LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN KLIEN GANGGUAN MOBILISASI

A. Latar Belakang Mobilisasi adalah pengerahan yang memberikan kebebasan dan kemandirian bagi seseorang.Mobilisasi adalah pusat utuk berpartisipasi dalam menikmati

kehidupan.Mempertahankan mobilitas optimal sangat penting untuk kesehatan mental dan fisik semua lansia. Mobilitas bukan merupakan sesuatu yang absolut dan statis dalam menentukan kemampuan untuk berjalan, tetapi mobilitas optimal merupakan sesuatu yang individualistis, relatif dan dinamis yang tergantung pada interaksi antara faktor-faktor lingkungan dan sosial, afektif dan fungsi fisik. Mobilitas didefinisikan secara luas sebagai tingkat aktivitas yang kurang dari mobilitas optimal.Studi-studi tentang insidens diagnosis keperawatan yang digunakan untuk lansia yang berada di institusi perawatan mengungkapakan bahwa hambatan mobilitas fisik adalah diagnosis pertama atau kedua yang paling sering muncul. Keletihan dan kelemahan batasan karakteristik intoleransi aktivitas, telah diketahui sebagai penyebab paling umum kedua yang paling sering terjadi yang menjadi keluhan pada lansia. Sekitar 43% lansia telah diidentifikasi memiliki gaya hidup kurang gerak, akhirnya sekitar 50% penurunan funsional pada lansia dihubungkan dengan disease. Penyebab imobilitas bermacam-macam, berbagai ancaman dari imobilitas fisik dapat dikategorikan berhubungan dengan lingkungan internal dan eksternal atau dengan kompetensi dan sumber-sumber internal dan eksternal klien. B. Pengertian Mobilitas adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, teratur dan mempunyai tujuan dalam rangka pemenuhan kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah, teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup aktivitasnya guna mempertahankan kesehatannya ( A. Aziz, 2006)

Imobilisasi adalah suatu pembatasan gerak atau keterbatasan fisik dari anggota badan dan tubuh itu sendiri dalam berputar, duduk dan berjalan, hal ini salah satunya disebabkan oleh berada pada posisi tetap dengan gravitasi berkurang seperti saat duduk atau berbaring (Susan J. Garrison, 2004). C. Anatomi dan fisiologi sistem mobilisasi Struktur sistem mobilisasi 1. Ekstremitas atas Ekstremitas atas terdiri atas tulang skapula, klavikula, humerus, radius, ulna, karpal, metakarpal, dan tulang-tulang phalangs. 1. Skapula Skapula merupakan tulang yang terletak di sebelah posterior tulang kostal dan berbentuk pipih seperti segitiga.Skapula memiliki beberapa proyeksi (spina, korakoid) yang melekatkan beberapa otot yang berfungsi menggerakkan lengan atas dan lengan bawah.Skapula berartikulasi dengan klavikula melalui acromion. Sebuah depresi (cekungan) di sisi lateral skapula membentuk persendian bola-soket dengan humerus, yaitu fossa glenoid. 2. Klavikula Klavikula merupakan tulang yang berartikulasi dengan skapula di sisi lateral dan dengan manubrium di sisi medial. Pada posisi ini klavikula bertindak sebagai penahan skapula yang mencegah humerus bergeser terlalu jauh. 3. Humerus Humerus merupakan tulang panjang pada lengan atas, yang berhubungan dengan skapula melalui fossa glenoid. Di bagian proksimal, humerus memiliki beberapa bagian antara lain leher anatomis, leher surgical, tuberkel mayor, tuberkel minor dan sulkus intertuberkular. Di bagian distal, humerus memiliki beberapa bagian antara lain condyles, epicondyle lateral, capitulum, trochlear, epicondyle medial dan fossa olecranon (di sisi posterior). Tulang ulna akan berartikulasi dengan humerus di fossa olecranon, membentuk sendi engsel. Pada tulang humerus ini juga terdapat beberapa tonjolan, antara lain tonjolan untuk otot deltoid. 4. Ulna

Ulna merupakan tulang lengan bawah yang terletak di sisi medial pada posisi anatomis.Di daerah proksimal, ulna berartikulasi dengan humerus melalui fossa olecranon (di bagian posterior) dan melalui prosesus coronoid (dengan trochlea pada humerus).Artikulasi ini berbentuk sendi engsel, memungkinkan terjadinya gerak fleksi-ekstensi.Ulna juga berartikulasi dengan radial di sisi lateral.Artikulasi ini berbentuk sendi kisar, memungkinkan terjadinya gerak pronasi-supinasi.Di daerah distal, ulna kembali berartikulasi dengan radial, juga terdapat suatu prosesus yang disebut sebagai prosesus styloid. 5. Radius Radius merupakan tulang lengan bawah yang terletak di sisi lateral pada posisi anatomis. Di daeraha proksimal, radius berartikulasi dengan ulna, sehingga memungkinkan terjadinya gerak pronasi-supinasi. Sedangkan di daerah distal, terdapat prosesus styloid dan area untuk perlekatan tulang-tulang karpal antara lain tulang scaphoid dan tulang lunate. 6. Karpal Tulang karpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi dengan ujung distal ulna dan radius, dan dengan ujung proksimal dari tulang metakarpal.Antara tulang-tulang karpal tersebut terdapat sendi geser.Ke delapan tulang tersebut adalah scaphoid, lunate, triqutrum, piriformis, trapezium, trapezoid, capitate, dan hamate. 7. Metakarpal Metakarpal terdiri dari 5 tulang yang terdapat di pergelangan tangan dan bagian proksimalnya berartikulasi dengan bagian distal tulang-tulang karpal.Persendian yang dihasilkan oleh tulang karpal dan metakarpal membuat tangan menjadi sangat fleksibel.Pada ibu jari, sendi pelana yang terdapat antara tulang karpal dan metakarpal memungkinkan ibu jari tersebut melakukan gerakan seperti menyilang telapak tangan dan memungkinkan menjepit/menggenggam sesuatu.Khusus di tulang metakarpal jari 1 (ibu jari) dan 2 (jari telunjuk) terdapat tulang sesamoid. 8. Tulang-tulang phalangs Tulang-tulang phalangs adalah tulang-tulang jari, terdapat 2 phalangs di setiap ibu jari (phalangs proksimal dan distal) dan 3 di masing-masing jari lainnya (phalangs proksimal, medial, distal).Sendi engsel yang terbentuk antara tulang phalangs

membuat gerakan tangan menjadi lebih fleksibel terutama untuk menggenggam sesuatu 2. Ekstremitas bawah Ekstremitas bawah terdiri dari tulang pelvis, femur, tibia, fibula, tarsal, metatarsal, dan tulang-tulang phalangs. 1. Pelvis Pelvis terdiri atas sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang pipih.Masing-masing tulang pinggul terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium, pubis dan ischium.Ilium terletak di bagian superior dan membentuk artikulasi dengan vertebra sakrum, ischium terletak di bagian inferior-posterior, dan pubis terletak di bagian inferior-anterior-medial.Bagian ujung ilium disebut sebagai puncak iliac (iliac crest).Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan pinggul kanan disebut simfisis pubis.Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan ilium-ischium-pubis disebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan tulang femur. 2. Femur Femur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi dengan pelvis dan dibagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles.Di daerah proksimal terdapat prosesus yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor, dihubungkan oleh garis intertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle lateral dan condyle medial untuk artikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk tulang patella. Di bagian distal posterior terdapat fossa intercondylar. 3. Tibia Tibia merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih medial dibanding dengan fibula. Di bagian proksimal, tibia memiliki condyle medial dan lateral di mana keduanya merupakan facies untuk artikulasi dengan condyle femur. Terdapat juga facies untuk berartikulasi dengan kepala fibula di sisi lateral.Selain itu, tibia memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen.Di daerah distal tibia membentuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus medial. 4. Fibula Fibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral dibanding dengan tibia. Di bagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia. Sedangkan di bagian

distal, fibula membentuk malleolus lateral dan facies untuk artikulasi dengan tulangtulang tarsal. 5. Tarsal Tarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi dengan fibula dan tibia di proksimal dan dengan metatarsal di distal. Terdapat 7 tulang tarsal, yaitu calcaneus, talus, cuboid, navicular, dan cuneiform (1, 2, 3).Calcaneus berperan sebagai tulang penyanggah berdiri. 6. Metatarsal Metatarsal merupakan 5 tulang yang berartikulasi dengan tarsal di proksimal dan dengan tulang phalangs di distal.Khusus di tulang metatarsal 1 (ibu jari) terdapat 2 tulang sesamoid.

7. Phalangs Phalangs merupakan tulang jari-jari kaki.Terdapat 2 tulang phalangs di ibu jari dan 3 phalangs di masing-masing jari sisanya.Karena tidak ada sendi pelana di ibu jari kaki, menyebabkan jari tersebut tidak sefleksibel ibu jari tangan. D. Tujuan Mobilisasi a. Memenuhi kebutuhan dasar manusia b. Mencegah terjadinya trauma c. Mempertahankan tingkat kesehatan d. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari hari e. Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh E. Etiologi a. Usia Usia mempengaruhi tingkat aktifitas dikaitkan dengan tingkat perkembangan dari sejak lahir sampai dengan usia lanjut. b. Penurunan fungsi musculoskeletal Otot-otot (atrofi, distrofi, atau cedera), tulang (infeksi, fraktur, tumor, osteoporosis, atau osteomalasia), sendi (athritis dan tumor), atau kombinasi struktur (kanker dan obat-obatan). c. Perubahan fungsi neurologis

Infeksi, tumor, trauma, obat-obatan, penyakit vaskular (mis, stroke), penyakit demelinasi, penyakit degeneratif (ex: penyakit parkinson), gangguan metabolik (mis, hiperglikemia), gangguan nutrisi. d. Nyeri Penyebabnya multipel dan bervariasi seperti penyakit kronis dan trauma. e. Defisit perceptual Kelebihan atau kekurangan masukan persepsi sensori. f. Berkurangnya kemampuan kognitif Gangguan proses kognitif, seperti demensia berat jauh. g. Jatuh Efek fisik: cedera atau fraktur. Efek psikologis: sindrom setelah jatuh. h. Perubahan hubungan social

F. Tanda dan Gejala 1. Kontraktur sendi Disebabkan karena tidak digunakan atrofi dan pendekatan saraf otot.

2. Perubahan eliminasi urine Eliminasi urine pasien berubah karena adanya imobilisasi pada posisi tegak lurus, urine mengalir keluar dari pelvis ginjal lalu masuk ke dalam ureter dan kandung kemih akibat gaya gravitasi. 3. Perubahan sistem integumen Dekubitus terjadi akibat iskemia dan anoreksia jaringan. Jaringan yang tertekan, darah membentuk dan kontriksi kuat pada pembuluh darah akibat tekanan persistem pada kulit dan struktur di bawah kulit sehingga respirasi selular terganggu dan sel menjadi mati. 4. Perubahan metabolik Ketika cidera atau stres terjadi, sistem endokrin memicu serangkaian respon yang bertujuan untuk mempertahankan tekanan darah dan memelihara hidup. 5. Perubahan sistem muskulus skeletal

Keterbatasan mobilisasi mempengaruhi otot klien melalui kehilangan daya tahan, penurunan massa otot atrofi dan penurunan stabilitas. 6. Perubahan pada sistem respiratori Klien dengan pasca operasi dan imobilisasi beresiko tinggi mengalami komplikasi pada paru-paru. G. Klasifikasi Fraktur 1) Berdasarkan luas/garis fraktur (1) Fraktur komplit Bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua tulang. (2) Fraktur tidak komplit/incomplete Bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang, misal: a. Buckle fracture: terjadi pada lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya. b. Green stick fracture: fraktur tidak sempurna dan sering terjadi pada anak-anak, korteks tulang masih utuh begitu pula periosteum. 2) Berdasarkan posisi fragmen (1) Fraktur undisplaced/tidak bergeser Tulang patah, posisi pada tempatnya normal/garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser, periosteum masih utuh. (2) Fraktur displaced/bergeser Ujung tulang yang patah berjauhan dari tempat patah dan terjadi pergeseran fragmenfragmen tulang. 3) Berdasarkan bentuk/jumlah garis patah (a) Fraktur komunitif Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan

(b) Fraktur segmental Garis patah lebih dari satu, tidak saling berhubungan karena tulang tertekan menjadi beberapa bagian. (c) Fraktur multiple Garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang, tempat yang berlainan. 4) Berdasarkan tempat Misal: Fraktur femur, fraktur humerus, fraktur radius, ulna, tibia, fibula, vertebra dll. 5) Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma (a) Fraktur transversal Fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. (b) Fraktur oblik Fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. (c) Fraktur spinal Fraktur tulang yang melingkari tulang. (d) Fraktur kompresi Fraktur dimana 2 tulang menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya. (e) Fraktur avulse Fraktur yang memisahkan fragmen tulang pada tempat inverse tendon ataupun ligament. 6) Berdasarkan hubungan tulang dengan dunia luar (a) Fraktur tertutup (closed/simple fracture) Bila tidak ada hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. (b) Fraktur terbuka (open/compound fracture)

Karena terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan dikulit. Menurut R. Gustillo (2001), Fraktur terbuka terbagi atas 3 derajad: a. Derajad I b. Luka < 1 cm Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk. Fraktur sederhana, tranversal, obliq atau komunitif ringan Kontaminasi minimal

Derajat II Laserasi > 1 cm Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulse Fraktur komunitif sedang Kontaminasi sedang

c.

Derajat III Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot dan neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi.Terbagi atas: a. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat

kerusakan jaringan lunak. b. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur yang tulang yang terpapar/kontaminasi masif. c. Jaringan lunak yang menutupi fraktur yang adekuat, meskipun terdapat laserasi

luas/flap/avulsi/fraktur segmental atau sangat komunitif yang disebabkan trauma berenergi tanpa melihat besar luasnya luka.

H. Komplikasi 1) Malunion

Suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. 2) Non-union

Kegagalan pada proses penyambungan tulang sehingga tulang tak dapat menyambung. 3) Delayed union

Proses penyembuhan tulang berjalan dalam waktu lama dari waktu yang diperkirakan. 4) Infeksi

Paling sering menyertai fraktur terbuka tetapi sudah jarang dijumpai dapat melalui logam bidai. I. Faktor yang mempengaruh imobilisasi a. Faktor-faktor aktual (mis, kehilangan pasangan, pindah jauh dari keluarga atau temanteman), faktor-faktor persepsi (mis, perubahan pola pikir seperti depresi) b. Gaya Hidup Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk. c. Proses penyakit dan injury Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untuk mobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi.Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban.Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit kardiovaskuler. d. Kebudayaan Kebudayaan dapat mempengaruhi pola dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya;

seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berbeda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya. e. Tingkat Energy Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari. f. Usia dan status perkembangan Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit. g. Tipe persendian dan pergerakan sendi Dalam sistiim muskuloskeletal dikenal 2 maca persendian yaitu sendi yang dapat digeragan (diartroses) dan sendi yang tidak dapat digerakan (siartrosis). J. Factor yang berhubungan 1. Masalah muskuloskeletal Menurunnya kekuatan dan kemampuan otot, atropi, kontraktur, penurunan mineral, tulang dankerusakan kulit. 2. Masalah urinary Terjadi statis urine pada pelvis ginjal, pengapuran infeksi saluran kemih dan inkontinentia urine. 3. Masalah gastrointestinal Terjadinya anoreksia / penurunan nafsu makan diarrhoe dan konstipasi. 4. Masalah respirasi Penurunan ekspansi paru, tertumpuknya sekret dalam saluran nafas, ketidak seimbangan asam basa (CO2 O2). 5. Masalah kardiovaskuler Terjadinya hipotensi orthostatic, pembentukan trombus. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILISASI A. Pengkajian Fokus pengkajian

1. Riwayat penyakit sekarang Meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/ gangguan

dalam mobilisasi, seperti adanya nyeri, kelelahan, tingkat mobilisasi, daerah yang terganggu, dan lama terjadinya gangguan. 2. Riwayat penyakit yang pernah diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit neurologis ( kecelakaan cerebrovasculer, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial dll), riwayat penyakit kardiovasculer (AMI, gagal jantung), riwayat penyakit musculoskeletal (artritis, asam urat), riwayat penyakit sistem pernafasan. 3. Kemampuan fungsi motorik Mengkaji fungsi motorik untuk melihat adanya kelemahan dan kekuatan 4. Kemampuan mobilitas Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut: Tingkat mobilitas/ aktivitas

Kategori

Tingkat 0 Tingkat1 Tingkat2 Tingkat3 Tingkat 4

Mampu merawat diri sendiri secara penuh Memerlukan pengguanaan alat Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

Kemampuan rentang gerak Pengkajian rentang gerak (ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki

Derajat Gerak sendi rentang normal 1. Bahu a. Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap posisi yang palinga jauhSiku b. Fleksi : angkat lengan bawah kearah depan dan ke arah atas menuju bahu 2. Pergelangan tangan a. Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah b. Esktensi:luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi c. Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin d. Abduksi: tekuk jari-jari tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas e. Adduksi: tekuk pergelangan tangan kearah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas 3. Tangan dan jari a. Fleksi : buat kepalan tangan b. Ekstensi: luruskan jari c. Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan sejauh mungkin d. Abduksi: kembangkan jari-jari tangan sejauh mungkin e. Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi 5. Perubahan intoleransi aktivitas Pada pengkajian ini berhubungan dengan sistem pernafasan, antara lain: suara nafas, analis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus,batuk produktif diikuti dengan panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian terhadap sistem kardiovasculer, seperti nadi, tekanan darah, sirkulasi perifer, adanya thrombus, perubahan tanda vital. 6. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi Pengkajian kekuatan otot dilakukan secara bilateral atau tidak: 90 90 30 20 20 0-20 30-50 80-90 70-90 80-90 180-90

Skala

Prosentase kekuatan normal

Karakteristik a. Paralisis sempurna

0 1 2 3 4 5

0 10 25 50 75 100

b. Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat c. Gerakan otot penuh melawan grafitasi dengan topangan d. Gerakan yang normal melawan grafitasi e. Gerakan penuh yang normal melawan grafitasi dan melawan tahanan minimal f. Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan grafitasi dan tahanan penuh

7. Perubahan psikologis Pengkajian mobilitas berkaitan dengan psikologis antara lain perubahan prilaku, emosi, perubahan dalam mekanisme koping. B. PEMERIKSAAN FISIK a. Mengkaji skelet tubuh Adanya deformitas dan kesejajaran.Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang. b. Mengkaji tulang belakang 1. Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang) 2. Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada) 3. Lordosis (membelok, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan) c. Mengkaji system persendian Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif,deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi d. Mengkaji system otot

Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masingmasing otot.Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot. e. Mengkaji cara berjalan Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis. cara berjalan spastic hemiparesis stroke, cara berjalan selangkah-selangkah penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar penyakit Parkinson). f. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema.Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler. g. Mengkaji fungsional klien A. Diagnosa Keperawatan 1. 2. 3. 4. Gangguan mobilitas fisik b.d trauma tulang belakang Gangguan penurunan curah jantung b.d peningkatanbeban kerja ventrikel Resiko cedera b.d disfungsi integratif Tidak efektifnya pola nafas b.d menurunnya ekspansi paru.

dx.1Gangguang mobilitas fisik b.d trauma Tujuan: 1. 2. 3. 4. Aktivitas fisik meningkat ROM normal Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan dalam bergerak. Klien bisa melakukan aktivitas.

Intervensi: a. Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami. b. Motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi. c. pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan. d. Ajarkan ROM exercise aktif dan pasif; jadual; keteraturan, latih ROM pasif dan aktif

e. Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi. f. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi. g. Fasilitasi penggunaan alat Bantu. h. Jelaskan manfaat ROM aktif dan pasif i. Kolaborasi dengan fisioterapi dx.2 Penurunan curah jantung b.d peningkataan kerja ventrikel Tujuan: 1. Menunjukkan curah jantung yang memuaskan 2. Menunjukkan status sirkulasi yang baik: denyut jantung dalam batas normal, tak ada asites, denyut perifer normal, tidak ada bunyi nafas tambahan. 3. Menunjukkan pening katan toleransi terhadap aktifitas fisik 4. Mempunyai warna kulit yang normal Intervensi : a. Kaji dan dokumentasi tekanan darah, adanya sianosis. Status pernafasan dan status mental b. c. d. e. f. g. h. Pantau tanda kelebihan cairan Pantau hemodinamik: denyut perifer, waktu pengisian kapiler, bunyi paru Pindah posisi pasien tiap 2 jam dan pertahankan aktivitas yang dibutuhkan Ajarkan tehnik penurunan stress, relaksasi, meditasi Minimalkan stressor lingkungan Jelaskan tujuan pemberian oksigen Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

Pelaksanaan
1.

ROM active

merupakan latihan gerak isotonis (tjd kontraksi & pergerakan otot) yg dlakukan pasien dg menggerakkan masing- masing persendiannya sesuai dg rentang gerak normal. Tujuan : 1. mempertahankan/meningkatkan kekuatan & kelenturan otot 2. Mempertahankan fungs kardiorespiratory 3. Mencegah kontaktur & kekakuan pada persendian
2.

ROM Pasif merupakan latihan pergerakan perawat atau petugas lain yang menggerakkan persendin Tujuan : 1. Menjaga fleksibilitas dari masing-masing persendian 2. Sesuai dengan tujuan yang sudah ditentukan: ROM aktif dan pasif pasien sesuai dengan kemampuan rentang geraknya

3.

Spina servical 1. Fleksi: menggerakkan dagu menempel ke dada rentang 450 2. Ekstensi: Mengembalikan kepala ke posisi tegak rentang 450 3. Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin rentang 100 4. Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin ke arah setiap bahu rentang 400- 450 5. Rotasi: memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler 1800

4.

Bahu 1. Fleksi: menaikan lengan dari posisi samping tubuh ke depan ke posisi di atas kepala rentang 1800 2. Ekstensi: mengembalikan lengan ke posisi disamping tubuh 1800 3. Hiperekstensi: menggerakkan lengan ke belakang tubuh, siku tetap lurus 450 600 4. Abduksi : menaikkan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala 1800 5. Adduksi: menurunkan lengan kesamping dan menyilangkan tubuh sejauh mungkin rentang 3200 6. Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar bahu dengan menggerakkan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakang rentang 900

7. Rotasi luar: dengan siku fleksi, menggerakkan lengan sampai ibu jari ke atas dan sampai kepala rentang 900 8. Sirkumduksi : Menggerakkan lengan dengan laingkaran penuh ( sirkumduksi adalah kombinasi semua gerakan sendi ball-and-socket) rentang 3600
5.

Siku 1. Fleksi: menekuk siku sehingga lengan bawah bergerak ke depan sendi bahu dan tangan sejajar bahu rentang 1500 2. Ekstensi: meluruskan siku dengan meluruskan tangan rentang 1500

6.

Lengan bawah 1. Supinasi: memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan menghadap ke atas rentang 70-900 2. Pronasi: memutar lengan bawah sehingga lengan bawah menghadap ke bawah rentang 70-900

7.

Pergelangan tangan 1. Fleksi: menggerakkan telapak tangan kesisi bagaian dalam lengan bawah 80-900 2. Ekstensi: menggerakakan jari-jari sehingga jari-jari, tangan, dan lengan bawah berada dalam arah yang sama rentang 80-900 3. Hiperekstensi: membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh mungkin sama rentang 80-900 4. Abduksi (fleksi radial): menekuk pergelangan tangan miring (medial) ke ibu jari sampai 300 5. Adduiksi (fleksi ulnar): menekuk pergelangan tangan miring (lateral) ke arah lima jari 30-500 Jari jari tangan 1. Fleksi: membuat genggaman 900 2. Ekstensi: meluruskan jari-jari tangan rentang 900 3. Hiperekstensi: menggerakkan jari-jari tangna ke belakang sejauh mungkin rentang 30600 4. Abduksi: merenggangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang lain rentang 300 5. Adduksi: merapatkan kembali jari-jari tangan 300

8.

9.

Ibu jari pelana

1. Fleksi: menggerakkan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan rentang 900 2. Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus menjauh dari tangan 900 3. Abduksi: menjauhkan ibu jari kesamping ( biasa dilakukan ketika jari-jari tangn abduksi dan adduksi) 300 4. Aduksi: menggerakkan ibu jari kedepan tangan 300 5.
10.

Oposisi: menyentuh ibu jari ke setiap jari-ari pada tangan yang sama rentang 300

Pinggul 1. Fleksi: menggerakkan tungkai ke depan dan ke atas rentang 90-1200 2. Ekstensi: menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain 90-1200 3. Hiperekstensi: menggerakkan tungkai ke belakang tubuh 30-500 4. Abduksi : menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh 30-500 5. Adduksi: menggerakkan tungkai kembali ke posisi medial dan melebihi jjika mungkkin rentang 30-500 6. Rotasi dalam : memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain. 7. Rotasi luar: memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai yang lain rentang 900 8. Sirkumduksi: menggerakkan tungkai melingkar.

11.

Lutut 1. Fleksi ; menggerakkan tumit ke arah belakang paha. 120-1300 2. Ekstensi: mengembalikan tungkai ke lantai rentang 120-1300

12.

Mata kaki 1. Dorsifleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke atas 20-300 2. Plantar fleksi: menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke bawah 45-500

13.

Kaki 1. Inversi: memutar telapak kaki ke samping dalam (medial) rentang 100 atau kurang 2. Memutar telapk kai ke samping luar rentang100 atau kurang

14.

Jari-jari kaki 1. Fleksi: melengkungkan jari-jari kaki ke bawah rentang 30-600 2. Ekstensi ; meluruskan jari-jari kaki rentang 30-600 3. Abduksi; meregangkan jari-jari kaki satu dengan yang lainnya 150 atau kurang 4. Adduksi: meraptkan kembali bersama-sama rentang 150 atau kurang

Daftar pustaka

Alimul Aziz, 2008. Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2. Jakarta; Salemba Medika. Brunner & Suddarth,Cetakan Ke satu, Jakarta, EGC, 2001 Doenges, Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta. Dr. Hardywinoto, SKM, Dr. Tony Setia budhi, Ph. D.Panduan Gerontologi, Jakarta, PTGramedia Pustaka Utama, 2009. Potter dan Perri. Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Jakarta; 2005. Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah.Jakarta : EGC

Pathway stroke