INFORME SECTOR SALUD

Periodo Enero - Junio 2011 Numero 1

SITUACIN DEL SECTOR SALUD EN BOLIVIA

I.- INTRODUCCION
El Equipo de Salud de ACDI/UASCC ha elaborado el presente informe de Sector Salud de Pas, el cual tiene por objetivo informar sobre la situacin actual del sector salud del pas. Este informe cuenta con dos partes: Situacin de Salud, en la que se describe el estado de salud de la poblacin boliviana, a partir de algunos indicadores trazadores, como ser: Tasa Mortalidad Materna, Tasa de Mortalidad Infantil, entre otros. Los 1 datos presentados son extractados principalmente de la ENDSA 2008 y de Informes de UDAPE, considerados como los ms actualizados y vigentes en el pas. Esta informacin sobre situacin de salud ser presentada en los prximos informes, en la medida que se cuente con datos ms actualizados. Situacin de Gestin en Salud, dirigida a describir las condiciones organizativas y de funcionamiento del Sistema de Salud vigente en el pas, identificando los principales actores, las polticas y estrategias que se implementan dentro del marco del nuevo Estado Plurinacional de Bolivia. Semestralmente el equipo de ACDI/UASCC elaborar informes de actualizacin sobre la situacin del sector salud

II.- SITUACION DE SALUD Segn datos disponibles en el pas, Bolivia ha logrado importantes avances en materia de salud: Se ha reducido moderadamente la mortalidad infantil, alcanzando el 50 por mil nacidos vivos , con una tendencia positiva que permitir aproximarse a la meta establecida en los ODM de 27 por mil nacidos 3 vivos . Se ha reducido, aunque en menor grado, la desnutricin crnica al 20%, en nios y nias menores de 3 4 aos , lo que permite prever que se alcanzar la meta de los ODM de 19%. Se ha logrado mantener las coberturas de vacunacin de antipolio y pentavalente/DPT, con esquemas 5 6 completos , cercanas al 86% , con una tendencia positiva que permitir alcanzar los niveles de 95%, determinados como meta de los ODM. En los ltimos 10 aos, no se han reportado casos de poliomielitis, ttanos neonatal y sarampin, 7 enfermedades que por muchos aos afectaron severamente a la niez boliviana .
2

En la ltima dcada Bolivia se continuado reduciendo la mortalidad infantil y en la niez, sin embargo el pas sigue 8 ocupando el penltimo lugar en el continente (solo por detrs de Hait) . De acuerdo a informacin de la Encuesta de Demografa y Salud (ENDSA) 2008 , la mortalidad infantil se encuentra en 50 por mil nacidos vivos, dando lugar a que an 14.000 nios y nias mueran cada ao antes de cumplir su 10 primer ao de vida .
1

La ENDSA 2008 representa la informacin ms actualizada del pas y son cosniderados Datos Oficiales hasta la realizacin del Censo de Poblacin y Vivienda 2012 y la prxima ENDSA. 2 INE, Ministerio de Salud y Deportes, ENDSA 2008. 3 Los Objetivos del Milenio establecen para todos los casos metas a ser alcanzadas hasta el ao 2015. 4 UDAPE-PNUD, Boletn sobre el estado del Desarrollo Humano en Bolivia, abril 2010. 5 En ambos tipos de vacunas se establece como esquema completo hasta la tercera dosis. 6 I INE, Ministerio de Salud y Deportes, ENDSA 2008. 7 Revisin de reportes e informes de vigilancia epidemiolgica del Minsiterio de Salud y Deportes. 8 UDAPE-PNUD. Boletn sobre el estado del Desarrollo Humano en Bolivia, abril 2010.

En cuanto a la mortalidad en la niez, la reduccin en este periodo ha sido significativa alcanzado el 63 por mil nacidos vivos. A pesar de ello, lamentablemente todava cerca de 17.400 nios y nias mueren anualmente antes 11 de cumplir los 5 aos de edad . Estos logros son el resultado de una de las polticas de Estado ms sostenibles de Bolivia, como es el seguro pblico de salud dirigido al binomio materno infantil: Seguro Bsico de Salud (1999-2002) y el Seguro Universal Materno Infantil (2003 a la fecha)12.
67 50 36

Grfico 1 Bolivia: Tasa de Mortalidad Infantil, segn rea de residencia (Por 1,000 nacidos vivos)
120

Tasa de Mortalidad Infantil (Por 1,000 nacidos vivos)

100 80 60 40 20 0

97

Fuente: Boletn UDAPE/PNUD (2010). 82

75 60 65 67 50 67 54 44

92

90

1989 TMI Nacional

1994

1998 TMI Urbano

2003 TMI Rural

2008

Se estima que en el 2008, 18% de las defunciones de menores de 5 aos en Bolivia fueron por causa de neumona, 16% a prematuridad, 15% a diarrea, 13% a asfixia perinatal, 8% a sepsis neonatal, 5% a anomalas congnitas, 3% a traumatismos y 22% a otras enfermedades; 50% de las defunciones estn 13 relacionadas a un estado nutricional deficiente , que se arrastra desde la madre.

Sin embargo, es importante notar que a pesar de los progresos alcanzados se mantienen brechas y profundas 14 disparidades en el contexto nacional, favoreciendo en mayor medida a las reas urbanas y algunas zonas geogrficas. La brecha entre las reas urbano y rural es profunda. Por 1 nio o nia que muere en el rea urbana, cerca de 2 mueren en el rea rural. Esta relacin asimtrica se debe a las condiciones de pobreza y carencia de atencin de las familias rurales. Segn la ENDSA 2008, a nivel urbano la mortalidad infantil fue de 43 por 1000 nacidos vivos y 15 a nivel rural 75 por 1000 nacidos vivos . Las disparidades geogrficas/territoriales tambin se identifican a nivel departamental. Segn los datos de la ENDSA 2008, Potos presenta la mortalidad infantil ms alta de Bolivia con 101 mil por mil nacidos vivos, diametralmente opuesto a Santa Cruz con 31 por mil nacidos vivos. Es decir que por cada 3 nios o nias que mueren en Potos, menos de 1 muere en Santa Cruz. Los departamentos ubicados en el occidente del pas: Potos, La Paz, Oruro son los que presentan los mayores niveles de mortalidad infantil (entre 56 y 101), por el contrario, los departamentos con menor mortalidad infantil son 16 los de Santa Cruz, Ben, Pando (oriente del Pais) y Tarija (entre 31 y 47) . Respecto a la tasa mortalidad materna (TMM), segn datos de la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDSA) se observan importantes progresos entre 1989 y 2001, sin embargo, los avances se estancaron hacia 2003. Desafortunadamente, la serie de datos no fue continuada por la ENDSA 2008, por lo que no se puede aseverar sobre si la tendencia de estancamiento continu o no. En la ENDSA 2008 (310 x 100.000 nacidos vivos) se utilizo el mtodo directo, este mtodo permite hacer estimaciones en varios periodos, mtodo que no fue utilizado en las ENDSAS anteriores. Por lo tanto no es prudente realizar comparaciones con las cifras anteriores.

INE, Ministerio de Salud y Deportes, ENDSA 2008 UDAPE-PNUD. Boletn sobre el estado del Desarrollo Humano en Bolivia, abril 2010. El clculo del nmero de muertes en la infancia y la niez se realiz en base a la proyeccin del nmero de nacidos vivos esperados en el 2008 y el 2010,, segn el INE, fuente SNIS 2010. 12 En materia de salud el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), desarrollado sobre la base de las experiencias del Seguro Nacional de 12 Maternidad y Niez (SNMN) y del Seguro Bsico de Salud (SBS) representa el esfuerzo ms importante del Estado boliviano para reducir la tasa de mortalidad infantil, la tasa de mortalidad materna y las barreras econmicas de acceso a los servicios de salud. Para ello, el SUMI brinda acceso gratuito y universal a todos los servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de mujeres embarazadas, desde el inicio de la gestacin hasta seis meses posteriores al parto. En el caso de nios y nias de hasta 5 aos, asegura el acceso al servicio en todos los niveles de atencin del Sistema Universal de Salud. 13 OMS, Estadsticas sanitarias mundiales, 2010, citadas en el Plan Sectorial de Salud Ministerio de Salud y Deportes. Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020, Hacia la Salud Universal, versin preliminar, julio 2010. 14 En la ENDSA se pueden observar estas diferencias entre Urbano/Rural. 15 UDAPE-PNUD. Boletn sobre el estado del Desarrollo Humano en Bolivia, abril 2010. 16 INE, Ministerio de Salud y Deportes, ENDSA 2008.
10 11

Bolivia: Tasa de Mortalidad Materna (Por 100,000 nacidos vivos)

450
Tasa de Mortalidad Materna (Por 100,000 nacidos vivos)

400 350 300 250 200 150 100 50 0

416 390

235

229

Los programas de aseguramiento previos al SUMI, sobretodo el SBS han sido ms beneficiosos en reducir la tasa de mortalidad materna (TMM). Sin embargo, existen estimaciones no oficiales que sealan que los indicadores trazadores de la salud materna entraron en una especie de meseta y constituye un desafo para la poltica pblica explorar otro tipo de intervenciones para incrementar la probabilidad de cumplimiento del Objetivo de Desarrollo del Milenio respecto a salud materna. Al igual que la TMI, la TMM esconde marcadas desigualdades entre el rea urbano y rural y pese a los esfuerzos del pas por incrementar la cobertura del parto institucional a 65%, queda an mucho camino por recorrer para alcanzar una cobertura adecuada y especialmente en la resolucin de las emergencias obsttricas en reas dispersas.

1989

1994

2001 a

2003

Fuente: UDAPE/PNUD (2010). Estimaciones a partir de la Encuesta Post-Censal

a.

Situacin nutricional de la infancia y niez.

La prevalencia de desnutricin crnica en el menor de 5 aos o el porcentaje de nios con talla por debajo de 2 desviaciones estndar del promedio se ha reducido a nivel nacional de 38% en 1989 a 21,8% en 2008 y la anemia a 17 61% , estableciendo que cerca de 351 mil nios menores de cinco aos presenten desnutricin crnica y 648 mil 18 anemia, el total de menores de 5 aos es de 1302,875 . Visto de otra manera, 1 de cada 5 nios menores de cinco aos presenta grave retraso en su crecimiento y 1.6 de cada 2 anemias. Segn datos de UDAPE-PNUD, en nios y nias menores de tres aos la desnutricin crnica alcanza a 20,3% , mostrando una tendencia positiva respecto al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que establece al 2015 lograr la meta de 19% de desnutricin crnica. Existen variaciones porcentuales de los datos de Desnutricin Crnica, dependiendo de la fuente del dato: UDAPE/PNUD 20,3%, SNIS 10%, ENDSA 20 %. Este notable progreso se concentra en reas urbanas. En las reas rurales, 39 de cada 100 nios y nias menores de cinco aos tienen desnutricin crnica, evidenciando los niveles de desigualdad en su acceso a un consumo adecuado de alimentos y nutrientes, lo que confirma que la relacin entre las variables de pobreza y etnicidad va 20 siempre en proporcin directa .
Bolivia: Prevalencia de Desnutricin Crnica (Talla/Edad)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1989 44 38 31 37 28 21 24 19 20 12 35 30
19

Entre los departamentos con niveles ms altos de desnutricin crnica se encuentra Potos con una desnutricin crnica que alcanza a ms del 38% de los nios y nias menores de cinco aos, de los cuales un tercio presentan condiciones de extrema severidad. En menor escala se encuentran los departamentos de Chuquisaca, Oruro y Cochabamba. En el otro extremo se encuentran el departamento de Santa Cruz con 22% de poblacin indgena, 38% de poblacin pobre, 22% de ruralidad y la desnutricin crnica ms baja, 8,6% de los nios y nias menores de cinco aos, los departamentos de Tarija, Beni y Pando mantienen un perfil muy parecido.

1994 Nacional Urbano

2003 Rural

2008

Fuente: UDAPE/PNUD (2010).

17

INE, ENDSA 2008, . Indicadores de desnutricin para nios y nias menores de cinco aos segn el patrn internacional de crecimiento utilizado por NCHS/CDC/WHO, por caractersticas demogrficas seleccionadas.
18
19 20

Dato de Poblacin SNIS/INE UDAPE-PNUD, Boletn sobre el estado del Desarrollo Humano en Bolivia, abril 2010. En las observaciones al cuarto informe peridico de Bolivia, el Comit de los Derechos del Nio, manifiesta su preocupacin por el alto nivel de desnutricin crnica existente entre los nios del Estado parte y que su prevalencia sea mucho mayor en las zonas rurales y entre las poblaciones indgenas

Otra de las manifestaciones de la inseguridad alimentaria son las anemias, En Bolivia, seis de cada diez nios y nias de 6 a 59 meses de edad padecen de anemia, considerndose como el problema de deficiencia nutricional con 21 ms prevalencia en el pas , siendo predominante en la regin de altiplano (73,5%). En lo que respecta a la lactancia materna, su prctica alcanza un 98%, siendo necesario reforzar su cumplimiento en trminos de una lactancia materna exclusiva, Datos preliminares de la ENDSA 2008 sealan que solo el 60% de los menores de seis meses reciben lactancia exclusiva, descendiendo rpidamente con la edad, pasando de 70% en menores de dos meses a slo 44% en nios de cuatro a cinco meses. Por otra parte, la temprana introduccin de complementos alimenticios, viene dando lugar a que la lactancia exclusiva dure solo hasta los 3,5 meses22.

b.

Enfermedades prevalentes en la infancia, niez y adolescencia.

23

La prevalencia de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), segn datos preliminares de la ENDSA 2008, en nios y 24 nias menores de 5 aos fue de 20% , ligeramente inferior a la identificada en el 2003 (22,2%). Segn la edad se 25 identific menor prevalencia en los primeros seis meses de vida (15%), que en el tramo de 6 a 59 meses (21%) . En trminos territoriales, en el mbito urbano la prevalencia de IRA alcanz al 18% y a nivel rural 23%. A nivel departamental las mayores brechas encontradas estn entre Pando (30%) y Chuquisaca (11%). En esta lnea los departamentos correspondientes a los llanos y valles son los que presentan mayor prevalencia. Respecto a las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA), la prevalencia en menores de 5 aos segn la ENDSA 26 2008 fue de 26% . En los nios y nias de 6 meses a 2 aos de edad la prevalencia alcanz al 40%, es decir que casi 1 de cada 2 nios y nias menores de dos aos lleg a tener en el ao al menos un episodio de diarrea. Las 27 diarreas constituyen la tercera causa de muerte en los nios y nias menores de cinco aos, con el 15% . En la dimensin territorial, la prevalencia de las EDA refleja los mismos niveles de desigualdad entre lo urbano y lo rural, llegando en el rea rural a 29% de prevalencia, afectando principalmente a la niez indgena, frente a lo urbano 24%. A nivel departamental las brechas en la prevalencia de EDA no son tan grandes, los departamentos de Cochabamba, Potos y Pando se encuentran con el promedio ms alto de prevalencia de diarrea (28%), frente a los departamentos de Chuquisaca, Tarija y Beni, cuya prevalencia promedio es la ms baja (22%).

c.

Enfermedades Inmunoprevenibles.

En el pas los avances ms importantes en salud se han dado en torno a la ampliacin de las cobertura de vacunacin, evitando que las enfermedades inmunoprevenibles afecten de manera considerable a la niez, estableciendo que en los ltimos 10 aos, no se reporten casos de poliomielitis, ttanos neonatal y sarampin. En general se ha logrado mantener cerca del 86% de coberturas de vacunacin de antipolio y pentavalente/DPT, 28 con esquemas completos . La cobertura de todas las vacunas (en cualquier momento) de nios entre 18 y 29 meses de edad se increment de 64% en 2003 a 79% en 2008, debido principalmente al incremento en las coberturas de las terceras dosis de la Pentavalente/DPT (de 74% a 86%) y la antipolio (de 70% a 86%). La BCG es la nica vacuna que ha logrado alcanzar una cobertura casi universal, con el 98%, identificando una leve disminucin en el mbito rural (96%). A nivel departamental se tienen diferencias considerables en las coberturas: La ms baja cobertura de vacunacin con esquema completo se presenta en el departamento de La Paz (64%), frente a las ms altas, registradas en Chuquisaca (93%) y Tarija (92%).

21 22 23

INE, Ministerio de Salud y Deportes, ENDSA 2008. INE, Ministerio de Salud y Deportes, ENDSA 2008. Se considera incidencia al nmero de casos nuevos de una enfermedad en un perodo determinado y prevalencia es el nmero de casos existentes de una enfermedad o condicin en una poblacin dada en un periodo determinado (proporcin de personas que en un rea geogrfica y periodo de tiempo establecido sufren una determinada enfermedad). 24 La ENDSA 2008 hace referencia al porcentaje de nios y nias menores de cinco aos que present sntomas de IRA en las dos semanas anteriores a la encuesta. 25 INE, Ministerio de Salud y Deportes, ENDSA 2008. 26 La ENDSA 2008 hace referencia al porcentaje de nios y nias menores de cinco aos que tuvo diarrea en las dos semanas anteriores a la encuesta. 27 OMS, estadsticas sanitarias mundiales 2010. 28 En ambos tipos de vacunas se establece como esquema completo hasta la tercera dosis.

d.

Bajo peso al nacer.

Segn el informe preliminar de la ENDSA 2008, el 5% de los nacidos vivos tenan bajo peso al nacer (menor a 2,5 kg). Las mayores diferencias se encontraron entre el rea urbana (6%) y la rural (4%). A nivel departamental destacan Beni y Pando por tener los mayores porcentajes de nios con bajo peso al nacer (7% y 8%, respectivamente) y por el otro lado Chuquisaca y Oruro por tener los menores porcentajes (4%, en 29 ambos casos) . e. VIH / SIDA.

Segn datos del Ministerio de Salud y Deportes, desde 1984 a junio 2010 se notificaron 5.503 casos de personas que 30 viven con VIH/SIDA ; slo en el primer trimestre 2010 se notificaron 614 casos. De la cantidad de casos reportados en el periodo 1984 a junio 2010, casi nueve de cada diez (89%) fueron detectados en los departamentos de Santa Cruz (55%), Cochabamba (19%) y La Paz (15%). Lamentablemente no se cuenta con mayor informacin sobre las caractersticas sociales, econmicas y culturales de los nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA, que permita identificar con mayor detalle las condicionantes que determinaron su transmisin y la magnitud del problema. Respecto a la va de transmisin, de los 4.284 casos de VIH/SIDA registrados en el periodo 2004-2010, 90 (2,1%) fueron por va vertical materno infantil, lo que establece que el 59% de los nios, nias y adolescentes menores de 15 31 aos con VIH/SIDA fueron infectados por esta va . Segn los indicadores que monitorea Naciones Unidas, en base al ENDSA 2008, la situacin de Bolivia es la siguiente:

Indicador Tasa de Mortalidad Materna Tasa de Mortalidad en la niez (menor de 5 aos) Desnutricin Crnica en menor de 5 aos Necesidad Satisfecha de Anticoncepcin Cobertura de Cuarto Control Pre Natal Tratamiento antirretroviral a mujeres embarazadas Cobertura de parto institucional Cobertura de Control Post Parto Lactancia exclusiva en menor de 6 meses Cobertura de tercera dosis de pentavalente en menores de 1ao. Cobertura de tercera dosis de DPT (difteria, ttanos y anti polio) en menores de 1ao Menores de 5 aos antibioticoterapia para neumona. con

Alcanzado de acuerdo a 32 datos ENDSA 2008 310 defunciones X 100,000 Nacidos Vivos 63 defunciones X 1000 nios. 27 % 75% 72% Sin dato 68% 85% (sobre el total de partos institucionales 60% 86% 86%
33

64%

Fuente: Elaboracin propia en base a indicadores PNUD y datos ENDSA 2008

29 30 31

INE, Ministerio de Salud y Deportes, ENDSA 2008. Fichas de Notificacin Programas Departamentales - Regionales ITS/VIH/SIDA - Gestin 2009. Ministerio de Salud y Deportes. Situacin actual de la epidemia del VIH/SIDA en Bolivia, 2010. 32 Datos ENDSA 2008. 33 Segn el nuevo estndar de la OMS. ENDSA 2008.

III.- SITUACION DE GESTION EN SALUD.

f. Ministerio de Salud y SEDES.

Ministerio de Salud (MSD) Desde la asuncin al poder del actual partido de gobierno (enero de 2006) uno de los Ministerios que ms modificaciones ha tenido en su liderazgo ha sido el MSD. En 5 aos de gobierno ha tenido 5 cambios llegando a dirigir 4 Ministros. Desde mayo de 2010 a la fecha el liderazgo del MSD est a cargo de la Dra. Nila Heredia, quien fue la primera Ministra de Salud (2006) del gobierno. A pesar que desde el inicio del gobierno la cartera de salud ha tenido polticas, estrategias y metas claras, donde resaltan por su alto impacto: El Sistema nico de Salud, el Programa de Desnutricin Cero y el Bono Juana Azurduy, stas no han logrado avanzar segn lo esperado, debido fundamentalmente a: i) Inestabilidad de los Ministros de Salud, repercutiendo en una alta rotacin del personal de niveles operativos; ii) Priorizacin de temas 34 urgentes antes que los importantes. Servicios Departamentales de Salud Las SEDES (Servicios Departamental en Salud) dependen tcnicamente del MSD, pero administrativamente de las gobernaciones, esta dualidad an viene generando conflictos en su accionar debido a: i) No cuentan con recursos financieros. Una gran mayora de los SEDES tienen limitaciones en la asignacin de recursos establecidos en los POAs de la gobernacin y cuentan con insuficientes recursos para su accionar operativo. ii) El MSD mantiene una actitud centralista, no permite que los SEDES puedan realizar funciones que estn dentro de sus competencias ej.: las contrataciones para las UNIs del PMDC deberan ser realizadas desde el SEDES, pero se realizan desde el nivel nacional. Esto provoca entre otras cosas un retraso en los procesos y una falta de reconocimiento al liderazgo del SEDES en el personal. iii) Las gobernaciones opositoras al gobierno presentan dificultades en las relaciones, las mismas que deberan desarrollarse dentro de un marco tcnico. De los 9 SEDES del pas, el tema poltico afecto en mayor proporcin al SEDES La Paz, si bien el gobernador es del partido de gobierno, es el SEDES que ha tenido ms directores por presiones polticas. Se calcula un promedio de 1 Director por ao. En este primer semestre de la gestin 2011 se han tenido dos Directores. g. Cooperacin Internacional.

La presencia de la Cooperacin Internacional en Bolivia est dada por Agencias Bilaterales y multilaterales. Dentro de las Bilaterales estn: Blgica, Italia, Canad, Francia, Japn y USAID, en lo que respecta a salud su apoyo est relacionado con el fortalecimiento a las Redes de Salud. Las Agencias Multilaterales como OPS/OMS, UNICEF, UNFPA y PMA mantienen programas de asistencia tcnica y/o fortalecimiento de los servicios de salud (especialmente UNICEF). En el caso del PNUD es receptor principal para Malaria y Tuberculosis con el Fondo Mundial. Agencias no tradicionales como KOICA (Cooperacin Internacional Coreana) su apoyo est circunscrito a la construccin y equipamiento de hospitales de 2 nivel en algunos departamentos, como ser en Pando. Existen otras cooperaciones pequeas como es el caso de: Argentina, Mxico y Brasil, con intervenciones de intercambio de conocimientos, experiencias y pequeos aportes de inversin. En el sector salud el BID y el Banco Mundial mantienen con Bolivia prstamos dirigidos al fortalecimiento institucional en todos los niveles, incluyendo infraestructuras y equipamientos de servicios. En relacin a USAID hasta la fecha no logro firmar el Acuerdo Marco de Pas. Bolivia se beneficia tambin del Fondo Mundial para los tres Programas (Malaria, Tuberculosis y VIH/SIDA), aunque en la ltima visita del Fondo Mundial al pas se ha insistido en la necesidad de iniciar estrategias de sostenibilidad para las tres enfermedades, de esta manera se quiere reducir la dependencia estructural con el Fondo.

34

Temas urgentes ej: Paro de los trabajadores en salud, epidemias como dengue y H1N1, agenda poltica en el parlamento, antes que agenda social.

h.

SWAP (Enfoque Sectorial).

En el mes de junio el MSD con fondos del PASS organizo un taller para iniciar el proceso de SWAP desde el sector salud. En el taller se present la experiencia de SWAP de Nicaragua y otras experiencias de Fondos Canasta en Bolivia, como ser la del Ministerio de Educacin y el Defensor del Pueblo. Los participantes trabajaron en la elaboracin de algunos documentos como ser: Cdigo de tica, Reglamento de funcionamiento. El prximo paso para la constitucin del SWAP, ser un taller que se llevara a cabo en los prximos meses, el mismo ser facilitado por el CIL de Canad. Se percibe que existe un consenso entre las cooperaciones de encaminar esfuerzos hacia la construccin de un SWAP, en el taller se trabajo en un plan de trabajo para crear las condiciones necesarias en la implementacin del Enfoque Sectorial. A pesar del conceso entre los participantes este proceso no ser rpido. i. Sistema de salud de Bolivia.

El sistema de salud de Bolivia est constituido por el sector pblico, de seguridad social y privado. En la actualidad solo el 25% de la poblacin tiene acceso a la seguridad social a corto plazo. La propuesta del Sistema nico de Salud (SUS) responde a cubrir al 70% de la poblacin del pas 7.5 millones, de los 10 millones de habitantes, incluyendo a las personas sin seguro a corto plazo, beneficiarios del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y el Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM). De acuerdo a versiones de las Autoridades del MSD el SUS no es un seguro, sino ms bien el nuevo Sistema de Seguridad Social Boliviano. El Sistema nico de Salud tiene la finalidad de garantizar la inclusin y la equidad en salud, a travs de la implementacin de la Poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). De acuerdo a estudios realizados por el MSD cada persona tendr un costo estimado entre 80 a 100 dlares anuales, lo que implica un gasto aproximado entre 600 a 750 millones de dlares al ao. Con respecto al financiamiento del SUS, el anteproyecto de Ley (Anexo 1) indica que se crear el Fondo nico de Salud del Estado Plurinacional, el cual estar constituido por los siguientes fondos: Tesoro General de la Nacin (TGN) incluyen a los recursos nacionales, departamentales y municipales de salud. Impuesto Patronal que sustituye el actual aporte patronal para el seguro social a corto plazo. Recursos HIPC II destinados a salud Aportes de la cooperacin y organismos internacionales. Otros recursos provenientes de impuestos especiales: tabaco, el alcohol y las remesas.

Los gobiernos autnomos departamentales, regionales, municipales e indgena originario campesinos, debern habilitar una cuenta fiscal especfica, denominada Cuenta Departamental de Salud, Cuenta Regional de Salud, Cuenta Municipal de Salud, y Cuenta IOC de salud, respectivamente, esto permitir la administracin de los recursos que les sean transferidos por el Fondo nico de Salud del Estado Plurinacional. Segn se tena previsto, el SUS debi entrar en vigencia en enero de 2011. Pero hasta julio de 2011 aun la ley no fue sancionada en el Asamblea Legislativa. Esto porque la Asamblea Legislativa tiene prioridades polticas que son atendidas antes que las polticas sociales, como por ej. el proceso de elecciones para el Poder Judicial. Dentro de los temas que an quedan pendientes para la implementacin del SUS, estn: Existe un 30% de la poblacin que no est contemplada en el Sistema nico de Salud. La Cooperacin y Organismos Internacionales han expresado su apoyo pero, no con recursos para gastos corrientes. Es decir que los fondos de la cooperacin no cubrirn parte de los 750 millones de dlares. Un cierto porcentaje del retiro de la subvencin a la gasolina estaba destinado al SUS, pero como esto no 35 se hizo efectivo, el Fondo nico de Salud tendra un dficit .

35

En diciembre de 2010 el gobierno emiti un decreto para retirar la subvencin al costo de la gasolina. Pero esta medida no pudo ser sostenida, ya que se inicio un proceso de descontento popular y el gobierno decidi anular el Decreto.

El Seguro Universitario estuvo movilizado en rechazo a su inclusin dentro del SUS, los otros seguros de corto plazo podran tener la misma reaccin. Esto porque al existir un sistema nico, los fondos tambin pasaran a ser parte de ese sistema nico y los seguros a corto plazo perderan los aportes de sus beneficiarios.

Reestructuracin de la Caja Nacional de Salud (CNS) La Caja Nacional de Salud (CNS), inicia sus actividades como Caja Nacional de Seguridad Social (CNSS), en diciembre de 1956 hasta marzo de 1987 hasta entonces administraba la seguridad social a corto plazo y la seguridad social a largo plazo . En 1987 se convierte en la Caja Nacional de Salud, institucin descentralizada de derecho pblico sin fines de lucro, con personalidad jurdica, autonoma de gestin y patrimonio independiente, encargado de la gestin aplicacin y ejecucin del rgimen de Seguridad Social a Corto Plazo: Enfermedad, Maternidad y Riesgos Profesionales. Dentro de la seguridad social a corto plazo es en la CNS donde se aglutina el mayor nmero de beneficiarios. La CNS ha sido la primera institucin en el pas en construir infraestructura en salud: hospitales, consultorios, etc. Una gran parte de los beneficiarios de la CNS son tambin parte de la Central Obrera Boliviana (COB) , esta situacin hace que la COB sea parte del Directorio de la Caja Nacional de Salud. En los ltimos meses se ha cuestionado el funcionamiento de la Caja Nacional de Salud, despus de conocerse de la existencia de sobreprecios en la compra de medicamentos, equipos y infraestructura mdica, mal manejo y control de los recursos humanos, ms de 600 casos de nepotismo dentro de la institucin. Por otra parte se dice que la CNS tiene un adeuda de ms de 600 millones de bolivianos. Segn la Central Obrera Boliviana (COB) el origen de los problemas se encuentra en el nombramiento poltico de los diferentes Gerentes de la CNS. Posteriormente a un informe oral de la Ministra de Salud ante el Senado, la Cmara de Senadores aprob una resolucin en la que conmina al Ministerio de Salud y Deportes a elaborar un plan de reestructuracin integral de la Caja Nacional de Salud (CNS), el mismo que se encuentra siendo desarrollado bajo el liderazgo de la Central Obrera Boliviana (COB). j. Polticas sectoriales en salud.
36

En los ltimos aos, sobre la base de la nueva Constitucin Poltica del Estado, el Plan Nacional de Desarrollo y el Plan de Gobierno 2010-2015, se ha profundizado la aplicacin de medidas de proteccin de la salud, plasmadas en 37 el Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 Hacia la Salud Universal (PSD) y la poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). El PSD 2010-2020 basa su accionar en tres ejes de desarrollo: Acceso Universal al Sistema nico SAFCI. Gratuidad en el punto de atencin para toda la poblacin. Esto ser posible mediante la mejora de la capacidad resolutiva de la red de servicios, cierre de brechas de recurso humano y la efectiva incorporacin del enfoque intercultural en el sistema de salud. Promocin de la Salud y Movilizacin Social. Se busca reducir las inequidades y proteger a las poblaciones ms vulnerables, junto a una estrategia de Educacin en Salud para la Vida, basada en la intersectorialidad. Rectora y Soberana en Salud. Se busca mejorar su gobernanza mediante el mejoramiento de la gestin financiera, la alineacin de las estrategias del sector en niveles descentralizados y la efectiva implementacin de la inteligencia sanitaria.

Entre otras polticas de salud impulsadas en los ltimos 4 aos se tiene el Programa multisectorial Desnutricin Cero, SUMI SUS el Bono Juana Azurduy de Padilla

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COB, institucin que agrupa a los trabajadores organizados de Bolivia: Fabriles, campesinos, maestros, etc. Ministerio de Salud y Deportes. 2010. Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020. Direccin General de Planificacin. La Paz, Bolivia.

Entre los instrumentos jurdico-normativos ms importantes que comprende a las polticas pblicas en salud se tiene: Ley 2426: Seguro Universal Materno Infantil (noviembre, 2002). Ley 3250: Ampliacin de prestaciones del SUMI (diciembre, 2005). Ley 3300: Ley de Vacunas (diciembre, 2005). Ley 3460: Fomento a la lactancia materna y Comercializacin de sus Sucedneos (agosto, 2006). La Ley 2770. Ley del Deporte (julio, 2004) Ley 3727: Prevencin del VIH-SIDA, proteccin de los derechos humanos y asistencia integral multidisciplinaria para las personas que viven con El VIH-SIDA (agosto, 2007). Decreto Supremo 25354: Programa de Apoyo a la Seguridad Alimentaria PASA (abril, 1999). Decreto Supremo 28667: Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin (abril, 2006). Decreto Supremo 28671: Plan Nacional de Igualdad y Equiparacin de Oportunidades para Personas con Discapacidad (abril, 2006). Decreto Supremo 29453: Fondo de Reconstruccin, Seguridad Alimentaria y Apoyo Productivo (febrero, 2008). Decreto Supremo 0066: Bono Madre, Nio y Nia Juana Azurduy de Padilla. Incentivo para la maternidad segura y el desarrollo integral de la poblacin infantil de 0 a 2 aos de edad (abril, 2009). k. Gasto en salud.

El gasto en salud en el ao 2006 alcanz el 9,65% del gasto pblico total y el 19,65% del gasto pblico social. Este nivel de gasto sita a la salud como la quinta prioridad nacional, sin embargo es considerado insuficiente para cubrir los requerimientos de atencin, debido al volumen de poblacin y a los niveles de riesgo y vulnerabilidad que 38 presenta. En el 2006 se habra efectivizado un gasto per cpita en salud de Bs. 297 . El financiamiento del gasto en salud se basa en su mayor parte, en recursos internos (90%). Los recursos del HIPC II aportan cerca del 5% del total del financiamiento y tiene su origen en crditos y donaciones del exterior. Es importante destacar que los recursos HIPC II han permitido una expansin importante del gasto en salud. Desde el punto de vista del destino del gasto, en salud el 83% se destin a gastos corrientes y 17% a inversin, con una relacin casi proporcional a educacin.
Bolivia: Gasto pblico no social y social, segn funcin, 2000-2006 (En millones de bolivianos)
2000 GASTO PBLICO TOTAL GASTO PBLICO NO SOCIAL Servicios pblicos generales Defensa Orden pblico y seguridad Asuntos econmicos Proteccin del medio ambiente Actividades de cultura y religin GASTO PBLICO SOCIAL Educacin Salud Vivienda y servicios bsicos Proteccin social Otros programas sociales 19.931,5 11.822,4 2.275,8 869,2 1.116,8 7.209,5 215,2 135,8 8.109,1 2.908,9 1.514,1 758,1 2.816,6 111,4 2001 20.310,8 11.168,7 2.768,5 1.067,7 1.196,4 5.765,3 256,5 114,4 9.142,1 3.233,5 1.667,0 943,2 3.156,7 141,7 2002 19.863,0 10.128,9 3.495,4 1.041,7 1.260,3 3.913,9 253,5 164,0 9.734,1 3.612,6 1.677,8 924,3 3.385,4 134,0 2003 21.823,6 10.945,4 3.562,3 1.158,9 1.396,6 4.419,6 303,3 104,7 10.878,2 4.197,1 2.021,4 1.058,0 3.461,3 140,4 2004 24.301,1 12.479,0 3.990,3 1.171,5 1.446,7 5.449,0 256,8 164,7 11.822,1 4.631,4 1.990,6 1.198,5 3.726,7 274,8 2005 27.466,9 14.395,7 4.617,4 1.177,9 1.553,7 6.623,3 274,5 148,8 13.071,2 5.008,5 2.676,1 1.386,3 3.773,9 226,4 2006 30.318,0 15.422,5 5.326,8 1.244,9 1.597,8 6.768,0 310,1 175,0 14.895,4 5.792,6 2.927,2 1.531,9 4.314,1 329,6

Fuente: Extrado del Compendio estadstico de inversin social e inversin en la niez y adolescencia, 2010, elaborado en base a datos de la DGC

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Establecido de la relacin entre el gasto en salud de nios, nias y adolescentes y el nmero de total de personas de esta edad estimadas para el ao 2006.

Fuente: En base al Compendio estadstico de inversin social e inversin en la niez y adolescencia, 2010

l.

Desafos en los prximos meses.

Los desafos que tiene el MSD, para los prximos meses y sobre los cuales realizaremos seguimiento durante el segundo semestre de 2011 y sern puntos del prximo informe semestral son: Aprobacin de la Ley del SUS. Proceso de implementacin del SWAP. Reestructuracin de la Caja Nacional de Salud. Otros ej.: Epidemia de Dengue, H1N1, etc.

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