CASE REPORT I I. Indentitas Pasien : Tn.

S : 59 tahun : Laki-laki : Kadipaten : Islam : Jawa : 14 februari 2012 : 06049xx

Nama pasien Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Tanggal pemeriksaan No. rekam medik II. Anamnesis

a. Keluhan utama : Mata ngrocos

b. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke poliklinik mata RS. Harjono, dengan keluhan penglihatan sering ngrocos, keluhan tersebut dirasakan sejak 1,5 bulan yang lalu. Semakin lama penglihatan mata kiri terasa bertambah tidak jelas, seperti ada kabut dan silau jika terkena cahaya. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Gangguan tersebut dirasakan perlahan, mata kanan dan kiri merah(+), tidak bengkak, nyeri (-), berair (+).

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit Mata sebelumnya disangkal Riwayat Trauma mata : iritasi semir rambut Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat sakit jantung koroner (+) d. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Merokok (+) Minum-minuman beralkohol disangkal e. Pemeriksaan : Keadaan Umum Kesadaran d. Status Lokalis A. Pemeriksaan Subjektif No. 1. 2. 3. Pemeriksaaan Visus Jauh Persepsi Sinar Persepsi Warna B. Pemeriksaan objektif No. 1. Pemeriksaaan Sekitar mata Supercilia dan cilia Simetris Distribusi merata 2. Palpebra . . 3. Pasangan Gerakan Margo superior et inferior lesi kulit kontur Simetris Normal Normal Tidak ada Kenyal lunak Simetris Normal Normal Tidak ada Kenyal lunak Simetris Distribusi merata OD OS OD 5/50 + + OS 1/300 + Tidak jelas : Baik : Compos mentis

Bola mata Pasangan Gerakan Simetris Segala arah (Normal) Simetris Segala arah (Normal)

4.

Konjungtiva K.Palpebra sup et inf. Hiperemi (+) Hiperemi (+)

 . 5.

K.Bulbi penebalan

Hiperemi (+) Tidak ada

Hiperemi (+) Tidak ada

Sklera . Warna massa Putih Tidak ada Putih Kecil putih

6.

Kornea . intact Permukaan Kejernihan Sikatrik ulserasi Arcus senilis benda asing exudat Intact Basah, Licin Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada intact Basah, Licin Jernih Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

7.

Iris Warna Permukaan Cokelat Rata Cokelat Rata

8.

Pupil . jumlah Kedudukan Warna pupil Reflek direk Reflek indirek 1 Sentral Tampak hitam (+) (+) 1 sentral Tampak hitam (+) (+)

8.

Lensa Kejernihan Letak Normal Sentral Normal (15,5 mmHg) Keruh padat Sentral Normal (10mmHg)

9.

Tekanan Bola mata (palpasi)

KESIMPULAN a. Anemnesis Mata kiri ngrocos kanan kabur, seperti ada kabut dan silau jika terkena cahaya, dirasakan sejak 1,5 bulan yang lalu,mata merah. Pada pemeriksaan (OD) visus 5/50, konjungtiva hiperemis. (OS) visus 1/300, persepsi warna tidak jelas lensa keruh padat.

IV. Diagnosis OD OS : konjungtivitis : katarak senile matur

V. Penatalaksanaan a. katarak : Program operasi b. konjungtivitis: o Pemberian antibiotik tunggal (sulfa, kloramfenikol, gentamisin,dll) o Antibiotik tetes mata spektrum luas. o Jika berat bisa diberi steroid