Administracin del espacio pleural: derrames y Empiema Neil A.

Christie , MD Los cirujanos se les llama comnmente a evaluar a los pacientes con derrames pleurales. este artculo aborda la anatoma , fisiologa y fisiopatologa de la pleural espacio . Los signos y sntomas de derrames pleurales , as como la evaluacin de pleural derrames de causa desconocida tambin se revisan . Aunque los derrames pleurales pueden ser vistos en una serie de trastornos mdicos , los 2 circunstancias principales que el cirujano est involucrado con son con derrames pleurales malignos y sepsis pleural y por lo tanto la gestin de esta tesis tiene 2 entidades que se discute en detalle. FISIOLOGA espacio pleural El espacio pleural se encuentra entre la pleura visceral y parietal y se compone de 2 Superficies opuestas pleurales separadas por 10 a 20 mm de lquido - rica englicoprotena. El volumen normal de lquido pleural es bajo, aproximadamente 10 ml ( 0,1-0,2 ml / kg de peso corporal). El lquido pleural contiene pocas clulas en condiciones normales. 1 Lo normal es que la pleura es una membrana delgada y translcida se compone de 5 capas : ( 1 ) el mesotelio ( clulas mesoteliales aplanadas que se unen principalmente por uniones estrechas ) ; ( 2 ) submesotelial tejido conectivo , (3 ) una capa elstica superficial , (4 ) un segundo tejido conectivo subpleural sueltos esta capa es de tejido rico en arterias , venas y nervios , ( 5 ) una capa adherente fibroelstico profunda el parnquima pulmonar subyacente , la pared torcica y el diafragma o mediastinum. La pleura parietal recibe su suministro de sangre de las ramas de las arterias intercostales . La pleura mediastnica es suministrada por la arteria pericardiophrenic y la diafragmtica pleura de las arterias frnicos y musculophrenic superiores. El visceral pleura obtiene la mayor parte de su suministro de sangre de la arteria bronquial sistema.2 Existen poros presentes en la naturaleza , o estomas , en la porcin caudal de la parietal pleura y la pleura mediastnicos inferiores que son capaces de transferir material particulado Departamento de Ciruga Cardiotorcica del Centro Mdico de la Universidad de Pittsburgh , 5200 Centre Avenue, Suite 715 , Pittsburgh , PA 15232 , EE.UU. E - mail: christiena@upmc.edu PALABRAS CLAVE _ Derrame pleural _ Pleurodesis _ Empiema _ toracoscopia _ La fibrinlisis

Surg Clin N Am 90 (2010) 919-934 doi : 10.1016/j.suc.2010.07.003 surgical.theclinics.com 0039-6109/10 / $ - see front matter _ 2010 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. y las clulas directamente en los canales linfticos para su eliminacin. La mayor parte del lquido que se acumula anormalmente en el espacio pleural se deriva de los pulmones a travs de la visceral pleura y se absorbe principalmente a fondo el parietal pleura.3 en estados de enfermedad , el exceso de produccin y / o disminucin de la absorcin de la linfa es responsable de la generacin de los derrames . Evaluacin de los derrames pleurales Las causas de los derrames son mltiples. Se pueden clasificar como trasudativo mnima contenido de protenas (que se encuentra en la insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis , sndrome nefrtico ) o como exudativa con un alto contenido de protenas (que se encuentra en el cncer , infeccin , embolia pulmonar , enfermedad de pancreatitis , el colgeno vascular, condiciones inducidas por drogas , hemotrax , quilotrax ) 0,4 El escenario clnico es til en la determinacin de la causa de un derrame . Signos o Los sntomas de la infeccin , historia de malignidad , o enfermedades mdicas asociadas, como insuficiencia cardaca o enfermedad renal o heptica puede ser til para determinar la causa de un derrame . Pequeos derrames pleurales son asintomticos . Grandes derrames pleurales pueden causar disnea , tos y malestar en el pecho . Derrames generalmente se ven en la radiografa de trax. Pequeos derrames pleurales pueden ser evidente como pinzamiento del seno costofrnico . Una pelcula de decbito lateral puede confirmar una efusin de ser de flujo libre . Derrame tabicado son ms difciles de diagnosticar en un estndar radiografa de trax. El ultrasonido puede detectar un derrame tabicado y determinar

un sitio apropiado para toracentesis . Una tomografa axial computarizada ( TAC) es til en la evaluacin de los derrames pleurales . Se puede determinar el tamao y la ubicacin del derrame y tambin da informacin sobre parnquima subyacente asociada y anormalidades pleurales . Toracentesis es til para determinar la causa de un derrame . Evaluacin del lquido pleural debe incluir una evaluacin citolgica , la cultura , el recuento celular y diferencial y simultnea lquido pleural y suero de protena , glucosa y lactato deshidrogenasa ( LDH ) niveles . Los derrames se clasifican como exudativa o trasudativo a base de protenas y Niveles de LDH . ( Exudado 5 protenas protenas / suero lquido pleural > 0,5 y el lquido pleural LDH / LDH srica > 0.6.4 ), las clulas malignas en la evaluacin citolgica indican un subyacente malignidad causando el derrame . Aunque la especificidad del anlisis citolgico es alta , la sensibilidad de una sola evaluacin citolgica puede ser tan bajo como 50 % y por lo tanto procedimientos ms invasivos a menudo pueden ser necesarios para diagnosticar una neoplasia subyacente , como se later.5 presencia de un recuento de glbulos blancos mayor en el lquido pleural , en particular con una preponderancia de los neutrfilos , puede indicar pleural infeccin . Bajo glucosa en el lquido pleural y el pH son indicadores de la infeccin pleural activa y la necesidad de drenaje pleural , como se discute en detalle ms adelante . A trasudado se produce ms comnmente secundaria a cardiaca congestiva fracaso. Trasudados son generalmente administrados por la terapia mdica para el enfermedad subyacente . De vez en cuando una nueva intervencin , como la pleurodesis , es se requiere en los casos refractarios al tratamiento mdico mximo . Existen mltiples causas para derrames pleurales exudados , pero son ms comunes debido a la malignidad , infecciones, o embolia pulmonar . En general , las 4 causas ms comunes de derrames pleurales en la Estados Unidos son la insuficiencia cardaca congestiva , neumona bacteriana , enfermedad maligna , y pulmonar emboli.4 Los pacientes en los que el diagnstico de derrame pleural no ha sido comprobada despus de la toracocentesis y TAC debe someterse a toracoscopia y bronchosopy . La toracoscopia

permite la biopsia pleural directa y tambin la posibilidad de teraputica intervencin , incluyendo la evacuacin de la efusin ya sea con o sin pleurodesis .

El resto de este artculo se centra en el manejo de los derrames pleurales malignos , DPP y empiema . Derrames pleurales malignos Derrames pleurales malignos causan disnea y disminucin de la tolerancia al ejercicio y puede afectar significativamente la calidad de vida de un paciente . Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con cncer metastsico desarrollar un pleural effusion.6 drenaje de lquido pleural con reexpansin de pulmn subyacente puede proporcionar un alivio impresionante de la disnea y una significativa mejora en el sentido general del paciente de bienestar . El aumento de la permeabilidad capilar en pacientes con cncer avanzado puede resultar en aumento de la produccin de fluido pleural y al mismo tiempo la obstruccin linftica por metastsico enfermedad puede resultar en una disminucin drenaje de lquido pleural. Este desequilibrio entre produccin y el drenaje de los resultados de lquido pleural en el desarrollo de un derrame pleural . Las clulas tumorales en el lquido pleural tambin pueden contribuir a la acumulacin de lquido pleural mediante el aumento de la pleural osmtica pressure.6 Existen dos enfoques generales para la gestin del maligno sintomtico derrames pleurales : drenaje y pleurodesis , o la colocacin de un catter pleural a largo plazo para el drenaje intermitente en casa. Toracocentesis solo se debe ofrecer como agente teraputico opcin solo para pacientes en los que se espera que la supervivencia a ser corto , o en la rara paciente con un reaccumulating lentamente derrame pleural maligno. La pleurodesis es un tratamiento que apunta a producir fibrosis de la pleura por qumicos o medios mecnicos para obliterar el espacio pleural. El objetivo de la pleurodesis en pacientes con derrames malignos es evitar que se vuelva a acumular el derrame despus del drenaje ,

as aliviar permanentemente los sntomas asociados. Para pleurodesis exitosa a alcanzar, la pleura parietal y visceral debe estar en aposicin . En aquellos pacientes en los que el pulmn reexpands incompleta despus pleural pleurodesis drenaje de lquido no es exitosa . Esta condicin se conoce como un pulmn atrapado . Reexpansin pulmonar incompleta despus del drenaje de un derrame pleural maligno debe ser considerado como una contraindicacin de intento de esclerosis y es una indicacin de perseguir teraputico alternativo opciones como la colocacin de un catter pleural permanente a largo plazo . Por otra parte , para pleurodesis para tener xito, el paciente debe ser capaz de montar una respuesta inflamatoria respuesta suficiente para fundir el espacio pleural . El uso de medicamentos antiinflamatorios Debe evitarse en pacientes sometidos a pleurodesis . Agentes esclerosantes se inculcan en el espacio pleural para inducir pleurodesis . mltiple agentes se han intentado para este propsito . Shaw y Agarwal6 estudios revisados comparacin de diferentes esclerosantes , en un intento de obtener pleurodesis en el Cochrane Base de datos en 2009. La comparacin de diferentes esclerosantes , talco se encontr que era la ms eficaz . El riesgo relativo de nonrecurrence fue de 1,34 ( 95 % intervalo de confianza [IC ] 1,16 a 1,55 ) a favor del talco comparado con bleomicina , tetraciclina , mustina , o tubo drenaje solo basa en 10 estudios controlados aleatorios con 308 pacientes. En la mayora de los estudios de la eficacia de talco fue juzgado por la evidencia radiogrfica de la recurrencia de un derrame o la necesidad clnica de repeticin toracocentesis . Tres estudios compararon talco con tetraciclina con 103 participantes y el riesgo relativo de xito favoreci talco a 1,32 ( IC del 95 % 1,10 a 1,72 ) . Normalmente, 5 g de talco se instila en la cavidad pleural a inducir pleurosesis ; ya sea como una suspensin en 50 a 100 ml de solucin salina normal a travs de un pecho tubo , o mediante insuflacin directa en toracoscopia . Algunos investigadores han informado de la evolucin de la lesin pulmonar aguda despus pleural instilacin de talco que puede estar asociada con insuficiencia respiratoria grave y la muerte.

Parece estar relacionada con el tamao de partculas de talco , y la administracin de talco filtrada con pequeas partculas uniformes es recommended.7

Actualmente la mayora de los mdicos basan la decisin de cundo retirar el drenaje torcico despus pleurodesis en el volumen de drenaje , as como la ausencia de lquido en una radiografa de trax. Existe la preocupacin de que un alto volumen de continuo drenaje torcico pleural afecta aposicin y snfisis pleural. Retirada del tubo torcico temprana es deseable porque el la supervivencia media para los pacientes con derrame pleural maligno es corto. Tubo torcico anterior de eliminacin con la consiguiente reduccin de los tiempos de tratamiento tambin podra facilitar anterior volver a agentes quimioteraputicos . Un ensayo aleatorizado evalu la efectividad de corto plazo frente a ms largo plazo drenaje despus de la suspensin de talco pleurodesis en pacientes con derrames pleurales malignos . 8 drenajes torcicos fueron removidos , ya sea de 24 horas o 72 horas despus de la suspensin de talco pleurodesis y la medida de resultado primaria fue la ausencia de pleural recurrencia derrame al 1 mes de seguimiento . Estos investigadores realizaron pleurodesis con 4 g de talco cuando tubo de drenaje torcico fue de menos de 150 ml / d . en promedio, hubo 2 das entre la insercin de drenaje torcico y la instilacin de esclerosante . Los investigadores no encontraron diferencias en los resultados entre el pecho la retirada del tubo a las 24 horas frente a 72 horas y una disminucin de la longitud asociada de la estancia (4 das en el grupo de retirada del tubo torcico temprana frente a 8 das en el otro grupo ) . Recurrencia derrame pleural se observ en 2 de 16 ( 13 % ) del grupo de 24 - horas y 4 de 19 ( 21 % ) en el grupo de 72 - horas . Otro estudio evalu la eficacia del drenaje torcico corto plazo versus estndar drenaje torcico con tetraciclina pleurodesis.9 general, se recomienda se lleve a cabo una pleurodesis al drenaje torcico es inferior a 150 ml / d. En el grupo estndar , pleurodesis con 1,5 g de tetraciclina se realiz cuando haba

evidencia radiolgica de reexpansin pulmonar y el volumen de drenaje menos de 150 ml / da y Se retiraron los tubos de trax cuando el drenaje era menor de 150 ml / d. En el corto plazo grupo , tetraciclina fue inculcado en la radiografa de trax mostr el pulmn para ser expandido ( por lo general a las 24 horas ) y el tubo de pecho se retir el da siguiente instilacin de tetraciclina . Una radiografa de trax de seguimiento se obtuvo a los 30 das a determinar la respuesta a la escleroterapia . Una respuesta positiva no fue reacumulacin de fluido y no respondedores se definieron como aquellos con reacumulacin de ms de 50 % del volumen original de fluido o las que requieren drenaje de lquido dentro de 1 mes despus de tratamiento . Pleurodesis satisfactoria se observ en 80 % y fue la misma en ambos grupos . La duracin del drenaje torcico fue menor en el grupo de estudio a los 2 das frente a 7 la mediana de das en el grupo estndar . Una menor duracin de la estancia hospitalaria fue de nuevo muestra sin sacrificar la eficacia de la pleurodesis . No parece haber ninguna justificacin para que el tubo de drenaje torcico prolongado antes o despus de la instilacin de esclerosante para pleurodesis . Aunque la mayora de los mdicos utilizan por lo menos 24 horas de drenaje torcico despus pleurodesis para promover snfisis pleural , ms retraso en la retirada del tubo torcico no parece estar justificado . Estrategias como rodar el paciente despus de la instilacin del agente esclerosante y tubos torcicos mayores tambin tienen no se ha demostrado que ofrecer cualquier sustancial advantages.10 Habiendo establecido que el talco parece ser el agente ptimo para lograr la pleurodesis , La siguiente pregunta es cul es el mtodo ptimo para realizar el procedimiento : despus de la insercin del tubo torcico con talco suspensin instilacin en el tubo o por insuflacin directa en el momento de toracoscpica drenaje de derrame pleural ? toracoscpica y drenaje torcico puede diferir en varios aspectos , que pueden afectar la eficacia de la pleurodesis . La extensin de drenaje de un derrame antes de la pleurodesis puede afectar a la eficacia de la pleurodesis y puede variar dependiendo de si esto se realiza a travs de toracoscopia

oa travs de una toracotoma en la cabecera. La distribucin del esclerosante sobre el espacio pleural puede igualmente variar en funcin del mtodo de la instilacin y puede afectar a la probabilidad de xito de la pleurodesis . El talco esclerosante ms eficaz es a menudo se utiliza preferentemente en pleurodesis toracoscpica y se utiliza con menos frecuencia en pleurodesis del tubo torcico . En la revisin Cochrane de 2 estudios aleatorizados de toracoscopia frente al pecho pleurodesis del tubo , que incluy 112 participantes , pleurodesis toracoscpica era encontrado para ser ms eficaz que la pleurodesis del tubo del pecho , con un riesgo relativo de nonrecurrence de 1,19 (IC del 95%: 1,04 a 1,36 ) 0,6 Otra revisin de 5 estudios aleatorizados involucrando 145 pacientes en comparacin con la instilacin toracoscpica y mesitas de noche de varias esclerosantes ( tetraciclina , bleomicina , talco o mustina ) 0.6 Todos menos un estudio utiliz talco como agente esclerosante en el brazo toracoscpica . El riesgo relativo de pleurodesis exitosa favorecido la instilacin toracoscpica , con un riesgo relativo de 1,68 ( IC del 95 % 1,35 a 2,10 ) . Esta opinin debe interpretarse con cierta cautela secundaria a la efecto de confusin de diferentes esclerosantes . No hubo diferencias en la mortalidad entre los participantes que recibieron toracoscpica contra la cabecera la instilacin de talco . Los datos de estos anlisis sugieren que la pleurodesis toracoscpica con talco puede ser la tcnica ptima para la pleurodesis en pacientes con maligna derrames pleurales . Ms recientemente, un estudio prospectivo aleatorizado de la toracoscopia con talco contra tubo toracostoma con talco suspensin era published.11 Un total de 242 pacientes fueron tratados con toracoscopia y 240 fueron tratados con una sonda pleural . El punto final primario fue la ausencia de recurrencia derrame pleural. Slo los pacientes que consiguieron al menos 90 % reexpansin pulmonar inicial despus del drenaje fueron incluidos en el estudio . En el pecho grupo con el tubo , el drenaje se produjo durante 24 a 36 horas antes de la instilacin de la esclerosante y tubos torcicos fueron removidos cuando el drenaje era menor de 150 ml / d. De todos

pacientes evaluados , ms de 90 % reexpansin pulmonar se logr en el 68 % de los pacientes tratados con tubos en el pecho y el 73% de los pacientes tratados con toracoscopia . Treinta das la mortalidad fue alta , con un 20 % en los pacientes tratados con sonda pleural y el 14% en el los pacientes tratados con toracoscopia . Insuficiencia respiratoria despus del procedimiento y de la muerte fue visto en el 4% de los pacientes tratados con sonda pleural y el 8% de los pacientes sometidos toracoscopia en este estudio . En general buen resultado de 30 das no fue estadsticamente diferencias significativas entre los 2 grupos, en 78 % con toracoscopia y el 71% con el pecho tubo talco suspensin instilacin. El subgrupo con primario de pulmn o de mama histopatologa tenido una tasa de xito con toracoscopia ( 82 % vs 67 % en el tubo torcico grupo ) . Otro estudio prospectivo, no aleatorizado , que era , en comparacin con los resultados toracoscpica pleurodesis con talco contra tubo de toracoscopia y talco slurry.12 pacientes en alto riesgo de la anestesia general , y aquellos con mala situacin funcional o de corta vida esperanza , fueron relegados a drenaje torcico , mientras que fueron tratados los dems con toracoscopia . Seis gramos de talco se utiliz en ambos grupos . Resultados Noventa das se mejoraron en el grupo de toracoscopia ( 88,3 % ) en comparacin con el grupo de tubo en el pecho ( 69,9 % ) . Los pacientes con el tubo de toracostoma informaron de una alta incidencia de dolor con el procedimiento en comparacin con los pacientes tratados con toracoscopia . comparado con el otro estudio , no la insuficiencia respiratoria aguda y la mortalidad temprana se observ en ninguno grupo . La supervivencia global fue de 7 . 7 meses, con una supervivencia menor en los pacientes tratados con tubo torcico ( 3,9 meses ) frente a los pacientes tratados con toracoscopia ( 11,2 meses ). Otro gran estudio inform los resultados de pleurodesis toracoscpica de talco en 611 pacientes tratados entre 1994 y 2003 con un total seguimiento medio de 319 das.13

del 17,2 % de los pacientes murieron dentro de los 30 das de tratamiento y el ndice de Karnofsky ( < 50 %) y ndice de masa corporal (calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros ) de menos de 25 kg/m2 fueron predictivos de un aumento de la mortalidad . radiogrfica mejora se observ en el 68,6 % y la mejora sintomtica en el 89,1%

inmediatamente despus del drenaje . En general slo haba 4 casos ( 0,6 % ) de empiema y 2 casos ( 0,3 % ) de insuficiencia respiratoria procesalmente relacionados. Aunque el drenaje y pleurodesis toracoscpica general parece ser el superior enfoque, el tratamiento de los derrames pleurales malignos sintomticos se debe individualizar por estado funcional de un paciente y la supervivencia prevista , as como la presencia o ausencia de aposicin despus del drenaje pleural . Someter a pacientes con problemas de funcionamiento estado a toracoscopia puede resultar en insuficiencia respiratoria relacionada con el procedimiento y la muerte . Un mtodo alternativo de paliar los derrames pleurales malignas implica el uso de tnel catteres pleurales , que se dejan permanente a largo plazo. Esta es una opcin para los pacientes que obtienen alivio sintomtico de la drenaje pleural , pero no muestran expansin pulmonar completa o casi completa despus de drenaje de lquido pleural y por lo tanto no candidatos a la pleurodesis porque no se obtiene la aposicin pleural. Aunque catter de drenaje pleural prolongado es til en la gestin de maligno derrame pleural en el ajuste de pulmn reexpansin incompleta despus del drenaje , se Tambin es til como una terapia para sintomtica recurrente derrame pleural maligno despus de una pleurodesis fallado. El catter pleurex es un catter de silicona de 15,5 French 66 cm de largo con fenestraciones a lo largo de los 24 cm proximales . En el extremo distal es una vlvula que impide que el fluido o aire

de pasar en cualquier direccin a menos que se accede al catter con un especial de drenaje line . El lquido pleural se drena mediante la insercin de la punta de acceso de la lnea de drenaje en la la vlvula del catter y luego el drenaje en botellas de vaco . La insercin puede potencialmente ser realizado en forma ambulatoria. Tcnica de Seldinger se utiliza para insertar un cable en la derrame pleural en la lnea axilar anterior . A 5 - a 8 cm del tnel de la pared torcica se hace y el catter se extrae a travs del tnel . Despus de la dilatacin del tracto de alambre , el catter es alimentado a travs de un desprendimiento vaina y en el espacio pleural. Teniendo en cuenta que la presencia de un derrame pleural maligno generalmente se opone a la curacin y los objetivos son paliativos , una ventaja de catteres pleurales es que pueden causar inmediata y el alivio a largo plazo de los sntomas y minimizar o evitar la hospitalizacin por completo . Un gran estudio examin los resultados de 250 catteres pleurales tunelizados colocados en 223 pacientes ( 19 pacientes tenan catteres bilaterales y 8 tenan repetir procedimientos ipsilateral ) . 14 Control de los sntomas fue completa en el 38,8 % de los pacientes y parcial en 50 % . en 10 pacientes ( 4 % ) se produjo un error de colocar correctamente el catter. siguiente la colocacin del catter xito , ningn procedimiento ipsilateral ms se requiere en 90 % de los casos . Los catteres se colocan en una sala de procedimientos como paciente externo . catteres fueron drenados 3 veces por semana en casa. La mayora de los pacientes tenan cncer de pulmn ( 37 % ) , cncer de mama ( 20 % ) , o mesotelioma ( 12 % ) . No hubo diferencia en el control de sntomas basado en el tipo de tumor primario . El tamao de los derrame residual a las 2 semanas despus de la colocacin del catter correspondi significativamente con el grado de control de los sntomas . Un total de 46 % de los catteres se qued en hasta el momento de la muerte del paciente y en general la mediana de supervivencia fue de 144 das. Treinta das y 1 ao la mortalidad fue 13 % y 84 %,

respectivamente . Pleurodesis espontnea se produjo en el 43 % de los pacientes , lo que permite la eliminacin del catter . El catter se retira una vez que el volumen de drenaje era menos de No se ha detectado 50 ml en 3 intentos consecutivos de drenaje y vuelva a acumular lquido en la radiografa de trax. En estos pacientes, la duracin media de drenaje del catter fue 56 das. El nico factor de prediccin de la probabilidad de la pleurodesis espontnea fue tamao de derrame pleural residual a menos de 20 % de la original, a las 2 semanas despus de la colocacin de catter con una tasa de 57 % de la pleurodesis espontnea ( frente a una tasa de 25 % en pacientes con grandes derrames residuales ).

Aunque el 90 % de los pacientes no requiere reintervenciones , 10 % requirieron reintervencin : repetir la colocacin del catter en 9 pacientes ; toracocentesis en 6 pacientes , la colocacin del tubo torcico en 5 pacientes , y fibrinolisis pleural en 4 pacientes . Quince catteres fueron retirado por razones distintas de la pleurodesis espontnea : empiema en 5 pacientes ; enfisema subcutneo en 1 paciente ; desenganche accidental en 3 pacientes ; y colocacin extrapleural en 1 paciente. Las complicaciones incluyeron la colocacin de xito en el 4% ; sintomtico loculados derrame de 8,4 % ; loculacin asintomtica en el 4% ; empiema en 3,2 % ; subcutnea aire en el 2,4% ; celulitis en el 1,6% , y desprendimiento accidental en el 1,6% . Empiemas fueron tratados con la hospitalizacin con antibiticos por va intravenosa y drenaje pleural continua a travs de catter de drenaje pleural , ya sea con trombolisis o adicionales drenajes torcicos utilizado como necesario para las colecciones loculados de lquido. Los investigadores hicieron especulan que la falta de resolucin completa de los sntomas era probablemente debido a factores coincidentes tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica , linfangitis carcinomatosa y obstruccin maligna.

Otro estudio examin la efectividad del drenaje del catter pleural en un subgrupo de los pacientes que se consideran buenos candidatos para pleurodesis.15 Estos pacientes tenido una supervivencia estimada superior a 90 das e inferior a 20 % residual pleurales derrame despus del drenaje (no un pulmn atrapado ) . La mejora sintomtica se observ en todos los pacientes ( 67 % completa y 33 % parcial ) . Pleurodesis espontnea se produjo en 76 de 109 pacientes ( 70 %) a una media de 90 das. De los pacientes restantes, catteres quedado en hasta la muerte en el 19% . Tres pacientes desarrollaron empiema ( 4,6 % ) . Otro estudio compar la eficacia del catter permanente crnica frente instilacin doxiciclina va tubo de toracostoma en pacientes con maligna sintomtica pleurales effusion.16 Seis de 28 pacientes ( 21 %) tratados con doxiciclina pleurodesis tenan recurrencia del lquido pleural . Doce de 91 pacientes con un catter permanente ( 13 % ) tuvieron recurrencia de lquido o bloqueo del catter . El control sintomtico despus tratamiento fue idntico en ambos grupos . Un total de 46 % de los 91 catteres pleurales logrado pleurodesis espontnea en una mediana de 27 das. La hospitalizacin fue de 1 das para el grupo de catter y 6,5 das para el grupo de doxiciclina . Grado de dolor experimentado en los 2 grupos fue similar y la supervivencia global era pobre , pero similar en ambos grupos ( 90 das en los pacientes tratados con drenaje torcico y 87 das en los pacientes tratados con catter pleural ) . Los investigadores llegaron a la conclusin de que un residente crnica catter es una opcin de tratamiento eficaz para el tratamiento de pacientes con sntomas recurrente derrame pleural maligno , y se asocia con una hospitalizacin ms corta y la opcin para el tratamiento ambulatorio . A pesar de la colocacin del catter pleural a largo plazo se debe considerar el tratamiento de eleccin para el manejo del derrame pleural maligno sintomtico en pacientes con un pulmn atrapado, todava existe gran controversia sobre el papel de los pacientes cree que es apropiado candidatos para procedimientos pleurodesis estndar. Factores que influyen en esta decisin puede incluir la preferencia del paciente , apoyo para pacientes ambulatorios para el hogar intermitente drenaje, y la experiencia de las instituciones locales .

No hay ensayos aleatorios sobre el papel de la pleurectoma y decorticacin en el gestin de los derrames pleurales malignos . Una revisin de 5 series de casos que cubre 260 los pacientes revelaron una mortalidad perioperatoria hasta 12,5 % y una alta incidencia de prolongada prdida de aire postoperatoria , en el 10% al 20 % .10 Esta revisin incluy pacientes con mesotelioma y los pacientes con otras enfermedades malignas en las que la citorreduccin del tumor y decorticacin fueron parte del procedimiento. En algunos pacientes , se realiz decorticacin cuando el pulmn se observ a ser atrapado . Excepto para pacientes seleccionados con un tumor pleural primaria ( como el mesotelioma ) en los que la quimioterapia local puede ser aplicado , o en casos de tumores metastsicos indolentes confinado al trax tales como

Los tumores del timo , no se deben considerar este enfoque quirrgico agresivo . En el grupo general de pacientes con cncer metastsico y sintomtico maligno pleural derrames que estn debilitados , con esperanza de vida limitada , pleurectoma y decorticacin No se recomienda en general , dada la significativa morbilidad asociada importante y la mortalidad . INFECCIN espacio pleural La infeccin de la pleura y el espacio pleural, es ms a menudo el resultado de una infeccin que surja en el pulmn ipsilateral ( neumona , absceso pulmonar , bronquiectasias o ) . Sin embargo , la consolidacin pulmonar asociada puede ser mnima . A pesar del uso generalizado de antibiticos para las infecciones de las vas respiratorias , se sigue produciendo el empiema pleural. al menos 40 % de todos los pacientes hospitalizados con neumona tienen un effusion.17 pleural asociado En los Estados Unidos , empiema se ve en unos 60.000 pacientes al ao, con una mortalidad del 15 % 0.17 Otras causas de sepsis pleural son despus de la ciruga pulmonar , trauma, perforacin esofgica , y la propagacin de la infeccin intraabdominal transdiafragmtica .

De todos los pacientes con neumona que sufren un derrame pleural , slo unos pocos requieren intervencin un derrame paraneumnico complicado o empiema . A paraneumnico derrame se refiere a cualquier derrame secundario a neumona o un absceso pulmonar. un empiema se refiere a frank pus en el espacio pleural. DPP complejos y empiema son ms comunes en los extremos de edad. El desarrollo de un derrame paraneumnico se produce en 3 fases clnicamente relevantes que representan un espectro continuo . Cuando la pleura se enfrenta a una enfermedad infecciosa organismo , que responde con edema y exudacin de protenas y neutrfilos y una rpida afluencia de lquido en el espacio pleural. Este proceso se traduce en que el clsicamente observ derrame pleural exudativo . En la fase exudativa el aumento de la tasa de formacin de fluidos pleurales resultados de aumento de la permeabilidad de los capilares pleurales y el mesotelio pleural . Las clulas mesoteliales juegan un papel fundamental en el desarrollo de la cascada inflamatoria intrapleural , actuando como fagocitos y de la activacin de una respuesta inflamatoria cuando se activa por las bacterias . La liberacin resultante de quimiocinas , citoquinas , oxidantes y proteasas contribuyen directamente a la inflamacin, as como en segundo lugar por el reclutamiento de neutrfilos y fagocitos mononucleares a la pleural space.17 La etapa exudativa se caracteriza por un exudado estril secundaria al aumento permeabilidad de la pleura visceral . La rapidez y extensin de la progresin depende en el tipo y la virulencia del organismo , las defensas del husped del paciente , y el momento y la eficacia de los antibiticos treatment.17 Inicialmente , en el paraneumnico no complicado derrame , el lquido pleural tiene un pH mayor de 7,20 , los niveles de glucosa en la rango normal y los niveles de LDH de menos de 3 veces el lmite superior de la normalidad . La mayora de los pacientes con derrames paraneumnicos no complicados responden a los antibiticos por s solos . Si el lesin infecciosa se resuelve rpidamente, la curacin se produce normalmente con pocos permanente secuelas .

Derrames pleurales exudados no tratadas pueden convertirse en derrames fibrinopurulenta o DPP complejos. La etapa fibrinopurulenta representa infeccin pleural con la deposicin de fibrina en las membranas de la pleura visceral y parietal y el formacin de loculaciones . Fagocitosis en curso y el resultado de lisis celular en el lquido pleural que tiene un pH de menos de 7.20 , los niveles de LDH ms de 3 veces de lo normal , y bajo nivel de glucosa . Caractersticas de la etapa fibrinopurulenta de la sepsis pleural es una perturbacin en la equilibrio fisiolgico entre la coagulacin y la fibrinlisis en el espacio pleural . La deposicin de fibrina a lo largo de las membranas pleurales puede ocluir estomas linfticos , lo que la disminucin de la capacidad de reabsorcin del espacio pleural para lquido que causa una mayor

aumento en el derrame pleural. Superficies pleurales se recubran de fibrina y fibrina filamentos , lo que resulta en adherencias y loculaciones dentro del espacio pleural . este proceso dificulta el drenaje de lquido pleural al impedir la libre circulacin de la pleural fluid.17 Esta segunda etapa se caracteriza por una tincin Gram positivos y / o positivos cultivos microbianos . Un derrame paraneumnico complicado requiere al menos pleural drenaje del catter y la intervencin quirrgica , posiblemente . Un derrame paraneumnico complicado progresa a un empiema pleural cuando el concentracin de leucocitos se vuelve suficiente para formar pus francas como caracterizado por viscosa turbia , de color blanco- amarillo al lquido pleural opaco. Fluido Empiema consiste en fibrina , restos celulares , y las bacterias viables o muertos . La tercera y ltima etapa de la infeccin pleural es la fase de la organizacin . La organizacin etapa se produce con la afluencia de fibroblastos en el espacio pleural y la formacin de peel pleural inelstica con septos fibrosos densos. Los fibroblastos crecen en el pleural espacio tanto de la pleura visceral y parietal. Durante esta respuesta fibrtica la espacio pleural puede ser focal o borrado masivo e ir acompaada de la formacin de adherencias fibrosas densas . Este proceso finalmente se traduce en una gruesa

cscara pleural que restringe la mecnica del pecho y, a menudo requiere una decorticacin quirrgica para abordar restrictiva impairment.17 investigaciones en animales indican un papel importante para el factor de crecimiento transformante b en el desarrollo de pleural fibrosis.18 Presentacin de los pacientes con empiema puede variar dependiendo de la subyacente causa bacteriana . Los pacientes con infecciones aerobias tienden a ser ms agudamente enfermo y la presentacin es similar a la neumona , seguida por una neumona no resolutiva cuadro con dolor torcico pleurtico , picos febriles persistentes , y la falta de mejora en tratamiento antibitico inmunocomprometidos, adecuado . Las personas de edad avanzada , pacientes

y las personas con infecciones por anaerobios pueden tener un curso ms indolente y puede presentar con la prdida de peso , tos , fiebre y anemia.19 Los derrames pleurales son generalmente evidente en las radiografas de trax . Pelculas decbito lateral pueden ayudar a evaluar loculaciones . El ultrasonido puede mostrar la presencia de loculaciones y tambin puede ser utilizado para guiar pleural drenaje, sobre todo en loculated TAC effusions.20 es til para delinear mejor el tamao y la ubicacin de las colecciones pleurales , la presencia de loculaciones , as como la estado del pulmn subyacente parenchyma.21 Cobertura antibitica inicial de los pacientes con derrames paraneumnicos es generalmente dictado por las directrices de tratamiento de la neumona y modificado de acuerdo a la sangre y cultivos microbianos lquido pleural y sensibilidades . Emprico anaerbico cobertura antibitica se puede aconsejar , porque puede haber una infeccin anaerbica , que generalmente no es as susceptibles de culturas como anaerobios . Los pacientes con empiema nosocomial necesidad cobertura gram-negativas adecuada . La vancomicina puede aadirse la sospecha meticilina infeccin resistente . Bacteriologa Inform de sepsis pleural vara significativamente entre adquirida en la comunidad y nosocomial infections.22 Early antibitico apropiado terapia representa la piedra angular del tratamiento de la neumona y paraneumnico derrame .

Tamao mnimo derrame de flujo libre se pueden observar sin una aspiracin diagnstica debido a que el riesgo de un curso complicado es remota . Sin embargo , todos menos el pequeo derrames de flujo libre deben ser aspiradas con fines de diagnstico . El lquido pleural deben ser evaluados para la citologa , recuento celular, tincin de Gram y la cultura , as como el pH , LDH , glucosa y protena . Derrames pleurales exudados paraneumnicos no complicados que son de pequeo volumen y de flujo libre y sin loculaciones con Gram negativo mancha, pH mayor de 7,20 , y cultivos negativos suelen ser de naturaleza inflamatoria y no detectable patgenos bacterianos . La mayora de ellos se resuelven con tratamiento antibitico para la subyacente por lo tanto, la neumona y puede ser observado sin formal de drainage.17

Sin embargo , el drenaje temprano del lquido pleural se hace necesaria cuando un paraneumnico avances derrame ms all de la fase exudativa a la etapa fibrinopurulenta y se convierte en un derrame paraneumnico complicado. Indicaciones para el drenaje inmediato son los derrames grandes (> media del hemitrax ) , derrames con loculaciones , pH inferior a 7,20 , Gram positivo mancha o la cultura y los niveles bajos de glucosa . La presencia de pus franco en aspiracin , que constituye un empiema , es tambin una indicacin para la inmediata drainage.17 Opciones para el drenaje incluyen: mltiples toracocentesis ; tubo de toracostoma ( _ intrapleural fibrinolticos ) , drenaje toracoscopia , toracotoma y drenaje (_ decorticacin ) ; y el drenaje abierto crnico . Eleccin de drenaje depende de la viscosidad de el lquido pleural , la ubicacin , el volumen y el alcance de loculaciones , y la condicin general del paciente . Generalmente no se recomiendan varias toracocentesis . Un estudio mostr que los pacientes se requiere un promedio de 7.7 aspirados y tuvimos una estancia hospitalaria de 31 days.23 Toracostoma con tubo se realiza generalmente con un tamao 24 al 28 de tubo torcico Francs

colocado en una zona dependiente ( por lo general el hueco costofrnico posterior ) . a veces la gua del ultrasonido se puede utilizar para guiar la colocacin de tubos ms pequeos . El beneficio de gua por imagen para los tubos ms pequeos pueden ser compensados por la mayor propensin de los tubos ms pequeos se coagule. Derrames paraneumnicos complicados y empiemas se caracterizan por un procoagulante estado en el espacio pleural , lo que se traduce en el desarrollo progresivo de las capas densas de fibrina y loculaciones , como se discuti anteriormente . Estas complejas loculado derrames no se pueden drenar adecuadamente con un simple tubo de toracostoma solo. Las opciones de tratamiento incluyen tubo de toracostoma con la posterior administracin de agentes fibrinolticos completa del tubo o drenaje quirrgico con toracoscpica alteracin mecnica de las adherencias y la evacuacin completa de inflamatoria gruesa escombros . Se podra teorizar que la administracin de fibrinolticos intrapleural temprano en la fase fibrinopurulenta podra prevenir loculaciones y favorecer el drenaje pleural. intrapleural instilacin de fibrinolticos en teora podra disolver los cogulos de fibrina y adherencias pleurales y prevenir loculaciones . La esperanza de fibrinoltico intrapleural sera para mejorar el drenaje de lquido pleural a travs de un tubo de toracostoma y reducir el necesidad de drenaje quirrgico toracoscpica . El uso de agentes fibrinolticos es atractivo porque la razn ms comn para el fracaso del drenaje pleural en pacientes con un catter posicionado apropiadamente es la oclusin del catter por viscoso rico en fibrina fluido y desechos celulares , o la formacin de hebras de fibrina que forman pleural loculaciones que secuestran lquido pleural y evitar que lleguen a la sonda pleural . Los efectos secundarios son mnimos , con informes poco frecuentes de fiebre y bleeding.24 La estreptoquinasa , uroquinasa , y activador del plasmingeno tisular son 3 fibrinoltico agentes que han sido ampliamente utilizados a travs de la instilacin tubo torcico en el tratamiento de derrame paraneumnico tabicado y empiema. La estreptoquinasa es generalmente

administrado como 250.000 UI en 100 a 200 ml de solucin salina al da durante hasta 7 das. Urokinase por lo general se administra como 100.000 UI en 100 ml de solucin salina diarias de hasta 3 das . Activador del plasmingeno tisular se administra generalmente como 10 a 25 mg dos veces al da hasta 3 das. Los desages que retener durante 2 a 8 horas despus de la administracin de la fibrinoltico . Activador del plasmingeno tisular proporciona fibrinoltico actividad sin la antigenicidad de streptokinase.17 Tuncozgur y colleagues25 miraron instilacin de fibrinolticos versus solucin salina a travs del pecho tubo en 49 pacientes . Encontraron una tasa de decorticacin significativamente menor ( 60 % vs 29 % ) y la duracin ms corta de la hospitalizacin ( 14 frente a 21 das) con la adicin de intrapleural fibrinolisis , as como un mayor volumen de tubo de drenaje torcico ( 1,8 l frente a 0,8 L ) .

Un estudio controlado con placebo, aleatorizado de un solo centro por Diacon y colleagues26 inform de que la estreptoquinasa intrapleural dio como resultado una resolucin ms rpida de la infeccin y menor necesidad de ciruga ( 13,6 % vs 45,5 % ) y la mejora de los resultados en los pacientes con derrames paraneumnicos complejos y empiema . Otro estudio prospectivo de Misthos y cols.27 investigaron tubo de toracostoma frente al tubo de toracotoma y la estreptoquinasa . Tubo de toracostoma solo fue xito en el 67 % de los casos . La instilacin de estreptoquinasa condujo a un resultado favorable en el 87 % y la estancia hospitalaria significativamente ms corta , la mortalidad y la tasa de ciruga intervencin . Davies y colleagues28 fibrinlisis comparacin versus control de solucin salina en el segundo al quinto da del hospital en 24 pacientes con tubo de toracostoma de empiema. Estos investigadores mirado volumen de drenaje y mejoras en las radiografas de trax . fibrinolticos provocado un aumento de la tasa de drenaje de lquido y una mayor mejora en el pecho radiografa. No se observaron complicaciones hemorrgicas . Tres pacientes en el grupo de control y ninguno en el grupo fibrinoltico requiere drenaje quirrgico.

Bouros y colleagues29 fibrinolticos en comparacin con el control de solucin salina en 31 pacientes . Fibrinolticos pacientes tenan un mayor volumen de drenaje y mayores tasas de xito tubo de drenaje torcico ( 87 % vs 25 % ) en comparacin con el grupo control de solucin salina. dos pacientes tratados con terapia fibrinoltica requieren drenaje quirrgico y 12 pacientes con solucin salina cruz a la terapia fibrinoltica , con 6 de 12 requieren en ltima instancia quirrgica drenaje . Tokuda y colleagues30 publicaron un meta -anlisis de todos los grandes placebocontrolled estudios sobre la fibrinlisis intrapleural , y a pesar de que mostraron una tendencia hacia una mejor supervivencia y una menor necesidad de intervenciones quirrgicas , las diferencias fallado para ser significativo estadsticamente . Veinticinco ensayos clnicos no controlados pequeas informaron sobre la seguridad y eficacia de fibrinolticos intrapleural en la disminucin de la necesidad de intervencin quirrgica . agregado tasa media de xito en evitar la ciruga fue de 82 % para la estreptoquinasa y el 84% de la uroquinasa . Cuando el fracaso del tratamiento se consider como una intervencin quirrgica , fibrinolticos disminuy el riesgo de este resultado ( riesgo relativo 0,63 ; 0,46-0,85 ) 0,31 Sin embargo, no fue discordancia entre los primeros estudios y el control aleatorio ms reciente estudio por Maskell inform ms tarde . El mayor estudio prospectivo multicntrico NIEBLA doble ciego controlado ( multicntrico Trial Sepsis intrapleural ) sobre el papel de la estreptoquinasa intrapleural para la infeccin pleural se inform en 2005.32 En este gran ensayo multicntrico los pacientes recibieron o bien la estreptoquinasa ( 250.000 UI dos veces al da durante 3 das ) a travs del tubo torcico o placebo de solucin salina . final primario puntos del estudio fueron la muerte y la necesidad de drenaje quirrgico. Un total de 454 pacientes con pus pleurales , pH inferior a 7,20 , o la invasin bacteriana del espacio pleural fueron asignados al azar a drenaje torcico o tubo de drenaje y la estreptoquinasa . La proporcin

de los pacientes que murieron o requirieron ciruga a los 3 meses fue similar entre estreptoquinasa y control ( 31 % vs 27 % , P 5 0,43 ) . No hubo diferencias en la mortalidad , la tasa de la ciruga , resultados radiogrficos , o la duracin de la estancia hospitalaria se muestran . Este estudio no sustanciar el papel de la estreptoquinasa en infecciones pleurales . Los investigadores especularon que el aumento de la viscosidad de pus pleurales en pacientes con empiema puede ser relacionado con altas concentraciones de ADN resultantes de la descomposicin de los fagocitos , , bacterias y otras clulas intrapleural y que DNasa adems de fibrinolticos puede ser ms eficaz que fibrinolticos solos . Antibiticos solos siguen siendo el estndar en los derrames paraneumnicos no complicados . Para fluida derrame paraneumnico complicado o empiema unilocular , tubo toracostoma o drenaje percutneo siguen siendo el estndar de la atencin. no evidencia de alta calidad a partir de un estudio controlado aleatorizado a gran escala existe para apoyar la administracin de la terapia fibrinoltica y por lo que no se debe utilizar de forma rutinaria para todos tales pacientes . Sin embargo , los crticos han sealado que la duracin de la terapia y otras aspectos metodolgicos en el ensayo aleatorio pueden haber contribuido al fracaso de ltica La terapia para mostrar una ventaja significativa. En muchos centros de tratamiento tromboltico es el pilar de la gestin de empiema temprano y reduce sustancialmente la carga de pacientes necesidad de decorticacin quirrgica . El drenaje quirrgico mediante toracoscopia es el tratamiento ptimo de los pacientes que no logran el pecho tubo de drenaje , tales como pacientes con un empiema organizado con muy viscoso lquido pleural y el pulmn atrapado que experimentan el fracaso de un tubo de toracostoma para producir reexpansin del pulmn . El tratamiento quirrgico es tambin la terapia primaria ptima en los pacientes que se presentan con multilocular DPP complejos y empiema . Sin embargo , s parece

a ser un lugar para el uso selectivo de fibrinolticos en el tratamiento precoz de los pacientes que dejar de drenaje con tubos torcicos tamao apropiado si existen razones para evitar la definitiva drenaje quirrgico. Por lo tanto, la terapia fibrinoltica puede ser considerado en pobres quirrgica candidatos que no tubo de drenaje torcico , o en aquellos que requieren de un perodo de mdicos se lleva a cabo la estabilizacin antes de la ciruga , as como en los centros en instalaciones quirrgicas estn limitados . Factores del paciente , experiencia local y la disponibilidad de ciruga , hasta cierto punto dictar la eleccin inicial entre el tubo toracoscopia y fibrinolticos o toracoscopia . El drenaje quirrgico mediante toracoscopia se puede realizar si fibrinolticos siguientes no se logra un drenaje completo. Como se seal anteriormente , toracoscopia parece ser la opcin de tratamiento ptimo para los pacientes con una coleccin unilocular gruesa incompleta drenado con incompleto expansin de los pulmones , as como en pacientes con derrame paraneumnico multiloculada y empiema porque loculaciones pueden dividirse , lquido pleural gruesa y escombros completamente evacuada , el espacio pleural puede ser ampliamente lavaged y tubos en el pecho pueden ser colocados cuidadosamente . Sin embargo , la alternativa al drenaje quirrgico precoz mediante toracoscopia es un tubo de toracostoma en todos los pacientes (_ tratamiento fibrinoltico ) y la reserva de ciruga para aquellos pacientes que no pueden ser controlados por medio quirrgicos . Varios pequeos estudios retrospectivos y prospectivos no ciego sugieren que la toracoscopia es superior a un tubo de toracostoma con fibrinolticos , con la necesidad de toracotoma halved.33 - 35 En el nico ensayo controlado aleatorio prospectivo de fibrinoltico La terapia contra la toracoscopia para empiema , Wait y coworkers36 asignados al azar 20 pacientes con paraneumnico complicado multilocular y empiema a la estreptoquinasa ( 250 000 UI al da durante 3 das ) a travs de un tubo de toracostoma o inmediato toracoscpica drenaje . La toracoscopia tena una mayor tasa de xito del tratamiento ( 91 % vs 44 % ), menor duracin de drenaje torcico ( 5,8 vs 9,8 das ) y una menor estancia hospitalaria ( 8,7 vs 12,8 das ). Este estudio apoya el enfoque preferido de toracoscpica primaria

drenaje en pacientes que presentan colecciones multiloculares , siempre que sean candidatos adecuados para la intervencin quirrgica .