Anda di halaman 1dari 22

BAB I PENDAHULUAN

Stroke merupakan masalah medis yang utama, diperkirakan 1 dari 3 orang akan mengalami stroke dan 1 dari 7 orang akan meninggal karenanya. Stroke akan menjadi beban penderita maupun keluarganya, dan kemungkinan untuk bekerja kembali setelah serangan berlalu sulit bahkan untuk berkomunikasi dengan orang lain sekalipun. Kesulitan lain yang harus dihadapi adalah penurunan kemampuan mental penderita secara progresif. Penderita yang sembuh dari strokenya mungkin menghadapi kesulitan dalam penggunaan anggota geraknya secara tepat. Mungkin penderita kehilangan kemampuannya untuk sekedar membasuh tangan, menyisir rambut atau berpakaian sendiri (apraksia) atau penderita tidak dapat mengenali orang atau benda (agnosia). Penyakit ini merupakan penyebab umum kecacatan pada penduduk yang berusia pertengahan dan usia tua sehingga diperlukan perawatan jangka panjang bagi penderita yang mengalami cacat berat. Selain itu stroke adalah problem kedokteran yang amat penting di negara maju dan sebagai penyebab kematian yang menduduki urutan kedua setelah penyakit jantung. Gangguan hemostasis dapat menyebabkan terjadinya trombosis pada pembuluh darah otak, yang menyebabkan terjadinya iskemik serebrovaskular. Namun, mayoritas pasien yang mengalami kejadian serebrovaskular iskemik tidak memiliki kelainan hemostasis yang jelas. Gangguan koagulasi yang

mempengaruhi terjadinya stroke tetap belum didapatkan secara pasti tetapi telah

terlibat dalam stroke vena (trombosis vena serebri) daripada stroke arteri. Kelainan fungsi trombosit, kelainan hemostatik herediter, dan cedera vaskular dapat menyebabkan terjadinya trombosis. Penting untuk menyoroti pentingnya faktor-faktor tersebut terhadap kejadian stroke, untuk menilai dampaknya terhadap prognosis jangka panjang, dan menguraikan pendekatan kepada pasien dengan stroke untuk evaluasi kelainan hemostatik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. GANGGUAN HEMOSTASIS 2.1.1. Definisi Gangguan hemostasis adalah suatu gangguan pada mekanisme dalam penghentian dan pencegahan perdarahan. Jika terjadi luka pada pembuluh darah maka akan terjadi vasokontriksi pembuluh darah, kemudian trombosit berkumpul dan melekat pada pembuluh darah yang luka membentuk sumbat trombosit. Faktor koagulasi akan diaktifkan sehingga membentuk benang fibrin yang membuat sumbat trombosit menjadi non permeable maka dari ituperdarahan dapat dihentikan. Gangguan hemostasis terdiri dari BT, aPTT, PT, TAT (pola kurva dan nilai maksimal % ).1

2.1.2 Waktu perdarahan / Bleeding Time / BT A. Definisi Pemeriksaan waktu perdarahan ini berfungsi untuk menilai kemampuan vaskuler dan trombosit untuk menghentikan perdarahan. Waktu perdarahan dipengaruhi oleh faktor trombosit, pembuluh darah, faktor koagulasi. Pemeriksaan ini merupakan tes yang kurangmemuaskan karena tidak dapat dilakukan standarisasi tusukan baik mengenai dalamnya, panjangnya, lokalisasinya, maupun arahnya sehingga perbedaan korelasi antara hasil test ini dankeadaan klinik tidak

begitu baik. Menurut Thompson Waktu perdarahan tidak efektif untuk menilai resiko perdarahan maupun untuk menilai respon terapi.1,2 Apabila terjadi luka pada pembuluh darah kecil maka akan terjadi vasokonstriksi yang secara reflektoris yang menyebabkan aliran darah ke daerah luka berkurang dan kemudian akan dipertahankan oleh faktor lokal 5 hidroksitriptamin (5HT, serotonin) dan epinefrin.3,4

B. Cara pemeriksaan Prinsip pemeriksaan ini adalah menentukan lamanya waktu perdarahan pada luka yang mengenai kapiler. Ada 2 macam cara yaitu : cara Ivy dan Duke. Pada cara Ivy, mula mula dipasang tensimeter dengan tekanan 40 mmHg didaerah lengan atas, kemudian dilakukan tindakan antiseptis dengan kapas alcohol, kulit lengan bawah bagian voler diregangkan lalu dilakukan tusukan dengan lanset sedalam 3mm. Stopwatch dijalankan pada saat darah keluar. Setiap 30 detik darah dihisap dengan kertas saring. Stopwatch dihentikan setelah darah tidak keluar lagi. Nilai rujukan berkisar antara 1 6 menit. Pada cara Duke, mula mula dilakukan tindakan antiseptis pada anak daun telinga, kemudian tusuk tepi anak daun telinga dengan lanset. Stopwatch dijalankan pada saat darah keluar . Setiap 30 detik darah yang keluar dihisap dengan kertas saring. Stopwatch dihentikan jika darah tidak keluar lagi. Nilai rujukan: 1 sampai 3 menit. Pada pemeriksaan ini tusukan harus dalam, sehingga dihasilkan bercak darah pada kertas saring mempunyai diameter 5mm atau lebih.4,5

2.1.3. activated Partial Thromboplastin Time / aPTT A. Definisi Pemeriksaan ini berfungsi untuk menguji faktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama yaitu faktor koagulasi V, VIII, IX, XII, prekalikren, kininogen, protrombin, dan fibrinogen.1 Faktor V atau disebut juga proakselerin / faktor labil, merupakan unsur globulin akselerator, yaitu suatu glikoprotein yang mempunyai homologi dengan faktor VIII dan seruloplasmin. Di sintesis di dalam hati , lien serta ginjal. Di temukan di trombosit dan plasma. Mempunyai berat molekul 330 kDa. Fungsi dari faktor V ini adalah sebagai kofaktor dalam aktivasi protrombin oleh faktor Xa, ketika faktor V diaktifkan menjadi faktor Va oleh sejumlah kecil trombin, unsur ini terikat dengan reseptor spesifik pada membran trombosit.2 Faktor VIII atau Faktor antihemofilia A / globulin antihemofilia / AHG adalah suatu glikoprotein yang disintesis di hati. Di aktifkan oleh trombin. Fungsinya adalah ketika di ubah menjadi faktor VIIIa merupakan kofaktor dalam aktivasi faktor X oleh faktor IXa. Faktor IX nama lainnya faktor antihemofiflia B / faktor Christmas merupakan komponen tromboplastin plasma ( PTC ). Di aktifkan oleh faktor XIa yang dipengaruhi oleh Ca2+.2

B. Mekanisme kerja jalur intrinsik Pada pembuluh darah yang luka maka terjadi pembentukan kompleks aktivator Faktor X. Kontak antara Faktor XII dengan permukaan asing seperti

serat kolagen menyebabkan aktivasi faktor XII menjadi faktor XIIa. Adanya kofaktor High Molecular Weight Kininogen ( HMWK ) maka faktor XIIa akan mengubah prekalikren menjadi kalikren yang meningkatkan aktivasi faktor XII selanjutnya denga adanya kofaktor HMWK. Kalikren akan mengaktifkan faktor VIII menjadi faktor VIIIa. Faktor IXa bersama dengan faktor V, PF 3, kalsiummengubah faktor X menjadi faktor Xa yang akan mengubah protrombin menjadi trombin. Trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer yang akhirnya membentuk fibrin polimer insolubel.3,4

C. Cara pemeriksaan Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lama terbentuknya bekuan, yaitu plasma ditambah reagen tromboplastin parsial dan aktivator serta ion kalsium pada suhu 37 C. Reagen tromboplastin parsial merupakan fosfolipid sebagai pengganti Platelet Factor 3. Nilai rujukan aPTT adalah antara 20 40 detik. Hasil memanjang bila didapatkan defisiensi faktor jalur intrinsik yaitu faktor V, fibrinogen dan jalur bersama faktor VIII dan fibrinogen atau didapatkan inhibitor yaitu FDP ( fibrin degradation product ). Jka terjadi peningkatan fibrinogen dan faktor VIII maka aPTT memendek.Pemeriksaan ini dapat dipakai untuk memantau pemberian heparin.5,6 2.1.4. Protrombin Time / PT A. Definisi Pemeriksaan ini berfungsi untuk menilai faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan jalur bersama yaitu faktor koagulasi V, VII, X, protrombin, dan fibrinogen

serta untuk memantau efek antikoagulan oral. Faktor VII atau prokonvertin, merupakan unsur akselerator konversi protrombin serum ( SPCA ) dan kotromboplastin.1,2 Faktor X atau Stuart Prower, disintesis di hati. Diaktifkan pada permukaan trombosit yang sedang aktif oleh kompleks protrombinase ( Ca2+, faktor VIIIa dan IXa ) dan oleh faktor VIIa yang dipengaruhi oleh faktor jaringan dan Ca2+.3 Protrombin merupakan glikoprotein rantai tunggal yang disintesis dalam hati. Mempunyai berat molekul 72 kDa. Regio aminal pada protrombin mengandung 10 residu GIa dan tempat protease aktif yang bergantung pada serin. Setelah terikat dengan kompleks faktor Va dan Xa pada membran trombosit, protrombin dipecah oleh faktor Xa pada 2 tempat untuk menghasilkan molekul trombin 2 rantai yang aktif yang kemudian dilepas oleh permukaan trombosit. Fibrinogen atau faktor I merupakan glikoprotein plasma yang bersifat dapat larut dengan panjang 47,5 nm serta terdiri dari 3 pasang rantai polipeptida non identik (A, B2, B3) yang dihubungkan secara kovalen oleh ikatan disulfida. Ke tiga rantai tersebut disintasi oleh hati.3 B. Mekanisme jalur ekstrinsik Faktor VII diaktifkan menjadi faktor VIIa dipengaruhi kalikren, dengan adanya ion kalsium dan tromboplastin jaringan yang dikeluarkan oleh pembuluh darah yang luka. Faktor VII bersama IXa, PF3,kalsium mempengaruhi faktor X menjadi Xa dan bersama PF3, kalsium, faktor V mempengaruhi pembentukan

protrombin menjadi trombin. Trombin menativasi faktor XIII menjadi faktor XIIIa, kemudian terbentuk fibrin polimer insoluble karena adanya faktor XIIIa.3,4 C. Cara pemeriksaan Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lama terbentuknya bekuan yaitu dengan cara plasma ditambah reagen tromboplastin jaringan dan ion kalsium kemudian diinkubasi pada suhu 37 C. Nilai rujukannya adalah 11 15 detik. Jika hasil PT memanjang maka penyebabnya adanya defisiensi faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan jalur bersama serta adanya inhibitor.5,6

2.1.5. Test agregasi trombosit ( TAT ) A. Definisi Test Agregasi Trombosit adalah test untuk menilai fungsi agregasi trombosit. Metoda yang masih dianggap sebagai baku emas adalah yang berdasarkan perubahan transmisi cahaya.2,3

B. Mekanisme agregasi trombosit Jika pembuluh darah luka, maka sel endotel akan rusak sehingga jaringan ikat yang ada dibawah sel endotel terbuka. Hal ini menyebabkan terjadinya adhesi trombosit yaitu suatu proses dimana trombosit melekat pada permukaan asing terutama serat kolagen. Disamping melekat pada permukaan asing, trombosit juga melekat pada trombosit lain dan proses ini disebu agregasi trombosit. Agregasi trombosit mula-mula dicetuskan oleh ADP yang dikeluarkan oleh trombosit yang melekat pada serat sub endotel. Agregasi yang terbentuk disebut agregasi

trombosit primer yang bersifat reversibel. Trombosit pada agregasi primer akan mengeluarkan ADP sehingga terjadi agregasi sekunder yang bersifat irevesibel. Disamping ADP, untuk terjadinya agregasi trombosit diperlukan oin kalsium dan fibrinogen. Agregasi trombosit terjadi karena adanya pembentukan ikatan antara fibrinogen yang melekat pada dinding trombosit dengan perantara ion kalsium. Mula mula ADP akan terikat pada reseptornya dipermukaan trombosit dan interaksi ini menyebabkan reseptor untuk fibrinogen terbuka sehingga memungkinkan fibrinogen dan reseptornya untuk berikatan. Kemudian ion kalsium akan menghubungkan fibrinogen tersebut, sehingga terjadi agregasi trombosit. ADP yang terikat pada permukaan trombosit akan mengaktifkan enzim fosfolipase A2 yang akan memecah fosfolipid yang terdapat pada dinding trombosit yang kemudian akan melepaskan asam arakhidonat.1,2 Asam arakhidonat akan diubah oleh enzim siklo-oksigenase menjadi prostaglandin G2 (PGG2) yang kemudian akan diubah menjadi prostaglandin H2 ( PGH2 ) oleh enzim peroksidase. PGH2 akan diubah oleh enzim tromboksan sintetase menjadi tromboksan A2 ( Tx A2 ) yang akan merangsang agregasi trombosit.1,3,4

2.2 GANGGUAN HEMOSTASIS YANG MENYEBABKAN STROKE Gangguan hemostasis dapat menyebabkan terjadinya trombosis pada pembuluh darah otak, yang menyebabkan terjadinya iskemik serebrovaskular. Namun, mayoritas pasien yang mengalami kejadian serebrovaskular iskemik tidak memiliki kelainan hemostasis yang jelas. Gangguan koagulasi yang

mempengaruhi terjadinya stroke tetap belum didapatkan secara pasti tetapi telah terlibat dalam stroke vena (trombosis vena serebri) daripada stroke arteri. Kelainan fungsi trombosit, kelainan hemostatik herediter, dan cedera vaskular dapat menyebabkan terjadinya trombosis. Penting untuk menyoroti pentingnya faktor-faktor tersebut terhadap kejadian stroke, untuk menilai dampaknya terhadap prognosis jangka panjang, dan menguraikan pendekatan kepada pasien dengan stroke untuk evaluasi kelainan hemostatik.8 Secara umum, pasien yang mengalami hiperkoabilitas/diskrasia darah dan stroke, rentan untuk mengalami kejadian serebrovaskular berulang. Pasien-pasien ini biasanya lebih muda dibandingkan pasien stroke pada populasi umum dan tidak memiliki faktor risiko vaskular. Kelainan hematologi yang diketahui diperkirakan mencapai sekitar 4% dari semua kejadian stroke, tetapi jumlah ini mungkin lebih tinggi pada orang muda.9

2.2.1

Resistensi APC dan faktor V Leiden Cacat bawaan yang paling umum menyebabkan trombosis vena adalah

resistensi herediter terhadap aktivasi protein C (APC), yang disebabkan oleh mutasi pada faktor V (faktor V Leiden) dan yang menyebabkan faktor V yang

10

telah aktif tidak dapat dibelah oleh APC. Hal ini terjadi pada 5-7% dari populasi normal, 20% pasien dengan trombosis vena dalam (DVT), dan 60% yang mengalami DVT rekuren.11 Tidak ada penelitian yang menghubungan antara faktor V Leiden dan kejadian stroke arteri, sehingga kejadian faktor ini pada pasien dengan stroke tidak diketahui. Secara umum, bagaimanapun, faktor V Leiden lebih berkorelasi dengan mekanisme trombosis vena daripada trombosis arteri. Oleh karena itu, Faktor V Leiden dicurigai terkait dengan emboli paradoksal atau dengan trombosis sinus venosus lebih daripada dengan mekanisme stroke arteri. Keadaan heterozigot, tidak seperti keadaan homozigot, belum terbukti menjadi faktor risiko untuk terjadinya tromboemboli vena rekuren.12

2.2.2

Defisiensi antagonis trombin Defisiensi protein C, protein S, dan antitrombin III (ATIII) semuanya

sangat langka terjadi, dengan frekuensi mulai dari 1 kejadian per 1000 orang sampai 1 per 5000 pada populasi umum. Dalam sebuah studi oleh Martinez dkk, 10 dari 60 pasien (17%) mengalami stroke iskemik akut yang disebabkan kekurangan protein C, protein S, atau ATIII.10 Trombosis vena serebral lebih sering terjadi daripada stroke arteri. Tidak ada hubungan yang jelas ditemukan antara protein C atau kekurangan ATIII dengan stroke arteri, meskipun pasien dengan tingkat protein C yang rendah pada saat stroke akut memiliki hasil yang buruk. Namun, sebuah studi prospektif tidak menemukan adanya kekurangan protein bebas S pda 23% dari pasien muda

11

penderita stroke dengan penyebab yang tidak pasti, tetapi temuan ini dapat dikaitkan dengan tingkat C4b yang lebih tinggi (sebuah reaktan fase akut yang menurunkan tingkat protein bebas S). Setelah defisiensi protein C, protein S, atau ATIII diidentifikasi, penting untuk membedakan antara kasus bawaan dan diperoleh.10

2.2.3

Mutasi gen Protrombin Laporan penelitian menunjukkan bahwa Transisi G-to-A pada posisi

nukleotida 20210 (G20210A) pada gen protrombin dianggap sebagai faktor risiko trombosis vena serebral. Keadaan heterozigot, tidak seperti keadaan homozigot, belum terbukti menjadi faktor risiko tromboemboli vena rekuren. Mutasi ini belum jelas terkait dengan stroke iskemik akut.13

2.2.4

Kelainan fibrinolisis Herediter Displasminogenemia disebabkan oleh mutasi genetik yang menyebabkan

molekul fibrinogen membentuk bekuan yang tahan terhadap fibrinolisis atau yang mengikat dengan peningkatan aviditas trombosit untuk menyebabkan trombosis. Hal ini menyebabkan hipofibrinolisis oleh berbagai mekanisme, termasuk menurunnya tingkat sirkulasi plasminogen, suatu fungsi plasminogen yang tidak normal, peningkatan konsentrasi inhibitor aktivator plasminogen, atau penurunan tingkat aktivator plasminogen.10 Meskipun hubungan dengan stroke secara per se belum dijelaskan, mutasi ini dapat meningkatkan risiko episode trombotik vena dan arteri, termasuk stroke,

12

dan harus dipertimbangkan pada pasien muda dengan stroke dan riwayat DVT berulang.10

2.2.5

Gangguan eritrosit Meskipun penyakit sel sabit itu sendiri tidak mengubah keadaan

hemostasis, hal tersebut diyakini menjadi faktor risiko stroke karena kerusakan pembuluh darah. Mekanisme tersebut adalah penyempitan segmental yang progresif dari arteri karotid internal dan bagian distal dari lingkaran Willis dan cabang proksimal dari arteri intrakranial mayor. Penyumbatan sel sabit pada pembuluh darah mikrosirkulasi dan serebral juga telah dilaporkan terjadi. Insiden stroke pada pasien dengan hemoglobin SS adalah sebesar 10%; pada mereka dengan hemoglobin SC sebesar 2-5%. Insiden puncak infark otak adalah sekitar usia 10 tahun. Gangguan eritrosit lain, seperti polycythemia vera, menyebabkan terjadinya pengurangan aliran darah otak yang terkait dengan hiperviskositas.10

2.2.6 Gangguan yang berkaitan dengan fungsi trombosit yang abnormal Sebagian besar oklusi mikrovaskular pada thrombositopenik purpura trombotik (TTP) adalah sekunder untuk beberapa kejadian trombi platelet-fibrin mikrovaskuler yang melibatkan arteri kecil dan kapiler. Sebagian besar dari studi terhadap produk degradasi fibrin dan koagulasi dalam batas normal, tapi sering ditemukan peningkatan fibrinogen plasma.10

13

Trombositopenia akibat heparin adalah gangguan di mana pasien mengembangkan antibodi terhadap heparin yang diarahkan pada trombosit untuk menyebabkan aktivasi. Dua jenis yang telah diidentifikasi adalah: perembangan Tipe I yaitu 1-5 hari setelah diberikan terapi heparin dan merupakan kondisi jinak yang menghasilkan agregasi platelet. Tipe II berkembang selama 6-10 hari setelah pemberian terapi heparin dan merupakan faktor risiko stroke berulang.11 Gangguan myeloproliferatif, khususnya trombositosis esensial dan polycythemia vera, menempatkan pasien untuk berisiko lebih tinggi pada kejadian trombotik, termasuk stroke. Aterosklerosis dan disfungsional trombosit, lebih dari jumlah trombosit yang meningkat, diyakini berkontribusi pada kejadian trombotik serebral. Hemoglobinuria nokturnal paroksismal juga menyebabkan kejadain trombotik serebrovaskular, terutama terkait dengan trombosis vena.12

2.2.7

Sindrom Autoantibodi Antifosfolipid syndrome (APS) (yaitu, adanya antibodi antifosfolipid [aPL]

atau antikoagulan lupus [LA]) terjadi pada 10% pasien dengan stroke iskemik akut. Jumlah ini lebih tinggi pada pasien yang lebih muda. Telah disadari bahwa antibodi aPL ini penting, karena berhubungan dengan keadaan hiperkoagulasi yang ditandai dengan kejadian matinya janin, trombositopenia, dan vena dan trombosis arteri.10 Tiga jenis utama dari antibodi aPL yang relevan secara klinis adalah antibodi anticardiolipin (aCL), LA, dan antibodi anti-2-glikoprotein I (anti-2 GPI). Pada pasien dengan APS, kesesuaian aCL dan LA mungkin hingga 70%.

14

Sampai dengan 10% pasien dengan antibodi aPL semata-mata positif pada anti-2 antibodi GPI. Mekanisme terjadinya trombosis adalah heterogen dan mencakup lesi katup jantung yang emboli, tingkat hiperkoagulabilitas, dan endoteliopati vaskular serebral. Hal tersebut cenderung mengganggu dalam beberapa cara dengan fungsi sel endotel normal melalui jalur antikoagulan protein C dan protein S.10 Pada tahun 2006, diperbarui Kriteria Sapporo untuk APS. Kriteria klinisnya termasuk trombosis pembuluh darah dan morbiditas kehamilan. Kriteria laboratorium pada 2 atau lebih pemeriksaan terpisah lebih dari 12 minggu meliputi:14 Antibodi ACL (imunoglobulin [Ig] G atau IgM; titer menengah atau tinggi > 40 GPL / MPL atau > persentil ke-99, di mana GPL merupakan unit fosfolipid IgG dan MPL adalah unit fosfolipid IgM) antibodi Anti-2-glikoprotein I (IgG atau IgM > 99 persentil) LA

Terdapat bukti bahwa setidaknya satu lipoprotein, lipoprotein (a) (Lp (a)), meningkat pada populasi yang dipilih dengan penyakit serebrovaskular. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan Lp (a) menjadi faktor risiko yang potensial untuk stroke, terutama pada orang muda. Namun, peran yang jelas dari pengobatan Lp (a) yang tinggi dalam mencegah stroke belum ditetapkan.10.14

15

2.2.8 Evaluasi pada Pasien Dengan Gangguan Hemostasis dan Stroke Karakteristik pasien dan pemeriksaan fisik Gangguan hemostasis atau hiperkoagulabilitas harus dicurigai pada pasien dengan stroke iskemik yang memiliki karakteristik sebagai berikut: Lebih muda dari 50 tahun dengan stroke yang tidak diketaui penyebabnya dengan jelas Riwayat stroke yang tidak jelas Riwayat trombosis vena sebelumnya Riwayat keluarga yang menderita trombosis Terdapat kelainan pada hasil tes skrining koagulasi rutin Selain itu, sindrom antifosfolipid (APS) harus dicurigai pada pasien dengan riwayat keguguran, demensia, neuropati optik, dan trombositopenia, serta sindrom lupus-like dan "migrain komplikata". Meskipun diketahui adanya stroke, keterlibatan korteks serebral dan subadjacent white matter oleh mikrotrombi fibrin platelet merupakan tempat yang paling sering.15 Beberapa temuan fisik mengarah pada diagnosis gangguan hemostasis pada stroke. Diskrasia darah lebih umum menjadi faktor predisposisi trombosis pada arteri besar. Gangguan hemostasis (diskrasia darah) jaeang dapat menyebabkan stroke lakunar atau stroke kardioembolik.15

2.2.9 Diagnosis Pada pasien yang didiagnosis mengalami gagguan hemostasis darah, harus dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah adanya trombosis di tempat lain, termasuk trombosis vena. Dalam beberapa kasus, sindrom

16

antifosfolipid (APS) dikaitkan dengan sindrom Sneddon, yang dimanifestasikan oleh penyakit livedo reticularis dan serebrovaskular.15 Kondisi lain yang harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi gangguan hemostasis darah terhadap stroke termasuk adanya stroke kardioembolik; sindrom diseksi; displasia fibromuskular; sindrom lacunar; sirkulasi anterior stroke, trombosis vena serebral; cerebellar, intrakranial, dan perdarahan subarachnoid; hematoma epidural dan subdural, kejang dan epilepsi; aterosklerotik penyakit dari arteri karotis, dan serangan iskemik transien (TIA).15 Penyakit metabolik juga telah dikaitkan dengan stroke, termasuk hiperglikemia/ hipoglikemia, sindrom encephalomyopathy mitokondria, asidosis laktat, dan episode strokelike (Melas); asidemia methylmalonic, dan asidemia propionat.15

2.2.10 Penatalaksanaan terhadap Gangguan Hemostasis Pengobatan gangguan hemostasis yang dapat menyebabkan stroke masih kontroversial. Risiko dan manfaat pengobatan harus dipertimbangkan dalam konteks jumlah episode terjadinya trombosis. Pada pasien yang tidak diobati dengan antikoagulan, profilaksis harus dipertimbangkan selama masa yang berisiko tinggi, seperti kehamilan, imobilisasi, atau periode pasca operasi.16 1. Penatalaksaaan Umum menurut rekomendasi berbasis bukti Pasien yang mengalami stroke iskemik atau transient ischemic attack (TIA) dengan trombofilia hereditas harus dievaluasi terhadap terjadinya deep vein thrombosis (DVT), yang merupakan indikasi untuk terapi antikoagulan jangka

17

pendek atau jangka panjang, tergantung pada keadaan seseorang (kelas I, derajat bukti A).16 Jika tidak ada tromboemboli vena, terapi antikoagulan jangka panjang atau antiplatelet merupakan terapi yang wajar (kelas IIa, derajat bukti C). Untuk kejadian berulang dipertimbangkan untuk pemberian antikoagulan jangka panjang (kelas IIb, derajat bukti C).16 Rekomendasi umum lainnya adalah bahwa untuk pasien dengan stroke iskemik kriptogenik atau TIA dan kemungkinan sindrom antifosfolipid (APS), terapi antiplatelet merupakan terapi yang wajar (kelas IIa, tingkat B bukti). Untuk pasien dengan stroke iskemik atau TIA dan APS pasti dengan penyakit oklusi vena dan arteri pada beberapa organ, keguguran, dan livedo reticularis, antikoagulan oral merupakan terapi yang rasional diberikan (rasio normalisasi internasional [INR] 2-3) (kelas IIa, derajat bukti B).16 2. Pemberian Antikoagulan Pasien dengan keadaaan hiperkoagulasi seperti resistensi pengaktifan protein C (APC), defisiensi protein C, protein S, atau antitrombin III (ATIII), atau sindrom antifosfolipid (APS) ditatalaksana dengan antikoagulan untuk profilaksis stroke, terutama jika terjadi deep vein trombosis (DVT) atau terjadi peristiwa trombotik berulang. Regimen antikoagulasi biasanya dimulai dengan pemberian heparin intravena (IV), menjaga nilai activated partial thromboplastin time (aPTT) tetap pada 2-3 kali normal, sampai diberikannya antikoagulan oral (yaitu, warfarin) akan mampu mencapai waktu protrombin (PT) terapeutik (rasio normalisasi internasional [INR]).16

18

Pada defisiensi protein C dan S, pemberian heparin sebelum warfarin sangat penting untuk menghindari terjadinya nekrosis kulit akibat warfarin. Tingkat antikoagulasi pada PT (INR) yang dibutuhkan untuk profilaksis stroke masih belum pasti. Dalam pengobatan APS, sebuah penelitian retrospektif melaporkan bahwa dari 3,0-3,5 INR lebih efektif dibandingkan dengan USD secara rutin digunakan dari 2,0-3,0, namun, 2 studi prospektif menunjukkan bahwa INR sebesar 2,0-3,0 cukup pada APS. Sebuah fraksi yang cukup besar dari ahli saraf menghindari pengobatan pasien stroke dengan bolus heparin, karena hal ini diyakini akan meningkatkan risiko perdarahan intrakranial.15,16 Hasil penelitian Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study (APASS) menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan antara aspirin dan warfarin untuk pengobatan pasien dengan antibodi anticardiolipin (aCL) atau lupus anticoagulant (LA). Hal ini penting untuk menekankan APASS yang tidak melihat secara khusus APS. Namun, tercatat bahwa risiko trombosis berulang meningkat pada pasien yang memiliki antibodi aCL dan LA. Selain itu, pasien yang terdaftar dalam APASS memiliki titer antibodi yang rendah aCL dan INR rendah, dan penelitian ini dikritik karena keterbatasan ini.16 Dengan demikian, dalam memutuskan apakah pasien perlu diobati dengan warfarin, status LA dan titer antibodi aCL yang tinggi juga harus diingat, dan intensitas antikoagulasi yang tinggi (target INR> 3,0) harus dipertimbangkan pada pasien yang tepat. Sebuah uji klinis dengan APS didefinisikan dan titer tinggi antibodi aCL dan LA dengan rejimen warfarin intensitas tinggi mungkin dapat menangani masalah ini.16

19

BAB III KESIMPULAN

Gangguan hemostasis adalah suatu gangguan pada mekanisme dalam penghentian dan pencegahan perdarahan. Jika terjadi luka pada pembuluh darah maka akan terjadi vasokontriksi pembuluh darah, kemudian trombosit berkumpul dan melekat pada pembuluh darah yang luka membentuk sumbat trombosit. Gangguan hemostasis dapat menyebabkan terjadinya trombosis pada pembuluh darah otak, yang menyebabkan terjadinya iskemik serebrovaskular. Namun, mayoritas pasien yang mengalami kejadian serebrovaskular iskemik tidak memiliki kelainan hemostasis yang jelas. Gangguan koagulasi yang mempengaruhi terjadinya stroke tetap belum didapatkan secara pasti tetapi telah terlibat dalam stroke vena (trombosis vena serebri) daripada stroke arteri. Kelainan fungsi trombosit, kelainan hemostatik herediter, dan cedera vaskular dapat menyebabkan terjadinya trombosis. Pasien yang mengalami hiperkoabilitas/diskrasia darah dan stroke, rentan untuk mengalami kejadian serebrovaskular berulang. Pasien-pasien ini biasanya lebih muda dibandingkan pasien stroke pada populasi umum dan tidak memiliki faktor risiko vaskular. Kelainan hematologi yang diketahui diperkirakan mencapai sekitar 4% dari semua kejadian stroke, tetapi jumlah ini mungkin lebih tinggi pada orang muda.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Colman RW.Hirs J, Marder VJ, Cewes AW, George JN. 2002. Hemostasis and Thrombosis; Basic Principles and clinical practice . 4th edition. Lippincott and Willkin. Hagerstown. 2. Fogelson A. Computational modeling of blood clotting: platelet aggregation and coagulation. Available from: http://www.ima.umn.edu/biology/

wkshpabstract/fogelson1.html, 2001. 3. Rahayuningsih. Agregasi trombosit. Bagian Patologi Klinik FK UI-RSCM. 1997. 4. Dahlback B. 2002. Blood Coagulation. Lancet 355; 1627 355. 5. George JN. 2002. Platelets. Lancet. 355 : 1531 9. 6. Ruggeri ZM. Old concepts and new developments in the study of platelet aggregation. J Clin Invest 2000; 106 ( 6 ) : 699 701. 7. Ratnoff OD and Forbes CD. Eds 1996. Disorder of Haemostasis, 3rd edn. WB Saunders, Philadelphia. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007. 8. Svensson PJ, Dahlbck B. Resistance to activated protein C as a basis for venous thrombosis. N Engl J Med. Feb 24 1994;330(8):517-22. 9. Israels SJ, Seshia SS. Childhood stroke associated with protein C or S deficiency. J Pediatr. Oct 1987;111(4):562-4. 10. Hart RG, Kanter MC. Hematologic disorders and ischemic stroke. A selective review. Stroke. Aug 1990;21(8):1111-21. 11. Ridker PM, Hennekens CH, Lindpaintner K, Stampfer MJ, Eisenberg PR, Miletich JP. Mutation in the gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction, stroke, and venous thrombosis in apparently healthy men. N Engl J Med. Apr 6 1995;332(14):912-7. 12. Zller B, Dahlbck B. Linkage between inherited resistance to activated protein C and factor V gene mutation in venous thrombosis. Lancet. Jun 18 1994;343(8912):1536-8.

21

13. Reuner KH, Ruf A, Grau A, Rickmann H, Stolz E, Jttler E, et al. Prothrombin gene G20210-->A transition is a risk factor for cerebral venous thrombosis. Stroke. Sep 1998;29(9):1765-9. 14. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. Feb 2006;4(2):295-306. 15. Sen, Souvik. Blood Dyscrasias and Stroke. 2011. Medscape Reference. Available at URL: http://emedicine.medscape.com/article/1160261.htm.

Accessed on June 2012. 16. Sacco RL, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. Feb 2006;37(2):577-617.

22