Anda di halaman 1dari 28

SKENARIO 3 BLOK NEOPLASIA

PERDARAHAN PERVAGINAM

KELOMPOK A6
Ketua : Bella N virgianty 1102009055 Sekretaris: Bahrun 1102009053

Anggota : Arda Putri Kurniati 1102008042 Maemunah 1102008143 Muhammad Bagus h.s 1102008160 Arya Utama Aldila Noorfitriana 1102009021 Aqsha amanda 1102009038 Ermi Atiyah 1102009100 1102009043

Kamilah

1102009151

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2011 2012


Skenario

Seorang wanita umur 35 tahun berobat ke rumah sakit dengan keluhan keluar darah dari vagina dan berbau. Mempunyai 3 orang anak, anak terkecil umur 6 tahun. Dari pemeriksaan sensorium komposmentis, TD 120/70 mmhg, suhu 36,5 0c. Haid teratur, tiap bulan, lama 7 hari. Dokter meminta perawat untuk mempersiapkan dan mendampingin pemeriksaan

Pemeriksaan perut, inspeksi, palpasi dan perkusi dalam batas normal. Begitupulpa vulva tidak ada kelainan. Inspekulo: dinding vagina dalam batas normal, serviks membesar, berbenjol, berdarah. Vaginal toucher :serviks membersar, berbenjol, contack bleeding (+), uterus sebesar telor bebek, mobile, ovarium tidak membesar. Untuk menengakan diagnosis dokter melakukan pemeriksaan penunjang.

Catatan pengajuan skills lab . vaginal toucher

KATA-KATA SULIT 1. Contact bleeding Adalah perdarahan yang di akibatkan karena sentuhan /contact di vagina 2. Inspekulo Adalah tindakan inspeksi yang dilakukan dengan menggunakan alat spekulo

PERTANYAAN 1. Mengapa keluar darah dari vagina dan berbau ? Karena disebabkan infeksi 2. Mengapan hasil pemeriksaaaan serviks membersar dan berbenjol ? Karena terjadi proliferasi dari sel-sel yang ada di serviks 3. Mengapa pada saat pemeriksaan vaginal toucher ada perdarhan ? Karena suspec ca serviks dan biasanya terdapat neovaskularsasi 4. Apa yang dapat di simpulkan dari pemeriksaan vaginal toucher ? Ada kelainan pada serviks 5. Pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis di atas? Pap smear, biopsi 6. Kenapa dalam pemeriksaan abdomen dalam batas normal? Karena letak anatomis dari serviks terdapat dalam rongga panggul 7. Apa hubungan haid teratur dengan contact bleeding? Tidak ada hubungannya 8. Kenapa vital sign dalam batas normal ? Menandakan bahwa penyakit ini masih terlokalisir

HIPOTESIS

Wanita 35 tahun,anak 3

Gejala keluar darah dari vagina dan berbau

Pemeriksaan vital sign : dalam batas normal Vaginal toucher :serviks membesar, berbenjol, contact bleeding

Diagnosis ca serviks

LEARNING OBJECTIVE

1.

Memahami dan menjelaskan ca serviks


1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 Definisi Etiologi Epidemiologi Patofisiologi Manifestasi klinis Stadium Diagnosis dan Pemeriksaan Diagnosis banding Tatalaksana Prognosis

2. Memahami dan menjelaskan etika pelayanan kesehatan dari sudut pandang agama islam.

1.
1.1

Memahami dan menjelaskan ca serviks


Definisi Kanker serviks dapat berasal dari leher rahim ataupun dari mulut rahim, kanker ini tumbuh dan berkembang dari serviks yang dapat menembus keluar dari serviks sehingga tumbuh diluar serviks bahkan dapat tumbuh terus sampai dinding panggul (Andrijono, 2005). Etiologi Faktor risiko epidemiologis terbesar untuk kanker serviks yaitu infeksi HPV, yang merupakan awal dari perkembangan neoplasi leher rahim. HPV DNA ditemukan pada 99,7% dari seluruh karsinoma leher rahim. Tipe HPV 16 ialah yang paling sering ditemukan pada jenis karsinoma sel skuamosa dan tipe HPV 18 paling sering ditemukan pada adenokarsinoma. Faktor risiko lain yang berkaitan ialah keadaan imunosupresi, infeksi HIV atau memiliki riwayat terkena penyakit menular seksual, merokok, paritas tinggi dan penggunaan kontrasepsi oral (Alan and Nathan, 2007). Faktor predisposisi 1. Faktor Internal Usia Dikatakan bahwa pada wanita muda squamo columnar junction (SCJ) berada di luar ostium uteri eksternum, sedang pada wanita berumur >35 tahun, SCJ berada di dalam kanalis serviks. Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo columnar junction (SCJ). Makin muda usia pertama kali kawin, maka risiko kanker serviks uteri makin tinggi. Umur penderita kanker serviks antara 30-50 tahun. Mempertimbangkan keterbatasan yang ada, disepakati secara nasional untuk mendeteksi dini setiap wanita setelah melewati usia 30 tahun sampai dengan usia 50 tahun dan menyediakan sarana penanganannya. Sebagai

1.2

pertimbangan juga bahwa pada usia 30-50 tahun wanita mempunyai potensi terkena kanker serviks karena pada usia tersebut wanita cenderung aktif melakukan hubungan seksual. Pada wanita yang melakukan hubungan seksual akan lebih rentan terpapar infeksi. Infeksi yang invasif akan dapat menyebabkan terjadinya kanker serviks (Wiknjosastro, 2007). Paritas Pada wanita yang sering melahirkan per vaginam, dimana melahirkan anak lebih dari tiga kali akan mempertinggi risiko kanker serviks. Herediter Orang-orang yang mempunyai keluarga yang menderita kanker, terutama keluarga garis pertama vertical (orang tua, nenek, anak, cucu) atau horizontal (saudara) mempengaruhi risiko yang lebih tinggi untuk mendapat kanker, ini berarti bahwa kanker itu menular atau menurun, kanker bukan penyakit keturunan walaupun ada yang disebut oncogen. Hanya bakat untuk mendapat kanker yang diturunkan sedangkan kanker sendiri tidak diturunkan. 2. Faktor Eksternal Sosial Ekonomi Kanker mulut rahim salah satunya disebabkan karena ketidaktahuan atau rendahnya pengetahuan tentang pencegahan terhadap terjadinya kanker serviks. Hal itu diakibatkan oleh faktor social ekonomi yang rendah. Teknik Vulva hygiene yang kurang tepat Hygiene yang kurang baik mempengaruhi terjadinya kanker serviks (Sarjadi, 1995). Apabila wanita dalam menjaga kebersihan genetalia kurang tepat maka dapat menimbulkan terjadinya infeksi karena keadaan yang kotor merupakan tempat berkembang biaknya kuman. Teknik atau cara menjaga kebersihan genetalia agar tetap bersih dan segar adalah perlindungan terbaik terhadap infeksi alat kandungan. Jika infeksi alat kandungan terjadi terus menerus dan tidak ada tindakan pengobatan maka akan dapat mengakibatkan terjadinya pertumbuhan sel yang normal menjadi abnormal dan cenderung menginfiltrasi jaringan di sekitarnya sehingga dapat menyebabkan kanker serviks yang ditandai dengan adanya fluor albus yang tidak gatal dan terkadang bercampur darah dan berbau (Andrijono, 2005). Infeksi Virus Infeksi virus simplek (HSV-2) dan virus papiloma atau virus kondiloma akuminata diduga sebagai faktor penyebab. Adanya infeksi

1.3

virus dapat dideteksi dari perubahan sel epitel serviks pada tes pap smear. Pada infeksi sering dijumpai sitologi abnormal. Partner Seks Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan sering berganti-ganti pasangan (multipartner) mempunyai faktor risiko yang besar terhadap kejadian kanker serviks. Pada penelitian sitologi tes pap smear sekelompok wanita tuna susila dan wanita biasa, ternyata jumlah karsinoma serviks uteri lebih banyak pada wanita tuna susila. Merokok Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang dihisapsebagai rokok atau sigaret dan dikunyah. Asap rokok menghasilkanpolicydic aromatic hidrokarbon heterocydic amine yang sangat karsinogen dan mutagen, sedang bila dikunyah akan menghasilkan netrosamine. Tembakau dan asapnya juga mengandung bahan promoter yang dapat menimbulkan kanker paru-paru. Bahan yang berasal dari tembakau yang dihisap terdapat digetah serviks wanita perokok dan dapat menjadi ko-karsinogen infeksi virus dan bahan-bahan tersebut menyebabkan kerusakan DNA epitel serviks sehingga dapat menyebabkan neoplasma serviks. Kontrasepsi Hormon dan IUD Kondom dan diafragma dapat memberikan perlindungan. Kontrasepsi hormon dan IUD yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari 4 tahun dapat meningkatkan risiko 1,5-2,5 kali. Nutrisi Dari beberapa penelitian ternyata defisiensi terhadap asam folat, vitamin C, vitamin E, betakarotin/retinal dihubungkan dengan peningkatan risiko kanker serviks. Vitamin E, C dan betakarotin mempunyai khasiat sebagai antioksidan yang kuat. Antioksidan dapat melindungi DNA/RNA terhadap pengaruh buruk dari radikal bebas akibat oksidasi karsinogen bahan kimia. Epidemiologi Untuk wilayah ASEAN, insidens kanker serviks di Singapore sebesar 25,0 pada ras Cina; 17,8 pada ras Melayu; dan Thailand sebesar 23,7 per 100.000 penduduk. Insidens dan angka kematian kanker serviks menurun selama beberapa dekade terakhir di AS. Hal ini karena skrining Pap menjadi lebih populer dan lesi serviks pre-invasif lebih sering dideteksi daripada kanker invasif. Diperkirakan terdapat 3.700 kematian akibat kanker serviks pada 2006. Di Indonesia diperkirakan ditemukan 40 ribu kasus baru kanker mulut rahim setiap tahunnya. Menurut data kanker berbasis patologi di 13 pusat laboratorium patologi, kanker serviks

1.4

merupakan penyakit kanker yang memiliki jumlah penderita terbanyak di Indonesia, yaitu lebih kurang 36%. Dari data 17 rumah sakit di Jakarta 1977, kanker serviks menduduki urutan pertama, yaitu 432 kasus di antara 918 kanker pada perempuan. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, frekuensi kanker serviks sebesar 76,2% di antara kanker ginekologi. Terbanyak pasien datang pada stadium lanjut, yaitu stadium IIB-IVB, sebanyak 66,4%. Kasus dengan stadium IIIB, yaitu stadium dengan gangguan fungsi ginjal, sebanyak 37,3% atau lebih dari sepertiga kasus.2 Relative survival pada wanita dengan lesi pre-invasif hampir 100%. Relative 1 dan 5 years survival masingmasing sebesar 88% dan 73%. Apabila dideteksi pada stadium awal, kanker serviks invasif merupakan kanker yang paling berhasil diterapi, dengan 5 YSR sebesar 92% untuk kanker lokal. Keterlambatan diagnosis pada stadium lanjut, keadaan umum yang lemah, status sosial ekonomi yang rendah, keterbatasan sumber daya, keterbatasan sarana dan prasarana, jenis histopatologi, dan derajat pendidikan ikut serta dalam menentukan prognosis dari penderita. Patofisiologi Infeksi HPV ditandai oleh perubahan morfologi dan pembelahan sel yang tak terkendali akibat percepatan proliferasi dan terhambatnya diferensiasi sel. Sifat kelaianan ada yang tetap jinak dan ditandai oleh batas yang tegas dengan jaringan normal Secara seluler, mekanisme terjadinya kanker serviks berkaitan dengan siklus sel yang diekspresikan oleh HPV. Protein utama yang terkait dengan karsinogen adalah E6 dan E7. Bentuk genom HPV sirkuler jika terintegrasi akan menjadi linier dan terpotong di antara gen E2 dan E1. Integrasi antara genom HPV dan DNA manusia menyebabkan gen E2 tidak berfungsi, jika E2 tidak berfungsi akan merangsang E6 dan E7 berikatan dengan gen p53 dan pRb (Novel dkk, 2010). Ikatan antara E6 dan p53 akan menyebabkan p53 kehilangan fungsi sebagai gen tumor supresor yang bekerja di fase G1. Gen p53 akan menghentikan siklus sel di fase G1, agar sel dapat memperbaiki kerusakan sebelum berlanjut ke fase S. Mekanisme kerja p53 adalah dengan menghambat kompleks cdk-cyclin yang akan merangsang sel memasuki fase selanjutnya sehingga ketika E6 berikatan dengan p53 akan menyebabkan sel terus bekerja, terus membelah dan menjadi abnormal. Jalur yang digunakan p53 melalui p21 yang akan melawan aktivitas cdkcyclin, karena itu inaktivasi p21 mengakibatkan regulasi p53 terganggu. Sedangkan E7 akan berikatan dengan pRB, yang seharusnya pRB berikatan dengan E2F. E2F adalah gen yang akan merangsang siklus sel melalui aktivasi proto-onkogen c-myc, N-myc. Ikatan pRB menghambat

10

1.5

gen yang mengatur sel keluar dari fase G1. Jika E2F tidak terikat akan menyebabkan E2F menstimulasi proliferasi sel. Siklus sel yang tidak terkontrol menyebabkan proliferasi sel melebihi batas normal sehingga berubah menjadi sel karsinoma Manifestasi klinis Gejala Perubahan prekanker pada serviks biasanya tidak menimbulkan gejala dan perubahan ini tidak terdeteksi kecuali jika wanita tersebut menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear (Calvagna, 2007). Gejala biasanya baru muncul ketika sel serviks yang abnormal berubah menjadi keganasan dan menyusup ke jaringan di sekitarnya. Pada saat ini akan timbul gejala berikut (Calvagna, 2007): 1. Perdarahan vagina yang abnormal, terutama diantara 2 menstruasi, setelah melakukan hubungan seksual dan setelah menopause 2. Menstruasi abnormal (lebih lama dan lebih banyak) 3. Keputihan yang menetap, dengan cairan yang encer, berwarna pink, coklat, mengandung darah atau hitam serta berbau busuk Gejala dari kanker serviks stadium lanjut (Calvagna, 2007): 1. Nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, kelelahan 2. Nyeri panggul, punggung atau tungkai 3. Dari vagina keluar air kemih atau tinja 4. Patah tulang (fraktur). Perubahan awal yang terjadi pada sel leher rahim tidak selalu merupakan suatu tanda-tanda kanker. Pemeriksaan Pap smear yang teratur sangat diperlukan untuk mengetahui lebih dini adanya perubahan awal dari sel-sel kanker. Perubahan sel-sel kanker selanjutnya dapat menyebabkan perdarahan setelah aktivitas sexual atau diantara masa menstruasi Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami segera sehabis senggama (disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma serviks (75-80%) Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi, juga diluar senggama (perdarahan spontan). Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III), terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. Pada wanita usia lanjut yang sudah menopause bilaman mengidap kanker serviks sering terlambat datang meminta pertolongan. Perdarahan sponta saat defekasi akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala, memaksa

11

1.6

mereka datang ke dokter. Adanya perdarahan spontan pervaginam saat berdefekasi, perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma serviks tingkat lanjut. Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma. Anemia yang menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf, memerlukan pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang cermat, khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sklerotik dan meradang Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir (terminal stage), penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif, kegagalan faal ginjal (CRF=Chronic Renal Failure) akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kadung kemih, yang menyebabkan obstruksi total. Membuat diagnosis karsinoma serviks uterus yang klinis sudah agak lanjut tidaklah sulit. Yang menjadi masalah ialah bagaimana mendiagnosis dalam tingkat yang sangat awal, misalnya dalam tingkat pra-invasif, lebih baik bila mendiagnosisnya dalam tingkatan pra-maligna (displasia/diskariosis serviks) Stadium

Tabel 1. Tingkat Keganasan Klinik menurut FIGO, 1978 Tingkat O Karsinoma In Situ (KIS) atau karsinoma intraepitel : membrana basalis masih utuh. I Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri.

12

Ia Karsinoma mikro invasif; bila membrana basalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stroma tak > 3 mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfa atau pembuluh darah. *) Kedalaman invasi 3 mm sebaiknya diganti dengan tak > 1 mm. Ib occ: (I b occult = Ib yang tersembunyi); secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia. Ib: Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri. II Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan/ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul. IIa Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor, IIb Penyebaran ke parametrium, uni/bilateral tetapi belum sampai dinding panggul. III Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul; IIIa Penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul. IIIb Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic) atau proses pada tingkat klinik I atau II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal. IV Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan/atau kandung kemih (dibuktikan secara histologik), atau telah terjadi metastasis keluar panggul atau ke tempat-tempat yang jauh. IVa Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum dan/kandung kemih. IVb Telah terjadi penyebaran jauh. Tabel 2. Pembagian Tingkat Keganasan Menurut Sistem TNM Tingkat T Tak ditemukan tumor primer T1S Karsinoma pra-invasif, ialah KIS (Karsinoma In Situ) T1 Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun adanya perluasan ke korpus uteri). T1a Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif dibuktikan dengan pemeriksaan histologik T1b Secara klinis jelas karsinoma yang invasif

13

T2 Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal. T2a Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium T2b Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium T3 Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor dengan dinding panggul). NB : Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori yang lebih rendah (T1 atau T2). T4 Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rektum atau kandung kemih, atau meluas sampai di luar panggul. (Ditemukannya edema bullosa tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi sebatai T4). T4a Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktikan secara histologik. T4b Karsinoma telah meluas sampai di luar panggul. NB : Pembesaran uterus saja belum ada alasan untuk memasukkannya sebagai T4. NX Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada/tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi : NX + NX N0 Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi N1 Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara-cara diagnostik yang tersedia (misalnya limfografi, CT-scan panggul). N2 Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat di antara masa ini dengan tumor. M0 Tidak ada metastasis berjarakjauh, M1 Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis 1.7 Diagnosis dan Pemeriksaan Pemeriksaan diagnostik dapat dilakukan dengan berbagai cara antara lain : 1. Papanicolaouw smear Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi sel kanker lebih awal pada pasien yang tidak memberikan keluhan. Sel kanker dapat diketahui pada sekret yang diambil dari porsio serviks.

14

Pap smear. Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. Akibatnya angka kematian akibat kanker servikspun menurun sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual atau usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani Pap smear secara teratur yaitu 1 kali/tahun. Jika selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil yang normal, Pap smear bisa dilakukan 1 kali/2-3tahun. Hasil pemeriksaan Pap smear menunjukkan stadium dari kanker serviks: a. Normal. b. Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas). c. Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas). d. Karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar) e. Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya). 2. Tes schiller Tes Schiller atau tes pengecatan dengan yodium ialah tes yang digunakan untuk mengenal kanker serviks lebih dini. Tes ini didasarkan pada sifat epitel serviks yang berubah menjadi berwarna coklat gelap atau tua jika terkena larutan yodium. Serviks diolesi dengan lauran yodium, sel yang sehat warnanya akan berubah menjadi coklat, sedangkan sel yang abnormal warnanya menjadi putih atau kuning. Untuk membantu menentukan stadium kanker, dilakukan beberapa pemeriksan berikut: a. Sistoskopi b. Rontgen dada c. Urografi intravena d. Sigmoidoskopi e. Skening tulang dan hati f. Barium enema 3. Sitologi Pemeriksaan sitologi merupakan cara laboratorium yang menilai perubahan morfologi sel yang terlepas. Bahan diambil dari endoserviks dan ektoserviks atau lebih baik lagi jika bahan diambil dari ektoserviks, endoserviks dan forniks belakang. 4. Kolposkopi Adalah alat untuk melihat serviks dengan lampu dan dibesarkan 10-40 kali. Kolposkopi akan menentukan ada tidaknya daerah abnormal dan menentukan pula posisi abnormal tersebut.

15

Kolposkopi adalah suatu prosedur pemeriksaan vagina dan leher rahims oleh seorang dokter yang berpengalaman dalam bidang tersebut. Dengan memeriksa permukaan leher rahims, dokter akan menentukan penyebab abnormalitas dari sel-sel leher rahims seperti yang dinyatakan dalam pemeriksaan Pap smear. Cara pemeriksaan kolposkopi adalah sebagai berikut: dokter akan memasukkan suatu cairan kedalam vagina dan memberi warna saluran leher rahims dengan suatu cairan yang membuat permukaan leher rahims yang mengandung sel-sel yang abnormal terwarnai.. Kemudian dokter akan melihat kedalam saluran leher rahims melalui sebuah alat yang disebut kolposkop. Kolposkop adalah suatu alat semacam mikroskop binocular yang mempergunakan sinar yang kuat dengan pembesaran yang tinggi. Jika area yang abnormal sudah terlokalisasi, dokter akan mengambil sampel pada jaringan tersebut (melakukan biopsi) untuk kemudian dikirim ke lab guna pemeriksaan yang mendetail dan akurat. Pengobatan akan sangat tergantung sekali pada hasil pemeriksaan kolposkopi anda. 5. Kolpomikroskopi Cara ini merupakan cara penilaian sel invito dengan pembesaran 200 kali karena abnormalitas pada neoplasma yang terlihat dengan pembesaran umumnya terlihat pada inti sel. Maka inti sel harus diwarnai terlebih dahulu dengan biru tolvidin 1%. Dalam 20-30 detik inti sel akan mengambil zat warna. Zat warna yang tersisa dibersihkan dengan larutan garam fisiologik dan pemeriksaan dapat segera dimulai dengan menyentuh ujung alat ke serviks. 6. Biopsi Sebagai suplemen terhadap sitologi, daerah tempat diadakan biopsi berdasarkan hasil pemeriksaan kolposkopi. Kalau perlu diadakan multiple punah biopsi atau kuretase serviks. Dengan biopsi dapat ditentukan jenis caranya. 7. Konisasi Dilakukan bila hasil sitologi meragukan dan pada serviks tampak kelainan-kelainan yang jelas. Untuk sayatan pada ektoserviks dibuat dengan pisaubukan dengan elektrocauter. Pisau yang memotong daerah serviks diarahkan ke daerah sedikit di bawah serviks. Diagnosis banding 1. cervical polyp : berasal dari permukaan mukosa servik. 2. cervitis: inflamasi pada serviks yang sering di sebabkan oleh infeksi vagina

1.8

16

1.9

3. carsinoma endometrial :tumor yang bersifat ganas yang berkembang didalam uterus 4. pelvic inflamatory disease (PID): infeksi pada slauran kemain atas wanita yang disebabkan oleh bakteri, sering disebabkan oleh infeksi menular seksual seperti clamydia atau gonoeheae Tatalaksana Tiga jenis utama dari pengobatan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi, dan kemoterapi. Stadium pra kanker hingga 1A biasanya diobati dengan histerektomi. Bila pasien masih ingin memiliki anak, metode LEEP atau cone biopsy dapat menjadi pilihan. Untuk stadium IB dan IIA kanker serviks: Bila ukuran tumor < 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemo Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo berbasis cisplatin. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan kemo dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin. Jika kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuannya pengobatan adalah untuk mengangkat atau menghancurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker. Kadang-kadang pengobatan ditujukan untuk mengurangi gejala-gejala. Hal ini disebut perawatan paliatif. Faktor-faktor lain yang mungkin berdampak pada keputusan pengobatan Anda termasuk usia Anda, kesehatan Anda secara keseluruhan, dan preferensi Anda sendiri. Seringkali cukup bijak untuk mendapatkan pendapat kedua (second opinion) yang memberikan Anda perspektif lain dari penyakit Anda. Pembedahan untuk Kanker Serviks Ada beberapa jenis operasi untuk kanker serviks. Beberapa melibatkan pengangkatan rahim (histerektomi), yang lainnya tidak. Daftar ini mencakup jenis operasi yang paling umum untuk kanker serviks. Cryosurgery Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina dan pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan mereka. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ad adi dalam leher rahim

17

(stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke luar leher rahim. Bedah Laser Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya digunakan sebagai pengobatan untuk kanker serviks pra-invasif (stadium 0). Konisasi Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini dilakukan dengan menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis yang dipanaskan oleh listrik (prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ). Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau I). Hal ini jarang digunakan sebagai satu-satunya pengobatan kecuali untuk wanita dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin ingin memiliki anak. Setelah biopsi, jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di bawah mikroskop. Jika batas tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker, pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh sel-sel kankernya telah diangkat. Histerektomi Histerektomi sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak mencakup jaringan yang berada di dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah bening panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi di bagian depan perut (perut) atau melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi digunakan untuk mengobati beberapa kanker serviks stadium awal (I). Hal ini juga digunakan untuk stadium pra-kanker serviks (o), jika sel-sel kanker ditemukan pada batas tepi konisasi. Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul: pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di dekatnya, bagian atas vagina yang berbatasan dengan leher rahim, dan beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Operasi ini paling sering dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan perut dan kurang sering melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Sebuah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul adalah pengobatan yang umum digunakan untuk kanker serviks stadium I, dan lebih jarang juga digunakan pada beberapa kasus stadium II, terutama pada wanita muda. Dampak seksual dari histerektomi: Setelah histerektomi, seorang wanita masih dapat merasakan kenikmatan seksual. Seorang wanita tidak

18

memerlukan rahim untuk mencapai orgasme. Jika kanker telah menyebabkan rasa sakit atau perdarahan, meskipun demikian, operasi sebenarnya bisa memperbaiki kehidupan seksual seorang wanita dengan cara menghentikan gejala-gejala ini. Trachelektomi Sebuah prosedur yang disebut trachelectomy radikal memungkinkan wanita muda tertentu dengan kanker stadium awal untuk dapat diobati dan masih dapat mempunyai anak. Metode ini melibatkan pengangkatan serviks dan bagian atas vagina dan meletakkannya pada jahitan berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai pembukaan leher rahim di dalam rahim. Kelenjar getah bening di dekatnya juga diangkat. Operasi ini dilakukan baik melalui vagina ataupun perut. Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat memiliki kehamilan jangka panjang dan melahirkan bayi yang sehat melalui operasi caesar. Dalam sebuah penelitian, tingkat kehamilan setelah 5 tahun lebih dari 50%, namun risiko keguguran lebih tinggi daripada wanita normal pada umumnya. Risiko kanker kambuh kembali sesudah pendekatan ini cukup rendah. Brachytherapy untuk Kanker Serviks Brachytherapy telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad ini. Pengobatan yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan. Baik radium dan cesium telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan radiasi internal. Sejak tahun 1960-an di Eropa dan Jepang, mulai diperkenalkan sistem HDR(high dose rate) brachytherapy. HDR brachytherapy diberikan hanya dalam hitungan menit. Untuk mencegah komplikasi potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy diberikan dalam beberapa insersi. Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya adalah 5 insersi. Waktu dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina, leher rahim dan/atau rahim) untuk setiap insersi adalah sekitar 2,5 jam. Untuk pasien kanker endometrium yang menerima brachytherapy saja atau dalam kombinasi dengan radioterapi external, maka diperlukan total 2 insersi dengan masing-masing waktu sekitar 1 jam. Keuntungan HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan, ekonomis, dosis radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya aplikator. Yang cukup memegang peranan penting bagi kesuksesan brachytherapy adalah pengalaman dokter yang menangani.

19

Efek Samping Radioterapi Ada beberapa efek samping dari radioterapi, yaitu: Kelelahan Sakit maag Sering ke belakang (diare) Mual Muntah Perubahan warna kulit (seperti terbakar) Kekeringan atau bekas luka pada vagina yang menyebabkan senggama menyakitkan Menopause dini Masalah dengan buang air kecil Tulang rapuh sehingga mudah patah tulang Rendahnya jumlah sel darah merah (anemia) Rendahnya jumlah sel darah putih Pembengkakan di kaki (disebut lymphedema) Diskusikan dengan dokter atau perawat Anda tentang efek samping yang mungkin Anda alami. Seringkali ada pengobatan atau metode lain yang akan membantu. Karena merokok meningkatkan efek samping radioterapi, jika Anda merokok maka Anda harus segera berhenti. Kemoterapi untuk Kanker Serviks Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh selsel kanker. Biasanya obat-obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut. Setelah obat masuk ke aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh. Kadang-kadang beberapa obat diberikan dalam satu waktu. Kemoterapi dapat menyebabkan efek samping. Efek samping ini akan tergantung pada jenis obat yang diberikan, jumlah/dosis yang diberikan, dan berapa lama pengobatan berlangsung. Efek samping bisa termasuki: Sakit maag dan muntah (dokter bisa memberikan obat mual/muntah) Kehilangan nafsu makan Kerontokan rambut jangka pendek Sariawan Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (kekurangan sel darah putih)

20

Pendarahan atau memar bila terjadi luka (akibat kurang darah) Sesak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah) Kelelahan Menopause dini Hilangnya kemampuan menjadi hamil (infertilitas) Sebagian besar efek samping (kecuali untuk menopause dan ketidaksuburan) berhenti ketika pengobatan selesai. Pemberian kemoterapi pada saat yang sama seperti radioterapi dapat meningkatkan prospek kesembuhan pasien, tetapi dapat memberikan efek samping yang lebih buruk. Pilihan pengobatan lokal dipengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya ukuran tumor, stadium, struktur histologis, keterlibatan kelenjar getah bening, faktor risiko, komplikasi dari pembedahan atau radiasi, dan keinginan pasien. Lesi intraepitel dikelola dengan teknik ablatif dangkal, kanker microinvasif yang menyerang kurang dari 3 mm (stadium IA1) dikelola dengan operasi konservatif (excisional conization or extrafascial hysterectomy), kanker invasif awal (stadium IA2 dan IB1 dan sebagian kacil stadium IIA) dikelola dengan operasi radikal atau radioterapi, dan stadium IB2 sampai IVA dikelola dengan radioterapi (Ozols et al., 2001). Stadium pre invasif (Stadium 0) Pasien dengan lesi skuamosa invasif dapat diobati dengan terapi ablatif dangkal (cryosurgery atau terapi laser) atau dengan eksisi loop jika: 1. Seluruh zona transformasi telah divisualisasikan dengan kolposkopi 2. Hasil biopsi sesuai dengan hasil pap smear 3. Temuan kuretase endoserviks negatif 4. Tidak ada kecurigaan dari invasi pada pemeriksaan sitologi maupun kolposkopi Jika pasien tidak memenuhi kriteria, harus dilakukan konisasi (Ozols et al., 2001). Tahap karsinoma mikroinvasif (Stadium IA) Pengobatan standar untuk stadium IA1 adalah histerektomi total atau histerektomi vagina. Diseksi kelenjar getah getah bening pelvis tidak dianjurkan karena resiko metastasisnya kurang dari 1% (Ozols et al., 2001). Indikasi histerektomi adalah wanita yang sudah cukup anak tanpa adanya invasi limfovaskular, sedangkan pada wanita yang masih ingin mempertahankan kesuburan, terapi yang adekuat adalah konisasi dengan simple margin (Perroy dan Kotz, 2010). Untuk pasien dengan stadium IA2, resiko metastasi kelenjar getah beningnya sebesar 5%. Oleh karena itu harus dilakukan limfadenektomi pelvis bilateral (Ozols et al., 2001). Walaupun terapi pembedahan merupakan standar untuk karsinoma in situ dan karsinoma mikroinvasif, pasien dengan masalah medis berat

21

atau kontra indikasi lain dapat diobati dengan radioterapi (Ozols et al., 2001). Stadium IB dan IIA Karsinoma serviks di awal stadium IB dapat diobati secara efektif dengan gabungan external beam irradiation dan brachiterapi atau dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis bilateral. Tujuan dari kedua perlakukan tersebut adalah untuk menghancurkan sel-sel ganas di leher rahim, jaringan paraservikal, dan kelenjar getah bening regional. Tingkat kelangsungan hidup pada pasien yang diterapi dengan pembedahan maupun radiasi biasanya berkisar antara 80% dan 90%. Hal ini menunjukkan bahwa kedua terapi sama-sama efektif (Ozols et al., 2001). Pembedahan cenderung lebih disukai wanita muda dengan tumor kecil karena fungsi ovarium masih terjaga. Sedangkan wanita usia tua, wanita pasca menopouse cenderung memilih radioterapi untuk menghindari morbiditas dan prosedur pembedahan besar (Ozols et al., 2001). Stadium IIB, III, dan IVA Radioterapi merupakan pengobatan lokal utama untuk kebanyakan pasien dengan karsinoma invasif lanjut. Keberhasilan pengobatan tergantung pada keseimbangan antara external beam irradiation dan brachiterapi, mengoptimalkan dosis untuk tumor dan jaringan normal serta durasi keseluruhan pengobatan. External beam irradiation berguna untuk memberikan dosis homogen untuk karsinoma serviks primer serta jaringan yang berpotensi sebagai tempat penyebaran tumor (Ozols et al., 2001). Stadium IVB Pasien yang sudah mencapai stadium IVB sebagian besar tidak dapat disembuhkan. Perawatan pasien pada tahap ini harus menekan gejala secara paliatif dengan obat nyeri serta radioterapi lokal. Sel tumor mungkin bisa merespon kemoterapi, namun biasanya responnya singkat (Ozols et al., 2001). Beberapa kemoterapi paliatif yang sering digunakan adalah cisplatin, carboplatin, ifosfamide, placitaxel, irinotecan, vinorelbine, dan gemcitabine (Perroy dan Kotz, 2010). Cisplatin membunuh sel pada semua siklus pertumbuhannya, menghambat biosintesis DNA dan berikatan dengan DNA membentuk ikatan silang (cross linking). Tempat ikatan utama adalah N7 pada guanin, namun juga terbentuk ikatan kovalen dengan adenin dan sitosin. Efek samping utama cisplatin adalah nefrotoksisitas. Hidrasi yang cukup dengan garam fisiologis atau manitol penting untuk mengurangi

22

nefrotroksisitas (Nafrialdi dan Gan, 2007). Dosis terapinya 50 mg/m2 intravena setiap hari selama 3 minggu (Perroy dan Kotz, 2010). Nedaplatin adalah derivat dari cisplatin dengan efektivitas yang sama, dengan efek samping nefrotoksis dan gastrointestinal toksis lebih rendah (Mabuchi dan Kimura, 2010). Penatalaksanaan pada Pasien Hamil Pada pasien hamil dengan displasia, pada umumnya penanganannya ditunda sampai pasien melahirkan. Penanganan pada karsinoma invasif tergantung pada stadium tumor serta umur kehamilan. Jika kanker terdiagnosa sebelum janin matur, maka penanganan kanker sesuai stadiumnya harus segera dilakukan. Pada pasien dengan stadium IA dan IB, penanganannya bisa ditunda, namun pada stadium yang lebih lanjut terapinya tidak boleh ditunda, kecuali diagnosis tegak pada trimester III dan pasien tersebut harus melahirkan secara caesar (Perroy dan Kotz, 2010). Penanganan pada Pasien dengan HIV Kanker serviks pada pasien dengan HIV lebih progresifitasnya lebih tinggi dan prognosisnya lebih buruk dari pada pasien tanpa HIV. Penatalaksaan pada pasien dengan HIV sama dengan pasien tanpa HIV, meskipun responnya biasanya lebih buruk. Sebuah data dari Afrika menunjukkan bahwa kanker serviks merupakan AIDS-defining neoplasm terbanyak pada wanita (Perroy dan Kotz, 2010). Tingkat 0 Penatalaksanaan Biopsi kerucut Histerektomi transvaginal Ia Biopsi kerucut Histerektomi transvaginal Ib, Iia Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limef paraaorta (bila terdapat metastasis dilakukan radioterapi pasca pembedahan) Iib, III dan IV Histerektomi transvaginal IV a dan IVb Radioterapi Radiasi paliatif Kemoterapi 1.10 Komplikasi dan Prognosis Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah : Umur penderita Keadaan umum Tingkat klinik keganasan

23

1.11

Sitopatologi sel tumor Kemampuan ahli atau tim ahli yag menanganinya Sarana pengobatan yang ada Ciri-ciri Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan, 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki resiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadi 80% rekurensi dalam 2 tahun. Pencegahan Daripada menderita dan mengobati suatu penyakit, lebih baik mencegah terjadinya penyakit tersebut selama hal tersebut dapat dilakukan. Pencegahan terjadinya kanker serviks dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain : 1. Membiasakan hidup sehat terutama sejak kecil dengan mengkonsumsi . makanan yang bergizi dan tidak mengandung zat karsinogenik 2. Selalu menjaga kebersihan genetalia dengan cara melakukan teknik vulva hygiene secara tepat, membersikan vagina segera setelah melakukan hubungan intim 3. Menghindari kebiasaan merokok dan minum alkohol 4. Tidak berganti-ganti pasangan seksual 5. Tidak melakukan hubungan seksual di usia muda (kurang dari 18 tahun) 6. Sebaiknya lakukan Paps Smear setiap enam bulan sejak melakukan hubungan seksual pertama kali

2.

Memahami dan menjelaskan etika pelayanan kesehatan dari sudut pandang agama islam. Sistem pelayanan kesehatan yang islami Menurrut oppini saya, sebaiknya pelayanan kesehatan yang islami adalah berlandaskan kepada akhlak islam, berpedoman pada al- Quran dan hadits, dan berdasarkan atas hubungan habluminannas (tolong menolong antar sesama manusia) dan habluminnAllah. Berdasarkan Ayat Al- Quran : tolong menolonglah kamu dalam kebajikan, janganlah kamu tolong menolong dalam kejahatan Dan ayat yang menyebutkan: Barang siapa menyelamatkan satu nyawa, maka seolah-olah ia telah

24

menyelamatkan umat manusia seluruhnya QS Al-Maidah,5:32 , Sistem pelayanan kesehatan yang Islamai dapat tercipta bila faktor-faktor dibawah ini mendukung: 1. Petugas kesehatan: (baik dokter, perawat, paramedic, petugas-petugas maupun bagian administrasi) - berakhlak dan berprilaku islami - ramah ( senyum sebagian dari iman) - memiliki sifat yang memenuhi 4 konsep akhlak dalam islam : yaitu {1. farirnest (adil), 2. accountabilitas/amanah (bertanggung jawab), 3. transparency ( jujur), 4. concistent (istiqamah)} - dapat menahan hawa nafsunya - menolong berdasarkan atas habluminannas dan habluminnAllah. - Sebisa mungkin/ diusahakan agar dokter atau perawat memeriksa dan merawat pasien yang sudah baligh sesama jenis ( laki-laki dengan laki-laki, perempuan dengan perempuan, kecuali anak-anak yang belum mengerti) Berdasarkan yang tertera dalam Al- Quran : Surat An-nur ayat 30-31: Ayat 30: katakanlah kepada orang laki-laki yang berimanhendaklah mereka menahan pandangannyadan memelihara kemaluannya, yang demikian itu adlah lebih suci bagi mereka, sesungguhnya Allah Maha mengetahui apa yang mereka perbuat. Ayat ke 31:Katakanlah kepada wanita yang beriman, hendaklah mereka menahan pandangannya, dan memelihara kemaluannya, dan janganlah mereka menampakan perhiasannya, kecuali yang biasa tampak darinya. Dan hendaklah mereka meutupkan kain kudung ke dadanya, dan janganlah menampakan perhiasannya, kecuali kepada suami mereka, atau putra2 mereka, atau putra2 suami mereka, atau sudara laki2 mereka, atau putra2 saudara laki2 mereka, atau

25

putra2 saudara perempuan mereka, atau wanita2 islam, atau budak2 yang mereka miliki, atau pelayan2 laki2 yang tidak mempunyai keinginan (terhadap wanita) atau anak2 yang belum mengerti tentang aurat wanita. Dan janganlah mereka memukulkan kakinya agar diketahui perhiasan yang mereka sembunyikan. Dan bertobatlah kamu sekalian kepada Allah, hai orang-orant yang beriman supaya kamu beruntung.

2. Pelayanan kesehatan (RS.Islami) - Pelayanan berdasarkan akhlak dan prilaku Islamai yang berdasar kepada Al-Quran dan sunah Rasul ( cnth: tidak menerima, aborsi kriminalis dan euthanasia aktif, dll) - banyak kaligrafi ( terkesan, indah, nyaman dan islami) - setiap malam ada petugas yang mengaji berkeliling agar pasiennya cepat sembuh - saat ada pasien yang akan menghadapi kematian jika dia muslim, dibimbing mengucapkan syahadat secara islami, dan dingajikian juga didoakan. - Pemeriksaan atau perawatan dipisahkan. Sebisa mungkin/ diusahakan pemeriksaan atau perawatan pasien yang sudah baligh dipisahkan sesama jenis ( laki-laki dengan laki-laki, perempuan dengan perempuan, kecuali anak-anak yang belum mengerti) - Susunan dan struktur RS kondusif dan strategis, ( misal contoh ruang tunggu ada di tengah, Ruang pengobatan dan pemeriksaan berputar. Misal juga: ruang obstetry disebelahnya ada ruang bedah jadi seandainya ada yang akan melahirkan sungsang, segera bisa dapat langsung dipindahkan ke ruang bedah untuk disesar, tetapi sebaiknya dr. obgyn adalah perempuan, karena berdasarkan pada ayat an-Nur diatas.Dan sebaiknya dokter-dokter jaga 4 jam bergilir, jadi dokternya

26

banyak dan karena digilir dokternya tidak ngantuk atau kelelahan.) - Staf yang melayani bersikap ramah, seperti contoh Rasulullah ( senyum adalah sedekah yang paling mudah) - RS. Harus dijaga selalu bersih agar pasien merasa nyaman dan secara psikologis bila pasien merasa nyaman dan tenang dia akan menjadi lebih cepat sembuh. ( berdasar pada hadist mengatakan: kebersihan adalh sebagian dari iman). - Makanan untuk pasien sebaiknya adalah makanan yang sehat dan diusahakan terjamin kehalalannya. Karena terkadang di RS. Makanannya kurang enak, diusahakan makanan di RS islami kita ini makanannya halal, bersih, sehat dan enak. Karena apabila pasien makannya bagus, dia juga dapat cepat sembuh, karena makanan yang bergizi dapat meningkatkan kekebalan tubuh). - Pelayanan akhlak tidak membeda-bedakan pasien kelas bawah dengan kelas atas ( contoh: tidak hanya baik dan ramah pada pasien kelas atas tetapi judes pada pasien kelas bawah, tidak boleh. Karena Allah tidak menyukai orang-orang yang sombong dan dimata Allah semua manusia sama hanya akhlak dan amalannya yang membuat manusia menjadi berbeda ) - Peralatan lengkap dan tidak kalah canggih ( bisa didapat dengan kerjasama dengan Negara islam atau Rumah Sakit Islam lainnya di dunia) - UGD / Emargency baik. ( baik peralatan maupun tenaga medisnya) ( penting karena menolong orang yang butuh segera ditolong adalah sangat baik, sesuai dengan surat Al- maidah ayat : 32 , Barang siapa menyelamatkan satu nyawa, maka seolah-olah ia telah menyelamatkan umat manusia seluruhnya )

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, M.E ,2001, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, EGC, Jakarta 2. Donforte : Obstetri & Gynekologi, Penerbit Widya Medika 3. Gani. W. Tambunan, 1991, Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta 4. Hanifa. W, dkk, 1999 Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka , Jakarta 5. Calvagna M. 2007. Diagnosis of Cervical Cancer. American Cancer Society website. http://www.cancer.org (2 Mei 2011) 6. Ozols R. F., Schawartz P. E., Eifel P. J. 2001. Ovarian Cancer, Fallopian Tube Carcinoma, and Peritoneal Carcinoma. In Devita V. T., Hellman S., Rosenberg S. A. Principle and Practice on Oncology 6th Ed. Williams & Wilkins Publishers. p: 1101-9 7. Perroy A. C., Kotz H. L. 2010. Cervical Cancer. In Abraham J., Allegra C. J., Gulley J. L., Gulley J. Bethesda Handbook of Clinical Oncology Third Edition. Philadelphia: Lippicott Williams & Wilkins. p: 248 8. http://www.cancerhelps.com/pengobatan-kanker-serviks.htm 9. Nuranna L. 2005, Penanggulangan Kanker Serviks Yang Sahih dan Andal Dengan Model Proaktif-VO (Proaktif, Koordinatif Dengan Skrining IVA dan Terapi Krio). [Disertasi]. Program Pasca Sarjana FKUI. Jakarta,. 10. www.scribd.com

28