UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

REA DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE MEDICINA HUMANA

TEMA:
CONOCIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Y SU RELACIN CON EL AUTOCUIDADO EN PACIENTES DIABTICOS TIPO 2 ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ISIDRO AYORA Y EN EL HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTERO
Trabajo de investigacin previa obtencin del ttulo de Mdico General

AUTORA: Katerine Cecivel Daz Pea. DIRECTORA: Dra. Ana Puertas. LOJA - ECUADOR
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Loja, 17 de Julio del 2013

Dra. Ana Puertas DOCENTE DE LA CARRERA DE MEDICINA HUMANA REA DE LA SALUD HUMANA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

CERTIFICO:

Haber revisado el trabajo de investigacin sobre el tema CONOCIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Y SU RELACIN CON EL AUTOCUIDADO EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ISIDRO AYORA Y EN EL HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTERO. El mismo que cumple con los requisitos establecidos en la Universidad Nacional de Loja, por lo tanto autorizo su presentacin para la sustentacin y defensa ante el Tribunal de Grado.

. Dra. Ana Puertas DIRECTORA

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Las ideas, criterios, resultados, conclusiones, diseos, conclusiones, recomendaciones expuestas en el presente trabajo de investigacin son de exclusividad y responsabilidad del Autor.

. AUTORA Katerine Cecivel Daz Pea

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Con mucho cario y abnegacin dedico el presente trabajo a mis padres mi mayor fuente de motivacin, quienes gracias a su amor y dedicacin han sacrificado gran parte de su vida en educarme y ensearme valores que estoy segura han forjado en mi la persona que soy, por dedicar su tiempo para aconsejarme y guiarme por los senderos de la vida por eso y ms gracias, nunca podr pagarles todo lo que han hecho por m ni aun teniendo las riquezas ms grandes del mundo. Dedico este trabajo a mis hermanos quienes son parte importante de mi vida, ellos quienes con paciencia y amor supieron apoyarme en la realizacin de mi tesis. A todos los amo con todo el Corazn.Dios los bendiga.

Katerine Cecivel Daz Pea

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A Dios por brindarme la vida, las fuerzas y el entendimiento para el progreso personal y espiritual. Mi ms sincero agradecimiento a la Universidad Nacional de Loja, al rea de Salud Humana, en donde me forme y con orgullo pertenezco, a todas las autoridades y catedrticos universitarios que da a da contribuyen a la formacin de profesionales dedicados a brindar la ayuda oportuna a la sociedad. Mi agradecimiento especial a la Dra. Ana Puertas Directora de mi Tesis quien con amable dedicacin, voluntad y sabios consejos supo guiarme para la realizacin del presente trabajo de investigacin. A todos y cada uno de los que de una u otra manera intervinieron y colaboraron para la realizacin de esta investigacin.

Katerine Cecivel Daz Pea.

Contenido
PORTADA ................................................................................................................. i CERTIFICACIN ..................................................................................................... ii AUTORA ................................................................................................................ iii DEDICATORIA........................................................................................................ iv AGRADECIMIENTOS .............................................................................................. v NDICE .................................................................................................................... vi TTULO ................................................................................................................... 8 RESUMEN/SUMMARY ......................................................................................... 10 INTRODUCCIN .................................................................................................. 12 REVISIN DE LITERATURA ................................................................................ 17 Diabetes Mellitus ................................................................................................... 18 1.1 2.1 3.1 4.1 5.1 6.1 7.1 8.1 9.1 Definicin. ................................................................................................... 20 Clasificacin ................................................................................................ 20 Epidemiologa.............................................................................................. 22 Factores de Riesgo modificables y no modificables. ................................... 23 Cuadro Clnico............................................................................................. 23 Diagnstico.................................................................................................. 24 Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2. ................................................... 27 Control clnico y metablico de la DM2. ...................................................... 28 Tratamiento no farmacolgico de la DM2. ................................................... 31

10.1 Tratamiento con antidiabticos orales. ........................................................ 36 11.1 Educacin de la persona con DM2.............................................................. 42 12.1 Complicaciones agudas severas de la DM2. .............................................. 47 13.1 Complicaciones oftalmolgicas. .................................................................. 51 14.1 Complicaciones renales. ............................................................................. 54
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15.1 Complicaciones neurolgicas. ..................................................................... 59 16.1 Pie diabtico. ............................................................................................... 64 17.1 Hipertensin arterial. ................................................................................... 70 18.1 Dislipidemias. .............................................................................................. 73 19.1 Diabetes y enfermedad coronaria. .............................................................. 78 Captulo II .................................................................................................................. AUTOCUIDADO........................................................................................................ 2.1 2.2 Ejercicio Fsico. ........................................................................................... 81 Alimentacin ................................................................................................ 83

MATERIALES Y MTODOS ................................................................................. 89 RESULTADOS ...................................................................................................... 94 DISCUSIN ........................................................................................................ 113 CONCLUSIONES ............................................................................................... 118 RECOMENDACIONES ....................................................................................... 119 BIBLIOGRFIA ................................................................................................... 120 ANEXO I (Encuesta) ........................................................................................... 125 ANEXO II (Trptico) ............................................................................................. 127

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CONOCIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Y SU RELACIN CON EL AUTOCUIDADO EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ISIDRO AYORA Y EN EL HOSPITAL MANUEL YGNACIO MONTERO

La diabetes mellitus es un conjunto de trastornos metablicos, que afecta a diferentes rganos y tejidos, y se caracteriza por hiperglucemia. En Ecuador existe un nmero

elevado de pacientes diabticos por tal razn el objetivo de esta investigacin fue determinar el nivel de conocimiento de la Diabetes Mellitus y su relacin con el autocuidado en pacientes diabticos tipo 2 atendidos en el Hospital Isidro Ayora y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero, El presente estudio es de carcter descriptivo, prospectivo y de corte transversal, el cual se lo realiz mediante la aplicacin de una encuesta a 103 pacientes elegidos aleatoriamente. El 47.8% de los encuestados se encontraban en un rango de edad de 45-55 aos, el promedio de la enfermedad es de 2-5 aos que es el 47.8%, se demostr que el 62.1% no conoce sobre su enfermedad, el 40.8% no conoce de las complicaciones que produce su enfermedad, solamente el 36.9% tiene conocimiento sobre medidas del cuidado de los pies y los pone en prctica, Mediante la informacin recolectada, se concluy que la mayora de los pacientes diabticos tipo 2 tienen bajo nivel de conocimiento sobre la Diabetes Mellitus, esto se debe a la poca informacin brindada por los equipos de salud y la poca importancia que los mismos pacientes le proporcionan a su misma enfermedad.

Palabras Clave: Diabetes Mellitus, Autocuidado, Complicaciones.

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Diabetes mellitus is a group of metabolic disorders, affecting various organs and tissues, and is characterized by hyperglycemia. In Ecuador there is a large number of diabetic patients for this reason the aim of this research was to determine the level of knowledge of diabetes mellitus and its relation to self-care in type 2 diabetic patients treated at the Hospital Isidro Ayora and Hospital Manuel Ygnacio Montero, the present study is descriptive, prospective, cross-sectional, which was made by applying a survey to 103 randomly selected patients. The 47.8% of respondents were in the age range 45-55 years, mean disease is 2-5 years is 47.8%, it was shown that 62.1% do not know about their disease, 40.8 % do not know the complications caused by this disease, only 36.9% have knowledge about measures of foot care and implements, Using the information collected, it was concluded that the majority of type 2 diabetic patients have low Diabetes Mellitus knowledge, this is due to the limited information provided by the health teams and the lack of importance that these patients provide your disease.

Keywords: Diabetes Mellitus, Self-care, complications.

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La Diabetes Mellitus es una enfermedad crnica del metabolismo. Se debe a la falta total o parcial de la insulina, la cual es secretada por los islotes de Langerhans en el pncreas, su dficit produce disminucin de la absorcin de glucosa por parte de las clulas del organismo, produciendo una menor sntesis de depsitos energticos en las mismas y la elevacin de la glucosa en la sangre.1 La Diabetes Mellitus tipo 2 es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, pero an mayor en los pases en desarrollo. En el ao 2000 se estima que el total de pacientes con diabetes Mellitus tipo 2 en el mundo era de aproximadamente 160 millones; de este total, 40 millones pertenecan a pases desarrollados y 120 millones a pases en vas de desarrollo. El problema mayor que se observ en la ltima dcada del siglo (de 1990 al 2000) fue la duplicacin del nmero de casos en ambos grupos de poblaciones y ya para el ao 2011 segn la informacin brindada por la Federacin Internacional de Diabetes (FID), indica que en el Diabetes Atlas en su quinta edicin del ao 2011 confirman que la epidemia de la diabetes sigue empeorando y datos de nuevos estudios mundiales demuestran que el nmero de personas con diabetes en el 2011 ha alcanzado la aterradora cifra de 366 millones, las muertes a causa de esta patologa ascienden a 4.6 millones y el gasto de la atencin sanitaria en diabetes llega a los 465.000 millones USD; mencionan que cada siete segundos muere una persona por la diabetes.2 En el Ecuador ms del 6% del total de la poblacin, es decir alrededor de 840.000 personas padece de diabetes y Loja se incluye en ese porcentaje, se estima que el 5% de los lojanos es decir 20 mil personas son afectadas por la diabetes.3 Segn datos obtenidos por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC) durante el 2010, en Ecuador 4.017 personas con diabetes fallecieron, ocupando el segundo lugar dentro de las principales 10 causas de muerte. Del total de 100% de muertes presentadas en el pas, la diabetes representa 22,7%, siendo un porcentaje elevado. 4 En un esfuerzo por contribuir a resolver el problema de la mortalidad a causa de la diabetes, en pases desarrollados como Estados Unidos, China y Espaa se crearon Centros de Atencin al Paciente Diabtico (CAPD), cuyo objetivo es brindar una
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http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2007/gm076a.pdf http://www.idf.org/.Federacin Internacional de Diabetes 3 http://www.enterate.com/sociedad/Diabetes-afecta-personas-Ecuador-90341076.html. 4 http://www.msp.gob.ec/misalud/index.

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adecuada educacin en diabetes y un correcto seguimiento a estos pacientes. Desde sus inicios los pacientes recibieron informacin diabetolgica, sin embargo se presentaron amputaciones de miembros inferiores y un elevado porcentaje de pacientes con dilisis. Esto logr poner en evidencia que la presencia de los CAPD en pases desarrollados ayud de alguna manera a disminuir las complicaciones provocadas por esta enfermedad; pero en nuestro continente en donde la existencia de este tipo de Centros es deficiente se observa que la cifra de amputaciones y de complicaciones es visible y elevada. La Diabetes Mellitus es una enfermedad que causa un sin nmero de complicaciones entre las principales est la neuropata diabtica que representa un 8 %, la incidencia de pie diabtico es del 15%, la retinopata diabtica es la primera causa de ceguera en pacientes entre 20 y 70 aos de edad, esta patologa es la primera causa de insuficiencia renal; este trastorno afecta a cerca del 40% de las personas con diabetes insulinodependientes. La DM es una padecimiento complejo que requiere cuidado mdico contino y automanejo por parte del paciente para prevenir complicaciones agudas y reducir las mismas a largo plazo. Es una de las patologas que genera mayor discapacidad, especialmente en los adultos y adultos mayores, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los pases, provocando muertes prematuras y consecuentes trastornos en la calidad de vida. La educacin del diabtico se centra en 7 puntos esenciales de autocuidado los cuales son la alimentacin, el ejercicio, el automonitoreo de la glucosa, la administracin de los medicamentos en dosis y horario correcto, la solucin de problemas de alzas o bajas de glucosa, la ayuda psicolgica y conocimiento para evitar complicaciones, es muy importante que las personas con diabetes sepan que estn en riesgo de sufrir lesiones en los pies debido la probabilidad de dao en los vasos sanguneos y/o los nervios. Por lo anterior la educacin en diabetes es un proceso de colaboracin a travs del cual las personas que la padecen adquieren los conocimientos tericos y prcticos necesarios para hacer ms saludable su estilo de vida y lograr exitosamente el autocontrol de este padecimiento, la gente debe aprender a manejar por s misma su condicin de vida y darse cuenta de que la Diabetes y su salud en general es su responsabilidad,5

5http://www.diabetesanmed.com/Educadores/Empoderamientoyautocuidado.htm

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Las personas con diabetes necesitan revisar y actualizar su conocimiento, ya que constantemente se estn desarrollando nuevas investigaciones y mejores maneras de tratar la enfermedad. El diabtico tiene que realizar un laborioso autocuidado, que va desde el autoanlisis, el ajuste del tratamiento diettico, farmacolgico y de tcnicas de auto-inyeccin, hasta otros aspectos como el cuidado de los pies, la higiene y el ejercicio fsico; est claro que el tratamiento de la DM est en manos del propio paciente. Algunos de los estudios realizados en pases como Mxico, Chile y Cuba han demostrado que el conocimiento sobre diabetes no es adecuado y por lo tanto no es suficiente para lograr prevenir complicaciones que puedan llegar a ser devastadoras, sus resultados sealan que del 100% de la poblacin encuestada ms del 50% no conocan sobre la enfermedad.6 Otro estudio indica que del total de pacientes investigados en Per, el 54,7% present conocimiento medio, el 30,0 % conocimiento bajo y 15,3 % conocimiento alto; con respecto al autocuidado en la prevencin de complicaciones diabticas.78 Con las cifras alarmantes de personas que ya presentan diabetes a nivel nacional y local, fue para m muy importante realizar este estudio para determinar el nivel de conocimientos que estas personas tienen sobre su enfermedad porque como sabemos la diabetes es una enfermedad asociada al desarrollo de complicaciones irreversibles, invalidantes y aun mortales; como importantes complicaciones cardiovasculares, renales, oftalmolgicas, nerviosas que empeoran el pronstico funcional y vital, trayendo como consecuencia elevacin de costos en la salud por el estado y por la familia, ausentismo laboral, incapacidades por ceguera y amputacin de miembros. Por lo anterior, en las recomendaciones de los ltimos aos de la American Diabetes Association (ADA), adems de establecer estrictos criterios de control glucmico basados en las cifras de hemoglobina glucosilada, en los valores deseables de control de presin arterial, del perfil lipdico y cese de tabaquismo, entre los objetivos principales en el cuidado de esta alteracin, resalta la educacin precoz del enfermo, mediante el cumplimiento de un programa estandarizado. En dicho programa se establece que la primera fase de este proceso debe consistir en el estudio y valoracin de la demanda
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http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v42n2/5961.pdf http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112009000500012&script=sci arttext 8 http://www.monografias.com/trabajos83/omportamiento-diabetes-mellitus-tipo-2/omportamiento-diabetesmellitus-tipo-2.shtml

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educativa de la poblacin, para ello ser necesario evaluar el nivel de conocimiento sobre diabetes, a travs del uso de cuestionarios adecuados de conocimientos tericos y prcticos sobre la enfermedad. De este modo podrn determinarse las reas en las que hubiera mayor necesidad de informacin.9 La falta de estudios sobre este tema en el Ecuador y sobre todo en Loja, no permiten saber el nivel de conocimiento que presentan los pacientes diabticos sobre su enfermedad, es as que mi reto fue realizar dicho estudio teniendo como objetivo principal determinar el nivel de conocimiento de la Diabetes Mellitus y su relacin con el autocuidado en pacientes diabticos tipo 2 atendidos en el Hospital Isidro Ayora y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero, teniendo como objetivos especficos establecer en el paciente diabtico tipo 2 el nivel de conocimiento sobre DM, investigar si la alimentacin diaria de cada paciente diabtico es adecuada para su enfermedad, indagar si los pacientes diabticos practican algn tipo de ejercicios, identificar en los diabticos si los hbitos de higiene para los pies son los adecuados, establecer si los pacientes diabticos pertenecen a un grupo de apoyo y a su vez disear un trptico para fortalecer las actividades de autocuidado del paciente diabtico. Los resultados obtenidos con esta investigacin permitieron brindar una informacin correcta y adecuada a los pacientes encuestados mediante el trptico de esta manera se les explic lo que significa ser portador de la enfermedad, las potenciales complicaciones a las que est expuesto el mismo que lo hice con el objetivo que entiendan la lgica del autocuidado; manteniendo en mente la informacin dada ellos lograran modificar su estilo de vida para sobrellevar de una mejor manera su enfermedad y se facilitarn el progreso hacia una vida ms saludable y con menos complicaciones.

http://www.diabetes.org/

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Captulo I Diabetes Mellitus

1.1 Definicin. 2.1 Clasificacin. 3.1 Epidemiologa 4.1 Factores de Riesgo modificables y no modificables. 5.1 Cuadro Clnico. 6.1 Diagnstico. 7.1 Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2. 8.1 Control clnico y metablico de la DM2. 9.1 Tratamiento no farmacolgico de la DM2. 10.1 Tratamiento con antidiabticos orales. 11.1 Educacin de la persona con DM2. 12.1 Complicaciones agudas severas de la DM2. - Hipoglicemia. - Hiperglicemia severa. 13.1 Complicaciones oftalmolgicas. - Retinopata diabtica. - Catarata. - Glaucoma. - Crnea. 14.1 Complicaciones renales. - Nefropata incipiente. - Nefropata clnica. - Insuficiencia Renal Crnica Avanzada. - Falla Renal Terminal. - Nefropata incipiente. - Nefropata clnica. - Insuficiencia Renal Crnica Avanzada. - Falla Renal Terminal.
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15.1 Complicaciones neurolgicas. - Neuropata perifrica. - Neuropata Autonmica. 16.1 Pie diabtico. 17.1 Hipertensin arterial. 18.1 Dislipidemias. 19.1 Diabetes y enfermedad coronaria.

Captulo II AUTOCUIDADO
2.1 Ejercicio Fsico.
- Beneficios del ejercicio fsico. - El ejercicio y el corazn. - Ejercicio necesario. - Tipos de ejercicios.

3.1 Alimentacin
- Alimentos saludables. - Dieta de prevencin de complicaciones. - Consumo de agua

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DIABETES MELLITUS
1.1 Definicin
La Diabetes Mellitus (DM) es un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas. El trastorno es el resultante de defectos en la secrecin de insulina, o de su accin o de ambas cosas a la vez. La hiperglucemia crnica propia de la diabetes se asocia con dao, disfuncin o fallo de varios rganos especialmente ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

2.1 Clasificacin
Los nuevos criterios para el diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus fueron desarrollados por un comit de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), por un comit asesor de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y acogida por la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD). La clasificacin de la DM se basa fundamentalmente en su etiologa y caractersticas fisiopatolgicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describir la etapa de su historia natural en la cual se encuentra la persona.

Clasificacin etiolgica de la DM:

La clasificacin de la DM contempla cuatro grupos:

1. Diabetes

tipo

(DM1):

corresponde

la

previamente

denominada

insulinodependiente o de comienzo juvenil, se debe a la destruccin de las clulas beta pancreticas, que ocasiona una deficiencia absoluta de insulina, esta forma incluye los casos atribuibles a patogenia autoinmune que se refiere a la presencia o deteccin de anticuerpos contra las clulas de islotes (ICAs), contra insulina (IAAs), contra descarboxilaxa del cido glutmico (GAD) y/o anticuerpos tiroxina fosfato (IA-2) los que permiten identificar la DM1 inmunomediada; y algunos de etiolgica desconocida en los que no existe evidencia de autoinmunidad y que se clasifica como DM1 tipo idioptica.

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2. Diabetes

tipo

(DM2):

conocida

anteriormente

como

diabetes

no

insulinodependiente o de inicio en la edad adulta, es la forma ms prevalente de diabetes (90%-95%) y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, la obesidad y el sedentarismo, este tipo est dado por la resistencia y/o deficiencia en la secrecin de insulina, aunque no existen marcadores clnicos que indiquen con precisin cul de los dos efectos primarios predominan en cada paciente, el exceso de peso sugiere resistencia a la insulina mientras que la prdida de peso apunta a una reduccin progresiva de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia est aumentada en nios y adolescentes obesos. Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener perodos largos de remisin sin requerir la terapia insulnica. Por ello se eliminaron los

trminos no insulino e insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de DM. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la DM2 se puede subdividir en: a) Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina. b) Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina.

3. Otros tipos especficos de diabetes:

a) b) c) Defectos genticos de la funcin de la clula. Defectos genticos de la accin de la insulina. Enfermedades de pncreas exocrino: pancreatitis trauma, neoplasia, fibrosis qustica. d) Endocrinopatas: acromegalias, sndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo, aldosteronoma, somastinoma. e) Inducida por drogas o qumicos; glucocorticoides, cido nicotnico, hormona tiroidea, tiazidas, otros. f) g) Infecciones: rubola congnita, citomegalovirus. Forma poco comunes de diabetes inmunomediadas: anticuerpo antiinsulina receptor. h) Otros sndromes genticos algunas veces asociados a diabetes: Sd, de Down, Turner, corea de Huntington, distrofia miotnica, porfiria. 21

4. Diabetes gestacional (DG): Esta se define como una alteracin del metabolismo
de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteracin persiste despus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteracin metablica haya estado presente antes de la gestacin.

3.1 Epidemiologa de la diabetes tipo 2 en Latinoamrica

Latinoamrica (LA) incluye 21 pases con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los prximos 10 aos. Existe alrededor de 35 millones de personas con DM en LA y esta cifra aumentar en 10 aos, mucho ms de lo esperado por el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidmico probablemente se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los hbitos de vida y el envejecimiento de la poblacin. La mayora de la poblacin latinoamericana es mestiza (excepto Argentina y Uruguay), pero todava hay algunos pases como Bolivia, Per, Ecuador y Guatemala donde ms del 40% de los habitantes son indgenas. Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado una latente pero alta propensin al desarrollo de diabetes y otros problemas relacionados con resistencia a la insulina, que se hace evidente con el cambio en los hbitos de vida, lo cual est ocurriendo en forma progresiva. De hecho, entre un 20 y un 40% de la poblacin de Centro Amrica y la regin andina todava vive en condiciones rurales, pero su acelerada migracin probablemente est influyendo sobre la incidencia de la DM2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. Por otro lado la altura parece ser un factor protector. La prevalencia de DM2 en poblaciones ubicadas a ms de3.000m sobre el nivel del mar tienen proporcionalmente una prevalencia que es casi la mitad de la encontrada en poblaciones similares desde el punto de vista tnico y socio-econmico, pero ubicadas a menor altura. La DM2 se diagnostica tarde. Alrededor de un 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o aos (en zonas rurales esto ocurre casi en el 100%) y en los estudios de sujetos con DM2 recin diagnosticada, la prevalencia de retinopata oscila entre 16 y 21%, la de nefropata entre 12 y 23% y la de neuropata entre 25 y 40%. La 22

DM2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacin adulta. Los estudios econmicos han demostrado que el mayor gasto de atencin a la persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el paciente tiene una complicacin micro o macrovascular y es cinco veces ms alta cuando tiene ambas. La mayora de las causas de hospitalizacin del diabtico se pueden prevenir con una buena educacin y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones. La principal causa de muerte de la persona con DM2 es cardiovascular. Prevenirla implica un manejo integral de todos los factores de riesgo tales como la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensin arterial, el hbito de fumar, etc. Todos estos factores, excepto el hbito de fumar, son ms frecuentes en los diabticos y su impacto sobre la enfermedad cardiovascular tambin es mayor.

4.1 Factores de Riesgo

No Modificables Ascendencia hispnica Edad igual o mayor a 45 aos Historia de DM en un familiar de primer grado (padres, hermanos o hijos). Antecedentes de haber tenido hijos macrosmicos (con el peso mayor a 4kg). Modificables Circunferencia abdominal mayor a 102cm en hombres y 88cm en mujeres. IMC mayor a 25kg/m Sedentarismo. Tabaquismo. Hbitos inadecuados de alimentacin. Tensin Arterial mayores a 139/89 mmHg Triglicridos mayores a 150 mg/dl. HDL colesterol menor a 40mg/dl. Alcohol.
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5.1 Cuadro Clnico

Muy a menudo la DM es asintomtica y se diagnstica en un anlisis de rutina. En algunas ocasiones aparecer en forma de cetoacidosis grave de inicio relativamente sbito, mientras que otras veces la sospecha diagnstica vendr dada por nicturia aislada, una balanitis o una vulvovaginitis rebeldes, trastornos visuales de acomodacin, etc. Los sntomas y signos que en general se presentan son: 23

 Poliuria (3-5L/da). Polidipsia. Polifagia. Prdida de peso. Astenia. Hiperglucemia. Glucosuria.

6.1 Diagnstico
Existen dos alteraciones de la homeostasia de la glicemia, Glucemia en ayunas alterada (GAA) e Intolerancia a la glucosa (ITG), trminos actualmente denominados Prediabetes, debido a su alta probabilidad de evolucionar hacia diabetes mellitus son considerados como factores de riesgo vascular y ateroesclerosis y cobra gran importancia su diagnstico y tratamiento adecuados con el fin de revertirlas. Glucemia en ayunas alterada (GAA): cifras entre 101 y 125 mg/dl. Intolerancia a la glucosa (ITG): cifras entre 141 y 199 mg/dl, en examen realizado luego de dos horas post prandial. En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75g por kg de peso sin exceder 75 g en total de carga de glucosa. Para el diagnstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios: 1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. 2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas.

3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

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Los primeros 2 criterios deben ser confirmados con una nueva determinacin de glucemia para diagnosticar certeramente la presencia dela enfermedad, debe ser confirmada al da seguido.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNOS DE LA REGULACIN DE LA GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS

Diagnstico
Normal Glicemia en ayunas alterada (GAA) Intolerancia a la glucosa (ITG) Diabetes Mellitus

Ayunas
Menor o igual a 100 mg/dl 101 125 mg/dl -----------------------Igual o mayor a 126mg/dl

2 horas post carga

Menor o igual a 140 mg/dl -------------------------141 199 mg/dl Igual o mayor a 200 mg/dl

Para convertir miligramos por decilitro (mg/dl) en milimoles por litro (mm/l) divdalos para 18

Prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG) Esta prueba consiste en la medicin de la glucemia dos horas despus de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se elimin el trmino "curva de tolerancia a la glucosa". Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un perodo no mayor de cinco minutos. Adems debe reunir las siguientes condiciones: Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua). Evitar restricciones en la dieta durante los tres das precedentes (consumo mnimo de 150 gramos de hidratos de carbono al da). La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g). Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das precedentes. Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar.

Es preferible que no tenga una infeccin u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, debe quedar consignada en el informe de la prueba.

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Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia mnimo 12 horas previas a la realizacin de la prueba. De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la prueba.

La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estn recibiendo inhibidores de proteasas por el alto nmero de resultados de glucemia falsamente positivos.

En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75g por kg de peso sin exceder 75 g en total. La glucemia en ayunas es la prueba ms sencilla para el tamizaje oportunstico de DM en personas asintomticas que por algn motivo acuden a un servicio de salud. Sin embargo, la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios poblacionales sigue siendo la medicin de la glucemia 2 horas post carga de glucosa. Es muy importante tener en cuenta que una prueba de tamizaje solo indica una alta probabilidad de tener DM y debe ser confirmada con una prueba diagnstica. Se debe practicar una prueba de tamizaje para DM: 1. Cada tres aos a las personas mayores de 45 aos 2. Una vez al ao a las personas que tengan uno o ms de los factores de riesgo que se mencionan a continuacin: IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal. Familiares diabticos en primer grado de consanguinidad. Procedencia rural y urbanizacin reciente. Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos macrosmicos (peso al nacer > 4 kg) Menor de 50 aos con enfermedad coronaria. Hipertenso con otro factor de riesgo asociado. Triglicridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl. Alteracin previa de la glucosa. Diagnstico de sndrome metablico

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7.1 Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2

La prevencin de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicin o progresin. Esta prevencin se puede realizar en tres niveles:

a) Prevencin primaria: Tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la prctica es

toda actividad que tenga lugar antes dela manifestacin de la enfermedad con el propsito especfico de prevenir su aparicin. Se proponen dos tipos de estrategias de intervencin primaria:

1. En la poblacin general se debe evitar la enfermedad, mediante el mantenimiento

y desarrollo de patrones de alimentacin relacionados con bajos niveles de riesgo. Las acciones de prevencin primaria deben ejecutarse no slo a travs de actividades mdicas, sino tambin con la participacin y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias, utilizando los medios de comunicacin masivos existentes en cada regin (radio, prensa, TV, etc).

2. En la poblacin que tiene un alto riesgo de padecer diabetes para evitar la

aparicin de la enfermedad. Se proponen las siguientes acciones: Educacin para la salud para la prevencin y correccin de la obesidad promoviendo el consumo de dietas con bajo contenido graso, azcares refinados y alta proporcin de fibra.

b) Prevencin secundaria: Est destinada a individuos ya diagnosticados de DM.

Las acciones se fundamentan en el control metablico ptimo de la diabetes, cuyos objetivos son: Procurar la remisin de la enfermedad, cuando ello sea posible. Prevenir la aparicin de complicaciones agudas y crnicas. Retardar la progresin de la enfermedad.

c) Prevencin terciaria: Las acciones deben estar encaminadas a las personas

diagnosticadas de DM con complicaciones crnicas, que se requieren de la participacin de profesionales especializados en el tratamiento de las diferentes complicaciones y se deben cumplir con los siguientes objetivos:

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Detener o retardar la progresin de las complicaciones crnicas de la enfermedad. Evitar la discapacidad del paciente causada por etapas terminales de las complicaciones como insuficiencia renal, ceguera, amputacin, etc. Impedir la mortalidad temprana.

8.1 Control clnico y metablico de la DM2

El control de la DM elimina los sntomas, evita las complicaciones agudas y disminuye la incidencia y progresin de las complicaciones crnicas microvasculares. Al combinarlo con el control de otros problemas asociados como la hipertensin arterial y la dislipidemia, tambin previene las complicaciones macrovasculares. Para lograr un buen control de la DM2 se deben alcanzar metas establecidas para cada uno de los parmetros que contribuyen a establecer el riesgo de desarrollar complicaciones crnicas como la glucemia y la hemoglobina glucosilada, los lpidos, la presin arterial y las medidas antropomtricas relacionadas con la adiposidad. Se debe tener en cuenta que para la mayora de estos parmetros no existe un umbral por debajo del cual se pueda asegurar Las metas consignadas para el buen control clnico y metablico son las siguientes:

PARMETROS DE CONTROL GLUCEMICO

NIVEL DE CONTROL BUENO REGULAR
Moderado Estos niveles se pueden acepar cuando los parmetros de buen control son difciles de alcanzar o cuando el riesgo-beneficio as lo determine como ocurre en pacientes diabticos ancianos o en personas con expectativa de vida corta 111 140 140 180 78

MALO

Riesgo de complicaciones crnicas

Bajo

Alto

Glucemia en ayunas mg/dl Glucemia 2 horas postprandial mg/dl Hb A1C (%)

Hasta 110 Menor a 140 Menor a 7

Mayor a 140 Mayor a 180 Mayor a 8

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PARMETROS DE CONTROL LIPDICO NIVEL DE CONTROL

Riesgo de complicaciones crnicas Colesterol total mg/dl Colesterol LDL mg/dl LDL se calcula con la frmula de Friedewald: CT HDL (Triglicridos/20) siempre y cuando los triglicridos sean menor a 400 mg/dl Colesterol HDL mg/dl Triglicridos mg/dl

BUENO
Bajo Menor a 200 Menor a 100 Mayor a 40 Menor a 150

REGULAR
Moderado 200 239 100 129 Menor a 40 150 - 199

MALO
Alto Mayor a 240 Mayor a 130 Menor a 40 Mayor a 200

PARMETROS DE CONTROL CLNICO NIVEL DE CONTROL

Tensin Arterial IMC Circunferencia cintura (cm)

BUENO
Menor de 130/80 19 24.9 Menor de 90

REGULAR
Menor de 140/90 25 26.9 H:<96 M:<82

MALO
Mayor de 140/90 Mayor a 27 H:>102 M:>88

La microalbuminuria es til para determinar nefropata en su fase ms temprana; pero adems estudios recientes han demostrado que su presencia es un marcador de disfuncin endotelial y factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria en pacientes con DM2. En pacientes diabticos bien controlados los valores de micro-albuminuria son menores a 30 mg/da. Se considera micro-albuminuria los valores entre 30 y 299 y macroalbuminuria los valores superiores a 300 mg/da.

Protocolo de control clnico y de laboratorio

El objetivo de este protocolo es permitir la evaluacin inicial y peridica del paciente diabtico en sus aspectos clnicos, metablicos y psicosociales. En esta tabla se detalla la frecuencia con la cual se deben realizar los componentes ms importantes de esta evaluacin. Algunos de los parmetros pueden requerir controles ms frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento. Los exmenes complementarios slo son necesarios si ya se detecta una anormalidad y por consiguiente no estn incluidos en esta tabla.

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Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con diabetes. Procedimiento Inicial Cada 3 o 4 Meses Historia clnica completa X Actualizacin datos historia clnica Evolucin de problemas activos y nuevos x eventos Examen fsico completo X Talla X Peso e IMC X x Circunferencia de cintura X x Presin arterial X x Pulsos perifricos X Inspeccin de los pies X x Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) X Reflejos aquiliano y patelar X Fondo de ojo con pupila dilatada X o fotografa no midritica de retina Agudeza visual X Examen odontolgico X Glucemia X x A1c X x Perfil Lipdico X Parcial de orina X Microalbuminuria X Creatinina X Electrocardiograma X Prueba de esfuerzo (2) X Ciclo educativo X Reforzamiento de conocimientos y actitudes x Evaluacin psicosocial X

Anual x

x x x x x x x x x (3) x x x x x x x x x x ? x

(1) Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor control metablico (la HbA1c se sigue midiendo cada 3 o 4 meses) (2) Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen. (3) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal

30

9.1 Tratamiento no farmacolgico de la DM2

El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el obeso, sigue siendo el nico tratamiento integral capaz de controlar simultneamente la mayora de los problemas metablicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10% del peso y por consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso.

El tratamiento no farmacolgico comprende tres aspectos bsicos: plan de alimentacin, ejercicio fsico y hbitos saludables.

9.1.1 Plan de alimentacin Caractersticas generales

El plan de alimentacin es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. No es posible controlar los signos, sntomas y consecuencias de la enfermedad sin una adecuada alimentacin. En lneas generales ste debe tener las siguientes caractersticas: Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Cada individuo debe recibir instrucciones dietticas de acuerdo con su edad, sexo, estado metablico, situacin biolgica (embarazo, etc), actividad fsica,

enfermedades intercurrentes, hbitos socioculturales, situacin econmica y disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen. Debe ser fraccionado: Los alimentos se distribuirn en cinco a seis porciones diarias de la siguiente forma: desayuno, colacin o merienda, almuerzo, colacin o merienda, comida o cena y colacin nocturna (sta ltima para pacientes que se aplican insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en los pacientes en insulinoterapia. La sal deber consumirse en cantidad moderada (6 a 8 gr) y slo restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensin arterial, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal). 31

No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas. Cuando se consuman, deben siempre ir acompaadas de algn alimento, ya que el exceso de alcohol puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes orales o insulina. Est contraindicado en personas con hipertrigliceridemia.

Las infusiones como caf, t, aromticas y mate no tienen valor calrico intrnseco y pueden consumirse libremente.

Es preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo. Los jugos pueden tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed. La sed indica generalmente deshidratacin cuya principal causa en una persona con diabetes es hiperglucemia. En estos casos se debe preferir el agua.

Se debe consumiralimentos con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/da) ya que mejoran el control glucmico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lpidos.

Elaboracin Clculo del valor calrico total

El valor calrico total (VCT) depender del estado nutricional de la persona y de su actividad fsica. La persona con sobrepeso (IMC>25) se manejar con dieta hipocalrica. Se debe calcular al menos una reduccin de 500 caloras diarias sobre lo que normalmente ingiere, aunque la mayora de las dietas hipocalricas efectivas contienen un VCT entre 1.000 y 1.500 kcal diarias. Esto implica sustituir la mayora de las harinas por verduras, restringir la grasa contenida en los productos crnicos y limitar el consumo de aceite vegetal. La persona con peso normal (IMC entre 19 y 25) debe recibir una dieta normocalrica. Si ha logrado mantener un peso estable con la ingesta habitual, slo requiere modificaciones en sus caractersticas y fraccionamiento, mas no en su VCT. Este se calcula entre 25 y 40 kcal por kg por da segn su actividad fsica. En la persona con bajo peso (IMC < 19) que no tenga historia de desnutricin, la prdida de peso generalmente indica carencia de insulina. Por lo tanto slo puede

32

recuperarlo con la administracin simultnea de insulina y alimentos cuyo valor calrico no tiene que ser necesariamente superior al normal.

Proporcin de los nutrientes

Ingesta de protenas: se recomienda no excederse de 1 g por kg de peso corporal al da. Ingesta de carbohidratos: stos deben representar entre el 50% y el 60% del valor calrico total (VCT), prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como las leguminosas (granos secos), vegetales y frutas enteras con cscara. Aunque cantidades moderadas de sacarosa (menos del 19% del VCT) no parecen tener un efecto peor que su equivalente en almidones, conviene descartar los azcares simples (miel, panela, melaza, azcar) porque generalmente se tienden a consumir como extras. Ingesta de grasas: stas no deben constituir ms del 30% del VCT. Se debe evitar que ms de un 10% del VCT provenga de grasa saturada. Es recomendable que al menos un 10% del VCT corresponda a grasas monoinsaturadas, aunque esta medida no es posible en muchas regiones latinoamericanas. El resto debe provenir de grasas poliinsaturadas. Los aceites monoinsaturados y el

eicosapentanoico (de pescado) tienen un efecto benfico sobre los triglicridos. No es aconsejable exceder el consumo de 300 mg diarios de colesterol. Ejemplo: un individuo de 70 kg debe consumir 70 g de protena que equivalen a 280 kcal (cada gramo aporta 4 kcal). Eso equivale al 20% del VCT si se le ha calculado un VCT de 1.400 kcal. El 80% restante se puede repartir 50% para carbohidratos (700 kcal) y 30% para grasas (420 kcal). Como un gramo de carbohidrato aporta 4 kcal y uno de grasa aporta 9 kcal, la distribucin anterior equivale a 175 y 47 gramos respectivamente.

Uso de alimentos "dietticos"

Edulcorantes: el uso moderado de aspartame, sacarina, acesulfame K y

sucralosa no representa ningn riesgo para la salud y pueden recomendarse para reemplazar el azcar. 33

Productos elaborados con harinas integrales: la gran mayora de stos

son elaborados con harinas enriquecidas con fibra insoluble (salvado, etc) que no tiene ningn efecto protector sobre la absorcin de carbohidratos, no son aconsejables.

Lcteos "dietticos": en general son elaborados con leche descremada que

tiene un valor calrico menor y un contenido de grasas saturadas mucho ms bajo, mientras que su contenido relativo de calcio aumenta. Son recomendables y especialmente tiles para las comidas suplementarias junto con las frutas.

Modificaciones en presencia de comorbilidades

Hipercolesterolemia: restringir an ms el consumo de grasas de origen animal

en crnicos y lcteos, incrementar el consumo de pescado, preferir aceites vegetales ricos en cidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados y evitar alimentos con alto contenido de colesterol.

Hipertrigliceridemia: las recomendaciones son muy similares a las de la

persona obesa, con nfasis en la reduccin de peso, limitar el consumo de carbohidratos refinados aumentando los ricos en fibra soluble y suprimir el alcohol.

Hipertensos: restringir la ingesta de sal a 4 g diarios. La medida ms sencilla es

la de no agregar sal a las comidas, sustituyndola por condimentos naturales.

Insuficiencia renal: dietas con restriccin proteica de 0.3 a 0.8 g/kg han
demostrado ser benficas en pacientes con DM1 y nefropata, pero su utilidad en DM2 no ha sido demostrada. La proporcin de protenas de origen animal y vegetal debe ser 1:1. Otros problemas que se presentan en la insuficiencia renal avanzada como la hiperkalemia deben ser manejados por un especialista en nutricin.

9.1.2 Ejercicio fsico

Se considera como actividad fsica todo movimiento corporal originado en contracciones musculares que genere gasto calrico. Ejercicio es una subcategora de actividad fsica que es planeada, estructurada y repetitiva. El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas: 34

A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente.

A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez.

A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etc).

El ejercicio intenso o el deporte competitivo requieren de medidas preventivas, as: Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos o con diabetes de ms de diez aos de evolucin (hay riesgos mayores en caso de existir retinopata proliferativa, neuropata autonmica y otras). Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposicin una bebida azucarada. No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etc). Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica. Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico.

9.1.3 Hbitos saludables

Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hbito de fumar, el sedentarismo, el stress, una buena alimentacin, realizar ejercicio para mantener niveles de glicemia, presin arterial, perfil Lipdico, adecuado para evitar el riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares.

35

10.1 Tratamiento con antidiabticos orales

El tratamiento farmacolgico est indicado en todo paciente con DM2 que no haya logrado alcanzar las metas de control metablico adecuado a pesar de las modificaciones en cambios de estilo de vida. El tratamiento farmacolgico es complementario y no suplementario a las medidas no farmacolgicas y est orientado a corregir las causas fisiolgicas de la enfermedad, es decir la insulinoresistencia y la deficiencia de secrecin de insulina. Para el tratamiento de la diabetes existen seis grupos de frmacos orales:

1. SULFONILUREAS: son cidos dbiles, se unen ampliamente a protenas (> 90%), metabolizadas en el hgado y excretadas a travs del rin o por las heces, actan bloqueando los canales de potasio dependientes de ATP que hay en las membranas de las clulas pancreticas beta, lo que provoca la despolarizacin, entrada de calcio y liberacin de insulina, disminuye la gluconeognesis y la glucogenlisis heptica, los agentes de primera generacin son: Tolbutamida, acetohexamida, tolazamida y cloropropamida. Se caracterizan por unirse inicamente a protenas en el plasma, lo cual incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas, Los agentes de segunda generacin como: glibenclamida, giclazida, glipizida, y glimepirida. No se unen inicamente a protenas, y es menos probable que interaccionen con otros frmacos. En promedio, las sulfonilureas reducen la glucosaplasmtica de ayuno de 5070mg/dL y disminuyen laHbA1c 0.8-1.7%. Todas las sulfonilureas estn relacionadas con ganancia de peso. El efecto adverso ms comn por el uso de las sulfonilureas es la hipoglicemia. Indicaciones: Se consideran de primera eleccin en diabticos tipo 2 delgados, que inician su diabetes antes de los 40 aos, con menos de 5 aos de evolucin, en caso de haber sido tratados con insulina que hayan requerido menos de 40U/da. La ingesta se recomienda 30 min antes de una comida. La dosis de sulfonilurea puede ser incrementada cada 4 a 8 semanas hasta que se logren los objetivos teraputicos. Efectos adversos: La hipoglicemia prolongada representa el efecto colateral ms frecuente que puede llevar a dao neurolgico permanente y 36

muerte en pacientes ancianos, complicaciones hematolgicas tales como trombocitopenia, agranulocitosis y anemia hemoltica, las alteraciones gastrointestinales son poco comunes e incluyen dispepsia, nusea. Contraindicaciones: Diabetes mellitus tipo 1, ciruga a algn evento de estrs agudo, insuficiencia renal crnica en etapa terminal o hepatopata. Si la monoterapia con una sulfonilurea fracasa para alcanzar el nivel de glucosa deseado, un segundo agente oral debe ser aadido, o bien algunos diabetlogos recomiendan insulina nocturna antes de acostarse. 2. BIGUANIDAS: son compuestos que tienen 2 molculas de guanidina, las drogas de esta clase son: buformin, fenformin y metformin. Nos referiremos al metformin, es eliminado nicamente por rin, tiene una vida media corta de 2-4 horas y es el ms utilizado por tener menor riesgo de asociarse a cido sislctica, el cual es el efecto colateral ms serio. A nivel gastrointestinal reduce la absorcin de glucosa inhibe la gluconeognesis, estimula la captacin celular de glucosa, incrementa la unin de insulina-receptor. Disminuye la produccin heptica de glucosa, mejora la tolerancia a la glucosa oral, as como incrementa la captacin de glucosa en tejido muscular, estimulando la sntesis de glucgeno. En relacin a los niveles de lpidos, el metformin reduce el nivel srico de colesterol LDL, triglicridos, VLDL. Indicaciones: Est indicado en pacientes obesos, ya que tiene como ventaja sobre otros frmacos para la diabetes su ausencia sobre el efecto del peso, disminuye el apetito e induce efectos favorables en distintos factores de riesgo cardiovascular. El metformin est disponible en tabletas de 500 y 850, se recomienda tomarse al inicio de los alimentos y aumentar la dosis paulatinamente. Efectos secundarios: Los efectos colaterales del metformin ms comunes son a nivel gastrointestinal e incluyen anorexia, nusea, vmito, malestar abdominal y diarrea. Esta sintomatologa usualmente es transitoria y llega a 37

presentarse al inicio del tratamiento en 5 al 20% de todos los pacientes tratados con biguanidas. Otras manifestaciones incluyen sabor metlico, anemia macrocitica, no se recomienda cuando la Creatinina es mayor de 1.5mg/dL. Contraindicaciones: El uso de metformin est contraindicado en insuficiencia renal, insuficiencia heptica, historia de cido sislctica, embarazo, alcoholismo, sepsis, enfermedad gastrointestinal severa, insuficiencia cardiaca o cualquier condicin de hipoxia tisular que incremente el metabolismo anaerobio. 3. INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA: Los inhibidores de alfa-glucosidasa son: acarbosa, miglitol y vogliobose. Estos frmacos, actaninhibiendo la absorcin de carbohidratos a nivel intestinal despus de una comida, disminuyendo la hiperglucemia postprandial. Retrasan la digestin de

carbohidratos, cambiando la absorcin a las porciones ms distales del intestino delgado y colon. Retrasan la entrada de glucosa a la circulacin sistmica permitiendo ampliar el tiempo de la clula beta para aumentar la secrecin de insulina en respuesta al pico de glucosa plasmtica. Como monoterapia la acarbosa disminuye el nivel de glucosa plasmtico de ayuno de 25 a30mg/dL y la HbA1c disminuye 0.7 a 1.0%. Ambos principalmente afectan la glucosa posprandial la cual disminuye de 40 a 50mg/dL despus de una comida. Estas drogas son de ms utilidad en pacientes con diabetes tipo 2 de reciente inicio con hiperglicemia de ayuno leve y en pacientes diabticos que toman una sulfonilurea o metformin y requieren una disminucin adicional de glucosa plasmtica de ayuno. La acarbosa debe ser ingerida con el primer bocado de la comida para mayor efectividad. La dosis mxima es de 75 a 100 mg 2 3 veces al da, la dosis debe incrementarse 25mg cada 2 a 4 semanas para minimar los efectos secundarios gastrointestinales, los cuales ocurren hasta en el 30% de los pacientes diabticos tratados con acarbosa. La acarbosa no debe indicarse con una creatinina srica > 2.0mg/dL, o en pacientes con cirrosis. Los efectos colaterales ms frecuentes son flatulencia, dolor abdominal, diarrea. 38

4. MEGLITINIDAS: Son frmacos que actan por estimulacin directa de la liberacin insulina principalmente en la primera fase de secrecin, por lo que su indicacin principal es el control de las hiperglucemias postprandiales. Las reacciones adversas son: Hipoglucemias no severas, cefalea, problemas gastrointestinales (diarrea). 5. TIAZOLIDINEDIONAS: Las tiazolidinedionas (tambin llamadas glitazonas osensibilizadores de insulina); actan aumentando la sensibilidad a la insulina, sin afectar la secrecin de la misma, su mecanismo de accin es promover la

captacin de glucosa en msculo esqueltico, tejido adiposo, y en el hgado. A nivel celular las tiazolidinedionas previenen hiperglucemia severa inducida por resistencia a la insulina, en msculo esqueltico y cardiaco, producen un incremento en la captacin de glucosa. En el hgado las tiazolidinedionas aumentan la sensibilidad a la insulina, por lo tanto disminuyen la produccin heptica de glucosa. Los efectos secundarios comunes incluyen sinusitis, infeccin del tracto respiratorio, faringitis, cefalea, ganancia de peso, retencin de lquidos, anemia dilucional, usualmente no son severos. 6. POTENCIADORES DE INCRETINAS: aumentar los niveles circundantes de incretinas para reducir la glucosa sangunea es una nueva estrategia para el tratamiento de la DM2. Las incretinas son hormonas glucorreguladoras producidas en el intestino, desempean un papel importante para modular las respuestas de las clulas de los islotes pancreticos a la ingestin de alimentos. Las incretinas potencian la secrecin de insulina en las clulas beta de del pncreas en respuesta a los niveles elevados de glucosa sangunea que se presentan despus de la ingestin de alimentos. Adems de esta funcin una de las incretinas clave tambin inhibe la liberacin de glucagn en las clulas alfa del pncreas en condiciones de hiperglucemia.

39

La sitagliptina (antes MK-0431) es un nuevo agente teraputico pertenece a clase de inhibidores de la DPP-4, al inhibir esta enzima permite que las incretinas acten aumentando la secrecin de insulina la sntesis de glucagn. ANTIDIABETICOS ORALES
FRMACO SULFONILUREAS Glibenclamida Gliclazida Gliclazida M.R Glimepirida METIGLINIDAS Nateglinida BIGUANIDAS Metformina INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA Ascarbosa TIAZOLIDINEDIONAS Rosiglitazona Pioglitazona COMBINACIONES DE SULFONILUREAS + METFORMINA SITAGLIPTINA DOSIS DIARIA 2.5 a 15 mg 80 a 240 mg 30 a 120 mg 1 a 8 mg NMERO DOSIS/DA 1a3 1a3 1 1 1 antes de cada comida 1 a 3 con las comidas PRESENTACIN Tab de 5 mg Tab de 80 mg Tab de 30 mg Tabs. De 2 y 4 mg

120 a 360 mg

Tab de 120 mg Tabs de 50, 800 y 1000 mg

500 a 2250 mg

150 a 300 mg

1 con cada comida

Tab de 50 y 100 mg Tabs de 4 a 8 mg Tabs de 15 mg 1, 25 mg + 500 mg 2,5 + 500 mg 5 mg + 500 mg

2 a 8 mg 15 a 45 mg

1a2 1a2

100 mg

1 vez al da

TERAPIA CON INSULINA EN DIABETES TIPO 2

La insulina es necesaria para el metabolismo normal de carbohidratos, protenas y grasas. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 requieren necesariamente para vivir de la administracin de insulina, a diferencia del paciente con diabetes tipo 2, sin embargo, con el paso del tiempo muchos de estos pacientes disminuirn su produccin de insulina, siendo necesaria la administracin exgena de insulina para un buen control glucmico. As mismo, las pacientes con diabetes gestacional o aqullos con diabetes asociada a otras condiciones especiales o enfermedades (trastornos del pncreas excrino, uso de esteroides, endocrinopata, etc.), requerirn de insulina para su control metablico. A 10 aos de tratamiento en el UKPDS se resume que el metformin es la terapia de primera 40

lnea en pacientes diabticos con sobrepeso, comparada con insulina o sulfonilureas, ya que parece disminuir el riesgo de complicaciones crnicas relacionadas con la diabetes, resultando con menos ganancia de peso y menos episodios de hipoglicemia. De acuerdo a lo anterior se recomienda iniciar la terapia farmacolgica con agentes orales en pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnstico. Por lo tanto la terapia con insulina debe iniciarse en los siguientes casos: Cualquier paciente con diabetes tipo 2 con marcada hiperglicemia (280300mg/dL), y cetonuriaocetonemia. Pacientes sintomticos con diabetes tipo 2 con hiperglicemia de ayuno (280300mg/dL) importante. Despus de 6-8 semanas se valorar el cambio a un hipoglucemiante oral, o bien continuar con insulina. Cualquier paciente con diabetes tipo 2 quien despus de haberle explicado las opciones de tratamiento desea recibir insulina como terapia inicial. La insulina comercialmente disponible en la actualidad es de origen humano. Se sintetizan por ingeniera gentica, mediante la tcnica ADN recombinante. En base a la farmacodinamia las insulinas se clasifican en:
CLASES DE INSULINA Inicio de TIPO Accin ANLOGOS DE LA INSULINA ULTRA RPIDA 5 15 min 1. Aspart. 5 15 min 2. Lispro. 5 15 min 3. Glusina. INSULINA RPIDA 1. Regular. 30 60 min 2. NPH. 2 4 horas INSULINA DE ACCIN PROLONGADA 1. Glargina. 2 4 horas 2. Detemir. 2 4 horas PREMEZCLAS 1. Insulina humana 70/30 (NPH y Rpida) 30 60 min

Pico de Accin 30 90 min 30 90 min 30 90 min 2 3 horas 4 10 horas --------------Dual (2 10 horas)

Duracin 3 5 horas 3 5 horas 3 5 horas 5 8 horas 10 16 horas 20 24 horas 16 20 horas 10 16 horas

Existen diferentes mtodos para estimar la cantidad total de insulina requerida por da. Los pacientes con diabetes tipo 2, generalmente sus requerimiento son ms altos por la resistencia a la insulina. La dosis inicial puede calcularse entre 0.5-0.8 UI/kg/da. Dos 41

terceras partes se administra como insulina intermedia y una tercera parte en forma de insulina rpida.

TERAPIA COMBINADA
La indicacin ms comn para utilizar una terapia combinada es la falla secundaria a hipoglucemiantes orales, y en situaciones en las que no se logran las metas de control metablico, y va desde combinacin de agentes orales; agentes orales ms insulina; y utilizacin de insulina exclusivamente. Adems se sugiere, de acuerdo a estudios previos que el tratamiento combinado debe ser con frmacos con mecanismo de accin diferente. Puede ser ms efectivo en lograr y mantener los objetivos de control glicmico. Para los pacientes bajo terapia oral sugieren estudios, previo tratamiento combinado, usando agentes antidiabticos orales con mecanismo de accin diferente, puede ser altamente efectivo en lograr y mantenerlos objetivos de control glucmico. La terapia combinada a dosis baja puede asociarse con menos efectos colaterales que la monoterapia a dosis alta y lograr similar o mejor control glicmico.

11.1 Educacin de la persona con DM2

La DM es una enfermedad crnica que compromete todos los aspectos de la vida diaria de la persona que la padece. Por consiguiente, el proceso educativo es parte fundamental del tratamiento del paciente diabtico. Este facilita alcanzar los objetivos de control metablico, que incluyen la prevencin de las complicaciones a largo plazo, y permite detectar la presencia de la enfermedad en el ncleo familiar o en la poblacin en riesgo. Gracias al proceso educativo, la persona con DM se involucra activamente en su tratamiento y puede definir los objetivos y medios para lograrlos de comn acuerdo con el equipo de salud. Propsitos bsicos del proceso educativo a) Lograr un buen control metablico. b) Prevenir complicaciones. c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad. d) Mantener o mejorar la calidad de vida. e) Asegurar la adherencia al tratamiento. 42

f) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad, costo beneficio y reduccin de costos. g) Evitar la enfermedad en el ncleo familiar La educacin debe hacer nfasis en la importancia de controlar los factores de riesgo asociados que hacen de la diabetes una enfermedad grave. Dichos factores son la obesidad, el sedentarismo, la dislipidemia, la hipertensin arterial y el tabaquismo. Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal capacitado. Por lo tanto es necesario formar educadores en el campo de la diabetes. Esta formacin se debe impartir preferiblemente a personas que pertenezcan al rea de la salud, pero tambin se les puede dar a miembros de la comunidad que demuestren inters y capacidad para desarrollar este tipo de actividades. Entre ellos se pueden destacar los profesionales de la educacin, promotores comunitarios, cuerpos de voluntarios, personas con diabetes, familiares, etc. Es importante establecer un rgimen de capacitacin y de certificacin que acredite a los integrantes del equipo de salud como "educadores en diabetes". La DOTA est promoviendo este tipo de actividad formativa en varios centros idneos de Latinoamrica con un programa unificado. Debe hacerse una renovacin peridica de la certificacin con base en los resultados obtenidos en un lapso razonable. El mdico es y debe ser un educador. El mensaje que da en el momento de la consulta es de gran importancia, por esto se recomienda que dedique de tres a cinco minutos de la consulta a los aspectos ms importantes de la educacin. Si el profesional dispone de enfermeras, nutricionistas, psiclogos, asistentes sociales o personal voluntario entrenado, la enseanza y la educacin pueden alcanzar mayor eficiencia. El mdico o la persona responsable del equipo de salud deben identificar a los potenciales educadores y prestarles el apoyo necesario. Si todos los miembros del equipo multidisciplinario de atencin diabetolgica son educadores en diabetes, el control de la DM puede alcanzar su mayor eficiencia. Los medios masivos de comunicacin desempean un papel muy importante en el proceso educativo a la comunidad. Los conocimientos bsicos sobre la diabetes, no slo los relacionados con la patologa sino aqullos referentes a la prevencin y a la educacin en diabetes, deben ser incorporados a los currculos de las facultades de medicina y ciencias de la salud. Igualmente, es necesario incorporar la educacin como poltica de 43

Estado en los programas nacionales de salud. Se debe adjudicar presupuesto a la educacin de las personas con diabetes dentro de los programas oficiales de control y tratamiento de las enfermedades crnicas.

Al mismo tiempo conviene buscar los aportes de la industria farmacutica para este fin. Es decisin del grupo de consenso de la ALAD promover acciones para educar a las personas con diabetes, a travs del Programa de Educacin de DM2 en Latinoamrica (PEDNID-LA). Los postulados generales de este programa han sido adoptados por el comit encargado de implementar la misin educativa de la Declaracin de las Amricas (DOTA). Los estndares y pautas mnimas para el establecimiento de programas de educacin de personas con DM incluyen los siguientes aspectos:

1. Organizacin: El programa debe tener claramente definidos los objetivos por escrito, debe disponer de los recursos fsicos, econmicos y humanos necesarios y el personal debe tener definidos sus roles y tareas respectivas. El organigrama debe incluir un coordinador, un comit asesor y un grupo docente calificado. Se debe asegurar que el programa se desarrolle en forma regular y sistemtica.

2. Poblacin: El programa debe definir a la poblacin que va a educar y sus necesidades, considerando el nmero potencial de usuarios, tipo de DM, edad, idioma, caractersticas regionales, grado de alfabetismo, etc. 3. Personal: Debe disponer de un grupo multidisciplinario de atencin diabetolgica para la implementacin de las guas de control y tratamiento de la diabetes. Este puede constituirse en un equipo, unidad o centro de atencin diabetolgica, de acuerdo con el nivel y personal disponible. La OMS ha establecido los requisitos mnimos para cada uno de los niveles. El equipo bsico debe estar conformado al menos por un mdico y una nutricionista y/o enfermera, educadora o lego adecuadamente entrenado en educacin. El grupo deber tener un coordinador y reunirse peridicamente como mnimo tres veces al ao para evaluar la marcha del programa. 4. Currculo: El contenido del programa de educacin debe abarcar los siguientes puntos: 44

Informar

sobre

las

caractersticas,

posibilidades

teraputicas

consecuencias de la enfermedad no tratada o mal tratada. Hacer nfasis en la importancia del plan de alimentacin. Resolver las inquietudes del paciente que lo alejen de interpretaciones populares distorsionadas. Hacer nfasis en los beneficios de la actividad fsica. Insistir en la educacin para la salud induciendo la adquisicin de hbitos de vida saludables. Resaltar los beneficios del automonitoreo insistiendo en la enseanza de las tcnicas adecuadas. Clarificar acciones puntuales que orienten al paciente y a su familia acerca de cmo prevenir, detectar y tratar las emergencias. Explicar cmo detectar los sntomas y signos de las complicaciones crnicas, en particular de los pies. Jerarquizar la importancia de los factores de riesgo cardiovascular habitualmente asociados con su enfermedad. Considerar factores psicosociales y estrs, buscar el apoyo social y familiar y orientar sobre el mejor empleo de los sistemas de salud y recursos de la comunidad. Considerar algunos aspectos especiales como la higiene oral, mtodos de anticoncepcin y aspectos relacionados con el embarazo 5. Metodologa: Las sesiones de educacin pueden catalogarse de tipo grupal o individual. Estas ltimas estn orientadas a crear destrezas en ciertos aspectos puntuales, por ejemplo, el tipo de rgimen de alimentacin o cantidad y tipo de ejercicio que debe realizar dicha persona en particular, tcnicas de automonitoreo, tcnicas de aplicacin y conservacin de la insulina, uso del glucagn, manejo de la diabetes en circunstancias especiales como viajes, fiestas, crisis de hipoglucemia, etc. 45

La accin educativa debe valerse de material audiovisual y escrito con el mayor nmero de grficos e ilustraciones. Los programas deben nacer de la realidad de cada regin, por lo tanto debe evitarse importar programas de otras partes, que aunque sean de excelente calidad no siempre son aplicables al medio no slo por su lenguaje sino porque son diseados para otro ambiente sociocultural. Algunas pautas claves durante las sesiones de educacin son: Escuchar las inquietudes del paciente. Manejar un lenguaje directo, apropiado y con ambientacin (autctono). Hacer participar a todo el equipo de salud. Incorporar a la familia y a su entorno inmediato en el proceso educativo. Controlar la eficacia y eficiencia de las medidas de educacin y de la enseanza de las destrezas. Trazar objetivos reales, derivados del conocimiento de la poblacin y de experiencias. Valorar peridicamente los cambios de actitudes del paciente que reflejan la interpretacin y puesta en prctica de las enseanzas recibidas.

46

12.1 Complicaciones agudas severas de la DM2

Las complicaciones agudas de la diabetes se refieren a la hipoglucemia y a la hiperglucemia severas.

Hipoglucemia
La hipoglucemia severa en la persona con DM2es ms frecuente cuando se busca un control estricto de la glucemia, sobre todo en los que reciben sulfonilureas o se aplican insulina. La hipoglucemia se define como valores menores a 50 mg/dl de glucosa. El aumento en la frecuencia de hipoglucemias puede indicar el comienzo o empeoramiento de una falla renal que tiende a prolongar la vida media de la insulina circulante. Hay situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemiaen la persona con DM: Retrasar u omitir una comida. Beber alcohol en exceso o sin ingerir alimentos simultneamente. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una colacin apropiada. Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante como le puede ocurrir a personas de edad avanzada que olvidan si ya tomaron la medicina o que no ven bien la dosis de la insulina que estn empacando en la jeringa, etc.

La hipoglucemia clnicamente va acompaado de: Sntomas Neurognicos: mediados por norepinefrina que es liberada de neuronas postganglionares simpticas, de la mdula adrenal cuyos sntomas son temblor, ansiedad, palpitaciones, sudoracin, sensacin de hambre, y parestesias.

Sntomas Neuroglucopnicos: traducen la menor entrada de glucosa en el sistema nervioso central y se manifiestan con cambios de conducta, confusin, visin borrosa, astenia, convulsiones, coma y si la hipoglucemia es grave produce hasta la muerte.

Tratamiento de la hipoglucemia
La hipoglucemia en la persona con DM debe ser manejada en forma sistemtica. Este manejo suele seguir los siguientes pasos: 47

1. Administrar una sola dosis de azcar simple que puede ser un vaso de gaseosa corriente o un vaso de agua con tres cucharadas de azcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa.

2. Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra obnubilada y se niega a ingerir azcar, se le aplica una ampolla subcutnea o intramuscular de un miligramo de glucagn o se le administra un bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25 g.

3. Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa y siempre y cuando est consciente y se sienta en capacidad de ingerir alimentos, la persona debe ingerir una colacin rica en carbohidratos.

Hiperglucemia severa

Las dos formas de presentacin de la descompensacin hiperglucmica severa son el estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) y la cetoacidosis diabtica (CAD). Las dos comparten caractersticas comunes y su manejo es muy similar.

Caracterstica Ms frecuente en Problema predominante Glucemia Osmolaridad Cetonuria Cetonemia Acidosis Estado de conciencia

Estado hiperosmolarhiperglucmico no cetsico (EHHNC) DM2 Hipovolemia > 600 mg/dl > 330 mOsm/l Puede estar presente (+) Suele estar negativa Generalmente ausente Suele estar alterado

Cetoacidosis diabtica (CAD) DM1 Acidosis > 300 mg/dl Puede estar alta +++(> 80 mg/dl) > 2 dils (>50 mg/dl) Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de sodio <15 mEq/l) Suele estar normal

Manejo del EHHNC y la CAD

Se debe manejar en un medio hospitalario y es recomendable que durante las primeras horas est siempre presente un profesional de la salud especializado en el cuidado de la diabetes. Entre los elementos mnimos que debe tener el centro hospitalario debe figurar

48

un equipo de hidratacin parenteral que permita cuantificar microgoteo y un glucmetro con tirillasreactivas.

Manejo inmediato (primeras dos a tres horas) o Hidratacin: la reposicin debe hacerse en lo posible con solucin salina normal (SSN 0.9%). El paciente requiere 1 a 1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las siguientes dos horas. La velocidad del goteo depende del grado de hipovolemia y requiere un monitoreo muy cuidadoso si el paciente presenta alguna evidencia de falla cardaca o renal. En el EHHNC la reposicin de la volemia es crucial y debe ser vigorosa. o

Insulina: se administra en infusin continua a razn de 0.1 unidad por kg de peso y por hora. Debido a la resistencia a la insulina generada por la cetoacidosis, el paciente con CAD suele requerir un bolo IV inicial de 0.4 unidades por kg que se repite a la hora si la glucemia no ha descendido al menos un 10%.

Potasio: se inicia una vez que se haya demostrado diuresis y cuando la acidosis est parcialmente corregida. Se recomienda no administrar ms de 40 mEq/hora.

Bicarbonato: su empleo es controvertido pero tiende a ser favorable cuando el pH es menor de 7.0 y la vida del paciente est en peligro. Generalmente basta con una infusin de 1 a 2mEq por kg de peso en la primera hora o hasta que el pH se eleve a 7.0 o 7.1. Cuando se administra bicarbonato se debe iniciar al mismo tiempo la reposicin de potasio.

Monitoreo de glucemia: debe hacerse cada hora con glucmetro que permita conocer el resultado inmediato para hacer las modificaciones del caso. Se considera que el paciente ha superado la fase aguda cuando el pH es mayor de 7.3 y/o la osmolaridades menor de 330 mOsm/l. Para entonces no debe haber signos de hipovolemia y la glucemia debe estar igual o menor a 250 mg/dl. 49

Tratamiento ulterior o Hidratacin: en lo posible la hidratacin debe continuarse por va oral con agua. Si el paciente no tolera an la va oral, se puede continuar la

hidratacin con soluciones calricas como dextrosa en agua destilada (DAD) o en solucin salina (DSS) al 5% y una infusin de insulina cristalina a razn de 0.2 unidades por gramo de dextrosa. o

Nutricin: se debe iniciar la va oral tan pronto la tolere el paciente, con pequeas porciones de carbohidratos fraccionadas en el da.

Insulina: una vez restablecida la va oral, se puede iniciar insulina cristalina subcutnea a razn de 5 a 10 unidades antes de cada comida principal que se pueden ajustar con base en el valor de glucemia al momento de la aplicacin.

Complicaciones o Hipoglucemia: se previene iniciando oportunamente la reposicin de caloras. Se recomienda comenzar infusin de dextrosa (DAD o DSS al 5%) cuando la glucemia ha descendido a 250 mg/dl. o

Edema cerebral: se previene evitando al inicio soluciones hipotnicas como la solucin salina al medio normal. Estas slo se recomiendan cuando la hiperosmolaridad es muy severa y sostenida (osmolaridades por encima de 360 mOsm/l).

o o

Hipokalemia: se previene administrando potasio oportunamente. Acidosis hiperclormica: se previene evitando el exceso de solucin salina. Por ello se prefiere la hidratacin por va oral tan pronto sea posible.

Trombosis venosa: se previene con adecuada hidratacin, movilizacin temprana y profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. Con frecuencia las descompensaciones agudas severas del paciente con diabetes son causadas por enfermedades intercurrentes como las

50

infecciones cuyo diagnstico y tratamiento deben ser oportunos y adecuados.

13.1 Complicaciones oftalmolgicas

Las complicaciones oftalmolgicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con diabetes. Entre un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evolucin de la enfermedad. La diabetes es la segunda causa de ceguera en el mundo. Un 10 a 25% de los pacientes pueden tener retinopata desde el momento del diagnstico de la DM2. Por ello se debe realizar el examen oftalmolgico en la primera consulta. Todas las estructuras del globo ocular pueden verse afectadas por la diabetes mellitus; incluso algunas alteraciones visuales pueden tener origen en estructuras extraoculares, como es el caso de las neuropatas de los oculomotores, las neuritis del trigmino o del segundo par craneano.

As mismo, las infecciones oftalmolgicas siempre deben ser una consideracin prioritaria en el diabtico. El control ptimo de la glucemia y de la presin arterial han demostrado ser de la mayor utilidad en la prevencin primaria y secundaria de la retinopata diabtica. El hbito tabquico, la hipertensin arterial y las dislipidemias son patologas asociadas frecuentes y que incrementan el riesgo de morbilidad ocular. Hasta el presente, ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado ser efectivo para prevenir o tratar la retinopata diabtica en humanos. Sin embargo, laremisin oportuna al oftalmlogo permite determina entre otras cosas el momento adecuado para iniciar fotocoagulacin de la retina como medida de prevencin terciaria.

Clasificacin de las oftalmopatas Retinopata diabtica:

Retinopata no proliferativa(basal): hallazgo de microaneurismas y hemorragias (puntos rojos) y/o exudados duros. Poner especial atencin a los exudados circinados cercanos a la mcula porque sugieren presencia de maculopata. 51

Retinopata

prepoliferativa:

presencia

de

reas

isqumicas

(exudados

algodonosos, zonas no perfundidas visibles mediante angiofluoresceinografa, etc). Retinopata proliferativa: presencia de vasos de neoformacin en cualquier sitio de la retina, hemorragias prerretinianas, aparicin de tejido fibroso, rubosis del iris. Maculopata: presencia de edema macular que puede no ser visible con la oftalmoscopia de rutina. Es una de las causas de prdida rpida de agudeza visual.

La OMS define como etapas clnicas terminales la presencia de compromiso significativo de la agudeza visual, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina y amaurosis.

Catarata: La opacificacin del cristalino es ms frecuente y precoz en la persona con

diabetes.

Glaucoma:Se puede presentar especialmente cuando hay compromiso proliferativo de

los vasos de la cmara anterior del ojo. La determinacin de la presin intraocular debe ser de rutina en la persona con diabetes.

Crnea: Aunque las lesiones de crnea no son ms frecuentes en el diabtico, cuando

tienen un origen infeccioso pueden ser ms difciles de tratar y requieren atencin especial.

Diagnstico de la retinopata
Deteccin precoz: Es conveniente que toda persona con DM2 sea examinada anualmente desde su diagnstico aunque puede ser costo-efectivo un control cada dos aos en personas de bajo riesgo. Se puede hacer con una fotografa de retina mediante una cmara no midritica o con una oftalmoscopia a travs de pupila dilatada.

52

Ambos procedimientos deben ser realizados e interpretados por personas con entrenamiento especfico. Si no se dispone de alguno de estos recursos, es preferible remitir el paciente directamente al oftalmlogo. En todo caso, ante la presencia de cualquier hallazgo sugestivo de retinopata, la remisin es indispensable. Los primeros hallazgos de retinopata diabtica suelen ser "puntos rojos" que indican presencia de microaneurismas o microhemorragias.

Examen oftalmolgico completo Este comprende tres estudios bsicos: 1. Agudeza visual: Siempre debe tenerse en cuenta que la hiperglucemia produce cambios reversibles en la refraccin. Se debe evaluar la agudeza visual cuando el paciente est compensado metablicamente.

2. Fondo de ojo con pupila dilatada. 3. Tonometra: El oftalmlogo determinar la necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos especiales como: Angiografa con fluorescena Fotocoagulacin. Vitrectoma Criocoagulacin

Emergencias oftalmolgicas El paciente debe remitirse al oftalmlogo con carcter urgente cuando: Ocurre una prdida rpida de la agudeza visual que no se explica por cambios significativos en la glucemia. Se presenta dolor agudo en el globo ocular. Se presentan escotomas (sensacin de "moscasvolantes", manchas fugaces, etc). Prevencin 1. Primaria: Consiste en la adopcin de medidas para evitar la aparicin de retinopata como el buen control de la glucemia. 53

2. Secundaria: Consiste en evitar la progresin de la retinopata mediante adecuado control glucmico y de la hipertensin arterial. En caso de retinopata preproliferativa o maculopata se puede realizar fotocoagulacin temprana para que no se desarrolle neovascularizacin. 3. Terciaria: Consiste en evitar prdidas permanentes de la agudeza visual o amaurosis mediante la fotocoagulacin oportuna, amplia y suficiente cuando comienza la proliferacin vascular. La vitrectoma se hace cuando se presenta una hemorragia vtrea que no se reabsorbe en un tiempo prudencial.

14.1 Complicaciones renales

La nefropata puede estar presente en el 10 al 25% de los pacientes con DM2 al momento del diagnstico. Aunque existen cambios precoces relacionados con la hiperglucemia como la hiperfiltracin glomerular, el riesgo de desarrollar una insuficiencia renal solamente se hace significativo cuando se empieza a detectar en la orina la presencia constante de albmina en cantidades significativas que se pueden medir mediante mtodos de inmuno-ensayo pero todava no son detectables con los mtodos qumicos para medir proteinuria. Por este motivo a dichas cantidades de albmina en la orina se les denomina microalbuminuria. Un 20-40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a nefropata clnica y de stos un 20% llega a insuficiencia renal terminal al cabo de 20 aos. Clasificacin de la nefropata

Nefropata incipiente (temprana o subclnica). Caracterizada por la

presencia de microalbuminuria persistente en dos o ms muestras tomadas durante un intervalo de tres meses.

Nefropata clnica: Caracterizada por la presencia de proteinuria detectable

mediante mtodos qumicos de rutina. Se considera una etapa por lo general irreversible que tiende a progresar a la insuficiencia renal crnica y puede tambin producir un sndrome nefrtico. En esta etapa se suele detectar por primera vez la elevacin de la tensin arterial, aunque en muchos pacientes la 54

hipertensin arterial antecede a la nefropata y de hecho se constituye en un factor de riesgo para ella. Esta etapa puede subdividirse en leve a moderada cuando slo hay proteinuria y severa cuando ya hay deterioro de la funcin renal determinada por una depuracin de creatinina (DCr) inferior a70 cc/min con elevacin de la creatinina srica.

Insuficiencia renal crnica avanzada:

Se

caracteriza

por

una

disminucin del aclaramiento o depuracin de la creatinina por debajo de 2530ml/min. A partir de este momento ya se empiezan a presentar otros problemas como las alteraciones en el metabolismo del calcio y fsforo, la anemia, la insuficiencia cardaca, etc.

10.1 Falla renal terminal: Se considera que el paciente ha alcanzado la etapa

de nefropata terminal cuando la depuracin de creatinina es igual o inferior a 10 cc/min y/o la creatinina srica igual o mayor a 3.4 mg/dl (300 mmol/l). En esta etapa ya el paciente requiere dilisis y eventualmente un trasplante de rin, aunque en la persona con diabetes se tiende a adoptar estas medidas en forma ms temprana.

Nefropata no diabtica en la persona con diabetes

Se debe tener en cuenta que hasta un 10% de las nefropatas en personas con diabetes pueden ser de origen no diabtico. Esto se debe sospechar especialmente cuando no hay evidencia de retinopata asociada en un paciente con nefropata clnica. En pacientes de edad avanzada debe tenerse en cuenta la posibilidad de una estenosis de la arteria renal, en cuyo caso estaran contraindicados los inhibidores de la enzima convertidora (IECA).

Evaluacin de la nefropata diabtica

Se basa en la medicin de la microalbuminuria, de la proteinuria y de la filtracin glomerular. En un paciente a quien no se le ha realizado ninguna prueba renal, se recomienda en primer lugar la deteccin de protena en una muestra aislada de orina por mtodo semicuantitativo (tirilla).

55

Si la proteinuria es positiva y no hay evidencia de infeccin urinaria o contaminacin por sangre menstrual, se debe proceder a cuantificar la proteinuria en orina de 24 horas. Esta es significativa cuando es igual o mayor a 0.5 gramos/24 horas. En este caso conviene tambin evaluar la funcin renal que puede estar ya deteriorada. La tasa de filtracin glomerularse puede conocer midiendo la depuracin de creatinina. Sin embargo, la determinacin del nivel de Creatinina srica constituye un buen ndice en personas que no estn desnutridas ni muy aosas.

Si la proteinuria es negativa, se debe proceder a medir microalbuminuria. Para su deteccin inicial (pesquisaje), la microalbuminuria se puede medir utilizando un mtodo semicuantitativo como tirilla o pastilla reactiva, pero siempre se debe confirmar por un mtodo cuantitativo estandarizado (turbidimtrico inmunoqumico) tomando una muestra de orina de24 horas o una muestra de la primera orina de la maana, en cuyo caso hay que medir tambin creatinuria y calcular un ndice microalbuminuria/creatinuria.

Debido a la gran variabilidad de la excrecin individual de albmina, si el primer resultado es positivo, se recomienda al menos otra medicin antes de hacer el diagnstico. Si los dos resultados no coinciden, se debe realizar una tercera determinacin. Dos resultados positivos de tres tomados en un intervalo de tres meses hacen el diagnstico de microalbuminuria. La prueba no debe realizarse en pacientes con infecciones del tracto urinario, descompensacin metablica, estado febril, insuficiencia cardaca, coincidencia con la menstruacin o que hayan tenido relaciones sexuales el da previo.

La creatinina srica suele elevarse cuando ya hay proteinuria positiva (etapa de nefropata clnica), pero conviene medirla desde un comienzo. La DCr o la filtracin glomerular isotpica se debe medir a partir del momento en que la creatinina srica comience a elevarse. En los casos donde se sospecha una nefropatano diabtica se puede encontrar un deterioro de la funcin renal sin la presencia de proteinuria. 56

Prevencin
1. Primaria: Consiste en la adopcin de medidas para evitar la aparicin de la nefropata, como un adecuado control de la glucemia y de la tensin arterial.

2. Secundaria: Consiste en detener la progresin de la nefropata. Esto se logra fundamentalmente mediante un buen control de la glucemia, y de la hipertensin arterial si la hay, Los inhibidores dela enzima convertidora de la angiotensina IECA- pueden ser utilizados para prevenir el desarrollo de nefropataclnica (y eventos cardiovasculares) en personas mayores de 55 aos con DM y algn otro factor de riesgo cardio-vascular asociado, aun sin microalbuminuria ni hipertensin arterial. Los IECA tambin deben preferirse para detener o demorar el proceso en personas con DM2 durante la etapa de nefropata temprana y durante la etapa denefropata clnica. Algunos bloqueadores de los canales del calcio han demostrado una eficacia similar a la de los IECA en algunos estudios.

La combinacin de un IECA con un antagonista de los canales de calcio puede ser an mejor, especialmente si no se logra controlar la hipertensin arterial con monoterapia. La evidencia preliminar sugiere que los bloqueadores del receptor de angiotensina tienen una accin antiproteinrica similar a la de los IECA. En las etapas clnicas avanzadas, el control de la hipertensin arterial sigue siendo de crucial importancia y tambin se puede restringir la ingesta de protenas que ha demostrado ser til para retardar el deterioro renal en personas con DM1. El total de protenas no debe ser mayor de 0.8 g/kg y la mitad debe ser de origen vegetal (granos, etc). La hipercolesterolemia, la anemia y la insuficiencia cardaca tambin son factores que aceleran el proceso y deben en lo posible ser corregidos.

El paciente debe ser remitido al nefrlogo si el mdico tratante no tiene experiencia en el manejo integral de la insuficiencia renal crnica, especialmente cuando el deterioro de la funcin renal es muy acelerado (mayor de 5 cc en seis meses), la creatinina es mayor de 3.0 mg/dl o la depuracin de creatinina es inferior a 30 cc/min.

57

3. Terciaria: Consiste en adoptar medidas como dilisis y trasplante con el objeto de preservar la vida y optimizar la calidad de vida del paciente con insuficiencia renal terminal. La mejor opcin es la dilisis peritoneal crnica ambulatoria (DPCA).

Alternativamente se puede utilizar la hemodilisis, sin embargo, el mejor tratamiento es el trasplante renal que actualmente tiene un buen pronstico tanto para el paciente como para el rgano trasplantado.

Control de los factores agravantes

Diversas situaciones pueden empeorar la evolucin de la complicacin renal entre ellas las infecciones urinarias, prostatismo o vejiga neurognica. As mismo debe evitarse el uso de medicamentos nefrotxicos, incluyendo los medios de contraste, aminoglicsidos y antiinflamatorios no esteroideos por largo tiempo. Si es indispensable realizar un estudio imagenolgico que requiera medio de contraste, debe hidratarse convenientemente al paciente desde la vspera del examen.

58

15.1 Complicaciones neurolgicas

La neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente y precoz de la diabetes. A pesar de ello suele ser la ms tardamente diagnosticada. Su prevalencia es difcil de establecer debido a la ausencia de criterios diagnsticos unificados, a la multiplicidad de mtodos diagnsticos y a la heterogeneidad de las formas clnicas. Su evolucin y gravedad se correlacionan con la duracin de la enfermedad y el mal control metablico. La deteccin depende de la sensibilidad de los mtodos diagnsticos empleados. As por ejemplo, a travs de mtodos electrofisiolgicos es posible detectar neuropata en la casi totalidad de los pacientes diabticos en el momento del diagnstico o poco tiempo despus. Existe la posibilidad de que una persona con DM2 padezca otros sndromes neurolgicos distintos a aquellos causados por la diabetes, por lo que el clnico debe estar atento al diagnstico diferencial. Los diferentes sndromes clnicos de la neuropata diabtica se superponen y pueden ocurrir simultneamente, por eso resulta difcil clasificarlos.
Clasificacin de las formas clnicas ms comunes de la neuropata diabtica.

Clasificacin

Manifestaciones clnicas ms importantes

Dolor, disestesias y parestesias de predominio nocturno. Prdida de la sensibilidad. Disminucin o abolicin del reflejo aquiliano. Suele ser progresiva Dolor agudo localizado de comienzo brusco seguido de parlisis que suele ser reversible Dolor agudo localizado. Prdida de sensibilidad. Usualmente unilateral. Puede haber prdida de peso. Suele ser reversible. Dolor localizado. Compromiso motor (excepto en la meralgia parestsica)

rea afectada

Neuropata perifrica (distal y simtrica)

Extremidades, de predominio en miembros inferiores

Mononeuropata de nervio craneano Neuropata toracoabdominal (truncal, radiculo neuropata)

Pares craneanos III, IV, VI o VII. Pared torcica baja. Pared abdominal. Difusa en todo el tronco Tnel del carpo. Cubital en el codo. Radial. Citica. Peroneal (pie cado). Femoral lateral

Mononeuropatas por atrapamiento

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cutnea (meralgiaparestsica) Dolor. Debilidad muscular. Hipotrofia muscular asimtrica. Arreflexia rotuliana asimtrica. Prdida de peso. Depresin. Suele ser reversible

usualmente usualmente Cintura plvica Generalizada (caquexia neuroptica)

Plexopata (neuropata proximal, amiotrofia diabtica)

Neuropata hipoglucmica

Parestesias seguidas de debilidad y atrofia simtricas

Principalmente en regin tenar, hipotenar y msculos interseos de manos. Pies. Sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario

Neuropata autonmica

Dependen del sistema afectado

Neuropata perifrica
Por ser la ms frecuente, la neuropata perifrica (NP) se describe en detalle. Diagnstico de la NP Los criterios para establecer el diagnstico de la neuropata perifrica (NP) incluyen: Sntomas y signos tpicos. Disminucin de los umbrales de sensibilidad distal y simtrica (tctil, trmica, vibratoria y dolorosa) en forma simtrica. Disminucin de los reflejos tendinosos distales en forma simtrica. Disminucin de la fuerza muscular distal y simtrica (es tarda). Alteraciones de los estudios electrofisiolgicos

Existen varias propuestas para el diagnstico de la NP que incluyen cuestionarios y exmenes con diferentes grados de complejidad. Al combinar el examen neurolgico completo con el estudio de neuro-conduccin, la sensibilidad y la especificidad alcanzan niveles ptimos y se puede establecer una categorizacin de la neuropata, pero este procedimiento es costoso y no es indispensable.

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Presentacin clnica de la NP
La NP puede presentarse como un proceso doloroso agudo o crnico y/o como un proceso indoloro, que en su etapa final lleva a complicaciones como lcera del pie, deformidades (por ejemplo, el pie de Charcot) y amputaciones no traumticas. La forma ms comn es la dolorosa crnica, condisestesias que empeoran de noche (sensacin de hormigueo, agujas, quemaduras, punzadas, etc) y pueden remitir espontneamente por largos perodos. Algunos pacientes descompensados pueden presentar una forma dolorosa aguda, aun al comienzo del tratamiento, con hiperestesias difusas y prdidade peso en algunos casos. La mayora de los pacientes con neuropata desarrollan prdida progresiva de la sensibilidad que puede cursar sin dolor, apenas con una sensacin de adormecimiento, entumecimiento o frialdad y que puede originar lesiones del pie que pasan inadvertidas.
Principales formas clnicas de la neuropata autonmica Sistema afectado Manifestaciones clnicas Hipotensin ortosttica. Taquicardia sinusal de reposo. EKG: disminucin en la variabilidad del RR y prolongacin del QT. Infarto del miocardio silente. Muerte sbita Retardo en la evacuacin gstrica (gastroparesia). Diarrea de predominio nocturno. Incontinencia esfinteriana. Constipacin. Manifestaciones clnicas Disfuncin sexual. Eyaculacin retrgrada. Vejiga neurognica con retencin urinaria e incontinencia. Retardo reaccin pupilar. Anhidrosis. Intolerancia al calor. Sudoracin gustatoria facial.

Cardiovascular

Gastrointestinal

Sistema afectado

Genitourinario

Alteraciones varias

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Tratamiento de la NP
1. En todas las formas clnicas mantener un buen control de la glucemia puede evitar o retardar el proceso. 2. Manejo del dolor: Analgsicos comunes tipo acetaminofn, iniciando con dosis bajas o tramadol 200 mg/da. Antidepresivos tricclicos tipo amitriptilina 10a 150 mg a la hora de acostarse. Anticonvulsivantes: Carbamazepina 200-600 mg, Gabapentina 600 a 2.400 mg. Ansiolticos: Flufenazina 1-3 mg al acostarse. Diazepam 2-5 mg 1 a 3 veces por da. Acido alfa lipoico 600 - 1.200. Tpicos: capsaicina. 3. Tratamiento de la lesin neuronal: por el momentoningn frmaco ha demostrado ser claramente efectivo para modificar la historia natural de la NP. A continuacin se enumeran algunos: Inhibidores de la aldosa reductasa: aunque existen estudios que demuestran mejora de la conduccin nerviosa motora, su eficacia clnicano ha sido consistente y por el momento no hay ninguno disponible. cido alfa lipoico. cido gama linolnico. Factor de crecimiento neuronal recombinante. Vitamina E. 4. Cuidado preventivo de los pies.

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Neuropata autonmica
La neuropata autonmica (NA) compromete las funciones de tipo autonmico de varios sistemas.

Tratamiento
Manifestacin clnica Hipotensin ortosttica Disfuncin gastroesofgica Medidas teraputicas - Evitar los cambios posturales bruscos - Medias o calzas compresivas - Frmacos que retienen sodio(alfafluorohidrocortisona) - Metoclopramida - Domperidona - Entrenamiento vesical (evacuacin completa incluyendo maniobras de compresin abdominal) - Cateterismo vesical intermitente - Tratamiento de la infeccin urinaria - Betanecol - Antibiticos de amplio espectro - Loperamida - Disminuir la fibra alimentaria - Apoyo psicoteraputico - Frmacos orales: sildenafil, fentolamina - Frmacos transuretrales: alprostadil - Frmacos de aplicacin intracavernosa: papaverina, fentolamina, alprostadil - Prtesis peneana

Vejiga neurognica

Diarrea diabtica

Disfuncin sexual

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16.1 Pie diabtico

Se denomina pie diabtico al pie que tiene al menos una lesin con prdida de continuidad de la piel (lcera).El pie diabtico a su vez se constituye en el principal factor de riesgo para la amputacin de la extremidad. En esta tabla se describen los diferentes grados de severidad del pie diabtico de acuerdo con una de las escalas ms usada
Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular perifrica, neuropata, deformidades ortopdicas, prdida de la visin, nefropata, edad avanzada Ulcera superficial Ulcera profunda que llega a tendn, ligamento, articulaciones y/o hueso Infeccin localizada: celulitis, absceso, osteomielitis Gangrena local Gangrena extensa

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Factores de riesgo para el pie diabtico

El pie diabtico se produce como consecuencia de la asociacin de uno o ms de los siguientes componentes: Neuropata perifrica. Infeccin. Enfermedad vascular perifrica. Trauma. Alteraciones de la biomecnica del pie

En esta tabla se sealan los sntomas y signos ms frecuentes que conducen al pie diabtico:

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Componente

Sntomas
- Pies fros - Claudicacin intermitente - Dolor en reposo (puede estar atenuado por la neuropata)

Signos
- Palidez, acrocianosis o gangrena. - Disminucin de la temperatura. - Ausencia de pulsos: pedio y tibial. - Rubor de dependencia. - Retardo en el llenado capilar (> 3-4 seg.) - Prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y trmica - Hiperestesia - Disminucin o ausencia de reflejo aquiliano - Debilidad y/o atrofia muscular - Disminucin del vello - Lesiones hiperqueratsicas (callos) - Cambios trficos en uas

Vascular

Neurolgico

- Sensitivos: disestesias, parestesias, anestesia - Autonmicos: piel seca por anhidrosis - Motores: debilidad muscular

Alteraciones en la biomecnica del pie

Trauma

Infeccin

- Pie cavo - Dedos en garra - Movilidad articular limitada Cambio en la forma del pie y - Pie cado aparicin de callos plantares - Cambio rpido e indoloro en la forma del pie asociado a edema y sin antecedentes de traumatismo (artropata de Charcot) - Ua encarnada Usualmente atenuados por la - Rubor - Callo neuropata - lcera - Calor y rubor - Supuracin Usualmente atenuados por la - Perionixis neuropata - Dermatomicosis

Adems se han identificado algunas condiciones de la persona con diabetes que aumentan la probabilidad de desarrollar una lesin del pie: Edad avanzada. Larga duracin de la diabetes. Sexo masculino. Estrato socioeconmico bajo y pobre educacin. Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivacin por vivir. Pobre control glucmico. Presencia de retinopata, nefropata, enfermedad macrovascular. 65

Consumo de alcohol. Tabaquismo. Calzado inapropiado. lceras o amputaciones previas.

Evaluacin de la persona con pie diabtico

1. Establecer el estado de salud general del paciente, presencia de comorbilidades, estado de control glucmico y metablico, historia de intervenciones previas (cirugas de revascularizacin o reconstructivas de pie, debridamientos, ortesis, etc).

2. Evaluar las lesiones del pie diabtico. Deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: Historia mdica de la lesin de pie que incluye trauma que inici el proceso, duracin de la herida, progresin de los sntomas y signos, tratamientos previos y antecedente de heridas anteriores y de su desenlace. Evaluacin clnica de la herida que incluye profundidad, extensin, localizacin, apariencia, temperatura, olor, presencia de infeccin. Igualmente realizar evaluacin clnica del pie con descripcin de deformidades, callos, etc. Evaluar la presencia de infeccin superficial o profunda. Para esta ltima es importante identificar la presencia de drenaje purulento, celulitis, inflamacin y edema alrededor de la lcera y abscesos profundos. Si en la exploracin de la lcera se observa hueso, o ste se puede tocar con una sonda, existe una alta probabilidad de osteomielitis. El clnico puede ayudarse con auxiliares diagnsticos tales como radiologa, cultivos de grmenes, gamagrafa sea y resonancia nuclear magntica. 3. Examen neurolgico del pie: Los principales indicadores de un pie en riesgo son la disminucin severa de la sensibilidad vibratoria (equivalente a ms de 25vutilizando un biotesimetro) y/o la incapacidad para sentir el monofilamento de 10 g.

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4. Examen vascular. El principal sntoma de compromiso vascular perifrico es la claudicacin intermitente. Los principales signos cutneos de isquemia incluyen una piel delgada, fra y sin vello, distrofia ungueal y rubor al colgar las piernas. La ausencia de los pulsos pedio y tibial posterior sugieren compromiso vascular perifrico. En ese caso se debe evaluar el resto de pulsos incluyendo los poplteos y los femorales. Se puede cuantificar el compromiso vascular mediante la medicin del ndice isqumico. Se calcula midiendo la tensin arterial sistlica (TAS) del tobillo con la ayuda de un equipo de ultrasonido cuyo transductor se coloca sobre la arteria tibial posterior o la pedia y dividindola por la TAS que resulte ms alta de los dos brazos. El ndice normal debe ser igual o mayor a 0.9. Los principales indicadores de un compromiso vascular perifrico severo son: un ndice isqumico anormal, la claudicacin en reposo o limitante para la marcha y cambios persistentes en la piel incluyendo frialdad, palidez y gangrena. Cuando se sospecha un compromiso vascular severo, est indicado un estudio vascular no invasivo (dopplerduplex). La arteriografa se realizara como paso previoa una posible ciruga vascular. 5. Evaluacin de la estructura y deformidades del pie. Se debe buscar particularmente la retraccin de los dedos en forma de garra que suele originar callos y lceras neuropticas plantares a nivel de las cabezas de los metatarsianos. La presencia de callos plantares indica una presin inadecuada que predispone a lceras neuropticas. 67

 El clnico se puede ayudar con auxiliares diagnsticos como el podoscopio o

la rejilla de Harris que permiten evaluar la distribucin plantar de la presin del cuerpo en reposo y con aparatos electrnicos ms sofisticados tambin durante la marcha.

Tratamiento del pie diabtico

El clnico en primera instancia debe definir si el manejo debe ser ambulatorio u hospitalario, con base en el grado de la lcera, la presencia de osteomielitis y/o de gangrena, el compromiso del estado general, las facilidades disponibles para el adecuado manejo en casa, etc. 1. Es importante el control glucmico ptimo y el adecuado manejo de las condiciones comrbidas.

2. Aunque existen datos limitados que soporten los diferentes tratamientos especficos del pie diabtico, las siguientes intervenciones son importantes: Aliviar presin: se recomienda retirar el peso de la extremidad mediante el simple reposo, el uso de bastn o muletas para evitar el apoyo o el uso descalzado especial que permita mantener la zona de la lcera libre. En lceras crnicas no infectadas y sin componente isqumico, uno de los mtodos ms efectivos para aliviarla presin focal es el yeso de contacto total.

Desbridamiento: la remocin quirrgica del tejido desvitalizado de las heridas ha demostrado curar qumico ms no rpidamente tiene las lceras soporte neuropticas. como para El ser desbridamiento recomendado. Drenaje y curaciones de la herida mediante el lavado con solucin salina. Se recomienda cubrirla con apsito impregnado con coloides queman tengan la humedad. Manejo de la infeccin: Los antibiticos deben utilizarse teniendo en cuenta que la mayora de las infecciones superficiales son producidas por grmenes gram positivos y las profundas por una asociacin de gram positivos, gram negativos y anaerobios. El tipo de antibitico escapa a los objetivos de estas 68 suficiente

guas. Los antibiticos tpicos son utilizados con frecuencia pero no se ha demostrado que logren mejores resultados. Mejorar el flujo vascular: La pentoxifilina se ha utilizado con la intencin de mejorar la llegada de sangre a nivel distal y mejorar las condiciones hemorreolgicas. La revascularizacin agresiva cuando hay severo compromiso vascular ha demostrado disminuir las amputaciones. 3. Amputacin. La decisin de realizar una amputacin se toma despus de probar medidas de salvamento y de una extensa discusin con el ortopedista, el cirujano vascular y los dems miembros del equipo que debe incluir al paciente y su familia. Una amputacin bien realizada, en el momento apropiado y con una exitosa rehabilitacin puede mejorar la calidad de vida de un paciente.

Prevencin 1. Primaria: La prevencin primaria implica ante todo la deteccin temprana y el

manejo de los factores de riesgo para pie diabtico descritos. Las medidas preventivas ms importantes incluyen: Inspeccin de los pies en cada visita Evaluacin anual de los componentes neurolgico, vascular y biomecnico (debe ser ms frecuente si presenta factores de riesgo). Higiene podolgica (atencin de callos, uas, etc). Educacin sobre uso adecuado de calzado. Educacin sobre prevencin de trauma (no camina descalzo, uso de medias o calcetines, etc). Ejercicio fsico supervisado

2. Secundaria: El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y2 de Wagner a

los ms severos, como la gangrena, mediante el cuidado adecuado de las lceras y correccin de los factores desencadenantes.

3. Terciaria (rehabilitacin): La meta es evitar la amputacin y la discapacidad. Las

medidas son similares a las sealadas en la prevencin secundaria con la adicin

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de medidas de rehabilitacin para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente.

17.1 Hipertensin arterial

La HTA afecta a un 20% de la poblacin general, pero compromete hasta el 50% de las personas con DM2.La HTA forma parte del sndrome metablico y puede presentarse antes de que la diabetes mellitus. La coexistencia de HTA y DM multiplica de manera exponencial el riesgo de morbilidad y mortalidad por problemas relacionados con macroangiopata y microangiopata.

Estudios observacionales y anlisis epidemiolgicos de ensayos clnicos demuestran que la PAS es un mejor predictor de riesgo CV que la PAD y por ello se incluye en la mayora de los modelos predictivos como el de Framinghamy el del UKPDS. En ste ltimo, un incremento de 10mmHg en la PAS en una persona con DM2 puede elevar el riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos desde un 0.5 hasta casi un 2%, dependiendo del resto de factores de riesgo, y lo que es quizs ms importante, la relacin es bastante lineal hasta niveles de PAS an por debajo de 100 mmHg. No hay hasta el momento estudios que hayan logrado mantenerla PAS por debajo de 135 mmHg y demostrar su beneficio, pero la mayora de las guas de manejo de DM2, incluyendo la reciente de la IDF, proponen que toda persona con DM2 procure mantener una PAS por debajo de 130 mmHg. A toda persona con diabetes se le debe medirla presin arterial cada vez que asista a consulta mdica, o al menos una vez por ao si no se encuentra elevada. El sptimo consenso del Joint National Comit (VII JNC) establece el diagnstico de hipertensin arterial (HTA) cuando la presin sistlica (PAS) es140 mmHg y/o la presin arterial diastlica (PAD) es 90 mmHg. Sin embargo, una persona con diabetes debe mantener la PAS por debajo de 130 mmHg y la PAD por debajo de 80 mmHg, cifras que el VII JNC incluye dentro del rango de pre-hipertensin.

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Tratamiento
Se debe iniciar tratamiento, en toda persona con DM2 que tenga una PAS 130 mmHg y/o una PAD 80 mmHg. El tratamiento puede consistir inicialmente en cambios de estilo de vida, si la persona todava no tiene PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg. Adems de los recomendaciones generales para la persona con DM con o sin sobrepeso, estos cambios incluyen restriccin del alcohol, restriccin de la sal a menos de 3 g por da y educacin sobre la importancia de la adherencia al tratamiento y el automonitoreo frecuente de la presin arterial.

Si no se logra alcanzar la meta de PAS y PAD en un plazo mximo de 3 meses, o si la persona tiene inicialmente PAS 140 mmHg y/o PAD recomienda adicionar un frmaco antihipertensivo. Si no se logra alcanzar la meta de PAS y PAD en un plazo mximo de 3 meses con monoterapia antihipertensiva, o si la persona tiene inicialmente una PAS 160 mmHg y/o PAD 110 mmHg, se recomienda utilizar terapia combinada 90 mmHg, se

adicionando un segundo frmaco antihipertensivo. Para iniciar el tratamiento farmacolgico en una persona con DM2 se prefieren los frmacos que actan directamente sobre el sistema renina-angiotensina como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA). Su ventaja es an mayor en personas que tienen microalbuminuria. El frmaco de eleccin para combinar con un IECA o un ARA es un diurtico tiazdico en dosis bajas equivalentes a 12.5 mg (mximo 25 mg) de hidroclorotiazida o, en segundo lugar, un bloqueador de canales de calcio (BCC) preferiblemente no dihidropridnico.

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Caractersticas generales de los frmacos antihipertensivos recomendados en personas con DM

Monoterapia
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Indicacin
Preferir como medicamento de inicio, especialmente cuando hay microalbuminuria. Podran tener ventaja en prevencin cardiovascular. Podran tener la misma indicacin de los IECA. Por mayor costo, se prefieren como alternativa cuando no se tolera un IECA. Preferir en dosis bajas como segunda droga en terapia combinada. til en el adulto mayor con PAS aislada. Preferir cuando hay angina o en el post-infarto agudo del miocardio.

Pico de Accin
Pueden producir hiperkalemia o empeorarla si ya existe. Empeoran la funcin renal si hay estenosis de la arteria renal. Su principal efecto secundario es la tos.

Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA)

Las mismas de los IECA excepto la tos.

Diurticos tiazdicos

Las tiazidas en altas dosis pueden producir hipokalemia y deteriorar el control glucmico. Pueden enmascarar hipoglucemia si el paciente usa hipoglucemiantes. No emplearen pacientes con asma o con claudicacin. En falla cardiaca (grado I-III) se debe comenzar con dosis bajas. Los calcio antagonistas de accin corta pueden incrementar la mortalidad Similares a las de otros diurticos.

Betabloqueadores cardioselectivos

Calcioantagonistas de accin prolongada (dihidropiridinas) Indapamida

Preferir en el adulto mayor y/o con HTA sistlica aislada.

Similares a diurticos

las

de

otros

Los ensayos clnicos aleatorizados han demostrado que todas las clases de medicamentos antihipertensivos son efectivas para bajar la presin arterial en personas con DM.

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18.1 Dislipidemias
La dislipidemia de la persona con DM se caracteriza por tener hipertrigliceridemia con cHDL bajo y cLDL dentro del rango considerado como normal pero con predominio de partculas de LDL pequeas y densas que se refleja en la elevacin de los niveles sricos de apoprotena B y del colesterol no-HDL. Los estudios de cohorte y los ensayos clnicos controlados vienen demostrando que el riesgo de enfermedad cardiovascular es directamente proporcional al grado de hipercolesterolemia y que el impacto dela hipercolesterolemia es an mayor en personas con diabetes. La relacin del riesgo con el nivel de triglicridos ha sido ms difcil de establecer, aunque parece ser ms evidente en personas con diabetes.

Todas las personas con diabetes deben tratar de mantener el nivel de colesterol LDL (cLDL) ms bajo posible y el nivel de colesterol HDL (cHDL) ms alto posible. As mismo deben tratar de mantener el nivel de triglicridos ms bajo posible.

En la persona con diabetes y dislipidemia, los cambios de estilo vida deben ajustarse para alcanzar y mantener el nivel de colesterol LDL ms bajo posible y el nivel de colesterol HDL ms alto posible, as como el nivel de triglicridos ms bajo posible.

Manejo del colesterol en personas con diabetes y con enfermedad coronaria

Todas las personas con diabetes y con enfermedad coronaria deben tomar estatinas en forma permanente y en dosis suficiente para alcanzar y mantener una concentracin de cLDL inferior a 100mg/dL (2.6 mmol/L).

Se puede obtener un beneficio adicional cuando se baja el nivel del cLDL a menos de 70mg/dL (1.8 mmol/L).

La gran mayora de las personas con diabetes y enfermedad coronaria tienen niveles de cLDL superiores a 100 mg/dL (2.6 mmol/L). Las estatinas son efectivas para reducir la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares en estos pacientes, alcanzando concentraciones de cLDL de 100 mg/dL (2.6 mmol/L) o menos.

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Manejo del colesterol en personas con diabetes y sndrome coronario agudo

En personas con diabetes y sndrome coronario agudo se recomienda utilizar estatinas en dosis altas durante la fase aguda, procurando alcanzar una concentracin de cLDL menor de 70 mg/dL (1.8mmol/L) y las estatinas son efectivas para reducir el colesterol a estas cifras.

Manejo del colesterol en personas con diabetes sin enfermedad coronaria

En personas con diabetes sin enfermedad coronaria se recomienda el tratamiento permanente con estatinas cuando tengan un cLDL igual o mayor a 130 mg/dL (3. 4 mmol/L) con el fin de alcanzar y mantener un nivel de cLDL inferior a este y cercano a 100 mg/dL (2.6 mmol/L). En aquellas personas sin enfermedad coronaria pero con uno o ms factores de riesgo coronario adicionales a la diabetes y/o con un riesgo de enfermedad coronaria estimado en ms del 20% a 10aos, se recomienda el tratamiento con estatinas en forma permanente y en dosis suficiente para alcanzar y mantener una concentracin de cLDL inferior a100 mg/dL (2.6 mmol/L). En esta tabla se enumeran los principales factores de riesgo coronario que se presentan con frecuencia en personas con diabetes.

Factor Edad y sexo Tabaquismo Hipertensin arterial Microalbuminuria

Definicin y comentarios Hombres mayores de 45 aos, mujeres mayores de 55 aos Cualquier consumo de tabaco TA _ 140/90 mmHg Excrecin mayor de 30mg/gm de creatinina en primera orina de la maana En la persona con diabetes la presencia de obesidad abdominal (permetrocintura 90cm en hombres o80cm en mujeres) y cualquiera de los siguientes: TG 150 mg/dl, cHDL<40mg/dl en hombres y <50mg/dl en mujeres, TA > 130/85mmHg o valores menores si est recibiendo tratamiento especfico. Puede indicar una evolucin larga y/otrpida y se incluy en la seleccin de los pacientes del CARDS

Sndrome metablico

Retinopata

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Las estatinas son efectivas para: Reducir la incidencia de eventos cardiovasculares en personas con diabetes mayores de 40 aos con riesgo alto y/o con uno o ms factores de riesgo cardiovascular, alcanzando una concentracin de cLDL de 100 mg/dL (2.6mmol/L) o menos.

Manejo de la hipertrigliceridemia en personas con diabetes

Las personas con diabetes que tengan niveles de triglicridos elevados (mayores de 150 mg/dl que equivale a 1.7 mmol/l) se benefician con cambios en el estilo de vida que sean efectivos para bajar triglicridos.

Todas las personas que tengan niveles de triglicridos superiores a 400 mg/dL (4.5 mmol/L) deben ser tratadas con un fibrato al menos en forma transitoria e independientemente del tratamiento con estatinas. En caso de intolerancia o contraindicacin pueden tomar niacina de accin prolongada.

Se podra recomendar un fibrato como tratamiento inicial en personas con DM y enfermedad coronaria que tengan un cLDL cercano a la meta pero con triglicridos altos (mayores de 200 mg/dl- 2.3 mmol/L) y cHDL bajo.

Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin de una estatina con un fibrato por el riesgo aumentado de presentar rabdomiolisis. Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en combinaciones gemfibrozil.

El exceso de triglicridos por encima de 400 mg/dL (4.5mmol/L) puede agudizar problemas metablicos como lipotoxicidad de la clula beta, resistencia a la insulina y puede ser causa de pancreatitis aguda, especialmente si superan los 1000 mg/dl (11.3 mmol/l). Niveles de triglicridos entre 150 y 400 mg/dl tambin se consideran elevados. A partir de un nivel de triglicridos de 150 mg/dl (1.7 mmol/l) ya se observa un predominio de partculas de LDL pequeas y densas que son consideradas particularmente aterognicas. Tambin se observa una mayor permanencia en circulacin de quilomicrones y sus remanentes (lipemia postprandial) y de partculas de densidad 75

intermedia (IDL) que son aterognicas y que dan lugar al exceso del colesterol no-HDL. As mismo, la elevacin de los triglicridos se correlaciona directamente con una disminucin de los niveles de cHDL. Por lo tanto, es recomendable tratar de mantener un nivel de triglicridos menor de 150 mg/dl (1.7 mmol/l) al menos con cambios en el estilo de vida.

Manejo de los lpidos en personas con diabetes y con enfermedad vascular perifrica o enfermedad vascular cerebral
Las personas con diabetes y con enfermedad vascular perifrica o enfermedad vascular cerebral deben tomar estatinas en forma permanente y en dosis suficiente para alcanzar una concentracin del cLDL inferior a 100 mg/dL (2.6 mmol/L). Los estudios epidemiolgicos han demostrado estrecha relacin entre enfermedad vascular perifrica, enfermedad cerebro vascular y enfermedad coronaria en personas con DM. Tanto la enfermedad vascular perifrica como la enfermedad cerebro vascular son factores de riesgo para enfermedad coronaria. An no se han reportado estudios que demuestren la efectividad de las estatinas para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con DM y con enfermedad vascular perifrica o enfermedad cerebro vascular, pero si existe evidencia que demuestra la efectividad de las estatinas para reducir eventos cerebrovasculares en personas sin diabetes.

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Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en personas con diabetes (Se incluyensolo efectos clnicamente significativos) Dosis max. 40 mg 40 mg 40 mg 80 mg 80 mg 40 mg 1200 mg 250 mg Efectos secundarios/ contraindicaciones

Clase

Frmaco Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Gemfibrozil Fenofibrato

Efecto/potencia cLDL hasta 23% cLDL hasta 31% cLDL hasta 34% cHDL hasta 6% cLDL hasta 47% cHDL hasta 10% TG hasta 23% cLDL hasta 51% TG hasta 33% cLDL hasta 55% cHDL hasta 10% TG hasta 33% cHDL hasta 30% TG hasta 50% cLDL hasta 31% cHDL hasta 23% TG hasta 54% cLDL hasta 16% cHDL hasta 23% TG hasta 50% cLDL hasta 29% cHDL hasta 24% TG hasta 39% cLDL hasta 30% cLDL hasta 30% cLDL hasta 15% cLDL hasta 17% cHDL hasta 26% TG hasta 38% cLDL hasta 18% TG hasta 50%

Estatinas

Mialgias Elevacin enzimas hepticas Rabdomiolisis

Fibratos Bezafibrato 600 mg

Ciprofibrato Colestiramina Sequesa biliares Colestipol Colesevelam Niacina de accin prolongada Ezetimibe AG omega 3

100 mg 24 g 30 mg 4g

Nuseas, dolor abdominal, diarrea Riesgo de Rabdomiolisis cuando se asocia a estatinas (especialmente gemfibrozil) Colelitiasis

Estreimiento, pirosis Rubor, ardor, prurito Puede elevar enzimas hepticas, a.rico y glucemia

2g 10 mg 3g

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19.1 Diabetes y Enfermedad Coronaria

Prevencin de la enfermedad coronaria en una persona con diabetes
Toda persona con diabetes debe llevar a cabo cambios teraputicos en el estilo de vida. Estos incluyen una nutricin saludable con reduccin del consumo de grasa y aumento del consumo de pescado y vegetales, reduccin del exceso de peso, incremento en la actividad fsica hasta lograr al menos 30 minutos de actividad moderada 3 a 5 veces por semana, racionalizacin del consumo de alcohol y abolicin del tabaquismo. Toda persona con diabetes debe procurar alcanzar y mantener las metas adecuadas de presin arterial, de lpidos, de glucemia y HbA1c. Toda persona con diabetes y enfermedad coronaria o algn factor de riesgo cardiovascular adicional debe tomar aspirina a una dosis que oscila entre 75 y 150 mg al da. Toda persona con diabetes mayor de 55 aos y con un factor de riesgo adicional como hipertensin arterial, microalbuminuria, dislipidemia o tabaquismo debe tomar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Todas las personas con DM tienen un riesgo aumentado de enfermedad coronaria al compararlas con personas sin DM. Un hombre con diabetes tiene el doble de riesgo de enfermedad coronaria y si es mujer, puede llegar a tener un riesgo hasta cinco veces ms alto. Adems, la supervivencia despus de un evento coronario se reduce

significativamente en las personas con diabetes. La enfermedad coronaria en estos pacientes suele ser prematura, adelantndose hasta en 10 aos.

Algunos de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como el sndrome metablico, la hipertensin y la dislipidemia son ms frecuentes y aun mismo grado de severidad producen mayor riesgo de eventos cardiovasculares en la persona con diabetes. Sin embargo, hasta un50% del riesgo cardiovascular puede ser atribuible a la diabetes como tal, probablemente a causa de factores como la hiperglucemia, la resistencia a la insulina,la microalbuminuria y la disfuncin endotelial.

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Dos estudios han demostrado que la aspirina tambin es cardio protectora en personas con diabetes sin que la accin antiagregante afecte el riesgo de hemorragia en los casos de retinopata diabtica. Las dosis recomendadas son similares a las de personas sin diabetes. Por el momento la evidencia sustenta su uso en personas con diabetes y con enfermedad coronaria o con riesgo coronario alto.

Diagnstico de enfermedad coronaria en una persona con diabetes

El electrocardiograma debe formar parte del estudio inicial de toda persona con diabetes mayor de 30 aos. Toda persona con diabetes que presente sntomas tpicos o atpicos de angina o signos posibles o probables de enfermedad coronaria debe ser investigada para enfermedad coronaria, preferiblemente con una prueba de esfuerzo. El hombre o mujer, con uno o ms factores de riesgo para enfermedad coronaria (incluyendo microalbuminuria, nefropata clnica, enfermedad vascular perifrica y neuropata autonmica) debe ser sometida a una prueba de esfuerzo. La prueba de esfuerzo, si la primera fue normal, debe repetirse cada dos a cinco aos segn el caso. En el caso de personas muy obesas o con limitaciones para realizar una prueba de esfuerzo adecuada, esta debe hacerse con medicina nuclear (centellografa) o con un eco estrs.

Sntomas
Los sntomas del sndrome anginoso, incluyendo el infarto agudo del miocardio, pueden estar atenuados, ausentes o presentarse en forma atpica en las personas con DM. Entre las manifestaciones atpicas ms frecuentes estn la disnea o la fatiga severa con el ejercicio y la muerte sbita.

Manejo de coronario

la persona con diabetes despus de presentar un evento

Toda persona con diabetes y enfermedad coronaria debe realizar cambios teraputicos en el estilo de vida, que incluyen nutricin adecuada, reduccin de peso, incremento en la actividad fsica, racionalizacin del consumo de alcohol y abolicin del tabaquismo.

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Toda persona con diabetes y enfermedad coronaria debe recibir aspirina (cido acetilsaliclico) a una dosis que oscila entre 75 y 100 mg (o 150?) al da.

Toda persona con diabetes y enfermedad coronaria debe recibir una estatina. Toda persona con diabetes que haya tenido un infarto del miocardio debe recibir un beta-bloqueador mientras no tenga contraindicacin.

Toda persona con diabetes que haya presentado un evento coronario debe recibir un IECA especialmente en las primeras 24 horas.

Toda persona con diabetes durante las primeras doce horas de un infarto del miocardio debe recibir un tromboltico en tanto no exista contraindicacin para ello.

Toda persona con diabetes que cursa con infarto agudo del miocardio debe mantener un control estricto de su glucemia para alcanzar niveles cercanos al rango normal. Esto se logra de manera ms efectiva y segura con infusin continua de insulina y dextrosa y monitoreo frecuente de la glucemia capilar.

En toda persona con diabetes que cursa conun infarto agudo del miocardio debe evitarse la metforminay las tiazolidinedionas. Medidas teraputicas en IAM y su efectividad en DM (prevencin secundaria) Tratamiento
ASA Betabloqueador IECA Estatina Trombolisis Angioplastia con colocacin de estent Revascularizacin

Efectividad en DM vs no DM
Tan efectivo como en personas sin DM Tan efectivo como en personas sin DM Especialmente ventajoso si comienza en las primeras24 horas Tan efectivo como en personas sin DM Ventajosa antes de 12 horas aunque persiste mayor mortalidad en DM vs no DM Efectiva en personas seleccionadas pero mayor incidencia de IAM, revascularizacin y muerte vs no DM. El uso de abciximab mejora pronstico as como el empleo de estents medicados. Mejor opcin en compromiso de varios vasos y si se usa arteria mamaria

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AUTOCUIDADO
2.1 Ejercicio Fsico
El ejercicio fsico es la actividad fsica recreativa, que se realiza en momentos de ocio o de tiempo libre, es decir fuera del trabajo o actividad laboral. Es una aficin que obtiene una vivencia placentera, comunicativa, creativa y social de nuestras prcticas corporales.

El ejercicio fsico implica la realizacin de movimientos corporales planificados y diseados especficamente para estar en forma fsica y gozar de buena salud.

El ejercicio y el corazn
El ejercicio fortalece el corazn ayudndolo a bombear ms sangre con cada latido. La sangre entonces libera ms oxgeno al cuerpo lo cual lo ayuda a funcionar ms eficientemente. El ejercicio tambin puede disminuir la presin sangunea, reducir el riesgo de un ataque al corazn y disminuir los niveles de LDL -"colesterol malo"- que taponan las arterias y pueden causar un ataque al corazn. Al mismo tiempo, el ejercicio aumenta los niveles de HDL -"colesterol bueno"- los cuales ayudan a proteger contra una enfermedad del corazn. En combinacin con una dieta saludable el ejercicio puede acelerar la prdida de peso. El ejercicio tambin es la mejor manera de mantener el peso nuevo. El ejercicio regular tambin ayuda a quemar caloras ms rpidamente aun cuando usted est quieto.

Ejercicio necesario
En general, si un individuo no ha estado haciendo ejercicio, tiene que tratar de entrenar hasta 30 minutos de 4 a 6 veces por semana. Su mdico le puede hacer una recomendacin diferente tomando como base su salud. Si una persona no puede mantener una conversacin mientras est haciendo ejercicio es posible que se est esforzando ms de la cuenta. Para prevenir lesiones es mejor alternar das de ejercicio con das de descanso.

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Tipos de ejercicios para el corazn

El ejercicio aerbico hace que la respiracin sea ms profunda y hace que el corazn trabaje con ms fuerza para bombear la sangre. El ejercicio aerbico tambin aumenta la velocidad con que el corazn late lo que tambin quema caloras. Ejemplos de ejercicio aerbico incluyen caminar, trotar, correr, nadar y montar en bicicleta. La actividad fsica contribuye a: Controlar el peso, desarrollar masa muscular, reducir las grasas del organismo. Fortalecer tus huesos. Aumentar la flexibilidad. Reducir el riesgo de: desrdenes cardacos, presin alta.

La actividad fsica puede aportar beneficios emocionales y sociales: Aumentar la autoestima. Contribuir al buen humor. Mejorar tu destreza a travs de los deportes. Ayudarte a mejorar en tu vida intelectual.

La actividad fsica debera formar parte de la vida diaria, a travs del deporte que haya elegido un individuo, caminando de un lugar a otro, andando en bicicleta o realizando ejercicios fsicos. Los adolescentes deberan practicar alguna actividad fsica durante una hora todos los das. Una persona de edad adulta por lo menos puede caminar por media hora o hacer una caminata vigorosa, tipo marcha por 10 o 15 minutos.

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2.2 Alimentacin
La alimentacin es el proceso biolgico en el que los organismos asimilan los alimentos y los lquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales. La nutricin tambin es el estudio de la relacin entre los alimentos con la salud, especialmente en la determinacin de una dieta

Alimentos Saludables:
Comer saludablemente significa ingerir una cantidad equilibrada de nutrientes que el organismo necesita diariamente. Un plan de alimentacin saludable incluye: Frutas y verduras. Leche descremada o libre de grasa y productos derivados de la leche. Carnes magras, aves, pescados, huevos, semillas y nueces. Fibra.

Una dieta saludable es baja en grasas saturadas, sal y agregados de azcar. Las grasas son importantes nutrientes de una dieta, ayuda a tu organismo a crecer y desarrollarse; adems de ser una fuente de energa, ayuda a que tu piel y tu pelo crezcan sanos. Sin embargo algunas grasas son mejores que otras. Las grasas insaturadas son parte de una dieta saludable si se ingieren con moderacin, ya que aportan una buena cantidad de caloras. Una buena alimentacin debe incluir: Aceite de oliva, aceite de girasol, aceite de maz. Pescados como salmn, trucha, atn. Nueces, almendras, castaas

Limite las grasas saturadas presentes en: Manteca. Quesos cremosos. Leche entera. Carnes grasas

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Dieta De Prevencin De Complicaciones:

Es una dieta equilibrada cuyo modelo ms representativo puede ser la dieta mediterrnea. El consumo abundante de cereales y sus derivados (pasta, arroz, pan), de legumbres, frutas y frutos secos, de verduras y hortalizas, con menores cantidades de pescado, aves, huevos y derivados lcteos, y an menores proporciones de carne, son caractersticas esenciales de esta dieta. Estos alimentos se condimentan habitualmente con aceite de oliva y se acompaan, si se desea, de una cantidad moderada vino tinto (un vasito junto con la comida y la cena).

Ricos en grasas insaturadas:

Existen distintos tipos de grasas insaturadas, pero las ms representativas son las poliinsaturadas (como los cidos grasos omega-3, caractersticos del pescado azul) y las monoinsaturadas (especialmente el cido oleico, presente en el aceite de oliva y el aguacate). Las grasas poliinsaturadas contribuyen a reducir las tasas de colesterol total (tanto el HDL-c, tambin llamado colesterol bueno, como el LDL-c o colesterol malo) y de triglicridos en sangre. Estas grasas tambin destacan por su capacidad de reducir el riesgo de formacin de trombos o cogulos. Las monoinsaturadas, reducen el colesterol total a expensas del LDL-c, evitan su oxidacin (principal causa por la que dichas partculas de colesterol tienden a adherirse a los vasos sanguneos formando las llamadas placas de ateroma) y aumentan los niveles del HDL-c.

Por ello, son especialmente recomendables los siguientes alimentos: Aceite de oliva (preferiblemente el virgen de primera presin en fro), por su aporte de cido oleico, vitamina E (antioxidante) y otras sustancias como los fitosteroles (reducen las tasas de colesterol en sangre). Aguacate, por el cido oleico y vitamina E que contiene. Aceites de semillas (girasol, maz, soja) y frutos secos, por su aportacin de grasas poliinsaturadas. Las nueces destacan por su riqueza en cido linolnico, un cido graso esencial precursor de los cidos grasos omega-3. Pescado azul, por sus cidos grasos omega-3.

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Con elevada cantidad de fibra. La fibra es una sustancia que arrastra parte del colesterol de nuestro organismo junto con las heces, por lo que tambin contribuye a reducir sus niveles en sangre. Son alimentos especialmente ricos en fibra las legumbres, las verduras y hortalizas, las frutas frescas y secas, los frutos secos y los cereales integrales (pan, arroz, pasta y cereales de desayuno integrales).

Con sustancias de accin antioxidante. La ingesta habitual de sustancias con actividad antioxidante se relaciona con la disminucin de la incidencia de enfermedades cardiovasculares.

Uno de los principales mecanismos de produccin de aterosclerosis (estrechamiento del dimetro de las arterias que dificulta el paso de sangre), origen de la mayora de enfermedades cardiovasculares, es la oxidacin de las LDL-c. Actan contra ella, entre otras, las siguientes sustancias: Vitamina E: aceite vegetal virgen de primera presin en fro, frutos secos oleaginosos y germen de trigo. Vitamina C: pimiento crudo, ctricos, kiwi, verduras de la familia de la col, tomate, etc. Sustancias colorantes propias de vegetales: el licopeno (da el color rojo al tomate), el betacaroteno (color amarillo, anaranjado o rojizo en vegetales tales como la zanahoria, la calabaza, el mango). Compuestos fenlicos: compuestos qumicos presentes en vegetales, vino tinto, uva y mosto, t, verduras y frutas. Ciertos minerales: el cinc (carnes, pescados, huevos) y el selenio (carnes, pescados, huevos y marisco). Compuestos azufrados: verduras de la familia de la col, cebollas, ajos.

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Hbitos saludables
Llevar a cabo una dieta variada, equilibrada en cantidad y calidad de alimentos, de acuerdo a las necesidades individuales. Practicar de modo regular ejercicio fsico, en funcin de las limitaciones de cada persona, a intensidad moderada, de 3 a 5 das por semana (caminar a paso ligero, bailar, aerbic, bicicleta, etc). Abandonar los hbitos txicos (exceso de alcohol, automedicacin, tabaco). Es necesario suprimir el tabaco por ser un factor de riesgo aadido ante enfermedades cardiovasculares. Asimismo, conviene aprender a seguir un ritmo de vida ms relajado, evitando en la medida de lo posible el estrs. Algunos factores de riesgo cardiovascular Peso: el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo cardiovascular. Distribucin de la grasa corporal: un incremento del 10% del peso, especialmente a nivel abdominal, aumenta en un 30% el riesgo cardiovascular. Exceso de sodio en la alimentacin: contribuye a aumentar el riesgo de hipertensin y por tanto tambin, el de enfermedad cardiovascular. Niveles de homocistena elevados en sangre (hiperhomocisteinemia): la homocistena es un aminocido (constituyente de las protenas) presente en nuestro organismo. Sus niveles en sangre son un factor de riesgo importante, independiente y frecuente, para el desarrollo de aterosclerosis en particular de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y de trombosis. La

hiperhomocisteinemia, principalmente es debida a un defecto en el metabolismo de origen gentico o al dficit de cido flico o folato (vitamina B9). Los componentes de la dieta con mayor eficacia en su tratamiento son el cido flico y las vitaminas B6 y B12 (ayudan a romper la homocisteina en el organismo) las cuales son aportadas en cantidades adecuadas mediante una dieta equilibrada, aunque en ocasiones se debe recurrir al empleo de suplementos.

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Fuentes alimentarias de B6, B9 y B12: Vitamina B6: cereales integrales, hgado, frutos secos y levadura de cerveza. Vitamina B9: legumbres frescas (guisantes, habas) y verduras verdes (espinacas, acelga, borraja), frutas, cereales de desayuno enriquecidos e hgado. Vitamina B12: carne, huevo, pescado, lcteos, ciertas algas y derivados de la soja enriquecidos.

Consumo De Agua
El agua es necesaria en su cuerpo para digerir y absorber las vitaminas y nutrientes. Adems, desintoxica el hgado y los riones, y lleva lejos los desechos del cuerpo. Y, cuando se trata de la digestin, eso slo pasa con agua. La fibra no puede por s sola ayudar adecuadamente a la funcin digestiva. De hecho, sin el agua como su socio, la fibra causa estreimiento y una extrema incomodidad. Si una persona est deshidratada su sangre es, literalmente, ms espesa, y el cuerpo tiene que trabajar mucho ms para hacer que se distribuya. Como resultado de ello, el cerebro se vuelve menos activo, se torna difcil concentrarse, su cuerpo se siente fatigado, y al final usted sencillamente acaba noqueado. El agua simple - pura y libre de contaminantes - es verdaderamente una medicina milagrosa. Una dosis de 8 vasos de agua al da (idealmente es la mitad de su peso corporal en onzas de agua): Mejora su energa Aumenta su rendimiento mental y fsico Elimina toxinas y productos de desechos de su cuerpo Ayuda a perder peso Reduce los dolores de cabeza y mareos Permite una correcta digestin Mantiene su corazn saludable

El agua es especialmente importante para las mujeres embarazadas y las madres lactantes. Para los deportistas y fanticos de los cardiovasculares, el agua reduce la 87

temperatura corporal, lo que hace que el proceso de todo el ejercicio sea ms seguro y eficaz. Finalmente, para los adictos al trabajo, el agua reduce el estrs y mejora el rendimiento. El agua es esencial para la vida y una bendicin para su salud.

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89

A. TIPO DE ESTUDIO
El presente trabajo investigativo es de carcter descriptivo, el cual se lo realiz mediante la aplicacin de encuesta, es de corte transversal porque se realiz en un periodo determinado; y prospectivo porque se registr la informacin segn como fueron ocurriendo los fenmenos.

B. AREA DE ESTUDIO
Lugar y tiempo:
La presente investigacin se la realiz en la ciudad de Loja, en los Hospitales Isidro Ayora y Manuel Ygnacio Montero de la Ciudad de Loja, en el perodo Mayo-Junio del 2012.

C. UNIVERSO Y MUESTRA
Universo:
Todos los pacientes que acudieron a los Hospitales Isidro Ayora y Manuel Ygnacio Montero de la Ciudad de Loja en el perodo Mayo-Junio del 2012.

Muestra:
Fue conformada por 103 pacientes seleccionados aleatoriamente, este escogimiento se lo hizo de los diabticos que acudieron a los Hospitales Isidro Ayora y Manuel Ygnacio Montero de la Ciudad de Loja, en el perodo Mayo-Junio del 2012.

Criterios de inclusin:

Diagnstico de DM mayor o igual de 6 meses y menor de 10 aos. Edad > 35 aos. Hospitalizacin por descompensacin de la enfermedad.

Criterios de exclusin:
Pacientes con enfermedades neurolgicas, psiquitricas o cualquier otra que impidiera la comunicacin. No aceptacin de participar en el estudio. Pacientes con Diabetes Mellitus complicada. 90

D. MTODOS, TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS

Mtodo Cientfico:
Este mtodo me guio a la aplicacin de procedimientos lgicos que segu en la presente investigacin, la misma estuvo bien orientada para brindar resultados confiables que den validez a mi trabajo, adems me condujo a la seleccin adecuada de fuentes de investigacin y obviar datos innecesarios que dificultaban la compresin y aplicacin de alternativas encaminadas a solucionar el problema.

Tcnica: Terica: Mediante la investigacin bibliogrfica obtuve los conocimientos

tericos los cuales me facilitaron la comprensin de la problemtica a investigar.

Bibliogrfica: Me ayud a la recoleccin de datos mediante fuentes de

informacin como: la obtenida en las aulas, textos, videos, internet.

De Encuesta: Fue dirigida a los pacientes que acudieron a los Hospitales

Isidro Ayora y Manuel Ygancio Montero de la Ciudad de Loja, los resultados obtenidos mediante las respuestas fueron determinados a travs de datos estadsticos que sirvieron de ayuda para el anlisis de este tema, lo que me permiti obtener datos reales. Consentimiento informado: Se realiz a todos los sujetos en estudio para hacerles conocer el proceso investigativo.

Trptico: Fue dirigido a los pacientes diabticos encuestados el cual

cuenta con informacin bsica.

Instrumento:
La encuesta: La realic a travs de un cuestionario mediante un formulario con el fin de obtener respuestas sobre el problema en estudio, 91

con este el entrevistado contest el interrogatorio y verti sus opiniones, conocimientos o sugerencias acerca del tema. La encuesta incluy 14 preguntas referidas a etiopatogenia, diagnstico, tratamiento,

complicaciones de la Diabetes Mellitus, cuidado de los pies, dieta y ejercicio. Algunas de las preguntas del cuestionario son tomadas de estudios realizados y parecidos en otros pases como Chile y Per; y otras son de mi autora. Antes de aplicar dicho cuestionario el mismo fue validado con previo estudio piloto que const de 20 personas. El Trptico: Lo realic para informar a cada paciente diabtico lo ms importante de su enfermedad: lo que debe saber, consejos para mejorar su estilo de vida como dieta, ejercicio y de esta manera logren evitar complicaciones.

E. PLAN DE TABULACIN Y ANLISIS

Los resultados obtenidos fueron ordenados y analizados de forma manual, estos fueron obtenidos de la informacin recolectada de las encuestas que se realizaron a los pacientes, se las valor y se las coloc dentro de la escala propuesta en la operalizacin de variables.

F. RECURSOS
Fsicos:
Encuesta elaborada a travs de un formulario con preguntas abiertas. Cds. Hojas. Copias Computadora. Flash. Anillado. Impresora.

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 Humanos: Investigadora: Katerine Daz.

Muestra: 103 pacientes

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Tabla N1
Distribucin por sexo de los Pacientes Diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012
Sexo Femenino Masculino Total Frecuencia 60 43 103 % 58.3% 41.7% 100%

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N1
Distribucin por sexo de Pacientes Diabticos encuestados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012

41.7%
58.3%

Masculino
Femenino

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que del total de pacientes encuestados la mayora corresponde a mujeres con un total de 60 que representa el 58.3% mientras que en menor porcentaje se encuentran los hombres con un total de 43 representando el 41.7%.

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Tabla N2
Distribucin por edad de los Pacientes Diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012
Edad 35-45 aos 45-55 aos 55-65 aos > 65 aos Total Frecuencia 23 49 23 8 103 % 22.3 47.6 22.3 7.8 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N2
Distribucin por edad de los Pacientes Diabticos encuestados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012
22.3% 7.8%
35-45 aos

47.6%

22.3%

45-55 aos 55-65 aos > 65 aos

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que el mayor porcentaje de pacientes diabticos investigados se encuentran en el grupo de edad que comprende de 45-55 aos, representando el 47.6%; seguido por los rango de edad de 35- 35 aos y de 55-65 aos representando el 22.3% diabticos cada grupo y en menor porcentaje el grupo de ms de 65 aos donde solamente hubieron 8 pacientes, representando el 7.8%. 96

Tabla N3
Ocupacin de los Pacientes Diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012
Ocupacin Profesional Comerciante Agricultor Jubilado Ama de Casa Otro Total Frecuencia 34 19 12 18 9 11 103 % 33 18 12 17 9 11 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N3
Ocupacin de los Pacientes Diabticos encuestados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012

Profesional

11% 17% 9% 18%

33%

Agricultor Comerciante Ama de Casa

12%

Jubilado Otro

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que el mayor porcentaje de pacientes diabticos investigados el 33% son profesionales, el 18% son comerciantes, el 17% son jubilados, el 12% son agricultores, el 9% son amas de casa y el 11% tienen distintas ocupaciones entre ellas: albail, mecnico, cajera, empleada domstica y operario de maquinaria etc. 97

Tabla N4
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre cul es su enfermedad
Conocimiento Adecuado Inadecuado Total Frecuencia 39 64 103 % 37.9 62.1 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N4
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre cul es su enfermedad

37.9% 62.1% Adecuado Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 62.1% de los pacientes diabticos investigados tienen un conocimiento inadecuado sobre el nombre completo de su enfermedad mientras que en menor porcentaje el 37.9% tienen un conocimiento adecuado.

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Tabla N5
Tiempo de evolucin de la enfermedad en los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012
Tiempo de la Enfermedad 6 meses - 2 aos 2 aos - 5 aos 5 aos - 8 aos 8 aos - 10 aos Total Frecuencia 44 49 6 4 103 % 42.7 47.6 5.8 3.9 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N5
Tiempo de evolucin de la enfermedad en los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012
5.8% 3.9%

42.7% 47.6% 6 meses - 2 aos

2 aos - 5 aos
5 aos - 8 aos 8 aos - 10 aos

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que la mayora de pacientes diabticos investigados vienen presentando su enfermedad entre los 2 - 5 aos con el 47.6%, seguido del grupo de 6 meses 2 aos con el 42.7%, en menor porcentaje los pacientes con 5 8 aos con el 5.8% y como ltimo grupo el comprendido entre los 8 -10 aos representando el 3.9%. 99

Tabla N6
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre en qu consiste su enfermedad
Conocimiento Adecuado Inadecuado Total Frecuencia 41 62 103 % 39.8 60.2 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N6
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre en qu consiste de su enfermedad.

39.8% 60.2%

Adecuado Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 60.2% de los pacientes diabticos investigados tienen un conocimiento inadecuado sobre la definicin de su enfermedad es decir no saben en qu consiste, mientras que en menor porcentaje el 39.8% tienen un conocimiento adecuado.

100

Tabla N7
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre si es curable o no su enfermedad.
Conocimiento Adecuado Inadecuado Total Frecuencia 72 31 103 % 69.9 30.1 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N7
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre si es curable o no su enfermedad.

30.1%
Adecuado 69.9% Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 69.9% de los pacientes diabticos investigados saben que su enfermedad no es curable, mientras que en menor porcentaje el 30.1% tienen un conocimiento inadecuado.

101

Tabla N8
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre los factores que descompensan su enfermedad
Conocimiento Adecuado Inadecuado Total Frecuencia 38 65 103 % 36.9 63.1 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N8
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre los factores que descompensan su enfermedad

36.9%

63.1%

Adecuado Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 63.9% de los pacientes diabticos investigados tienen un conocimiento inadecuado sobre los factores que descompensan su enfermedad, adecuado. mientras que en menor porcentaje el 36.9% tienen un conocimiento

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Tabla N9
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre las complicaciones de su enfermedad
Conocimiento Adecuado Intermedio Inadecuado Total Frecuencia 20 41 42 103 % 19.4 39.8 40.8 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N9
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre las complicaciones de su enfermedad
19.4%

40.8%
39.8% Adecuado Intermedio

Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 40.8% de los pacientes diabticos investigados tienen un conocimiento inadecuado sobre las complicaciones que produce su enfermedad, es decir no conocen que daos puede producirse en su organismo, el 39.8% tienen un conocimiento intermedio mientras que en menor porcentaje el 19.4% tienen un conocimiento adecuado.

103

Tabla N10
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre el abandono del tratamiento para su enfermedad
Conocimiento Adecuado Inadecuado Total Frecuencia 52 51 103 % 50.5 49.5 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N10
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre el abandono del tratamiento para su enfermedad

49.5%

50.5%
Adecuado Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 50.5% de los pacientes diabticos investigados tienen un conocimiento adecuado sobre los efectos que produce el

abandono del tratamiento, mientras que en menor porcentaje el 49.5% tienen un conocimiento inadecuado.

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Tabla N11
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre las medidas generales para el control de su enfermedad
Conocimiento Adecuado Inadecuado Total Frecuencia 50 53 103 % 48.5 51.5 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N11
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre las medidades generales para el control de su enfermedad

51.5%

48.5% Adecuado Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 48.5% de los pacientes diabticos investigados tienen un conocimiento adecuado sobre las medidas no farmacolgicas para el tratamiento de su enfermedad, mientras que en menor porcentaje el 51.5% tienen un conocimiento inadecuado.

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Tabla N12
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre cmo se diagnostica su enfermedad
Conocimiento Adecuado Inadecuado Total Frecuencia 67 36 103 % 65.0 35.0 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N12
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre cmo se diagnostica su enfermedad

35% 65% Adecuado Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 65% de los pacientes diabticos investigados tienen un conocimiento adecuado sobre los procedimientos que se realizan para el control de su enfermedad, mientras que en menor porcentaje el 35% tienen un conocimiento inadecuado.

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Tabla N13
Nmero de pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 que pertenecen a grupos de apoyo para su enfermedad.
Integrante Si No Anteriormente Total Frecuencia 32 49 22 103 % 31 47.6 21.4 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N13
Nmero de pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 que pertenecen a grupos de apoyo para su enfermedad.
21.4% 31% Si 47.6% No

Anteriormente pero ahora no

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 47.6% de los pacientes diabticos investigados no pertenecen a ningn grupo de apoyo para su enfermedad, el 31% son integrantes de clubs, mientras que el 21.4% han pertenecido en algn momento en el transcurso de su patologa a algn grupo.

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Tabla N14
Fuentes de Informacin de donde han obtenido conocimientos los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012
Fuente Informacin Grupo de Diabetes Personal de Salud Internet, Revistas Amigos, Pacientes Total Frecuencia 50 20 4 29 103 % 49 19 3.9 28.2 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N14
Medios de Informacin de donde han obtenido conocimientos los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012
28.2% 49% 3.9% 19% Grupo de Diabetes Personal de Salud Internet, Revistas Amigos, Pacientes

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa el 49% de los pacientes diabticos investigados han obtenido los conocimientos expresados en las encuestas en grupos acordes a su enfermedad, el 28.2% por medio de amigos y pacientes, el 19% a travs del personal de salud y el 3.9% por internet y revistas. 108

Tabla N15
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre el cuidado de los sus pies.
Conocimiento Frecuencia Adecuado 38 Inadecuado 65 Total 103 % 36.9 63.1 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N15
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre el cuidado de los sus pies.

36.9% 63.1%
Adecuado Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 63.1% de los pacientes diabticos investigados tienen un conocimiento adecuado acerca de la higiene y cuidado de sus pies, mientras que el 36.9% tienen un conocimiento inadecuado sobre dichos hbitos.

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Tabla N16
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre la alimentacin para su enfermedad
Conocimiento Frecuencia Adecuado 62 Inadecuado 41 Total 103 % 60.2 39.8 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N16
Conocimiento de los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012 sobre la alimentacin para su enfermedad
39.8% 60.2%

Adecuado Inadecuado

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

En este grfico se observa que en mayor porcentaje el 60.2% de los pacientes diabticos investigados tienen un conocimiento adecuado acerca de los hbitos alimenticios que debe tener para el control de su enfermedad, mientras que el 39.8% tienen un conocimiento inadecuado sobre dichos prcticas.

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Tabla N17
Tipo de Actividad fsica que realizan los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012
Ejercicio Caminar Trotar Nadar Aerbicos Bailoterapia Otro Ninguno Total Frecuencia 21 15 4 10 15 3 35 103 % 20.4 14.6 3.9 9.7 14.6 2.9 34 100

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

Grfico N17
Tipo de Actividad fsica que realizan los pacientes diabticos investigados en el HRIA y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero de Mayo Junio del 2012

20.4% 34% 14.6%

Caminar Trotar
Nadar Aerbicos Bailoterapia

14.6% 2.9%

9.7% 3.9%

Otro Ninguno

Fuente: Encuestas. Elaborado por: Katerine C. Daz Pea.

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En este grfico se observa el 34% de los pacientes diabticos investigados no realizan ninguno tipo de actividad fsica, el 20.4% camina, dos grupos que representan el 14.6% respectivamente realizan bailoterapia y trotan, el 9.6% realizan aerbicos y solamente el 3.9% nadan mientras que restante 2.9% realizan otro tipo de ejercicio.

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La presente investigacin const de 103 encuestas aplicadas a pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2, siendo 55 en el Hospital Manuel Ignacio Montero y 48 en el Hospital Isidro Ayora. Sesenta pacientes fueron de sexo femenino y 43 de sexo masculino. La mayora de los pacientes se encontraron entre la edad de 45 - 55 aos (47.6%). Treinta y cuatro de los encuestados son profesionales (33%) entre ellas Licenciados en Ciencias de la Educacin, Ingenieros, Contadores; 19 se dedican al comercio (18%), 18 son jubilados (17%), 12 son agricultores (12%), 9 son amas de casa (9%), y 11 pacientes tienen otras ocupaciones como albailes, mecnicos, cajera, empleada domstica u operario de maquinaria pesada. El tiempo de enfermedad promedio fue de 2 a 5 aos (47.6%). Todos los pacientes saban cul es su enfermedad pero solamente el 37.89% conocan el nombre completo de la misma el resto (62.1%) se referan al nombre como Diabetes, enfermedad de la sangre o de la azcar. El 60.2% sabe en qu consiste su enfermedad mientras que el restante 39.8% cree que es una patologa fue provocada por contagio o por administracin de medicamentos. El 30.1% de los pacientes piensan que es una enfermedad curable y el 36.9% conoce los factores que descompensan su enfermedad, el 19.4 % tiene conocimiento adecuado de las posibles complicaciones de la Diabetes Mellitus y el 39.8% tiene conocimiento intermedio de las mismas. En lo referente al conocimiento de su estado de salud en Per, la situacin es an ms preocupante, pues solo 22,6% de los pacientes tena conocimiento pleno de las complicaciones que presentaban o el hallazgo revelador de que a pesar de haber sido admitidos en hospitales por hipoglicemia, los pacientes desconocieran esta era una complicacin del tratamiento. El 50.5% saben que el si abandonan el tratamiento tendrn recadas o hasta morir. Sobre el tratamiento no farmacolgico el 48.5% conocen sobre medidas dietticas, control de peso y ejercicio. El 65% de los pacientes saben para que se les toma muestras de sangre y en su mayora conocen sus resultados. En comparacin con los resultados obtenidos en Mxico demuestran que solo la mitad de los encuestados conocan las causas de descompensacin, el 16,13% an crea que la enfermedad es curable, ms de la mitad desconoca las medidas no farmacolgicas, es decir los pacientes tenan un conocimiento deficiente de su enfermedad.

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El 31% de los pacientes actualmente pertenecen a club de diabticos mientras que el 21.4% pertenecieron alguna vez a estos grupos pero luego de 2-5 sesiones se retiraron, el 49% ndico que sus conocimientos los obtuvo en dichos grupos. El 36.9% conoce sobre medidas generales para el cuidado de los pies y los ponen en prctica. Sobre la alimentacin el 60.2% sabe que alimentos son permitidos para su consumo. Del total de pacientes el 34.4% no realiza ningn tipo de actividad fsica y los restantes realizan algn tipo de ejercicio pero con irregularidad. Los resultados obtenidos muestran una situacin alarmante, pues en provincia existe un gran nmero de pacientes diabticos y esta investigacin abarco una muestra de 103 pacientes en donde de identifico que un porcentaje muy pequeo tienen un conocimiento adecuado sobre la enfermedad. Es preocupante ver que la mayora no sabe en qu consiste su enfermedad, el 40.8% no conoce de la complicaciones que produce la diabetes y que por lo mismo no tienen hbitos alimenticios ni de actividad fsica. El 35% no sabe para que se toman muestras de sangre manifiestan que solamente se les pide consentimiento para sacar dicha muestra y que luego recogen los resultados los cuales ni se les informa. Cabe recalcar que el 30.1% piensan que su enfermedad es curable y por lo mismo acuden en su mayora a la medicina tradicional a base de plantas naturales la ms nombrada en las encuestas es la planta de insulina razn por la cual alguna vez han abandonado el tratamiento, un gran nmero de pacientes tienen desconocimiento absoluto de los factores que descompensan su enfermedad por lo que casi todos estos pacientes ya tenan alguna complicacin. Algunos de los estudios realizados en pases como Mxico, Chile y Cuba han demostrado que el conocimiento sobre diabetes no es adecuado y por lo tanto no es suficiente para lograr prevenir complicaciones que puedan llegar a ser devastadoras, sus resultados sealan que del 100% de la poblacin encuestada ms del 50% no conocan sobre la enfermedad.10Otro estudio indica que del total de pacientes investigados en Per, el 54,7% present conocimiento medio, el 30,0 % conocimiento bajo y 15,3 % conocimiento alto; con respecto al autocuidado en la prevencin de complicaciones diabticas.1

http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v42n2/5961.pdf

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Estos resultados demuestran la carencia de informacin sobre esta enfermedad tan comn que ha cobrado vidas a muchos pacientes que por falta de la misma se han descompasado y han presentado complicaciones que les ha costado amputaciones, asistir a dilisis, quedar ciegos, presentar infartos entre otros. Esta clase de estudios hacen un llamado de atencin a todas las instituciones de salud para que se encuentre la manera de hacer llegar informacin a los pacientes portadores de esta patologa y de esta manera mejorar la calidad de vida de los mismos.

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CONCLUSIONES
Luego de realizado el presente trabajo de investigacin concluyo que: 1. Mediante la informacin recolectada, la mayora de los pacientes diabticos tipo 2
tienen bajo nivel de conocimiento sobre la Diabetes Mellitus, esto se debe a la poca informacin brindada por los equipos de salud y la poca importancia que los mismos pacientes le proporcionan a su misma enfermedad.

2. El 62% de los pacientes diabticos tipo 2 encuestados tienen una alimentacin

inadecuada para su enfermedad, este se debe a la falta de conocimiento de su dieta apropiada, la cual consta de alimentos bajos en grasas y carbohidratos.

3. El 66% de los pacientes diabticos practican algn tipo de ejercicio de forma

irregular entre los ms desatacados: caminar, trotar, bailoterapia y aerbicos lo cuales han contribuido en cierta parte a mejorar su calidad de vida.

4. Por falta de conocimiento apropiado el 65% de los pacientes diabticos tipo 2

tienen hbitos inadecuados para la higiene de sus pies lo que contribuye para que en un futuro presenten complicaciones de pie diabtico.

5. El 31% de los pacientes diabticos encuestados pertenecen a un grupo de apoyo,

cabe mencionar que los mismos acuden por motivo de recibir medicina gratuita y ms no por adquirir conocimientos acerca de su enfermedad.

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RECOMENDACIONES
Luego de concluido el presente trabajo de investigacin recomiendo: Que los equipos de Salud de las diferentes instituciones brinden informacin adecuada y oportuna sobre la enfermedad que los pacientes presentan, mediante charlas, videos, trpticos, conferencias, visitas domiciliarias y medios de comunicacin la misma que debe constar:

1. De informacin bsica sobre la Diabetes Mellitus como su definicin, causas, signos y sntomas, complicaciones, procedimientos diagnsticos, entre otros.

2.

Sobre alimentacin adecuada para su enfermedad para que el paciente pueda llevar una dieta variada, equilibrada en cantidad y calidad de alimentos de acuerdo a las necesidades individuales, la misma que debe indicar que tipo de alimentacin le est permitida, como por ejemplo una dieta baja en grasas, sal y agregados de azcar.

3.

Sobre la higiene y cuidado de los pies en donde se debe indicar medidas generales como: lavado, humectacin, corte y limado de uas; adems informales que deben acudir al mdico en caso de presentar lesiones a nivel de los mismos.

Que el MSP y el Municipio de Loja en conjunto impulsen al diabtico a travs de proyectos para que el mismo realice actividad fsica de forma continua ya que el ejercicio contribuye a evitar complicaciones cardiovasculares y a aportar beneficios sociales y emocionales. Estos proyectos pueden constar de caminatas, paseos en bicicleta, natacin, trote y baioloterapia siendo esta ltima posible debido a que

actualmente esta actividad se lleva a cabo en espacios libres de diferentes barrios de la cuidad.

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120

1. HARRISON y colaboradores. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Diabetes

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Encuesta
Conocimiento de la Diabetes Mellitus y su relacin con el autocuidado en pacientes diabticos tipo 2 atendidos en el Hospital Isidro Ayora y en el Hospital Manuel Ygnacio Montero
Edad: 35 45 aos ( 45 55 aos ( 55 - 65 aos ( Ms de 65 aos ( Ocupacin: Profesional ( ) Agricultor ( ) Comerciante ( ) Ama de Casa ( ) Jubilado Otro ( ) ( ) ) ) ) ) Sexo: F ( ) M ( )

1. Sabe usted cul es su enfermedad?..................................................................... 2. Qu tiempo lleva con esta enfermedad? 6 meses - 2 aos ( ) 2 - 5 aos ( ) 5 - 8 aos: ( ) 8 10 aos ( )

3. Sabe usted en qu consiste su enfermedad?...................................................... ... 4. Es una enfermedad curable?................................................................................. 5. Sabe qu factores descompensan su enfermedad? ............................................................ ... 6. Sabe usted qu daos produce la diabetes en su organismo?......................... ... ......... .. 7. Sabe usted qu les pasa a las personas que tienen esta enfermedad y no reciben o no toman su tratamiento?....................................................................... ... 8. Qu otras medidas conoce, adems de la medicacin e insulina, que ayuden a controlar la diabetes?...

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9. Sabe usted para qu le toman muestras de sangre? Conoce sus resultados?..................................... ... 10. Pertenece usted a algn grupo de esta enfermedad? Si ( ) No ( ) Si anteriormente, pero ahora no ( ) 11. Estos conocimientos de donde los ha adquirido? Grupo de Diabetes ( ) Personal de Salud: Mdicos ( ) Internet, revistas ( ) Amigos, Pacientes( )

12. Qu hace para cuidar sus pies?............................................................................ ... 13. Qu alimentos consume diariamente?.............................................................. .................................................................................................................................... 14. Realiza algn tipo de ejercicio? Cul?............................................................ ....................................................................................................................................

Realizada Por: Katerine Daz.

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