Casos Clnicos em Diabetes

Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo

Objetivos
Aprimorar e discutir os aspectos prticos do Diabetes mellitus (DM) nos servios farmacuticos, abordando os seguintes casos clnicos: Paciente jovem recm diagnosticado com DM1 Mulher com DM1 grvida

Homem com DM2 e presena de complicaes

Senhora com DM2 e comorbidades Trocar experincias entre diferentes servios.
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RELEMBRANDO CONCEITOS...

Epidemiologia

Atlas IDF, 2012 update

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Conceito Diabetes
DM... um grupo heterogneo de

distrbios metablicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual o resultado de defeitos na ao da insulina, na secreo de insulina ou ambas.
Diretrizes SBD, 2011
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Aes da Insulina
Metabolismo Clulas hepticas glicognese gliclise gliconeognese glicogenlise Clulas adiposas Clulas musculares captao glicose glicognese gliclise

Carboidratos

captao glicose

Gorduras

lipognese liplise

sntese triglicrides sntese cidos graxos liplise captao aminocidos sntese proteica
Fonte: Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Farmacologia. 2007

Protenas

degradao protenas

Conceito Diabetes
Independente de sua etiologia, o DM passa por vrios estgios clnicos durante sua evoluo natural.

Diretrizes SBD, 2011

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Principais Sinais e Sintomas

Glicosria; Poliria; Desidratao; Polidipsia; Polifagia; Perda de peso (mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual); Fadiga; Fraqueza muscular; Dores e/ou dormncias nas pernas; Viso embaada; Infeces repetidas na pele ou mucosas (periodontite, infeces geniturinrias); Dificuldade na cicatrizao.
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Classificao Etiolgica DM1

O DM1 o resultado da destruio de clulas beta pancreticas e consequente deficincia de insulina.

Diretrizes SBD, 2011

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Critrios para Diagnstico

No DM1, o incio geralmente abrupto, com sintomas indicando de maneira contundente a presena da enfermidade. Como valores de referncia: glicemia de jejum acima de 126 mg/dL, casual acima de 200 mg/dL ... Ver quadro frente!
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DM1 - Caractersticas
O paciente necessitar de insulina exgena desde o diagnstico. A taxa de destruio das clulas beta varivel, o que explica porque certos pacientes com caractersticas semelhantes, usam diferentes doses de insulina.

Diretrizes SBD, 2011

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DM1 - Tratamento
Insulinoterapia inicial varia entre 0,5 a 0,2 U/Kg/dia e em casos de lactentes ou diagnstico precoce sem cetoacidose, as doses sero ainda menores. Na fase de lua de mel, presente em 50% a 60% dos casos e que pode durar de 2 a 6 meses, as doses so menores, entre 0,4 a 0,1 U/Kg/dia. Em DM1 j estabelecida a dose diria total pode variar entre 0,7 a 1 U/kg/dia.

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Caso Clnico 1
Personagens:
Fernando, 10 anos de idade, 1,38m de altura, perdeu 4kg nas ltimas semanas (est com 28kg). Acompanhantes... dona Jurema (me) e Sr. Raul (pai). Farmacutico Carlos. Fernando, acabou de ser diagnosticado com DM1 aps internao com cetoacidose.

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Caso Clnico 1
Primeira vez na farmcia... A receita indica: Insulina NPH 4U pela manh

Insulina R 2U antes do caf da manh, 2U antes do almoo e antes do jantar.

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Caso Clnico 1
Quais orientaes que podem ser dadas em relao a cetoacidose?

Como orientar para a tcnica de autoaplicao, em relao a:

Preparo;

Administrao;
Locais de aplicao;

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Caso Clnico 1
Como orientar o descarte adequado do material? Pode misturar as duas insulinas numa nica seringa?

Como o farmacutico e/ou a farmcia pode ajudar o paciente e/ou famlia?

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Complicao Aguda: Cetoacidose Diabtica

Caracteriza-se por hiperglicemia e cetonemia, glicosria e cetonria, acompanhadas dos seguintes sinais e sintomas: Hlito cetnico, boca seca, sede intensa, poliria, cansao, dor abdominal, nuseas e vmitos, respirao profunda e em casos mais graves: alterao do sensrio e coma.

Encaminhar para atendimento mdico e conforme a gravidade, para local com UTI.
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Tipos e perfil de ao das insulinas atuais

Perfil de Ao Insulina Tipo de Ao Incio Lispro Aspart Glulisina Regular NPH Detemir Glargina Pico Durao Efetiva 3-4 h Durao Mxima 4-6 h

Ultrarrpida Rpida (R) Intermediria

5-15 min

1-2 h

30-60 min 1-2 h

2-4 h 4-8 h

3-6 h 10-16 h

5-8 h 14-18 h

Prolongada

1-3h

20-24h

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Escolha da Seringa
Considerar: Dosagem prescrita Escala de Graduao Segurana no uso

Fonte: http://www.bd.com/brasil/diabetes/materiais/folheto_seringa.pdf

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Produtos para aplicao de insulina (NR32)

BD SafetyGlide TM Insulin
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Escolha da Agulha
Agulha Curta 8 mm Agulha Original 12,7 mm

Considerar a opo do paciente.

4mm

5 mm

8 mm

12,7 mm

Fonte: http://www.bd.com/brasil/diabetes/materiais/folheto_seringa.pdf

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Tipos de Canetas
DESCARTVEIS NO DESCARTVEIS

Considerar: Dosagem prescrita Escala de Graduao Fabricante

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Caso Clnico 2
Personagens: Fernanda, 30 anos; acompanhante, Artur, esposo; e Farmacutica Marina. Caso: Fernanda tem DM1 desde os seis anos de idade e est grvida aps tratamento especfico. O mdico endcrino quer intensificar a insulinoterapia e a monitorizao. Depois de tanto tempo com DM1, a Fernanda j passou por vrios episdios de hipoglicemia e tem medo do novo esquema.

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Caso Clnico 2
Receita indica... Insulina anloga de ao basal, 30U a noite Insulina anloga de ao ultrarrpida trs aplicaes pr-prandias conforme valores de glicemia no momento e contagem de carboidrato da refeio Monitorizao glicmica capilar pr-prandias, na hora de dormir, na madrugada e eventuais... Valores entre 95 e 105mg/dl nos pr-prandiais e 120mg/dl no ps. Preparar o Dirio do Paciente completo.
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Caso Clnico 2
Mesmo grvida, poder continuar usando o abdmen? Quais orientaes para identificar, tratar e evitar hipoglicemia? Qual orientao para automonitorizao?

O que o Dirio do Paciente?

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Complicao Aguda: Hipoglicemia

a complicao aguda mais frequente no DM... cerca de 10 a 25% das pessoas insulinizadas apresentam em mdia dois episdios por semana. Em geral, o limiar para hipoglicemia 50mg/dl, mas alguns pacientes apresentam sintomas em nveis mais altos (mesmo 100mg/dl), e outros a glicemia chega aos 30-40mg/dl sem sintomas.

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Hipoglicemia
- Sinais e Sintomas -

Decorrentes do da adrenalina: taquicardia, palidez, sudorese, tremores, apreenso, ansiedade, hiperventilao, nuseas, incontinncia. Decorrentes da neuroglicopenia: fome, fraqueza, tontura, confuso mental, perda da conscincia, convulso, coma... Como caracterstica individual, constituindo-se em um sinal de advertncia: distrbios da fala e da viso, incapacidade de concentrao, alterao de humor e de personalidade.
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Como tratar a Hipoglicemia

Paciente acordado, consciente: oferecer um alimento assim que desconfiar que est hipoglicmico (preferencialmente confirmado pela medio da glicemia na ponta do dedo). Deve-se ingerir 15 g de carboidratos, como por exemplo: 1 colher de sopa rasa de acar com gua 150 ml de refrigerante regular (no diettico) 150 ml de suco de laranja 1 sache de acar lquido

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Como tratar a Hipoglicemia

Aguarde 15 minutos e verifique a glicemia novamente. Caso permanea menor que 79 mg/dl, repetir o

esquema.
Paciente semiconsciente ou inconsciente: nestes casos, o paciente no consegue mais ingerir alimentos. A melhor opo injetar glucagon.

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GLUCAGON (GLUCAGEN)

ACAR LQUIDO (GLINSTAN)

Aparelhos para Monitorizao Glicmica

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Lancetadores Uso Domiciliar

Estes modelos de lancetadores somente so indicados para uso pessoal, no devendo ser utilizados em locais que prestam servios de realizao de teste de glicemia, como por exemplo, farmcias e drogarias.

Fonte: Roche; Sanofi

Lancetadores NR-32
Modelos indicados para uso em estabelecimentos que prestam servios de realizao de teste de glicemia, pois no permitem a reutilizao.

Fonte: Roche; Sanofi

Classificao Etiolgica DM2

O DM2... caracteriza-se por defeitos na ao e secreo de insulina. Em geral ambos os defeitos esto presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porm pode haver predomnio de um deles.

Diretrizes SBD, 2011

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DM2 - Caractersticas
Normalmente diagnosticado aps os 40 anos de idade em pessoas com sobrepeso ou obesidade... ... assim, a maioria dos pacientes tambm apresenta reduo da ao biolgica da insulina, ou seja, o organismo apresenta resistncia insulnica.
Diretrizes SBD, 2011
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Critrios diagnsticos para o Diabetes

Critrios
A1C 6,5% ... OU... Glicemia de jejum 126 mg/dL ... OU... Glicemia 2 h aps sobrecarga com 75 g de glicose: 200 mg/dL ... OU... Glicemia ao acaso 200 mg/dL

Comentrios
O teste deve ser feito atravs de mtodo rastrevel ao mtodo do DCCT... O perodo de jejum deve ser definido como ausncia de ingesto calrica por pelo menos 8 horas Em teste oral de tolerncia glicose. Esse teste dever ser feito em todos os indivduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL

Em pacientes com sintomas clssicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicmica.

Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos CONFIRMA o diagnstico de diabetes. Na ausncia de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetio dos testes
Fonte: SBD; Algoritmo para o tratamento do DM2; julho/2011 37

Critrios diagnsticos para o Pr-Diabetes ou Risco Aumentado de DM2

Critrios Comentrios
Glicemia de jejum entre Condio antes chamada Glicemia de jejum 100-125 mg/dL ... OU... alterada
Em teste oral de tolerncia glicose. Glicemia 2 h aps sobrecarga com 75 g de Condio antes chamada tolerncia diminuda glicose entre 140-199 glicose mg/dL ... OU...

A1C entre 5,7% e 6,4%

De acordo com recomendao recente para o uso da A1C no diagnstico do diabetes e do prdiabetes.

Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos CONFIRMA o diagnstico de pr-diabetes
Fonte: SBD; Algoritmo para o tratamento do DM2; julho/2011 38

Fatores de risco para DM2

Indivduos com mais de 40 anos; Excesso de peso;

Dislipidemia (HDL junto com Triglicrides );

Hipertenso arterial; e/ou Doena cardiovascular; Antecedente familiar de diabetes; Diabetes gestacional prvio; histria de macrossomia e abortos de repetio; Sndrome dos Ovrios Policsticos (SOP)
Ferreira, S; Cap. 2 e-Book SBD, 2010 39

Fisiopatologia do DM2
Bases Atuais
A hiperglicemia no DM2, decorre de mltiplos fatores, originados em mltiplos rgos:

Pncreas: insulina, glucagon

Nos msculos, a resistncia ao da insulina O tecido adiposo a produo de leptina (que deveria controlar a saciedade) e de adiponectina (que facilita a ao da insulina) e a produo de resistina (que a ao da insulina).

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Fisiopatologia do DM2
No intestino so produzidos os hormnios GLP-1 e GIP, chamados de incretinas., que contribuem para o controle da glicemia: da secreo de insulina dependente da glicose Supresso da secreo do glucagon

Regulao do esvaziamento gstrico

Regulao da Ingesto de alimentos
Fonte: Meier JJ, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2005; 21(2):91-117.; Holst JJ, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287(2):E199-2.
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Caso clnico 3
Personagens: Senhor Mrio, 55 anos, com sobrepeso; tabagista, etilista social, sedentrio e estressado. Farmacutica Adriana.

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Caso clnico 3
Sr. Mrio foi diagnosticado com DM2 h 6 anos, mas no seguia adequadamente o tratamento prescrito: Glimepirida 4mg ao dia Metformina 850mg 3 vezes ao dia H 3 meses, ao cortar as unhas dos ps, teve um ferimento que no cicatrizou e evoluiu para uma lcera, o que o levou ao mdico.

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Caso clnico 3
Nesta ltima consulta os exames confirmaram a piora do quadro glicmico (A1c de 12,3%) e foi diagnosticada hipertenso arterial. A nova receita indica: Metformina 850mg trs vezes ao dia Glimepirida 4mg 1 vez ao dia Valsartan 160mg uma vez ao dia Clortalidona 25mg pela manh Insulina NPH 14U antes do jantar Acompanhamento da glicemia e da presso arterial at a prxima consulta em 60 dias.
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Caso clnico 3
Existem orientaes farmacolgico? Quais implementadas? para tratamento medidas devem no ser

Explique a mudana da terapia medicamentosa. Como orientar nos cuidados com os ps? Quem deve cuidar dos ps? Como a farmcia pode ajudar no controle da PA e da glicemia?

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Retinopatia Diabtica
Acomete os pequenos vasos da retina e a principal causa de cegueira em pessoas em idade produtiva (16 a 64 anos). uma complicao tardia comum, chegando a 90% nos indivduos com mais de 20 anos de doena. O risco de perda visual e cegueira muito reduzido com deteco precoce e rpido acesso a tratamento.

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Retinopatia Diabtica

Isto pode ser evitado!

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Neuropatia Diabtica
Neuropatia Diabtica definida como a presena de sintomas e ou sinais de disfuno dos nervos perifricos em pessoas com DM, aps a excluso de outras causas. A prevalncia de 50%, chegando mesmo a 100% em mtodos de diagnsticos de maior sensibilidade.

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Neuropatia Diabtica
O mais comum a polineuropatia sensrio-motora simtrica que apresenta dormncia, queimao, formigamento, pontadas, choques e agulhadas nos membros inferiores; desconforto ou dor ao toque de lenis, etc.

Esses sintomas, acompanhados de lceras nos ps, caracteriza o P DIABTICO.

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P diabtico
Situao de infeco, ulcerao ou tambm destruio dos tecidos profundos dos ps, associada a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica, nos membros inferiores de pacientes com DM". (OMS)

Atinge 10% dos portadores de DM.

Pessoas com DM so responsveis por 50% das amputaes no traumticas de extremidades dos membros inferiores (MMII).
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Neuropatia Diabtica

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Nefropatia Diabtica
uma alterao renal caracterizada pela presena de albuminria persistente (excreo de albumina acima de 300 mg/dia), na ausncia de outro distrbio renal. Est associada a aumento da mortalidade relacionado a DCV e principal causa de insuficincia renal crnica.

Tratamento: remisso para a normoalbuminria e controle da glicemia e da PA intensificado.

Diretrizes SBD, 2011

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Caso clnico 4
Personagens: Dona Ana, 70 anos e acompanhante, senhor Joo, seu esposo, 72 anos. Farmacutico Luciano. Caso:

D. Ana tem diabetes diagnosticada h 17 anos e comorbidades... atualmente em uso de:

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Receita Indica
Glibenclamida 5mg 2 vezes ao dia Metformina 850 mg 3 vezes ao dia

Enalapril 20 mg 2 vezes ao dia

Anlodipino 5 mg 2 vezes ao dia Hidroclorotiazida 25mg 1 vez ao dia

Atenolol 50 mg 1 vez ao dia

AAS 100 mg 1 vez ao dia Sinvastatina 20 mg 1 vez ao dia

Fluoxetina 20 mg 1 vez ao dia

Omeprazol 20 mg 1 vez ao dia
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Caso Clnico 4
Qual orientao quanto dispensao em polifarmcia? A farmcia pode se oferecer para fazer o controle glicmico? Qual a orientao de horrios?

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