm necessrio selecionar, entre os portadores de insuficincia renal crnica, aqueles que preenchem os critrios, levando-se em considerao o aspecto tcnico-cirrgico, sobrevida e recidiva da doena.
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O nmero de indivduos na fila de espera por um transplante de rim tem aumentado significativamente nos ltimos anos, e, embora o nmero de transplantes realizados em cada ano tambm tenha aumentado apenas uma pequena porcentagem dessas pessoas chega efetivamente a ser transplantado. Segundo o Registro Brasileiro de Transplantes, at julho de 2006 (atualizar) havia 8.080 pacientes na lista de espera para transplante renal. Assistncia de Enfermagem

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Devido complexidade, a modalidade teraputica transplante renal exige que a equipe de enfermagem preste uma assistncia especfica, com qualidade e domnio tcnico-cientfico, para embasar a sua atuao. Com este objetivo, faz-se necessrio que o enfermeiro sistematize as suas aes e planeje os cuidados prestados aos pacientes submetidos ao transplante renal, reavaliando periodicamente, implementando a assistncia de enfermagem e intervindo com segurana nos perodos pr, intra e ps-eperatrio. 1. Perodo pr-operatrio imediato Os objetivos da assistncia de enfermagem, no pr-operatrio, visam o preparo bio-psico-scioespiritual e emocional do paciente e familiares/cuidadores para enfrentar o trauma anestsicocirrgico ao qual ser submetido, a avaliao fsica e continuidade do tratamento. A enfermeira dever garantir a interao multidisciplinar, para viabilizar os cuidados necessrios ao paciente no perodo perioperatrio.
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1.1 Cuidados de enfermagem: O enfermeiro deve possibilitar ao paciente e familiar/cuidador o esclarecimento de dvidas, uma vez que o elemento da equipe de sade que mais tempo permanece ao lado dos mesmos, sendo um elo entre a equipe multidisciplinar e os pacientes. Estes esclarecimentos devero ser feitos avaliando previamente o estado bio-psico-scio-espiritual e emocional do paciente.
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Implementar atividades de educao e ensino do paciente e familiar/cuidador em todas as fases do perodo perioperatrio da cirurgia, incluindo os cuidados com a terapia imunossupressora, coleta de exames clnico-laboratoriais, preveno de complicaes da doena de base e adeso ao tratamento proposto; Realizar entrevista e exame fsico, buscando identificar complicaes ou risco de instalao das mesmas, bem como o levantamento dos principais diagnsticos de enfermagem no pr-operatrio.

Enfermeiro

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Preparo pr-operatrio como: jejum, tricotomia, preparo da pele, remoo de prtese dentria, retirar esmalte. Limitar o nmero de visitantes e orient-los a lavar as mos ao entrar no quarto, para prevenir infeco. Utilizao de dispositivos, tais como, drenos, sondas e cateteres ps-procedimento, enfocando os principais cuidados. Importncia do controle de diurese, presso arterial, temperatura, (como principais marcadores de complicaes). Importncia de checar acesso dialtico (frmito de fstula arterio-venoso, permeabilidade do cateter de hemodilise ou dilise peritoneal) Possibilidade de sentir dor, e de ser medicado conforme sua necessidade e quadro clnico. Comunicar os setores na instituio envolvidos no processo do transplante, tais como Banco de Sangue, UTI, Centro Cirrgico. Caso haja prescrio mdica pr-definida, realizar a administrao dos medicamentos, coleta de exames padronizados na instituio ou prescritos pelo mdico, e procedimento preparatrios. Preparar o paciente para encaminhamento ao Centro Cirrgico. Registrar adequadamente os procedimentos realizados. Encaminhar o paciente ao Centro Cirrgico com exames realizados ou trazidos de casa se (2,3) necessrio. Importncia da adeso ao tratamento imunossupressor e outras medicaes se necessrio. Encaminhar o paciente da sala cirrgica para a UTI.

Observaes: O suporte familiar deve acontecer conforme necessidade dos membros da famlia e infra-

Equipe de enfermagem

estrutura (recursos humanos e materiais) existentes no servio. Para tanto, recomendamos fazer uso de polticas de sade estabelecidas pelos gestores locais. A enfermeira deve iniciar as orientaes para auto-cuidado conforme protocolo
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institucional, envolvendo o paciente e a famlia no processo de educao. Sugere-se um cronograma para orientao envolvendo tambm a equipe multiprofissinal. 2. Perodo intra-operatrio A atuao da enfermagem nesse perodo tem como objetivos: avaliar, detectar e intervir precocemente nas possveis complicaes intra-operatrias; assegurar o posicionamento em mesa cirrgica livre de danos devido ao tempo cirrgico prolongado; realizar tricotomia em sala de cirurgia, utilizando tricotomizador eltrico; realizar a sondagem vesical de demora utilizando dispositivo fechado, com tcnica assptica; monitorar hemorragias e perdas de lquidos, bem como a entrada de solues parenterais (soroterapia, hemoterapia e medicamentos); administrar hemoderivados junto equipe da anestesia; realizar coleta de exames laboratoriais de urgncia; prevenir a ocorrncia de hipotermia por meio da administrao de solues parenterais aquecidas (as solues podem ser aquecidas em microondas por at 60 segundos, evitando-se a desnaturao de seus componentes a qual ocorre quando a temperatura atinge 42C) ou a

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utilizao de insuflao de ar aquecido; prevenir a ocorrncia de leses ulcerativas por presso, utilizando-se dispositivos acolchoados (gel ou espuma), ou curativos protetores (hidrocolide), protegendo-se as salincias sseas (regies occipital, escapular, cubital, sacral, calcneos). 2. Perodo ps-operatrio A atuao da enfermagem nesse perodo tem como objetivos: avaliar, detectar e intervir precocemente nas possveis complicaes ps-transplante renal. Para tanto necessrio que a equipe de enfermagem tenha conhecimento da histria do paciente, enfocando a evoluo da doena, estado atual e teraputica utilizada para controle da doena at o momento, bem como da evoluo do paciente durante o transplante de rim e possveis complicaes associadas ao procedimento cirrgico.
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O perodo das primeiras 24h do ps-operatrio do transplante renal est associado instabilidade hemodinmica e necessidade de reposio parenteral de grande quantidade de lquidos. A evoluo com poucas intercorrncias nesse perodo inicial est associada melhor sobrevida a longo prazo.
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Os cuidados no ps-operatrio so similares aos realizados com pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos de mdio porte, com nfase na monitorizao do balano hidroeletroltico, cuidados para preveno de infeco, controle da dor, manuteno e estmulo da funo pulmonar, deambulao precoce, restaurao das funes gastrointestinais e restaurao da funo renal.
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Os aspectos principais do cuidado incluem: Ter conhecimento de como foi o procedimento cirrgico, enfocando a ocorrncia de complicaes, dificuldades, medicamentos utilizados durante a cirurgia, tempo cirrgico, alteraes na recuperao ps-anestsica; Evoluo esperada nos primeiros dias aps o procedimento, enfocando o funcionamento do rim transplantado; Avaliao da funo do enxerto, por meio da avaliao da eliminao urinria, bem como da evoluo dos exames clnicos de funo renal (uria, creatinina, sdio e potssio); (3) Administrao e avaliao da terapia imunossupressora do paciente; Deteco precoce das complicaes relacionadas ao procedimento cirrgico;

A monitorizao das complicaes ps transplante renal, na UTI, prioridade.

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Preparar e testar os equipamentos necessrios para receber o paciente submetido ao transplante renal, na UTI;

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Ter conhecimento de como foi o procedimento cirrgico, enfocando a ocorrncia de complicaes, dificuldades tcnicas, medicamentos utilizados durante a cirurgia, reposio volmica com hemoterpicos, tempo cirrgico, alteraes na recuperao ps-anestsica. Avaliar o paciente ao receb-lo na UTI; (2) Avaliao da funo cardiopulmonar: freqncia cardaca, presso arterial, freqncia respiratria e saturao de O2, de acordo com padres de normalidade; Avaliao do estado de hidratao do paciente: condio clnica e verificao da PVC, reposio de lquidos conforme prescrio mdica; Realizar balano hdrico rigoroso; Avaliar funo renal: controle de diurese a cada hora, objetivando-se um padro 30 ml/h; Observar manuteno do cateter urinrio prvio; Avaliao dos resultados dos exames clnico-laboratoriais, informando a equipe mdica a ocorrncia de alteraes relevantes; Manejo e controle da dor; No paciente consciente, realizar a avaliao da dor utilizando-se escala numrica ou analgica (5 sinal vital); Cuidados com acessos vasculares, drenos e sondas; evitando-se traes e umidade; Avaliar presena de hemorragia, hematomas na ferida cirrgica; Estimular a deambulao o mais precocemente possvel, visando preveno de complicaes vasculares e pulmonares, bem como a ocorrncia de lceras por presso; Estimular e supervisionar a realizao de exerccios respiratrios. Em alguns servios, so realizados pelo fisioterapeuta; Instituir cuidados para a preveno de infeco: realizao de curativos com tcnica assptica, restrio de visitas, entre outros; Realizar controle rigoroso da glicemia capilar.
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2.2 Assistncia de enfermagem para prevenir complicaes: Complicao Cuidados de Enfermagem Realizar balano hdrico rigoroso e avaliar o resultado. Realizar controle da diurese, com enfoque nas alteraes de suas caractersticas (volume cor, densidade, odor, presena de sedimentos, hematria, entre outros. Monitorar resultados de exames laboratoriais, que caracterizem a funo renal. Monitorizar a evoluo da Justificativa do Cuidado A funo renal no perodo psoperatrio imediato, est relacionada com a formao de urina (24-48horas) e normalizao da creatinina e uria srica. A demora no funcionamento do enxerto definida como a necessidade de dilise durante os primeiros 7 dias aps o transplante, enquanto ocorre a regenerao das (2, 3, 4) clulas tubulares. Os fatores que predispe o paciente

Disfuno Precoce do enxerto

Infeco

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Obstruo do Trato urinrio

temperatura (T 38 ). Avaliar a evoluo da cicatrizao. Avaliar condies das inseres de cateteres e drenos. Realizar higiene oral adequada e avaliao da cavidade oral, (ateno para o aparecimento de monilase oral). Avaliar condies dos interdgitos. Investigar queixas de mal-estar, episdios de nuseas/ vmito/ diarria. Observar presena de edema, calor, rubor na ferida operatria; ardncia ao urinar, tosse, dificuldade respiratria e diarria. Realizar controle da diurese, com enfoque nas alteraes de suas caractersticas (volume cor, densidade, odor, presena de sedimentos, hematria, entre outros. Manter sonda vesical prvia, observar a ocorrncia de dobras na extenso, traes ou obstruo por cogulos. Avaliar a presena de edema ou abaulamentos prximos inciso cirrgica. Avaliar a presena de dor na ferida operatria. Realizar lavagem da sonda conforme orientao mdica. Realizar controle da diurese, com enfoque nas alteraes de suas caractersticas (volume cor, densidade, odor, presena de sedimentos, hematria, entre outros. Avaliar presena e evoluo de edema, principalmente de membros inferiores e peri-inciso cirrgica. Monitorar presena de exsudato em inciso cirrgica e observar suas caractersticas. Investigar presena de dor no local cirrgico. Realizar controle da diurese, com enfoque nas alteraes de suas caractersticas (volume cor, densidade, odor, presena de sedimentos, hematria, entre outros. Avaliar presena e evoluo de edema, principalmente de membros inferiores e peri-inciso cirrgica.

ao aparecimento de infeco so: condies clnicas do receptor e doador, presena de doenas sistmicas, alteraes da defesa imunolgica (utilizao de imunossupressores), tcnica cirrgica. Devido teraputica medicamentosa, a febre poder ser mascarada, por este motivo esta no pode ser o nico parmetro de (3) avaliao.

A obstruo pode ocorrer devido presena de cogulos e toro das vias urinrias, compresso externa por edema/ hematoma ou linfa, reteno urinria, extravasamentos de urina, rejeio aguda do ureter. Se a obstruo persistir a bexiga pode tornar-se hiperestendida e ocorrer um rompimento da anastomose ureterovesical. Se a obstruo ocorrer o volume urinrio diminui, e o paciente poder referir desconforto abdominal. (3)

Linfocele

Linfocele a coleo de lquido linftico ao redor do enxerto, que pode ter causas relacionadas ao doador ou ao receptor. Dependendo da origem o exame fsico revelar sinais e sintomas diferenciados. O exame fsico revelar edema de membros inferiores (principalmente do lado da inciso cirrgica), dor ao redor da inciso, o volume de diurese poder diminuir. Se a linfocele chegar a exteriorizar atravs da inciso cirrgica, o (3) exsudato claro e constante. Podem ocorrer desde os clices renais at a bexiga, sendo que as fstulas ureterais distais so as mais freqentes. Manifestam-se atravs de um aumento de volume da rea do enxerto, diminuio do dbito urinrio, elevao da creatinina srica, perda de lquido pela inciso (3,4) cirrgica, leo paraltico, febre.

Fstulas Urinrias

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Monitorar presena de exsudato em inciso cirrgica e observar suas caractersticas. Investigar presena de dor no local cirrgico. Monitorar funcionamento intestinal (presena de peristaltismo, eliminao de flatus e de fezes). Monitorar resultados de exames laboratoriais. Monitorizar a evoluo da temperatura. Avaliar presena e evoluo de edema, principalmente de membros inferiores e peri-inciso cirrgica. Investigar presena de dor no local cirrgico. Avaliar aspecto da pele peri inciso cirrgica. Realizar controle da diurese, com enfoque nas alteraes de suas caractersticas (volume cor, densidade, odor, presena de sedimentos, hematria, entre outros. Observar sinais e sintomas de trombose (citar os sinais e sintomas) Realizar controle da diurese, com enfoque nas alteraes de suas caractersticas (volume cor, densidade, odor, presena de sedimentos, hematria, entre outros. Avaliar presena e evoluo de edema, principalmente de membros inferior. Monitorar a presso arterial. Avaliar sinais e sintomas hipertenso. de Podem ocorrer em conseqncia da tcnica cirrgica, ou bipsia. Podem ser subcapsular, peri-renal ou (3,4) adjacente ao enxerto.

Hematomas

Trombose Artria Renal

Pode ser causada por uma toro na artria renal, severa desidratao, hipotenso, tempo prolongado de isquemia quente. Caracterizada pelo aparecimento de abrupto de anria nas primeiras (3) 48horas aps o procedimento. Pode ser resultado de uma compresso da veia renal por uma coleo de lquidos, cogulos na veia renal, coagulopatia, hipovolemia, e causas decorrentes da tcnica cirrgica. Caracterizada por oligria ou anria precoce, (3) edema de extremidades. Pode ocorrer meses aps o transplante, causado principalmente por aterioesclerose, tcnica cirrgica, trauma cirrgico na artria. Caracterizada por hipertenso severa, refratria ao tratamento (3) medicamentoso. Caracterizada por alterao do nvel srico da creatinina, pode ser assintomtico. O diagnstico realizado atravs da bipsia renal.
(3,4)

Trombose da Veia renal

Estenose da Artria Renal

Rejeio Aguda

Realizar controle da diurese, com enfoque nas alteraes de suas caractersticas (volume cor, densidade, odor, presena de sedimentos, hematria, entre outros. Avaliar presena e evoluo de edema, principalmente de membros inferiores. Observar sinais e sintomas de febre, (5) oligria e tenderness over the graft Monitorar a presso arterial.

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Avaliar sinais e sintomas de hipertenso. Avaliar e controlar episdios de dor. Acompanhar os resultados dos exames laboratoriais. 2.3 Assistncia de Enfermagem na Imunossupresso:
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Cuidados durante a administrao

Monitorizao dos efeitos colaterais

Administrar os imunossupressores sempre no mesmo horrio, de acordo com a prescrio mdica. Verificar a necessidade de coleta de exames antes da administrao dos medicamentos ou duas horas aps a administrao, conforme protocolo do hospitalar (EX: coleta de dosagem de imunossupressor srica). Verificar se existe a necessidade de material especial para a administrao do imunossupressor. (EX: ciclosporina lquida em copo de vidro). Verificar aprendizagem e aderncia do paciente e/ou cuidador em relao s medicaes. Avaliar volume de diurese, devido ao efeito nefrotxico. Observar episdios de convulso/ tonturas e vertigens, associado frequentemente a dose de imunossupressor. Observar e avaliar alteraes no padro de sono, pois o paciente pode apresentar insnia. Observar alteraes de comportamento do paciente. Observar episdios de cefalia. Observar queda de cabelo, hipertricose, hipertrofia gengival, tremores de extremidades. Avaliar hbito intestinal, pois podem ocorrer episdios de diarria. Observar episdios de nuseas, vmitos, flatulncia. Investigar aceitao alimentar. Observar queixa de dor abdominal, que pode estar relacionado com a ocorrncia de gastrite. Observar episdios de hipertenso ou hipotenso: dependendo do imunossupressor utilizado principalmente OKT3 e ATG. Observar episdios de taquicardia. Observar episdios de febre: principalmente durante imunossupresso com OKT3 e ATG, alm poder indicar presena de infeco (decorrente da imunossupresso). Observar presena de flebite em local de administrao de ATG Avaliar glicemia capilar, devido ao efeito hiperglicemiante das drogas imunossupressoras. Observar sinais e sintomas de hiperglicemia.

3. Referncias Bibliogrficas

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1. Carpenito L. J. Planos de Cuidados de Enfermagem e Documentao: Diagnsticos de enfermagem e Problemas Colaborativos. 2 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 1999. P. 445-47. 2. Pereira W.A. Manual de transplantes de rgos e tecidos. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. P. 268-96. 3. Medscape transplantation [homepage na Internet]. Kidney Transplantation. Atualizada em 2007 Jan; acesso em 22 novembro 2006. Disponvel em: http://www.medscape.com/viewarticle/443490 4. Garcia V.D.; Abbud Filho M.; Neumann J. Pestana J.O.M. Transplante de rgos e o Tecidos. 2 ed. So Paulo: Segmento Farma, 2006.p.408-48. 5. Cupples, S.A.; Ohler, L. Transplantation Nursing Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus, INC., 2003.