1. Consecuencias psicolgicas inmediatas de los conflictos blicos 1.

1Reacciones agudas: De los pocos estudios que se han realizado, algunos, como el estudio de Rachman del bombardeo alemn de Londres, han obtenido resultados que se alejan de lo esperado sobre el comportamiento de las personas en catstrofes de masas: muestran que la mayora de la gente permanece tranquila, est alerta y que, generalmente, existe poco saqueo. bajo ciertas circunstancias el temor no slo puede ser estresante sino tambin resultar mortal. Por ltimo, este estudio puso de manifiesto que existen diferentes fases en la reaccin del comportamiento agudo, que ya haban mencionadas en otras investigaciones: - Fase de Shock: estupor y obnubilacin. - Fase de Inhibicin: ausencia de reaccin automtica. - Fase de Restauracin: Primeros sntomas de estrs postraumtico. 1.2. Intervencin en crisis Para intervenir en estos primeros momentos en los que se producen estas reacciones de estrs agudo e intentar paliar la aparicin de secuelas psicolgicas posteriores existe n modelos de intervencin en crisis. Se lleva a cabo en los primeros momentos que suceden a una situacin de crisis, por ejemplo un bombardeo, durante la cual la intervencin de los equipos de salvamento, sanitarios, etc, ha de servir para reducir los efectos traumticos que se puedan producir. La actuacin de cualquier sujeto en el escenario de la crisis ha de conseguir mitigar o modular las consecuencias del suceso procurando tomar medidas eficaces en lo que afecte a los aspectos fsicos, psquicos y sociales de las posibles vctimas. Prioritariamente se procurar estabilizar el equilibrio fsico del o los afectados, atendiendo a las medidas urgentes de auxilio, acompaando esto con medidas de apoyo psicosocial. - Dejar llorar, permitir la expresin de emociones. - Dar bebidas calientes en general (caf o t). - Llevar mantas (a pesar de haber temperaturas elevadas). - Contacto fsico (abrazar, dar la mano...). Por otro lado, habr que aleccionar al personal sanitario y de urgencia sobre las formas de nter actuacin con las posibles vctimas y familiares (vctimas secundarias): - Utilizar un lenguaje lo menos drstico posible, evitando expresiones que hagan referencia al diagnstico del herido. - Dar mensajes de apoyo y aliento a los afectados, con la intencin de influir en su estado de nimo (siempre dentro de la realidad que se vive). - Intentar sosegar y tranquilizar a los heridos antes de intervenir. Dar a los sujetos la seguridad de que estn a salvo, explicndoles el significado y el alcance de sus sntomas fsicos y psicolgicos. - Procurar apartar al personal que momentneamente se vean superados por la situacin. - Evitar en la medida de lo posible signos externos de alarma alrededor de los heridos (sirenas, gritos...). - Tranquilizar a los afectados sobre el estado de los otros heridos (al menos en los primeros momentos de confusin).

- Informar a los afectados sobre los efectos de la catstrofe, su situacin personal y la de los suyos. La informacin debe ser til, clara, comprensible, positiva, especfica, oportuna y orientada al presente y al futuro (Costas y Lpez, 1991). - Hay que evitar dar rienda suelta a los signos de ansiedad durante la intervencin, puesto que actuar como refuerzo de la propia ansiedad de los heridos. - Se debe procurar que haya un mbito de expresin de los temores, ansiedades, etc, vividas durante las intervenciones, para que el personal sanitario tenga la oportunidad de canalizar esas emociones, evitando su interiorizacin. Posibilitar el poder expresar en grupo esos sentimientos vividos, discutirlos y a la vez intentar frenar los pensamientos irracionales de culpabilidad (posterior a la crisis). - Favorecer tambin para los afectados la liberacin de tensin emocional, permitiendo que el sujeto hable y exprese sus emociones. Es necesaria una escucha activa, emptica y sin interrupciones, sin juicios de valor. Otras estrategias generales que la persona que vaya a intervenir en una crisis debe tener en cuenta son las siguientes (Montero Guerra, 1997): -Preparar mentalmente la escena antes de acudir a sta. - Formular un plan de accin tentativo. - Al tomar contacto con la escena de la crisis debe en primer lugar observar y buscar la seguridad (evitar convertirse en una nueva vctima e impedir que aumenten los daos de los afectados). - Controlar objetos contundentes. - Separar a las personas de las ventanas. - Si existe tensin por discusiones o enfrentamientos, intentar infundir calma y serenidad (representar un elemento de autoridad no hostil). - Evitar ser demasiado blando o cruel. - Mostrar empata, comprensin. - Modelar la conducta tranquilizante (la persona alterada mide sus sentimientos por la forma en que reaccionan los otros). - Estimular que se hable (a pesar del llanto, gritos, etc). - Usar la distraccin (para romper la focalizacin). - En ocasiones es necesario hacerse escuchar alzando la voz, dar un golpe seco en un objeto, etc. Para intervenir en crisis, y basndose en el modelo de Karl Slaikeu para este tipo de intervencin, hay que seguir unas lneas de intervencin psicolgica: - Inmediatez: en cuanto aparezcan los sntomas. - Proximidad: lo ms cerca posible del lugar del suceso. - Expectativa: ayudar al afectado para que comprenda que vive una reaccin normal a un suceso irregular. - Simplicidad: utilizar mtodos teraputicos breves y sencillos. 1.3. Reacciones de estrs en combate (REC) Las reacciones de estrs agudo se producen de manera ms frecuente y acusada en soldados que pierden el control en la batalla. Constituyen lo que hoy se conoce como reacciones de estrs en combate o REC. Incluye una serie de respuestas conductuales, cognitivas y afectivas inducidas por la situacin de elevado estrs, que impiden el funcionamiento del soldado. Entre la diversidad de sntomas podemos encontrar estados disociativos , confusin, desorientacin, respuestas inapropiadas o exageradas ante la menor amenaza, inquietud, agitacin, estupor, enlentecimiento motor, afectos incontrolados, sntomas conversivos y manifestaciones somticas de ansiedad. Tambin disminucin del inters por cuestiones que eran habitualmente significativas para el soldado, reduccin de la interaccin social y desconfianza..

Reaccin de estrs en combate (REC): efectos reversibles causados por los agentes de estrs del combate. Trastorno psicolgico temporal que ocasiona una incapacidad para el funcionamiento normal del individuo afectando la aptitud para el combate y su supervivencia. Se considera como una reaccin normal a una situacin excepcional y no como un trastorno psiquitrico, aunque incorrectamente tratado pueda llegar a serlo. - Bajas psiquitricas (Bps): baja por estrs de combate que requiere ms de siete das de tratamiento. Tambin se incluyen otros trastornos psiquitricos (Ej. Trastornos psicticos), siempre que en su evolucin hayan excedido el lmite prefijado de siete das de tratamiento. Caractersticas definitorias del estrs de combate: 1) Alteracin psicopatolgica transitoria de mayor o menor intensidad, como una forma diferenciada de agotamiento psquico que puede incluir sntomas como ansiedad, angustia, astenia, depresin, irritabilidad, hiperactividad neurovegetativa, aunque ninguno de estos sntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo. 2) Aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a una situacin de combate en duracin y/o intensidad suficiente mente prolongado y/o violento. El riesgo de aparicin aumenta si estn presentes adems el agotamiento fsico (falta de descanso, desnutricin), una situacin tctica desfavorable (permanencia en un carro de combate encerrado bajo el fuego enemigo), factores ambientales adversos (fro, humedad, calor excesivos) as como la desmoralizacin o falta de entrenamiento. Tambin desempean un papel importante la vulnerabilidad o deficiente capacidad de adaptacin individuales, como se deduce del hecho de que no todos los combatientes expuestos sufren RSC. 3) El cuadro es reversible, remitiendo en pocas horas o das sin secuelas, pudiendo reintegrarse al combate con un riesgo mnimo de recadas. 1.3. Intervencin en REC Cito a continuacin datos y conclusiones extrados de las Actas del Simposium del grupo de investigacin para la Defensa de la OTAN (1982): Las Fuerzas de Defensa Israeles (IDF), a partir de la gran cantidad de bajas sufridas por causa del REC durante la guerra de 1973, montaron equipos psicolgicos que trabajan en la lnea del frente tratando la tensin y el estrs provocado por la batalla. Es uno de los pocos ejrcitos occidentales que tena a principios de los aos 80 una unidad cuya nica misin es la de prevenir y tratar las bajas de combate psiquitricas de una forma sistemtica. Parten de la premisa de que un soldado incapacitado por el miedo o trauma es incapaz de llevar a cabo su misin, a la vez que pone en peligro la seguridad y la vida de otros combatientes. La doctrina de las IDF en relacin con las bajas psiquitricas acenta la prevencin. Las unidades psicolgicas llevan a cabo frecuentes inspecciones de las actitudes de las tropas. Han confeccionado cuestionarios para medir la moral de las unidades, la disciplina, la cohesin, la incidencia del miedo anticipado, niveles de confianza con los mandos y entre compaeros y estudios de liderazgo. Otras medidas preventivas seran: - Desarrollar la cohesin de la unidad potenciando la identificacin e integracin con el grupo, favorecer la comunicacin vertical y horizontal, la confianza mutua con un sentido de pertenencia al grupo, la moral y la fidelidad al mando. - Desarrollar un fuerte sistema de apoyo social que haga hincapi en la seguridad y bienestar familiar.

- Entrenar, desarrollar el nivel de competencia familiarizando a los soldados con su capacidad real y la del enemigo, evitando los efectos negativos del miedo a lo desconocido. - Deben estar informados de los efectos del estrs y deben saber que pueden superarlos. - Adecuada alimentacin, agua disponible, descanso suficiente, higiene y ejercicio fsico. Principios del tratamiento del estrs por combate (son los propuestos por Karl Slaikeu para la intervencin en crisis con poblacin civil): 1) Inmediatez: Reconocer y tratar los sntomas tan pronto como aparezcan. El tratamiento se inicia en la misma unidad por parte de los mandos y los propios compaeros, o por psiclogos en casos ms severos. La actuacin precoz incluye actitud de aliento y comprensin, reposo, alimentacin y bebida y medidas de higiene. Esta primera actuacin es muy importante, pudiendo por si misma resolver el problema o aliviarlo. 2) Proximidad: El tratamiento debe realizarse lo ms cerca posible de la zona de operaciones. Debe evitarse la hospitalizacin y la identificacin como enfermos o heridos. Se pretende incrementar el mantenimiento de su imagen militar y minimizar su identificacin como enfermo. 3) Expectativa: Tranquilizarle desde el principio en el sentido de que est experimentando una reaccin normal ante una situacin irregular como el combate, y despus del reposo podr reincorporarse. 4) Simplicidad: Los mtodos teraputicos han de ser breves y sencillos , entre los que se incluyen los mencionados arriba en la inmediatez de la actuacin, as como la oportunidad de hablar sobre su experiencia. Se le asignarn tareas sencillas y significativas, en las que se incluye el ejercicio fsico. 2. CONSECUENCIAS PSICOLGICAS A MEDIO Y LARGO PLAZO DE LOS CONFLICTOS BLICOS 2.1. Trastorno por estrs postraumtico Actualmente existe poca literatura cientfica centrada en las consecuencias psicolgicas de los traumas blicos en poblacin civil. Segn el DSM-IV toda persona que experimente una grave amenaza o peligro para su propia vida o la propia integridad, la de sus hijos cnyuge u otros parientes cercanos o amigos, destruccin sbita del propio hogar o de la comunidad y observacin de cmo una persona se lesiona gravemente o muere como resultado de un accidente o violencia fsica puede llegar a padecer un trastorno de estrs postraumtico. El trastorno es aparentemente ms grave y ms duradero cuando es causado por la mano del hombre. Segn esta ltima premisa podemos pensar que el estrs postraumtico como secuela de guerra tendr sntomas intensos y mantenidos en el tiempo. El trastorno, segn este sistema clasificatorio, se caracteriza por: A. La persona ha estado expuesta a algn acontecimiento traumtico caracterizado por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. Ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de diversas formas (recuerdos recurrentes e intrusos, sueos, sensacin de que el acontecimiento est ocurriendo, episodios disociativos de flash back, malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos que recuerdan el trauma o respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que recuerdan el acontecimiento).

C. Evitacin persistente de estmulos relacionados y embotamiento de la reactividad (esfuerzos para evitar pensamientos o actividades relacionadas, incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma, reduccin del inters o la participacin en actividades significativas, sensacin de desapego o enajenacin, restriccin de la vida afectiva o sensacin de futuro desolador). D. Aumento de la activacin (dificultades para mantener o conciliar el sueo, irritabilidad o ataques de ira, dificultades para concentrarse, hipervigilancia o respuestas exageradas de sobresalto). 2.2. Tratamiento del estrs postraumtico Se pueden sealar tres bloques de tcnicas como aquellas de mayor eleccin para el tratamiento de este trastorno: - Terapia de exposicin. - Desensibilizacin por medio del movimiento ocular y reprocesamiento. - Tcnicas cognitivas. Puesto que todos los modelos explicativos de este trastorno ponen en relieve el papel de la evitacin de situaciones, lugares o cualquier estmulo relacionado con el trauma en el mantenimiento del problema, la exposicin es una tcnica obligada en el tratamiento. Se da la conducta de evitacin porque cualquier estmulo puede poner en marcha la reexperimentacin del suceso y esto es percibido como una amenaza. La exposicin trata de desactivar este procesamiento anmalo de la informacin tratando que el sujeto acceda a la estructura cognitiva del miedo presente en los recuerdos traumticos en ausencia de la posterior aparicin de consecuencias negativas. La exposicin puede hacerse in vivo o en imaginacin, pidindole al sujeto que se mantenga en la situacin, o pensando en la imagen, que le provoca malestar hasta que laansiedad haya bajado. Habr que explicar al paciente cul es la funcionalidad de esta tcnica y cmo en un principio el malestar se ver incrementado, aunque luego desaparecer. En cuanto a la terapia de reprocesamiento y desensibilizacin por medio de movimientos oculares, Shapiro sostiene que dichos movimientos facilitan la iniciacin del procesamiento cognitivo del trauma por activacin de los hemisferios bilaterales. El fundamento por el cul la tcnica funciona ha sido cuestionado; hay autores que sostienen que se trata de una Desensibilizacin Sistemtica o un proceso de exposicin. Consiste en que el paciente centre su atencin en la imagen traumtica, expresando las cognicione s negativas que aparezcan asociadas. Se realiza una jerarqua en funcin de la ansiedad que provocan. El terapeuta insta al paciente a la expresin de cogniciones positivas que posteriormente se asociaran al recuerdo traumtico. Despus el sujeto debe visualizar el recuerdo, ensayar las cogniciones negativas, centrarse en la sensacin fsica de ansiedad y seguir visualmente el dedo del terapeuta. El movimiento se repite 24 veces, entonces se pide al paciente que deje la mente en blanco y utilice las cogniciones positivas. Se le pide que traiga otra vez el recuerdo y el grado de ansiedad. Este procedimiento se repite hasta que la ansiedad sea 1 o 0. Por ltimo, desde el punto de vista cognitivo se utiliza la reestructuracin de las creencias irracionales sobre la peligrosidad del mundo y la falta de control sobre acontecimientos futuros. La reestructuracin tiene que terminar en auto instrucciones, pensamientos alternativos que el paciente pueda utilizar in vivo cuando aparezcan los pensamientos problema. Para que la discusin racional no se convierta en un dilogo eterno consigo mismo se utiliza de manera conjunta la parada de pensamiento y la distraccin. Todo este proceso ha de ir acompaado de implicacin emocional para incrementar su eficacia.

Aunque el programa de tratamiento para este trastorno tiene un formato estndar existen diferencias en funcin del agente estresor causante del cuadro clnico. En el caso de las guerras, y esto es comn a todas las catstrofes, es comn que haya una alta comorbilidad con la depresin y consumo de sustancias. Se ha utilizado como alternativa teraputica la verbalizacin de sentimientos en el contexto de un grupo de apoyo, con el objetivo de indicar las reacciones psicolgicas normales ante una catstrofe, facilitar la expresin de emociones, compartir el duelo y propiciar la normalizacin de las conductas cotidianas. La terapia cognitiva se ha utilizado para aumentar la percepcin de control y de prediccin de la conducta. 2. 3. Traumas de guerra en nios Tanto adultos como nios vctimas de las guerras son sumamente susceptibles a padecer un Trastorno por estrs postraumtico. Y es que, a pesar de no haber participado en combates, han vivido situaciones igual de traumticas, o incluso ms, ya que es una poblacin, a diferencia de la militar, que no ha sido preparada fsica ni psicolgicamente para presenciar y formar parte de estas situaciones. La poblacin infantil es particularmente vulnerable a los efectos de la guerra; por el estado evolutivo en el que se encuentran todava carecen de recursos personales y sociales suficientes para afrontar, por s solos con eficacia, los acontecimientos estresantes a los que se ven sometidos. Los nios de todas las edades a menudo desarrollan un conjunto de reacciones psicolgicas cuando han presenciado acontecimientos violentos o con amenaza de muerte, reacciones que pueden reducirse considerablemente con la intervencin adecuada. Una reaccin tpica tras el trauma es revivir las escenas. A menudo la imagen del trauma se reproduce repetidas veces en la mente del nio. Estas reacciones estn relacionadas con un grado extremo de miedo o ansiedad que deja al nio en un estado constante de tensin. Como consecuencia, el nio puede experimentar graves trastornos de sueo, a menudo apartndose de las actividades infantiles normales, o diversos sntomas fsicos como molestias abdominales o dolores de cabeza. La reexperimentacin del acontecimiento se manifiesta mediante juegos repetidos en los que se expresan temas o aspectos del trauma. Tambin puede haber una prdida de las habilidades de desarrollo recientemente adquiridas, como aseo o lenguaje, pudiendo aparecer un trastorno de enuresis y/o encopresis funcional secundaria. Las consecuencias a largo plazo de las guerras sern graves sin lugar a dudas para millones de nios en el mundo. Adems de sufrir heridas o morir, los nios estn creciendo en un entorno que presenta tremendas amenazas para su desarrollo fsico y psicolgico. Los derechos de estos nios, segn lo establecido en la Convencin de los Derechos del Nio se estn violando. En estas situaciones lo nico que se puede hacer es intentar tratar los efectos adversos de la guerra y ofrecer a los nios toda la normalidad posible. Desde una perspectiva psicolgica se intenta que los nios expresen sus propios traumas con la ayuda de los adultos, dndoles la oportunidad de compartir y expresar estas experiencias a travs de actividades artsticas o debates, o a travs de sesiones individuales con el terapeuta. Lamentablemente, haciendo esto las consecuencias negativas del futuro slo pueden reducirse. Existen proyectos desarrollados en Bosnia por Psiclogos Sin Fronteras que se basan en la premisa de que tanto el apoyo familiar como el apoyo social facilitan que el nio sea ms adaptativo y resistente al estrs (Aparicio y Yuste, 1995). En este sentido lo que se haca durante aquella guerra era intentar sacar a los nios de las zonas de combate y campos de refugiados en fechas navideas y meses de verano, asignndose a familias, en este caso espaolas.

2.4. Otros trastornos Aunque es el Trastorno por Estrs Postraumtico el ms comn en ex combatientes y en la poblacin civil que ha estado expuesta a situaciones de guerra, obviamente no es la nica consecuencia psicolgica derivada de haber vivenciado situaciones tan traumticas. Hay casos en los que, sin desarrollarse un sndrome postraumtico completo, el sujeto padece otros cuadros de ansiedad con sintomatologa diversa y en muchos casos prolongada. La depresin es otro de los trastornos que habitualmente aparece. A los pensamientos irracionales les resulta fcil aparecer cuando se intenta dar sentido a una experiencia que de por s es ilgica y es difcil llegar a aceptar lo ocurrido. A continuacin se describen brevemente otros trastornos generados por la guerra, aquellos propuestos por Oscar, Meehan y Usmani (2002) en su artculo sobre consecuencias psicolgicas de la tortura: a) Trastornos de adaptacin Caracterizados por alteraciones emocionales o del comportamiento que se inician al mes de haber sufrido la experiencia traumtica y que rara vez, salvo en las reacciones depresivas prolongadas, tiene una duracin superior a los seis meses. Entre los trastornos de adaptacin se incluyen: - Reacciones depresivas breves y prolongadas. - Reacciones mixtas de ansiedad y depresin. - Trastorno de adaptacin con predominio de comportamientos disociales. - Trastorno de adaptacin mixto con alteracin de las emociones y de la conducta. b) Transformacin persistente de la personalidad Es una secuela tarda que se produce tras el sufrimiento de un estrs devastador. Se consideran estados crnicos o secuelas irreversibles del Trastorno por Estrs Postraumtico. La transformacin de la personalidad se manifiesta por la presencia de comportamientos rgidos y desadaptativos de una duracin no menor a dos aos y que generan deterioro de las relaciones interpersonales y de la actividad social y laboral. El diagnstico de este trastorno se basa fundamentalmente en la presencia de rasgos de personalidad previamente ausentes como: - Aislamiento social. - Sentimientos de vaco o desesperanza. - Vivencia de extraeza de s mismo. c) Depresin Estado de nimo deprimido o prdida de capacidad para disfrutar de las situaciones placenteras. Para poder realizar este diagnstico se requiere que adems estn presentes al menos cuatro de los siguientes sntomas: - Prdida o aumento de peso. - Insomnio o hipersomnia. - Agitacin o enlentecimiento psicomotor. - Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e inapropiados. - Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse. - Pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida.

d) Trastornos de ansiedad En ocasiones aparecen sntomas de ansiedad generalizada caracterizados por una preocupacin constante sobre diferentes sucesos o actividades junto con un aumento de la tensin muscular e hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia, etc.) que el paciente es incapaz de controlar. Tambin aparecen sntomas de tipo fbico (fobia social y agorafobia) y las rumiaciones obsesivas as como los ataques de pnico, crisis de miedo intenso acompaadas de sntomas fsicos que rara vez duran ms de una hora y que se presentan de forma repentina e inesperada. e) Trastorno psictico breve (agudo y transitorio) Algunas personas pueden reaccionar ante un estrs grave con reacciones psicticas caracterizadas por ideas de tipo delirante (por ejemplo persecucin), alucinaciones, lenguaje y comportamiento desorganizado. Normalmente tras la remisin del trastorno el paciente retorna al nivel premrbido de funcionamiento. f) Abuso de sustancias Los supervivientes a estresores intensos pueden presentar patrones desadaptativos de consumo de alcohol o de otro tipo de drogas probablemente con el fin de aliviar la ansiedad o los recuerdos recurrentes del acontecimiento traumtico. Es frecuente la presencia de Trastorno por Estrs Postraumtico y abuso de sustancias; se observa en excombatientes una elevada comorbilidad. g) Deterioro neuropsicolgico En aquellas personas que han sufrido daos fsicos o torturas. Los traumatismos craneoenceflicos secundarios al maltrato fsico (golpes en la cabeza), las prcticas de asfixia y la malnutricin prolongada pueden originar alteraciones cognitivas como trastornos de atencin, memoria y concentracin, cambios de personalidad y una mayor vulnerabilidad para otros trastornos psiquitricos. h) Descompensaciones de patologa psiquitrica previa Los individuos con una historia de enfermedad mental previa son particularmente vulnerables a los efectos traumticos de las guerras y al estrs. Las condiciones extremas reducen su capacidad de respuesta adaptativa generando descompensaciones de patologas preexistentes. i) Trastornos de somatizacin Es importante tener en cuenta que algunos trastornos psquicos tienen diferentes manifestaciones dependiendo de la identidad cultural del individuo. En diferentes culturas o grupos tnicos la expresin del malestar psicolgico tiende a manifestarse en forma de quejas somticas que en unos casos sern secuelas del maltrato fsico pero en otras ocasiones constituyen el reflejo del malestar psicolgico manifestado a nivel corporal. Estos trastornos de somatizacin se caracterizan por la presencia de sntomas fsicos y quejas inespecficas, que no son producidos intencionalmente, y que sugieren la presencia de una enfermedad mdica que no se justifica por los resultados de las exploraciones pertinentes.