TEMA

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UNIDADES DE FISIOTERAPIA. COORDINACIN DE LA ACTIVIDAD FISIOTERAPUTICA CON LOS DISTINTOS SERVICIOS

BIBLIOGRAFA
Xhardez I. Vademcum de Kinesiologa y reeducacin funcional. Editorial El Ateneo. Buenos Aires (Argentina). 1992. Alcntara S., Hernndez, M. A., Ortega E. y Sanmartn M. V. Fundamentos de fisioterapia. Editorial Marban. Madrid. 1996 Barra Lpez, M. Unidad de fisioterapia en Atencin Primaria. Estudio descriptivo de la actividad asistencial. Fisioterapia volumen 21 n 1. Madrid 1999. De la Torre, ML., et al. Escuela de espalda en Atencin Primaria. Fisioterapia volumen 20 n 1. Madrid. 1998. Daz Mohedo, E., et al. Fisioterapia y programas de salud escolar. Fisioterapia volumen 19 n 4. Madrid. 1997

REFERENCIAS LEGISLATIVAS
Circular del Insalud 4/1991, de 25 de febrero, sobre Ordenacin de actividades del Fisioterapeuta de rea en Atencin Primaria Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, cuya ltima modificacin se ha producido por la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin biomdica

OBJETIVOS
Conocer la actividad de las unidades de fisioterapia y su coordinacin con otros servicios y niveles asistenciales

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1.

UNIDADES DE FISIOTERAPIA

La actividad fundamental del fisioterapeuta en atencin especializada es la asistencial; es decir el tratamiento de los pacientes, aunque tambin son muy importantes la actividad investigadora y la docente, en concreto las actividades del fisioterapeuta se centran en: Atencin directa al paciente: entrevista clnica, tcnicas teraputicas, etc. Organizacin en la unidad de fisioterapia: Planificacin y diseo de servicios, plantillas instalaciones Organizacin del espacio fsico de la unidad Sistemas de registro, historias y protocolos Coordinacin con la direccin, mdicos, unidades de hospitalizacin Formacin (en la docencia): tanto en hospitales universitarios o que colaboran con las escuelas universitarias de Fisioterapia. Formacin continuada (del propio fisioterapeuta): talleres, sesiones clnicas, cursos, congresos, conferencias, jornadas Investigacin. Actividades administrativas: como son el paso de las fichas del tratamiento a la secretaria de rehabilitacin, informe de las ausencias de los pacientes, peticiones de radiografas, historias clnicas y cualquier otro material referido al historial clnico del paciente que pudiera senos de utilidad, etc. Educacin para la salud: aunque este apartado es ms propio de la atencin primaria, se hace necesario una incidencia en la educacin para la salud de nuestros pacientes. Recomendaciones y ejercicios para realizar en casa, para prevenir complicaciones u otras patologas; se trata de una labor interesante a realizar. Adems esta Educacin para la Salud, debe expresarse en todas las actividades que se realicen, ya sea durante los tratamientos (por ejemplo posturas correctas), de forma verbal en las entrevistas con el paciente o trabajadores del hospital, e incluso en el "comportamiento" con el prjimo.

2.
2.1

COORDINACIN DE LA ACTIVIDAD FISIOTERAPUTICA CON LOS DISTINTOS SERVICIOS

La coordinacin de la actividad del fisioterapeuta

El Fisioterapeuta debe ser un perfecto cumplidor de las normas internas de funcionamiento del hospital, que pueden ir desde las restricciones en el consumo de tabaco y la correcta uniformidad, a las ms elementales normas de silencio. La actividad fisioteraputica dentro del hospital no puede ser una actividad aislada, sino que debe estar en completa armona con las distintas acciones que se llevan a cabo sobre un paciente dentro del hospital, ya se encuentre el paciente ingresado o en rgimen ambulatorio. Se debe intentar la racionalizacin de los recursos del hospital mediante la coordinacin con los diferentes departamentos y unidades, de manera que no se dupliquen tareas y se coordinen los diferentes horarios de terapias, pruebas diagnsticas, consultas, visitas, etc.

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Se debe prestar colaboracin con los servicios administrativos del hospital, a la hora de recogida de informacin y datos, actuando como correa de transmisin y de comunicacin entre la actividad administrativa y el paciente. As como en la recogida de datos y control de la duracin de tratamientos y sesiones de fisioterapia. Las normas que deben regir la colaboracin entre la fisioterapia y el hospital son: La colaboracin ha de ser bidireccional y lo ms completa posible, con el fin de que las medidas y tratamientos propuestos, sean seguidas por el paciente una vez abandonada la sala de fisioterapia. La coordinacin con los tcnicos orto-protsicos disminuye el tiempo de ingreso del paciente, aumenta su satisfaccin y permite una mejor adaptacin del paciente a su ortesis o prtesis. La realizacin de sesiones conjuntas con los mdicos responsables del enfermo nos llevan a un mejor conocimiento de las peculiaridades del paciente y a una mejor planificacin de los tratamientos e incluso de las estancias hospitalarias. El conocimiento de las condiciones reales del alta de los pacientes, al igual que el conocimiento por parte del trabajador social del estado del Moderno hospital.

El Fisioterapeuta debe colaborar con todos los departamentos que as lo soliciten, haciendo especial hincapi en: Departamentos de formacin y de formacin continuada, tanto de fisioterapia como de cualquier profesional de la salud que as lo solicite. Departamento de Seguridad e Higiene en el trabajo. Actividades ldicas o de ocio, tanto de los pacientes como del personal del hospital.

La derivacin de los pacientes a los servicios de fisioterapia del hospital se produce desde las consultas mdicas. Se establece por tanto, una ruta en la cual el paciente llega a la Secretara de la Jefatura del Servicio de Fisioterapia, en donde se suele confeccionar una ficha tcnica cuyo contenido se refiere fundamentalmente a datos de afiliacin, etiquetacin del proceso, departamento demandante, ingresado o ambulatorio (en este caso se especifica medio de transporte, ordinario o extraordinario), etc., que tiene importancia estadstica y de registro. Una vez clasificada la patologa es derivada a la Unidad Funcional de Fisioterapia correspondiente, en donde es recibido por el fisioterapeuta que se va a responsabilizar del mismo, desarrollndose un circuito: En primer lugar, se analiza y estudia los objetivos mdicos, se valora y examina desde el punto de vista fisioterpico. En funcin de los datos observados, se establecen unos objetivos de intervencin fisioterpica. Basndose en esos objetivos, se confecciona un programa teraputico. Se aplica y se sigue la evolucin comparando con parmetros normales. Se evalan los resultados y se observa si se han cumplido los objetivos establecidos o se han agotado todas las posibilidades teraputicas. Se propone en este momento el alta de fisioterapia junto con su informe de evolucin fisioterpica.

En las Unidades Funcionales de patologas menos complejas, la relacin no suele establecerse mediante revisiones y se limitan a desarrollar los protocolos de derivacin mdica. Mediante informes o contactos personales se mantienen consul-

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tas para valorar la evolucin de los procesos y proceder a su alta o seguir programas fisioterpicos. En estos casos la relacin se limita al contacto directo con el mdico demandante, dado que la entidad de las patologas, enmarcadas como "menos complejas", no necesitan la intervencin de complejos equipos multidisciplinares, como son los casos de fracturas de miembros, procesos degenerativos, ligeras alteraciones del raquis
PROTOCOLO DE DERIVACIN MDICA OBJETIVOS TERAPUTICOS

Examen y valoracin

Objetivos de intervencin fisioteraputica

Programa fisioteraputico

Aplicacin del programa

Seguir evolucin

Evaluar resultados

Objetivos cumplimentados

Por curacin

Agotadas posibilidades recuperacin

Propuesta de alta fisioterpica. Informe

En las Unidades Funcionales donde se tratan patologas complejas como parlisis cerebral, lesiones medulares, grandes amputados, etc., la actividad fisioterpica se suele coordinar, independientemente del protocolo de derivacin, mediante las revisiones con la presencia del equipo multidisciplinar implicado. Por medio de las mismas, el fisioterapeuta se relaciona con los profesionales de los distintos departamentos, servicios y unidades, como los mdicos, enfermeros, psiclogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, etc., en un foro donde se valoran las posibilidades de los pacientes desde la visin de cada una de las disciplinas que intervienen. La actividad fisioteraputica no solo se limita a la asistencia sino que se extiende hacia otras reas como educacin, docencia y prevencin. Todo ello implica coordinacin con los departamentos comprometidos, destacando su participacin en la educacin a pacientes y familiares, en la docencia a estudiantes de fisioterapia, enfermera y otros, en la formacin continuada y con los servicios de Medicina preventiva para colaborar con sus programas de accidentes laborales.

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Su papel dentro de la gestin y administracin de los Servicios de Fisioterapia genera coordinacin con los rganos directivos del hospital, estando presente en reuniones para la coordinacin general de los distintos servicios del hospital, interesndose por la calidad de la asistencia que se presta y ofertando y negociando su cartera de servicios, actuando, tambin, en las Juntas de Enfermera como vocal nato. Participa en la derivacin de pacientes a otros niveles asistenciales desde los especialistas mdicos, en aquellas patologas que en principio necesitaron hospitalizacin y que se encuentran en una fase evolutiva que pueden ser tratadas en los centros de salud de su distrito.

2.2

Coordinacin entre Niveles Asistenciales. Protocolos conjuntos. Informe al alta

A. Ley General de Sanidad de 1986

Con la Ley General de Sanidad de 1986 se produce una importante reforma en el Sistema Nacional de Salud, estructurndose en dos tipos de asistencia: primaria y especializada. La atencin primaria queda como centro del sistema sanitario, refirindola al centro de salud y al equipo de atencin primaria. La atencin especializada se queda con todos los recursos de los especialistas de un rea sanitaria, integrados en un servicio jerarquizado, con sede en el hospital y puntos de atencin prximos a la poblacin, convirtindose en consultas externas hospitalarias.

Esta misma ley define nuestro sistema sanitario como un sistema nacional de salud y se concibe como el conjunto de los servicios de salud de las comunidades autnomas convenientemente coordinados. En cada Comunidad Autnoma se constituir un servicio de salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones, ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias, que estar gestionado bajo la responsabilidad de la respectiva Comunidad Autnoma. Los centros de salud, desarrollan adems de las tareas estrictamente asistenciales, funciones de promocin de la salud, prevencin de las enfermedades e investigacin y docencia, de acuerdo con los programas de cada rea de salud, con objeto de complementar sus actividades con las desarrolladas por la red de atencin primaria. El rea de salud es la unidad geogrfica, estructural y funcional de atencin sanitaria integral en el sistema nacional de salud. Contiene todos los recursos necesarios, materiales, humanos y organizativos, para poder dar una satisfaccin suficiente a las necesidades de salud de la poblacin; salvo en especialidades de demanda muy seleccionada y altamente costosa o sofisticada, que precisarn poblaciones superiores a las del rea sanitaria; debiendo cada servicio regional de salud planificar su ubicacin en centros de referencia para diversas reas sanitarias. Los grandes avances que suponen la concepcin del rea de salud son la descentralizacin de la gestin, unificacin de gestin de los diversos recursos y la coordinacin funcional subsiguiente entre los niveles primario y especializado de la atencin sanitaria. La estructura de rea sanitaria permite, en funcin de la informtica, la integracin en una red de rea de las unidades de admisin y citacin de enfermos de los diversos puntos del dispositivo sanitario (centros de salud, ambulatorios y hospitales) y permite una serie de avances: historia clnica nica del paciente con facilidad de acceso a la misma, sistema de citacin integrado desde cualquier punto del rea sanitaria y tarjeta sanitaria individualizada con zona magntica.

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B. Circular del Insalud 4/1991, de 25 de febrero, sobre Ordenacin de actividades del Fisioterapeuta de rea en Atencin Primaria
La Subdireccin General de Gestin de Atencin Primaria, que especifica la "Ordenacin de actividades del Fisioterapeuta de rea en Atencin Primaria", da paso a una nueva estructura organizativa del profesional de la fisioterapia en el marco de un nivel asistencial distinto al hospitalario. Desde su integracin en el Sistema Pblico de Salud hasta 1989, la fisioterapia ha estado presente fundamentalmente en el nivel especializado, pero su integracin en el modelo de Atencin Primaria produce importantes cambios cualitativos en la coordinacin de sus prestaciones. En el captulo de actividades se recoge la forma de derivacin de los usuarios a los servicios de fisioterapia, estableciendo un modelo ms de coordinacin entre los diferentes servicios de los centros de salud y la asistencia especializada. El punto queda recogido as: 10.2. "La derivacin de usuarios al fisioterapeuta se producir de acuerdo con los protocolos previamente establecidos a partir del mdico general o pediatra de Atencin Primaria o a partir del facultativo especialista. En este ltimo caso los protocolos debern incluir la comunicacin de la decisin teraputica adoptada al mdico de Atencin Primaria responsable del paciente. - Los pacientes llegarn al fisioterapeuta debidamente diagnosticados y los tratamientos fisioterpicos a aplicar estarn incluidos en protocolos que contemplarn igualmente el seguimiento y la valoracin de resultados de la terapia aplicada. - Una vez aplicado el tratamiento, el paciente ser remitido al mdico de origen para valoracin de alta." El modelo seala la manera de cmo se tienen que coordinar las prestaciones fisioterpicas y como stas se producen a partir del mdico general o pediatra o del especialista, que produce un contacto obligado interprofesional para recabar informacin del proceso y finaliza con la vuelta al facultativo, una vez evaluados los resultados por parte del fisioterapeuta, para valorar la posible alta, siendo este ltimo apartado, relacionado con el alta mdica, el compromiso que el fisioterapeuta adquiere, en la regulacin de sus atribuciones, de expresar su criterio al valorar los resultados y comunicarlos al facultativo, alcanzando un importante nivel de protagonismo en la decisin de dicha alta mdica. Pero los contactos de la asistencia fisioterpica no se limitan exclusivamente a la coordinacin de las prestaciones con los profesionales mdicos, sino que sta se amplia hacia el contacto con otros profesionales implicados en los programas de Asistencia Primaria como la enfermera, matronas, etc., como profesional de apoyo en temas concretos. Tambin se ve comprometido en la atencin domiciliaria programada a instancias del equipo de Atencin Primaria para valoracin de necesidades de fisioterapia, de adaptaciones ergonmicas y necesidad de material de ayuda en objetos de uso diario, etc. Las funciones de coordinacin que en este nivel desarrollan los profesionales de la fisioterapia son por tanto: La asistencia a sesiones clnicas con el equipo y a las interconsultas entre mdico general y especialista. Su orientacin profesional a otros miembros del equipo. La supervisin del personal auxiliar. Su coordinacin en los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad sobre todo orientada hacia la salud escolar, laboral y del anciano. Su coordinacin y participacin en las actividades docentes en el rea/ Sector considerndosele como un recurso docente para la formacin del personal sanitario que lo requiera y su participacin en los trabajos de investigacin.

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C. Problemas en la coordinacin entre niveles asistenciales

Los problemas planteados en la coordinacin entre la atencin primaria y el nivel hospitalario se basan en sus difciles y complejas interrelaciones; estas relaciones deben estar basadas en intercambios bidireccionales en condiciones de igualdad y en los que ambas partes aporten su visin de los problemas y colaboren activamente en su resolucin. El hospital es sin lugar a duda, una institucin clave en el sistema, pero no por ello se le debe atribuir una importancia superior a la de la atencin primaria. A veces en el mbito profesional, la atencin primaria es considerada como de segunda fila frente ala especializada. Por ello el hospital debe trabajar conjuntamente y coordinada, participando en todas las fases de los programas asistenciales, docentes y de investigacin diseados para el conjunto del rea de salud. Hay que reconocer que la progresin de los equipos de atencin primaria con un nuevo enfoque de la asistencia, han hecho disminuir la presin sobre la asistencia especializada. Los principales problemas surgen en las zonas sujetas a progresos de reconversin, evidentemente, supone una dificultad el cambio en la cultura de la organizacin. Conceptos como atencin integral, trabajo en equipo, coordinacin con los equipos de atencin primaria, suponen una novedad.

D. Situacin actual
Como ya sabemos, en 1984 se inici la reforma legislativa de asistencia mdica ambulatoria en Espaa, y en 1996 con la Ley General de Sanidad se desarrollaba; los principales puntos son. Actividades preventivas y curativas proporcionadas por los mismos proveedores. Unificacin de redes. Mdicos generales y pediatras con dedicacin completa, es decir, 40 horas semanales ms guardias. Organizacin en equipos de atencin primaria, uno por cada zona o rea bsica de salud, con una ordenacin del trabajo y horario que facilita la interrelacin de los profesionales. Distribucin de los recursos segn la ordenacin del territorio en zonas de salud de entre 5000 y 25000 habitantes cada una. Desarrollo de los servicios de apoyo mixtos (atencin primaria y atencin especializada) a nivel del rea de salud para determinadas actividades como son la orientacin familiar, salud mental, fisioterapia, trabajo socio-sanitario. Se estructuran los mdicos, pediatras, diplomados y otras profesiones sanitarias en equipos de atencin primaria, con base en los centros de salud y a una poblacin inscrita en la zona de salud. Una dedicacin plena de 40 horas. Trabajo en equipo. Asistencia protocolarizada. Programas de salud. Investigacin clnica y epidemiolgica en funcin de los problemas de la zona de salud. Formacin continuada de toda la plantilla.

Las caractersticas del nuevo modelo ms importantes son las siguientes: -

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E. Protocolos Conjuntos
La elaboracin de protocolos se ha convertido en una norma aceptable de la prctica sanitaria, aunque su diseo supone una enorme dificultad tanto con su metodologa an no a bien establecida, como en el rigor y solidez cientficos de su contenido y en la enorme complejidad de su puesta en marcha y monitorizacin de su cumplimiento. Un protocolo se define como aquellas conductas estandarizadas frente a determinados problemas que presentan los pacientes, acuerdos previos de un grupo de profesionales acerca de cul es la conducta que se debe seguir ante una situacin determinada para el logro de una atencin correcta. De igual manera, es una construccin ordenada sobre un tema especfico que no permite definir una pauta de actuacin unificada, consensuada entre los profesionales que van a utilizarla, metodolgicamente sencilla y eficiente, y capaz de crear un formato de registro de datos que permita evaluar su aplicacin y los resultados obtenidos, con objeto de mejorar la calidad de la asistencia. El inters por desarrollar protocolos clnicos se debe, entre otros factores a: Variabilidad en la prctica clnica. Tecnologa cara y compleja. Crecimiento del gasto sanitario.

Desde el punto de vista metodolgico se pueden estructurar en 3 fases de desarrollo:

a. Elaboracin
La elaboracin de un protocolo clnico no presenta a priori complejidad, ya que debera adaptar a su medio, las recomendaciones de las guas de prctica clnica.

b. Implantacin
Una vez decididos el momento y la forma ms oportuna para su implantacin, es preciso tener en cuenta: No se implantan solos. Suponen un cambio. La efectividad par alcanzar sus objetivos tiene que ser estimulada y demostrada. La implantacin del protocolo debe ser planificado en el proceso de elaboracin. El xito depende de muchas partes. Aunque la Administracin Sanitaria es responsable de impulsar la elaboracin de guas de prctica clnica y protocolos, el principal trabajo est en los profesionales y gestores. El proceso de implantacin no es esttico, evoluciona segn sean identificados mejores mtodos y se descarten mtodos fracasados.

c. Evaluacin
El objetivo de evaluar es identificar problemas en las diferentes fases de desarrollo, analizar sus causas y establecer medidas correctoras para posteriormente reevaluar si estas han servido par mejorar la situacin de partida. La falta de evaluacin es un problema crtico, no pudindose asumir que los protocolos van a ser efectivos. Fundamentalmente existen tres tipos de protocolos clnicos:

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Protocolos de procesos diagnsticos

Establecen de manera escalonada las exploraciones que se realizan frente aun sntoma o sndrome concreto, partiendo de los resultados del paso anterior, indican la conducta a seguir hasta llegar a un diagnstico, a la conclusin de que no existe patologa o a la remisin del paciente a otro nivel asistencial.

Protocolos de tratamiento y control

Establecen las pautas teraputicas y de seguimiento de determinadas enfermedades diagnosticadas y suelen iniciarse con la definicin de los criterios de inclusin en el protocolo. Se suelen utilizar frente a cualquier tipo de patologas, en especial las crnicas o las muy recurrentes, que son las que hayan hecho que este tipo de protocolos hayan tenido un mayor desarrollo.

Protocolos de utilizacin de procedimientos

Son guas para la prctica y deben ser completas, especficas, detalladas, manejables y deben incluir los factores a tener en cuenta en la decisin de recomendar un procedimiento determinado. Los protocolos conjuntos de todos los profesionales que atienden al paciente, permiten una mejora en la atencin al mismo, pues evitan la posibilidad de dobles mensajes contradictorios que pueden inducir al paciente a la desconfianza y evitan asimismo errores en la actuacin de los profesionales de la salud. Adems posibilitan la racionalizacin en el uso de recursos del centro y una mayor facilidad para evaluar la actuacin y calidad. Pero los protocolos van a tener sus ventajas e inconvenientes:

VENTAJAS - Establece un nivel de calidad asistencial - Aumenta la precisin diagnstica - Optimiza las exploraciones - Racionaliza los tratamientos - Aumenta la eficiencia - Facilita el control de la calidad - Favorece la investigacin - Facilita la docencia - Facilita el enfoque multidisciplinario

INCONVENIENTES - Limitaciones para contemplar todas las situaciones clnicas. - Endentece la actividad asistencial - Condiciona problemas de actitud - Validez externa en cuestin - Revisin peridica imprescindible

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ESQUEMA
UNIDADES DE FISIOTERAPIA

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La actividad fundamental del fisioterapeuta en atencin especializada es la asistencial; es decir el tratamiento de los pacientes, aunque tambin son muy importantes la actividad investigadora y la docente

COORDINACIN DE LA ACTIVIDAD FISIOTERAPUTICA CON LOS DISTINTOS SERVICIOS La coordinacin de la actividad del fisioterapeuta
El Fisioterapeuta debe ser un perfecto cumplidor de las normas internas de funcionamiento del hospital, que pueden ir desde las restricciones en el consumo de tabaco y la correcta uniformidad, a las ms elementales normas de silencio Su papel dentro de la gestin y administracin de los Servicios de Fisioterapia genera coordinacin con los rganos directivos del hospital, estando presente en reuniones para la coordinacin general de los distintos servicios del hospital, interesndose por la calidad de la asistencia que se presta y ofertando y negociando su cartera de servicios, actuando, tambin, en las Juntas de Enfermera como vocal nato Participa en la derivacin de pacientes a otros niveles asistenciales desde los especialistas mdicos, en aquellas patologas que en principio necesitaron hospitalizacin y que se encuentran en una fase evolutiva que pueden ser tratadas en los centros de salud de su distrito

Coordinacin entre Niveles Asistenciales. Protocolos conjuntos. Informe al alta

Ley General de Sanidad de 1986
Con la Ley General de Sanidad de 1986 se produce una importante reforma en el Sistema Nacional de Salud, estructurndose en dos tipos de asistencia: primaria y especializada.

Circular del Insalud 4/1991, de 25 de febrero, sobre Ordenacin de actividades del Fisioterapeuta de rea en Atencin Primaria
La Subdireccin General de Gestin de Atencin Primaria, que especifica la "Ordenacin de actividades del Fisioterapeuta de rea en Atencin Primaria", da paso a una nueva estructura organizativa del profesional de la fisioterapia en el marco de un nivel asistencial distinto al hospitalario. Desde su integracin en el Sistema Pblico de Salud hasta 1989, la fisioterapia ha estado presente fundamentalmente en el nivel especializado, pero su integracin en el modelo de Atencin Primaria produce importantes cambios cualitativos en la coordinacin de sus prestaciones.

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Problemas en la coordinacin entre niveles asistenciales

Los problemas planteados en la coordinacin entre la atencin primaria y el nivel hospitalario se basan en sus difciles y complejas interrelaciones; estas relaciones deben estar basadas en intercambios bidireccionales en condiciones de igualdad y en los que ambas partes aporten su visin de los problemas y colaboren activamente en su resolucin

Situacin actual
Como ya sabemos, en 1984 se inici la reforma legislativa de asistencia mdica ambulatoria en Espaa, y en 1996 con la Ley General de Sanidad se desarrollaba

Protocolos Conjuntos
La elaboracin de protocolos se ha convertido en una norma aceptable de la prctica sanitaria, aunque su diseo supone una enorme dificultad tanto con su metodologa an no a bien establecida, como en el rigor y solidez cientficos de su contenido y en la enorme complejidad de su puesta en marcha y monitorizacin de su cumplimiento - Elaboracin - Implantacin - Evaluacin Protocolos de procesos diagnsticos Protocolos de tratamiento y control Protocolos de utilizacin de procedimientos

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