ORIGINALES

Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n. 1 (4-9), 1982.

AUDIOMETRA INFANTIL. DISTINTAS PRUEBAS. REALIZACIN Y VALOR DE LAS MISMAS

Por Enrique Salesa Batlle
Fsico. Vicepresidente de la A.E.L.F.A.

un uno por mil de los nios nacidos tiene una hipoacusia de percepcin importante [1]. Un dos por ciento de los recin nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos, tienen una prdida auditiva importante [2]. Desglosaremos este estudio en dos partes: La exploracin del nio, supuesto deficiente auditivo, para determinar el grado de hipoacusia. Y la deteccin del nio deficiente auditivo de entre grupos de nios normales (screening).
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feriblemente en el lado donde se supone mejor audicin. 4. En la realizacin de la prueba, hay que evitar toda sistemtica que pueda permitir al nio asociar un gesto o una mirada con la aparicin del estmulo.

AUDIOMETRA DEL JUEGO Reflejo de orientacin condicionado. R.O.C.

EXPLORACIN Los padres del nio que no comienza a hablar al ao acuden en busca de una correcta valoracin de la audicin del nio previa a la teraputica que deba aplicarse. Esta exploracin reviste especial dificultad porque del nio no podemos esperar la misma colaboracin que del adulto. Antes de describir los distintos mtodos, queremos dar unos consejos generales que consideramos importantes: 1. En toda exploracin infantil es preciso familiarizarse con el nio para que coja confianza y colabore. Hay que emplear tiempo en esa labor. Nada mejor que disponer de una habitacin adecuada y debidamente decorada. 2. Aconsejamos la presencia de los padres o de la madre para que el nio no se encuentre extrao. La presencia de los padres deber ser pasiva y no deben intervenir en el desarrollo de la prueba, salvo que se solicite su colaboracin. 3. Hay que comenzar siempre la exploracin con una frecuencia grave y a bastante intensidad. Pre4

Este mtodo fue descrito por Suzuki y Ogiba en 1959 y es indicado para nios de 1 a 3 aos de edad. La respuesta del nio es el reflejo de orientacin hacia el foco sonoro que, como sabemos, aparece a los 4 meses.

Instrumento Suzuki.

La participacin del nio es escasa, ya que slo precisamos que gire la cabeza hacia el foco sonoro. Si se condiciona, se gira al or el sonido para poder ver el mueco iluminado y en movimiento que aparece a continuacin en el mismo lado. Se realiza en campo libre y es conveniente la proximidad del nio

a los altavoces para evitar prdidas por la distancia y tambin el efecto del local que podran alterar el calibraje. La respuesta es global de los dos odos y no es posible diferenciar uno del otro, a menos que se empleen auriculares (salida a los auriculares en lugar de a los altavoces). A estas edades el desarrollo auditivo no se ha realizado plenamente y hay que aplicar las correcciones que tengan en cuenta las siguientes prdidas debidas a la edad: entre 2 l/2 y 3 aos entre 2 y 2 l/2 aos entre 1 y 2 aos antes del ao Peep-show Descrito en 1947 por Dix y Hallpike es el sistema ms usado con el diorama tipo tren o con proyecciones. En nuestra versin y para obligar al nio a participar, el espectculo queda dentro de una caja. Si el nio participa se ilumina el paisaje, que se hace entonces visible, y el tren se pone en movimiento. Hay posibilidad de estimulacin visual y acstica al mismo tiempo, o acstica solamente. Se colocan los auriculares al nio y se le adiestra para que cuando reciba el estmulo, apriete una de las dos palancas situadas a los lados de la caja. A continuacin el tren se mueve en el paisaje iluminado. Si el nio aprieta sin que el explorador haya emitido el estmulo, el juguete no se pone en movimiento. 10 dB 15 dB 20 dB 30 dB

Si el nio se condiciona al sonido, pulsa tan pronto lo oye y tenemos una respuesta positiva que nos permitir realizar el audiograma variando la intensidad y la frecuencia. Obtendremos un perfil audiomtrico para cada odo. Si se condiciona a la luz pero no al sonido, no oye, pero su comportamiento intelectivo es bueno, ya que es capaz de asociar la percepcin del estmulo visual con la realizacin motriz. Si no se condiciona ni a la luz ni al sonido, tiene trastornos de tipo central. Audiometra del garaje Descrita por Perell en 1964 es muy simple y se realiza con un juguete tipo garaje que tiene cuatro vehculos cuyos colores y caractersticas se asocian a determinadas frecuencias. El nio se condiciona a sacar el vehculo cuando oye el sonido y guardarlo cuando no lo oye. El coche de bomberos corresponde a la frecuencia ms alta, el coche normal y la moto a las intermedias y el camin a la ms grave. En las pruebas del peep-show y Perell exigimos del nio, no slo que oiga, sino tambin que sea capaz de asociar la presencia de un estmulo sonoro con la realizacin de una accin motriz.

Instrumento Perell.

Instrumento Peep-show.

Existen otros mtodos con otros juguetes y tambin observando el comportamiento y reacciones del nio en una cabina en campo libre, en la que se han situado muecos con altavoces dentro. Un buen explorador puede realizar audiogramas con juegos simples, pero los mtodos descritos permiten sistematizar la

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prueba y obtener buenos resultados por personal no especialmente preparado y en nios simplemente hipoacsicos y tambin en plurideficientes. Impedancimetra En nuestra experiencia debe realizarse siempre que sea posible. La timpanometra nos permitir detectar los casos con trastornos de odo medio que deben ser sometidos a tratamiento mdico para mejorar la audicin y poder intentar la medida del reflejo acstico. Si la timpanometra es normal o desplazada a valores negativos, podremos medir la presencia del reflejo con estimulacin ipsi y contralateral. La prueba es objetiva y si hay reflejo podemos decir que hay audicin. Del umbral del reflejo no podemos deducir el umbral de audicin, ya que la posible presencia de recruitment podra aproximar los dos umbrales acortando la distancia normal de 80 dB. Cuando la estimulacin es ipsilateral recomendamos, para evitar artefactos, el sistema Multiplex. En este sistema la emisin de la seal es a intervalos cortos y la lectura se hace en los intervalos con ausencia de estmulo pero con la presencia sostenida del reflejo. No aceptamos como fiables los estmulos en la frecuencia de 250 Hz. Las respuestas a estos estmulos pueden ser a la estimulacin vibrtil y no a la acstica, lo que nos hara pensar en un resto auditivo inexistente. Audiometra neurofisiolgica Es particularmente indicada en nios de muy corta edad y en plurideficientes, cuando no conseguimos buenos resultados con la audiometra del juego. La audiometra cortical ERA nos da unas respuestas ligadas a los fenmenos de maduracin de los centros superiores. En los nios de 1 a 4 aos puede resultar difcil si no se administran frmacos; y si se administran, se falsean los resultados. La cocleografa ECoG precisa de anestesia total y las medidas son muy perifricas. 6

Las respuestas evocadas de tronco cerebral BSER son, hoy, las que mejores resultados proporcionan. Nos permiten determinaciones a frecuencias por encima de los 1000 Hz. Podemos asegurar que se perciben los tonos pero no que se integre la seal.

DETECCIN Deteccin en los recin nacidos Es de desear que la deteccin del nio con defectos de audicin se haga lo antes posible y en cualquier caso antes de los seis meses. En Estados Unidos la media es de dos aos y medio con notable retraso sobre los seis meses mencionados [3]. La estimulacin se realiza con instrumentos que generan estmulos sonoros complejos, de frecuencia modulada, intensidad y tiempo de emisin calibrados y que se provocan a una distancia de unos 20 cm del odo. Las respuestas positivas consisten en: - Reflejo ccleo muscular. - Reflejo ccleo palpebral. - Muecas en la cara. - Cambios del estado inicial. - Reflejo de Moro. - Etc., etc. Marion Downs, de la Universidad de Colorado, y Veit y Bizaguet, en Francia, han publicado extensamente sobre este tipo de exploracin. De esta forma se puede hacer una primera evaluacin, indicando a los padres la necesidad de posteriores controles en los casos de nios que no respondan correctamente a los estmulos mencionados. En un intento de sistematizar la prueba y valorar los pequeos cambios de actividad del nio, que pueden interpretarse como respuestas al estmulo acstico, se ha utilizado en la Universidad de Stanford (USA) y en otros 14 hospitales [4] un audimetro de deteccin para neonatos; el CRIB-O-GRAM. Se estimula mediante un sonido complejo de 3 000 Hz durante un segundo y a una intensidad de 92 2 dB repitiendo la operacin 30 veces. Un detector de mo-

vimientos muy sensible est colocado debajo de la incubadora y registra las respuestas que son analizadas por microprocesador durante 10 segundos antes de la estimulacin y las compara con el movimiento durante el segundo de estimulacin y los 2,5 segundos siguientes.

20

PORCENTAJE DE NIOS CON OTITIS MEDIA EXUDATIVA

15

10

CRIB-O-GRAM con el altavoz a la derecha y el detector y procesador delante.

0 5 6

8 7

10

EDAD

Porcentaje de nios con otitis media exudativa en funcin de la edad.

Detecciones en la edad escolar Las tcnicas de exploracin audiomtrica colectiva como la de Massachusetts, han perdido actualidad por el elevado porcentaje de falsos negativos a que dan lugar (dejan sin deteccin muchos nios con problemas de odo medio) [5]. A la edad de 5-6 aos existe un 15-20 % de nios con problemas de odo medio segn Brooks [6]. La prdida media inducida es de unos 15 dB segn el mismo autor, Eagles y otros. Estas prdidas pasan inadvertidas a la exploracin audiomtrica, mientras que se detectan con facilidad en la impedancimetra. La impedancimetra es, pues, la tcnica ideal para la deteccin de deficiencias auditivas de odo medio en la edad escolar. Deber complementarse con la audiometra tonal para detectar aquellas hipoacusias de percepcin que, debido a la presencia de recruitment, pudieran tener el reflejo a un nivel normal. Se aconseja una inspeccin otoscpica previa para descartar la presencia de cuerpos extraos en el conEagles et al. Laringo (1963) Brooks

5 10 15 20 25 -

I 250

I 500

I 1000

I 2000

I 4000

FRECUENCIA (Hz)

Prdida media por la presencia de lquido en caja, segn Brooks y Eagles.

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ducto, cerumen o infeccin del conducto auditivo externo. Existen impedancmetros especficamente diseados para la rpida deteccin de deficiencias auditivas en grupos escolares. La grfica adjunta corresponde a un impedancmetro de este tipo que en algo ms de un minuto explora ambos odos, indicando el volumen que queda entre la sonda y el tmpano de la columna de la izquierda, realizando la curva timpanomtrica y memorizando la presin de mxima movilidad para presentar a esa presin dos trenes de estmulos de 1000 Hz y 95 dB HL.

mal. Para mayor precisin puede completarse la impedancimetra con la determinacin del umbral de audicin a dos o tres frecuencias e intensidades concretas (1 000 Hz 20 dB HL, 2 000 Hz 20 dB HL. 4000 Hz 25 dB HL). La dificultad radica en el criterio a adoptar para calificar el resultado como normal o no, de forma que sea mnimo el nmero de falsos positivos y falsos negativos. La American Speech-Language-Hearing Association ASHA [7] valora la timpanometra y el reflejo. Se considera como timpanometra normal la que presenta un pico entre + 100 mm y - 200 mm de H2O. Anormal, el timpanograma plano o el que presenta el mximo fuera de esa banda de presiones. Hay reflejo cuando ste se registra a la frecuencia de 1 000 Hz y a la intensidad de 100 dB HL contralateralmente o 105 dB HL ipsilateralmente.
CLASIFICACIN I. Timpanogramas y reflejos normales. II. Timpanograma normal pero no hay reflejo. Timpanograma anormal pero s hay reflejo. Sujeto normal.

Grfica obtenida con un impedancmetro automtico en el caso de una audicin normal.

Debe ser explorado de nuevo a las 3-5 semanas. Si evoluciona al tipo A se considera normal. Si persiste en tipo II no es normal. No es normal.

Si la marcacin de volumen est por encima de la zona sombreada, se trata de una perforacin timpnica y estamos midiendo el volumen total del conducto ms la caja. Si la marcacin est por debajo de la zona sombreada, el volumen es muy pequeo, bien porque hay cerumen, bien porque hemos aplicado la sonda contra la pared del conducto. Suponiendo que la marcacin est en la zona sombreada, consideramos como normales los casos en que la curva timpanomtrica est en las regiones 1 o 2 y hay reflejo. Si est en la regin dos, pero no hay reflejo, puede tratarse de un caso de disyuncin de la cadena osicular. Si la curva se desplaza a la regin tres hay un cierto grado de anomala, generalmente mala permeabilidad tubarica. Si la curva se inscribe en la regin cuatro, se trata de un caso anor8

III. Timpanograma anormal y no hay reflejo.

Roeser y Northern [8] preconizan una clasificacin ms complicada en la que se tiene en cuenta: timpanograma, reflejo y audicin. Timpanograma normal es el que presenta un pico entre + SO mm y - 200 mm de H2O. El reflejo positivo es el que se registra contralateralmente para un estmulo de 1 000 Hz y 100 dB HL. Se considera el sujeto de audicin normal cuando responde en cada uno de los dos odos a las frecuencias de: 1 000 Hz y 2 000 Hz con una intensidad de 20 dB HL y a la frecuencia de 4 000 Hz con una intensidad de 25 dB HL.

CLASIFICACIN I. Timpanograma, reflejo y audicin normales. II. Impedancia ligeramente anormal, pero pasa la prueba de audicin. Sujeto normal.

- La cresta del timpanograma est por debajo de

Se aconseja nueva exploracin en 2-6 semanas. Si pasa a I se considera normal. Si persiste en II realizar nueva exploracin Si pasa a III verifica audicin. Si pasa a IV anormal (examen ORL).

- 200 mm o por encima de + 50 mm de H2O con o sin existencia de reflejo. Es de destacar la reiteracin de las exploraciones, ya que estas afecciones son muy evolutivas y el hecho de que cuanto ms preciso es el screeening ms complicamos la exploracin. Hemos de buscar un compromiso entre fiabilidad y eficacia.

BIBLIOGRAFA 1. F EINMESSER , M.: Neonatal screening for deafness. Arch. Otolaryngol., 1976, 102, 297-299. 2. SCHULMAN-GALAMBOS, C. y GALAMBOS, R.: Brainstem evoked response audiometry in newborn hearing screening. Arch. Otolaryngol., 1979, 105. 3. P APPAS D E N N I S , G. y MUNDY MA R T H A , R.: Sonsorineural Hearing Loss in Young Children. A systematic approach to evaluation. Southern Medical Journal, 1981, 74, 8, 265-267. 4. SIMMONS, MCFARLAND y JONES: An automated hearing screening technique for newborns. Acta Otolaryngologica, 1979. 5. M ELNICK , W.; E AGLES , E. L. y LEVINE, H. S.: Evaluation of a recommended program of identification audiometry with school-age children. J. Speech Hear Disorders, 1964, 29, 3-13. 6. BROOKS D ENZIL : La impedancimetra. Anales ORL Ibero-Americanos, 1974, I, 5, 519-533. 7. American Speech-Language-Hearing Association ASHA. Committee on Audiometric Evaluation. Guidlines for acoustic immittance screening of middle car function, 1979, 21, 283-288. 8. R OESER, J. y NORTHERN JERRY, L.: Auditory Disorders in School Children: Screening for hearing loss and middle ear disorders. Cap. 7. Thieme-Stratton Inc. Nueva York, 1981.

III. Impedancia normal o li- Verificar los umbrale S geramente anormal, pero auditivos. no pasa la prueba de Si pasa a I normal. audicin. Si pasa a II nueva ve rificacin. Si persiste en III verifi car audicin. Si pasa a IV anormal 1 (examen ORL). IV. Impedancia anormal, tan- Sujeto anormal. to si pasa como si no Para examen ORL. pasa la prueba de audicin.

Se entiende como impedancia ligeramente anormal cuando: - La cresta del timpanograma es normal, pero no hay reflejo.