Anda di halaman 1dari 30

ANESTESI GERIATRI I.

Pendahuluan Adanya perbaikan dalam bidang anestesi dan teknik operasi telah menurunkan angka mortalitas tindakan pembedahan pada populasi umum tetapi kematian terkait dengan tindakan anestesi pada pasien yang berusia lanjut masih cukup tinggi. Pada tahun 2040, diperkirakan orang yang berusia 65 tahun atau lebih mencapai 24% dari populasi dan menggunakan 50% dari biaya perawatan kesehatan.1,2 Pendekatan dan pengelolaan operasi dan anestesi pada pasien geriatri berbeda dan sering lebih kompleks dibandingkan pada pasien yang berusia lebih muda. Kapasitas fungsional organ berkurang seiring dengan proses penuaan, sehingga ketahanan terhadap stres menurun. Faktor risiko akibat proses penuaan bertambah akibat adanya penyakit penyerta.1,2,3 Faktor risiko tambahan pada usia lanjut ditunjukkan pada tabel 1. Tabel-1: Faktor risiko mortalitas pasca operasi pada pasien bedah usia usia lanjut 1 Status fisik ASA Prosedur Bedah Penyakit penyerta Status fungsional Status gizi buruk Tempat tinggal Status ambulatorik III atau IV Bedah mayor dan atau darurat Penyakit jantung, paru, diabetes mellitus, disfungsi hepar dan ginjal. MET 1 - 4 albumin <35%, anemia Sendiri atau dengan keluarga Terbatas di tempat tidur

Frekuensi kelainan fisiologis yang serius pada pasien usia lanjut relatif tinggi menuntut evaluasi pra operatif yang sangat hati-hati. Ahli anestesi harus memahami bahwa terdapat perbedaan yang luar biasa akibat proses penuaan, baik tubuh secara keseluruhan maupun dalam sistem tertentu.3 II. Perubahan Fisiologi Akibat Proses Penuaan

II.1. Sistem Kardiovaskular Jantung Penuaan berkaitan dengan berbagai perubahan molekul, ion, biofisik dan biokimia pada jantung. Perubahan ini mempengaruhi fungsi protein, fosforilasi oksidatif mitokondria, kinetika Ca2+, coupling eksitasi-kontraksi, aktivasi miofilamen, respon kontraktil, komposisi dan regenerasi matriks, pertumbuhan dan ukuran sel, serta apoptosis.4 Tabel 2. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan pertambahan umur 4 Morfologi: penurunan jumlah miosit, peningkatan ukuran miosit, penurunan jumlah matriks dalam jaringan ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus node Fungsi: penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi miokard, penurunan kecepatan kontraksi miokard, peningkatan kekakuan miokard, peningkatan tekanan pengisian ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri, pemanjangan waktu potensial aksi, penurunan rendah koroner cadangan, penurunan -adrenoceptor-dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic

Dalam hal fungsi jantung, pasien geriatri mengalami penurunan respon beta-adrenergik dan mengalami peningkatan insiden gangguan konduksi, bradiaritmia dan hipertensi. Curah jantung menurun sebesar 1% per tahun dan bertanggung jawab untuk penundaan absorpsi, onset aksi dan eliminasi obat. Proporsi sel pacemaker jantung menurun dari 50% pada usia anak lanjut menjadi kurang dari 10% pada usia 75 tahun, sehingga berkontribusi terhadap peningkatan insiden blok jantung derajat satu dan dua, sick sinus syndrom dan fibrilasi atrium pada usia lanjut. 1,5,6 Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan pertambahan umur disajikan pada tabel 2.

Gambar 1. Penyesuaian jantung terhadap kekakuan arteri akibat penuaan. LV = ventrikel kiri. MDO2 = suplai oksigen miokard. MVO2 = kebutuhan oksigen miokard.4 Disfungsi diastolik merupakan penyumbang utama penyakit kardiovaskular pada populasi usia lanjut dan diperparah oleh beberapa penyakit penyerta.6 Karena disfungsi diastolik dan penurunan penyesuaian pembuluh darah, pasien usia lanjut mengkompensasi hipovolemia dengan buruk. Demikian pula, transfusi berlebihan juga tidak dapat ditoleransi dengan baik.5 Dengan sedikit penurunan pada preload (perdarahan, penurunan asupan PO = per oral) memiliki efek yang bermakna pada cardiac output.5,6,7 Pembuluh darah Perubahan fisiologis normal dari sistem vaskular meliputi aterosklerosis (yang mengarah ke kekakuan arteri, berkurangnya compliance pembuluh darah, dan pelebaran tekanan nadi), peningkatan ketebalan dinding arteri dan penurunan vasodilatasi yang dimediasi oleh 2 adrenoseptor. Impedansi vaskular meningkat, yang akhirnya meningkatkan stres dan konsumsi oksigen dinding miokard.5 Berbagai aspek morfologi dan fungsi vaskular yang dipengaruhi oleh proses penuaan ditunjukkan pada tabel 3 4

Tabel 3. Perubahan morfologi dan fungsi vaskular yang berkaitan dengan pertambahan umur 4 Morfologi: peningkatan diameter dan kekakuan arteri elastika besar, peningkatan ketebalan tunika media dan intima, peningkatan varian sel-sel endotel, peningkatan aktivitas elastolitik dan kolagenolitik, perubahan proliferasi / migrasi sel vaskular, perubahan matriks dinding pembuluh darah. Fungsi: penurunan vasodilatasi yang dimediasi oleh -adrenoseptor, low-dependent, endotelium-dependent dan atrial natriuretic-peptide, penurunan produksi / efek nitrat oksida , kenaikan impedansi pembuluh darah, peningkatan kecepatan denyut nadi, relected awal pulsasi gelombang

II. 2. Sistem Respirasi Pada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan dinding dada, total lung capacity / kapasitas paru total (TLC), forced vital capacity / kapasitas vital paksa (FVC), forced expiratory volume in one second / volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1), vital capacity / kapasitas vital (VC) dan inspiratory reserve volume / volume cadangan inspirasi (IRV) semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan volume residu. Meskipun functional residual capacity / kapasitas residual fungsional (FRC) tidak berubah. PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO2 = 13.3-umur/30 kPa, atau Pao2 = 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2 tetap konstan.8 Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15% dari fungsi alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada emfisema. Kehilangan fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu menyebabkan peningkatan volume dead space yang meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V / Q ).Hal ini meningkatkan gradien O2 alveoli-arterial dan mengurangi PaO2 istirahat.9,5 Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan dan mengurangi ventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet dinding dada lebih memperburuk

proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-paru, volume akhir respirasi meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun.9,5 Respon pernapasan terhadap hipoksia menurun seiring dengan pertambahan usia. Selain itu, fungsi silia dan refleks batuk juga menurun. Sehingga sensasi faring, pita suara dan fungsi motorik yang diperlukan untuk menelan berkurang pada pasien usia lanjut sehingga aspirasi lebih mungkin terjadi.9,5 Nyeri pasca operasi, posisi telentang, golongan narkotika, serta operasi dada dan perut bagian atas dapat mengganggu fungsi paru-paru, menyebabkan atelektasis, embolisme, infeksi paru-paru serta depresi pernapasan. Aktivitas mukosiliar yang efektif diperburuk oleh kebiasaan merokok sehingga meningkatkan risiko komplikasi.8,9 Tabel 4. Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan 6

Penurunan elastisitas recoil paru-paru Peningkatan pengembangan jaringan paru-paru Penurunan kapasitas difusi oksigen Penutupan jalan napas prematur yang mengakibatkan ketidaksesuaian V / Q dan meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri Penutupan saluran napas yang berukuran kecil dan perangkapan gas Penurunan laju aliran ekspirasi

II. 3. Sistem Saraf Pusat Massa otak mengalami penurunan seiring pertambahan usia, kehilangan sel-sel neuron yang paling menonjol di temukan pada korteks serebral khususnya di lobus frontalis. Aliran darah otak juga menurun sekitar 10-20% yang sesuai dengan penurunan sejumlah sel-sel neuron. Sel-sel neuron mengalami penurunan dalam hal ukuran dan kehilangan beberapa kompleksitas cabang dendritik dan sejumlah sinapsis. Sintesis dari beberapa neurotransmiter, seperti dopamin,

dan sejumlah reseptornya mengalami penurunan. Tempat pengikatan serotonergik, adrenergik, dan asam -aminobutirat(GABA) juga berkurang. Jumlah astrosit dan sel-sel mikroglial meningkat. Degenerasi sel-sel saraf perifer menyebabkan perlambatan kecepatan konduksi dan atrofi otot rangka. 1,2,5,7 Proses penuaan dikaitkan dengan peningkatan ambang batas untuk hampir semua modalitas sensorik termasuk sentuhan, sensasi suhu, proprioseptif, pendengaran, dan penglihatan. Perubahan dalam persepsi nyeri sangat kompleks dan kurang dapat dipahami, mekanismenya mungkin diakibatkan oleh perubahan proses nyeri sentral dan perifer. Tanpa penyakit penyerta, penurunan fungsi kognitif biasanya sederhana tetapi jenisnya bervariasi. Memori jangka pendek tampaknya yang paling terpengaruh. Aktivitas fisik dan intelektual yang kontinyu memberikan efek positif pada pelestarian fungsi kognitif. Pasien usia lanjut sering membutuhkan lebih banyak waktu untuk sembuh sepenuhnya dari efek anestesi umum terhadap sistem saraf pusat, terutama jika mereka mengalami penurunan kesadaran atau disorientasi sebelum operasi. 2 Delirium pasca operasi dan disfungsi kognitif lebih tinggi pada pasien usia lanjut. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa post-operative cognitive disorder / disfungsi kognitif pasca operasi (POCD) dapat ditemukan pada 10-15% pasien yang berusia diatas 60 tahun dalam 3 bulan setelah operasi besar. Penelitian oleh Anwer dkk, 200810 menemukan bahwa fungsi kognitif pasien usia lanjut yang mendapat anestesia regional vertebralis pasca operasi hari pertama dan ketiga tidak berubah secara signifikan dibandingkan sebelum operasi. Namun pada pasien usia lanjut yang mendapatkan anestesi umum mengalami penurunan fungsi kognitif yang signifikan pada pasca operasi hari pertama. Fungsi kognitif ini secara signifikan membaik pada pasca operasi hari ketiga, tetapi masih jauh lebih rendah daripada tingkat fungsi kognitif sebelum operasi.2,7,10 Etiologi POCD kemungkinan multifaktorial, termasuk efek obat, nyeri, gangguan kognitif sebelumnya, hipotermia, status gizi buruk, usia lanjut, dan gangguan metabolik. Rendahnya kadar neurotransmiter tertentu seperti asetilkolin mungkin ikut berperan. Pasien usia lanjut sangat sensitif teradap obat-obatan antikolinergik kerja sentral seperti skopolamin dan atropin.Beberapa pasien mengalami POCD yang berkepanjangan atau permanen setelah tindakan

operasi dan anestesi. Beberapa metode sederhana untuk mengevaluasi fungsi kognitif usia lanjut seperti tes Folstein Mini Mental atau three item recall test. 1,2 II. 4. Sistem Renal Fungsi ginjal menurun seiring bertambahnya usia. Proses penuaan pada ginjal mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional yang mengurangi cadangan fungsional. Hal ini menciptakan keterbatasan homeostatik pada kemampuan ginjal untuk merespon dengan benar terhadap kelebihan atau pun defisit volume. Perubahan fisiologis ginjal yang menyertai proses penuaan antara lain: Penurunan massa ginjal (usia 25 sampai 85 tahun) yang dibuktikan oleh penurunan jumlah glomeruli dan nefron sebesar hampir 40%. Aliran darah ginjal menurun sekitar 10% per dekade setelah usia 50 tahun. Aliran darah ginjal berkurang akibat penurunan curah jantung. Penurunan laju filtrasi glomerulus / glomerular filteration rate ((GFR) sebesar 45% pada usia 80 tahun) mencerminkan penurunan bersihan kreatinin sebesar 0,75 ml / menit / tahun. Meskipun kadar kreatinin tidak terpengaruh karena pada pasien usia lanjut juga terjadi penurunan massa otot.1,9,6,12 Penurunan aliran darah ginal dikaitkan dengan kondisi medis seperti hipertensi, penyakit pembuluh darah, diabetes, dan penyakit jantung yang dapat memperburuk efek dari kelainan ginjal. Penurunan aliran darah ini dihubungkan dengan penurunan respon terhadap stimulus vasodilatasi, sehingga ginjal pada usia lanjut sangat rentan terhadap efek berbahaya dari penurunan curah jantung, hipotensi, hipovolemia, dan perdarahan. Stres akibat tindakan anestesi dan pembedahan, nyeri, stimulasi simpatik, dan obat-obatan vasokonstriksi ginjal dapat berkontribusi untuk terjadinya disfungsi ginjal perioperatif. 9 Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, ginjal pada usia lanjut ditandai dengan peningkatan jumlah jaringan fibrosis, atrofi tubulus, dan arteriosklerosis. Adanya kelainan pembuluh darah kecil pada usia lanjut tanpa disertai penyakit ginjal atau hipertensi, menunjukkan bahwa pada usia lanjut yang sehat pun terdapat perubahan ginjal yang mungkin diakibatkan oleh penyakit vaskuler dan respon vaskuler yang berubah. 9 Penurunan GFR yang terkait dengan proses penuaan dianggap sebagai perubahan farmakokinetik yang paling penting pada usia usia lanjut. GFR yang normalnya sekitar 125 mL /

menit pada orang dewasa muda, menurun menjadi sekitar 80 mL / menit pada usia 60 tahun, dan sekitar 60 mL / menit pada usia80 tahun. 9 Karena penurunan GFR lebih rendah dari pada aliran darah ginjal, fraksi filtrasi meningkat menjadi keadaan hiperfiltrasi. Hal ini merupakan kompensasi terhadap penurunan jumlah glomeruli fungsional sampai batas tertentu. Akibatnya tekanan dalam glomerulus meningkat sehingga dapat mempercepat glomerulosklerosis. 9 Pada usia lanjut, obat yang bergantung pada fungsi ginjal untuk pembersihan dapat terakumulasi, yang mungkin diperberat oleh penyakit ginjal yang telah ada sebelumnya. Selain itu usia lanjut cenderung mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit serta gagal ginjal yang diinduksi oleh obat-obatan.9 Penelitian menunjukkan bahwa fungsi tubulus umumnya menurun pada usia lanjut, yang membatasi sejauh mana urin dapat terkonsentrasi dalam menanggapi defisit air. Demikian pula, jumlah beban garam yang dapat diekskresikan menjadi lebih terganggu akibat penuaan. Selain itu, seseorang yang berusia lanjut tidak dapat menekan sekresi hormon antidiuretik secara maksimal ketika osmolaritas serum berkurang. Hal ini bersamaan dengan penurunan efisiensi sistem renin-angiotensin, menunjukkan bahwa kegagalan pasien usia lanjut untuk mempertahankan natrium secara efektif dalam kondisi kontraksi volume plasma tidak sematamata disebabkan oleh penurunan GFR. 9 Kapasitas konsentrasi merupakan indikator tambahan yang sensitif untuk fungsi ginjal. Ketika jumlah cairan dibatasi, pasien yang berusia lanjut menunjukkan penurunan kemampuan untuk memekatkan urinnya. Aktivitas sistem renin-angiotensin menurun seiring dengan pertambahan dengan usia, dan pada usia diatas 40 tahun terjadi penurunan aktivitas renin aldosteron plasma, serta penurunan kemampuan ginjal untuk mempertahankan jumlah garam dengan pembatasan asupan.9 Pada usia lanjut, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan asam-basa jika berfungsi di bawah kondisi dasar. Namun dengan adanya gangguan fungsi tubular ginjal untuk mengekskresikan sejumlah asam dibandingkan dengan pasien yang lebih muda berkontribusi terhadap insiden yang lebih tinggi untuk terjadinya asidosis metabolik pada usia lanjut. Pada

pasien bedah yang berusia lanjut, gagal ginjal akut bertanggung jawab untuk seperlima dari semua kematian operasi. Penyebab gagal ginjal yang mengarah ke dialisis belum dipahami secara jelas. Namun, sebagian besar kasus disebabkan nekrosis tubular akut. 1,9 Respon ginjal terhadap tindakan pembedahan dan anestesi tampaknya tidak smengalami perubahan yang signifikan dengan pertambahan usia. Telah diketahui bahwa GFR secara langsung mengalami penurunan pada tindakan anestesi umum, namun, secara klinis hal ini tidak terlalu siginfikan. Penurunan curah jantung dan tekanan darah, sering disebabkan oleh defisit intravaskular dan hipotermia pada saat operasi, hal ini akan menurunkan aliran darah ginjal. 3 Penilaian yang tepat dan mempertahankan volume intravaskular memiliki dampak paling besar pada fungsi ginjal pada periode perioperatif. Pengenalan dan penanganan hipovolemia berpotensi untuk mengurangi kejadian disfungsi organ, morbiditas dan mortalitas pasca operasi. Pasien usia lanjut yang berisiko lebih tinggi terkena gagal ginjal akut karena kurangnya cadangan fungsional ginjal. Insiden gagal ginjal pasca operasi dapat berkisar antara 0,1% sampai 50% setelah operasi berisiko tinggi seperti trauma, intervensi rongga dada, atau kardiovaskular yang sangat tergantung pada lokasi operasi. 3 Tabel 5. Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan 6

Penurunan jumlah nefron korteks Penurunan massa ginjal Penurunan laju filtrasi glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena penurunan massa otot rangka) Penurunan aliran darah ginjal

Nekrosis tubular akut adalah penyebab paling umum dari gagal ginjal akut perioperatif. Mortalitas pada pasien dengan gagal ginjal akut lebih dari 50%, dan sedikitnya seperlima dari seluruh kematian perioperatif pada pasien bedah geriatri disebabkan oleh gagal ginjal akut. Sebesar 50% pasien dengan gagal ginjal perioperatif membutuhkan dialisis segera. Gagal ginjal akut pada pasien usia lanjut meningkatkan morbiditas dan mortalitas, serta membebani sistem

perawatan kesehatan dengan biaya tambahan. Menghindari komplikasi akibat manajemen cairan yang tidak sesuai memerlukan intervensi pada semua tahap perwatan perioperatif. 3 II. 5. Sistem-Hepatobilier Hepar juga dapat dipengaruhi oleh proses penuaan. Karena beberapa obat anestesi dan nyeri seperti opioid dan tranquilizer disaring dari plasma oleh hepar, sehingga durasi efek obat tersebut dapat memanjang pada pasien geriatri. Obat yang tergantung pada hepatosit seperti warfarin, dapat menghasilkan efek berlebihan karena terjadi peningkatan sensitivitas sel. Dilaporkan peningkatan insiden kolelitiasis pada pasien yang berusia di atas 90 tahun. 1,13 Perubahan makroskopis hepar akibat proses penuaan diantaranya gambaran "atrofi cokelat." Perubahan warna ini dikaitkan dengan akumulasi pigmen lipofusin pada hepatosit, tetapi tidak jelas apakah perubahan morfologi ini berhubungan dengan perubahan dalam fungsi hepar. 9 Aliran darah hepar menurun seiring dengan pertambahan usia. Sebagian besar penurunan ini dikaitkan dengan penurunan 35% massa hepar. Penurunan aliran darah hepar mungkin sedikit lebih besar daripada penurunan massa hepar, yang mengakibatkan penurunan aliran darah sebesar 10% per unit massa hepar. Namun pada usia lanjut, ukuran hepar yang cukup besar memberikan cadangan fungsional yang besar pula sehingga fungsi pemeliharaan relatif baik.9 Tabel 6. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan6

Penurunan massa dan aliran darah hepar ( penurunan metabolisme first pass) Fungsi preservasi hepatoseluler Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi) Peningkatan konsentrasi asam -1-glikoprotein Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasma

Terdapat sedikit perubahan mikroskopis hepar akibat proses penuaan. Diantaranya peningkatan volume hepatosit yang mungkin akibat pembengkakan intraseluler. Terdapat pula beberapa perubahan karakteristik organel sel, misalnya penurunan jumlah dan kepadatan mitokondria, penurunan jumlah reduksi retikulum endoplasma kasar dan halus. Penurunan jumlah retikulum endoplasma kasar mungkin merupakan penyebab dari penurunan kemampuan untuk mensintesis protein. Namun, penurunan jumlah retikulum endoplasma halus mungkin berhubungan dengan penurunan protein mikrosom.9 II. 6. Sistem Endokrin dan Metabolik Terdapat penurunan konsumsi oksigen basal dan maksimal akibat penuaan. Pada usia sekitar 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita mulai mengalami penurunan berat badan. Pria dan wanita yang berusia lanjut rata-rata memiliki berat yang lebih rendah dari pada orang yang berusia lebih muda. Penurunan produksi panas, peningkatkan kehilangan panas, dan pengaturan suhu pada hipotalamus mungkin diatur pada tingkat yang lebih rendah. Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan secara progresif dalam hal kemampuan untuk menghadapi beban glukosa. Insiden diabetes meningkat pada orang tua sampai dengan 25% pada pasien yang berusia lebih dari 80 tahun. Penderita diabetes sering memiliki gangguan kardiovaskular, ginjal, neurologis dan visual, sehingga memerlukan kontrol kadar glukosa darah selama periode perioperatif.8 Pada pasien usia lanjut yang sehat, respon neuroendokrin terhadap stres tampaknya tidak berubah atau sedikit menurun. Proses penuaan berhubungan dengan penurunan respon terhadap obat-obatan adrenergik ("blok endogen"). Jumlah norepinefrin yang beredar dilaporkan meningkat pada pasien usia lanjut. 2 II. 7. Sistem Muskulosketal Massa otot berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Gambaran mikroskopis menunjukkan penebalan neuromuscular junction. Tampak pula penyebaran extrajunctional dari beberapa reseptor asetilkolin. Dengan etiologi yang belum diketahui, sebagian besar kehilangan protein tubuh yang berkaitan dengan penuaan dikaitkan dengan penurunan 20% dari massa otot rangka yang dikenal dengan istilah sarcopenia. Hal ini terjadi bahkan pada orang dewasa sehat dan berhubungan dengan hilangnya kekuatan.

Tabel 7. Konsekuensi fungsional perioperatif akibat kehilangan massa otot yang biasanya menyertai proses penuaan 6 Gangguan mobilisasi dan ambulasi pasca operasi Mengurangi efektifitas batuk Mengurangi thermogenesis dengan menggigil Merubah disposisi obat Mengurangi cadangan fungsional neuromuskuler Waktu pemulihan dan perawatan yang memanjang

Pada dekade kedua, seseorang memiliki massa otot 60% dari massa tubuh, namun pada usia 70 tahun menurun hingga kurang dari 40%. Meskipun penurunan jaringan otot dimulai sekitar usia 50 tahun, namun hal inimeningkat setelah usia 60 tahun. Penurunan ini sebagian dapat dikembalikan dengan latihan beban. Meskipun demikian, tidak terdapat perbedaan dalam sensitivitas terhadap pelumpuh otot pada usia lanjut. Farmakokinetik obat-obatan tersebut ditandai dengan penurunan eliminasi. Pemberian dosis awal obat tersebut mungkin tidak harus dikurangi, tetapi pemberian dosis total umumnya dikurangi. Namun, karena terdapat penurunan eliminasi, maka efek obat-obatn ini harus hati-hati dipantau menggunakan komponen fungsi neuromuskuler seperti train-of-four tests. 2,9 Kulit mengalami atrofi dan rentan terhadap trauma akibat plester perekat, bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. Dinding vena sering menjadi rapuh dan mudah ruptur pada saat infus intravena. Atritis sendi dapat mengganggu pengaturan posisi pasien (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subaraknoid). Penyakit degeneratif servikal dapat membatasi ekstensi leher yang berpotensi membuat intubasi menjadi sulit.2

III. Evaluasi Praoperatif dan Manajemen Perioperatif III. 1. Evaluasi Praoperatif Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi pasca operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi. Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.5 Informed Consent Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas putusan merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai dengan hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak

sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien harus dipertimbangkan dan didokumentasikan. 5 Riwayat Penyakit dan Status Gizi Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat karena pasien usia lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan. Defisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang dari 160mg/dl telah terbukti sebagai penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan. Indeks massa tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga suplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.5 Pemeriksaan fisik Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan kondisi sistemik.5 Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya mencerminkan status kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan prediktor yang penting dari outcome bedah yang buruk. Pemeriksaan Penunjang Pra operasi Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu menentukan parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan termasuk diantaranya: - Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit

- Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan pertambahan usia. Bersihan kreatinin merupakan indeks penting. - Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus dan ateroskleorsis. - Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah - Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien yang berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau tidak. - Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis. - Pemeriksaan jantung. III. 2. Manajemen perioperatif Tidak ada istilah "terlalu tua" untuk tindakan operasi. Pada umumnya hal yang harus dipikirkan adalah bahwa komorbiditas meningkat dengan pertambahan usia lebih penting dari usia pasien itu sendiri. Penelitian Forrest terhadap 17.201 pasien menunjukkan bahwa, risiko outcome yang berat menurun dari 3% menjadi 2% dari umur 20-an ke umur 40-an, namun meningkat secara linear setelahnya (dari 2% pada umur 40-an sampai 6% pada umur 80-an).7 Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan Penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan sebelum operasi, maka operasi dapat dilakukan tanpa penundaan. Penundaan operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes mellitus dan penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien geriatri. Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pascabedah pada pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimasi paru-paru. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik sangat penting. Masalah yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri adalah kemungkinan terjadinya depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi.

Sehingga penting untuk menentukan status kognitif seorang pasien usia lanjut. Defisit kognitif berkaitan dengan outcome yang buruk dan morbiditas perioperatif yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi umum dapat mempercepat perkembangan demensia senilis.
5,7

Farmakologi Klinis Obat-Obatan Anestesi pada Pasien Geriatri Secara umum berbagai obat-obatan dan teknik anestesi yang sesuai digunakan untuk orang yang berusia lebih muda dan dewasa juga dapat digunakan pada pasien usia lanjut dengan keterbatasan fisiologi mereka. Mungkin diperlukan modifikasi teknik dan khususnya dosis obat.8 Tidak ada regimen anestesi yang "ideal" untuk pasien usia lanjut. Mayoritas obat-obatan anestesi yang lebih poten pada pasien usia lanjut dengan pengecualian atropin (dosis harus ditingkatkan untuk menghasilkan respon heart rate yang diinginkan). 5,7 Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik (hubungan antara dosis obat dan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara konsentrasi plasma dan efek klinis). Namun perubahan yang berhubungan dengan penyakit dan variasi antar individu yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan perubahan ini tidak selalu konsisten. 2 Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama pada wanita usia lanjut) menyebabkan penurunan total jumlah cair tubuh. Hal ini menyebabkan konsentrasi plasma obatobatan yang larut air dapat lebih tinggi, sebaliknya konsentrasi plasma obat-obatan larut lemak dapat dapat lebih renah. Perubahan dalam volume distribusi obat dapat mempengaruhi waktu paruh eliminasi obat. Jika volume distribusi obat ditingkatkan, waktu paruhnya akan diperpanjang kecuali tingkat klirens juga meningkat. Namun karena fungsi ginjal dan hepar juga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens memperpanjang durasi kerja beberapa obat. Studi menunjukkan bahwa pasien usia lanjut yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit sedikit atau tidak ada perubahan dalam volume plasma.2 Distribusi dan eliminasi obat juga dipengaruhi oleh perubahan binding protein plasma. Albumin, yang cenderung untuk mengikat obat-obatan yang bersifat asam (misalnya, barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), biasanya menurun sesuai pertambahan usia. Asam-1 glikoprotein, yang mengikat obat dasar (misalnya, anestesi lokal) mengalami peningkatan. Obat-obatan yang

terikat dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor organ dan tidak dapat dimetabolisme atau diekskresi.2 Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah penurunan kebutuhan obat-obatan anestesi, ditunjukkan oleh MAC yang lebih rendah. Titrasi obat-obatan anestesi secara hati-hati dapat membantu untuk menghindari efek samping dan durasi kerja yang berkepanjangan. Obat-obatan kerja pendek seperti propofol, remifentanil, desflurane, dan suksinilkolin mungkin sangat berguna pada pasien usia lanjut. Obat yang tidak terlalu tergantung pada fungsi hepar, ginjal atau aliran darah seperti mivakurium, atrakurium, dan cisatrakurium juga dapat bermanfaat.2 Pasien usia lanjut memerlukan dosis obat-obatan premedikasi yang lebih rendah. Premedikasi opioid hanya digunakan jika kondisi preoperatif pasien disertai nyeri berat. Antikolinergik tidak diperlukan karena pada pasien usia lanjut kelenjar saliva biasanya mengalami atrofi. Namun, antagonis H2 berguna untuk mengurangi risiko aspirasi. Metoclopramide juga dapat digunakan untuk mempercepat pengosongan lambung, meskipun risiko efek ekstrapiramidal lebih tinggi pada pasien usia lanjut. 5,7 Dibutuhkan konsentrasi obat-obatan inhalasi yang lebih rendah selama kombinasi anestesi epidural - general untuk toleransi endotrakea dan mencegah pasien terbangun intraoperatif.1

Obat-obatan Anestesi Inhalasi Obat-obatan volatile dan intravena biasanya bekerja lebih lama dengan peningkatan volume pemberian. Anestesivolatile lebih poten pada usia lanjut, sehingga kebutuhan MAC berkurang (meskipun onset kerja dapat meningkat dengan penurunan curah jantung). Konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari semua obat-obatan inhalasi berkurang sekitar 4-5% per dekade di atas usia 40 tahun. Oleh karena itu pasien usia lanjut membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang sama dengan pasien yang lebih muda. Isoflurane adalah mungkin yang paling sesuai, karena relatif stabil dalam sistem

kardiovaskuler, memiliki onset dan durasi kerja yang singkat dan hanya 0,2% dari dosis diberikan yang dimetabolisme. Terdapat efek depresi miokard dari anestesi volatile yang berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan isoflurane dan desflurane jarang menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian isoflurane dapat mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut. Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane mengalami metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh paru-paru. Halotan memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada saluran pernapasan, meskipun obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap katekolamin dan mungkin dapat memicu takiaritmia. Eter telah digunakan dengan baik selama bertahun-tahun, dan pada pasien usia lanjut sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan dukungan ventilasi. Hal ini memungkinkan pasien untuk bangun lebih cepat daripada anestesi dengan konsentrasi eter yang lebih tinggi.1,8 Pemulihan dari anestesi dengan obat-obatan anestesi volatile mungkin dapat memanjang karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat), penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan), dan penurunan pertukaran gas paru. Eliminasi cepat dari desflurane dapat menjadi alasan sebagai anestesi yang dipilih untuk pasien usia lanjut.2 Obat-obat Anestesi Nonvolatile Secara umum, pasien usia lanjut membutuhkan dosis yang lebih rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepin. Sebagai contoh, seorang yg berusia delapan puluh mungkin memerlukan kurang dari setengah dosis induksi propofol atau thiopental dari yang dibutuhkan oleh seorang pasien yang berusia 20 tahun.2 Meskipun propofol mungkin merupakan obat induksi yang mendekati ideal untuk pasien usia lanjut karena eliminasi yang cepat, namun obat ini lebih mungkin untuk menyebabkan apnea dan hipotensi dibandingkan pada pasien yang lebih muda. Propofol juga dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang berlebihan. Pemberian midazolam, opioid, atau ketamin secara bersama-sama dapat menurunkan kebutuhan propofol. Faktor farmakokinetik dan farmakodinamik bertanggung jawab untuk peningkatan sensitivitas terhadap propofol. Pasien usia lanjut membutuhkan kadar propofol darah untuk anestesi yang hampir 50% lebih rendahdi

bandingkan pasien yang lebih muda. Selain itu tingkat keseimbangan perifer dan klirens sistemik untuk propofol berkurang secara signifikan pada pasien usia lanjut.2,7 Peningkatan sensitivitas thiopental tampaknya terutama karena faktor farmakokinetik. Pengurangan 40-50% dosis induksi mungkin merupakan hasil dari kadar puncak yang tidak menurun secepat pada pasien geriatri karena distribusi kompartemen sentral ke kompartemen penyeimbang yang lebih lambat. 2 Volume pemberian awal untuk etomidate secara signifikan menurun dengan penuaan. Dosis etomidate dapat dikurangi sampai 50% pada individu yang berusia > 80 tahun. Dibutuhkan dosis yang lebih rendah untuk mencapai titik akhir elektroensefalografik (EEG) yang sama pada pasien usia lanjut (dibandingkan dengan pasien muda). 2 Peningkatan sensitivitas untuk fentanil, sufentanil dan alfentanil, terutama akibat perubahan farmakodinamik. Farmakokinetik untuk opioid tidak dipengaruhi secara signifikan oleh usia. Kebutuhan dosis fentanil dan alfentanil untuk mencapai titik akhir EEG yang sama adalah 50% lebih rendah pada pasien usia lanjut. Sebaliknya volume kompartemen sentral dan klirens berkurang untuk remifentanil. Farmakokinetik opioid jenis lain belum diteliti dengan baik pada pasien usia lanjut, namun diperkirakan juga mengalami peningkatan sensitivitas.

Tabel 8. Farmakologi klinis obat-obatan anestesi pada pasien usia lanjut 1 Penuaan meningkatkan jumlah volume pemberian untuk semua benzodiazepin, yang dapat memperpanjang waktu paruh eliminasiobat tersebut. Untuk diazepam, waktu paruh eliminasi dapat berlangsung selama 36-72 jam. Peningkatan sensitivitas farmakodinamik untuk benzodiazepin juga telah diamati. Kebutuhan midazolam umumnya 50% lebih sedikit pada pasien usia lanjut; eliminasi paruhnya memanang dari sekitar 2,5 sampai 4 jam. 2 Obat golongan NMBD Relatif tidak berubah.7 Muskulorelaksan Respon terhadap suksinilkolin dan obat-obatan nondepolarizing tidak berubah akibat penuaan. Penurunan curah jantung dan perlambatan aliran darah otot dapat menyebabkan terjadinya perpanjangan blokade neuromuskuler hinga 2 kali lipat pada pasien usia lanjut. Pemulihan dari relaksan otot nondepolarizing yang bergantung pada ekskresi ginjal (misalnya, metocurine, pankuronium, doxakurium, tubocurarine) dapat tertunda karena klirens obat yang menurun. Demikian pula, penurunan ekskresi hepatik akibat kehilangan massa hepar dapat memperpanjang waktu paruh eliminasi dan durasi kerja rokuronium dan vekuronium. Profil farmakologi dari

atrakurium dan pipekuronium tidak signifikan dipengaruhi oleh pertambahan usia. Pria usia lanjut dapat mengalami sedikit pemanjangan efek dari suksinilkolin karena menurunnya kadar kolinesterase plasma.2

IV. Manajemen Intraoperatif Manajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedahan dan menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan fisiologis pasien. Tidak ada teknik universal khusus yang disetujui untuk pasien usia lanjut tetapi beberapa intervensi dapat meningkatkan outcome.1 IV. 1. Induksi Anestesi: Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat. Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih obat yang bekerja singkat. Stimulasi intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada pasien usia lanjut. 1 Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit, fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan durasi hipotensi, dosis

propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg lean body weight (LBW) dan 0.5-1.0mg/kg jika diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika disertai juga dengan pemberian ketamin dosis rendah dan midazolam.8 Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus dilakukan secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau penyakit refluks dan prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat neuromuskuler yang bersifat organ based klirens. Seiring pertambahan usia, obat-obatan intermediate acting bekerja lebih lama (kecuali atrakurium dan cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan diabetes dan obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan pasien dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk tanda-tanda rekurarisasi.1 Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi untuk menghindari komplikasi seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus dihindari pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal preoperatif (peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien mengalami hipovolemia.1 IV. 2. Sedasi dan Monitoring Populasi usia lanjut adalah kelompok yang heterogen, dan kronologis pertambahan usia tidak selalu paralel dengan kondisi fisiologis. Pasien yang berusia lebih tua menunjukkan sejumlah komorbiditas, riwayat pengobatan yang banyak, dan kurangnya cadangan fisiologis. Pasien usia lanjut lebih sensitif terhadap efek sedatif dan depresan dari obat-obatan yang digunakan untuk sedasi dan juga mengalami peningkatan risiko untuk efek samping aditif ika diberikan obatobatan kombinasi. Jika episode singkat dari hipotensi atau desaturasi mungkin tidak bermakna pada pasien muda, episode yang sama pada pasien usia lanjut dapat mengakibatkan konsekuensi serius, seperti aritmia dan iskemia jantung.3 Pemantauan klinis pada pasien usia lanjut mungkin lebih dituntut dibandingkan pasien yang lebih muda. Selama prosedur, individu yang bertugas harus dapat mengawasi pasien. Individu ini tidaklah melakukan prosedur melainkan harus terus memantau respon, kerjasama, dan tanda-

tanda vital pasien. Karena pasien yang tersedasi harus responsif setiap saat, maka komunikasi dengan pasien adalah salah satu metode pemantauan yang paling berharga. 3

Tabel 9.Pertimbangan untuk sedasi pada orang tua.3 1. Adanya beberapa komorbiditas: penyakit koroner, aritmia 2. Riwayat cedera serebrovaskular sebelumnya 3. Kesulitan memposisikan pasien 4. Nyeri kronis terutama bagian tulang belakang dan spinal 5. Prevalensi hipoksia kronis dan kebutuhan oksigen di rumah 6. Gangguan fungsi pendengaran dan visual yang mengganggu komunikasi 7. Demensia dan disfungsi kognitif 3

IV. 3. Anestesi umum atau regional Anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi umum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Anestesi dengan blok tungkai dan pleksus ideal untuk operasi perifer. Hernia dan katarak umumnya dilakukan dengan anestesi lokal. Hipotensi lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal / epidural karena terjadi gangguan fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri. 1,8 Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Tinjauan Cochrane terhadap 17 penelitian anestesi untuk operasi fraktur tulang pinggul (melibatkan lebih dari 2.800 pasien) membandingkan anestesi umum dan regional. Penulis menyimpulkan bahwa anestesi regional dapat mengurangi mortalitas

pada satu bulan pasca operasi, tetapi baik anestesi regional dan umum menghasilkan outcome yang sama untuk mortalitas jangka panjang.8 Pertimbangan tindakan anestesi regional pada pasien geriatri diantaranya: Peningkatan kepekaan terhadap anestesi lokal, risiko mati rasa, nerve palsy, komplikasi neuralgia, pemanjangan durasi blok, blok tingkat tinggi, hipotensi dan bradikardi. Terdapat penurunan dramatis dalam hal kebutuhan sedasi dengan blok neuraxial. 1 Anestesi regional blok dapat mempertahankan status gizi dan normothermia. Teknik ini ini juga dapat mengurangi sensitisasi sentral sehingga mengurangi kebutuhan analgesik opioid pasca operasi dan meningkatkan outcome pada paru-paru, jantung dan ginjal sekaligus mengurangi insiden komplikasi tromboemboli. Tinjauan oleh Rodgers dkk menyimpulkan bahwa terdapat penurunan mortalitas dalam 30 hari dan throbosis vein thrombosis (DVT) pada kelompok anestesi regional.1 IV. 4. Hipotermia Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal. Pasien usia lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah. Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca operasi pada usia lanjut. Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk mencegah kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah: pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem pemanasan, menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat, menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi. 1 IV. 5. Manajemen cairan Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lanjut sangat tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lanjut juga rentan terhadap

dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia. Hidrasi yang berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan ganggaun jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik, perfusi organ yang jelek dan penurunan GFR.1 Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada pasien usia lanjut yang cenderung memiliki penurunan volume darah dalam jumlah besar atau pergeseran cairan. Penting untuk menaga tekanan vena sentral pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri pulmonalis14 - 18 mm Hg untuk mempertahankan output jantung yang memadai.1

V. Manajemen pasca operasi V. 1. Manajemen jalan napas Perubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari anestesi, instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan aspirasi pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi.1

V. 2. Terapi oksigen Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua pasien usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker. 8 V. 3. Perawatan intensif Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat. 8 V. 4. Manajemen Nyeri Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut, dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut karena komorbiditas terkait seperti penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme, efek dan ekskresi. 1 Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan NSAID dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (> 70 tahun) yang sama dengan pasien yang lebih muda tampaknya aman. Dua sampai tiga miligram morfin IV setiap 5 menit untuk skor analog visual lebih dari 30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri yang memadai. Opioid kerja singkat seperti fentanil atau sufentanil dan satrategi manajemen nyeri intensif dengan bolus intermiten atau patient controlled analgesia (PCA) secara parenteral atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usia lanjut beresiko tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani operasi berisiko tinggi dengan mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan ambulasi dini.1,8 V. 5. Pertimbangan lainnya

Fisioterapi dini dan kontinyu serta mobilisasi dapat membantu pemulihan pasca-operasi dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit secara signifikan. Pertimbangkan profilaksis deep vein thrombosis (DVT) dimana pasien usia lanjut adalah kelompok berisiko tinggi, terutama mereka dengan fraktur kolum femoris atau mereka yang tirah baring selama beberapa hari. Cari kemungkinan munculnya komplikasi pascaoperasi. Komplikasi yang paling sering termasuk infeksi (terutama luka, dada, saluran kemih), DVT dan emboli paru. Dapat pula timbul delirium dan mungkin disebabkan oleh sepsis, dehidrasi, overhidrasi, ureum dan elektrolit yang abnormal, hipoksia, sindrom putus alkohol / obat atau gangguan kognitif / demensia.8

VI. Kesimpulan Usia lanjut bukan merupakan kontraindiksi untuk anestesi umum maupun regional. Pasien usia lanjut sangat rentan dan sangat sensitif terhadap stres akibat trauma, operasi, hospitalisasi, dan anestesi dengan mekanisme yang hanya sebagian dipahami. Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Oleh karena itu, meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri memerlukan suatu penilaian preoperatif yang bijaksana terhadap fungsi organ, manajemen intraoperatif yang teliti untuk gangguan yang menyertai, dan kontrol nyeri pasca operasi yang optimal. Dosis kebutuhan obat-obatan anestesi lokal (minimum anesthetic concentration) dan umum (minimum alveolar concentration) berkurang pada usia lanjut. Administrasi suatu agen

anestesi epidural pada volume tertentu cenderung menghasilkan penyebaran cephalad yang lebih luas pada pasien usia lanjut, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motorik yang lebih singkat. Terdapat sejumlah pasien usia lanjut yang mengalami berbagai tingkat keadaan konfusional akut, delirium, atau disfungsi kognitif pasca operasi. Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan dan variasi antarindividu yang luas bahkan pada populasi yang sama menyebabkan generalisasi yang tidak konsisten. Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis yang rendah rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepin. Dalam beberapa aspek, anestesi regional dapat menunjukkan manfaat yang mengutungkan bagi pasien usia lanjut. Teknik ini kurang menyebabkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Pada teknik anestesi umum, sangat penting untuk titrasi dosis obat dan lebih bijaksana untuk menggunakan obat-obatan kerja pendek.

Daftar Pustaka 1. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39 49 2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Geriatric Anesthesia. Dalam: Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Philadelphia, 2006. Lange Medical Books/ McGraw-Hill, hal: 951-8 . 3. Silverstein JH. The Practice of Geriatric Anesthesia. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal:3-15 4. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5): 76378 (2000) [cited 2011 December 06]. Available from: http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long 5. Kanonidou Z, Krystianou G. Anesthesia for Elderly. Hippokratia 2007, 11, 4: 175-177. [cited 2011 December 06]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/

6. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam: Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed. Philadelphia, 2006. Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-81 7. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text) [cited 2011 December 06]. Available from: http://www.OpenAnesthesia.org 8. Kelly F. Anesthesia for the erderly patient. [cited 2011 December 06]. Available from: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01.htm 9. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 149- 163 10. Anwer HM. Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients. M.E.J. Anseth 18 (6), 2006 11. Lewis MC. Alterations in metabolic functions and electrolytes. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 97- 105 12. Hazen SE, Larsen PD, Martin L. General anesthesia and elderly surgical patients.[cited 2011 December 06]. Available from:http://www.fidarticles/p/articles/mi_m0FSL/is_n4_v65/ai.. 13. Kleinger SH. Anesthesia of the geriatric patient. 81stWestern veteranary