CID 002/12: Absceso heptico multiloculado 1

Presentacin y antecedentes: Un hombre de 46 aos, inmigrante reciente de una zona rural de Filipinas, concurre a emergencias en Winnipeg, Manitoba, Canad, con antecedentes de 2 semanas de dolor abdominal progresivo, nuseas, vmitos, fatiga, anorexia y prdida de peso. Tena una historia de estenosis biliar benigna, haba sido sometido a colecistetoma y heptico-yeyunostoma a los 37 aos. Tratado por TBC sacra a los 39 aos. Ictericia palidez diaforesis Dolor a la palpacin del borde heptico 28 /minuto 116 /minuto 97 % con 2 l/O2 por cnula nasal 90/45 mmHg 39 C

Hallazgos clnicos Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca Saturacin de 02 Tensin arterial Temperatura

Su TA era de 95/45 mmHg, se hallaba sudoroso y febril (39 C), con frecuencia cardaca de 116 /minuto, taquipnea (28 /minuto) y SaO2. La ictericia era evidente y refera dolor a la palpacin del borde heptico. Hemograma RIN Total Directa GPT Transaminasas GOT Lactico dehidrogenasa (LDH) Albuminemia Creatininemia Bilirrubinemia 26.000 leucocitos/mm con neutrofilia 3 41.000 plaquetas/mm 3,3 5,44 mg/dl 4,9 mg/dl 1785 U/l 5615 U/l 4185 U/l 2,9 g/dl 2,8 mg/dl
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Se efecta una TAC de abdomen con administracin de contraste intravenoso y un cultivo de material extrado de la lesin.

Cul es su diagnstico?
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Tomado de Multiloculated Liver Abscess. Terry C. Wuerz and Yoav Keynan. Department of Medical Microbiology, University of Manitoba, Winnipeg, Canada. Philip A. Mackowiak, Section Editor The Author. Clinical Infectious Diseases, January 15, 2012

Absceso heptico por Klebsiella pneumoniae con bacteriemia y sepsis El diagnstico diferencial de las imgenes hepticas que se realzan en su periferia en anillo con la infusin de contraste intravenoso, incluye hidatidosis, absceso amebiano y absceso pigeno. Sin embargo, el Echinococcus granulosus no es endmico en el Filipinas y estaban ausentes las caractersticas radiogrficas consideradas prcticamente patognomnicas para quiste hidatdico (presencia de una capa laminar o de vesculas hijas con fluido de menor densidad que el entorno lquido del quiste madre. Por otra parte, en un absceso amebiano, lo ms comn desde el punto de vista radiolgico, es encontrar una imagen subcapsular uniloculado ( 85 %), la presencia de abscesos mltiples aleja enormemente la posibilidad de absceso amebiano. En este caso, la epidemiologa, los antecedentes (patologa e intervenciones previas en vescula epidemiolgicos) y las imgenes caractersticas permitan plantear una sospecha alta de absceso heptico pigeno. El crecimiento de colonias con rasgos caractersticos de Klebsiella pneumoniae en agar sangre confirm el diagnstico. En series recientes, el absceso heptico pigeno ha sido cada vez ms comn en asiticos. Los antecedentes de enfermedad biliar, como en este caso, constituyen un factor de riesgo importante para la ocurrencia de un absceso heptico pigeno. Las formas multiloculadas no son infrecuentes cuando se reconoce como causa la Klebsiella pneumoniae, aunque el hallazgo ms hallazgo comn es el de una lesin nica del lado derecho. En dcadas pasadas, un sndrome clnicamente distinto de absceso heptico por Klebsiella pneumoniae adquirido en la comunidad ha sido descrito por investigadores en Taiwn y otras reas. Afecta a huspedes relativamente sanos, se ha asociado de forma variable con la diabetes mellitus como un factor de riesgo subyacente y se relaciona con una tasa de diseminacin metastsica elevada. En los aislamientos de Klebsiella pneumoniae de estos pacientes con fiabilidad se ha observado hiperproduccin de slime o mucopolisacrido capsular (hipermucoviscosidad) que forma una cuerda o ihlo cuando la colonia contacta con un ansa. La patognesis de este sndrome est en estudio, pero la presencia de serotipo capsular K1, (y en menor medida K2) parece jugar un papel en la virulencia del germen. El manejo del absceso heptico pigeno incluye antibioticoterapia en combinacin con drenaje quirrgico o percutnea en la mayora de los casos. El tratamiento mdico curativo por s sola es posible, pero se asocia con un mayor riesgo de complicaciones tales como ruptura del absceso o la recada. La bacteriemia es muy comn en abscesos por Klebsiella pneumoniae. Se han reportado abscesos metastsicos o extrahepticos en 7-12 %. La mortalidad oscila entre 6-17 % . El sndrome de Klebsiella pneumoniae hypermucoviscosa adquirida en la comunidad se asocia con mayor tasa de diseminacin sptica ocular y de complicaciones en el SNC, pero no mayor mortalidad. El paciente fue trasladado a UTI y finalmente, intubado por dificultad respiratoria progresiva. El manejo mdico inicial incluy meropenem, albendazol , y metronidazol . En los os hemocultivos creci Klebsiella pneumoniae. Un tubo de drenaje derecho, indicado por haberse desarrollado un derrame pleural en la UTI, fue colocado inadvertidamente en el absceso heptico. En los cultivos de este lquido tambin creci Klebsiella pneumoniae. En agar-sangre fueron, las cepas fueron hipermucoviscosas y se identificaron como serotivo K23 por serotipificacin capsular . La serologa para Echinococcus granulosus, Entamoeba histolytica, VHB, VHC y VIH 1 y 2 fue negativa. En una TAC ulterior, se observ trombosis venosa portal. A pesar de administracin antimicrobiana eficaz y abordaje quirrgico agresivo quirrgico con desbridamiento amplio, evolucion desfavorablemente con deterioro progresiva de la funcin heptica y agrandamiento del absceso. Fue derivado a otro centro para la evaluacin de un trasplante de hgado. En ltima instancia, tras reintervenirse insistiendo con el desbridamiento y drenaje amplio, adems del tratamiento antimicrobiano dirigido al germen causal, el paciente experiment una recuperacin progresiva y fue dado de alta 3 meses despus de la admisin.