INFECO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV)

CONCEITO 1Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. AGENTEETIOLGICO O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino. Associao de 15 tipos de HPV s doenas neoplsicas do colo uterino e seus precursores.2

Classificao em funo da associao com leses graves Baixo risco

Tipos de HPV

Associao com leses cervicais

6, 11, 42, 43 e 44 20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores

Risco intermedirio 31, 33, 35, 51, 52 23,8% em NIC de alto grau mas em apenas 10,5% dos e 58 carcinomas invasores Alto risco 16 18, 45 e 56 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor 6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma invasor QUADROCLNICO A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Podem apresentarse clinicamente sob a forma de leses exofticas. A infeco pode tambm assumir uma forma denominada subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao e aps aplicao de reagentes, como o cido actico. Ainda, este

vrus capaz de estabelecer uma infeco latente em que no existem leses clinicamente identificveis ou subclnicas, apenas sendo detectvel seu DNA por meio de tcnicas moleculares em tecidos contaminados. No conhecido o tempo em que o vrus pode permanecer nesse estado, e quais fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Por este motivo, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses, que pode ser de semanas, a dcadas. Algumas estudos prospectivos tm demonstrado que em muitos indivduos, a infeco ter um carter transitrio, podendo ser detectada ou no. O vrus poder permanecer por muitos anos no estado latente e, aps este perodo, originar novas leses. Assim, a recidiva de leses pelo HPV est muito mais provavelmente relacionada ativao de "reservatrios" prprios de vrus do que reinfeco pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunolgico, tabagismo e outros de menor importncia. Os condilomas, dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e nus, tambm podem ser sintomticos. As verrugas intra-anais so predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. J as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que no tm histria de penetrao anal. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Na forma clinica as leses podem ser nicas ou mltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se mais freqentemente no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas genitais) e tem sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus), com neoplasias intraepiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas da genitlia externa. DIAGNSTICO O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia, embora isto raramente seja necessrio. Este procedimento est indicado quando:

existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); as leses no responderem ao tratamento convencional; as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento; o paciente for imunodeficiente.

Nesses casos recomenda-se a realizao de vrias bipsias, com material retirado de vrios locais diferentes da leso. As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia onctica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e bipsias dirigidas. O diagnstico definitivo da infeco pelo HPV feito pela identificao da presena do DNA viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR, Captura Hbrida). O diagnstico por colpocitologia nem sempre est correlacionado com a identificao do DNA do HPV. As alteraes celulares causadas pelo HPV no colo uterino tm o mesmo significado clnico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intraepitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as condies tm sido denominadas indistintamente como leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL), com grande chance de regresso sem tratamento. Existem testes que identificam vrios tipos de HPV mas no est claro seu valor na prtica clnica e as decises quanto a condutas clnicas no devem ser feitas com base nestes testes. Tambm no recomendvel o rastreio de infeco subclnica pelo HPV por meio desses testes. TRATAMENTO O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das verrugas sintomticas, levando a perodos livres de leses em muitos pacientes. Verrugas genitais freqentemente so assintomticas. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos atualmente disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. A remoo da verruga pode ou no diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Nenhuma evidncia indica que o tratamento do condiloma prevenir o desenvolvimento de cncer cervical. Os tratamentos disponveis para condilomas so: crioterapia, eletrocoagulao, podofilina, cido tricloroactico (ATA) e exrese cirrgica. A maioria dos pacientes tem de 1 a 10 verrugas, que respondem maioria das modalidades de tratamento. Com o mtodo escolhido, nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros, e nenhum tratamento ser o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas.

Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos convenincia, efeitos adversos, e a experincia do profissional de sade. Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor a teraputica tpica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfcies secas. Planejar o tratamento juntamente com o paciente importante porque muitos pacientes necessitaro de mais de uma sesso teraputica. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes, ou se as verrugas no desaparecerem completamente aps seis sesses. O balano entre risco e benefcio do tratamento dever ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo. Raramente ocorrem complicaes se os tratamentos so utilizados corretamente. Os pacientes devero ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrmicas quando so utilizados mtodos destrutivos. Tambm podem resultar, embora raramente, em reas deprimidas ou hipertrficas, especialmente se o paciente no teve tempo suficiente para cicatrizao total antes de uma nova sesso teraputica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em sndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodnia ou hiperestesia do local tratado. Lesesna genitliaexterna

Podofilina10-25%em soluoalcolicaou em tinturade Benjoim:deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicaes associadas com sua absoro sistmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize at 0,5 ml em cada aplicao ou que se limite a rea tratada em at 10 cm2 por sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por lavagem da rea tratada em 1-4 horas depois da aplicao para reduzir a irritao no local. Repetir semanalmente se necessrio. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contm uma srie de substncias com ao antimittica. Todavia, a proporo dessas substncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados so desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da soluo pode espalh-la em reas vizinhas levando a uma extensa rea de irritao local. Sua absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. cidotricloroactico(ATA)a 80-90%em soluoalcolica:aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, aps o que a leso assumir aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode-se remover o excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sdio.

Repetir semanalmente se necessrio. O ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo protico. Apesar de sua larga utilizao, no foi investigado exaustivamente. As solues de ATA so muito fluidas, comparveis gua, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano s reas adjacentes s leses. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posio, para que a soluo no "escorra" para outros locais. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio. Este mtodo poder ser usado durante a gestao, quando a rea lesionada no for muito extensa. Do contrario, este dever ser associado a exrese cirrgica (ver item especfico)

Eletrocauterizaoou Eletrocoagulaoou Eletrofulgurao:este mtodo utiliza um eletrocautrio para remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento especfico e anestesia local. No se aplica nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito difcil, podendo levar necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Criocauterizaoou Crioterapiaou Criocoagulao:este mtodo promove a destruio trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO 2 (criocautrios). A crioterapia depende de equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica. til quando h poucas leses ou nas leses muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessria mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem est em exigir razovel nvel de treinamento sem o qual os condilomas so freqentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuio de sua eficcia e maior chance de complicaes. Apesar da anestesia local no ser necessria rotineiramente, poder facilitar o tratamento se existirem muitas leses ou uma extensa rea envolvida. Exresecirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses a nvel ambulatorial, especialmente quando desejvel exame histopatolgico do espcime. A exrese cirrgica tm a vantagem de, assim como na eletrocauterizao, eliminar as leses em apenas uma sesso de tratamento. Todavia, necessrio treinamento, anestesia local e equipamento especfico, alm de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das leses so exofticas, estes mtodos resultam em uma ferida que envolve a poro superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Lesesvegetantesdo colo uterino Na presena de leso vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento. Lesesvaginais

ATAa 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de retirar o espculo vaginal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Podofilina10-25%:aplicar sobre as leses e deixar secar antes de retirar o espculo. Tratar, no mximo, 2 cm2 por sesso, repetindo a aplicao em intervalos semanais, se necessrio. Alguns especialistas so contrrios ao seu uso em leses vaginais devido aos seus efeitos txicos e capacidade aumentada de absoro vaginal. No utilizar durante a gestao. Observao:a crioterapia no se aplica para leses vaginais, em virtude do risco de perfurao vaginal e formao de fstulas.

Lesesno meatouretral

ATAa 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Podofilina10-25%: aplicar sobre as leses e deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. No utilizar durante a gestao.

Lesesanais

ATAa 80-90% . Aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Exresecirrgica. Observao:a conduta frente a leses em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Lesesorais

Exrese cirrgica. SEGUIMENTO

Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre nos trs primeiros meses. Como no se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnstico, os pacientes devem ser examinados trs meses aps o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser teis para:

documentar a inexistncia de condilomas; controlar ou tratar complicaes do tratamento; e reforar a orientao e aconselhamento quanto preveno do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeteremse ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino, na mesma freqncia que as mulheres no contaminadas pelo HPV. A presena de condilomas genitais sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica (Papanicolaou) de leso pr-invasiva, no indicao para colposcopia. As mulheres tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina aps tratamento pelo exame ginecolgico e citologia onctica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e aps este perodo, anualmente, se no houver evidncia de recorrncia. CONDUTAPARAPARCEIROSSEXUAIS O exame dos parceiros sexuais no tem utilidade prtica para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfeco na persistncia ou recidiva de leses mnimo, ainda que na ausncia de tratamento que erradique o vrus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmisso, no necessrio. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se beneficiar de exame mdico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros tambm podem ser beneficiados pela orientao quanto s implicaes de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos

pode reduzir, mas no eliminar, o risco de transmisso para parceiros no contaminados. GESTANTES Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem neste perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nesta fase. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou ps-natal. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana; portanto, esta no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas em raros casos, quando as leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana poder ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses:

Nuncausar Podofilinadurantequalquerfase da gravidez. Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez. Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Pode resultar em sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita, alm de limitar-se ao uso por profissional habilitado. Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do 2 trimestre. Se o tamanho e localizao das leses forem suficientes para provocar obstruo e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto cesreo. Embora os tipos 6 e 11 possam causar papilomatose larngea em crianas, o risco da infeco nasofarngea no feto to baixa que no se justifica a indicao eletiva de parto cesreo. Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto. PORTADORESDO HIV

Pessoas imunossuprimidas em decorrncia da infeco pelo HIV, ou por outras razes, podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos, valorizando a bipsia de leses neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos. NEOPLASIASINTRAEPITELIAISDE ALTOGRAU Pacientes com leses intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III, devem ser referidos a servio especializado para confirmao diagnstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realizao de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos so efetivos mas o controle ps-tratamento importante. O risco destas leses progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, aps tratamento efetivo, muito baixo. INFECOSUBCLNICAPELOHPVNAGENITLIA(SEMLESOMACROSCPICA) A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as leses macroscpicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observao de reas que se tornam brancas aps aplicao do cido actico sob viso colposcpica ou outras tcnicas de magnificao, e que, biopsiadas, apresentam alteraes citolgicas compatveis com infeco pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitlia masculina ou feminina. Todavia, a aplicao de tcnicas de magnificao e uso do cido actico exclusivamente para rastreio da infeco subclnica pelo HPV no recomendvel. A reao ao cido actico no um indicador especfico da infeco pelo HPV e, desta forma, muitos testes falsopositivos podem ser encontrados em populaes de baixo risco. Em situaes especiais, alguns clnicos acham este teste til para identificar leses planas pelo HPV. Na ausncia de neoplasia intra-epitelial, no recomendvel tratar as leses subclnicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido actico ou testes de identificao do DNA viral. Freqentemente seu diagnstico questionvel, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vrus. O HPV foi identificado em reas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infeco. Na presena de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a servio especializado e o tratamento ser feito em funo do grau da doena.

No existe um teste simples e prtico para detectar a infeco subclnica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros provavelmente no infectados (novos parceiros). No se sabe se a contagiosidade desta forma de infeco igual das leses exofticas. RASTREIODE CNCERCRVICOUTERINOPARAMULHERESQUETMOUTIVERAM DST Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvico-uterino e para outros fatores que aumentam este risco, como a infeco pelo HPV. Estudos de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvico-uterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros servios mdicos, como, por exemplo, para planejamento familiar. A colpocitologia onctica ("preventivo" ou exame de Papanicolaou) um teste efetivo e de baixo custo para rastreio do cncer crvico-uterino e de seus precursores.3 Apesar do consenso brasileiro que recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos aps duas colpocitologias consecutivas negativas com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas, razovel que mulheres portadoras de DST sejam submetidas colpocitologia mais freqentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer crvico-uterino ou de seus precursores. Esta recomendao reforada por dados obtidos em inquritos e que mostraram que estas mulheres no compreendem a real importncia da colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a este exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecolgico (toque bimanual). Recomendaes Ao atender a portadora de DST, o profissional de sade deve perguntar sobre o resultado de sua ltima colpocitologia e a poca em que foi realizada. A seguir deve inform-la sobre:

a importncia e o objetivo da colpocitologia; a necessidade de sua realizao peridica; e os locais onde so realizadas as coletas de colpocitologia, quando este material no puder ser colhido na prpria consulta.

Se a paciente portadora de DST no se submeteu a uma colpocitologia nos ltimos 12 meses:

a coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada; se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecolgico rotineiro; o exame ginecolgico deve ser feito quando existe dvida, pois a paciente pode acreditar que submeteu-se a este teste quando isto na

verdade no ocorreu. Isto tambm ser recomendvel quando a paciente no souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado, como freqentemente ocorre em nosso meio. Qualquer mulher ser beneficiada pelo recebimento por escrito do resultado de sua colpocitologia e da conduta posterior. Se possvel, fornea cpia ou transcrio do resultado deste teste prpria paciente para que faa parte de seus documentos mdicos. Seguimento Profissionais de sade devem preferir laboratrios de citopatologia que utilizem o Sistema Bethesda4 de classificao. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida a servio especializado de patologia cervical uterina. Nestes servios, a paciente ser submetida a colposcopia para orientao de bipsias e tratada conforme o grau de leso precursora ou se presente o cncer cervical. Em casos que a colpocitologia conclui pela presena de LSIL ou atipias de significado indeterminado em clulas escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance ASCUS), a indicao da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando existir processo inflamatrio associado ou o citopatologista sugere que as atipias esto provavelmente relacionadas a processo reacional. Estes casos podem incluir processos inflamatrios, reacionais, LSIL, ou, menos freqentemente, HSIL e, uma conduta adequada seria tratar possveis processos inflamatrios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos , at que o resultado de 3 exames consecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias ou seja sugerida presena de leso mais grave, somente ento deve ser indicada a colposcopia e a bipsia dirigida. Os casos que persistem com atipias tm maior probabilidade de serem portadores de leses precursoras do cncer crvico-uterino. Os demais representam falsopositivos do teste inicial ou casos em que pode ter havido remisso espontnea. Em locais nos quais no exista servio especializado com colposcopia, uma paciente com leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) deve ser referida para seguimento adequado pela colpocitologia, colposcopia e bipsia dirigida. Servios e profissionais de sade que se proponham a realizar a colpocitologia devem estabelecer previamente quais sero os servios para onde sero referidas as mulheres com atipias colpocitolgicas. Os mesmos servios e profissionais devem tambm estabelecer mecanismos pelos quais as mulheres que no retornem para receber seu resultado ou que, mantidas em seguimento citolgico (como as portadoras de LSIL/ASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejam buscadas ativamente. Outrasconsideraesimportantes importante lembrar que:

a colpocitologia no um teste efetivo para rastreamento de DST; se a mulher est menstruando, a coleta da colpocitologia deve ser adiada e a mulher aconselhada quanto a submeter-se ao exame to logo seja possvel; a presena de colpites ou colpocervicites pode comprometer a interpretao da colpocitologia. Nestes casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Todavia, se for improvvel que a mulher retorne, a oportunidade de coleta no deve ser desperdiada. Neste caso, o excesso de secreo pode ser retirado com algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico; deve-se observar que numa investigao de DST, quando sero colhidos espcimes para diagnstico bacteriolgico, o material para colpocitologia deve ser colhido por ltimo; uma mulher portadora de condilomas no necessita de coletas mais freqentes de colpocitologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnstico citolgico e em pacientes imunossuprimidas; mulheres histerectomizadas no demandam rastreio rotineiro de cncer crvico-uterino, a menos que a histerectomia tenha sido sub-total ou realizada por cncer cervical ou seus precursores. Nestas situaes, a mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no servio especializado que realizou a cirurgia; profissionais de sade treinados e servios que adotem medidas para assegurar uma boa amostra colpocitolgica obtm poucos esfregaos insatisfatrios. Estas medidas incluem: identificao adequada da(s) lmina, com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Sade e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixao logo aps a realizao do esfregao; apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para cncer crvico-uterino, os testes para sua identificao tm discutida aplicao clnica e, por este motivo, no so recomendados.

Situaesespeciais

Coletadurantea gravidez: mulheres grvidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitolgico, incluindo a coleta endocervical cuidadosa, como parte da rotina pr-natal. Mulheresinfectadaspelo HIV: vrios estudos demonstraram uma maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV e, nestas mulheres, observase tempos muito curtos (meses) de progresso para leses prinvasivas graves e cncer crvico-uterino. Quando estiverem presentes atipias na colpocitologia de mulheres portadoras do HIV, estas devem ser encaminhadas a servio especializado, onde sero submetidas investigao convencional por colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como as demais. Para rastreio de cncer crvicouterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se:

obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo uterino; fazer o exame ginecolgico completo com coleta de colpocitologia onctica; fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa, devese repeti-la seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de NIC, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida, conforme as orientaes j enumeradas. Observao:

Considerando a maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV, algumas mulheres portadoras de NIC podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que estas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena do HIV, este teste deve ser oferecido aps aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).

Adaptado de Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases - MMWR, Recomendations and Reports, January 23, 1998 / Vol 47/ n RR-1
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Adaptado de Lorincz et alii, 1992

So considerados precursores desta neoplasia as neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Antes denominadas displasias leve, moderada, acentuada ou carcinoma in situ, so alvo de tendncia atual de utilizao de nova terminologia que agrupa a infeco subclnica pelo HPV no colo uterino e a NIC I (ou displasia leve) como Leso Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL) e as NIC II e III (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ) como Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion HSIL). As LSIL tem variada populao de tipos de HPV, sejam de baixo ou alto risco, enquanto as HSIL tm demonstrado mais uniformemente a presena de tipos de HPV de alto risco. Estas seriam os reais precursores do cncer cervical enquanto as LSIL devem ser consideradas leses de comportamento incerto (Richart, 1990).
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O Sistema Bethesda para classificao de diagnsticos citolgicos crvico-vaginais foi resultado de reunio de consenso entre especialistas da rea, em 1988, naquela cidade americana. Foi o introdutor dos termos LSIL e HSIL e tem sido alvo de repetidas reunies de reavaliao e conseqente aperfeioamento. Tambm incorporou no laudo citopatolgico o relato das limitaes da amostra e sua adequao para avaliao onctica. Sua utilizao compatvel com a abordagem mais recentes para diagnstico e tratamento das leses precursoras do cncer crvico-uterino.