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CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. ESQUIZOFRENIA A.

Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. Sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, elogia o abulia Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito) I. FILIACIN Nombre y apellidos: M.D.R.R. Edad : 46 aos Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Lima Procedencia: Lima Numero de hermanos: 4 hermanos: 2 hermanas y 2 hermanos Grado de instruccin: Superior tcnica completa

Ocupacin: Costurera en casa Religin: Catlica Estado civil: Soltera Fecha de evaluacin: 16/04/2010

II. ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de Consulta Madre de la familiar acude a consulta para los trmites de transferencia al Hospital Militar Central Tiempo de enfermedad: 25 aos Forma de inicio: Brusca Curso: Estacionario y luego progresivo Historia de enfermedad Familiar refiere que la enfermedad inici a los 21 aos, una noche sale de su casa a una fiesta con su hermana, horas despus regresa a su casa sola, alterada, corriendo directo al bao, se ducha una y otra vez, su mam se asusta y le pregunta que le pasa, la paciente, solo le contesta mamita, mamita, no te preocupes ya maana te cuento todo, luego de eso saca unas tijeras y rompe su pantaln, mantiene un comportamiento extrao en toda la situacin. Al otro da sale de su casa a las 6:30 am , corriendo, mal peinada, desarreglada, con un vestido de casa, raro en ella, pues siempre se arreglaba mucho para salir a la calle. No refiere a donde se dirige, solo dice que ya va a regresar, y lo hace a las 9:30 am, gritando: todo se derrumba, el mundo se acaba, sus familiares se asustan y tratan de sujetarla, pero ella opone resistencia, se pone un poco violenta. Luego la llevan a de Emergencia al Hospital Larco Herrera. Lo que la familia averigu despus fue que en la fiesta un chico que le gustaba trat de abusar de ella pero el cierre de su pantaln se atasc y le permiti librarse de ese ataque, por lo que escapa a su casa. Luego de la hospitalizacin ella no tena conciencia de su enfermedad, hablaba sola, pero no quera que su mam la viera, durante 8 aos no tom medicacin, se aislaba, era desconfiada, tena miedo. Su padre muri hace 13 aos por ELA, este hecho no le afect. Presenta movimientos automatizados, miedo, mucho apetito. En su ltimo episodio de crisis hace unos meses, tuvo un comportamiento como de beb, pues se crea un bebe y le deca a su mam que tena que tomar leche de sus senos, y luego se puso ms agresiva, y la tuvieron que hospitalizar nuevamente, durante un mes. Funciones biolgicas: Sueo: No presenta trastorno en esta rea Alimentacin: Refiere aumento de apetito. Heces: Conservadas Orina: Conservada

III. ANTECEDENTES A. HISTORIA FAMILIAR Proveniente de una familia compuesta por un padre militar, abandonado a su vez por su padre, criado solo por su madre, que se cas con la madre de la paciente a los 30 aos, cuando esta tena 14 aos, violento, prepotente, poco carioso y poco expresivo, cada vez que tomaba regresaba y agreda fsica y verbalmente tanto a la madre como a los hijos, por esto es que ellos se iban donde los vecinos y esperaban que se durmiera para regresar a su casa, as evitar este episodio de maltrato;

muri hace 13 aos de ELA, con un tiempo de enfermedad de 1 ao, en el cual no quera que la familia se entere de su enfermedad. La madre, abandonada por su padre, tuve que trabajar desde muy pequea, hasta que conoci a su esposo y sali embarazada a los 14 aos, se cas en secreto, sus padres la botaron de casa, toda su familia se opuso, tuvo un matrimonio infeliz, en el que predominaba, maltrato fsico y psicolgico, humillacin, pobreza. La paciente tiene un hermano mayor, dos hermanas y un hermano menor. El mayor la trata bien y la cuida, una de las hermanas naci con un problema, cojera del pie derecho y leve retraso mental, la otra hermana es madre soltera y vive con su hija en la casa de la paciente. El ltimo hermano, sin problemas fsicos aparentes, mala relacin con la paciente. B. HISTORIA PERSONAL Camin al ao, era una nia muy saludable, callada, colaboradora con las labores domsticas, generosa. Tena pocas amigas. Despus de terminar el colegio ingres a la escuelas de enfermeras, la madre afirma que si termin de estudiar pero no ejerci. Actualmente se dedica a ser costurera en casa, realiza las labores domsticas. C. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD Refieren que no tiene conciencia de enfermedad, por eso se negaba a tomar sus pastillas, durante 8 aos, porque afirmaba que se senta mejor. IV. EXAMEN MENTAL Tiene una apariencia y un arreglo personal levemente alterada, se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: Lentificado, inexpresivo, intensidad moderada de voz, buena infleccin, respuesta pertinente a la pregunta Pensamiento: Con un curso lentificado. Con delusiones paranoicas de dao, pues piensa que las personas hablan mal de lla Percepcin: Alucinaciones Estado afectivo (humor): Leve indiferencia, ansiedad marcada por los movimientos repetititos de mano mientras se sostiene la conversacin, rpidamente irritable. Grado de discapacidad: Domstica, moderada, pues se lleva bien con su familia a excepcin de cuando tiene alguna de sus crisis donde es capaz de agredir hasta su madre, acadmica, severa, pues tuvo que dejar sus estudios superiores. Social, moderada, pues a pesar de realizar trabajos menores, an los realiza de costurera en su casa, se lleva bien con su clientela y nunca ha tenido problema algn.

V. IMPRESIN DIAGNSTICA Esquizofrenia paranoide F 20 CIE10

2. ESTADO DE ANIMO A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados: 1. estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades 2. Estado de nimo elevado, expansivo o irritable B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los exmenes de laboratorio, hay pruebas de que 1 o 2: 1. los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia 2. El empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo que no sea inducido por sustancias. Las pruebas de que los sntomas no son atribuidles a un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los sntomas persisten durante un perodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final de la abstinencia aguda o la intoxicacin grave, o son claramente excesivos respecto a lo que sera esperable dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duracin de su uso; o hay otros datos que sugieren la existencia independiente de un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios depresivos mayores recidivantes). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar de un diagnstico de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias nicamente si los sntomas exceden de los normalmente asociados con el sndrome de intoxicacin o abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.

CASO:
Carlos, de 29 aos es un vendedor de automviles quien fue remitido por su novia, enfermera especializada en salud mental que sospechaba que poda estar padeciendo un trastorno de nimo, aunque l se resista a considerarse una persona triste. Segn l, desde los 14 aos experimentaba de forma repetida ciclos alternativos que calificaba como buenos y malos momentos. En un mal momento, que por lo general duraba de 4 a 7 das, dorma en exceso (10 -14 horas diarias), se notaba falto de energa, confianza y motivacin, y, en sus propias palabras, simplemente vegeto. Su estado de nimo sola cambiar de forma brusca, de tal forma que una buena maana se levantaba con una gran dosis de autoconfianza, hiperactividad social, promiscuidad y agudizacin del pensamiento(las cosas brillan en mi mente), estado que se prolongaba a lo largo de 3 -4 das. En periodos as sola excederse con el alcohol para disfrutas de sus efectos, aunque tambin para poder dormir. En ocasiones, los buenos momentos alcanzaban los 7 -10 das, aunque entonces desembocaban finalmente en ataques de irritabilidad y hostilidad, que solan anunciar la transicin a otro periodo de das malos. Admita el consumo de marihuana, segn l, como ayuda para adaptarse a la rutina diaria.

Durante su poca de estudiante, alternaba notas sobresalientes y notables con suficientes e insuficientes, de tal modo que era considerado un alumno brillante cuyo rendimiento se vea afectado por un grado de motivacin inestable. 3. TRASTORNO DE ANSIEDAD A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses. B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin. C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sntomas: 1. inquietud o impaciencia 2. fatigabilidad fcil 3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. irritabilidad 5. tensin muscular 6. alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador) D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de un trastorno; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico. E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.

CASO: Yan, un hombre casado, de 30 aos, propietario de una compaa inversora, acude a centro de salud mental porque est al borde de un colapso nervioso. Comenta que siempre ha sido una persona

"dada a preocuparse por todo, pero no hasta el punto de que su vida se viese afectada de una forma tan perturbadora. No obstante, durante el ao pasado ha ido experimentando un sentimiento creciente de agitacin interna y de ,estar con los nervios . punta la mayor parte del tiempo. Durante los 6 ltimos meses ha sufrido a menudo problemas gastrointestinales y diarreas, y tambin ha disminuido su capacidad de concentracin en el trabajo. Su esposa, una mujer de unos 25 aos atractiva y de buena familia, le acompaa a la clnica y explica que su marido, al acostarse, da vueltas y ms vueltas en la cama y slo puede dormirse a las 2 o las 3 de la madrugada; adems, aade que se levanta con mucha frecuencia a orinar. La esposa se queja de que Yan se ha vuelto cada vez ms irritable en los ltimos 6-8 meses y que, a menudo, habla a gritos incluso con su hijita de 5 aos. Yan es el mayor y nico hijo varn de una familia de 4 hermanos, y proviene de una familia influyente y muy tradicional. Su padre, abuelo y otros hombres de la familia estudiaron en la Universidad Ivy League del Nordeste del pas. Yan se vio obligado a seguir la tradicin pero tema que sus capacidades acadmicas no estuviesen a la altura del centro, aunque estaba entre el 10% de los mejores alumnos de su curso de graduacin. Una vez aceptado en la prestigiosa universidad, empez a sentir la presin de tener que hacerlo todo extremadamente bien. A pesar de experimentar una ansiedad tremenda la vspera de los exmenes se gradu con buena nota. Mientras estudiaba empez a salir con su mujer y recuerda que sola preocuparse durante das por s haba escogido el restaurante correcto para la cita, si haba seleccionado flores adecuadas, o si su coche, que haba sido reparado recientemente, no se ira a estropear aquella ocasin. Aunque se preocupaba mucho por si algo no iba a salir bien nunca tuvo dificultades para relacionarse con chicas. Se describe a s mismo como una persona extravertida. Tres aos antes de esta evaluacin, los padres de Yan se separaron y la empresa fami de inversiones estuvo muy cerca de la quiebra. Aunque haba conseguido poner de nuevo a flote la empresa y pisar otra vez tierra firme, fue incapaz de controlar su nerviosismo y tensin. Por la noche, se tiende cama y permanece despierto mirando el techo, preocu pado por diversos asuntos cotidianos, lo que le deparar el futuro a l ya su familia, y si la compaa acabar quebrando. Pensar que el negocio se hunda y no tener un seguro de Enfermedad para tratamiento de las alergias de su hija le produce fuertes trastornos gstricos. Por este motivo fue a visitar a un internista y a un gastroenterlogo, pero los resultados de las pruebas fueron normales, y se le coment que sus sntomas estaban relacionados con la ansiedad. Suele calmarse a veces bebiendo una o dos cervezas, pero afirma que no tiene problemas con el- alcohol. Prob la cocana un par de veces, cuando tena 20 aos, pero no le gust el efecto que le causaba y asegura que no consume ninguna sustancia ilegal. Se siente triste, pero no refiere sentimientos de minusvala o ideacin autoltica. 4. TRASTORNO SOMATOFORMOS A. Uno o ms sntomas fsicos (p. ej., fatiga, prdida del apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios). B. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1. tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., droga de abuso o medicacin) 2. si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio C. Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. La duracin del trastorno es al menos de 6 meses.

E. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., otro trastorno somatomorfo, disfunciones sexuales, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo o trastorno psictico). F. Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados (a diferencia de lo que sucede en el trastorno facticio o en la simulacin). CASO: TRASTORNO DE SOMATIZACION Caso de Linda. Paciente a tiempo completo. Linda, una mujer inteligente de treinta aos, llego a nuestra clnica con una apariencia de afliccin. Cuando se sent, hizo una observacin respecto a lo difcil que le resulto llegar al consultorio, pues tenia problemas respiratorios y una inflamacin considerable en las articulaciones. Tambin se quejaba de cierto dolor debido a infeccin crnica del tracto urinario y advirti que tendra que salir en cualquier momento para ir al bao; pero estaba muy contenta de tener la cita. Al menos tenia a alguien enfrente que podra aliviar su considerable sufrimiento. Dijo saber que tendra que pasar por una entrevista inicial pero tenia algo que poda ahorrar tiempo. En ese momento se saco un fajo de hojas: en suna seccin de cinco paginas, se escriban sus contactos con el sistema de salud en cuanto a dificultades mayores solamente. Estaban registrados los periodos, las fechas, los posibles diagnsticos y los das de hospitalizacin. La segunda seccin, constaba de una lista de todos los medicamentos que haba tomado para diversas molestias. Linda crea tener gran cantidad de infecciones crnicas que nadie haba podido diagnosticar con precisin. Haba empezado a tener esos problemas en sus aos de adolescencia. A menudo, discuta sus sntomas y temores con los mdicos. Estudio enfermera y durante las prcticas en el hospital observo que su condicin fsica se deterioraba con rapidez.

DESCRIPCION CLNICA

Las personas con este trastorno no tienen la sensacin de urgencia de pasar a la accin, sino que continuamente se sienten dbiles y enfermos y evitan el ejercicio ya que piensan que se pondran peor. Su vida gira en torno a sus sntomas. 5. TRASTORNOS FICTICIOS Se presentan los siguientes criterios para su diagnstico: A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (por ejemplo, una ganancia econmica, evitar una responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico, como ocurre en el caso de la simulacin).

Se debe especificar el tipo: Trastornos facticios con predominio de Signos y sntomas psicolgicos. Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos. Trastornos facticios con signos y sntomas psicolgicos y fsicos. CASO: Se trata de una mujer de 41 aos diagnosticada de trastorno bipolar (fases mixtas o depresivas con preponderancia de la irritabilidad y tendencia al aislamiento y al mutismo) y con antecedente de numerosos ingresos psiquitricos. La paciente proviene de una familia muy desestructurada. Fue maltratada fsicamente por su padre y a los 11 aos fue vctima de un intento de violacin. Ha tenido varias interrupciones voluntarias del embarazo. Tiene una hija de11 aos fruto de una relacin de 4 meses con un hombre casado. Desde los 20 aos ha realizado numerosos intentos de suicidio, dos de ellos de alta letalidad. Durante los 8 aos posteriores al primer intento de suicidio tuvo cinco ingresos en psiquiatra. Se le diagnostic psicosis reactiva, trastorno histrinico de personalidad, cuadro depresivo y finalmente trastorno bipolar con presentacin atpica. La paciente tiene estudios de auxiliar de laboratorio y de auxiliar de clnica. Ha trabajado muchos aos como auxiliar en un hospital general y en un hospital psiquitrico. En el ltimo ao y medio se ha mantenido de baja permanentemente, bien por problemas psiquitricos, bien por dolores mltiples. Ha sido tambin ingresada por broncospasmo con insuficiencia respiratoria que se relacion con inhalacin de sustancias qumicas, las cuales no se identificaron, y una fiebre prolongada de etiologa no filiada. Hace 2 aos falleci su padre y reapareci el padre de su hija. A partir de ese momento empez a tener frecuentes ingresos en psiquiatra (dos o tres anuales), todos ellos con sntomas atpicos, variables de un momento a otro y no explicables por ningn sndrome conocido. Presenta cambios afectivos bruscos, pasa de la apata, la anhedonia y la inhibicin a la total eutimia. Estos cambios estn relacionados con situaciones ambientales, como deseo de ir de permiso teraputico. Se asocian sntomas catatoniformes con aislamiento absoluto, negativa a comer, a beber y a asearse. Puntualmente refiere ideas de prejuicio en relacin con el personal sanitario, as como alucinaciones auditivas en forma de voces que la critican; estos sntomas no producen ninguna angustia y desaparecen espontneamente. Otras veces la paciente habla con dificultad y muestra temblores del cuerpo y torpeza al andar. Estas conductas se exacerban cuando hay algn observador y desaparecen cuando la paciente quiere fumar. La paciente empeora siempre ante la perspectiva del alta. La toma de medicacin es irregular; exige ciertos tratamientos que luego se niega a tomar. Pide que se le explique detalladamente todo lo que se le prescribe. Durante los ingresos presenta numerosas quejas somticas, demandando continuamente la atencin de otros especialistas. Este ingreso se prolonga 4 meses ya que el abordaje es complicado. En un principio se intenta trabajar con la paciente su problemtica vivencial, pero slo se observan mejoras parciales y poco duraderas. Posteriormente se confronta a la paciente (sealndole la voluntariedad de los sntomas), obtenindose la prctica desaparicin de los mismos (conductas catatoniformes, sntomas psicticos, etc.). Persisten, no obstante, demandas exageradas y frustracin cuando no son satisfechas, adems de intensos sentimientos de vaco, todo lo cual nos llev a diagnosticar a la paciente trastorno lmite de

la personalidad y trastorno facticio con sntomas psicolgicos, descartndose los diagnsticos previos. DISCUSIN En el caso clnico presentado anteriormente se observa que en los ltimos ingresos destacan algunas de las caractersticas descritas, como indicadores de sospecha de trastorno facticio, como sntomas que empeoran ante la perspectiva del alta, clnica poco congruente con el sndrome, respuesta al tratamiento poco congruente y solicitud de ms medicacin asociada al mismo tiempo a negativa a tomarla y aparicin de nuevos sntomas durante el ingreso similares a los de otros pacientes. Es tambin de destacar que la paciente tiene conocimientos psiquitricos, ya que ha sido duranteaos auxiliar de clnica en una unidad de hospitalizacin psiquitrica. En contra de lo observado en otros casos de trastorno facticio, la paciente permaneci aislada gran parte del ingreso sin establecer relaciones intensas con otros pacientes o con el personal. No se detect tampoco seudologa fantstica. Existe poca experiencia sobre el tratamiento de los trastornos facticios. En los casos de trastorno facticio con sntomas fsicos la confrontacin ha sido muy criticada, principalmente porque sta se ha hecho de forma agresiva, provocando el rechazo del paciente a cualquier tipo de tratamiento psiquitrico. La confrontacin no punitiva, en que se reformula el trastorno como una peticin de ayuda, favorece la adherencia del paciente a un tratamiento psiquitrico. El trastorno facticio con sntomas psicolgicos ha sido menos estudiado y no existen datos sobre la eficacia del tratamiento. No se han descrito casos en que se utilice la confrontacin, posiblemente porque no existen pruebas objetivas de que los sntomas sean inventados por el paciente de forma consciente y voluntaria. Se recomienda tratar intensivamente la psicopatologa real subyacente como el trastorno de personalidad o el abuso de txicos. Es posible que la confrontacin no punitiva permita tratar la psicopatologa subyacente real y evite seguir tratando la queja o el sntoma falso del paciente. En el caso descrito fracasaron tanto las medidas farmacolgicas como las tcnicas cognitivas y conductuales. Se observ una mejora evidente tras la utilizacin de la confrontacin, que se hizo de forma no punitiva y reinterpretando la conducta facticia como una peticin de ayuda y una incapacidad de enfrentarse a los graves problemas vitales. Tras la desaparicin de los sntomas facticios que impedan cualquier tipo de abordaje teraputico fue posible el tratamiento de los sntomas reales de la paciente, que eran los propios de un trastorno lmite de personalidad. En el caso descrito concluimos, pues, sugiriendo que la confrontacin es un tratamiento til si se realiza de forma no agresiva y se ofrece al paciente una interpretacin de su conducta (peticin de ayuda, dificultad de enfrentarse a algn problema). Si se opta por la confrontacin es aconsejable dar la misma explicacin etiolgica a la familia y comprometerlos en el tratamiento. En todo caso el tratamiento debe centrarse en las motivaciones subyacentes para la conducta facticia y en los sntomas verdaderos, evitando el refuerzo de los sntomas facticios. 6. TRASTORNOS DISOCIATIVOS Criterios para el diagnstico de F44.0 Amnesia disociativa (300.12) A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el

trastorno de somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica o neurolgica (p. ej., trastorno amnsico por traumatismo craneal). C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Criterios para el diagnstico de F44.1 Fuga disociativa (300.13) A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa). C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal). D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. CASO: FUGA DISOCIATIVA El comisario con mala conducta. Un comisario de 46 aos que informo de al menos tres episodios de fuga disociativa. En cada ocasin, se encontraba a si mismo de pronto a 300 kilmetros, de su casa. Cuando volva, llamaba de inmediato a su esposa, pero nunca poda recordar completamente lo que haba hacho mientras estaba fuera de si, a veces por varios das. Durante el tratamiento, el comisario record quien era durante esas salidas. Pese a su ocupacin, se converta en el tpico individuo al margen de la ley que siempre haba admirado en secreto. Adoptaba un nombre falso, beba en exceso, se mezclaba con gente peligrosa e iba a burdeles y fiestas desenfrenadas. AMNESIA DISOCIATIVA La mujer que perdi la memoria. Hace algn tiempo, una mujer que andaba por los 50 aos trajo a su hija, debido a la negativa de la chica a asistir a la escuela y a otras conductas muy problemticas. El padre, que rehus ir a la sesin, era un buscapleitos, bebedor y agresivo. El hermano de la joven, ahora veinteaero, viva en casa y era una carga para la familia. Varias veces a la semana surga alguna pelea fuerte, acompaada de gritos y empujones, cuando cada miembro de la familia culpaba a los otros de sus problemas. La madre, una mujer fuerte, era a las claras la conciliadora responsable de mantener a la familia unida. Aproximadamente cada 6 meses, tras alguna pelea familiar, la madre perda por completo la memoria y la familia tena que internarla en el hospital. Despus de un par de das alejada, la madre recuperaba la memoria y se iba a casa, solo para repetir el ciclo en los siguientes meses. Aunque no tratamos a esta familia, la situacin se resolvi sola cuando los hijos se mudaron y disminuyo la tensin. La amnesia disociativa tiene varios patrones; los que son incapaces de recordar nada, estos padecen amnesia generalizada, la cual puede ser de por vida o por un periodo del pasado reciente. Y los que

padecen amnesia selectiva o localizada, una forma de olvido de sucesos especficos, por lo comn traumticos, que se produce durante un periodo especfico.

7.

TRASTORNO DE ALIMENTACIN

Criterios para el diagnstico de F50.0 Anorexia nerviosa (307.1) A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.). Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Criterios para el diagnstico de F50.2 Bulimia nerviosa (307.51) A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. CASO: Caso Clnico Presentamos un paciente masculino de 15 aos de edad que ingresa en la Clnica Conductual Reno, por alteraciones en el patrn alimentario, caquexia, tristeza, alteracin del patrn del sueo, disminucin de la autoestima, retardo psicomotor, complejo de Can, en los aspectos sociodemogrficos y antropomtricos, estudiante, soltero, de religin catlica, peso 91 libras, 41,27 kg, altura 5 pies 3 pulgadas, 160 cm , ndice de masa corporal 16,02 kg/m2. Segn la historia de enfermedad actual el paciente refiere que desde hace unos 4-6 meses se niega a ingerir alimentos porque tiene miedo de ahogarse, aparentemente despus de un episodio traumtico. Antecedentes primo materno con diabetes mellitus, primo paterno con anorexia nerviosa. Discusin El paciente fue diagnosticado como anorexia nerviosa c/ hipertrigliceridemia, y fue medicado con Depakote (valproato sdico) 25 mg/da, Effexor (venlafaxina) 75mg/da, Zyprexa (Olanzapina) 5mg/da. El ndice de masa corporal esta dentro del esquema infraponderal menor de 18 kg/m2. Este es uno de los primeros casos de anorexia nerviosa reportados en nuestro pas, en pacientes de sexo masculino.

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