Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan MRS RM : Ny. Ani Mulyani : 31 tahun : Kp. Ciganok, Cilawu : SMP : Ibu rumah tangga : 11 April 2013, pukul 03.20 : 01592019

Kiriman dari : Bidan Daerah Setempat

II.

ANAMNESIS Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir Anamnesis khusus : G2P1A0 merasa hamil 8 bulan mengeluh pendarahan jalan lahir sejak 1 jam SMRS. Pendarahan banyak membasahi 1 kain panjang. Pendarahan ini bukan merupakan yang pertama kali. Keluhan tidak disertai nyeri perut. Mules mules semakin sering dan bertambah kuat belum dirasakan ibu. Keluar cairan banyak dari jalan lahir belum dirasakan ibu, gerak anak masih dirasakan ibu. Riwayat penyakit jantung, paru, dan darah tinggi tidak ada. Riwayat merokok diakui sejak muda.

III.

KETERANGAN TAMBAHAN Menikah : Anak I KB PNC HPHT TP : (-) : 10x, ke bidan dan puskesmas setiap bulan : 5 September 2012 : 12 Juni 2013 : 19 tahun, SD, IRT : 25 tahun, SD, buruh

: Lahir dengan spontan , aterm , 3200 gram ,

1|Page

Siklus IV.

: 28 hari, teratur

PEMERIKSAAN FISIK Status Praesens : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Leher Thoraks Abdomen Hepar Lien Edema Varices Berat badan Tinggi badan : Compos mentis : 120/80mHg : 80x/menit : 16x/menit : 36,8 C : Conjunctiva : anemis (-/-) Sklera : Tiroid KGB : Cor Pulmo : Sulit dinilai : Tidak teraba : -/: -/: : : ikterik (-/-) : t.a.k : t.a.k : BJ I , BJ II , murni reguler . murmur(-) : VBS ki=ka . rh(-) wh(-)

: Cembung Lembut

V.

STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar Fundus Uteri Lingkar perut Letak anak BJA His : 32cm atas symphisis : 88 cm : Kepala , puka : 136 - 140 x/menit :-

2|Page

TBBA

: 1900 gram

Pemeriksaan Dalam, inspekulo V/V Fluksus VI. : TAK : positif

PEMERIKSAAN PENUNJANG 11-04-2013 03:41 Hematologi Darah Rutin Hb Lekosit Trombosit Eritrosit Hematokrit : 11,0 gr/dL : 8.700/mm3 : 378.000/mm3 : 3,77 juta/mm3 : 33%

VII.

DIAGNOSIS G2P1A0 gravida 33-34 minggu + Perdarahan Antepartum dengan susp. Plasenta previa

VIII.

RENCANA PENGELOLAAN Rawat konservatif , pasang infus RL 20 gtt/menit Nifedipin 3x20 mg Dexametashone 2x5 gr IM Rencana USG Rencana SC , sedia darah Observasi KU, TNRS, his, BJA

3|Page

Observasi Tgl/jam 11/0413 04.00 05.00 06.00 07.00 08.00 120/80 110/70 110/70 110/70 110/70 80 80 80 80 80 20 20 20 20 20 142 140 143 144 144 + + + + + T N R BJ A HIS Perdarah an -infus RL 20gtt/mnt - Nifedipin 3x10 mg p.o - Dexametason 2x5 gr IM - foley kateter Ket

Jam 08.00 : Dilakukan USG oleh dokter jaga Hasil USG : Hamil , Tunggal Hidup Letak kepala Usia kehamilan 32-33 minggu TBBA : 1846 gram Plasenta Menutupi OUI Dx : G2P1AO gravida 32-33 minggu + perdarahan antepartum : Rawat Konservatif Dexametasone 2x5 gr Observasi TNRS , KU, HIS , BJA Jika perdarahan meningkat --- SC cito BJA : 140-144 x/mnt v/v : tak P 4|Page : tebal lunak

ec plasenta previa totalis Advice

Jam 10.00 : Ibu tiba di ruang OK EMG. Dilakukan PL : Dilakukan PD :

: 1 jari sempit

D/ G2P1A0 Gravida 33-34 minggu + Perdarahan Antepartum ec Plasenta Previa Totalis Jam 10.13 Operator Ass I Ahli Anastesi Jenis Anastesi Jenis Operasi Jam 10:15 : Operasi dimulai (Akut) : dr. Alif : Zr. Eka : dr. Hayati sp.An : spinal : SC + IUD : Lahir bayi dengan meluksir kepala menarik kaki BB = 1800 gr PB = 41 cm APGAR 1= 3 5=5 Disuntikan oksitosin 10 IU IM. Kontraksi baik. Pada eksplorasi lebih lanjut, tampak plasenta berinsersi di korpus depan dan meluas menutupi OUI Jam 10:17 Jam 10:35 : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat B= 400 gr Uk = 19x19x2 cm : operasi selesai Perdarahan selama operasi : + 400 cc Diuresis selama operasi Previa Totalis D/ pascabedah : P2A0 partus prematurus dengan SC a.i Plasenta Previa Totalis JO : SCTP + IUD Laporan Operasi: Dilakukan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya Dilakukan insisi mediana inferior + 10 cm Setelah peritonium dibuka tampak dinding uterus : + 200 cc D/ prabedah : G2P1A0 Gravida 33-34 minggu + Perdarahan Antepartum ec Plasenta

5|Page

Plica vesica uterina diidentifikasi, di sayap konkaf ke arah pangkal ligamentum rotundum kiri dan kanan. Kandug kencing disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor.

SBR disayat konkaf bagian tengahnya, ditembus jari penolong, dan diperlebar ke kiri dan ke kanan secara tumpul Jam 10.15 : lahir bayi dengan menarik kaki. BB: 1800 gr PB : 41 cm APGAR : 1= 3 5=5 disuntikan oksitosin 10 IU I.M. kontraksi baik. Pada eksplorasi selanjutnya tampak plasenta berinsersi di korpus depan meluas ke bawah menutupi OUE

Jam 10:17 : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat. Berat : 400gr Ukuran : 15x15x2 cm

SBR dijahit 2 lapis, lapisan pertama dijahit jelujur interlocking, lapisan kedua dijahit secara overhecting matras. Perdarahan dirawat, setelah yakin tidak perdarahan dilakukan reperitonialisasi dengan kandung kencing. Abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Luka operasi dijahit lapis demi lapis, fascia dijahit dengan lexon II no.I, kulit dijahit subkutikular. Perdarahan selama operasi : 400 cc Diuresis selama operasi : 400 cc

D/ prabedah : G2P1A0 Gravida 33-34 minggu + Perdarahan Antepartum ec Plasenta Previa Totalis D/ pascabedah : P2A0 partus prematurus dengan SC a.i Plasenta Previa Totalis Jenis Operasi : SCTP + IUD

6|Page

7|Page

Follow up jaga 11/04/13 Post OP T : 118/71 mmHg R : 20x/m N : 80 x/mnt S : afebris ASI -/Abdomen datar lembut PS/PP (-/-) DM (-) Perdarahan (+) TFU sepusat , kontraksi baik Luka Operasi : tertutup verband BAB/BAK (-/-) 12/04/13 POD I Flatus (-) KU : CM T : 120/70 mmHg R : 20x/m N : 80 x/mnt S : 37,6O C ASI -/Abdomen datar lembut PS/PP (-/-) DM (-) NT(-) BU(+) - Metronidazole 3x500 mg iv - Cefotaxime 2x1 gr iv - Kaptopren 2x1 supp - Mobilisasi - Test Feeding - Observasi TNRS NT(-) BU(-) - Metronidazole 3x500 mg iv - Cefotaxime 2x1 gr iv - Kaptopren 2x1 supp - Tirah baring 24 jam - Cek darah lengkap, HB - Observasi TNRS

Perdarahan (+) sedikit TFU 2 jbspt, kontraksi baik Luka Operasi : tertutup verband BAB/BAK (-/+) 13/04/13 POD II Flatus (-) T : 120/70 mmHg R : 20x/m N : 80 x/mnt S : afebris 8|Page -Obat ganti oral - Cefadroxil 2x500 mg - Asam Mefenamat 3x500 mg - Metronidazol 3x500mg

ASI +/+ Abdomen datar lembut PS/PP (-/-) DM (-) Perdarahan (-) TFU 3 jbspt, kontraksi baik Luka Operasi : tertutup verband BAB/BAK (-/+) 14/04/13 POD III Flatus (+) T : 110/60 mmHg R : 20x/m N : 80 x/mnt S : afebris ASI +/+ Abdomen datar lembut PS/PP (-/-) DM (-) Perdarahan (-) TFU 3 jbspt, kontraksi baik Luka Operasi : kering terawat BAB/BAK (+/+) Flatus (+) NT(-) BU(+) NT(-) BU(+)

- Lepas kateter - Lepas Infus - Mobilisasi - Observasi TNRS

- Cefadroxil 2x500 mg - Asam Mefenamat 3x500 mg - Metronidazol 3x500mg - Mobilisasi - Observasi TNRS - Ganti verband - BLPL

9|Page

PERMASALAHAN 1. Bagaimana mendiagnosis plasenta previa? 2. Apakah faktor resiko dari pasien ini ? 3. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? 4. Bagaimana fungsi kesehatan reproduksi pada pasien ini?

10 | P a g e

PEMBAHASAN Pendarahan Antepartum Definisi Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah kehamilan 28 minggu tanpa melihat berat janin, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan yang berbeda. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya. Komplikasi yang terjadi pada kehamilan trimester 3 dalam hal ini perdarahan antepartum, masih merupakan penyebab kematian ibu yang utama. Oleh karena itu, sangat penting bagi bidan mengenali tanda dan komplikasi yang terjadi pada penderita agar dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik dan benar, sehingga angka kematian ibu yang disebabkan perdarahan dapat menurun. Jenis-jenis perdarahan antepartum Solusio Plasenta Definisi Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir. (9) . Cunningham dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir .(1) Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku apabila

11 | P a g e

terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram
(2)

Klasifikasi Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya. Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian. Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas. Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan Solusio plasenta dengan perdarahan keluar Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion. Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu:

12 | P a g e

Ringan : perdarahan <100-200 cc,uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup,pelepasan plasenta <1/6 bagian permukaan,kadar fibrinogen plasma >150 mg%

Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/42/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.

Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

Etiologi Penyebab primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi Faktor kardio-reno-vaskuler Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan.(7,8) Faktor trauma Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain. Faktor paritas ibu Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Beberapa penelitian menerangkan bahwa makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium (7,8) Faktor usia ibu Makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun. (2)

13 | P a g e

Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma (1,7)

Faktor pengunaan kokain Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin yang bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif

Faktor kebiasaan merokok Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya

Riwayat solusio plasenta sebelumnya Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta

Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain. (8)

Gambaran Klinis a) Solusio plasenta ringan Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis , dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus

14 | P a g e

yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. b) Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta terlepas lebih dari 1/4 bagian, tetapi belum 2/3 luas permukaan Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk diraba. Jika janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi,walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat c) Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal Komplikasi Syok perdarahan Gagal ginjal Kelainan pembekuan darah Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire ) Fetal distress, Gangguan pertumbuhan/perkembangan, Hipoksia, anemia, Kematian 15 | P a g e

Komplikasi yang dapat terjadi pada janin:

Diagnosis Anamnesis Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong (nonrecurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain. Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup. Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG) Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :Terlihat daerah terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah, Tepian plasenta Terapi a. Solusio plasenta ringan Bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan. (2) Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan b. Solusio plasenta sedang dan berat

Pemeriksaan dalam

16 | P a g e

Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria

Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin.

Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah kelainan pembekuan darah. Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria

Apoplexi uteroplacenta tidak merupakan indikasi histerektomi. Tetapi jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka histerektomi perlu dilakukan.

Plasenta Previa Definisi Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir, (prae: didepan; vias: jalan). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian osium internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim didaerah fundus uteri. (Obsterti Patologi, Edisi 1984). Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya subnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi seluruh atau sebagian jalan lahir. Klasifikasi Plasenta Previa Plasenta previa dibagi kedalam tiga bagian yaitu: Plasenta previa totalis: seluruh internum tertutup oleh plasenta. Plasenta previa lateralis: hanya sebagian dari ostium tetutup oleh plasenta.

17 | P a g e

Plaseta previa marginalis: hanya pada pingir ostium terdapat jaringan plasenta. (Obsterti Patologi, Edisi 1984). Dari klasifiskasi tersebut yang sama sekali tidak dapat melahirkan pervaginam yaitu plasenta previa totalis seperti terdapat dalam gambar berikut :

Etiologi Belum diketahui pasti, frekuensi plasenta previa menigkat pada grade multi para. Primigravida tua. Bekas seksio sesarea, bekas aborsi, kelainan janin dan leiomioma uteri. Anamnesis: Perdarahan jalan lahir berwana merah segar tanpa rasa nyeri. Tanpa sebab terutama pada multi para. Faktor Risiko Plasenta Previa Faktor risiko timbulnya plasenta previa belum diketahui secara pasti namun dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa frekuensi plasenta previa tertinggi terjadi pada ibu yang berusia lanjut, multipara, riwayat seksio sesarea dan aborsi sebelumnya serta gaya hidup yang juga dapat mempengaruhi peningkatan resiko timbulnya plasenta previa. a. Faktor predisposisi Menurut Manuaba (1998), faktor faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa adalah umur penderita antara lain pada umur muda < 20 18 | P a g e

tahun dan pada umur > 35 tahun, paritas yaitu pada multipara, endometrium yang cacat seperti : bekas operasi, bekas kuretage atau manual plasenta, perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip, dan pada keadaan malnutrisi karena plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih subur, serta bekas persalianan berulang dengan jarak kehamilan < 2 tahun dan kehamilan 2 tahun. Menurut Mochtar (1998), faktor faktor predisposisi plasenta previa yaitu: 1) Umur dan paritas Pada paritas tinggi lebih sering dari paritas rendah, di Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil. Hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang. 2) Endometrium yang cacat Endometrium yang hipoplastis pada kawin dan hamil muda, endometrium bekas persalinan berulang ulang dengan jarak yang pendek (< 2 tahun), bekas operasi, kuratage, dan manual plasenta, dan korpus luteum bereaksi lambat, karena endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda. b. Faktor pendukung Menurut Sheiner yang dikutip oleh Amirah Umar Abdat (2010), etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya : 1) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti : fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah Caesar atau aborsi). 2) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium. Menurut Sastrawinata (2005), plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan multipel. Sebab sebab terjadinya plasenta previa yaitu : beberapa kali menjalani seksio sesarea, bekas dilatasi dan kuretase, serta kehamilan ganda yang memerlukan perluasan plasenta untuk memenuhi kebutuhan nutrisi janin karena endometrium kurang subur (Manuaba, 2001).

19 | P a g e

c. Faktor pendorong Ibu merokok atau menggunakan kokain, karena bisa menyebabkan perubahan atau atrofi. Hipoksemia yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari) Menurut penelitian Wardana (2007) yang menjadi faktor risiko plasenta previa yaitu: 1. Risiko plasenta previa pada wanita dengan umur 35 tahun 2 kali lebih besar dibandingkan dengan umur < 35. 2. Risiko plasenta previa pada multigravida 1,3 kali lebih besar dibandingkan primigravida. 3. Risiko plasenta previa pada wanita dengan riwayat abortus 4 kali lebih besar dibandingkan dengan tanpa riwayat abortus. 4. Riwayat seksio sesaria ditemukan sebagai faktor risiko terjadinya plasenta previa. Melahirkan dengan operasi caesar mengakibatkan parut di dalam rahim. Kejadian meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih operasi caesar Penyebab implantasinya blastokis pada segman bawah rahim belum diketahui secara pasti. Namun teori lain mengemukakan bahwa yang menjadi salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, yang mungkin terjadi karena proses radang maupun atropi. Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada : Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek Mioma uteri Kuretasi yang berulang

20 | P a g e

Umur lanjut Bekas seksio sesarea.

Patofisiologi Plasenta Previa Menurut Chalik (2002), pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuknya dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada tapaknya. Demikian pula pada waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang lepas. Pada tempat laserasi itu akn terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruang intervillus dari plasenta. Oleh sebab itu, perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi oleh karena segmen bawah rahim senantiasa terbentuk Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal Pemeriksaan fisik Pemeriksaan luar, bagian tebawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Ada kelainan letak jain. Pemeriksaan inspekulo, perdarahan berasal dari usteum uteri eksternum. Penentun letak plasenta secara lansung baru dikerjakan jika fasilitas lain tidak ada dan dilakukan dalam keadaan siap operasi, disebut dalam pemeriksaan dalam meja operasi

21 | P a g e

Pemeriksaan diagnostic Anamnesis. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan Luar Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri internum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. (Wiknjosostro, 2005) Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah. Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menetukan diagnosis. Gambaran Kinik Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja 22 | P a g e

biasa, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu banyak dari pada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Sejak kehamilan 20 minggu segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat dari dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan, tidak sebagai serabut otot uterus untuk menghentikan perdarahan kala III dengan plasenta yang letaknya normal makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi, oleh karena itu perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. Penatalaksanaan Terapi ekopektif Tujuan terapi ekopektif ialah supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-infansif pemantauan klinis dipantau secara ketat dan baik. Syarat-syarat terapi ekopektif: Kehamilan preterm dan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. Belum ada tanda-tanda inpartu. Keadaan umum ibu cukp baik. Janin masih hidup. Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotic profilaksis. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui inplantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. Berikan tokolitik jika ada kontaraksi. 23 | P a g e MgSO4 4 grm iv dosis awal dilanjutkan 4grm setiap 6 jam. Betametason 24 mg iv dosis tunggal untuk pematangan paru janin.

Uji pematangan paru janin dengan tes kocok(bubble tes) dan hasil amniosentesis. Bila setelah usia kehamilan diatas 24 minggu, plasenta masuh berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat janin.

Terapi aktif Wanita hamil diatas 2 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturnitas janin. Untuk diagnosis plasenta previa dan menetukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan terpenuhi, lakukan PDMO jika: Infuse atau tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap. Kehamilan 37 minggu (BB 2500 grm) dan inpartu. Janin telah meniggal atau terdapat anomaly kongenital mayor (misal: anensefali). Perdarahan dengan bagian bawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar). Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah: 1. Seksio sesarea Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilaksanankan. Tujuan seksio sesarea. o Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. o Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam. Lakukan perawatan lanjut paska bedah termaksud pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan cairan masuk, keluar. 24 | P a g e

Komplikasi Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksi berat. Insertio Velamentosa

Insertio velamentosa adalah insersi tali pusat pada selaput janin. Insersi velamentosa sering terjadi pada kehamilan ganda. Pada insersi velamentosa, tali pusat dihubungkan dengan plasenta oleh selaput janin. Kelainan ini merupakan kelainan insersi funiculus umbilikalis dan bukan merupakan kelainan perkembangan plasenta. Karena pembuluh darahnya berinsersi pada membran, maka pembuluh darahnya berjalan antara funiculus umbilikalis dan plasenta melewati membran. Bila pembuluh darah tersebut berjalan didaerah ostium uteri internum, maka disebut vasa previa. Vasa previa ini sangat berbahaya karena pada waktu ketuban pecah, vasa previa dapat terkoyak dan menimbulkan perdarahan yang berasal dari anak. Gejalanya ialah perdarahan segera 25 | P a g e

setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak maka dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk. Vasa previa Definisi Vasa praevia adalah komplikasi obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi atau berada di dekat ostium uteri internum (cervical os). Pembuluh darah tersebut berada didalam selaput ketuban (tidak terlindung dengan talipusat atau jaringan plasenta) sehingga akan pecah bila selaput ketuban pecah. Etiologi Vasa previa terjadi bila pembuluh darah janin melintasi selaput ketuban yang berada di depan ostium uteri internum. Pembuluh darah tersebut dapat berasal dari insersio velamentosa dari talipusat atau bagian dari lobus suksenteriata (lobus aksesorius). Bila pembuluh darah tersebut pecah maka akan terjadi robekan pembuluh darah sehingga terjadi eksanguisasi dan kematian janin. Patofisiologi Penyebab dari pendarahan vasa previa yakni adaya pembuluh darah janin melintasi selaput ketuban yang berada di depan ostium uteri internum. Dimana pembuluh darah tersebut berasal dari insersio velamentosa. Patofisologi pendarahan vasa previa disini hampir sama dengan etiologinya karena hampir semua berhubungan. Plasenta Sirkumvalata Selama perkembangan amnion dan korion melipat kebelakang disekeliling tepitepi plasenta. Dengan demikian korion ini masih berkesinambungan dengan tepi plasenta tapi pelekatannya melipat kebelakang pada permukaan foetal. Pada permukaan foetal dekat pada pinggir plasenta terdapat cincin putih. Cincin putih ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari vili yang timbul ke samping, dibawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta mudah 26 | P a g e

terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan perdarahan antepartum. Hal ini tidak dapat diketahui sebelum plasenta diperiksa pada akhir kehamilan.

27 | P a g e

1. Bagaimana mendiagnosis plasenta previa? Pada pasien ini : Dari anamnesa didapatkan : keluhan berupa perdarahan dari jalan lahir yang terjadi pada kehamilan trimester akhir (bulan ke-9), tanpa disertai nyeri dan perdarahan berulang. Hasil Inspekulo menunjukkan adanya fluksus dari OUE Hasil USG menunjukkan adanya plasenta previa totalis Pemeriksaan dalam, yaitu pemeriksaan dalam dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam untuk menegakkan diagnosa pasti, mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan. 2. Apakah faktor resiko dari pasien ini ? Pada pasien ini: Kemungkinan terbesar dari penyebab terjadinya plasenta previa adalah keadaan endometrium yang kurang baik akibat dari kebiasaan pasien yang merokok sejak muda. Zat dalam rokok menyebabkan perubahan inflamasi atau atrofi pada endometrium, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari). Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik,yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes melitus, atau kehamilan multipel keadaan endometrium menjadi kurang baik sehingga plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum.

28 | P a g e

3. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? Pada pasien ini : Dilakukan terminasi karena pasien sudah dalam kehamilan aterm dan parturien. Dipilih rencana seksio sesarea karena perdarahan yang banyak akibat plasenta previa totalis dan sesegera mungkin melahirkan janin sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Serta menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam. Penderita juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Perlu diperhatikan bahwa sebelum melakukan tindakan apapun pada penderita plasenta previa, harus selalu tersedia darah yang cukup. 4. Bagaimana fungsi kesehatan reproduksi pada pasien ini? Haid Hamil : normal : riwayat bekas SC pada pasien menjadi salah satu faktor yang

dapat menajdikan alasan kehamilan selanjutnya dilakukan tindakan SC . plasenta previa pada pasien ini dapat berulang pada kehamilan berikutnya Seksual : pada kehamilan selanjutnya, hubungan seksual saat kehamilan sangat tidak dianjurkan dikhawatirkan adanya perdarahan yang memicu ke arah plasenta previa totalis.

29 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, F.G, et al. McGraw-Hill 2. Fadel, H.E. 1982. Diagnosis and Management of Obstetric Emergencies . California. Addison-Wesley publishing company : 193-213. 3. Thompson, William dan M. Ann Harper. 2002. Postpartum haemorrhage and abnormalities of the third stage of labour in Turnbulls Obstetrics. 3rd ed. London. Churchill Livingstone. 619 632. 4. Sastrawinata, Sulaiman, et al. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi. Jakarta : EGC: 171 - 178. 5. Wijayanegara, Hidayat, et al. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. DR. Hasan Sadikin. Bandung : Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSHS. Hal 118 121 6. Obstetri Patologis, Edisi II. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998; 279 7. Gasong MS, Hartono E, Moerniaeni N. Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS; 1997. 3-8. 2004. Williams Obsetrics 22nd edition. New York.

30 | P a g e