Anda di halaman 1dari 23

PERSALINAN PERVAGINAM DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Rumah Sakit Umum Budhi Asih

Disusun oleh: Huseikha Velayazulfahd 030.08.122

Pembimbing: Dr. Ronald Latuasan, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM BUDHI ASIH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA PERIODE 26 AGUSTUS 2 NOVEMBER 2013 1

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Ridho-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini sesuai dengan waktunya. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Ronald Latuasan, Sp.OG, selaku pembimbing dalam penyusunan referat ini, dan kepada dokter-dokter pembimbing di RSUD Budhi Asih, atas bimbingan dan kesempatan yang telah diberikan kepada penulis sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik Semoga referat ini dapat menambah wawasan kita dalam dunia kesehatatan kebidanan dan kandungan, khususnya pada topik Riwayat Seksio Sesarea. Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna, karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak, semoga bermanfaat. Persalinan Pervaginam dengan

Jakarta, September 2013

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................1 DAFTAR ISI ..................................................................................................................2 BAB 1 PENDAHULUAN ...............................................................................................3 BAB 2 PEMBAHASAN......................................................5 A. DEFINISI .......................................................................................................5 B. INDIKASI VBAC...........................................................................................6 C. KONTRAINDIKASI VBAC..7 D. PRASYARAT VBAC.....................................8 E. FAKTOR YANG BERPENGARUH..............................................................8 F. RISIKO TERHADAP MATERNAL ...........................................................12 G. RISIKO TERHADAP ANAK.......................................................................12 H. KOMPLIKASI..............................................................................................13 I. MANAJEMEN PERSALINAN....................................................................15 BAB 3 KESIMPULAN..................................................................................................20 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 21

BAB I PENDAHULUAN Seksio sesarea sering dikerjakan terutama di negara-negara maju, dengan alasan yang bervariasi. Alasan berbeda di antara institusi pendidikan dan populasi umum, namun secara nasional angka seksio sesarea makin meningkat. Beberapa faktor peningkatan itu adalah terlambat mendapat keturunan, jumlah anak yang diinginkan makin kecil, dan meningkatnya usia ibu saat hamil. Permintaan ibu juga berkontribusi untuk peningkatan angka seksio sesarea.(1) Mengacu pada WHO, Indonesia mempunyai kriteria angka seksio sesarea standar antara 15 - 20% untuk RS rujukan. Sejak tahun 1986 di Amerika satu dari empat persalinan diakhiri dengan seksio sesaria. Di Inggris angka kejadian seksio sesaria di Rumah Sakit Pendidikan relatif stabil yaitu antara 11-12 %, di Italia pada tahun 1980 sebesar 3,2% - 14,5%, pada tahun 1987 meningkat menjadi 17,5%. Dari tahun 1965 sampai 1988, angka persalinan sesarea di Amerika Serikat meningkat progresif dari hanya 4,5% menjadi 25%. Sebagian besar peningkatan ini terjadi sekitar tahun 1970-an dan tahun 1980-an di seluruh negara barat. Pada tahun 2002 mencapai 26,1%, angka tertinggi yang pernah tercatat di Amerika Serikat.(1,2) Di Indonesia angka persalinan dengan seksio sesaria di 12 Rumah Sakit Pendidikan berkisar antara 2,1%-11,8%. Dengan peningkatan angka persalinan dengan seksio sesarea yang cukup tajam. Hal ini memunculkan dilema tentang pilihan tindakan pada persalinan berikutnya. Baik tindakan seksio sesarea lagi atau partus pervaginam

pada pasien dengan riwayat operasi seksio sesarea tidak bebas dari risiko. Keputusan tersebut ditentukan oleh dokter dan pasien. Angka keberhasilan partus pervaginam sekitar 50 85 %, dengan komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptura uteri sekitar 0,5 1 %, histerektomi, cedera operasi, dan infeksi sehingga dapat menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin. Dengan adanya pilihan untuk persalinan pervaginam pada pasien dengan riwayat seksio sesarea ini menurunkan angka kelahiran dengan seksio sesarea 20,7% pada tahun 1996. (2,3,4)

BAB II PEMBAHASAN DEFINISI Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) adalah proses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami operasi seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya.
VBAC menjadi isu yang sangat penting dalam ilmu kedokteran khususnya dalam bidang obstetrik karena pro dan kontra akan tindakan ini. Baik dalam kalangan medis ataupun masyarakat umum selalu muncul pertanyaan, apakah VBAC aman bagi keselamatan ibu. Pendapat yang paling sering muncul adalah Orang yang pernah melakukan seksio harus seksio untuk selanjutnya. Juga banyak para ahli yang berpendapat bahawa melahirkan normal setelah pernah melakukan seksio sesarea sangat berbahaya bagi keselamatan ibu dan section adalah pilihan terbaik bagi ibu dan anak. VBAC belum banyak diterima sampai akhir tahun 1970an. Melihat peningkatan angka kejadian seksio sesarea oleh United States Public Health Service, melalui Consensus Development Conference on Cesarean Child Birth pada tahun 1980 menyatakan bahwa VBAC dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea pada tahun 2000 menjadi 15%
(6)

. Pada tahun 1989 National Institute of Health dan American

College of Obstetricans and Gynecologists mengeluarkan statemen, yang menganjurkan para ahli obstetri untuk mendukung "trial of labor" pada pasien-pasien yang telah mengalami seksio sesarea sebelumnya, dimana VBAC merupakan tindakan yang aman sebagai pengganti seksio sesarea ulangan partus secara seksio sesarea ulang.
(3)

. Walau bagaimanapun, mulai tahun 1996 jumlah

percobaan partus pervaginal telah berkurang dan menyumbang kepada peningkatan jumlah

Kadar seksio sesarea total, seksio sesarea primer dan VBAC (NIH Consensus Development Conference Statement, 2010)

INDIKASI VBAC
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun 1999 dan 2004 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea.

Kriteria seleksi pasien yang mencoba VBAC menurut ACOG, yaitu(4,5,6):


1. Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim. 2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik 3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus 4. Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio sesarea emergensi. 5. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat Kriteria yang masih kontroversi adalah : 1. Parut uterus yang tidak diketahui 2. Parut uterus pada segmen bawah rahim vertikal

3. Kehamilan kembar 4. Letak sungsang 5. Kehamilan lewat waktu 6. Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram

KONTRAINDIKASI Sedangkan kontraindikasi VBAC menurut ACOG antara lain(2,5) : 1. Riwayat insisi klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi). 2. Adanya indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea (plasenta previa, makrosomia, malpresentasi, malposisi) 3. Komplikasi medis atau obstetri yang melarang persalinan pervaginam. 4. Ketidakmampuan melaksanakan seksio sesarea segera karena tidak adanya operator, anastesia, staf atau fasilitas. 5. Kehamilan kembar. 6. Pasien menolak untuk dilakukan persalinan percobaan.

PRASAYARAT VBAC
Panduan dari American College of Obstetricians and Gynecologists pada tahun 1999 dan 2004 tentang VBAC atau yang juga dikenal dengan trial of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan, seorang ahli anastesi dan staf yang mempunyai keahlian dalam hal persalinan dengan seksio sesarea emergensi. Sebagai penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan, darah yang telah di- crossmatch disiapkan dan alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia. Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan VBAC harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress atau ruptur uteri. FAKTOR YANG BERPENGARUH Seorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan seksio sesarea kembali atau dengan persalinan pervaginal tergantung apakah syarat persalinan pervaginal terpenuhi atau tidak. Setelah mengetahui ini dokter mendiskusikan dengan pasien tentang pilihan serta resiko masing-masingnya. Tentu saja menjadi hak pasien untuk meminta jenis persalinan mana yang terbaik untuk dia dan bayinya. Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan VBAC telah diteliti selama bertahun-tahun. Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginal pada bekas seksio.

1. Teknik operasi sebelumnya


Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan salah satu syarat dalam melakukan VBAC, dimana pasien dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesarae klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan VBAC. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (2004), tiada perbedaan dalam mortalitas maternal dan perinatal pada insisi seksio sesarea transversalis atau longitudinalis.

2. Jumlah seksio sesarea sebelumnya VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi korporal sebelumnya maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan pervaginal. Resiko ruptur uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya. Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya ruptur uteri. Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 3.7 %. Pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali mempunyai resiko ruptur uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. 3. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui sayatan horizontal, kadang-kadang pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit vertikal. Kemudian pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing disebut segmen bawah rahim, hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan horizontal (seperti potongan bikini). Cara pemotongan uterus seperti ini disebut "Low Transverse Cesarean Section ". Insisi uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 2 6 hari. Insisi uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea klasik, irisan ini dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan berikutnya. Pemeriksaan USG trans abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat mengetahui ketebalan segmen bawah rahim. Ketebalan segmen bawah rahim (SBR) 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara persalinan bekas seksio sesarea. Penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu generasi dari fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik. Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan

10

histologi dari jaringan di daerah bekas sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya : Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu dilakukan seksio sesarea ulangan Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya.(6) 4. Indikasi operasi pada seksio sesarea sebelumnya Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan VBAC. Maternal dengan penyakit CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginal sebesar 60 65 % manakala fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 73%. (3) Keberhasilan VBAC ditentukan juga oleh keadaan dilatasi serviks pada waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. VBAC berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginal menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II (6) Menurut Troyer (1992) pada penelitiannya mendapatkan keberhasilan penanganan VBAC dapat dihubungkan dengan indikasi seksio sesarea yang lalu seperti pada tabel dibawah ini.

5. Usia maternal
Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 35 tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi. Dari penelitian

11

didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko kegagalan untuk persalinan pervaginal lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kecil dari 40 tahun. 6. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi pada seksio sesarea klasik. 7. Riwayat persalinan pervaginam Riwayat persalinan pervaginal baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea mempengaruhi prognosis keberhasilan VBAC. (6) Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginal memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginal yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginal (3).

8. Keadaan serviks pada saat partus


Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan VBAC. Laju dilatasi seviks mempengaruhi keberhasilan penanganan VBAC. Dari 100 pasien bekas seksio sesarea segmen bawah rahim didapat 84 % berhasil persalinan pervaginal sedangkan sisanya adalah seksio sesarea darurat. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang berhasil pervaginal pada fase laten rata-rata 0.88 cm/jam manakala fase aktif 1.25 cm/jam. Sebaliknya laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginal pada fase laten rata-rata 0.44 cm/jam dan fase aktif adalah 0.42 cm/jam. Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptur uteri pada maternal dengan bekas seksio sesarea. Dijumpai adanya 1 kasus ruptur uteri bekas seksio sesaraea segmen bawah rahim transversal selama dilakukan pematangan serviks dengan transvaginal misoprostol sebelum tindakan induksi persalinan. (7)

9. Keadaan selaput ketuban


Pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginal dengan menunggu

12

terjadinya inpartu spontan dan didapat angka keberhasilan yang tinggi yaitu 91 % dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oksitosin, dengan rata-rata lama waktu antara ketuban pecah dini sampai terjadinya persalinan adalah 42,6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik.(6)

RISIKO TERHADAP MATERNAL


Resiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginal dibandingkan dengan seksio sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea adalah seperti berikut : 1. Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginal yang berhasil dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif 2. Pada persalinan pervaginal yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden demam lebih tinggi 3. Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginal dibanding dengan seksio sesarea elektif. 4. Dehisensi atau ruptur uteri setelah gagal persalinan pervaginal adalah 2.8 kali dari seksio sesarea elektif. 5. Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginal sangat rendah 6. Kelompok persalinan pervaginal mempunyai rawat inap yang lebih singkat, penurunan insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan dibanding dengan seksio sesarea elektif (8)

RISIKO TERHADAP ANAK


Angka kematian perinatal dari hasil penelitian terhadap lebih dari 4.500 persalinan pervaginal adalah 1.4% serta resiko kematian perinatal pada persalinan percobaan adalah 2.1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif namun jika berat badan janin < 750 gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan maka angka kematian perinatal dari persalinan pervaginal tidak berbeda secara bermakna dari seksio sesarea ulangan elektif. (9) Dilaporkan 463 dari 478 (97 %) dari bayi yang lahir pervaginal mempunyai skor Apgar pada 5 menit pertama adalah 8 atau lebih. Skor Apgar bayi yang lahir tidak berbeda bermakna pada VBAC dibanding seksio sesarea ulangan elektif. Dilaporkan juga morbiditas bayi yang lahir dengan seksio sesarea ulangan setelah gagal VBAC lebih tinggi

13

dibandingkan dengan yang berhasil VBAC dan morbiditas bayi yang berhasil VBAC tidak berbeda bermakna dengan bayi yang lahir normal. (3,9)

KOMPLIKASI Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesarea. Meskipun kejadiannya kecil, tapi dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin. Ruptura uteri pada jaringan parut dapat dijumpai secara jelas atau tersembunyi. Secara anatomis, ruptura uteri dibagi menjadi ruptura uteri komplit (symptomatic rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture). Pada ruptura uteri komplit, terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan serosa uterus dan membran khorioamnion. Sedangkan disebut dehisens bila terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus, dan tidak terjadi perdarahan. (6,7,8) Ketika ruptura uteri terjadi, histerektomi, transfusi darah masif, asfiksia neonatus, kematian ibu dan janin dapat terjadi. Tanda ruptura uteri yang paling sering terjadi adalah pola denyut jantung janin yang tidak menjamin, dengan deselerasi memanjang. Deselerasi lambat, variabel, bradikardi, atau denyut jantung hilang sama sekali juga dapat terjadi. Gejala dan tanda lain termasuk nyeri uterus atau perut, hilangnya stasion bagian terbawah janin, perdarahan pervaginam, hipotensi. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien sebelum dilakukannya persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesarea. Adapun faktor risiko itu adalah (3) : 1. Jenis parut uterus 2. Penutupan uterus satu lapis atau dua lapis. 3. Jumlah seksio sesarea sebelumnya 4. Riwayat persalinan pervaginam 14

5. Jarak kelahiran 6. Usia ibu 7. Infeksi paska seksio pada kehamilan sebelumnya 8. Ketebalan segmen bawah uterus ( SBU )

Berdasarkan beberapa penelitian yang pernah dilakukan, terdapat beberapa faktor risiko terjadinya ruptur uteri; Usia ibu > 40 tahun lebih berisiko 3x daripada ibu dengan usia < 30 tahun. Jarak kelahiran < 18 bulan meningkatkan risiko 3x, dan mempunyai 86% keberhasilan dengan jarak kehamilan lebih dari 18 bulan. Demam setelah seksio sesarea sebelumnya meningkatkan risiko 4x Jahitan 1 lapis pada rahim meningkatkan risiko hampir 4x dibandingkan dengan 2 lapis Jumlah seksio sesarean sebelumnya >2x meningkatkan risiko 4,5x Induksi persalinan dengan oksitosin meningkatkan risiko 4,6x Jenis sayatan rahim juga sangat mempengaruh. Sayatan klasik/ T terbalik berisiko ruptura uteri 4-9%, vertikal rendah 17 %, sedangkan insisi transversal rendah 0,1-1,5%. Adanya riwayat persalinan pervaginam sebelumnya menurunkan risiko ruptur 0,2.

15

Risiko terjadinya ruptur 0% bila ketebalan SBU > 4,5 mm, 0,6% bila 2,63,5 mm dan 9,8% bila tebalnya < 2,5 mm.

Berat janin > 4000 gr mempunyai risiko 1-2x lebih besar untuk terjadi ruptura uteri.(3,6,10)

MANAJEMEN PERSALINAN Diperlukan upaya untuk mengantisipasi terjadinya komplikasi ruptura uteri, yaitu (9,10) : 1. Anamnesis yang teliti mengenai riwayat persalinan sebelumnya, jumlah seksio sesarea, riwayat persalinan pervaginam, jarak antar kehamilan, riwayat demam pasca SS serta usia ibu. 2. Faktor - faktor yang berhubungan dengan kehamilan sekarang : makrosomia, usia kehamilan, kehamilan ganda, ketebalan segmen bawah uterus, presentasi janin. 3. Faktor yang berhubungan dengan penatalaksanaan persalinan seperti induksi dan augmentasi, maupun kemungkinan adanya disfungsi pada persalinan. 16

4. Pemantauan penatalaksanaan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria terhadap tanda ancaman ruptura uteri seperti takikardi ibu, nyeri suprasimpisis dan hematuria. 5. Kemampuan mengadakan operasi dalam waktu kurang lebih 30 menit bila terjadi ancaman ruptura uteri Untuk memperkirakan keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria, dibuat sistem penilaian dengan memperhatikan beberapa variabel yaitu nilai Bishop, persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea, dan indikasi seksio sesarea sebelumya. Weinstein dkk dan Alamia dkk telah menyusun sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria. Namun, menurut ACOG, tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk memperkirakan apakah persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria akan berhasil atau tidak. Beberapa sistem skoring untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria; Skor Weistein : Weinstein Indikasi SC yang lalu Grade A Malpresentasi PIH (Pregnancy Induced Hypertension) Gemelli Grade B Plasenta previa atau Solusio Prematur Ketuban pecah Grade C Gawat janin CPD atau Distosia Prolaps tali pusat Grade D Makrosomia PJT Interpretasi : Skor > 4 : keberhasilan > 58% Tidak 0 0 Ya 4 6

17

Skor > 6 : keberhasilan > 67%

Skor > 8 : keberhasilan > 78%

Skor > 10 : keberhasilan > 85%

Skor > 12 : keberhasilan > 88%

Skor Alamia : No. Skor Alamia 1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2 Indikasi SC sebelumnya Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif Distosia pada pembukaan < 5 cm Distosia pada pembukaan > 5 cm 3 Dilatasi serviks > 4 cm > 2,5 < 4 cm < 2,5 cm 4 Station dibawah 2 5 Panjang serviks < 1 cm 6 Persalinan timbul spontan Interpretasi : Skor 7 10 : keberhasilan 94,5% Nilai 2 2 1 0 2 1 0 1 1 1

Skor 4 6 : keberhasilan 78,8%

Skor 0 3 : keberhasilan 60,0% 18

Skor Flamm-Geiger : No. Kriteria 1 Usia dibawah 40 tahun 2 Riwayat persalinan pervaginam: - sebelum dan setelah seksio sesarea - setelah seksio sesarea pertama - sebelum seksio pertama - Belum pernah 3 Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan persalinan 4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit - > 75% - 25 75 % - < 25% 5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit 4 cm Interpretasi : Skor 0-2 : keberhasilan VBAC 42-45 % Skor 3 : keberhasilan VBAC 59-60 % Skor 4 : keberhasilan VBAC 64-67% Skor 5 : keberhasilan VBAC 77-79% Skor 6 : keberhasilan VBAC 88-89% Skor 7 : keberhasilan VBAC 93% Skor 8-10 : keberhasilan VBAC 95-99% Nilai 2 4 2 1 0 1

2 1 0 1

Pada pasien-pasien yang akan direncanakan untuk dilakukan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya harus dilakukan : Pasien dirawat pada usia kehamilan 38 minggu atau lebih dan dilakukan persiapan seperti persalinan biasa.

19

Dilakukan pemerikssaan NST atau CST (bila sudah inpartu), jika dimungkinkan malahan dilakukan continuous electronic fetal heart monitoring.

Kemajuan persalinan dipantau dan dievaluasi seperti halnya persalinan biasanya, yakni menggunakan partograf standar.

Setiap patologi persalinan atau kemajuannya, memberikan indikasi untuk segera mengakhiri persalinan itu secepatnya (yakni dengan seksio sesarea kembali).

Kala II persalinan sebaiknya tidak dibiarkan lebih dari 30 menit, sehingga harus diambil tindakan untuk mempercepat kala II (ekstraksi forseps atau ekstraksi vakum) jika dalam waktu tersebut bayi belum lahir.

Dianjurkan untuk melakukan eksplorasi/pemeriksaan terhadap keutuhan dinding uterus setelah lahirnya plasenta, terutama pada lokasi irisan seksio sesarea terdahulu.

Dilarang keras melakukan ekspresi fundus uteri (perasat Kristeller). Apabila syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tak terpenuhi (misalnya kala II dengan kepala yang masih tinggi), dapat dilakukan seksio sesarea kembali.

Apabila dilakukan seksio sesarea kembali, diusahakan sedapat mungkin irisan mengikuti luka parut terdahulu, sehingga dengan begitu hanya akan terdapat satu bekas luka / irisan. Persalinan spontan lebih diharapkan pada wanita dengan riwayat seksio sesarea.

Pada beberapa penelitian penggunaan Oksitosin sebagai augmentasi maupun induksi pada persalinan percobaan dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya tidak menunjukkan nilai yang cukup signifikan. Namun pada penelitian lainnya

penggunaannya dapat meningkatkan risiko terjadinya ruptura uteri 2-5 kali dibandingkan dengan lahir secara spontan. Menurut The American Academy of Pediatics dan The American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) menyimpulkan bahwa 20

penggunaan oksitosin sebagai induksi ataupun augmentasi masih dapat diterima selama pasien dalam pengawasan yang ketat. (2,3,4,6)

BAB III KESIMPULAN Di Indonesia angka persalinan dengan seksio sesarea mengalami peningkatan yang cukup tajam yang memunculkan dilema tentang pilihan tindakan pada persalinan berikutnya. Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) menjadi isu yang sangat penting karena pro dan
kontra akan tindakan ini. Banyak para ahli yang berpendapat bahawa melahirkan normal setelah pernah melakukan seksio sesarea sangat berbahaya bagi keselamatan ibu dan sectio adalah pilihan terbaik bagi ibu dan anak. Namun pada tahun 1980 dinyatakan bahwa VBAC dengan insisi uterus transversal pada segmen bawah rahim adalah tindakan yang aman dan dapat diterima dalam rangka menurunkan angka kejadian seksio sesarea.

21

ACOG memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea. Kriteria seleksi pasien yang mencoba

VBAC menurut ACOG, yaitu; riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen
bawah Rahim, secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik, tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus, tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio sesarea emergensi, serta sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat. Sedangkan riwayat insisi

klasik atau T atau operasi uterus transfundal lainnya (termasuk riwayat histerotomi, ruptura uteri, miomektomi) dan terdapatnya komplikasi merupakan kontraindikasi untuk melaksanakan VBAC. Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesarea. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien . Tidak ada suatu cara yang memuaskan untuk memperkirakan apakah persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria akan berhasil atau tidak. Namun terdapat beberapa sistem skoring untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesaria. Persalinan spontan lebih diharapkan pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Namun penggunaan oksitosin sebagai induksi ataupun augmentasi masih dapat diterima selama pasien dalam pengawasan yang ketat. DAFTAR PUSTAKA 1. Gondo HK, Sugiharta K, Operasi seksio Sesarea di SMF Obstetri & Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar, Bali 2001 dan 2006. Dept. Obstetri & Ginekologi Fakultas Udayana Bali, 2006. 2. Martel, MJ et al, Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth . SOGC Clinical Practice Guidelines. No.155. February 2005.
3. Caughey, AB. Vaginal Birth After Casarean Delivery. Article available at :

http://www.emedicine.medscape.com/article/2721877

22

4. Vaginal Birth after Previous Sesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin. No.54, July 2004. 5. Vaginal Birth After Cesarean Section (VBAC), ALARM International, Chapter 14, 2nd Edition, 144-6. 6. Cuningham FG, Norman F, Kenneth J, Larry C, John C, Kathrarine D, et al. Perdarahan Obstetri. Obstetri Williams vol 1. Ed 21. Jakarta : EGC, 2001 7. Mcmahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF Comparison of trial of labor with an elective second cesarean section. The New England Journal of Medicine. 1996; 335: 689-95. 8. Abel, O'Brien N. Uterine rupture during VBAC trial of labor : risk factor and fetal response. Journal of midwifery and women's health. 2003 ; 48(4) : 249 57. 9. Zinberg S. Vaginal delivery after previous cesarean delivery: A continuing controversy. Clinical obstetrics and gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2001;44:561-7 10. Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induce trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: 1176-9

23